close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

План виховної роботи;doc

код для вставкиСкачать
КОНТРАСТ ИНДУЦИРОВАННАЯ
НЕФРОПАТИЯ
А.М. Есаян
Кафедра нефрологии и диализа ФПО
ПСПбГМУ им.акад. И.П.Павлова
Санкт-Петербург
Актуальность проблемы для
здравоохранения





Большое количество рентгеноконтрастных (РК) процедур
Увеличение объема контраста, вводимого при одной процедуре
Все больше пациентов с факторами риска
Неблагоприятные ближайшие и отдаленные исходы у пациентов,
перенесших контраст-индуцированную нефропатию (КИН)
Рост расходов на лечение пациентов с КИН
Актуальность проблемы для
здравоохранения
Ухудшение функции почек после введения РК вещества
сопряжено с:
– с увеличением продолжительности госпитализации
– нежелательными кардиальными событиями
– увеличением смертности (госпитальной и отдаленной)
Выжываемость
Летальность через пациентов после ангиопластики,
перенесших и не перенесших ОПП, (n=7586)
1,2
1
0,8
0,6
0,4
0,2
0
P<0,0001
НетОПН
ОПП
Нет
ОПП
ОПН
1- и 5-летняя летальность после
ангиопластики:
1
2
3
4
Год после процедуры
5
Без ОПП – 3.7% и 14.5%, соответственно
С ОПП
– 12,1% и 44,6%, соответственно
(P<0.0001)
Rihal CS et al. Circulation, 2002
Эпидемиология
•
КИН – третья по частоте причина внутрибольничного ОПП после
гипоперфузии почек и хирургическими вмешательствами (или, по некоторым
данным, нефротоксичными препаратами)
Bansal R.,et al. Emedicine. Updated: Sep 20, 2014
•
•
•
При отсутствии факторов риска – частота 2%
Наличие СД – 9%
СД+ХБП – 90%
•
•
При диагностических процедурах – 1.6-2.3%
Коронарные интервенции – 14.5%
McCullough PA, et al. Am J Med.1997
KDIGO 2012
Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury
•
Острое повреждение почки (ОПП), вызванная введением РК препаратов довольно часто
возникает в амбулаторной и госпитальной практике
•
Факторы риска, подходы к профилактике и прогноз (краткосрочный и долгосрочный)
являются общими для всех причин ОПП
В СВЯЗИ С ЭТИМ
• Рабочая группа KDIGO полагает, что необходимо унифицировать определение ОПП
независимо от причины
ПОЭТОМУ
• Для случаев возникновения ОПП вследствие внутрисосудистого (в/в или в/а) введения
РК препарата необходимо использовать термин «Контраст-индуцированное ОПП» (КИОПП)
Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Acute Kidney Injury Work Group. KDIGO Clinical Practice
Guideline for Acute Kidney Injury. Kidney inter., Suppl. 2012; 2: 1–138
KDIGO 2012
Критерии ОПП*
Наличие одного из критериев:
– нарастание креатинина сыворотки ≥ 26,5 мкмоль/л в течение 48 часов
ИЛИ
– нарастание ≥ 1,5 раза от исходного, возникшего достоверно или
предположительно в течение 7 дней
ИЛИ
– диурез < 0.5 мл/кг/час в течение 6 часов подряд
* - Синдром ОПП включает в себя как прямое повреждение почки, так и
острое нарушение функции
Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Acute Kidney Injury Work Group. KDIGO Clinical Practice
Guideline for Acute Kidney Injury. Kidney inter., Suppl. 2012; 2: 1–138
KDIGO 2012
Стадии ОПП AKIN (Acute Kidney Injury Network)
Стадия
1
2
3
Креатинин сыворотки
в 1,5–1,9 раза выше исходного
ИЛИ
Нарастание на ≥ 26,5 мкмоль/л (0,3 мг/дл)
В 2-2,9 раза выше исходного
В 3,0 раза выше исходного
ИЛИ
Нарастание до ≥ 353,6 мкмоль/л (≥ 4,0 мг/дл)
ИЛИ
Начало заместительной почечной терапии
ИЛИ
У пациентов в возрасте <18 лет снижение рСКФ
до < 35 мл/мин на 1,73 м2
Диурез
< 0,5 мл/кг/ч в течение
6–12 ч
< 0,5 мл/кг/ч в течение
≥ 12 ч
< 0,3 мл/кг/ч в течение ≥ 24 ч
ИЛИ
Анурия ≥12 ч
Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Acute Kidney Injury Work Group. KDIGO Clinical Practice
Guideline for Acute Kidney Injury. Kidney inter., Suppl. 2012; 2: 1–138
Патогенез КИН
Изменения почечной
гемодинамики
Увеличение
осмолярности
тубулярной
жидкости
Повышение
транспортной
нагрузки на
канальцы?
Токсическое
воздействие
Вазодилатация
(2-3 ч)
Почечная
вазоконстрикция (5-7
сут) и снижение ЭПК
Повреждение и
гибель клеток
Ишемия
тубулярных
клеток
наружной
медуллы
РКН
Изменения метаболизма оксида азота, аденозина, ангиотензина II,
простагландинов , оксидативный стресс
Факторы риска КИ-ОПП
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Возраст (старше 75 лет)
ХБП
СД
АГ
Метаболический синдром
Анемия
Множественная миелома
Гипоальбуминемия
Трансплантация почки
Гиповолемия и низкий эффективный объем циркуляции – СН, ФВ <40%, гипотензия,
использование внутриаортальной баллонной контрпульсации
У пациентов с ХБП на фоне сахарного диабета риск развития КИ-ОПП в 4
раза выше, чем при отсутствии СД или ХБП
Toprak O. Am J Med Sci. 2007;334(4):283-90
Частота РКН в зависимости от исходной СКФ
Частота повреждений почек, %
120
1
100
2
80
60
40
20
0
50
40
30
СКФ, мл/мин
20
10
Частота РКН у пациентов, подвергшихся коронарографии и ангиопластике в зависимости от исходного
уровня СКФ. 1 -РКН, 2 - гемодиализ (адаптировано по McCullough et al., 2003)
Рекомендации рабочей группы
KDIGO по КИ-ОПП
• Предсуществующая почечная дисфункция наиболее важный
(превосходящий все другие) фактор риска для развития КИ-ОПП
• Скрининг в отношении как острого, так хронического почечного
повреждения строго рекомендуется
• Риск развития КИ-ОПП высок при Scr
– > 115 мкмоль/л у мужчин
– > 88,4 мкмоль/л у женщин
• У стабильных пациентов оценивать функцию почек по рСКФ
Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Acute Kidney Injury Work Group. KDIGO Clinical Practice
Guideline for Acute Kidney Injury. Kidney inter., Suppl. 2012; 2: 1–138
Другим предполагаемым фактором риска развития КИ-ОПП считается
сахарный диабет, хотя результаты исследований не столь однозначны
Cox CD et al. J Clin Pharmacol, 2004
ОПП и внутрибольничная летальность у пациентов,
подвергшихся чрескожным коронарным вмешательствам
35,7
Летальность, %
40
30
20
7,1
1,1
10
0
Нет
ОПН
ОПН+СД
Нет - без диабета с нормальной функцией почек, ОПН - острая почечная
недостаточность, ОПН+Д - ОПН плюс диабет (n = 1826; ОПН без диализа - 14,5%;
ОПН, потребовавшая диализ - 0,7%).
McCllough PA et al. Am J Med, 1997
Рекомендации рабочей группы
KDIGO по КИ-ОПП
• При планировании исследования с применением йод-содержащих РК
препаратов:
– Оценить риск развития КИ-ОПП
– Провести скрининг в отношении предсуществующего почечной
дисфункции
• При отсутствии данных о креатинине сыворотки можно пользоваться
опросником или тест-полосками для исследования мочи
Опросник для амбулаторных пациентов
•
За последние 3 месяца Вам говорили об изменении функции почки? Да/Нет
•
•
За последние 3 месяца принимали ли Вы какие-либо лекарства?
Пожалуйста перечислите:
•
•
Принимали ли Вы какие-либо безрецептурные препараты за последние 10
дней? Да/Нет
Пожалуйста перечислите:
•
•
За последние 3 месяца били ли какие-либо операации? Да/Нет
Опишите:
•
Ощущаете ли Вы сухость во рту или жажду? Да/Нет
Choyke PL, et al. Tech Urol 1998; 4: 65–69
Опросник для пациентов перед РК
исследованием
*Вам когда-либо говорили о заболевании почек у Вас?
Пожалуйста уточните:
Да
Нет
*были ли операции на почках?
Да
Нет
*У Вас есть сахарный диабет?
Вы получаете инсулин?
Вы получаете метформин или глюкофаж?
Да
Нет
*У Вас есть АГ, заболевание сердца или сосудов?
Да
Нет
*У Вас есть подагра?
Да
Нет
У Вас есть множественная миелома?
Да
Нет
Вам вводили когда-либо рентгеноконтрастный препарат для КТ, ангиографии и в/в
урографии?
Было ли у Вас рентгеноконтрастное исследование за последние 3 дня?
есть ли у Вас аллергия к рентгеноконтрастным препаратам?
Пожалуйста опишите:
Да
Нет
Вы получали лекарства в качестве подготовки к данному исследованию?
Да
Нет
У Вас есть аллергия или астма? Пожалуйста опишите:
Да
Нет
* - вопросы со звездочками строго ассоциированы с почечной дисфункцией
Mangano CM et al. Ann Intern Med, 1998
Риск острого снижения функции почек при
коронарной ангиопластике
Фактор риска
Балл
САД < 80 мм рт ст в течение 1 часа и пациенты, нуждающиеся в инотропной
поддержке или интрааортальная баллонная контрпульсация (насос) в течение 24
часов после процедуры
5
Интрааортальная баллонная контрпульсация
5
СН III или IV класса NYHA и/или отек легких в анамнезе
5
Возраст > 75 лет
4
Ht < 39 (мужчины), < 36 (женщины)
3
Сахарный диабет
3
Объем вводимого контраста (на каждые 100 мл)
1
Креатинин сыворотки > 132 мкмоль/л
4
Или СКФ < 60 мл/мин/1,73 м2
< 39 мл/мин/1,73 м2
< 20 мл/мин/1,73 м2
2,4
4,2
6
Mehran R, et al. J Am Coll Cardiol 2004;44:1393
Риск развития КИ-ОПП в зависимости от
суммы балов
Сумма балов
Риск КИ-ОПП без
диализа (%)
Риск КИ-ОПП с
диализом (%)
<5
7,5
0,04
6-10
14,0
0 ,12
11-15
26,1
1,09
>16
57,3
12,6
.
Mehran R, et al. J Am Coll Cardiol 2004;44:1393
KDIGO 2012
Рекомендации по КИ-ОПП
• Рабочая группа KDIGO строго рекомендует:
– При обнаружении повышения креатинина сыворотки, соответствующего
критериям ОПП, у пациентов после внутрисосудистого введения РК препарата
обследуй на предмет развития КИ-ОПП, но также других возможных причин
развития ОПП
Риски КИ-ОПП, связанные с
процедурой исследования
• При ургентном исследовании риск выше, чем при плановом
• При в/а введении препарата риск выше, чем при в/в
• При лечебной процедуре (напр., ангиопластика) риск выше, чем при
диагностической
Факторы, обусловленные с используемым
РК препаратом
• Объем вводимого препарата
• Характеристики препарата, включая осмолярность, ионность,
молекулярную структуру, вязкость
Физико-химические свойства некоторых
йодсодержащих РК препаратов
Класс
препарата
Препарат
Доза йода
(мг/мл)
Отношение
Вязкость
Осмолярность
йод/частицы (cPs при 37°C) (мOsm/кг H2O)
Мол. Вес
(Da)
Diatrizoate
Высоко
осмолярные (Renografin)
370
1.5
2.3
1870
636
Низко
осмолярные
Iohexol
(Omnipaque)
350
3
10.4
780
821
Iopromide
(Ultravist)
370
Iodixanol
(Visipaque)
320
Изо
осмолярные
3
6
9.4
11.8
790
290
777
1550
Исследование NEPHRIC
Риск развития КИ-ОПП у больных из групп высокого риска при
применении изоосоляроного йодиксанола (Визипак) был в 11 раз
ниже, чем при применении низкоосмолярного йогексола
(Омнипак)
Клинические проявления КИН
•
В большинстве случаев КИ-ОПП проявляется обратимым и
неолигоурическим ОПП (имеет место только повышение
концентрации Scr и снижение СКФ)
•
Нарастание Scr появляется в течение 12-48 часов после процедуры,
достигает пика в течение 3-5 суток и возвращается к норме в
течение 7-10 суток
•
Примерно у 30% пациентов имеет место прогрессирующее
снижение функции почек, иногда приводящее к олиго-анурической
ОПП, требующей проведения гемодиализа
Mangano CM et al. Ann Intern Med, 1998
Тактика подготовки к проведению
исследования
Первый шаг для снижения риска РКН:
– назначение исследования строго по показаниям
– обзор факторов риска
•
•
•
Большинство факторов могут быть установлены при тщательном расспросе и
физикальном обследовании
Дегидратация может быть устранена до проведения исследования
Определение Scr обязательно у каждого пациента перед артериографией
А ТАКЖЕ
•
у пациентов с указаниями в анамнезе на:
–
–
–
–
–
–
ХБП
протеинурию
хирургические вмешательства на почках
СД
АГ
Подагра
Стратегия нефармакологической
профилактики КИ-ОПП
• У лиц из групп риска развития КИ-ОПП:
–
–
–
–
Использовать минимально возможный объем вводимого препарата
По возможности использовать КТ без контрастирования
Подбирать дозу в расчете на кг/веса
Использовать изо- или низкоосмолярные йодсодержащие РК (1B)
Стратегия фармакологической
профилактики КИ-ОПП
• У лиц из группы риска развития КИ-ОПП:
– Предпочтительнее вводить изотонический раствор хлорида
натрия или биакрбоната натрия в/в. (1A)
– Не рекомендуется обеспечивать гидратацию только приемом
жидкости per os. (1C)
Стратегия фармакологической
профилактики КИ-ОПП
Гидратация
• Раствор NaCl –0,45 % 1 мл/кг/ч в/в за 12 ч до проведения РК
процедуры и 12 ч после (желательно поддерживать уровень диуреза
примерно 150 мл/ч).
У пациентов, получающих инфузии раствора NaCl (12 ч до и 12 ч после
рентгеноконтрастной процедуры; 1 мл/кг/ч) частота КИ-ОПП
составила 4% против 35% у больных, получавших питье per os.
Trivedi HS et al. Nephron Clin Pract, 2003
Стратегия фармакологической
профилактики КИ-ОПП
Гидратация
– Другие авторы приводят сведения о преимуществе
изотонического (0,9%) раствора хлорида натрия над
полуизотоническим (0,45%) – ОР 0,7 vs 2,0.
– 3 мл/кг изотонического раствора хлорида натрия за час до
процедуры и 1 мл/кг в час в течение 6 ч после процедуры.
Mueller C, et al. Arch Intern Med 2002;162:329
Стратегия фармакологической
профилактики КИ-ОПП
Бикарбонат натрия
•
Показаны определенные преимущества использования растворов
бикарбоната натрия
•
Предполагается, что повышение рН тубулярной жидкости приводит к
уменьшению содержания активных радикалов кислорода и, таким образом,
уменьшает степень повреждения канальцевых клеток.
•
В одном из исследований было показано, что применение раствора
бикарбоната натрия (154 мэкв/л) в течение 1 ч до рентгеноконтрастной
процедуры (3,0 мл/кг массы тела в час) и 3 ч после исследования (1,0 мл/кг
массы тела в час) достоверно снижает риск развития РКН, по сравнению с
аналогичным режимом назначения хлорида натрия (1,7 и 13,6%, p=0,02;
соответственно).
Merten GJ, et al. JAMA 2004;291:2328
Стратегия фармакологической
профилактики КИ-ОПП
• У лиц из группы риска развития КИ-ОПП:
– Рекомендуется использовать АЦЦ вместе с изотоническими
растворами кристаллоидов. (2D)
– Не рекомендуется использовать теофиллин для профилактики КИОПП. (2C)
– Не рекомендуется использовать фенолдопам для профилактики
КИ-ОПП. (1B) (Основано на результатах 2-х рандомизированных
клинических исследований)
Стратегия фармакологической
профилактики КИ-ОППН
N-ацетилцистеин (АЦЦ)
– Оказывает вазодилататорный эффект на сосуды почек
– Является антиоксидантом
– 200-1200 мг – 2 раза в сутки до процедуры и 200-1200 мг – 2 раза
в сутки после процедуры (per os)
– По-видимому, эффективен у пациентов, получающих
относительно низкие дозы контраста (<140 мл)
– Ренопротекторное действие АЦЦ доза-зависимо
Статины в профилактике КИ-ОПП
Мета-анализ 8 КИ, 4 из них двойные слепые плацебо
контролируемые
Barbieri L, , et al. The role of statins in the prevention of
contrast induced nephropathy: a meta-analysis of 8 randomized trials. J Thromb Thrombolysis. Apr 6 2014
Прием статинов (розувастатин) в течение 2-х дней до процедуры и 3-х – после
коронарографии приводило к снижению риска РКН на 46%
Giacoppo D, et al. Meta-analysis of randomized controlled trials of preprocedural statin administration for
reducing contrast-induced acute kidney injury in patients undergoing coronary catheterization. Am J
Cardiol. 2014 Jun 6. [Epub ahead of print]
Гемодиализ и гемофильтрация
• У лиц из группы риска развития КИ-ОПП:
– Не рекомендуется проводить профилактический гемодиализ (2C)
– Срочно начинать ГД или ГФ при появлении угрожающих жизни
нарушений водно-электролитного или кислотно-основного баланса
– При решении вопроса о начале ЗПТ* рассматривать все клинические
аспекты и тенденции, а не только основываться на показателях азота
мочевины и креатинина. (Not Graded)
– Не рекомендуется использовать диуретики для улучшения функции почек
или уменьшения частоты проведения ЗПТ (2B)
* ЗПТ – почечная заместительная терапия
Повторные рентгеноконтрастные процедуры
Рекомендации
•
По возможности не проводить повторную РК процедуру до
тех пор, пока концентрация сывороточного креатинина не
вернется к исходному уровню (желательный интервал
между процедурами 2-3 недели; минимальный - 5 суток).
•
Наиболее опасно повторное введение контраста в течение
ближайших 48 ч после предыдущего.
Магнитно-резонансная томография
•
Парамагнитные контрастные агенты, которые обычно вводятся внутривенно, при
МРТ играют ту же роль, что и йодсодержащие РК препараты при КТ или
ангиографии
•
Большинство МР-контрастов представляют собой хелатные соединения тяжелого
металла - гадолиния
•
Основной путь выведения – ренальный
•
Вопрос о нефротоксичности контрастов на основе гадолиния остается спорным.
Результаты ряда исследований, показали, что хелаты гадолиния, по крайней мере,
в низких дозах, не обладают или почти не обладают нефротоксичностью
•
Данные, полученные в других наблюдениях, в которых высокие дозы МРконтрастов сравнивались с введением йогексола, выявили практически
идентичную частоту нефротоксичности у пациентов с выраженной почечной
дисфункцией (Scr~283 мкмоль/л)
Нефрогенный системный фиброз (НСФ)
•
Тяжелое инвалидизирующее заболевание - впервые зарегистрировано в
Калифорнии, США в 1997 г., которое наблюдается у пациентов со
значительным снижением функции почек (в том числе, получающих лечение
гемодиализом).
•
Первое описание НСФ в 2000 г. *Cowper SE et. al]
•
Первоначально НСФ получил название “Нефрогенная фиброзирующая
дермопатия”
•
Позже было показано, что при этом заболевании поражаются многие органы
и ткани и было предложено современное название – “Нефрогенный
системный фиброз”
•
В 2006 г. В Австрии и Дании впервые обратили внимание на связь НФС с
использованием контрастов для магнитно-резонансной томографии (МРТ)
•
Показано, что значительное количество нерастворимого гадолиния находится
в коже пациентов с НСФ спустя месяцы после исследования (Kay, 2009)
Нефрогенный системный фиброз
•
Бесцветные кожные
бляшки на ногах у
пациента с НФС
•
Наблюдается также
атрофия икроножных
мышц
Morcos SC, Thomses HS. Nephron Clin Pract. 2008;110(1):c24-31
Нефрогенный системный фиброз
•
Тяжесть НСФ более выраженна при СКФ < 30 мл/мин и, особенно, у диализных
больных
•
Предпочтительнее йодсодержащих рентгеновских контрастов, использовав весь
комплекс профилактических мер
•
МРТ с использованием контрастов на основе гадолиния при сниженной функции
почек рассматривать в качестве альтернативного метода, в основном, у пациентов
с аллергией на йодсодержащие рентгеновские контрасты
•
Использовать минимально возможные дозы
•
Избегать повторных исследований с использованием гадолиния
•
Рассмотреть возможность проведения сеанса ГД сразу после введения препарата
и следующие 2 дня после, если пациент уже получает ГД лечение
Благодарю за внимание
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа