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Antrag auf Kostenübernahme bei Schwangerschaftsabbruch nach dem
Schwangerschaftskonfliktgesetz (SchKG)
KVRN: Name, Vorname, Geburtsdatum
Anschrift, Telefonnummer
Falls der Berechtigungsschein weder selbst abgeholt, noch an die oben angegebene Adresse geschickt werden soll,
bitte nachfolgend die Zustellanschrift angeben:
Name, Vorname, Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort
Geplanter Termin für den Schwangerschaftsabbruch: Angaben zur Feststellung der Berechtigung nach dem SchKG
1) Sind Sie bei einer gesetzl. Krankenkasse als Pflicht-, frw.
Mitglied oder als Familienangehörige versichert?
Wie viele Personen leben
insgesamt in Ihrem Haushalt? In welcher Höhe wird ein
Mietkostenzuschuss gezahlt?
Euro
ja, bei der Name und Anschrift der Krankenkasse
2) Beziehen Sie z. Zt. eine der unter Fußnote genannten
Leistungen?
1
ja, und zwar Art der Leistung, Name der gewährenden Behörde
3) Sind Sie in einer Anstalt, einem Heim oder einer gleichartigen
Einrichtung untergebracht und werden die Kosten von einem
Träger der Sozialhilfe oder der Jugendhilfe getragen?
ja, bei (1) Arbeitslosengeld II, Sozialgeld, Einstiegsgeld nach dem SGB II, Hilfe
zum Lebensunterhalt nach dem SGB XII, Leistungen zur Sicherstellung des
Lebensunterhaltes nach dem SGB II, Ausbildungsförderung im Rahmen der
Anordnung der Bundesanstalt für Arbeit über die individuelle Förderung
der beruflichen Ausbildung oder über die Arbeits- und Berufsförderung
Behinderter, Leistungen nach dem Asylbewerberleistungsgesetz oder
Ausbildungsförderung nach dem Bundesausbildungsförderungsgesetz.
(2) Das Einkommen Ihres Ehegatten oder Ihrer Eltern, wenn Sie noch
in deren Haushalt leben sollten, ist nicht anzugeben. Zum Einkommen
zählen alle Einnahmen aus unselbständiger Arbeit, selbständiger Tätigkeit,
Gewerbebetrieb, Land- und Forstwirtschaft, Kapitalvermögen, Vermietung,
Verpachtung, Renten, Versorgungsbezüge sowie Entgeltersatzleistungen
(z. B. Kranken-, Verletzten- und Übergangsgeld) und Unterhaltszahlungen,
die Sie von einer anderen Person erhalten.
Name der Einrichtung
Die folgenden Fragen sind zu beantworten, wenn die Fragen
2) und 3) mit "nein" beantwortet sind.
Wie hoch ist Ihr im letzten Kalendermonat
erzieltes Netto-einkommen einschließlich
einmaliger Zuwendungen (siehe Fußnote2)? Euro
Beträgt Ihr kurzfristig verwertbares Vermögen (Barbeträge oder auf
Bankkonten) zusätzlich zu den regelmäßigen Einkünften mehr als
2600 Euro zuzüglich 256 Euro je unterhaltsberechtigtem Kind?
ja
Sind Sie Kindern gegenüber zum Unterhalt verpflichtet, die ...
• ... unter 18 Jahre alt sind und in Ihrem Haushalt leben?
nein
ja, Kinder
• ... Sie überwiegend unterhalten?
nein
ja, Kinder
Wie hoch sind die Kosten der Unterkunft
für Sie und die genannten Kinder?
Euro
Ich versichere, dass ich die obigen Angaben nach
bestem Wissen und Gewissen gemacht habe.
Ort, Datum
Unterschrift
Hinweis: Änderungen in den Lebens-, Einkommens- und
Vermögensverhältnissen, die für die Leistung erheblich sind, sind unverzüglich
anzuzeigen. Die Erhebung der Daten beruht auf dem SchKG in Verbindung mit
§ 218 a Abs. 1 StGB und ist zur sachgerechten Entscheidung über Ihren Antrag
erforderlich. Zur Mitteilung der erfragten Daten sind Sie nach § 60 SGB I
verpflichtet. Fehlt Ihre Mitwirkung, kann Ihr Antrag nicht entschieden werden.
(ohne Heizkostenanteil)
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