close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

код для вставкиСкачать
Фибрилляция предсердий – грозное
осложнение тиреотоксикоза.
Клинико-терапевтические аспекты
Ставропольский государственный
медицинский университет
Кафедра клинической физиологии,
кардиологии с курсом интроскопии,
д.м.н. Боева Ольга Игоревна
Ставрополь, 2014
Тиреоидные гормоны и сердце
(нормальная физиология)
 Кардиомиоциты экспрессируют несколько форм
тиреоидных рецепторов.
 Т3 регулирует экспрессию клеточных белков и
оказывает специфическое воздействие на
сердце и гладкую мускулатуру сосудов.
 Тиреоидные гормоны регулируют транскрипцию
структурных и регуляторных белков Na+ – K+АТФазы, proBNP, бета-адренорецепторов, Са2+АТФазы саркоплазматического рецептора.
Патофизиология сердечно-сосудистой
системы при гипертиреозе
• Стойко повышается основной обмен, возрастает
потребность периферических тканей в кислороде.
• Т4 вызывает разобщение окислительного
фосфорилирования с усилением гликолиза, распада
белка, снижением синтеза гликогена и белка.
• Под влиянием гормонов происходит уменьшение
общего сосудистого сопротивления (расслабление
гладкой мускулатуры и гиперсекреция NO).
• Снижение АД активирует РААС и повышает
реабсорбцию натрия, растет ОЦК.
• Учащение ЧСС, вазодилатация, рост ОЦК приводят к
увеличению МОС.
• Характерна систолическая АГ.
Особенности ремоделирования сердца
при гипертиреозе
•
•
•
•
•
Гипертрофия левого желудочка
Диастолическая дисфункция ЛЖ
Дилатация левого предсердия
Систолическая дисфункция правого желудочка
Дилатация и систолическая дисфункция ЛЖ
Ремоделирование сердца – основной фактор риска
сердечно-сосудистых осложнений.
Профилактика ремоделирования:
1) тщательный лабораторный контроль T4 и T3 во
избежание формирования тиреоассоциированной
патологии сердца.
Клинические особенности
тиреотоксического сердца
(нередко выступают на первый план)
• Чувство нехватки воздуха, утомляемость в покое и при
нагрузке
• Учащённое и усиленное биение сердца
• Громкий I тон в отсутствие митрального стеноза
• Стойкая тахикардия (у 50%, преимущественно у молодых)
• Мерцательная тахиаритмия
• Экстрасистолия не характерна
• Признаки застойной сердечной недостаточности (м.б.
даже у молодых и детей)
Тахикардия, МА и СН особенно характерны для поздно
диагностируемой токсической аденомы ЩЖ, при которой
нередко отсутствуют глазные и другие классические
симптомы гипертиреоза.
Клинические особенности
тиреотоксического сердца
• У пациентов молодого возраста часто наблюдается
кардиалгия, а у пожилых людей вазоспастическая
стенокардия.
• ИМ развивается редко (нет условий для коронарного тромбоза,
нарушения липидного обмена противоположны таковым при
атеросклерозе).
• Признаки СН наиболее выражены в большом круге и чаще
развиваются у пожилых, длительно страдающих ТТ на
фоне МА и ИБС.
• Признаки левожелудочковой недостаточности проявляются
раньше, но менее выражены.
• Увеличение камер сердца нередко опережает появление
симптомов СН.
• Развитие СН м.б. связано с другими причинами
(злоупотребление алкоголем).
Фибрилляция предсердий (ФП ) – причина 1/3
госпитализаций по поводу нарушений сердечного
ритма
Эпидемиология
 0,2-1% в общей популяции
 < 1% у больных < 60 лет
 > 5-15% у больных > 80 лет
Около 50% пациентов с ФП — лица старше 70 лет
10% больных с МА неясного происхождения страдают
тиреотоксикозом
Мерцательная аритмия при
гипертиреозе
• Встречается у 2-20% больных гипертиреозом
• Чаще – у пожилых
• Важно определять сывороточные концентрации
Т3 и Т4 во время пароксизмов ФП
Патология предсердий у больных с
ФП:
неоднородные участки фиброза,
изменённые волокна соед. ткани,
гипертрофия миоцитов предсердий
Электрическое ремоделирование
предсердий:
«Фибрилляция предсердий порождает
фибрилляцию предсердий».
Укорочение рефрактерного периода миокарда
предсердий по мере увеличения
продолжительности приступа.
Основные ФР перехода МА в постоянную форму
(прямая связь):
 длительные и частые пароксизмы
 высокий уровень тиреоидных гормонов
ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ ПОСЛЕДСТВИЯ ФП
Отсутствие систолы предсердий
Беспорядочность и высокая частота ответа
желудочков
Снижение сердечного выброса
Развитие дилатационной (аритмогенной)
предсердной и желудочковой кардиомиопатии
ФП: ПРОГНОЗ
Частота развития ишемического
инсульта (ИИ) у пациентов с ФП –
4-5% в год
(в 6 раз выше, чем у пациентов с синусовым
ритмом)
Каждый 5-й ИИ происходит у больного с ФП
(недиагностированная ФП может быть причиной
некоторых «криптогенных инсультов»
Смертность при ФП в 2 раза выше, чем у
больных с синусовым ритмом
Основные артериальные бассейны
для тромботических катастроф
• Преходящее нарушение мозгового
кровообращения
• Ишемический инсульт
• Стенокардия
• Инфаркт миокарда
• Перемежающаяся хромота
• Критическая ишемия конечностей, боли
в покое, гангрена, некроз
Тактика лечения
ФП
Антикоагулянтная
терапия
Контроль ФП
Контроль
ритма
Контроль
ЧСС
Рекомендации по контролю частоты сердечных
сокращений и ритма у больных с ФП
Рекомендации
У с мало выраженными симптомами ФП – начинать с
контроля ЧСС (индекс EHRA=1)
Контроль ритма сердца рекомендуется, если симптомы ФП
(индекс EHRA≥2) сохраняются, несмотря на адекватный
контроль ЧСС
Если ФП сопровождается сердечной недостаточностью,
рассмотреть целесообразность стратегии контроля ритма
сердца для уменьшения симптомов
У молодых больных с симптомами ФП, у которых не
исключается возможность катетерной аблации, рассмотреть
целесообразность начала лечения с контроля ритма сердца
Рассмотреть стратегию контроля ритма при вторичной
ФП, если удалось устранить пусковой фактор или
субстрат аритмии (например, ишемия, гипертиреоз)
Класс
I
Уровень
А
I
В
IIa
В
IIa
C
IIa
C
Выраженность клинических проявлений ФП по
классификации EHRA
Класс EHRA
Проявления
I
Нет симптомов
II
Лёгкие симптомы; обычная
жизнедеятельность не нарушена
III
Выраженные симптомы; изменена
повседневная активность
IV
Инвалидизирующие симптомы; нормальная
повседневная активность невозможна
Рекомендации по лечению ФП у больных
гипертиреозом
Рекомендации
Класс
Уровень
Больным с активным заболеванием ЩЖ рекомендуется
антитромботическая терапия с учетом наличия других ФР
инсульта
Для контроля частоты желудочкового ритма рекомендуется
применение БАБ, если нет противопоказаний
I
C
I
C
Если применение БАБ невозможно, для контроля ЧСС
рекомендуется назначение недигидропиридинового
антагониста кальция (дилтиазема или верапамила)
I
C
Если желателен контроль ритма сердца, перед
кардиоверсией необходимо нормализовать функцию ЩЖ,
иначе велика вероятность рецидива
I
C
После нормализации функции ЩЖ рекомендации по анти
тромботической профилактике соответствуют таковым у
больных без гипертиреоза
I
C
Лечение тиреотоксического поражения
миокарда
• Адекватное лечение тиреотоксикоза
• При МА тиреостатическая терапия восстанавливает син.
ритм в 60-40%.
• У молодых МА сохраняется крайне редко.
• У пожилых с КБС МА нередко устойчива.
• Для контроля сердечного ритма нередко назначают
сочетание БАБ и дигоксина.
• При СН – мочегонные средства
Признаки тяжёлого поражения миокарда могут сохраняться
более 10 лет после успешного лечения тиреотоксикоза.
• При синусовой тахикардии – бета-адреноблокаторы
(пропранолол в дозе 40-80 мг в сутки), сердечные
гликозиды
Лечение тиреотоксического поражения
миокарда (2)
• Применение амиодарона для профилактики ФП
нежелательно.
• Амиодарон нарушает превращение тироксина в Т3 в
периферических тканях, вызывает колебание
сывороточных концентраций Т4, Т3 и ТТГ.
• Частота ТТ при лечении амиодароном достигает 10%, а
гипотиреоза – 20%.
Рекомендации по лечению ФП у больных
гипертиреозом
Рекомендации
Класс
Уровень
Больным с активным заболеванием ЩЖ рекомендуется
антитромботическая терапия (ОАТ)
I
C
Для контроля частоты желудочкового ритма рекомендуется
применение БАБ, если нет противопоказаний
I
C
Если применение БАБ невозможно, для контроля ЧСС
рекомендуется назначение недигидропиридинового
антагониста кальция (дилтиазема или верапамила)
I
C
Если желателен контроль ритма сердца, перед
кардиоверсией необходимо нормализовать функцию ЩЖ,
иначе велика вероятность рецидива
I
C
После нормализации функции ЩЖ рекомендации по анти
тромботической профилактике соответствуют таковым у
больных без гипертиреоза
I
C
Рекомендации ESC (2012) по выбору АТТ
для конкретного пациента с ФП
Неклапанная ФП
Клапанная ФП
Да
Да
Да
< 65 лет и только ФП, включая женщин
Нет
Оценка риска инсульта по CHA2DS2-VASc
1
≥2
Оральные антикоагулянты (ОАК)
Оценка риска кровотечения (шкала HAS-BLED);
учет предпочтений пациента
Без антитромботической терапии
Camm AJ et al. Eur Heart J 2012
Новые ОАК;
ривароксабан,
дабигатран
Антагонисты
витамина К
Доказательства пользы ОАТ при ФП на фоне
тиреотоксикоза
За
•
В проспективном контролируемом исследовании 160 пациентов в течение года гипертиреоз ассоциировался с
повышением риска ишемического инсульта в 3.5 раза, а собственно персистирующая фибрилляция
предсердий (ФП) — в 13 раз. Более 70% инсультов произошли в первый месяц на фоне сохраняющейся ФП
(Siu CW, et al, 2009).
•
У пациентов до 45 лет с гипертиреозом без выявленной ФП и других факторов риска при наблюдении в
течение 5 лет риск инсульта был повышен на 44% (Sheu JJ, et al, 2010).
•
Оральные антикоагулянты рекомендуют при активном заболевании щитовидной железы при наличии других
факторов риска инсульта. После достижения эутиреоза антитромботическая профилактика аналогична
состоянию без гипертиреоза (ESC, 2010; ВНОК/ВНОА, 2012; ACCF/AHA/HRS, 2011).
Против
•
В крупнейшем когортном шведском исследовании болезни щитовидной железы и тиреотоксикоз при
многофакторном анализе не влияли существенно на риск инсульта, транзиторной ишемической атаки или
системных тромбоэмболий (Friberg L, et al, 2012).
•
Назначение оральных антикоагулянтов должно основываться на доказанных факторах высокого риска
тромбоэмболий, в частности отобранных в критериях CHA2DS2-VASc, где нет тиреотоксикоза.
•
Тиреотоксиокоз отнесен к факторам с недостаточной доказательной базой или слабым и не должен
учитываться при определении показаний к антикоагулянтам (ACCF/AHA/HRS, 2011; ESC, 2012).
•
В отечественных и зарубежных рекомендациях не приведены доказательства эффективности оральных
антикоагулянтов при тиреотоксической ФП, хотя и рекомендовано назначение препаратов при активном
тиреотоксикозе.
•
Подбор адекватной дозы антикоагулянтов сложнее. Например, гипертиреоз может увеличить клиренс Кзависимых факторов свертывания крови и, соответственно, повысить риск кровотечений при лечении
оральными антикоагулянтами (Parmar MS, 2005; Akin F, et al, 2008).
Консенсус: при тиреотоксической ФП нет убедительных доказательств повышения риска тробмоэмболий и,
соответственно, эффективности оральных антикоагулянтов, при возможном повышении риска лекарственноиндуцированных кровотечений.
Шкала CHA2DS2-VASс
(Модифицированная бирмингемская схема, 2009)
Фактор риска
Баллы
Застойная сердечная недостаточность или дисфункция
левого желудочка
1
Артериальная гипертония
1
Возраст 75 лет или старше
2
Сахарный диабет
1
Предшествующий инсульт, транзиторная ишемическая
атака или эпизоды тромбоэмболий в анамнезе
2
Сосудистые заболевания (инфаркт миокарда в
анамнезе, облитерирующий атеросклероз
периферических артерий, атеросклероз аорты)
1
Возраст 65-74 года
1
Женский пол
1
Прогнозирование риска ТЭО по шкале
CHA2DS2-VASс
Количество баллов по Ежегодная частота ТЭО,
шкале CHA2DS2-VASc
%
0 баллов
0,84
1 балл
1,75
2 балла
2,69
Диагностика и лечение фибрилляции предсердий. Рекомендации РКО, ВНОА
и АССХ. Москва, 2012г
Тактика в зависимости от количества
баллов по шкале CHA2DS2-VASс
1 балл
ОАТ или АСК
2 балла
ОАТ
0 баллов
Без
антитромботической
терапии
Европейские рекомендации по
лечению ФП (2012 г)
(продолжение)
Рекомендации
Больным с суммой баллов по шкале
CHA2DS2-VASc > 2 рекомендован прием:
АВК с МНО 2-3 или прямого ингибитора
тромбина (дабигатрана) или прямого
ингибитора фактора Ха (ривароксабана,
апиксабана), если нет противопоказаний
Больным с риском инсульта/эмболии в 1
балл по шкале CHA2DS2-VASc может быть
рассмотрена необходимость приема АВК
с МНО 2-3 или прямого ингибитора
тромбина (дабигатрана) или прямого
ингибитора фактора Ха (ривароксабана,
апиксабана) с учетом риска кровотечений
и предпочтений больного
Класс
Уровень
I
A
IIa
A
Некоторые данные исследований НОАК
Эффективность (vs Варфарин)
Показатель
Исследование
Инсульт и
Апиксабан
Ривароксабан
ARISTOTLE1
ROCKET AF2
RE-LY3
RE-LY3
- 21%
-21%
-9%
-34%
системная
Дабигатран 110
Дабигатран 150
(per protocol)
эмболия
Геморрагически
- 49%
- 41%
- 69%
- 74%
- 31%
+ 4%
- 20%
- 7%
- 12 %
- 19%
+ 29 (35)%
+ 27 (38)%
й инсульт
Большие
кровотечения
ИМ
1. Lopes et al, 2010; 2. Patel et al, 2010; 3. Connolly et al, 2009, 2010;
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа