close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

ВторойНомер 2.11 - Кафедра неврологии с курсом

код для вставкиСкачать
• КОЛОНКА РЕДАКТОРА
• ГЛАВНАЯ ТЕМА • НОВОСТИ НЕВРОЛОГИИ • АКТУАЛЬНОЕ ИНТЕРВЬЮ • ОРГАНИЗАЦИЯ НЕВРОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ • ОБМЕН ОПЫТОМ • НЕПРЕРЫВНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ ОБРАЗОВАНИЕ • ИСТОРИЯ •
ВЫПУСК
№1
РУБРИКА
НЕВРОНЬЮС
ВЫПУСК № 2, ноябрь 2014 г.
НОВОСТИ НЕВРОЛОГИИ
www.neuronews.ru
КОЛОНКА ГЛАВНОГО РЕДАКТОРА
Уважаемые коллеги!
З
авершился III Российский международный конгресс «Цереброваскулярная патология и инсульт», организованный
Национальной ассоциацией по борьбе с инсультом (НАБИ). Конгресс был очень представительным, в нем участвовало более 2000
делегатов из 181 города, стран ближнего (Армения, Беларусь, Казахстан, Узбекистан, Украина)
и дальнего (Великобритания, Германия, Греция,
Дания, Израиль, Италия, Польша, США, Турция,
Чехия, Швейцария) зарубежья. В работе конгресса приняли участие не только неврологи, но
и нейрохирурги, сердечно-сосудистые хирурги,
терапевты, кардиологи, психиатры, специалисты
по медицинской реабилитации, врачи ультразвуковой диагностики, рентгенологи, врачи функциональной диагностики, врачи лечебной
физкультуры, физиотерапевты, организаторы
здравоохранения, нейропсихологи, медицинские
психологи, логопеды-дефектологи и врачи других специальностей. Такой широкий спектр специальностей свидетельствует о том, что инсульт
и другие цереброваскулярные болезни являются
междисциплинарной проблемой.
Нужно особо отметить хорошую организацию конгресса, на котором наряду с пленарными и секционными заседаниями были лекции
ведущих специалистов, тематические научные
симпозиумы, образовательные программы и мастер-классы.
Со времени предыдущего конгресса прошло
семь лет, в стране реализована сосудистая программа по борьбе с инсультом, на проведение которой выделены большие государственные средства.
За последние пять лет организованы и оснащены
необходимой медицинской техников 112 региональных сосудистых центров и 348 первичных сосудистых отделений. Пересмотрены их штатные
расписания. Разработана и внедрена маршрутизация
для больных с инсультом, позволившая сократить
время от начала заболевания до интенсивной его терапии в нейрореанимационном отделении. Внедрены новые, высокотехнологичные методы
лечения, тромболизис при инфаркте мозга, нейрохирургические и сосудистые операции. Произошли
принципиальные изменения в ранней нейрореабилитации больных с инсультом, внедрен метод мультидисциплинарного подхода в ее проведении. Все
это дало положительные результаты.
В докладе на конгрессе министра здравоохранения Российской Федерации В.И. Скворцовой,
являющейся автором и руководителем сосудистой программы, было сказано, что изменилась
структура смертности населения, во многих регионах инсульт сместился на третье место. Снижена летальность от инсульта и, что особенно
важно, существенно снижена летальность в
сельской местности. Наметилась тенденция к
снижению заболеваемости инсультом.
Однако в докладе министра также были названы тревожные цифры о том, что при диспансеризации населения сосудистая патология выявлена
у каждого 12-го гражданина нашей страны, впервые было диагностировано 1,8 млн сосудистых заболеваний. Возможно, это объясняется
улучшением и резким увеличением выявляемости
сосудистых заболеваний, в том числе гипертонической болезни.
В докладах, сделанных на пленарных и секционных заседаниях, наряду с положительными результатами изучения патогенеза, диагностики, лечения
и профилактики острых и хронических сосудистых заболеваний мозга было выявлено немало нерешенных проблем. Это касается в первую очередь
организации нейрореабилитационной помощи
больным с инсультом после острого его периода и
пребывания в инсультном отделении. Система нейрореабилитации, включающая стационары второго уровня, амбулаторные реабилитационные
центры, паллиативные отделения, санатории, в
стране только началась создаваться, и на для ее
реализации необходимы разработка и финансирование новой государственной программы.
В докладах нейрохирургов и сосудистых хирургов отмечались положительные тенденции в
подходах к лечению и профилактике инсультов. В
последнее время организовано много современных, прекрасно оснащенных сосудистых центров.
Но обращает на себя внимание по сравнению с
другими странами малое число проведенных с
целью профилактики инсультов операций на магистральных артериях головы. Это свидетельствует о недостаточном понимании проблемы
неврологами, от которых зависит направление пациентов на консультацию к сосудистым хирургам.
Особую проблему составляет отсутствие единого среди неврологов подхода в трактовке диагнозов, протоколов диагностики и лечения.
Многие врачи, в том числе ведущие специалисты,
при постановке диагнозов не соотносят их с Международной классификацией болезней и причин
смерти Х пересмотра, являющейся единственным
официальным, рекомендованным ВОЗ документом. Нельзя забывать, что по этому документу работают также страховые компании. Но в нашей
стране по-прежнему применяются диагнозы, которых нет ни в одной стране мира, такие, как «остеохондроз позвоночника», «дисциркуляторная
энцефалопатия», «вегетативная дистония», «посттравматическая энцефалопатия».
Пожалуй, только в нашей стране применяется
реоэнцефалография, доказавшая свою неинформативность в отношении кровообращения во внутричерепных
сосудах.
Методом
поздней
диагностики атеросклеротических поражений артерий мозга является повсеместно распространенная ультразвуковая допплерография, в то время
как ультразвуковое дуплексное сканирование сосудов, позволяющее изучать морфологию сосудистой стенки и атеросклеротической бляшки на
самом раннем этапе ее развития, еще мало внедрено. Есть нерешенные вопросы в первичной и вторичной профилактике инсультов, прежде всего это
касается определения целевого уровня артериального давления и маркеров возможного неблагоприятного действия на мозговое кровообращение
антигипертензивных препаратов.
Поэтому нашей стране нужен консенсус, обсуждение и утверждение не только неврологами, но и врачами смежных специальностей,
единых протоколов диагностики, лечения и профилактики неврологических болезней, в том
числе сосудистых заболеваний мозга. Наша газета и портал www.neuronews.ru будут способствовать решению этих проблем.
Главный редактор
А.И. Федин
ВЫСТУПЛЕНИЕ МИНИСТРА
В.И. СКВОРЦОВОЙ НА III РОССИЙСКОМ
КОНГРЕССЕ «ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНАЯ
ПАТОЛОГИЯ И ИНСУЛЬТ»
С МЕЖДУНАРОДНЫМ УЧАСТИЕМ
В.И. Скворцова
С
егодня мы проводим 3-й конгресс Национальной ассоциации по борьбе с инсультом. Я хочу напомнить, что 2-й конгресс
проходил в Санкт-Петербурге в 2007 г., и тогда
главной темой конгресса было обсуждение
только что разработанной программы по
борьбе с инсультом, которая в последующем
претерпела некоторые изменения и как сосудистая программа частью вошла в национальный
приоритетный проект «Здоровье».
В 2007 г. мы констатировали, что инсульт
занимает первое-второе место в структуре
смертности населения нашей страны в разных
регионах и первое место в структуре инвалидности. Эта программа выстроена таким образом, чтобы мы могли влиять на снижение
сверхсмертность от инсульта в сельской местности сократилась на 75%.
Программа, которая была разработана, явилась отраслеобразующей, потому что с нее начался переход от советской двухуровневой
системы здравоохранения к современной трехуровневой системе. Мы вычленили стратегический второй уровень путем создания
межрегиональных, межрайонных, межмуниципальных центров и их размещения с учетом доступности для населения, которое проживает в
закрепленной территории, с возможностью
реализации «золотого часа» — поступления из
любой точки региона в течение часа.
Конечно, если бы не очень большие государственные средства — около 29 млрд рублей за прошедший период, мы не могли бы сделать так,
чтобы эти 465 центров, организованные за пять
лет, из них 112 региональных, а остальные, соответственно более 300, – первичные сосудистые
отделения, были по единой схеме полностью
укомплектованы и оснащены круглосуточным
компьютерным томографом, экспертным ультразвуком, экстренной лабораторией, необходимыми
операционными зонами. Нужно было пересмотреть полностью штатное расписание. Пока в
нашей стране не везде эта система работает так,
как надо, но на сегодняшний день мы можем сказать, что 80 из 85 регионов, включая Крым и Севастополь, фактически уже встроены в сеть
сосудистых центров, более того, каждый регион
имеет четкие схемы маршрутизации больных из
каждой точки, более 17Y000 машин скорой помощи полностью обновлены и снабжены навигационной системой ГЛОНАСС. Станции скорой
помощи подсоединяются к единой федеральной
За последние пять лет мы снизили смертность от инсульта
в России более чем на 40%, а сверхсмертность от инсульта
в сельской местности сократилась на 75%.
смертности от инсульта и через снижение заболеваемости, и через снижение летальности.
В 2007 г. мы говорили о том, что в мировой
неврологии разработано большое количество
эффективных методов диагностики и лечения,
которые, к сожалению, не были распространены на территории нашей страны. Тогда всего
три компьютерных томографа на всю нашу
страну работали круглосуточно. Отсутствовала как таковая организационная структура,
то, что мы сейчас называем отделениями острых нарушений мозгового кровообращения.
Сегодня мы имеем возможность подвести некоторые итоги реализации сосудистой программы, сравнить показатели 2013 г. и 2007 г.
За последние пять лет мы снизили смертность
от инсульта в России более чем на 40%, а
программе ЭРА ГЛОНАСС, что позволяет нам
проводить диспетчеризацию с маркировкой бригад и линейной, и специализированной скорой помощи и фактически ускорять прибытие скорой
помощи к месту происшествия независимо от
того, где случилось острое нарушение мозгового
кровообращения.
Безусловно, такая организационная структура позволила нам внедрять наиболее эффективные методы лечения. После опыта
кардиоцентров 70-х, 80-х годов, когда фибринолизин и стрептокиназу применяли для тромболизиса при инсультах, в современности
тромболизис был применен нами в 2005 г. И я
хочу напомнить всем сидящим в зале, что в
2007 г., обсуждая, что есть тромболизис и
можно ли в этом направлении держать разви-
НЕВРОНЬЮС
тие в целом по стране, было много жарких баталий и за, и против. Возможно ли на уровне
первичных сосудистых отделений без рисков
проводить тромболизис и так далее. Коллеги,
на сегодняшний день мы провели более 39Y000
тромболизисов, и благодаря этому из наших
сосудистых отделений острого нарушения мозгового кровообращения 74% больных уходят
на своих ногах. Я хочу об этом сказать: мы
вышли на показатель 7,7% от ишемических повреждений в среднем по стране лечатся с при-
более 13 тыс. неврологов. Если брать все годы
реализации программы, то это число существенно больше. Таким образом, на сегодняшний день мы пришли к ситуации, когда
инсульты занимают третье место в структуре
смертности населения, уйдя с первого и второго. Вместе с Росстатом мы провели позиционный анализ вкладов разных факторов и
заболеваний в продолжительность жизни россиян, и выяснилось, что инсульты у женщин
занимают первое место — это 31%, а у мужчин
Таким образом, на сегодняшний день мы пришли к
ситуации, когда инсульты занимают третье место в
структуре смертности населения, уйдя с первого и
второго.
менением системного тромболизиса. Это
невысокая цифра, есть страны, которые в
большей степени преуспели в этом направлении, но мы движемся, и я надеюсь, что и у нас
тромболизис будет приобретать больший масштаб. Будут сегодня доклады нейрохирургов,
сосудистых хирургов о том, насколько увеличились возможности высокотехнологичных
методов лечения при патологии сосудов головного мозга, брахиоцефальных стволов и других
сосудов, конечно, во многом это тоже связано
с реализацией сосудистой программы. За предыдущие два года мы проучили более 2 тыс.
нейрохирургов для реализации программы и
третье место — 12%. Но и у мужчин, и у женщин это достаточно серьезные факторы,
влияющие на продолжительность жизни.
И, конечно, нельзя не сказать о втором блоке
сосудистой программы — это блок профилактический. С 2007 г., когда мы последний раз собирались и обсуждали проблемы становления
сосудистой службы, было создано 695 центров
здоровья, и с 2013 г. мы перешли на крупномасштабную диспансеризацию нашего населения по
новым регламентам, которые подразумевают неформальный характер проведения диспансеризации — это двухэтапные осмотры больных.
Уже за первый год, за 2013-й, мы провели дис-
пансеризацию 34,6 млн россиян, из них 20,5 млн
взрослого населения. Что диспансеризация выявила? Она выявила, что сосудистая патология
диагностируется у каждого 12-го гражданина
нашей страны. Впервые диагностировано было
за 2013 г. 1,8 млн сосудистых заболеваний. За
2013 г. по сравнению с предыдущим периодом
2012 и 2011 гг. выявляемость сосудистых заболеваний у нас резко увеличилась. В среднем в
три раза при разных сосудистых заболеваниях,
при гипертонии — в 8 раз, выявление атеросклеротических изменений увеличилось на
30%. За 2013 год впервые получили лечение
при заболеваемости сосудов лица, которые никогда раньше не лечились, — 21% обследованных, это более 5 млн человек, из них 70% —
старше 60 лет, 20% взято на постоянное диспансерное наблюдение. Это очень важно, ведь
у нас одна из самых низких в мире приверженность к лечению в целях первичной и вторичной профилактики. В целом по стране — около
35%. Для того чтобы мы могли реально профилактировать повторные сосудистые периоды,
нам нужно дойти до 75%.
Дорогие коллеги, я хочу вас всех сегодня
поздравить с тем, что мы здесь сегодня собрались через семь лет после предыдущего нашего конгресса. Безусловно, кое-что мы
успели сделать и есть результат, ощутимый
для всей страны. Эти результаты увеличиваются в объеме и ускоряются. Только за восемь месяцев уже 2014 г. на 12% по
сравнению с 2013 г. снизилась смертность от
заболеваний системы кровообращения; это
текущий, ускоряющийся процесс, но при этом
у нас очень много нерешенных проблем и еще
очень много формализма в том, как мы исполняем то или иное действо, даже если мы
имеем условия для эффективной работы. Не
во всех регионах достроена сеть первичных
сосудистых отделений и региональных сосудистых центров. Мы приводим в пример остров Сахалин, в котором вся сеть
сконцентрирована в южной части острова, где
одна из самых низких в стране летальность и
смертность от инсульта. А в северной части
острова как лечили в участковых больницах
больных, так и лечат, и в результате летальность различается в 7,5 раза. При этом это северные и южные части одного острова. И в
каждом регионе пока есть мертвые зоны.
Зоны, которые не охвачены нашей сетью первичных сосудистых отделений и региональных сосудистых центров. Над этой проблемой
мы работаем вместе с региональными министрами и губернаторами, поскольку в настоящее время демографическая политика — это
не просто главное направление в политике, но
и показатель эффективности губернаторов в
каждом субъекте РФ. Безусловно, мы должны
шлифовать качество работы мультидисциплинарных бригад. В зале сидят наши уважаемые коллеги — нейрохируги, сосудистые
хирурги, кардиологи, терапевты, реабилитологи, много представителей разных специальностей, и нам есть над чем поработать.
Дорогие друзья, я хочу поприветствовать всех
и очень рада, что смогла приехать.
ГЛАВНАЯ ТЕМА
ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ОПЕРАЦИИ НА
БРАХИОЦЕФАЛЬНЫХ СОСУДАХ
А.В. Покровский
Д
Руководитель отделения хирургии сосудов ФГБУ «Институт хирургии имени А.В. Вишневского», академик РАН
оклад посвящен отдаленным результатам операций на брахиоцефальных сосудах, и начну с краткой истории.
Первая операция каротидной эндартерэктомии была сделана в 1953 году в Америке Майклом Дебейки. Был прооперирован больной,
который уже перенес инсульт и после операции
прожил 20 лет без повторного нарушения мозгового кровообращения.
Затем была эра, когда не доверяли хирургам.
Фактически 40 лет шел спор: нужно ли оперировать больных с поражением сонной артерии.
До тех пор пока в 1991 году не были выполнены
первые мультицентровые исследования со
сравнением каротидной эндартерэктомии и медикаментозного лечения. Была получена убедительная разница: 9% новых сосудистых событий
при оперативном лечении больных и 26% — у
больных, которым проводилась медикаментозная терапия.
Затем был период, когда стали говорить о
том, что нужно оперировать только больных,
которые не имеют поражения нервной системы,
т.е. без транзиторных ишемических атак или
НОВОСТИ НЕВРОЛОГИИ
Всемирный день борьбы с инсультом в России
В России в конце октября 2014 года прошли акции, посвященные Всемирному дню борьбы с инсультом, «Скажи инсульту — нет, протяни руку здоровью!».
В Астрахани в ГБУЗ АО « Центр медицинской профилактики» каждый мог померить свое артериальное давление, сдать кровь на холестерин и сахар, проверить количество угарного газа в легких
с помощью смокелайзера, проверить количество кислорода в крови. Пациентам была предложена
литература, разработанной специалистами ЦМП, посвященная вопросам профилактики сердечнососудистых заболеваний. В акции вместе с врачами центра приняли участие волонтеры, которые
были направлены Агентством по делам молодежи.
Врачи Республиканского врачебно-физкультурного диспансера (Уфа) провели День открытых дверей, на котором рассказали об опасности инсульта. В этот день врачами Центра здоровья
РВФД было принято 173 человека. В Благовещенской центральной районной больнице (Республика
Башкортостан) во время акции была организована работа с населением, проводилась экспресс-диагностика факторов риска, измерение артериального давления, веса. Каждый посетитель получил
информацию в виде памятки.
В Воронеже состоялись мероприятия, организованные областной клинической больницей № 1
совместно с межрегиональным благотворительным фондом помощи родственникам больных с инсультом «ОРБИ» при поддержке департамента здравоохранения Воронежской области. Во время
профилактической акции каждый желающий мог пройти тест у психолога и невролога, дать экс-
инсультов, фактически при бессимптомном поражении сонной артерии. Везде — и это я хочу
подчеркнуть — идет вопрос о поражении сонной артерии с клиническим стенозом больше
70% ее диаметра. По данным, опубликованным
в 2004 году, после оперативного лечения сонных
артерий сосудистые события в катамнезе были
в 3,8% случаев (в 4 раза больше, чем при консервативном лечении).
После этого началась новая эра в диагностике. С этой точки зрения можно сказать, что
если первые исследования были основаны на золотом стандарте — ангиографии, то сейчас основной метод исследования — ультразвуковое
исследование (дуплексное сканирование магистральных артерий головы).
Для нашей страны благодаря внедрению сосудистой программы колоссальное значение имело
изменение тактики в обеспечении медицинских
учреждений современной диагностической аппаратурой. Ультразвук остается основным инструментом диагностики. Но обращаю внимание на
одну простую вещь: может быть, мы доживем до
того времени, когда дуплекс сонных артерий так
же, как в Советском Союзе электрокардиограмма, будет проводиться всем пациентам
старше 50 лет при диспансеризации или профилактическом осмотре. Думаю, что мы к этому
должны прийти. Но мы должны учесть и еще
одну простую вещь. Метод прекрасный, но он зависит от человека, который проводит это исследование. Поэтому там, где есть возможность,
нужно специализировать врачей ультразвуковой
диагностики и выделять в команде врачей, которые будут специально обследовать больных с поражением сонных артерий.
Безусловно, колоссальный скачок в диагностике поражений сонных артерий принадлежит
компьютерной томографии. Но тут тоже есть
одна важная деталь. Эта методика тоже имеет
ограничения. Кальценоз не дает возможности
увидеть истинное состояние артерий. Нужно
контрастное вещество, которое не всегда, к сожалению, есть сейчас в наших центрах. Нужно
также учитывать отсутствие возможности при
этом методе диагностики оценки морфологии
бляшки. Безусловно, имеет значение и магнитно-резонансная томография. Метод более
дорогой, и более целесообразно использовать
ультразвук и рентгеновскую компьютерную томографию, нежели магнитно-резонансную ангиографию. У нее имеются те же недостатки:
отсутствие методики оценки бляшки при большой стоимости исследования.
Когда обсуждается тактика ведения больного с поражением сонных артерий, нужно учитывать, что у 45–50% инсульт развивается на
фоне бессимптомного стеноза сонной артерии.
20% уже перенесли инсульт. «Немой» инсульт.
Хорошо это или плохо? Конечно, плохо. Страдает умственная деятельность человека. Значит,
наша задача все-таки сделать при 70% бессимптомном стенозе профилактическую операцию.
На этом хочу сделать акцент. Я уже не говорю
об аускультации сосудов шеи. Неврологи
должны выслушивать артерии шеи.
Транзиторные ишемические атаки являются
показанием к операции, если у больного есть поражение сонной артерии и бляшка является ее
источником. Обращаю внимание на следующие
цифры. В странах Европы проводится 50Y 000
операций, среди них бессимптомный стеноз сон-
ВЫПУСК № 2
ГЛАВНАЯ ТЕМА
ной артерии составляет 26%, транзиторные ишемические атаки — 32%. Но есть один симптом,
который, к сожалению, неврологи практически
не знают или пропускают и который является
показанием к операции. Это — транзиторная
ишемия глаза — слепота; и посмотрите: у 15%
оперированных в Европе больных показанием к
операции явился только этот симптом. Такие
больные должны быть направлены на обследование в сосудистый центр. Но в нашей стране эти
больные практически не направляются на консультацию к сосудистому хирургу.
учены истории 2500 больных со стентированием сонных артерий, осложнения в виде инсульта со смертельным исходом выявлены в
4,5%, у больных старше 80 лет — в 12%. Почему я это подчеркиваю? Первоначально,
когда методика стала применяться, считалось,
что прокол артерии и введение специального
проводника легче должны переноситься пожилыми больными, старше 70–80 лет. Выяснилось, что это не так. Наоборот, у этих
больных в связи с мультифокальным атеросклеротическим поражением осложнение, свя-
Когда обсуждается тактика ведения больного с
поражением сонных артерий, нужно учитывать, что у
45–50%, инсульт развивается на фоне бессимптомного
стеноза сонной артерии. 20% уже перенесли инсульт.
Какие основные факторы риска операций на
артериях шеи? Возраст более 80 лет, инсулинозависимый сахарный диабет, почечная недостаточность и поражение другой, контратеральной
артерии на 80–90% ее диаметра.
В НИИ хирургии им. А.В. Вишневского проведено более 4000 операций на сонных артериях. Мы проанализировали группу недавно
прооперированных больных, из них 38% больных до операции перенесли ишемический инсульт. Несмотря на это, послеоперационные
осложнения у них были минимальные: инфаркт
миокарда и транзиторные ишемические атаки
— меньше 1%. Летальность — 0,32%. В сосудистой хирургии летальность может быть и
выше.
Отвечаю на главный, часто задаваемый неврологами вопрос: «Атеросклеротическую
бляшку убрали. Но больной фактически на протяжении последних лет не лечился. Значит,
бляшка должна повторно образоваться?». Для
ответа на этот вопрос приводим данные почти
400 прооперированных 10 лет тому назад больных. Выживаемость через 10 лет после операции составила 63%. Безусловно, что она
зависит от исходного возраста. У больных, которые были оперированы в возрасте до 60 лет,
выживаемость через 10 лет — 72%. 92% через
10 лет не имели повторного образования атеросклеротической бляшки. Фактически в месте
операции в артерии образуется рубцовая ткань,
которая не допускает повторной организации
атеросклеротической бляшки. Значит, открытая операция является надежной.
занное с введением самого инструмента,
значительно больше, чем выгода от этой операции. Поэтому большинство проведенных
мультицентровых исследований показали, что
при сравнении стентирования и открытой операции преимущества имеет открытая операция. Несмотря на то, что это открытая
операция.
В результате на сегодняшний день показаниями для стентирования являются повторное
сужение сонной артерии после каротидной эндартерэктомии и радиационные поражения сонной артерии. Каротидная эндартерэктомия во
всех национальных рекомендациях называется
методом выбора. Стентирование может быть
выполнено у больных с высоким хирургическим
риском. Однако в последних рекомендациях
подчеркивается, что стентирование стало менее
надежным. Если раньше уровень доказательности его эффективности был Ιа, то сегодня он
снизился до уровня ΙΙа. Летальность указана в
6%. Таким образом, сейчас более осторожно
стали относиться к методике стентирования
сонных артерий при их стенозе.
В заключение хочу продемонстрировать
наш опыт по хирургическому лечению проксимальных поражений в случаях поражений брахиоцефального ствола, общей сонной или
подключичной артерии. Убедительны долговременные эффекты таких операций. В этом
разделе хирургии мы стали, где возможно, заменять открытую большую операцию на методику дилатации и стентирования. При такой
тяжелой для хирургов патологии, как пол-
В настоящее время популярными стали так называемые
«закрытые» операции — стентирование и дилатация
сонных артерий.
Конечно, мы не можем гарантировать
больному, что после операции на одной сонной артерии у него не будет нарушения мозгового кровообращения в другом бассейне. К
сожалению, 10% больных имеют повторные
нарушения мозгового кровообращения другой локализации. Только 2% больных имеют
инсульты на стороне, где была сделана операция.
В настоящее время популярными стали так
называемые «закрытые» операции — стентирование и дилатация сонных артерий. Методика
была разработана в 1981 году, потом она сопровождалась большим количеством осложнений,
и только через 10 лет появились методы, защищающие головной мозг от эмболии во время
стентирования атеросклеротической бляшки
сонной артерии.
По данным мультицентрового исследования, проведенного в США, в котором были из-
ностью закрытые брахиоцефальный ствол и одновременно левая сонная артерия, операция
протезирования имеет великолепные отдаленные результаты: через 10 лет проходимость артерий составляла 90%, выживаемость больных
— 74%. Такие же отличные результаты и эндоваскулярных вмешательств. В случаях стеноза с неполным закрытием артерии их
отдаленные результаты показывают 94% проходимости артерии.
Таким образом, хочу подчеркнуть, что в арсенале сосудистых хирургов существует много
возможностей реконструированных операций.
Но нужно обратить внимание на то, что операции на сонных артериях всегда являлись прерогативой сосудистых хирургов. Необходимо
исправить небольшую ошибку, чтобы каротидная эндартерэктомия была указана не только в
разделе нейрохирургии, но и сосудистой хирургии. Весь мировой опыт говорит об этом.
НОВОСТИ НЕВРОЛОГИИ
пресс-интервью на наличие факторов риска развития инсульта, измерить индекс массы тела, жировой складки, определить уровень глюкозы в крови. В акции приняли участие 120 жителей Воронежа
и области. В ходе скрининга прошла совместная выставка творческих работ пациентов сосудистых
центров, реабилитационных отделений и студентов Воронежского государственного педагогического
университета. На ней был представлены работы людей, преодолевающих последствия тяжелейшего
заболевания, порой практически полностью обездвиженных. В этот же день в областной клинической больнице № 1 состоялась научно-практической конференция «Ишемический инсульт. Формирование тактики вторичной профилактики».
Около 1000 читинцев приняли участие в акции, прошедшей в Забайкальской краевой филармонии. В день акции краевая филармония превратилась в импровизированный медицинский кабинет — врачи привезли сюда медицинское оборудование для измерения артериального давления,
определения индекса массы тела, а также ультразвуковое – для исследований магистральных сосудов
шеи. Желающие бесплатно проходили скрининговое обследование на выявление артериальной гипертонии, избыточного веса, поведенческих факторов риска. Для тех, кому это было необходимо
по показаниям, проводилось ультразвуковое исследование сосудов шеи. Специалисты регионального
сосудистого центра краевой клинической больницы провели профилактические консультации для
граждан, у которых в ходе обследования был выявлен высокий риск развития инсульта, дали индивидуальные рекомендации. Все посетители могли посмотреть видеоролики, посетить лекции, для
них также прошел концерт фольклорного музыкального театра «Забайкалье». Все желающие получили подборку тематических памяток.
В Московской области в профилактических мероприятиях приняли участие более 4000 человек.
Профилактические осмотры и специальные семинары прошли в 11 районных центрах области. Для
врачей проведена научная конференция. В МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского к этому дню была
приурочена трансляция обучающих роликов, лекции и беседы для пациентов из группы риска и их
родственников.
В ГАУЗ «Чистопольская ЦРБ» (Республика Татарстан) организована акция по обследованию
населения с оценкой факторов риска сосудистых заболеваний. В Центре здоровья был проведен день
открытых дверей. Всего за день было обследовано 198 человек.
Департамент здравоохранения ХМАО-Югры провел экспресс-обследование 120 человек, во
время которого выявлено, что у каждого второго югорчанина есть факторы риска развития инсульта. Почти все были записаны в центр здоровья для более детального обследования.
В г. Чебоксары анкетирование показало хорошую информированность населения о последствиях инсульта и его профилактике. Анкетирование проводилось на остановках общественного
транспорта и в торговых центрах В учреждениях здравоохранения городов и районов состоялись
«Дни открытых дверей» и занятия в школах здоровья. Работали телефоны «горячей линии», по которым все желающие могли проконсультироваться по вопросам профилактики инсульта. В рамках
акции в крупных торговых точках города Чебоксары работали центры здоровья. Чебоксарцы и
гости столицы смогли получить консультацию врачей, пройти экспресс-диагностику на риск развития инсульта. Специалисты центров здоровья измеряли артериальное давление, определяли индекс массы тела, давали советы в области первичной профилактики развития сердечно-сосудистых
заболеваний.
К движению против инсульта присоединился Ямал. Массовые мероприятия прошли в каждом
муниципалитете округа. Сотрудники окружного центра медицинской профилактики провели школу
здоровья в поселке Ныда. Муравленковские медики организовали акцию «Протяни руку здоровью
– скажи инсульту нет!» В ЦРБ г. Мужи состоялась врачебная конференция «Вторичная профилактика инсультов». В центре здоровья Салехардской окружной клинической больницы прошли практические занятия. После всем желающим доктора измерили давление, определили уровень
холестерина крови экспресс-методом.
В Москве в Олимпийском комитете России при непосредственном участии Комитета национальных и неолимпийских видов спорта, НИИ цереброваскулярной патологии и инсульта РНИМУ
им. Н.И. Пирогова и Общероссийской общественной организации «Союз реабилитологов России»
была проведена скрининг-диагностика на риск развития инсульта. YВ программе мероприятия было
задействовано около 30 ведущих специалистов университета (7 бригад), активную помощь оказывали
50 волонтеров, студентов РНИМУ им. Н.И. Пирогова. Было обследовано 32 олимпийских чемпиона
и 220 сотрудников YОлимпийского комитета РоссииYи спортивных федераций. Проведенное мероприятие, YсогласноYрезультатам выполненного обследования, позволило выдать обследованным рекомендацииYпо Yкоррекции состояния их здоровья, Yрежиму труда и отдыха.
Подобные акции проведены во многих других городах России.
Более подробная информация и видеоматериалы размещены на сайте www.neuronews.ru.
НЕВРОНЬЮС
ГЛАВНАЯ ТЕМА
III
Российский международный конгресс «Цереброваскулярная патология и инсульт» проходил с 6 по 9
октября в Казани. В работе представительного
форума приняли участие министр здравоохранения Российской Федерации В.И. Скворцова, президент республики Татарстан Р.Н. Минниханов,
президентYНациональной ассоциации по борьбе
с инсультом и председатель правления Всероссийского общества неврологов, главный невролог Минздрава России, академик Е.И. Гусев,
директор НИИ нейрохирургии имени Н.Н. Бурденко, академик А.Н. Коновалов, директор научного центра сердечно-сосудистой хирургии
им. А.Н. Бакулева, академик Л.А. Бокерия, директор НИИ фармакологии им. В.В. Закусова,
академик С.Б. Середенин, кардиохирург, академик Р.С. Акчурин, директор НИИ клинической
кардиологии им. АЛ. Мясникова, член-корреспондент РАН И.Е. Чазова, директор ГНЦ профилактической медицины, профессор С.А.
Бойцов, министр здравоохранения Республики
Татарстан А.Ю. Вафин.
распространенности этого заболевания в нашей
стране. Были приведены цифры, свидетельствующие о том, что женщины страдают артериальной гипертонией меньше мужчин, чаще
принимают антигипертензивные препараты и
чаще контролируют артериальное давление.
Эффективность лечения артериальной гипертензии в РФ составляет у мужчин 41,4%, женщин — 53,4%.
Директор НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко, академик А.Н. Коновалов в своем докладе
«Хирургия сосудистых заболеваний головного
мозга» отметил возросшие возможности современной диагностики сосудистых заболеваний
мозга и рассказал о новых технологиях лечения
стенозирующих поражений брахиоцефальных артерий, внутримозговых кровоизлияний и аневризм
артерий головного мозга, в том числе гигантских
аневризм, артерио-венозных мальформаций. Особое внимание было удалено хирургическому лечению каверном, диагностика которых стала
возможной при внедрении новых методов нейровизуализации.
В России, по данным за 2013 год, год выявлено 4 млн
больных сахарным диабетом, хотя реальные данные
гораздо выше (около 12 млн).
Открывая конгресс, президент Татарстана Рустам Минниханов отметил, что это важное событие для всей медицинской общественности, а
развитие медицины и реализация программ, направленных на снижение заболеваемости и
смертности, — приоритетное направление социальной политики и в России, и в Татарстане. Всероссийский конгресс неврологов, по мнению
главы республики, не случайно проходит именно
в Татарстане. В республике уделяется большое
внимание развитию и совершенствованию системы здравоохранения. Положительная динамика демографии в Татарстане обусловлена в
том числе снижением смертности, продолжительность жизни в республике составляет 72,5
года. Продолжается реализация программы «Модернизация системы здравоохранения». За последние годы значительно улучшилась
материально-техническая база ведущих республиканских клиник, стала доступной высокотехнологичная медицинская помощь, введены 150
новых фельдшерско-акушерских пунктов и лабораторий, отремонтировано 600 действующих
ФАПов и участковых больниц.Y
Главный невролог Минздрава РФ Евгений
Гусев поблагодарил президента Татарстана за
поддержку специалистов.YМинистр здравоохранения России Вероника Скворцова, начиная
свое выступление, напомнила, что предыдущий
конгресс неврологов прошел в Санкт-Петербурге в 2007 году и тогда речь шла о лидирующей позиции инсульта в структуре смертности
населения.Y
Доклад директора НИИ клинической кардиологии им. АЛ. Мясникова, вице-президента
национальной ассоциации по борьбе с инсультом, члена-корреспондента РАН И.Е. Чазовой
был посвящен артериальной гипертонии и росту
Руководитель отдела сердечно-сосудистой
хирургии Российского кардиологического научно-производственного комплекса, академик
Р.С. Акчурин в своем докладе «Церебральные
осложнения после сердечно-сосудистых операций» рассказал, что «лицо» кардиохирургических отделений за последнее десятилетие
изменилось. Увеличился возраст оперированных больных, увеличилось количество больных
с сочетанной сосудистой патологией. Соответственно увеличились время пребывания больных в отделениях интенсивной терапии и
реанимации и расходы на лечение.
В докладе директора научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева
с соавторами «Хирургическое лечение при сочетанных поражениях клапанов сердца, коронарных и брахиоцефальных артерий» отмечен
в нашей стране рост операций на брахиоцефальных артериях. Вместе с тем актуальна проблема
мультифокального атеросклероза с развитием
сочетанного атеросклероза брахиоцефальных и
коронарных артерий (от 32 до 84%), атеросклероза брахиоцефальных, коронарных артерий,
аорты артерий нижних конечностей (18–41%).
Это требует решения новых хирургических
задач и тактики ведения больных.
С докладом И.И. Дедова и М.В. Шестаковой
«Сосудистые поражения головного мозга при
сахарном диабете: решенные и нерешенные проблемы» выступила директор института диабета
Эндокринологического научного центра МЗ
РФ, член-корреспондент РАН М.В. Шестакова.
В докладе были представлены данные о распространенности сахарного диабета в мире и в России. В России, по данным за 2013 год, выявлено
4 млн больных сахарным диабетом, хотя реальные данные гораздо выше (около 12 млн). Среди
основных причин осложнений и смерти при сахарном диабете является инсульт (24%). При
проведении профилактических мероприятий по
предупреждению первичного и повторного инсульта обращено внимание на одновременный
контроль трех основных факторов риска: артериальной гипертензии, гипергликемии и холестерина липопротеидов низкой плотности.
В совместном докладе заведующего кафедрой
нейрохирургии и нейрореаниации ММГСУ, руководителя отделения неотложной нейрохирургии НИИ скорой помощи им. Н.В.
Склифософского, главного специалиста по нейрохирургии МЗ РФ, академика В.В. Крылова
«Хирургия нетравматических внутричерепных
кровоизлияний в РФ (до и после сосудистой программы) обозначена потребность при различной
нейрохирургической патологии в РФ. Для обеспечения этой потребности была реализована
большая программа по обучению специалистов,
было подготовлено более 1000 специалистов в
различных регионах страны. В результате нейрохирургическая активность выросла в 4,5–5
раз. В качестве примера приведена хирургическая активность пригипертензионных внутримозговых гематомах, которая в 2007 г. составляла
15% от потребности, в 2013 году — 65%.
Руководитель отделения хирургии сосудов
НИИ хирургии им. А.В. Вишневского, академик
А.В. Покровский представил отдаленные результаты реконструктивных операций на брахиоцефальных артериях (доклад опубликован
на страницах газеты).
Доклад директора НИИ фармакологии им.
В.В. Закусова, академика С.Б. Серединина был
посвящен созданию фармакологически активных малых молекул, обладающих свойствами
нейротрофинов. Проблема представляет особый
интерес, т.к. нейротрофины принимают активное участие в нейропластичности и нейрорепарации при повреждении мозга после инсульта.
И.о. директора ГНЦ неврологии, член-корреспондент РАН М.А. Пирадов в докладе «Инсульт: от реанимации к реабилитации»
подробно рассказал о революционных изменениях, которые произошли в диагностике, лечении и реабилитации инсульта. Вместе с тем во
многих случаях доказательная база лечения инсультов отсутствует. Исключение составляет
проведение тромболизиса при остром инфаркте
мозга, который сейчас применяется по различным данным в 5–7% случаев. Особое внимание
автор уделил соматическим осложнениям при
инсульте, в том числе синдрому полиорганной
недостаточности, которые после 7-го дня заболевания становятся основной причиной летального исхода. Были выделены методы
нейрореабилитации, которые применимы в раннем периоде инсульта при тяжелом состоянии и
наличии соматических осложнений.
Доклад заведующего кафедрой неврологии и
реабилитации Казанского государственного медицинского университета, председателя правления научно-медицинского общества неврологов
Республики Татарстан, профессора Э.И. Якубова «Диагностика заболеваний, имитирующих
инсульт, и инсульта, протекающего под маской
других заболеваний. Состояние проблемы» был
посвящен важной клинической проблеме дифференциальной диагностики инсульта, которая
по-прежнему остается актуальной, несмотря на
внедрение томографической нейровизуализации. Особо интересным был раздел доклада об
«инсульте-хамелеоне».
В докладе главного специалиста по реабилитации Минздрава России, руководителя отдела
реабилитации НИИ цереброваскулярной патологии и инсульта РНИМУ им. Н.И. Пирогова,
профессора Г.Е. Ивановой «Система реабилитации пациентов с церебральным инсультом. Особенности и перспективы развития» отражены
основные проблемы и пути решения создания в
стране многоэтапной системы помощи больным
с инсультом. Одной из основных задач дифференцированного подхода к реабилитационным
мероприятиям различного уровня является определение реабилитационного потенциала больного (интервью с профессором Г.Е. Ивановой
публикуется в настоящем номере газеты).
Директор ГНЦ профилактической медицины, профессор С.А. Бойцов в докладе «Профилактика неинфекционных заболеваний.
Реалии и перспективы» остановился на основном вкладе, который вносят в показатели здоровья 4 класса неинфекционных заболеваний,
имеющих общие факторы риска: болезни органов кровообращения, злокачественные опухоли,
болезни органов дыхания и сахарный диабет. Из
них болезни органов кровообращения являются
в 75% причиной смертности, 61% первичной инвалидности и 45% первичной заболеваемости.
Автор подробно остановился на проблемах профилактики сердечно-сосудистых заболеваний.
Проблемам стареющего мозга, связи цереброваскулярной болезни и эпилепсии был посвящен доклад члена-корреспондента РАН В.А.
Карлова и и О.В. Андреевой. В докладе были
представлены закономерности по эволюционному развитию мозга, формированию «пароксизмального» мозга.
В докладе академика РАН и заведующего кафедрой нервных болезней Первого московского
медицинского университета им. В.М. Сеченова
«Когнитивные нарушения Альцгеймеровского
типа у пациентов с ишемическим инсультом» приведены данные о развитии когнитивных нарушений различного уровня после инсульта (легкие
когнитивные нарушения — 16,7%, умеренные —
36,7%, тяжелые — 43,3%).Одним из достоверных
признаков развития деменции Альцгеймеровского
типа после инсульта является определение соответствующих биомаркеров в спинномозговой
жидкости, что не всегда доступно. Диагноз может
устанавливаться после сбора анамнеза и проведения нейропсихологического обследования с применением диагностических шкал. Представлен
дифференциальный подход к фармакотерапии
когнитивных нарушений в зависимости от их выраженности. Подчеркнута особая роль в профилактике деменции контроля уровня артериального
давления.
С полными текстами и слайдами докладов в
видеозаписи можно ознакомиться на портале
neuronews.ru.
ВЫПУСК № 2
6
ГЛАВНАЯ ТЕМА
октября в рамках III Российского международного конгресса «Цереброваскулярная патология и
инсульт» при поддержке компанией «Берлин-Хеми/ а. Менарини» прошел симпозиум «Особенности
развития и течения инсульта у больных сахарным диабетом». Председателем мероприятия выступила директор НИИ ЦВПиИ РНИМУ им. Н.И. Пирогова, профессор кафедры фундаментальной и клинической неврологии и нейрохирургии МБФ РНИМУ им. Н.И. Пирогова, д.м.н. Людмила Стаховская.
В выступлениях д.м.н., профессора кафедры нервных болезней ФППО Первого МГМУ им. И.М.
Сеченова Ольги Воробьевой и профессора кафедры неврологии ФУВ РНИМУ им. Н.И. Пирогова
Марины Путилиной были показаны особенности развития и течения ОНМК на фоне диабета второго типа, основные методы диагностики и лечения. В частности, обоснована необходимость антиагрегантной терапии в первичной и вторичной профилактике ишемического инсульта, роль
препарата курантил ( дипиридамол) как антиагреганта, эффективного как в монотерапии, так и в сочетании с ацетилсалициловой кислотой.
В выступлении доцента кафедра фундаментальной и клинической неврологии и нейрохирургии МБФ
РНИМУ им. Н.И. Пирогова Валентины Гудковой было уделено внимание стандартам терапии ишемического инсульта, обосновано применение берлитиона (тиоктовой кислоты) у пациентов, перенесших
ишемический инсульт на фоне сахарного диабета второго типа с проявлениями полинейропатии. Было
отмечено положительное влияние берлитиона при применении в группе пациентов с инсультом, развившемся в группе больных с СД, что очевидно связано не только с его непосредственным воздействием
на процессы репарации ткани мозга после ишемии, но и с другими эффектами — нормализацией углеводного обмена, улучшением эндоневрального кровотока при диабетической полинейропатии и т.д.
9 октября в рамках III Российского международного конгресса «Цереброваскулярная патология и инсульт» при поддержке компанией «Берлин-Хеми/ а. Менарини» прошел симпозиум « Лечение и профилактика цереброваскулярных расстройств в период беременности». Председателем симпозиума выступил
д.м.н., профессор, член-корреспондент РАН, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии медикопрофилактического факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Александр Макарация. На симпозиуме
отмечено, что беременность, являясь физиологическим состоянием, значительно увеличивает риск тромбозов, в том числе и в цереброваскулярной зоне. Особенно подвержены тромбозам женщины, имеющие
генетические нарушения в системе свертываемости крови, принимавшие оральные контрацептивы и имеющие такие факторы риска, как избыточный вес и курение. С докладом на эту тему выступила д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии медико-профилактического факультета Первого МГМУ
им. И.М. Сеченова Виктория Бицадзе. Она же отметила роль низкомолекулярных гепаринов, а именно цибора (МНН бемипарин натрия) в профилактике и лечении тромботических осложнений у беременных.
Вопросам терапии и профилактики данных состояний с использованием антиагрегантной терапии
курантилом (МНН дипиридамол) был посвящен доклад д.м.н., профессора кафедры неврологии ФУВ
РНИМУ им. Н.И. Пирогова Марины Путилиной. Фармакологическое действие курантила связано
с улучшением процессов микроциркуляции, что способствует лучшему кровоснабжению тканей.
Препарат предотвращает образование микротромбов в мелких сосудах, умеренно разжижает кровь
и укрепляет стенки артериол. Курантил предотвращает агрегацию (слипание) тромбоцитов, незначительно снижает артериальное давление, расширяя сосуды микроциркуляторного русла.
НОВОСТИ НЕВРОЛОГИИ
Главный детский невролог СЗФО обсудила с новгородскими
коллегами вопросы лечения профильных заболеваний
23 октября, в соответствии с планом работы департамента здравоохранения Новгородской области
в целях повышения квалификации кадров, на базе ГОБУЗ «Детская областная клиническая больница»
был проведен семинар по вопросам оказания медицинской помощи детям с патологией нервной системы.
На семинаре выступила доктор медицинских наук, профессор кафедры педиатрии кафедры детской
неврологии, нейрохирургии СПбГМА, главный внештатный специалист — детский невролог СЗФО РФ
Анна Скоромец . Специалист обсудила с коллегами вопросы лечения гиперактивного синдрома и синдрома головной боли у детей. Участие в семинаре приняли врачи-педиатры и врачи-неврологи области.
ГОБУЗ «Областная детская клиническая больница» — ведущее учреждение здравоохранения
для детского населения. Больница оказывает плановую и экстренную специализированную медицинскую помощь детям от 0 до 18 лет, а также матерям, находящимся в стационаре по уходу за
детьми. Учреждение имеет 13 лечебных отделений и 22 прочих структурных подразделения, в том
числе детский травмпункт, консультативную поликлинику, реанимационно-консультативный центр,
централизованную детскую патоморфологическую службу, медико-генетический кабинет, судологопедический кабинет и др.
http://www.zdrav-novgorod.ru/novosti/4409-glavnyj-detskij-nevrolog-szfo-obsudil-s-novgorodskimi-kollegami-voprosy-detskogo-zdorovya.html
С начала года в сосудистых центрах Новосибирской области
оказана помощь более чем 6 тысячам пациентов
За девять месяцев 2014 года (январь-сентябрь) в сосудистых центрах региона медицинская помощь была оказана более чем шести тысячам пациентов с острым коронарным синдромом (в том
числе инфарктом) и с острым нарушением мозгового кровообращения (инсультом). Об этом сообщил и.о. министра здравоохранения Новосибирской области Олег Иванинский.
За прошедшие девять месяцев для пациентов проведено более 30 тысяч высокотехнологичных диагностических исследований, из которых 17 тысяч компьютерных томографий, более 12 тысяч УЗИ сосудов, более 1300 коронарографий. Также проведено свыше тысячи оперативных вмешательств, среди
которых: ангиопластика коронарных артерий, транскраниальные, микрохирургические реконструктивные вмешательства.
Сеть сосудистых центров в Новосибирской области развивается с 2012 года. В настоящий момент
они действуют на базе Городской клинической больницы № 1, Областной клинической больницы,
Городской клинической больницы № 34, Бердской ЦГБ, Куйбышевской, Карасукской, Тогучинской
и Татарской центральных районных больниц. Для создания сосудистых центров в больницах были
проведены реконструкции, закуплено современное оборудование, необходимое для диагностики,
лечения и реабилитации пациентов, специалисты прошли обучение в федеральных центрах. Всего
со времени создания сосудистых центров в области в них прошли лечение 23 тысячи пациентов.
http://zdrav.nso.ru/Lists/News/DispForm.aspx?ID=230
НЕВРОНЬЮС
АКТУАЛЬНОЕ ИНТЕРВЬЮ
ИНТЕРВЬЮ С ГЛАВНЫМ СПЕЦИАЛИСТОМ ПО МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ МИНЗДРАВА
РОССИИ, ЗАВЕДУЮЩЕЙ ОТДЕЛОМ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ИНСУЛЬТА НИИ
ЦВПИИ РНИМУ ИМ. Н.И. ПИРОГОВА, ПРОФЕССОРОМ КАФЕДРЫ РЕАБИЛИТАЦИИ И СПОРТИВНОЙ
МЕДИЦИНЫ РНИМУ ИМ. Н.И. ПИРОГОВА, ПРЕДСЕДАТЕЛЕМ ПРЕЗИДИУМА ОБЩЕРОССИЙСКОЙ
ОБЩЕСТВЕННОЙ ОРГАНИЗАЦИИ СОДЕЙСТВИЯ РАЗВИТИЮ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТОЛОГИИ
«СОЮЗ РЕАБИЛИТОЛОГОВ РОССИИ» ИВАНОВОЙ ГАЛИНОЙ ЕВГЕНЬЕВНОЙ
Г.Е. Иванова
— Галина Евгеньевна, только что прошел
конгресс Национальной ассоциации по
борьбе с инсультом, в организации которого
вы принимали непосредственное участие.
На конгрессе вы выступали с докладами,
проводили симпозиумы. Ваши впечатления
о конгрессе, его основные результаты?
— Предыдущий конгресс проходил еще до
начала в нашей стране Комплекса мероприятий
по снижению смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Сегодня мы видим разительные перемены в системе оказания помощи
пациентам с церебральным инсультом. Серьезное развитие, как, наверно, ни в одной другой
области получил мультидисциплинарный подход. С первых дней развития события в работе
с пациентом участвуют врачи как минимум девяти специальностей. И на этом конгрессе широко обсуждались вопросы участия различных
специалистов: медиков, психологов, педагогов,
социальных работников — в судьбе пациента.
Это была очень заинтересованная аудитория.
— Сейчас много внимания, в том числе на
законодательном уровне, уделяется реабилитации: в новом Федеральном законе
№ 323 ей посвящена статья 40. Что это значит для практикующих специалистов, которые работают с такими пациентами
каждый день? И для пациентов?
— Для специалистов это означает обязательство предоставления помощи по медицинской
реабилитации в рамках высокотехнологичной и
специализированной медицинской помощи в
условиях круглосуточного и дневного стационара, амбулаторной медицинской организации,
санатория при проведении диагностических, лечебных, профилактических, экспертных мероприятий.
сультом? Какие основные проблемы и первоочередные задачи по ее развитию?
— В нашей стране реабилитационная помощь пациентам с инсультом только в начале
своего становления, несмотря на большую историю применения различных методик восстановления функций для этой категории
пациентов, насчитывающую более 150 лет. Сегодняшний этап — это объединение опыта и
традиций всех предыдущих лет. Это трудный и
долгий путь осмысления эффективности и безопасности применения различных средств восстановления различных категорий функций к
различным по тяжести пациентам с заболеванием или повреждением головного мозга в разнообразных организационных и финансовых
условиях. Наша основная задача — ни в коем
случае не растерять достижений отечественной
науки и практики в области неврологии, нейрохирургии, нейропсихологии, логопедии, клинической психологии, клинической постурологии,
нейрофизиологии, биомеханики, теории и практики применения различных форм двигательной
активности, фармакологии и других направлениях, традиционно применявшихся с целью восстановления различных нарушений функций у
пациентов с инсультом. Необходимо соединить
прежние успехи с новыми знаниями в области
регенераторной медицины, информационных и
инженерных технологий и создать дифференцированные, персонифицированные, очерченные
во времени и пространстве программы восстановления функций для пациентов с церебральным повреждением на основе последних
представлений о саногенезе, патогенезе, онтогенезе изучаемых функций, на основе целостного
представления о пациенте как о биопсихосоциальной модели пространства. Необходимо эти
программы совместить с реальностью практической медицины и сформировать требования к
процессу оказания помощи по медицинской реабилитации различного уровня на последовательных этапах этого процесса. Необходимо помощь
по медицинской реабилитации сделать доступной и эффективной. Необходимо, насколько
возможно, научиться прогнозировать расходы
на этот вид помощи как государства, так и пациента и его семьи. Необходимо обеспечить пациенту максимальные возможности для
самореализации в новых для него условиях, начиная от возможности, казалось бы, банального
самообслуживания до различных социальных
функций. Результатом реабилитационных мероприятий не должно быть увеличение иждивенцев. Человек в любом состоянии сегодня
может быть активной частью общества.
— Как вы относитесь к стандартизации в
медицине, конкретно в реабилитации, будут
С первых дней развития события в работе с пациентом
участвуют врачи как минимум девяти специальностей.
Для пациента это означает гарантию государства в обеспечении помощи по медицинской
реабилитации в рамках, установленных нормативными документами, и за счет средств обязательного медицинского страхования.
— Как вы оцениваете состояние в стране
реабилитационной помощи больным с ин-
ли приняты стандарты по реабилитации
больных?
— Без стандартизации в медицине невозможно
организовать никакую помощь, по реабилитации в том числе. Необходимо знать затраты кадровые, оборудования, помещений, расходных
материалов и т.д. Процесс должен быть управ-
ляем. Это совсем не означает, что стандарт
ограничивает оказание квалифицированной помощи или развитие технологий. Отнюдь нет.
Стандарт обеспечивает оказание помощи на
уровне сегодня признанных технологий везде,
где эта помощь объявлена. В случае появления
новых представлений или убеждений об оказании какого-либо вида помощи, входящей в стандарт, стандарт может быть изменен по
предложению профессионального экспертного
сообщества. В медицинской реабилитации
также должны быть стандарты. На этапе высокотехнологичной или специализированной помощи реабилитационные мероприятия должны
реабилитационного процесса. Это самое трудное. Но по мере накопления опыта управления
реабилитационным процессом специалисты
приходят к необходимости именно такого подхода. Наиболее высоких результатов в реабилитации пациентов с церебральным инсультом
достигают в Воронеже, Екатеринбурге, Красноярске, Сахалине, Иркутске, отдельных клиниках Санкт-Петербурга.
— Будет ли выделена врачебная специальность «реабилитолог»? Какие специализированные учреждения вы можете назвать,
которые готовят различных специалистов
для реабилитологии?
Необходимо, насколько возможно, научиться
прогнозировать расходы на этот вид помощи как
государства, так и пациента и его семьи.
быть погружены в стандарт оказания медицинской помощи при данном коде МКБ 10, так как
двух стандартов по одному случаю быть не
может. Для второго этапа оказания реабилитационной помощи по неврологии, травматологии,
кардиологии стандарты разработаны и проходят
рассмотрение в ФОМС. Для третьего этапа реабилитационной помощи стандарты предстоит
разработать. Хочу отметить важность участия
в этом процессе профессионального сообщества, особенно клиницистов по профилю оказываемой помощи.
— Вопрос по выделению врачебной специальности по медицинской реабилитации очень
актуален. Это краеугольный камень в организации службы по медицинской реабилитации. Однако решение его требует времени и
взвешенного подхода. Мы не создаем ничего нового. В мире подобная специальность существует уже более 50 лет. Профессиональное
сообщество США уже написало монографию по
истории медицинской реабилитации страны. Понимание необходимости существования врача по
медицинской реабилитации — это только самая
Профессиональным сообществом уже подготовлены
предложения по организации образовательного процесса
на территории РФ.
— Галина Евгеньевна, мультидисциплинарный подход в реабилитации больных, в том
числе при нейрореабилитации больных с
инсультом, активно внедряется в практику.
Только такая организация реабилитационной помощи позволяет добиться значимых
результатов. Что происходит на практике?
Можете ли вы назвать регионы, в которых
это лучше получается, которые должны делиться опытом с другими?
— Реализация мероприятий по совершенствованию помощи больным с инсультом в РФ
создала максимальные условия для организации
реабилитационной помощи этой категории пациентов. Сегодня мы можем сказать, что практически во всех сосудистых отделениях
функционируют реабилитационные бригады, но
уровень используемых технологий, как терапевтических, так и организационно-управленческих, очень разный. Ведь задача реабилитации
заключается не в том, чтобы пациенту назначить физиотерапию, или массаж, или ЛФК. Это
было и раньше. Задача — назначить пациенту
на основе совместного обсуждения результатов
обследования и выбора цели реабилитации в
данный конкретный момент времени персональный пакет реабилитационных мероприятий, который позволит достигнуть результата в
очерченный стандартом период времени в условиях определенной медицинской организации,
определенного уровня на определенном этапе
начальная точка движения в этом направлении.
Необходимо наделить врача серьезными знаниями и умениями в области клинической медицины. В первую очередь неврологии, затем
ортопедии, кардиологии, пульмонологии, физиологии и патологии развития. Затем на полученные клинические знания в части классификации
основных видов нарушений функций наложить
знания и умения по коррекции этих нарушений
с помощью фармакологических вмешательств,
применения нейропсихологической коррекции,
технологий кинезотерапии, механотерапии, технологий БОС и др., научить квалифицировать
достигнутые результаты, управлять работой
специалистов с немедицинским образованием:
логопедами, кинезотерапевтами, эрготерапевтами, клиническими психологами, социальными
работниками, медицинскими сестрами. В мировой практике подготовка такого специалиста занимает не менее пяти лет. Профессиональным
сообществом уже подготовлены предложения по
организации образовательного процесса на территории РФ. Кроме такой сложной и длительной
подготовки необходимо обеспечить проведение
образовательных мероприятий на базе высших
учебных заведений и клиник, где организован на
современном уровне реабилитационный процесс
и есть аккредитованный профессорско-преподавательский состав. Необходимо сформировать
требования к допуску к практической деятельности, к преподаванию. Сегодня таких специали-
ВЫПУСК № 2
АКТУАЛЬНОЕ ИНТЕРВЬЮ
стов в нашей стране пока не готовит ни один вуз.
— Галина Евгеньевна, как главный специалист Минздрава России, вы много ездите по
стране. Как вы оцениваете уровень подготовки специалистов? Уровень оснащения
лечебных учреждений реабилитационным
оборудованием?
— Сегодня можно с уверенностью сказать,
что в стране в основном сформирована материально-техническая база для проведения реабилитационных мероприятий. Сегодня мы имеем
высококвалифицированных специалистов по
неврологии, нейрохирургии, кардиологии,
функциональной и лучевой диагностике, лечебной физкультуре, физиотерапии, клинической
психологии, логопедии, нейропсихологии. Но
каждый из них компетентен исключительно в
своем направлении. Необходимо научить их работать вместе и формулировать основные задачи реабилитационных мероприятий в
условиях ограниченности реабилитационной
способности пациента и рабочего времени спе-
после получения основного образования проходит подготовку в течение не менее пяти лет. Специалисты-логопеды,
кинезотерапевты,
эрготерапевты, клинические психологи проходят базовую подготовку четыре года (бакалавриат) и специальную подготовку (магистратура),
после чего специалист проходит аккредитацию
и допуск к самостоятельной практической деятельности. В нашей стране традиционным методом через ординатуру готовятся врачи и путем
базовой подготовки в течение пяти лет с самостоятельной специальной подготовкой в последующем готовятся специалисты-логопеды,
инструкторы-методисты ЛФК, психологи. Эрготерапевтов в настоящее время в нашей стране не
обучают. Следует сказать, что уровень подготовки в узких вопросах обеспечить проще. Но
эта модель резко увеличивает затраты и на процесс подготовки кадров, и на реализацию их знаний и умений в клинической практике при
усложнении экспертизы качества оказания помощи по медицинской реабилитации.
Необходимо научить их работать вместе и формулировать
основные задачи реабилитационных мероприятий в
условиях ограниченности реабилитационной способности
пациента и рабочего времени специалиста.
циалиста. При катастрофическом дефиците специалистов в регионах врачи уже начали процесс
освоения смежных специальностей. Однако
рамки действующего сегодня законодательства
очень ограничивают этот процесс.
— Вы можете сравнить уровни подготовки
реабилитологов в нашей стране и за рубежом?
— За рубежом врач или специалист с немедицинским образованием по медицинской реабилитации
готовится
на
соответствующих
факультетах университетов, имеющих аккредитацию на подготовку таких специалистов. Врач
— Расскажите о деятельности образовательных проектов КОКS?
— Клинический образовательный комплекс
Stroke (КОКS) был создан с целью обучения
штатных специалистов сосудистых отделений и
сосудистых центров субъектов РФ современным технологиям диагностики, лечения, реабилитации и профилактики церебрального
инсульта, включенным в порядок и стандарты
оказания данного вида помощи в настоящий момент, с целью обучения мультидисциплинарной
работе и экспертным технологиям оценки качества оказания помощи. Комплекс предполагает
лекционную форму работы с периодическим тестированием знаний, занимающий не более 40%
времени всего цикла. 60% времени образовательного комплекса — практические занятия —
мастер-классы по самым значимым вопросам
диагностики, лечения и реабилитации пациентов
сосудистых отделений, также сопровождающиеся тестированием исходных и заключительных знаний специалистов. Всего каждый
участник процесса проходит тестирование за
два дня 12 раз. Продолжительность мероприятия — 36 академических часов, это очень интенсивная работа и преподавателей, и специалистов
сосудистых отделений: врачей всех специальностей, логопедов, психологов, инструкторов-методистов ЛФК. Образовательные мероприятия
аккредитованы в ГОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.
Пирогова. Первый образовательный проект был
реализован в 2009 г. в Белгороде. На сегодня мероприятия прошли в 32 субъектах РФ.
— Вы возглавляете Союз реабилитологов
России. Расскажите о его деятельности?
— Союз реабилитологов России — это общероссийская общественная организация содействия развитию реабилитологии, в рядах
которой специалисты разных специальностей,
занимающиеся вопросами организации, проведения, управления, развития медицинской реабилитации. Она была создана в сентябре 2013 г.
по инициативе специалистов сосудистых отделений и реабилитационных центров из 47 регионов страны.
Основными целями этой организации являются развитие системы медицинской реабилитации в России, помощь в подготовке
специалистов, организации отделений и центров
медицинской реабилитации, разработка новых
технологий применения современных средств
реабилитации, проведение различных исследований по эффективности использования средств
и методов реабилитации, кадрового потенциала,
основных фондов и многие другие вопросы. Медицинская реабилитация должна стать доступной, эффективной, планируемой медицинской
помощью, проводимой квалифицированными
специалистами. Медицинская реабилитация
должна обеспечить высокое качество оказания
медицинской помощи. Мы должны научиться
работать вместе ради нашего пациента.
— Какие фильмы вы советуете посмотреть
для повышения профессиональной подготовки?
— Думаю, что в каждом из нижеперечисленных фильмов можно найти интересные моменты
для
формирования
полного
представления об особенностях процесса медицинской реабилитации: «Зеленая миля», «Пролетая над гнездом кукушки», «Ребенок ждет»,
«Человек дождя», «1+1», «Связь», «Запределье», «Картахена», «В душе я танцую», «Скафандр и бабочка», «Аватар».
— Какие недавно вышедшие книги рекомендуете прочитать?
Это не все совсем последние книги. Их много
больше. Но это базовые представления о нейрореабилитации:
Физическая и реабилитационная медицина.
Принципы и практика/под редакцией В. Фронтеры с соавт., 2010, США, 2200 с.
Нейрореабилитация/под ред. Д. Амфреда и
др., 6-е издание, 2007,США, 1262 с.
Николллс Джон, Мартин Роберт, Валлас
Брюс, Фукс Пол/От нейрона к мозгу, 2-е издание, 2008, 672 с.
Я. Мерхольц/Ранняя реабилитация после инсульта, 2014, 248 с. и др.
— Ваш рабочий день предельно насыщен.
Остается время для отдыха? Какой отдых
вы предпочитаете?
— Это самый простой вопрос. Отдых — это
смена вида деятельности. А последних достаточно много, так что скучать не приходится.
— Ваши пожелания нашим читателям?
— Наверное, самое важное — всегда быть в
движении: движении к знаниям, движении к
новым ощущениям, новым впечатлениям,
новым мечтам. И вообще движение — это
жизнь.
ОРГАНИЗАЦИЯ НЕВРОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
РЕАЛИЗАЦИЯ ПРОГРАММЫ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
БОЛЬНЫМ С ОСТРЫМ НАРУШЕНИЕМ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
В КРАСНОДАРСКОМ КРАЕ
Л.А. Цукурова
Руководитель головного сосудистого центра, главный внештатный специалист по неврологии министерства здравоохранения Краснодарского края
В
настоящее время церебральный инсульт занимает одно из ведущих мест
как причина инвалидизации и смертности населения. Смертность от сердечно-сосудистых болезней (в том числе от инсульта) в
России в 2013 году составила 700,4 на 100 000
населения, в Краснодарском крае 700,3 на 100
000 населения.
В последние несколько десятилетий в связи
со значимым местом цереброваскулярной патологии в структуре инвалидизации и смертности
населения в России были пересмотрены принципы организации оказания помощи больным с
острым нарушением мозгового кровообращения. В Российской Федерации в 2009 г. начата
системная реорганизация неврологической
службы, направленная на оптимизацию медицинской помощи и внедрение новых эффективных
методов
лечения.
Основными
направлениями реорганизации стали: создание
специализированных сосудистых центров разного уровня (первичные сосудистые отделения/центры, региональные сосудистые центры,
головные сосудистые центры) с одновременным
созданием системы соподчинения и обратной
связи между ними для обеспечения слаженной
работы по оказанию специализированной и высокотехнологичной помощи больным с острым
нарушением
мозгового
кровообращения
(ОНМК). Введены в широкое применение высокоэффективные методы лечения и вторичной
профилактики инсульта, а также большое внимание уделено созданию реабилитационного
звена для оказании помощи больным данного
профиля с целью максимальной компенсации и
профилактики утраты профессиональных и бытовых навыков, сохранения работоспособности,
способности к самообслуживанию.
В Краснодарском крае сосудистая программа по оказанию медицинской помощи больным с острым нарушением мозгового
кровообращения начала свое развитие в 2011
году с создания регионального сосудистого
центра на базе краевой клинической больницы
№ 1 имени профессора С.В. Очаповского, где
было организовано неврологическое отделение
для больных с ОНМК на 30 коек, которое полностью соответствовало требованиям приказа
от 6 июля 2009 г. № 389н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным
с острыми нарушениями мозгового кровообращения». Также в структуре центра имелись:
• диагностическая служба (КТ, МРТ, УЗИ, отделение лабораторной диагностики);
• нейрореанимационное отделение;
• отделение нейрохирургии;
• отделение рентгенэндоваскулярных методов
диагностики и лечения;
• отделение сосудистой хирургии.
В секторе санаторно-курортного лечения в
Краснодарском крае имелись учреждения, оказывающие реабилитационную помощь профильным пациентам. Позднее в городе
Краснодаре были созданы два ПСЦ на базе муниципальных больниц.
С первых дней функционирования сосудистой программы велась тесная работа с первичным звеном медицинской помощи (поликлиники
города, СМП), был разработан приказ муници-
Л.А. Цукурова
НЕВРОНЬЮС
ОРГАНИЗАЦИЯ НЕВРОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
пального уровня о формировании рациональных
путей санитарной транспортировки больных с
ОНМК по принципу кратчайшего пути методом
создания прикрепленных территорий поликлиник к сосудистым центрам. С бригадами СМП
была налажена корпоративная связь для создания условий оптимального информирования
неврологов сосудистых центров о транспортируемых больных, тяжести их состояния, времени заболевания с целью заблаговременного
планирования спектра обследования и программы лечения, сокращая тем самым время от
поступления до начала проведения дифференцированной терапии инсульта.
К 2014 году на территории Краснодарского
мечается рост доли больных, госпитализируемых в пределах терапевтического окна, что позволяет проводить высокоэффективные методы
лечения. В течение нескольких лет функционирования программы отмечается увеличение количества проводимых процедур реперфузионной
терапии, так, в 2011 году было проведено 56 процедур тромболитической терапии (ТЛТ), в 2012
году – 84, в 2013-м – 170, за 9 месяцев 2014 года
согласно отчетной документации проведено 212
процедур ТЛТ. Техническая оснащенность, опыт
и слаженная работа всех подразделений в структуре центров позволяют повышать качество оказываемой помощи и тем самым улучшать
прогноз при инсульте.
Также отмечается рост доли больных, госпитализируемых
в пределах терапевтического окна, что позволяет
проводить высокоэффективные методы лечения.
края развернуто 18 сосудистых центров, из них
4 РСЦ и 14 ПСЦ. Показатели госпитализации
больных с инсультом в РСЦ приведены на рис.
1. Стабильно работает система телемедицинского консультирования подчиненных центров.
В условиях РСЦ края проводятся такие высокотехнологичные методы лечения, как селективная
тромболитическая
терапия,
тромбэкстракция, транслюминальная баллонная
ангиопластика с имплантацией внутрисосудистых стентов, клипирование и эндоваскулярная
эмболизация интракраниальных аневризм, открытые нейрохирургические вмешательства,
каротидная эндартерэктомия (в т.ч. экстренная)
и др.
За время работы программы в Краснодарском крае отмечается положительная динамика
заболеваемости и смертности от инсульта (рис.
2). Выявлено также снижение инвалидизации
населения по причине перенесенного инсульта,
повышение уровня пациентов, способных к самообслуживанию после выписки из стационара,
что отражается в показателях индексов мобильности пациентов (Рэнкина, Ривермид) в сравнении с годами до внедрения программы.
В организации помощи больным с ОНМК
имеются нерешенные проблемы. В связи с
крайне интенсивным развитием урбанизированных центров и скоплением большей части населения именно в городах (региональных
центрах), сопряженной с этим чрезмерной перегрузкой системы транспортного сообщения, повышается нагрузка на первичное звено оказания
медицинской помощи (СМП) (по причине превышения обслуживаемого количества населения, приходящегося на 1 линейную бригаду).
Данные обстоятельства способствуют увеличению времени от дебюта заболевания (либо вызова СМП) до поступления больного в
стационар.
Недостаточная осведомленность сотрудников поликлиник и СМП о принципах работы
программы и некорректный подход к клинической диагностике патологических состояний, неправильная их интерпретация приводит
к перегрузке стационаров непрофильными пациентами.
К сожалению, имеются и проблемы в
функционировании программы, носящие системный характер, так, например, в 2014 году
Техническая оснащенность, опыт и слаженная работа всех
подразделений в структуре центров позволяют повышать
качество оказываемой помощи и тем самым улучшать
прогноз при инсульте.
При оценке функционирования программы
учитывались следующие данные: количество
больных, госпитализированных в пределах «терапевтического окна», количество открытых и
эндоваскулярных оперативных вмешательств в
острейшем, остром и восстановительном периоде инсульта, доля пациентов, выписанных из
стационара и способных к самообслуживанию.
Четкая стандартизация оказываемой помощи
профильным больным, оснащение отделений
необходимым инвентарем (функциональные
кровати, противопролежневые матрасы и т.д.),
мотивирование и контроль работы врачей, среднего и младшего медицинского персонала в инсультном блоке позволили снизить частоту
вторичных осложнений, таких, как пролежни (с
53,8% до 11,1%), пневмония (с 36,4% до 5%).
И как показывают результаты наблюдения,
за время функционирования организованной системы специализированной медицинской помощи при инсульте отмечается снижение
госпитальной смертности, тромбоэмболических
осложнений и пролежней у иммобилизированных пациентов, повышение доли больных, функционально независимых к бытовым условиям,
среди выписываемых из стационара. Также от-
снизились показатели финансирования сосудистых центров, расчет стоимости лечения
стал производиться на основе сформированных клинико-статистических групп. В результате изменения принципов экономических
расчетов практически сравнялась стоимость
оказания помощи пациентам с инсультом и
транзиторными ишемическими атаками. В
принятом бюджете снижены объемы финансирования санаторно-курортного сектора.
Приведенные выше данные позволяют прогнозировать ухудшение эффективности оказания
помощи больным данного профиля, что может
быть отражено негативно на всех статистических показателях, отражающих качество работы программы.
Таким образом, можно сделать вывод, что
приложенные усилия по созданию принципиально новой фундаментальной системы специализированной медицинской помощи больным с
инсультом сыграли большую положительную
роль в борьбе с таким тяжелым и крайне инвалидизирующим, демографически и экономически значимым заболеванием. Программа
работает эффективно, но требует дальнейшего
совершенствования и развития.
Рис. 1. Показатели госпитализации больных с ОНМК в РСЦ
Обозначения: ГИ – геморрагический инсульт, ИИ – инфаркт мозга, ТИА – транзиторная ишемическая атака.
Рис. 2. Показатели заболеваемости и смертности от инсульта в Краснодарском крае в
2011–2013 гг. в сравнении с 2008–2010 гг. (до внедрения сосудистой программы)
ДАЙДЖЕСТ РОССИЙСКОЙ ПРЕССЫ
Трансформация нейральных стволовых клеток и репаративные
процессы в мозге
О.А. Гомазков
Представлен обзор полученных в последнее время данных, касающихся роли стволовых клеток
в процессах нейрогенеза, адаптации и пластичности нервной системы. Их изложение ориентировано
на доказательства возможности развития и регенерации клеточных элементов в зрелом мозге как в
норме, так и в условиях патологии. Последнее обосновано обсуждением результатов исследований
болезни Альцгеймера, болезни Паркинсона, шизофрении и аффективных расстройств. Рассмотрены
также вопросы фармакологического влияния на нейрогенез и перспективы развития этого направления исследований.
Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова 2014; 8:4–12.
Восстановительное лечение больных с двигательными и
когнитивными нарушениями после инсульта
В.Ю. Сахаров, В.А. Исанова
Цель исследования — изучение возможности применения реабилитационного пневматического
костюма «Атлант» в амбулаторных условиях. Материал и методы. Наблюдали 11 больных, перенесших инсульт в раннем восстановительном периоде, которые лечились с применением указанного
костюма. В группу сравнения вошли 13 пациентов, которым проводилась общепринятая терапия.
Результаты и заключение. Была установлена высокая эффективность лечения с использованием костюма «Атлант». У 71,4% улучшилась двигательная активность, у 33,3% наблюдалось восстановление речевых нарушений. Непрерывность процессов реабилитации в условиях поликлиники
ускоряет процессы восстановления функциональной активности, двигательных, когнитивных и речевых нарушений, благоприятно отражается на эмоциональном состоянии больных.
Связь с авторами: [email protected]
Журнал неврологии и психиатрии
им. С.С. Корсакова 2014; 8 (вып.2): 39–41.
ВЫПУСК № 2
ОБМЕН ОПЫТОМ
ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ
АССОЦИАЦИИ НЕВРОЛОГОВ
ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТИ
Л.И. Рейхерт
Завкафедрой неврологии с курсом рефлексотерапии ФПК и ППС Тюменской государственной академии,
главный невролог г. Тюмени, председатель РОО «Профессиональная ассоциация неврологов Тюменской области»,
заслуженный врач РФ, профессор
Л.И. Рейхерт
П
рофессиональная ассоциация неврологов Тюменской области приступила к
работе в июне 2012 года в соответствии
с современными тенденциями. В последнее
время в системе организации здравоохранения
важная роль отводится органам самоуправления
медицинских работников, и прежде всего профессиональным объединениям врачей. Так делается во всем мире. Именно медицинское
сообщество должно оценивать деятельность врачей, заниматься их аттестацией и контролировать подготовку. В нашем случае важным
предшествующим событием было создание 16
октября 2009 года в Тюменской области некоммерческого партнерства «Тюменское региональное медицинское общество» (НП «ТРМО).
информационная поддержка.
Организационно-правовая форма таких ассоциаций — общественное объединение. Общественные объединения создаются по инициативе
их учредителей — не менее трех физических
лиц. В состав учредителей наряду с физическими лицами могут входить юридические
лица — общественные объединения.
Решения о создании общественного объединения, об утверждении его устава и о формировании руководящих и контрольно-ревизионных
органов принимаются на съезде (конференции)
или общем собрании. С момента принятия указанных решений общественное объединение
считается созданным.
Правоспособность общественного объединения
как юридического лица возникает с момента государственной регистрации данного объединения.
Государственная регистрация осуществляется региональным управлением Министерства юстиции Российской Федерации на
основании заявления о создании юридического
лица и учредительных документов юридического лица. Государственная регистрация региональной
общественной
организации
«Профессиональная ассоциация неврологов Тюменской области» произошла 12 июня 2012 года.
По инициативе НП «ТРМО» создана современная система учета как профильных медицинских ассоциаций, так и каждого его члена, что
дает полное и объективное представление руководителям о каждом члене ассоциации для анализа и своевременного принятия решения,
основанного на сформированном рейтинге каждого члена ассоциации и другой дополнительной
информации.
На данный момент одним из приоритетных направлений
работы Ассоциации неврологов является образовательная
деятельность.
заполняются личные данные, составляется личный рейтинг каждого члена ассоциации, ведется
архив отсканированных копий документов
члена ассоциации, связанных с формированием
рейтинга. Так, в составе РОО «Профессиональная ассоциация неврологов Тюменской области» 220 неврологов г. Тюмени, юга Тюменской
ную базу медицинских ассоциаций региона, формирует рейтинг каждого члена выбранной ассоциации, предоставляет возможность вести контроль
сроков действия сертификатов членов ассоциации
в режиме реального времени, а также сертифицировать по кредитной системе мероприятия, проводимые профильными ассоциациями.
За первый год своей работы (2012–2013 учебный год)
Профессиональной ассоциацией неврологов Тюменской
области было организовано девять образовательных
программ и четыре крупные региональные научнопрактические конференции.
области, Ханты-Мансийского автономного
округа, Ямала, Курганской области.
В свою очередь, «Главный модуль» создает еди-
На данный момент одним из приоритетных
направлений работы Ассоциации неврологов является образовательная деятельность. Исходя из
Именно медицинское сообщество должно оценивать
деятельность врачей, заниматься их аттестацией и
контролировать подготовку.
Одним из приоритетных направлений деятельности НП «ТРМО» с самого начала было
оказание всесторонней помощи в создании и
развитии профильных медицинских объединений (далее — «ассоциация»).
В Тюменской области профессиональные ассоциации создаются при непосредственном участии НП «ТРМО»: им оказывается юридическая
поддержка при создании (юридический отдел готовит все необходимые для государственной регистрации
документы),
уплачивается
Для учета членов ассоциаций с формированием индивидуального рейтинга была создана
автоматизированная информационная система
«Медицинские ассоциации» (далее — «программа»). Она предназначена для сбора, накопления,
просмотра
и
редактирования
информации о составах медицинских ассоциаций Тюменского региона, а также о личном
членстве в них физических лиц.
Программа представлена двумя модулями:
«Главный модуль» и «Модуль секретарей».
Заседание Профессиональной ассоциации неврологов Тюменской области
Одним из приоритетных направлений деятельности НП
«ТРМО» с самого начала было оказание всесторонней
помощи в создании и развитии профильных
медицинских объединений (далее — «ассоциация»).
государственная пошлина за регистрацию ассоциации, а после государственной регистрации
осуществляется юридическая, бухгалтерская и
«Модуль секретарей» предназначен для работы
секретарей медицинской ассоциации, с помощью которого формируется состав ассоциации,
Неврологи Тюменской области — участники международной образовательной
программы в г. Стамбуле (2013 год)
НЕВРОНЬЮС
ОБМЕН ОПЫТОМ
За второй год работы Ассоциацией неврологов было
проведено 12 образовательных программ, в том числе
одна выездная — в г. Тобольске. Все это вряд ли было бы
осуществимо, если бы не постоянный патронаж со
стороны НП «ТРМО» и полнейшее понимание важности
решаемых проблем со стороны нашей альма-матер —
Тюменской государственной медицинской академии.
того что образование медицинских работников
должно быть непрерывным, ежемесячно проводятся образовательные программы по актуальным проблемам неврологии.
За первый год своей работы (2012–2013 учебный год) Профессиональной ассоциацией неврологов Тюменской области было организовано
девять образовательных программ и четыре
крупные региональные научно-практические
конференции. В качестве лекторов на образовательные программы мы приглашали национальных лидеров в вопросах неврологии: академика
А.А. Скоромца, профессоров А.И. Федина, О.Н.
Воробьеву, Н.В. Федорову, О.С. Левина, Г.Р. Табееву, Е.Д. Белоусову, Е.Р. Баранца, Д.Р. Хасанову, Р.Г. Есина и многих других. Всем нашим
коллегам огромное спасибо! Нами введена
балльно-рейтинговая система учета для участников образовательных программ. Большое значение придаем выступлениям неврологов с
докладами на этих конференциях. Такой опыт
уже имеют наши коллеги — неврологи Г.П. Да-
наибольшую академическую активность (соответственно набравших большее количество баллов),
была организована Международная
образовательная программа в г. Стамбуле, которая включала посещение крупнейших медицинских центров Турции, а также интересную
экскурсионную программу. Анализируя результаты этой поездки, мы еще раз убедились, как это
важно — дать возможность рядовому неврологу
получить свой собственный непосредственный
опыт международного общения. Для многих
наших коллег этот опыт стал побудительным мотивом к изучению иностранных языков.
По инициативе Профессиональной ассоциации неврологов Тюменской области и при участии сотрудников кафедры неврологии
ежегодно проводятся тренинги, полезные в работе каждого рядового невролога: «Профилактика синдрома профессионального выгорания»,
«Основы конфликтологии» и т.д. Неврологи
охотно принимают участие в психологических
тренингах, отмечают их несомненную пользу.
Учитывая то, что профильные медицинские ассоциации
являются самостоятельными юридическими лицами, в
настоящее время с каждой из этих ассоциаций подписано
соглашение о сотрудничестве.
выдов, М.М. Боброва, Т.В. Журавель, Е.С. Гладышев, С.А. Перепелкин, А.А. Бавдурный, А.А.
Кудряшов. В соответствии с результатами индивидуального рейтинга каждого специалиста по
итогам 2013 года для 16 человек, проявивших
За второй год работы Ассоциацией неврологов было проведено 12 образовательных
программ, в том числе одна выездная — в г. Тобольске. Все это вряд ли было бы осуществимо, если бы не постоянный патронаж со
стороны НП «ТРМО» и полнейшее понимание
важности решаемых проблем со стороны
нашей альма-матер — Тюменской государственной медицинской академии.
По итогам 2014 года для 12 человек в ноябре
планируется проведение Международной образовательной программы в г. Дубае (ОАЭ) с посещением спинального центра. Создание
профессиональной ассоциации позволило ввести
в цивилизованное, законодательно безупречное
русло взаимоотношения медицинского сообщества с фармацевтическими фирмами. Фармацевтические фирмы являются спонсорами при
организации образовательных программ, при
этом исключается всякая возможность сугубо
на сайте Тюменского регионального медицинского общества в сентябре 2012 года. За два
года в нем приняли участие 5600 врачей и медицинских сестер.
В планах Профессиональной ассоциации
неврологов Тюменской области использование
современных технологий в реализации образовательных программ, в первую очередь проведение вебинаров. Мы очень надеемся, что
сможем привлечь к этой работе наших коллег
из крупных центральных клиник, организуя совместные тематические образовательные программы.
Думаю, что перспективы у Профессиональной ассоциации неврологов Тюменской
Напомним, что процесс всеобщей аккредитации врачей
начнется в 2016 году. Аккредитация будет принципиально
отличаться от сертификации, которую в обязательном
порядке проходят работники здравоохранения в
настоящее время.
коммерческого подхода к формированию содержательной части научных программ, к выбору
лекторского состава.
Учитывая то, что профильные медицинские
ассоциации являются самостоятельными юридическими лицами, в настоящее время с каждой
из этих ассоциаций подписано соглашение о сотрудничестве.
Совместно с департаментом здравоохранения Тюменской области НП «ТРМО» ведет работу по передаче полномочий проведения
аттестации медицинских работников. Напомним, что процесс всеобщей аккредитации врачей
начнется в 2016 году. Аккредитация будет принципиально отличаться от сертификации, которую в обязательном порядке проходят
работники здравоохранения в настоящее время.
Созданы экспертные группы по медицинскому
профилю, две медицинские ассоциации уже проводят аттестацию самостоятельно. Два года в
Тюменской области врачи и средний медицинский персонал проходят онлайн-тестирование в
рамках аттестации медицинских работников.
Тестирование в новом формате было запущено
области есть, поскольку есть креативный подход к решению проблем, взаимопонимание
всех инициаторов работы по расширению
сфер деятельности профессиональных сообществ. Мы, несомненно, воспользуемся
теми возможностями, которые предоставляет
(на конкурсной основе) НП «ТРМО» прежде
всего молодым специалистам: специальными
грантами, присуждаемыми за проекты или
научные исследования, которые проводились
или проводятся в Тюменской области и содержат конкретные научные результаты, позволяющие внести существенный вклад в
систему практического здравоохранения Тюменской области; направлением врачей на
учебу за рубеж, поддержкой в проведении
конференций, в том числе и с международным
участием.
В оперативном режиме работа РОО «Профессиональная ассоциация неврологов Тюменской области» представлена на сайте кафедры
неврологии с курсом рефлексотерапии ФПК и
ППС Тюменской государственной медицинской
академии: tgma-neuro-fpk.ru
ДАЙДЖЕСТ РОССИЙСКОЙ ПРЕССЫ
Методика прогнозирования вероятности возникновения
инсульта
Г.Т. Есенбаева, С.Б. Жаутикова, Ф.А. Миндубаева,
И.А. Кадырова
Цель исследования — разработка математической модели вероятности заболевания инсультом
у отдельных пациентов и социальных групп. Материал и методы. Проведен комплекс лабораторных
исследований в одном из медицинских учреждений Караганды, определена корреляция между событием «инсульт» и 35 факторами риска. Методом логистической регрессии была разработана модель «инсульт — факторы риска». Результаты и заключение. Полученные уравнения позволили
определять вероятность наступления инсульта. Так как уравнение регрессии близко по своей сути
к детерминированному, то возможно его дифференцирование. Первая производная от вероятности
по каждому из факторов риска позволила определить скорость нарастания вероятности. Это положение является новым.
Связь с авторами: И.А. Кадырова [email protected]
Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова 2014; 3: 51–54.
Прогнозирование течения и исхода атеротромботического
инсульта на основании оценки активности адренорецепторов
эритроцитов и клинической картины
О.В. Воробьева, А.О. Дмитриев
Цель исследования — оценка прогностической значимости адренореактивности мембран эритроцитов периферической крови в остром периоде ишемического полушарного инсульта (ИИ). Материал и методы. Обследовано 89 больных, перенесших атеротромботический полушарный ИИ,
49 женщин и 40 мужчин в возрасте от 40 до 87 лет (средний — 66,69Ѓ}13,64 года). Результаты и
заключение. В проспективном 6-месячном исследовании установлено, что наиболее значимыми
предикторами негативного исхода атеротромботического ИИ являются возраст старше 71 года,
тяжесть инсульта в острый период 4–5 баллов по модифицированной шкале Рэнкина, показатели
бета-адренореактивности мембраны эритроцитов (бета-АРМ) более 50 усл. ед. в остром периоде
инсульта и сохранность высокого уровня бета-АРМ (более 40 усл. ед.) на 7–10-е сутки после развития заболевания. Показатель бета-АРМ более 50 усл. ед. в остром периоде ИИ ассоциирован с
более высокой летальностью в первые 6 мес (р = 0,0017) (чувствительность — 100%, специфичность — 58%). С использованием определения уровня бета-АРМ (биомаркер течения ИИ) и характера клинической картины предложена математическая модель прогнозирования исхода
заболевания.
Связь с авторами: [email protected]
Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова 2014; 8 (вып.2): 52–56.
Содержание цитокинов в сыворотке крови как предикторов
геморрагической трансформации ишемического инсульта
Т.А. Никифорова (Постникова), Б.М. Доронин, С.А. Песков
Цель исследования. Изучено содержание про- (ИЛ-1Β, ФНО-α, ИЛ-6, ИЛ-8, ИФН-γ) и противовоспалительных (ИЛ-1Ra, ИЛ-10, ИЛ-4) цитокинов в сыворотке крови в 1-й и 2-й дни острого периода ишемического инсульта с геморрагической трансформацией (ИИ с ГТ) и выяснение
их роли в развитии ГТ. Материал и методы. Сопоставлены уровни цитокинов в сыворотке крови
больных с ИИ с ГТ с показателями цитокинов пациентов с ишемическим (ИИ) и геморрагическим (ГИ) инсультами. Результаты. У больных с ИИ с ГТ в 1-е и 2-е сутки отмечены достоверно
низкие показатели ИЛ-1Β, ФНО-α и высокие уровни ИЛ-6 в сравнении с группами больных с
ИИ и ГИ. Достоверно низкие уровни ИФН-γ и ИЛ-10 с повышенным содержанием ИЛ-4 в 1-е и
2-е сутки ИИ с ГТ выявлены в сравнении с группой больных с ИИ. Различий концентраций ИФНγ, ИЛ-10 и ИЛ-4 между группами больных с ИИ с ГТ и ГИ не обнаружено. Заключение. Установлено, что цитокины не только участвуют в развитии ГТ при ИИ, но и могут являться ее
предикторами.
Связь с авторами: Б.М. Доронин [email protected]
Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова 2014; 3: 20–26.
ВЫПУСК № 2
НЕПРЕРЫВНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ ОБРАЗОВАНИЕ
ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ЛЕКАРСТВЕННОИНДУЦИРОВАННОЙ ГОЛОВНОЙ БОЛЬЮ
В.А. Головачева, В.А. Парфенов, профессор, Г.Р. Табеева, профессор
Кафедра нервных болезней и нейрохирургии лечебного факультета
ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова
Социально-экономическая
значимость лекарственноиндуцированной головной
боли (ЛИГБ)
Распространенность ЛИГБ в различных
странах составляет от 0,7 до 1,7% в общей популяции, при этом от 62 до 92% пациентов с
ЛИГБ — женщины [1]. По результатам крупного российского исследования, проводившегося среди жителей города Ростова-на-Дону и
включившего 2753 человека, распространенность ЛИГБ составила 6,4% [2]. ЛИГБ — одна
из самых частых форм головной боли среди пациентов, обращающихся в специализированные
клиники головной боли. Так, в европейских клиниках головной боли пациенты с ЛИГБ составляют 30% от всех обращающихся, а в клиниках
головной боли США — более 50% [1, 3]. В соответствии с данными эпидемиологических исследований ЛИГБ занимает третье место среди
заболеваний, сопровождающихся головной
болью, уступая только головной боли напряжения и мигрени [4–7]. В 2012 году в Европе было
проведено специальное исследование, посвященное определению стоимости различных
форм головной боли. Стоимость ЛИГБ оказалась в три раза выше, чем мигрени, и в 10 раз
выше, чем ГБН [8].
Диагностика лекарственноиндуцированной головной
боли
ЛИГБ — вторичная форма головной боли,
возникающая 15 и более дней в месяц и связанная с регулярным избыточным приемом обезболивающих препаратов на протяжении более
трех месяцев [9]. Факт избыточного приема
обезболивающих препаратов устанавливается
при употреблении пациентом 10 и более доз в
месяц (для триптанов, эрготамина и комбинированных анальгетиков) или 15 и более доз в месяц
(для простых анальгетиков), а в случае приема
обезболивающих препаратов различных клас-
ловной боли, в котором пациент отмечает частоту и интенсивность приступов головной боли,
сопутствующие ей симптомы, а также названия,
дозы и кратность приема препаратов, применяемых для купирования головной боли [18]. Для
установления факта злоупотребления обезболивающими препаратами, способствующего развитию ЛИГБ, важно выяснить не только
количество принимаемого препарата и продолжительность его приема, но и регулярность его
применения [18]. Важный этап диагностики головной боли — определение исходной формы
цефалгии, хроническое течение которой способствовало развитие ЛИГБ.
В зависимости от того, какой тип обезболивающего препарата пациент принимает в избытке, выделяют несколько подвидов ЛИГБ
(Таблица 2) [9].
Лечение пациентов с
лекарственно-индуцированной
головной болью
Лечение пациентов с ЛИГБ включает несколько терапевтических направлений:
1. Обучение пациента (разъяснение роли
злоупотребления обезболивающими препаратами в хроническом течении головной боли и необходимости резкого
ограничения/прекращения приема этих
препаратов);
2. Детоксикационная терапия;
3. Лечение симптомов, вызванных отменой
препарата(ов), в том числе «головной
боли отмены»;
4. Индивидуальная профилактическая терапия исходной формы головной боли (мигрени или ГБН) с учетом возможных
побочных эффектов, данных о предшествующем лечении, коморбидных расстройств, предпочтений пациента и
переносимости препаратов.
Отмена обезболивающих препаратов, вовлеченных в формирование ЛИГБ, — обязательный и наиболее эффективный метод ее лечения.
ЛИГБ — одна из самых частых форм головной боли
среди пациентов, обращающихся в специализированные
клиники головной боли.
сов — 10 и более доз суммарно [9]. ЛИГБ развивается у пациентов с уже имеющейся
головной болью в анамнезе: чаще всего — с первичными формами головной боли (главным образом с мигренью или ГБН), редко — у
пациентов с вторичными цефалгиями (например, при посттравматической головной боли)
[10–14]. Было выяснено, что у пациентов с болевыми синдромами другой локализации (боль
в спине, артралгии при ревматоидном артрите и
другое) и без жалоб на головную боль избыточный прием обезболивающих препаратов не приводит к развитию ЛИГБ [15–17].
Диагноз ЛИГБ основывается на тщательном
сборе жалоб, анамнеза и диагностических критериях Международной классификации головных болей 3-го пересмотра (МКГБ-3) (Таблица
1) [9]. Один из самых информативных методов
диагностики ЛИГБ — это ведение дневника го-
Прекращение приема препаратов следует настоятельно рекомендовать всем пациентам с лекарственным злоупотреблением, даже если
головная боль у них не отвечает полностью критериям ЛИГБ: важен сам факт осознания пациентом злоупотребления обезболивающими
препаратами и его решающей роли в формировании ежедневной головной боли [21]. Показано, что отмена «виновного» препарата не
только приостанавливает прогрессирование головной боли, но и повышает эффективность назначаемой профилактической терапии основной
формы головной боли [19].
Существуют два способа прекращения
приема препаратов: одномоментный и постепенный [20]. Проспективных рандомизированных
исследований по сравнению эффективности
этих способов не проводилось [21]. Есть данные
о
том,
что
одномоментная
отмена
Прекращение приема препаратов следует настоятельно
рекомендовать всем пациентам с лекарственным
злоупотреблением, даже если головная боль у них не
отвечает полностью критериям ЛИГБ.
абузусного(ых) препарата(ов) способствует
более быстрой нормализации стратегий преодоления боли, где пациент рассматривает обезболивающие препараты как средства для
преодоления боли. В связи с этим большинство
врачей клиник головной боли Европы и США
предпочитают одномоментную отмену препаратов [22]. Предполагается, что постепенное прекращение
приема
препаратов
может
рекомендоваться при злоупотреблении опиатами, барбитуратами или бензодиазепинами
[21].
В период отмены состояние пациентов часто
ухудшается: усиливается головная боль, могут
возникать тошнота, рвота, артериальная гипотензия, тахикардия, расстройство сна, тревожность, раздражительность. Обычно эти
симптомы длятся от 2 до 10 дней, но могут сохраняться до четырех месяцев [21].
Продолжают обсуждаться вопросы сравнительной эффективности отмены обезболивающих препаратов у пациентов с ЛИГБ
амбулаторно и в условиях стационара [20, 23, 24].
том числе регулярное проведение поведенческой терапии и профессиональная
психологическая поддержка пациента;
2. Контроль приема препаратов;
3. Возможность оказания незамедлительной
помощи при возникновении выраженных
симптомов отмены и проведения парентеральной терапии.
На сегодняшний день исследования по специфической профилактической терапии ЛИГБ отсутствуют [21]. Полагают, что выбор препарата
для профилактического лечения должен основываться на типе первичной (исходной) головной боли, возможных побочных эффектах,
коморбидных расстройствах, предпочтениях самого пациента и результатах предшествующего
лечения. Проведение комбинированной терапии,
сочетающей лекарственные и нелекарственные
методы лечения, — современный подход к ведению пациентов с хронической ежедневной головной болью (ХЕГБ) [25, 26]. Лекарственная
терапия включает назначение препаратов для
профилактического лечения головной боли и ее
Полагают, что выбор препарата для профилактического
лечения должен основываться на типе первичной
(исходной) головной боли, возможных побочных
эффектах, коморбидных расстройствах, предпочтениях
самого пациента и результатах предшествующего лечения.
К преимуществам стационарного лечения
ЛИГБ относят [21]:
1. Возможность ежедневного наблюдения за
пациентом в период отмены препарата, в
купирования. К нелекарственной терапии
ХЕГБ, имеющей наибольшую доказательную
базу, относятся поведенческие методы: когнитивно-поведенческую терапию (КПТ), биологи-
НЕВРОНЬЮС
НЕПРЕРЫВНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ ОБРАЗОВАНИЕ
ческую обратную связь (БОС), методы релаксации [27]. Выяснено, что поведенческие методы позволяют поддерживать клинический
эффект после прекращения приема препаратов
[26]. КПТ — структурированный, краткосрочный метод психотерапии, в котором применяются когнитивные (когнитивная перестройка)
и поведенческие (поведенческий эксперимент)
терапии проводился: детоксикационная терапия
в амбулаторных условиях или в стационаре,
применение только рекомендации прекратить
прием «виновных» препаратов [1]. По данным
большинства исследований, если рецидив ЛИГБ
возникает, то он, как правило, развивается в
более ранние сроки, например через несколько
месяцев от периода детоксикации.
Результаты единственного рандомизированного двойного
слепого плацебо-контролируемого исследования не
показали значимого клинического эффекта применения
преднизолона per os по стандартной схеме в течение
шести дней по сравнению с плацебо.
техники, нацеленные на решение проблемы [28].
Основная идея КПТ заключается в том, что
сформировавшиеся у пациента с хронической
болью дезадаптивные, нерациональные мысли и
убеждения способствуют развитию дисфункционального поведения, которое и поддерживает его болезнь [28]. КПТ эффективна в
лечении тревожных и депрессивных расстройств (уровень доказательности А) [28–30]
хронической неспецифической боли в нижней
части спины (уровень доказательности А) [31],
мигрени (уровень доказательности А) [32], головной боли напряжения [33]. Хроническая неспецифическая боль в нижней части спины,
тревожное и депрессивное расстройства часто
встречаются у пациентов с ХЕГБ, что повышает
практическую значимость КПТ в лечении данной категории пациентов [34–36].
Препараты выбора для лечения головной
боли, вызванной отменой препаратов, — кортикостероиды. Эффективность кортикостероидной терапии изучалась в нескольких
исследованиях. Результаты единственного рандомизированного двойного слепого плацебоконтролируемого исследования не показали
значимого клинического эффекта применения
преднизолона per os по стандартной схеме в
течение шести дней по сравнению с плацебо.
Исследование включало 97 пациентов с ЛИГБ,
из них 49 пациентов получали преднизолон, а 48
пациентов — плацебо [37].
В других исследованиях, напротив, продемонстрирована эффективность преднизолона
[21]. По данным крупного открытого исследования, включавшего пациентов с ХЕГБ и ЛИГБ,
применение преднизолона per os по стандартной
схеме в течение шести дней (60 мг в день в 1-й и
2-й дни с последующим снижением дозы на 20
мг каждые два дня) эффективно уменьшало выраженность головной боли и других симптомов,
связанных с отменой препаратов злоупотребления [38]. Небольшое исследование, включавшее
девять пациентов с ЛИГБ, также выявило эффективность преднизолона по сравнению с плацебо в лечении головной боли, связанной с
отменой препарата [39].
Таким образом, кортикостероиды могут
быть эффективны в лечении головной боли,
связанной с отменой препаратов, у пациентов с
ЛИГБ, однако для подтверждения этого подхода
необходимы дальнейшие рандомизированные
плацебо-контролируемые исследования.
Прогноз по результатам
лечения пациентов с
лекарственно-индуцированной
головной болью
По данным различных исследований риск рецидива ЛИГБ через один год после успешно
проведенной терапии по отмене препарата составляет от 14 до 41%. Показано, что риск рецидива не зависит от того, какой вариант
Указываются следующие предикторы рецидива ЛИГБ [40–42]:
• длительный анамнез мигрени до злоупотребления обезболивающими препаратами;
• высокая частота приступов мигрени после
терапии отмены обезболивающего препарата;
• большое число попыток предшествующей
профилактической терапии;
• мужской пол;
• возобновление приема анальгетиков после
отмены «виновных» препаратов, в том
числе и возврат к препарату злоупотребления;
• курение и алкогольная зависимость.
Наличие у пациента соматоформного расстройства относится к неблагоприятным прогностическим факторам лечения ЛИГБ [43]. В
некоторых исследованиях отмечен более хороший прогноз для пациентов с мигренью, чем с
ГБН. Кроме того, считается, что прогноз лучше
у пациентов, избыточно принимавших эрготамины или триптаны, чем у тех, кто злоупотреблял анальгетиками [44, 45].
По данным нерандомизированных исследований, комбинация фармакологической терапии
с короткими курсами психодинамической психотерапии повышает эффективность лечения
пациентов с ЛИГБ, снижает риск рецидивов
злоупотребления обезболивающими препаратами и улучшает качество жизни [46].
Приводим истории болезни двух пациенток с
ЛИГБ, которые проходили стационарное и
последующее амбулаторное лечение в клинике
нервных болезней им. А.Я. Кожевникова Первого московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова.
Пациентка Ч. 38 лет предъявляла жалобы
практически на ежедневные головные боли,
эпизоды тревоги, страха смерти, сердцебиения, одышки, несистемного головокружения,
на общую слабость, сниженную работоспособность. У пациентки высшее образование,
не работает в течение 12 лет, занимается
воспитанием детей.
Сильные, пульсирующие, одно- и двусторонние головные боли височной локализации с фотофобией длительностью до 1–2 дней
беспокоят с 15 лет. После первых родов и семейной стрессовой ситуации в возрасте 26 лет
отмечает постепенное учащение и усиление головных болей, присоединение симптомов тошноты, фоно- и осмофобии в период приступа
головной боли. С 33 лет головная боль возникала с частотой — 10–12 приступов в месяц.
Для купирования головной боли принимала цитрамон, до 15 таблеток в месяц, в большинстве
случаев — эффективно. Среди факторов, провоцирующих приступ головной боли, отмечаются менструация, перемена погоды,
недостаток и избыток сна, пропуски или большие перерывы между приемами пищи, физическое перенапряжение, перелеты. С 35 лет —
появление умеренной, давящей, двусторонней
головной боли височно-теменной локализации,
значимое снижение эффективности цитрамона. Заменила цитрамон на ибупрофен, который в большинстве случаев уменьшал
интенсивность головной боли на 40–50%. С 37
лет, после пролонгированной эмоционально
значимой стрессовой ситуации, стали возникать эпизоды тревоги, страха смерти, сердцебиения, одышки, внутренней дрожи и озноба,
несистемного головокружения, сопровождающиеся подъемом артериального давления (с
нормальных для пациентки значений 90/60 мм
рт. ст. до 120/90 мм рт. ст.), длительностью
до 30 минут. Указанные эпизоды провоцировались нахождением пациентки в душных помещениях, в метро, наземном транспорте
(автобусе, троллейбусе), а также за рулем
собственного автомобиля. Из-за страха возникновения эпизодов с указанной симптоматикой пациентка отказалась от вождения
автомобиля, а затем и от поездок в метро,
стала реже выходить из дома. С 37 лет количество дней головной боли увеличилось до 20–
25 в месяц, а количество принимаемого
ибупрофена — до 20 таблеток в месяц. По поводу головной боли и эпизодов с психовегетативной симптоматикой обращалась в
различные медицинские учреждения, ставились
диагнозы «Синдром вегетативной дистонии»,
«Остеохондроз шейного отдела позвоночника». Назначались курсы терапии нейрометаболическими и вазоактивными препаратами,
без эффекта. В течение недели принимала феварин, который был отменен из-за плохой переносимости (возникновение тахикардии,
ощущение «жара»). В течение 1,5 лет принимала алпразолам, но состояние продолжало
ухудшаться. Рекомендовалось ограничивать
уровень зависимости от обезболивающих препаратов по результатам Лидского опросника
зависимости, высокий уровень катастрофизации боли. По заключению психиатра у пациентки имеется паническое расстройство с
агорафобией. Поставлен диагноз: ХЕГБ. Хроническая мигрень. ЛИГБ. Паническое расстройство с агорафобией.
Проведена КПТ с модулем образовательной
программы в форме 12 индивидуальных сессий
(семь — на стационарном этапе лечения, пять
— на амбулаторном). Проведены занятия лечебной гимнастикой, показан комплекс упражнений, рекомендовано продолжать занятия
ежедневно по 30 минут. Проведена терапия периода отмены: прекращение приема цитрамона, вовлеченного в формирование ЛИГБ, а
также в/в капельное введение дексаметазона
8 мг с магнезией 10 мл в течение 7 дней. Назначен антидепрессант — пароксетин 10 мг
утром (пациентка принимала указанную дозу
препарата, так как при ее повышении переносимость препарата ухудшалась: возникала
сонливость, замедленность мышления, ощущение «тяжести» в голове), бета-адреноблокатор — метопролол по 12,5 мг утром и
вечером. Для купирования приступов мигрени
рекомендован релпакс, не более двух таблеток
в неделю. Рекомендовано ведение дневника головной боли, дневника самонаблюдения (специальный дневник для пациентов с тревожным
расстройством). Препараты для профилактического лечения мигрени — пароксетин, метопролол — принимала в течение пяти
месяцев с хорошей переносимостью.
Через шесть месяцев от начала лечения частота головной боли уменьшилась до четырех
болевых дней в месяц, которые были расце-
По данным нерандомизированных исследований,
комбинация фармакологической терапии с короткими
курсами психодинамической психотерапии повышает
эффективность лечения пациентов с ЛИГБ, снижает риск
рецидивов злоупотребления обезболивающими
препаратами и улучшает качество жизни.
поездки на транспорте, не водить автомобиль,
не выходить из дома одной, при возникновении
психовегетативного приступа принимать феназепам. Данные рекомендации способствовали
развитию у пациентки ограничительного, дезадаптирующего поведения и еще большему
«уходу в болезнь». Отмечался сниженный фон
настроения, плаксивость, практически ежедневные головные боли, низкая эффективность
ибупрофена в их облегчении, 5–6 психовегетативных эпизодов в месяц.
При обследовании в соматическом статусе: без патологии. Определяются напряженность и болезненность перикраниальных
мышц. Выявлены высокие уровни личностной
и ситуативной тревожности по шкале Спилбергера–Ханина, умеренная степень депрессивных симптомов по шкале Бека, средний
нены как четыре приступа мигрени и эффективно купированы релпаксом (суммарно
пациентка приняла четыре таблетки релпакса за месяц). Панические атаки не возникали уже через три месяца от начала
терапии. При неврологическом осмотре —
значимое уменьшение напряжения перикраниальных мышц, они безболезненны при пальпации. Нормальные показатели опросников и
шкал, ранее заполняемых пациенткой. С четвертого месяца лечения пациентка вновь
стала водить машину, ездить в метро. Улучшилось настроение, регрессировала плаксивость. Пациентка вернулась к прежней
активности в повседневной жизни.
Пациентка М. 53 лет предъявляла жалобы
на ежедневные головные боли, боли в спине, нарушение сна. С 35 лет, после флебэктомии по
ДАЙДЖЕСТ РОССИЙСКОЙ ПРЕССЫ
Реваскуляризация головного мозга в остром периоде
ишемического инсульта
Р.А. Якубов, А.И. Хайрутдинов, Ю.В. Белов, Р.Н. Комаров,
И.А. Винокуров
Приведен обзор литературы по проблеме ранней хирургической реваскуляризации методом каротидной эндартерэктомии в острый период ишемического инсульта. Особое место уделяется критериям отбора пациентов для вмешательства и времени его проведения. Проведен исторический
экскурс по этой проблеме.
Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова 2014; 3, вып.2: 32–35.
ВЫПУСК № 2
НЕПРЕРЫВНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ ОБРАЗОВАНИЕ
В описанных клинических случаях диагностика исходного
типа первичной головной боли, ЛИГБ и коморбидных
расстройств не вызывала затруднений.
поводу варикозного расширения вен нижних конечностей, отмечает появление давящих головных болей умеренной интенсивности,
преимущественно правосторонней теменно-височной локализации, с частотой 1–2 приступа
в месяц. Головные боли эффективно купировала
комбинированными анальгетиками без содержания кодеина. С 40 лет у пациентки отмечались обильные, болезненные менструации, был
поставлен диагноз «Эндометириоз». На фоне
течения указанного заболевания головные боли
участились до 8–10 приступов в месяц и усилились по интенсивности, количество принимаемых обезболивающих препаратов увеличилось
до 10–15 таблеток комбинированных анальгетиков в месяц. С 49 лет после ряда перенесенных операций — гистерэктомии по поводу
эндометриоза, двукратных литотрипсий по по-
рый в половине случаев уменьшал выраженность болей. В 51 год в связи с болезнью мамы
вышла на пенсию (проработала государственным служащим в течение 30 лет). Присоединились нарушения сна: трудности засыпания,
частые ночные пробуждения. Значимо снизилась повседневная активность пациентки. В
течение нескольких лет лечилась в своем городе
в поликлинике по месту жительства, больнице
и частной клинике с диагнозами «Дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭП)», «Хроническая
ишемия головного мозга», «Остеохондроз позвоночника». Проводились курсы терапии нейрометаболическими
и
вазоактивными
препаратами, курсы физиотерапии, без эффекта. Курсы массажа приносили кратковременное (до двух недель) облегчение болей в
спине.
Таким образом, диагностика ЛИГБ основывается на
жалобах, анамнезе и диагностических критериях МКГБ-3.
Важный этап диагностики — установление исходного
типа головной боли, по поводу которой наблюдался
избыточный прием обезболивающих препаратов.
воду мочекаменной болезни — головные боли
стали ежедневными, присоединились практически ежедневные ноющие боли в грудной и поясничной области спины, интенсивностью от
легких до умеренных. Ранее принимаемые комбинированные анальгетики стали неэффективны в облегчении приступов головной боли.
По поводу головных болей и болей в спине стала
принимать кеторол (до 20 доз в месяц), кото-
При обследовании в соматическом статусе:
без патологии. Отмечаются напряженность и
болезненность перикраниальных мышц, длинных
мышц спины на грудном и поясничном уровнях.
При нейропсихологическом тестировании —
когнитивные функции не изменены, выявлены
средние уровни личностной и ситуативной тревожности по шкале Спилбергера–Ханина, умеренная степень выраженности депрессивных
симптомов по шкале Бека, средний уровень зависимости от обезболивающих препаратов по
результатам Лидского опросника зависимости,
высокий уровень катастрофизации боли. Липидный спектр крови — в норме. При дуплексном
сканировании магистральных артерий головы не
выявлено стенозов и окклюзий сонных и позвоночных артерий. При МРТ головного мозга не
обнаружено признаков очагового поражения головного мозга. При МРТ грудного и поясничного
отделов позвоночника не выявлено признаков
компрессии спинномозговых корешков. По заключению психиатра у пациентки не выявлено
психического расстройства. Ввиду отсутствия
когнитивных нарушений и МРТ-признаков хронического ЦВЗ ранее выставляемый диагноз
«ДЭП» был необоснованным. Поставлен диагноз: «ХЕГБ. Хроническая головная боль напряжения с вовлечением перикраниальных мышц.
ЛИГБ. Мышечно-тонический болевой синдром
на грудном и поясничном уровнях. Инсомния».
Стационарно была проведена КПТ с модулем образовательной программы в форме
шести индивидуальных сессий. Проведены занятия лечебной гимнастикой, показан комплекс упражнений, рекомендовано продолжать
занятия ежедневно по 30 минут. Проведена
терапия периода отмены: прекращение
приема НПВС. Назначен антидепрессант —
амитриптилин 12,5 мг на ночь в течение трех
дней, 25 мг на ночь в течение трех дней, после
чего препарат был отменен из-за развития побочных эффектов (выраженная сухость во
рту, задержка мочеиспускания). Назначен антидепрессант симбалта 30 мг утром. Даны рекомендации по гигиене сна. Для купирования
приступов головной боли напряжения рекомендован ибупрофен, но с учетом не более двух
таблеток в неделю. Рекомендовано ведение
дневника головной боли. Дулоксетин принимала в течение шести месяцев в дозе 30 мг в
день (при повышении дозы препарата до 60 мг
ухудшалась его переносимость: возникало
ощущение «тяжести» и «неясности» в голове).
Через шесть месяцев от начала лечения частота головной боли уменьшилась до шести
болевых дней в месяц, из них четыре приступа
головной боли напряжения легкой интенсивности, два — умеренной, обезболивающие препараты не принимала. Боли в грудном и
поясничном отделах позвоночника не беспокоят. При неврологическом осмотре — значимое уменьшение напряжения перикраниальных
ходная головная боль относится к первичным
формам (чаще всего мигрень или головная боль
напряжения), значительно реже — к вторичным
цефалгиям. Лечение ЛИГБ включает обучение
пациента, отмену «виновного» препарата, проведение стандартной детоксикационной терапии;
лечение головной боли и симптомов, связанных
с отменой препарата; проведение индивидуальной профилактической терапии с учетом исходной формы головной боли и коморбидных
расстройств. Сочетание лекарственной терапии
и поведенческих методов (КПТ, БОС, методов
релаксации) повышает успех лечения и позволяет продлить клиническую эффективность
после прекращения приема фармакотерапии.
КПТ — краткосрочный, структурированный
метод психотерапии, эффективный в лечении
мигрени, головной боли напряжения, а также
таких часто коморбидных с ХЕГБ заболеваний,
как тревожное и депрессивное расстройства,
хроническая неспецифическая боль в нижней
части спины, что повышает практическую терапевтическую значимость КПТ.
Указатель литературы приведен на портале
www.neuronews.ru.
Комментарии специалистов
Б.М. Доронин, заведующий кафедрой неврологии Новосибирского государственного медицинского университета, профессор
Головные боли, в частности ЛИГБ, представляли и сейчас представляют большую проблему
неврологии. Как пациенты, так и врачи обеспокоены слабой успешностью и кратковременностью эффекта проводимой терапии. А между
тем в современной неврологии создаются новые
возможности, направляющие внимание неврологов на комбинированное использование активного участия больного в сочетании с
лекарственными и нелекарственными подходами в медицине.
С целью повышения эффективности лечения
необходимо перевести больного из группы пассивных потребителей медицинской помощи в
группу совместной борьбы за здоровье, что вытекает из содержания статьи. Лечение становится
общей задачей врача и пациента. Мультидисциплинарный подход в сочетании с включением в качестве активного участника самого больного
позволяет использовать весь арсенал медицины,
прекрасно описанный в данной статье наиболее
авторитетными и известными широкому кругу
врачей-неврологов специалистами.
С целью повышения эффективности лечения необходимо
перевести больного из группы пассивных потребителей
медицинской помощи в группу совместной борьбы за
здоровье, что вытекает из содержания статьи.
мышц, длинных мышц спины на грудном и поясничном уровнях, они безболезненны при пальпации. Нормальные показатели опросников и
шкал, ранее заполняемых пациенткой. Нормализовался сон. Значимо увеличилась повседневная активность пациентки.
В описанных клинических случаях диагностика исходного типа первичной головной боли,
ЛИГБ и коморбидных расстройств не вызывала
затруднений. Тщательный сбор анамнеза, данные осмотра, оценка эмоционального статуса и
когнитивных функций, результаты рутинных
методов лабораторного и инструментального
обследования позволили поставить правильный
диагноз и помочь пациенткам.
Таким образом, диагностика ЛИГБ основывается на жалобах, анамнезе и диагностических
критериях МКГБ-3. Важный этап диагностики
— установление исходного типа головной боли,
по поводу которой наблюдался избыточный
прием обезболивающих препаратов. Обычно ис-
Е.Г. Филатова, профессор кафедры нервных болезней ИПО ПМГМУ им И.М. Сеченова.
Статья посвящена одной из наиболее трудно
курабельных форм головной боли — лекарственно-индуцированной головной боли (ЛИГБ).
Эта форма в России встречается в три раза
чаще, чем в других странах, и стандарты по ведению таких пациентов отсутствуют. Несомненно, важными для практического врача
являются содержащиеся в публикации данные
литературы по диагностике и принципам терапии этой формы ГБ. Приведенные клинические
примеры имеют практическое значение и подчеркивают необходимость использования комбинированной
терапии,
сочетающей
патогенетически оправданную фармакотерапию
с психотерапией.
Список литературы можно
запросить в редакции газеты.
НЕВРОНЬЮС
ГЛАВНАЯ ТЕМА
СИМПОЗИУМ
«НАРУШЕНИЯ ВЕНОЗНОГО
КРОВООБРАЩЕНИЯ
В ГОЛОВНОМ
И СПИННОМ МОЗГЕ»
С
Единственный парентеральный
ангиопротектор с прямым
противоотечным действием для
лечения и профилактики отеков
любой локализации, в том числе:
Отека головного или спинного мозга
травматического или
послеоперационного происхождения
Посттравматических или
послеоперационных отеков мягких
тканей различной локализации
(при поддержке корпорации «Артериум»)
импозиум был посвящен опыту применения препарата L-лизина эсцинат при
дорсалгиях. L-лизина эсцинат является
парентеральным ангиопротектором с прямым
противоотечным действием для лечения и профилактики отеков любой локализации. Препарат снижает повышенную сосудистую
проницаемость и улучшает венозный отток,
действуя быстро и эффективно благодаря парентеральной форме.
Дорсалгии всегда сопровождаются локальным отеком и воспалением, значимость которого возрастает с увеличением сроков
заболевания, способствуя хронизации процесса
и снижая эффективность терапии. L-лизина эсцинат уменьшает отек и воспаление, улучшает
микроциркуляцию, купирует болевой синдром,
а также способствует проникновению в патологический очаг других лекарственных средств.
К.А. Садоха, доцент кафедры неврологии и
нейрохирургии БелМАПО (Минск), рассказала
о широком применении L-лизина эсцината в Белоруссии, а также о собственном клиническом
исследовании. Автор рекомендует L-лизина эсцинат не только при корешковом, но и при мышечно-тоническом синдроме, при котором
препарат разрывает порочный круг между длительным рефлекторным мышечным спазмом,
вторичными нарушениями микроциркуляции,
ишемией и отеком мышцы, которые в свою очередь поддерживают спазм и болевой синдром.
И.А. Щукин, доцент кафедры неврологии и
нейрохирургии РНИМУ им. Н.И. Пирогова
(Москва), выступил от группы исследователей
(руководитель –А.Н. Бойко, профессор кафедры неврологии и нейрохирургии РНИМУ
им. Н.И. Пирогова, главный невролог департамента здравоохранения г. Москвы) по результатам наблюдательной программы применения
L-лизина эсцината у больных с болью в спине.
Показано, что включение препарата в схему
лечения боли в спине статистически значимо
улучшает результаты терапии по сравнению со
стандартной схемой, в том числе по нескольким
разным шкалам оценки боли, шкале тревожнодепрессивного синдрома и шкале исходов. Авторы
рекомендуют
10-дневный
курс
ежедневного назначения L-лизина эсцината по
10,0 мл в 50–100 мл физиологического раствора внутривенно капельно в программе лечения болевых синдромов в спине.
Е.Н. Дьяконова, профессор кафедры неврологии и нейрохирургии ИПО ИвГМА (Иваново), представила результаты собственных
наблюдений с использованием ультразвуковой
допплерографии сосудов головного мозга.
Автор на основании результатов исследования
сделала вывод о том, что L-лизина эсцинат позволяет быстро облегчить состояние больных с
головной болью венозного или смешанного генеза и повысить качество их жизни.
А.А. Скоромец, заведующий кафедрой
нервных болезней СПб ГМУ им. И.П. Павлова,
академик РАН, главный невролог Санкт-Петербурга, представил результаты сравнительного исследования, в котором показал
преимущество L-лизина эсцината по сравнению с обычной схемой лечения радикуломиелоишемии. Под влиянием препарата у
пациентов быстро и значительно уменьшаются
корешковые боли, парестезии в ногах, нарушенная вибрационная чувствительность, улучшается мышечная сила в ногах, нормализуется
походка, быстрее восстанавливаются глубокие
рефлексы, функции сфинктеров органов малого таза. Применение L-лизина эсцината позволяет сократить сроки лечения в стационаре
и значительно улучшить качество жизни пациентов. Рекомендовано применять L-лизина эсцинат в моно- или комплексной терапии
дорсопатий, в том числе дискогенно-венозных
радикуломиелоишемий.
НОВОСТИ НЕВРОЛОГИИ
Москва против инсульта
Нарушений периферического
венозного кровообращения,
сопровождающихся отеками*
*Инструкция по медицинскому применению препарата L-лизина эсцинат ®. Информация
для медицинских и фармацевтических работников. Полная информация содержится в инструкции для медицинского применения препарата. L-лизина эсцинат ® отпускается по рецепту врача. Регистрационный номер ЛСР-000504 от 01.03.2011.
Организованные департаментом здравоохранения города Москвы мероприятия, которые приурочены к Всемирному дню борьбы с инсультом, проведены в медицинских организациях государственной системы здравоохранения во всех административных округах города, а также на
предприятиях и в учебных заведениях. В рамках акции «Скажи инсульту — нет! Протяни руки здоровью!» выполнены обследования и проведены консультации врачей-специалистов неврологов, офтальмологов, терапевтов. Всего обследовано 11 800 пациентов, проведено 1940 ультразвуковых
исследований магистральных сосудов головы, 5394 электрокардиографических исследований, у
6432 пациентов определен уровень глюкозы крови, у 6443 пациентов — уровень холестерина в крови.
Пациенты были ознакомлены с информационными материалами, посвященными факторам риска
развития и профилактике острого нарушения мозгового кровообращения, были даны рекомендации
по здоровому питанию, при существующем риске развития инсульта.
Во всех административных округах города Москвы проведены лекции в рамках школы здоровья
«Профилактика инсульта», посвященные профилактике инсульта, пропаганде здорового образа
жизни, правильной организации режима труда и отдыха, своевременному началу лечения гипертонической болезни, выявлению факторов риска, а также коррекции факторов риска развития инсульта. Всего проведено 145 лекций и семинаров, на которых 3957 слушателей получили
квалифицированную информацию по профилактике инсультов, а также ответы на свои вопросы от
врачей-специалистов. Для врачей первичного звена здравоохранения были проведены семинары на
темы: «Профилактика инсульта и система предупреждения сосудистых катастроф», «Борьба с инсультом: стратегия и тактика, концепция факторов риска».
http://www.mosgorzdrav.ru/mgz/komzdravsite.nsf/va_WebPages/news_008738?OpenDocument
ВЫПУСК № 2
ИСТОРИЯ НЕВРОЛОГИИ
Е.В. ШМИДТ — ОДИН ИЗ ОСНОВАТЕЛЕЙ
ОТЕЧЕСТВЕННОЙ АНГИОНЕВРОЛОГИИ
Евгений Владимирович Шмидт (1905-1985 гг.) — выдающийся отечественный невролог, Герой Социалистического труда,
лауреат государственных премий, академик АМН СССР.
Е.В. Шмидт
О
кончив медицинский факультет Московского университета в 1929 г., Евгений
Владимирович
получил
прекрасную профессиональную подготовку под
руководством классиков отечественной неврологии Г. И. Россолимо и Е. К. Сеппа, занимая
последовательно должности ординатора, ассистента, доцента кафедры нервных болезней, декана лечебного факультета 1-ого Московского
медицинского института. Уже в начале своей
научной деятельности Е.В. Шмидт обнаружил
большие способности и талант исследователя.
Великолепный клиницист, он в совершенстве
владел патогистологическими методами исследования. Уже ранние его работы отличались
глубиной и оригинальностью, стремлением ав-
Московском медицинском институте им И.М.
Сеченова, Е.В. Шмидт написал монографию
«Фантом ампутированных». Проблемам нейроонкологии была посвящена его книга «Карциноматоз мозговых оболочек (клиника и
патологическая анатомия)» – первая в отечественной литературе по этому вопросу.
С 1949 г. Е.В. Шмидт работал в Научно-исследовательском институте неврологии АМН
СССР вначале в должности заместителя директора, а с 1966 г. становится директором института и возглавляет его вплоть до ухода из жизни
в 1985 г. Здесь под руководством Евгения Владимировича проводились широкомасштабные
фундаментальные исследования в области сосудистых заболеваний мозга, нейроинфекций, нейрогенетики и других разделов неврологии,
имеющих большую медико-социальную значимость.
Е.В. Шмидт по праву считается одним из основоположников ангионеврологии в нашей
стране. Он всегда отличался смелым научным
подходом и неординарностью решения различных проблем.
Свойственная Е.В. Шмидту широта клинических интересов нашла отражение в его работах,
посвященных наиболее актуальным вопросам
теоретической и клинической неврологии. Особенно велики заслуги Евгения Владимировича в
изучении важнейшего раздела современной клинической неврологии — сосудистой патологии
головного мозга. В результате многолетних исследований, проведенных Е.В. Шмидтом и его
учениками, внесено много нового в учение о патогенезе, патоморфологии, клинике, диагностике
и лечении цереброваскулярных заболеваний.
Уже ранние его работы отличались глубиной и
оригинальностью, стремлением автора сочетать
тщательное клиническое исследование с
патофизиологическим анализом изучаемых явлений.
тора сочетать тщательное клиническое исследование с патофизиологическим анализом
изучаемых явлений. Талантливый невролог и
патофизиолог, Е.В. Шмидт уже в первой своей
капитальной работе, посвященной одному из
важных и малоизученных разделов невропатологии – ангиоретикулемам головного мозга,
сумел раскрыть патофизиологические закономерности, лежащие в основе этого заболевания.
Монография Е.В. Шмидта «Ангиоретикулома
головного мозга» была удостоена премии АМН
СССР имени Н.Н. Бурденко. В этот же период
Неоценим вклад, внесенный Евгением Владимировичем в изучение проблемы патологии
магистральных артерий головы. Глубокие и
многосторонние исследования в этой области
создали новую и очень важную главу в учении
о сосудистых поражениях головного мозга. Е.В.
Шмидтом детально разработаны морфология,
патогенез, клиника, диагностика и лечение окклюзирующих поражений магистральных сосудов головы, а также принципы лечения больных
с этими поражениями, включая хирургические
методы
Неоценим вклад, внесенный Евгением Владимировичем в
изучение проблемы патологии магистральных артерий
головы.
Е.В. Шмидтом совместно с Е.К. Сеппом и М.Б.
Цукер создается учебник нервных болезней, выдержавший неоднократное переиздание, переведенный на ряд иностранных языков и оказавший
большое влияние на формирование мышления
нескольких поколений отечественных и зарубежных неврологов. Кроме того, работая в I-м
Монография Е.В. Шмидта «Стеноз и тромбоз сонных артерий и нарушения мозгового кровообращения» была удостоена премии
Академии наук СССР имени В.М. Бехтерева.
Весь комплекс работ по этой проблеме отмечен
Государственной премией СССР за 1971 год.
Под руководством Е.В. Шмидта впервые в
Е.В. Шмидт имел очень высокий международный
авторитет, был избран вице-президентом Всемирной
федерации неврологов, утвержден экспертом Всемирной
организации здравоохранения и директором центра ВОЗ
по сосудистым заболеваниям нервной системы.
нашей стране осуществлены эпидемиологические исследования в области сосудистых заболеваний головного мозга, разработаны научные
основы медицинских и организационных мероприятий по их лечению и профилактике.
Внедрение в практическое здравоохранение
результатов этих работ позволили снизить заболеваемость инсультом как в группах неорганизованного населения, так и в коллективах
крупных промышленных предприятий. В 1982
г. эта работа была удостоена Государственной
премии СССР.
неврологии, работы которого получили международное признание. Проводимые институтом
еженедельные научные конференции, клинические разборы пользовались большим успехом
не только у научных сотрудников, но и у практических врачей, собирая большие аудитории.
Популярность их была настолько высока, что
иногда институтская аудитория не могла вместить всех желающих.
Своим многочисленным ученикам Евгений
Владимирович передавал лучшие традиции отечественной неврологической школы, глубокий
Энциклопедические знания, большие организаторские
способности, уникальная работоспособность позволили
Евгению Владимировичу многие годы успешно
руководить Институтом неврологии, работы которого
получили международное признание.
Под руководством Е.В. Шмидта написаны
фундаментальная монография «Сосудистые заболевания нервной системы» и книга для практических врачей «Сосудистые заболевания
головного и спинного мозга», получившие широкое признание у научных сотрудников и врачей различных специальностей. Эти работы
представляют яркий пример единения науки и
практики, столь присущего всей деятельности
Е.В. Шмидта.
Много внимания и сил уделял Евгений Владимирович общественно-научной деятельности,
являясь членом Президиума АМН СССР и ВАК
СССР, председателем Всесоюзного научного
общества невропатологов и психиатров, председателем Научного совета АМН СССР по невро-
клинический анализ, тщательное изучение патофизиологических особенностей болезни, умение связывать органическое с функциональным
и, конечно же, внимательное, доброжелательное отношение к пациенту, желание использовать все возможности для улучшения его
состояния.
Выдающиеся заслуги Е.В. Шмидта перед отечественной неврологией получили признание и
высокую оценку. Ему было присвоено звание
Героя Социалистического труда, дважды ему присуждалась Государственная премия СССР (1971
и 1982 годы). Он был награжден двумя орденами
Ленина, орденом Октябрьской революции, двумя
орденами Трудового Красного знамени, орденом
«Знак Почета» и многими медалями.
Блестящий клиницист и педагог, мудрый ученый-новатор,
доброжелательный и душевный человек.
логии, членом Комитета по Ленинским и
государственным премиям СССР, членом редколлегии ряда отечественных и зарубежных
журналов.
Е.В. Шмидт имел очень высокий международный авторитет, был избран вице-президентом Всемирной федерации неврологов,
утвержден экспертом Всемирной организации
здравоохранения и директором центра ВОЗ по
сосудистым заболеваниям нервной системы. Евгений Владимирович был избран почетным членом неврологических обществ Болгарии, ГДР,
Польши, США, Франции, Чехословакии.
Энциклопедические знания, большие организаторские способности, уникальная работоспособность позволили Евгению Владимировичу
многие годы успешно руководить Институтом
Блестящий клиницист и педагог, мудрый
ученый-новатор, доброжелательный и душевный человек, Е.В. Шмидт пользовался глубоким
уважением у своих коллег и многочисленных
учеников. Очень высоким был авторитет Евгения Владимировича у пациентов не только в
нашей стране, но и за рубежом. В памяти всех,
кому повезло в жизни встретить Е.В. Шмидта,
он останется настоящим врачом-гуманистом,
высочайшим профессионалом, доброжелательным, отзывчивым, душевным человеком.
Кандидат медицинских наук
Л.С. Манвелов
НЕВРОНЬЮС
Редакционная коллегия
Главный редактор
А.И. Федин, д.м.н., профессор
Зам. гл.редактора
Э.Ю. Соловьева, д.м.н.
Отв. секретарь
А.В. Федотова, к.м.н.
Отв. секретарь
К.Р. Бадалян
Е.Р. Баранцевич, д.м.н., профессор
А.Н. Боголепова, д.м.н.
Г.Н. Бельская, д.м.н., профессор
А.Н. Белова, д.м.н., профессор
В.В. Белопасов, д.м.н., профессор
А.Н. Бойко, д.м.н., профессор
П.Н. Власов, д.м.н., профессор,
К.В. Воронкова, д.м.н., профессор
В.Л. Голубев, д.м.н., профессор
В.Н. Григорьева, д.м.н., профессор
Б.М. Доронин, д.м.н., профессор
С.А. Живолупов, д.м.н., профессор
В.П. Зыков, д.м.н., профессор
Г.А. Иваничев, д.м.н., профессор
Г.Е. Иванова, д.м.н., профессор
Л.А. Калашникова, д.м.н., профессор
П.Р. Камчатнов, д.м.н., профессор
Е.В. Костенко, д.м.н.
О.В. Курушина, д.м.н., профессор
В.Б. Ласков, д.м.н., профессор
М.А. Лобов, д.м.н., профессор
С.В. Лобзин, д.м.н., профессор
М.Ю. Мартынов, д.м.н., профессор
М.М. Одинак, д.м.н., профессор, член-корреспондент РАН
В.А. Парфенов, д.м.н., профессор
И.Е. Повереннова, д.м.н., профессор
С.В. Прокопенко, д.м.н., профессор
Л.И. Рейнхерт, д.м.н., профессор
Л.В. Стаховская, д.м.н., профессор
И.Д. Стулин, д.м.н., профессор
Е.Г. Филатова, д.м.н., профессор
Д.Р. Хасанова, д.м.н., профессор
Л.В. Чичановская, д.м.н.
П.А. Шамалов, д.м.н.
Э.И. Якубов, д.м.н., профессор
Адрес редакции: 111539, Москва,
Вешняковская улица, д. 23
Городская клиническая больница № 15
г. Москвы. Кафедра неврологии.
тел./факс +7 (495) 370-00-11
E-mail: [email protected],
[email protected]
Информационный портал
WWW.NEURONEWS.RU
Отдел рекламы:
т. 8 (499) 409-43-45
E-mail:[email protected]
Газета зарегистрирована
в Федеральной службе по надзору в сфере
связи, информационных
технологий и массовых коммуникаций
(Роскомнадзор)
Свидетельство о регистрации
СМИ ПИ № ФС77-55293
Запрещается полное или частичное
воспроизведение редакционных
материалов, опубликованных в газете
«Невроньюс», без письменного
согласия редакции.
Подписано в печать: 26.09.2014
Заказ №
Тираж 10 000 экз.
ДИССЕРТАЦИОННАЯ ОРБИТА
Каленова Е.И. Прогнозирование клинических исходов инфаркта
мозга и разработка программно-целевого метода эффективного лечения и
вторичной профилактики. Автореферат докторской диссертации. Москва.
http://vak.ed.gov.ru/dis-details?xPARAM=166708
Нурмиева Ч.Р. Клиническая характеристика шейной миелопатии
при стенозе цервикального отдела позвоночного канала. Автореферат
кандидатской диссертации. Казань.
http://vak2.ed.gov.ru/idcUploadAutoref/renderFile/166279
Оплетаев В.Ф. Влияние простой и классической мигрени на качество
жизни пациентов в Республике Коми. Автореферат кандидатской диссертации. Санкт-Петербург.
http://vak2.ed.gov.ru/idcUploadAutoref/renderFile/167460
Крыжановская С.В. Оптимизация диагностической помощи больным с симптоматической фокальной эпилепсией на фоне хронического
герпесвирусного энцефалита. Автореферат кандидатской диссертации.
Красноярск.
http://vak2.ed.gov.ru/idcUploadAutoref/renderFile/166287
Сапронова М.Р. Эпидемиологическая и клинико-генетическая характеристика болезни Паркинсона (на примере закрытого административно-территориального образования Железногорск). Автореферат
кандидатской диссертации. Красноярск.
http://vak2.ed.gov.ru/idcUploadAutoref/renderFile/166289
Андреева Е.А. Клинико-эпидемиологические характеристики рассеянного склероза в Калужской области. Автореферат кандидатской диссертации. Москва.
http://vak2.ed.gov.ru/idcUploadAutoref/renderFile/170633
Воробьева А.А. Маркеры нейродегенерации при рассеянном склерозе (клинико-биохимическое исследование). Автореферат кандидатской диссертации. Москва.
http://vak2.ed.gov.ru/idcUploadAutoref/renderFile/170676
Глебова О.В. Механическая стимуляция опорных зон стоп в остром
периоде инсульта. Автореферат кандидатской диссертации. Москва.
http://vak2.ed.gov.ru/idcUploadAutoref/renderFile/170635
Четукова Д.Х. Особенности течения неврологических расстройств и
качество жизни у больных с вибрационной болезнью среди работающих
в Кабардино-Балкарской Республике. Автореферат кандидатской диссертации. Москва.
http://vak2.ed.gov.ru/idcUploadAutoref/renderFile/166743
Лупанов И.А. Функциональная нейровизуализация в ранней диагностике когнитивных нарушений. Автореферат кандидатской диссертации.
Санкт-Петербург.
http://vak2.ed.gov.ru/idcUploadAutoref/renderFile/170818
Литвиненко Е.В. Патологические кистевые рефлексы: классификация, частота выявления, клиническая значимость. Автореферат кандидатской диссертации. Санкт-Петербург.
http://vak2.ed.gov.ru/idcUploadAutoref/renderFile/170002
Яковлев М.В. Оптимизация неврологической помощи пациентам с
поясничным остеохондрозом. Клинико-экономический анализ. Автореферат кандидатской диссертации. Москва.
http://vak2.ed.gov.ru/idcUploadAutoref/renderFile/169342
Бородин М.М. Оптимизация лечебных мероприятий двигательной
реабилитации для пациентов, перенесших травму спинного мозга. Автореферат кандидатской диссертации. Москва.
http://vak2.ed.gov.ru/idcUploadAutoref/renderFile/171888
Мугутдинова З.Ш. Коррекция клинических и стабилометрических
нарушений у больных ишемическим инсультом с использованием методов гравитационной медицины. Автореферат кандидатской диссертации.
Москва.
http://vak2.ed.gov.ru/idcUploadAutoref/renderFile/172964
Фрис Я.Е. Информированность пациентов неврологических отделений о факторах риска и симптомах инсульта. Автореферат кандидатской диссертации. Москва.
http://vak2.ed.gov.ru/idcUploadAutoref/renderFile/172966
Датиева В.К. Синдром хронической усталости при болезни Паркинсона. Автореферат кандидатской диссертации. Москва.
http://vak2.ed.gov.ru/idcUploadAutoref/renderFile/173110
ЦИТАТЫ, АФОРИЗМЫ, МЕДИЦИНСКИЙ ЮМОР
Врач, впервые приступая к лечению своего пациента, должен делать это
изящно, весело и с приятностью для больного; и никогда хмурый врач не
преуспеет в своем ремесле. Мишель Монтень
***
Репутацию врачу создают знаменитости, умершие под его наблюдением.
Джордж Бернард Шоу
***
Искусство медицины состоит в том, чтобы помогать пациенту коротать
время, пока природа излечивает болезнь. Вольтер
***
Великое преимущество врача заключается в том, что он не обязан следовать собственным советам. Агата Кристи
***
У хорошего доктора лекарство не в аптеке, а в его собственной голове.
В.О. Ключевский
***
Многие женские проблемы, перед которыми пасуют лучшие психиатры,
часто решает парикмахер второй категории. Мэри Маккарти
***
В каждой больнице есть два вида пациентов: одни серьезно больны, другие
жалуются на питание.
***
Время — лучший врач и всегда патологоанатом.
***
Чем опытней врач, тем неразборчивей почерк.
***
Ну и что, что ветер в голове! Зато мысли свежие!
*************************************************************
— Доктор, я водочку смогу пить?
— Нет.
— А спиртик?
— Ни в коем случае.
— А таблетки ваши?
— Да что вас на всякую дрянь-то тянет?!
***
Пришел пациент к врачу.
— Давайте определим причину вашего невроза, - сказал психиатр пациенту.
— Скажите, что у вас за работа?
— Я сортирую апельсины.
— Так, так, расскажите поподробнее.
— Целый день, вниз по желобу скатываются апельсины, я стою внизу и
должен их сортировать. В одну корзину большие, в среднюю поменьше и
в маленькую — маленькие.
— Но в чем причина нервничать на этой спокойной работе?
— Спокойной? Да поймите же вы, наконец, что целый день я должен
принимать решения, решения, решения.
***
Доктор: — Что вы принимали сегодня?
Пациент: — Желаемое за действительное.
***
— Доктор, почему Вы сказали, чтобы я высунула язык? Я давно это сделала, а Вы на него даже не смотрите?
— Так мне в тишине удобнее знакомиться с историей
Вашей болезни.
***
— Боюсь, что с этого дня вы должны бросить пить, курить, встречаться
с женщинами.
— Но ведь я мужчина, доктор.
— Можете продолжать бриться.
***
— Доктор я постоянно разговариваю сам с собой.
— Вы мешаете домашним?
— Нет, я живу один.
— Так и разговаривайте себе на здоровье.
— Да, но я такой зануда.
***
— Моя правая нога не дает мне покоя — болит и болит.
— Это возраст.
— Но левой ноге ровно столько же и она не болит.
***
— Вот Вам лекарство, принимайте по 3 чайных ложки 2 раза в день.
— Но у меня дома только 2 чайные ложки.
***
— У вас есть ацетилсалициловая кислота?
— Вам нужен аспирин?
— Да, никак не могу запомнить это слово.
Если вы хотите получить свой бесплатный номер газеты, пожалуйста, заполните свои данные
(ФИО и почтовый адрес) и пришлите нам заявку по
e-mail: [email protected]
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа