close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

...как основание для выбора педагогических технологий;doc

код для вставкиСкачать
II Съезд терапевтов СКФО
Неконтролируемая
артериальная гипертензия:
пути решения проблемы
Профессор Чесникова Анна Ивановна
Ростовский государственный медицинский университет
12.09.2014, Ставрополь
Неконтролируемая артериальная
гипертензия
Под неконтролируемой АГ следует понимать
клинические ситуации, в которых снижение АД
не было достигнуто при применении
комбинации из двух антигипертензивных
препаратов в полной дозе, особенно
фиксированной.
В широком смысле этот термин может быть
применен во всех случаях, когда целевое АД не
достигнуто.
Российские Рекомендации «Диагностика и лечение АГ»
(четвертый пересмотр), 2010.
Неадекватный контроль АД ассоциируется
с повышенным риском фатальных событий
(n=5128)
Полностью
скорректированные
модели§
Отношение рисков (95% ДИ)
Категория АГ
Общая смертность
Сердечно-сосудистая
смертность
Лечение,
контроль АД достигнут
1,00
1,00
Лечение,
контроль АД не достигнут
1,57 (1,28-1,91)*
1,74 (1,36-2,22)*
Без лечения
1,34 (1,12-1,62)*
1,37 (1,04-1,81)**
У пациентов с неконтролируемой АГ риск смерти от ССЗ выше на
74%, общая смертность – на 57%!1
Данные из исследования NHANES III для взрослых жителей США, имеющих АГ (1988-2006 гг.).
§ с поправкой на возраст, расу/этническую принадлежность, курение, гиперхолестеринемию, ожирение, диабет,
хроническую болезнь почек, сердечную недостаточность, инсульт.
1. Gu Q et al. Am J Hypertens 2010;23:38-45.
* p<0,01; ** p<0,05.
Целевой уровень АД для всех пациентов
менее 140/90 мм рт.ст.
Для больных АГ и СД целевой уровень АД менее
140/85 мм рт.ст.

Для больных пожилого и старческого возраста
(моложе и старше 80 лет), если САД ≥ 160 мм рт.ст. –
снижение САД до значений 140 – 150 мм рт.ст.

Пути достижения целевого уровня
АД
1). Своевременное назначение комбинированной
терапии
Более 75% пациентов нуждаются в комбинированной
терапии для достижения целевого АД
Gradman A et al. J Am Soc Hypertens 2010;4:42-50.
Добавочное снижение САД отношение
наблюдаемого эффекта к предполагаемому
аддитивному эффекту
Комбинированная терапия более
эффективна, чем увеличение дозы одного
препарата
Тиазид
β-блокатор
Добавление препарата другого
класса (в средних стандартных
дозах)
ИАПФ
Антагонист
кальция
Все классы
Удвоение дозы того же препарата
(диапазон от стандартной до двух
стандартных доз)
Мета-анализ 42 исследований с участием 10 968 пациентов показывает, что комбинация двух
антигипертензивных препаратов разных классов приводит к примерно в 5 раз большему
дополнительному снижению АД, чем удвоение дозы единственного препарата.
Адаптировано из работы: Wald D et al. Am J Med 2009;122:290-300.
Обоснование комбинированной
терапии АГ
Пациент 1
Пациент 2
Пациент 3
Симпатическая нервная система
Ренин-ангиотензиновая система
Суммарное содержание Na+
Преимущества комбинированной
терапии
Разный
механизм
действия
Использование
низких доз
Усиление
гипотензивной
эффективности
Очень хорошая
переносимость
(нивелирова-ние
ПЭ)
Фиксированная
комбинация
Повышение
приверженности,
экономически
выгодно
Эффективный и длительный контроль АД,
приводящий к снижению
риска заболеваемости и смертности от ССЗ
Пути достижения целевого уровня
АД
1) Своевременное назначение
комбинированной терапии
Более 75% пациентов нуждаются в
комбинированной терапии для достижения
целевого АД
2) Применение рациональных комбинаций
антигипертензивных препаратов в оптимальных
дозах
Рациональный выбор
комбинированной терапии
Тиазидные
диуретики
Бетаблокаторы
Сартаны
Другие АГП
Антагонисты
кальция
ИАПФ
Рекомендации по лечению артериальной гипертензии ESC/ESH, 2013
ИАПФ + АК
Какие проблемы можно решить?
Выбор АГП в зависимости от клинической ситуации
Поражение органов-мишеней
ГЛЖ
Бессимптомный атеросклероз
Микроальбуминурия
Поражение почек
БРА, ИАПФ, АК
АК, ИАПФ
ИАПФ, БРА
ИАПФ, БРА
Ассоциированные клинические состояния
Инсульт в анамнезе
Инфаркт миокарда в анамнезе
Стенокардия
Любой препарат, эффективно ↓АД
ББ, ИАПФ, БРА
ББ, АК
ХСН
Диуретик, ББ, ИАПФ, БРА, ант. МКР
Фибрилляция предсердий, профилактика
Фибрилляция предсердий, контроль ритма
ТСБП / протеинурия
Заболевания периферических артерий
БРА, ИАПФ, ББ, ант. МКР
ББ, недигидропиридиновые АК
ИАПФ, БРА
ИАПФ, АК
Особые клинические ситуации
ИСАГ (пожилой и старческий возраст)
Метаболический синдром
Сахарный диабет
Беременность
Диуретик, АК
БРА, ИАПФ, АК
БРА, ИАПФ
Метилдопа, ББ, АК
Доказанность эффективности ИАПФ при
ХИБС: HOPE
22%
Снижение риска комбинированных конечных точек (ИМ,
инсульт, смертность от ССЗ) на 22% в группе Рамиприла
HOPE Study Investigators New Engl J Med 2000;342:145-153.
AIREX – результаты
Смертность
Выжившие (%)
100
RRR 36 % 
90
80
Рамиприл
70
(95% CI 15-52%)
p = 0.002
Плацебо
60
0
0
1
2
3
4
5
годы
Влияние Рамиприла на выживаемость
пациентов после ИМ: 5-летнее наблюдение
Hall AS et al. Lancet 1997;349:1493-1497
ХАРТИЛ
Рамиприл задерживает прогрессирование атеросклероза
(HOPE/SECURE-Study)
Отношение интима/медиа сонных артерий:
(толщина интимы)
mm/4.5 years
n=732 плацебо vs рамиприл
0.1
0.098
.08
- 37 %
p = 0.028
.06
0.062
.04
.02
0
Плацебо
Lonn et al., Circulation 103 (2001)
10 mg Рамиприл
Суммация антиатеросклеротических эффектов
двух молекул
Рамиприл
Амлодипин
Абсолютное изменение толщины комплекса интима-медиа
по сравнению с плацебо
Амлодипин: доказана эффективность лечения
и АГ и ИБС
PREVENT1
825 пациентов с ИБС
 на 35% госпитализаций по поводу ХСН +
стенокардия
 на 33% реваскуляризации
(≥30%)vs. плацебо
CAMELOT2
1 991 пациентов с ИБС (>20%)
vs. плацебо и эналаприл 20 мг
ASCOT
19 257 пациентов с АГ
vs. атенолол
ALLHAT
18 102 пациентов с АГ
 на 31% числа СС событий vs плацебо
 на 41% госпитализаций по поводу стенокардии
 на 27% реваскуляризации
 на 10% нефатального ИМ и фатально ИБС
 на 16% всех СС событий и процедур
 на 30% новых случаев СД
 на 27% инсульта
 на 11% смертности по любой причине
 на 6% СС осложнений
 на 23% инсульта
vs. лизиноприл
1Pitt
et al. Circulation 2000;102:1503–10; 2Nissen et al. JAMA 2004;292:2217–26; 3Dahlof et al. Lancet 2005;366:895–906 4Williams et al.
Circulation 2006;113:1213 –25; 5Leenen et al. Hypertension 2006;48:374–84
Лечение пациентов со стабильной ИБС
Уменьшение симптомов
Предупреждение событий
(улучшение прогноза)
стенокардии
1-я линия
коротко действующие нитраты «+»
 Бета-блокаторы или БКК-контролирующие
сердечный ритм
 Рассмотрите БКК-ДГП, если редкий
сердечный ритм или
непереносимость/противопоказания
 Рассмотрите бета-блокаторы + БКК-ДГП
если стенокардия > 2 (CCS)
Может быть добавлено
или изменено (1-я линия
для отдельных случаев)
2-я линия
 Ивабрадин
 Нитраты длительного действия
 Никорандил
 Ранолазин1
 Триметазидин1
 Изменение образа жизни
 Контроль факторов риска
«+» Обучить пациента
 Аспирин2
 Статины
 Рассмотреть ИАПФ или АРА
«+» Рассмотрите ЧКВ или
АКШ
1 – данные для СД; 2 – если непереносимость, рассмотрите клопидогрел; CCS- Canadian Cardiovascular
Society; БКК – блокаторы кальциевых каналов; ДГП – дигидропиридиновые
Рекомендации по ведению больных с АГ и ИБС
ИБС
Улучшение прогноза
Уменьшение симптомов
Антиагреганты
Бета-блокаторы (после ИМ)
Статины
ИАПФ (БРА)
Бета-блокаторы
Кораксан
БМКК
Нитраты
Предуктал МВ
ГБ
Диуретики
БМКК
Бета-блокаторы
АРА II
ИАПФ
Среднее САД, вариабельность САД и риски
инсульта и ИБС в исследовании ASCOT-BPLA
ИБС
Отн. риск (95% ДИ)
Отн. риск (95% ДИ)
Инсульт
Число
событий
Число
событий
Дециль среднего ***
Отн. риск (95% ДИ)
Отн. риск (95% ДИ)
Дециль среднего ***
Число
событий
Число
событий
Дециль среднего ***
SD SBP-среднее отклонение САД
Дециль среднего ***
VIM SBP – вариабельность САД
Rothwell et al. Lancet. 2010;375:895–905.
Наименьшая вариабельность систолического
АД при использовании дигидропиридиновых
антагонистов кальция
Lancet 2010; 375: 895–905
8
Лидеры в регрессе ГЛЖ
Мета-анализ 80 рандомизированных контролируемых исследований;
4 113 пациентов с артериальной гипертонией
Диуретики
Снижение 0
ММЛЖ
-2
(%)
ВВ
АК
ИАПФ
САРТАНЫ
-4
-6%
-6
-8
-10
-12
-8%
-11%
-10%
-13%
-14
-16
Schmieder RE et al. Am J Med 2003; 115:41-6.
Суммация эффектов снижения новых случаев
СД
Рамиприл
Амлодипин
Новые возможности эффективного лечения
и АГ и ИБС
ИАПФ
РАМИПРИЛ
+
АК
АМЛОДИПИН
ЭГИПРЕС
Исследование RAMONA, Венгрия
(n=9169, 923 врача)
Динамика АД на фоне Эгипреса
САД
АД,мм рт. ст
ДАД
0
10
20
30
-12
-26
p<0,05
Критерий включения пациентов в исследование - невозможность достижения
целевых значений АД при использовании назначенной ранее
25
антигипертензивной
терапии
Динамика показателей общего холестерина,
ЛПНП и глюкозы
ммоль/л
6
5,5
5,8
5,2*
5,6*
5
4
3,1
2,9*
3
2
1
0
ОХ
ЛПНП
До лечения
Глюкоза
Через 4 месяца терапии
p<0,05.
Исследование RAMONA, Венгрия
Подгруппа больных с сахарным диабетом
(n=1276)
70% больных СД достигли целевых уровней АД
при применении Эгипреса
САД
ДАД
АД,мм рт. ст
0
10
p<0,0001
-12
-27
20
30
27
Исследование RAMONA, Венгрия
Подгруппа больных ХБП (n=194)
Динамика АД на фоне Эгипреса
САД
АД,мм рт. ст
ДАД
0
10
-12
-28
20
30
p<0,0001
Динамика СКФ в течение 4 месяцев в подгруппе
больных с ХБП на фоне Эгипреса
49,1*
49,5
49
48,5
48
47,5
47
46,5
46
45,5
45
44,5
p<0,05
46,3
До лечения
Через 4 месяца терапии
СКФ
Динамика уровня мочевой кислоты в сыворотке
крови в подгруппе больных с ХБП на фоне
Эгипреса
360
ммоль/л
360
358
356
354
352
350
348
346
344
342
349*
До лечения
Через 4 месяца терапии
p<0,0001
Мочевая кислота
мм рт.ст.
Исследование в кардиологической клинике
г. Софии (Болгария)
Динамика АД на фоне Эгипреса
180
160
140
164
145
135*
120
СМАД
130*
106
100
88
86*
80
77*
60
40
20
0
САД оф
ДАД оф
САД днем
ДАД днем
До лечения
Через месяц лечения
Пациенты с АГ 1 и 2 степени (осложненной и
неосложненной)
* - p < 0,05.
Исследование в кардиологической клинике г.
Софии (Болгария)
Динамика показателей жесткости артериальной
мм рт.ст.
стенки на фоне Эгипреса
18
16,7
16
14
10,9*
12
10
8
9,3
7,6*
7,6
6
6,4*
4
2
0
Индекс жестк
До лечения
ИА
СПВ
Через месяц лечения
Пациенты с АГ 1 и 2 степени
* - p < 0,05.
Рациональный выбор дозы
• 4 дозировки
5мг рамиприла
5мг амлодипина
10мг рамиприла
5мг амлодипина
10мг рамиприла
10мг амлодипина
5мг рамиприла
10мг амлодипина
Упаковки по 30 капсул (3 блистера по 10)
Синергизм, приводящий к уменьшению побочных
эффектов
Только АК
Прекапиллярная вазодилатация
=> отек
АК + ИАПФ
Венозная вазодилатация
приводит к нормализации
капиллярного давления
Синергичное действие уменьшает кашель,
связанный с ингибиторами АПФ
Исчезновение кашля
Уменьшение выраженности кашля
70
61 %*
60
*P<0.05
50
40
30
20
10
0
0%
иАПФ +
плацебо
35
6%
3%
иАПФ +
амлодипин
иАПФ +
плацебо
иАПФ +
амлодипин
Антагонисты кальция: могут уменьшать частоту кашля, связанного с
приемом ингибиторов АПФ
Fogari R, et al. Curr Ther Res. 1999;60:121-12835.
Фармакокинетика Эгипреса
период полувыведения 13-17 (до
24 часов)
период полувыведения 35-50
часов
Адаптировано из: отчет по биоэквивалентности Хартила Амло оригинальным рамиприлу и амлодипину
Пути достижения целевого уровня
АД
1) Своевременное назначение
комбинированной терапии
2) Применение эффективных
антигипертензивных препаратов в
рациональных комбинациях и в
оптимальных дозах
3) Повышение приверженности пациентов к
антигипертензивной терапии
Применение фиксированных комбинаций
увеличивает приверженность лечению
Приверженность (medicationpossession ratio)
US pharmacy claims data (n=6,206)
Фиксированная комбинация
Свободная комбинация
100%
90%
87.3%
85.9%
80%
*
73.6% *
73.7%
88.8%
86.5%
72.1%*
*
69.7%*
70.1%
70%
90.2%
89.6%
87.7%
67.2%*
65.6% *
60%
50%
1
2
3
4
5
6
>6
Число сопутствующих препаратов
*p=<0,0001
Wanovich. Am J Hypertens 2004;17:223A
На фиксированной комбинированной терапии
возрастает приверженность к лечению
Trials
ОШ (95% ДИ)
Schweizer et al, 2007
1.08 (0.75 - 1.54)
Asplund et al, 1984
1.74 (0.96 - 3.15)
Подитог (I-squared=45.6%, p=0.175)
1.22 (0.90 - 1.66)
Cohort Studies
Taylor et al, 2003
1.09 (0.80 - 1.51)
Gerbino et al, 2004
1.28 (0.93 - 1.75)
Dickson et al, 2008
1.29 (0.89 - 1.89)
Подитог (I-squared=0.0%, p=0.740)
1.21 (1.00 - 1.47)
Гетерогенность между группами: p= 0.9
В целом (I-squared=0.0%, p=0.655)
1.21 (1.03 - 1.43)
0.5
Свободная комбинация
лучше
1
1.5
2
Фиксированная комбинация
лучше
Gupta A, et al. Hypertension 2010; 55:399-407
39
Приверженность к лечению
(отношение шансов, 95% ДИ)
Большое число препаратов, принимаемых
пациентами, ухудшает приверженность к
лечению
Число других назначенных препаратов
Анализ предикторов приверженности к приему антигипертензивных
и гиполипидемических препаратов
Адаптировано из работы: Chapman R et al. Arch Intern Med 2005;165:1147-52.
© 2011 Merck KGaA. All rights reserved. Please read Disclaimer
Применение фиксированных антигипертензивных
препаратов сопровождается тенденцией к снижению
числа нежелательных явлений
Отн. риск (95% ДИ)
Исследование
Всего (I-квадрат = 0,0% p=0,584)
В пользу фиксированной комбинации
В пользу свободной комбинации
Адаптировано из работы: Gupta A et al. Hypertension 2010;55:399-407.
© 2011 Merck KGaA. All rights reserved. Please read Disclaimer
Высокая приверженность лечению
уменьшает потребность в госпитализациях
Риск госпитализации по
любой причине (%)
*
50
*
44
*
39
40
*p<0,05 vs 80–100%
36
*
30
30
27
20
10
0
1–19
(n=350)
20–39
40–59
(n=344)
(n=562)
60–79
80–100
(n=921)
(n=5,804)
Уровень приверженности (%)
Sokol et al. Med Care 2005;43:521–30.
РЕШЕНИЕ ПРОБЛЕМ ВОЗМОЖНО!
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа