close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

Роль доказательной медицины в повышении качества

код для вставкиСкачать
Материалы Республиканской конференции по доказательной медицине
Министерство здравоохранения и
социальной защиты населения
Республики Таджикистан
Таджикский государственный
медицинский университет
им. Абуали ибни Сино
Материалы
Республиканской научно-практической конференции
«Роль доказательной медицины в повышении качества
медицинской помощи и медицинского образования»
Данная публикация стала возможной благодаря поддержке Проекта
USAID «Качественное здравоохранение», Проекта ВОЗ «Техническая
помощь в поддержку реформ сектора здравоохранения в Таджикистане»,
финансируемого Европейским Союзом, программы GIZ «Здравоохранение в
Центральной Азии/Таджикистан».
Ресурсный центр доказательной медицины ТГМУ им. Абуали ибни
Сино несёт ответственность за содержание публикаций, которое не всегда
отражает позицию указанных доноров и партнёров по развитию.
Душанбе – 2014
1
Материалы Республиканской конференции по доказательной медицине
Список оргкомитета Республиканской конференции
«Роль доказательной медицины в повышении качества медицинской
помощи и медицинского образования»
Салимзода Н.
Курбонов У.А.
Урсу П.
Шэридан М.
Мирсаидова М.
Гулов М.К.
Исупов С.Д.
Курбонов С.С.
Гадоев Б.Ш.
Максудова Н.Н.
Додхоев Д.С.
Почоджанова Ш.Ш.
Турсунов Р.А.
Хамраев Д.Р.
Бабахаджаев Б.И.
Председатель оргкомитета, министр здравоохранения и
социальной защиты населения РТ
Зам. председателя оргкомитета, ректор ТГМУ им. Абуали ибни
Сино, д.м.н., профессор
Глава Представительства Всемирной организации
здравоохранения в РТ
Директор проекта USAID «Качественное здравоохранение» в
Таджикистане
Руководитель программы GIZ «Здравоохранение в Центральной
Азии/Таджикистан»
Зам. председателя оргкомитета, проректор по науке и
издательской работе ТГМУ им. Абуали ибни Сино, д.м.н.,
профессор
Начальник Управления медико-фармацевтического образования,
кадровой политики и науки МЗ и СЗН РТ, академик АМН РТ,
д.ф.н., профессор
Проректор по учебной работе ТГМУ им. Абуали ибни Сино,
д.м.н., профессор
Проректор по лечебной работе ТГМУ им. Абуали ибни Сино,
к.м.н.
Заведующий международным отделом ТГМУ им. Абуали ибни
Сино
Зав. отделом науки и инноваций ТГМУ им. Абуали ибни Сино,
д.м.н.
Руководитель Ресурсного центра доказательной медицины
ТГМУ им. Абуали ибни Сино, д.м.н.
Ответственный редактор научно-медицинского журнала
«Вестник Авиценны»
Координатор Ресурсного центра доказательной медицины
ТГМУ им. Абуали ибни Сино
Начальник отдела информации и технологии ТГМУ им. Абуали
ибни Сино
Редакционная коллегия:
М.К. Гулов, Д.С. Додхоев, Ш.Ш. Почоджанова (отв. секретарь),
Р.А. Турсунов (отв. редактор), Д.Р. Хамраев
2
Материалы Республиканской конференции по доказательной медицине
Раздел «Научно-обоснованные подходы к повышению качества медицинской
помощи и образования»
ВКЛАД ТАДЖИКСКОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО МЕДИЦИНСКОГО
УНИВЕРСИТЕТА В РАЗВИТИЕ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ В
ТАДЖИКИСТАНЕ
У.А. Курбанов, Ш.Ш. Почоджанова
Ресурсный центр доказательной медицины ТГМУ имени Абуали ибни Сино
На рубеже 80-90 годов в англоязычной медицине сформировалась новая область
знаний – клиническая эпидемиология. Главный постулат клинической эпидемиологии
таков: каждое клиническое решение должно базироваться на строго доказанных научных
фактах. Этот постулат получил название «evidence-based medicine», что означает «научнообоснованная медицинская практика» или «научно-доказательная медицина» [1,2]. В
русскоязычной литературе наиболее часто встречается термин «доказательная медицина»,
который был принят рабочей группой Московского центра доказательной медицины и
фармакотерапии как результат консенсуса [3].
Почему возникла необходимость в доказательной медицине? Одна из очевидных
причин - увеличение объема научной информации и внедрение в клиническую практику
все новых и новых лекарственных средств и методов лечения. Они активно изучаются в
многочисленных клинических исследованиях, результаты которых нередко оказываются
неоднозначными, иногда и прямо противоположными. Другая причина - нехватка средств,
связанная с ростом расходов на здравоохранение. В этой ситуации среди большого числа
различных медицинских вмешательств необходимо выбрать только те, которые обладают
наиболее высокой эффективностью. Следует отметить, что новизна или высокая
стоимость нового метода лечения не всегда являются гарантией его более высокой
эффективности.
Существует несколько определений понятия «доказательная медицина»:
- добросовестное, точное и осмысленное использование результатов наиболее
доказательных из существующих клинических исследований для выбора методов лечения
конкретных больных;
- интегрирование лучших существующих доказательств с клиническим опытом и
предпочтениями пациента;
- технология поиска, анализа, обобщения и применения медицинской информации,
позволяющая принимать оптимальные клинические решения [3,4].
Доказательная медицина позволяет дополнить интуицию и квалификацию врача,
мнения экспертов и рекомендации популярных руководств и справочников новейшей и
достоверной информацией о наиболее эффективных, безопасных и экономичных
современных подходах к лечению. Она учит врача искусству критического анализа
информации и умению соотнести результаты исследования с конкретной клинической
ситуацией. Внедрение доказательной медицины имеет еще и экономический аспект. Даже
в высокоразвитых странах ресурсы, выделяемые обществом на здравоохранение,
ограничены. И наиболее эффективно направлять эти ресурсы на развитие методов
профилактики, диагностики и лечения, практическая польза которых подтверждена
исследованиями, удовлетворяющими критериям доказательной медицины. Кроме того,
немаловажным фактором является юридическая защищенность, так как решения врача
основаны на лучших имеющихся доказательств. Достижения доказательной медицины
ощутимо влияют на политику в области научных исследований и образования во всем
мире [1,2]. Клинические руководства и протоколы, созданные с использованием лучших
доказательств, являются действенным механизмом улучшения всех видов медицинской
практики. Идея доказательности считается теперь основной в выработке экономических и
организационных решений.
3
Материалы Республиканской конференции по доказательной медицине
Как развивается доказательная медицина в Таджикистане и какова роль ТГМУ в ее
развитии?
Первые шаги по развитию ДМ в Таджикистане были предприняты, начиная с 2000х годов, когда при поддержке доноров были организованы единичные образовательные
туры по доказательной медицине для специалистов здравоохранения. Однако данный
процесс был хаотичным и особых продвижений не принес. Для активного развития ДМ в
Таджикистане была необходима финансовая и административная поддержка доноров и
Министерства здравоохранения, а также команда сподвижников, владеющих
достаточными компетенциями. Понимание важности внедрения ДМ в здравоохранение в
последующем было отражено в программном документе страны - «Национальной
стратегии здоровья населения Республики Таджикистан на период 2010 – 2020гг.», где
четко подчеркнуто, что необходимо разрабатывать и внедрять клинические протоколы,
основанные на принципах доказательной медицины.
Устойчивое развитие ДМ в Таджикистане связано с тем событием, когда в декабре
2006 года впервые в стране при финансово-технической поддержке проекта
USAID/ZdravPlus был организован Ресурсный центр доказательной медицины (РЦДМ) –
структурное подразделение Таджикского государственного медицинского университета
имени Абуали ибни Сино. Центр был оснащен 14 компьютерами, оргтехникой и имел
доступ в Интернет. Основной его целью было внедрение принципов и методологии
доказательной медицины в образовательный процесс, деятельность организаций
здравоохранения, медицинскую науку и практику.
Знаменательно, что создание РЦДМ именно на базе Таджикского
государственного медицинского университета имени Абуали ибни Сино позволило в
последующем развивать и внедрять принципы ДМ не только в стенах университета, но и
распространять доказательную медицину в Таджикистане. Деятельность РЦДМ на базе
ТГМУ стала устойчивой и успешной по целому ряду причин:
1. Специфика университетского образования в том, что она включает в свое
содержание 3 ипостаси вуза: центр образования, науки и культуры. ТГМУ в своем
главном назначении является центром образования, но в то же время он является
передовым флагманом медицинской науки, трансформируя и распространяя новые знания
и медицинские технологии. В связи с этим именно в его стенах могли найти свое
«пристанище» и развитие современные технологии, которые будут способствовать
повышению качества образования и медицинской помощи. Поэтому очень удачным было
решение о создании РЦДМ именно на базе данного вуза, поскольку на настоящий момент
ДМ являлась новой, эффективной технологией для принятия решений в медицине и
призванная использовать в практике только те вмешательства, эффективность которых
доказана, что особенно актуально для Таджикистана, где ограничены финансовые
возможности пациентов.
2. Основой деятельности ТГМУ являются образование и подготовка
квалифицированных специалистов, поэтому на современном этапе чрезвычайно важно
развивать у обучаемых технологию и логику рационального мышления, способность
решать самые неожиданные задачи, которые сегодня ставит быстротекущая жизнь. В этом
плане развитие навыков доказательной медицины по поиску информации, критической ее
оценке и ее анализу, позволят совершенствовать этот двухсторонний образовательный
процесс. В то же время не следует забывать, что образование – это, помимо обучения, есть
одновременно и воспитание. Овладение навыками критической оценки, которые являются
одними из наиболее значимых в технологии ДМ и будут в последующем способствовать у
молодых специалистов мотивации самообразования и дальнейшего саморазвития.
3. Повышение качества медицинской помощи (КМП) - приоритетное направление
системы здравоохранения во многих странах мира, в том числе и в Республике
Таджикистан. Одним из способов повышения КМП является разработка и внедрение
современных клинических практических руководств, основанных на принципах
4
Материалы Республиканской конференции по доказательной медицине
доказательной медицины. Таджикский государственный медицинский университет,
являясь кузницей медицинских кадров, сконцентрировал в своем штате основных
высококвалифицированных лидеров здравоохранения, от которых зависит во многом
политика здравоохранения и успех внедряемых реформ, как в области медицинского
образования, так и в области повышения качества медицинской помощи. В значительном
большинстве руководителями/лидерами рабочих групп по разработке клинических
протоколов являются представители ППС ТГМУ, которые одновременно выполняют
обязанности ведущих/главных специалистов МЗ РТ. Как показал проведенный
сотрудниками РЦДМ анализ изучения методологического качества клинических
руководств Таджикистана, специалисты ТГМУ принимали участие в разработке 18 (67%)
из 27 разработанных документов. Данный факт явился еще одним моментом в
эффективности распространения ДМ в Таджикистане, так как именно от этого потенциала
зависит очень многое.
4. Для развития и продвижения ДМ необходимы не только политическое решение,
но и наличие устойчивой структуры свободного доступа к информационным системам и
информационно-коммуникационным технологиям (ИКТ), что достаточно хорошо
развивается и продвигается в деятельности ТГМУ. На сегодняшний день в ТГМУ создана
локальная компьютерная сеть и подключение к сети Интернет, успешно используются
возможности доступа к Таджикской виртуальной научной библиотеке и многие другие
инновации.
5. Помимо оборудования необходимы и кадры, и в этой связи очень важна
политика руководства ТГМУ в области повышения квалификации кадрового потенциала.
Включение вопросов информатики и доказательной медицины в непрерывное
медицинское образование преподавателей способствовало повышению у них
компьютерной грамотности и распространению принципов ДМ. На сегодняшний день
более 300 преподавателей ТГМУ прошли обучение в РЦДМ и знакомы с основными
идеями ДМ.
6. ТГМУ является базой подготовки для страны высококвалифицированных
научных кадров в области медицинских знаний. Научное исследование является
деятельностью, основанной на бесконечной постановке вопроса. Если практика
общественного здравоохранения основывается на согласованности, стандартизации и
систематичной практике, то научное исследование требует скептического мышления,
подготовленного постоянно оценивать и спрашивать. Но следует принять во внимание,
что знания, как и любой продукт человеческой деятельности, подвержены моральному
старению. Американцы даже ввели в качестве научного термина понятие «полураспад
знаний», и одной из задач в образовании и воспитании аспирантов является мотивация к
поиску новейшей информации, проведению научных исследований высокого
методологического уровня, результаты которых будут востребованы медицинским
сообществом. Реализуя данный контекст, РЦДМ разработал и организовал 5 - дневный
сертифицированный курс для аспирантов ТГМУ «Доказательная медицина и основы
научного исследования», по которому обучено около 500 человек. Короткие семинары по
данным вопросам были проведены отдельно и для руководителей аспирантов. В
последние годы по этой программе, кроме аспирантов и соискателей, были обучены и
магистры ТГМУ. Этот курс вызвал интерес и востребованность у ряда других
подразделений и учреждений, поэтому по просьбе руководства ЦНИЛ ТГМУ, НИИ
акушерства, гинекологии и перинатологии, Научного центра онкологии были
организованы семинары для их сотрудников. В последние годы специалистами РЦДМ
были подготовлены и проведены дополнительные семинары для аспирантов: «Бесплатные
полнотекстовые базы данных», «Как подготовить научные медицинские публикации в
международные медицинские журналы».
Деятельность РЦДМ многогранна и обширна. За время своей работы
специалистами центра проведено около 400 образовательных мероприятий, в которых
5
Материалы Республиканской конференции по доказательной медицине
приняли участие более 6000 человек, среди которых преподаватели, студенты и магистры
ТГМУ, научные сотрудники и практические врачи. При РЦДМ организован журнальный
клуб врачей и студенческое научное общество.
Сотрудниками центра подготовлено и опубликовано 19 статей, в том числе 5 из
них – на английском языке, сделано 29 докладов на различных конференциях, из них 6
выступлений – за пределами республики; выпущено 17 информационных листовок по
основным методологическим тематикам доказательной медицины. На регулярной основе
издается бюллетень «Вестник доказательной медицины», выпущено 23 номера.
При участии специалистов РЦДМ подготовлено 6 национальных документов,
утвержденных Министерством здравоохранения и социальной защиты населения
Республики Таджикистан:
·
«Клиническое руководство по профилактике, диагностике и лечению
артериальной гипертензии у взрослых на уровне ПМСП»;
·
«Методология разработки и адаптации клинических руководств,
основанных на принципах доказательной медицины»;
·
«Список основных лекарственных средств Республики Таджикистан и их
синонимов»;
·
«Протоколы по ведению основных заболеваний дыхательных путей на
уровне ПМСП»;
·
«Клинические протоколы по неонатологии»;
·
«Клинический протокол по паллиативной помощи».
На сегодняшний день специалисты РЦДМ распространяют идеи и принципы ДМ
не только в стенах ТГМУ, но и в масштабе страны –медицинских учреждениях
Хатлонской и Согдийской областей, г. Душанбе, сотрудничество с другими проектами,
участие в международных конференциях и многое другое. Потенциал РЦДМ
привлекается в качестве экспертов и тренеров в другие структуры, которые продвигают
реформу здравоохранения и образования в Таджикистане.
Таким образом, на сегодняшний день вклад ТГМУ в развитие ДМ в Таджикистане
является огромным и определяющим. Именно глубокое понимание со стороны
руководства ТГМУ и осознание важности развития ДМ в принятии рациональных
решений в Таджикистане, а также всесторонняя финансовая поддержка как ТГМУ, так и
проекта «USAID/ Качественное здравоохранение» способствовали устойчивости и
успешной деятельности РЦДМ.
Литература:
1.
Бащинский С. Evidence-based medicine и Международный журнал медицинской
практики / С. Бащинский // Межд. журнал мед. практики. – 1996. – № 1. С. 6 – 11.
2.
Флетчер Р. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины / Р.
Флетчер, С. Флетчер, Э. Вагнер; пер. с англ. – М.: Медиа Сфера, 2004. – 352 с.
3.
Медицина, основанная на доказательствах (Evidence-based medicine) / В. А. Горьков
[и др.] // Фарматека. – 1998. – № 3. – С. 40 – 43.
4.
Гайятт Г. Путеводитель читателя медицинской литературы. Принципы
клинической практики основанной на доказанном / Г. Гайятт, Д. Ренни. – М.: Медиа
Сфера, 2003. – 352 с.
6
Материалы Республиканской конференции по доказательной медицине
НАУЧНЫЕ И МЕДИЦИНСКИЕ АСПЕКТЫ РЕФОРМИРОВАНИЯ ВЫСШЕГО
ДОДИПЛОМНОГО МЕДИЦИНСКОГО ОБРАЗОВАНИЯ: ПРОБЛЕМЫ,
ДОСТИЖЕНИЯ И ПЕРСПЕКТИВЫ
У.А. Курбонов, Н.М. Ходжаева С.С. Курбонов, А.Н. Носиров
Таджикский государственный медицинский университет им. Абуали ибни Сино
Реформирование системы здравоохранения, направленное на улучшение качества
оказываемых медицинских услуг населению страны, затрагивает, прежде всего, систему
подготовки медицинских кадров на всех уровнях образовательного процесса. Сегодня
реформы идут повсеместно – и в медицинских вузах России, и на медицинских
факультетах европейских стран. Высшая школа, в целом, вступила в период глобальной
модернизации. Основная причина, которая делает преобразования необходимыми, носит
объективный характер: в последние годы произошли качественные изменения
образовательного пространства, в том числе и медицинского [1,2]. Кроме того, быстрое
развитие новых эффективных технологий, появление стандартов диагностики и лечения
на уровне доказательной медицины, значительные затраты на оказание медицинской
помощи требуют поиска пути реформирования системы медицинского образования [3,4].
В Таджикистане с 1996 по 2008 гг. Постановлениями Правительства Республики
Таджикистан были приняты четыре «Концепции реформы медицинского и
фармацевтического образования…» (1996, 2001, 2004, 2008 гг.), направленные на
приведение структуры, содержания, сроков подготовки и качества образования в
соответствие с государственными и международными стандартами, а также на повышение
конкурентоспособности дипломов государственного образца. Каждая из предыдущих
Концепций имела свои преимущества и определенные недостатки: в структуре и
продолжительности обучения на до и последипломном уровнях, в том числе в
последовательности получения врачебных базовых и узких специальностей, и, что самое
важное – не достаточно был продуман механизм подготовки врачебных кадров,
оказывающих медицинскую помощь на первичном звене здравоохранения, как самому
востребованному и наиболее доступному для всех слоев населения уровню оказания
медицинских услуг.
Кроме того, Таджикский государственный медицинский университет им. Абуали
ибни Сино (ТГМУ) в прежние годы столкнулся и со многими внутренними
противоречиями в сфере подготовки медицинских кадров, не отвечавшим приоритетным
направлениям развития системы здравоохранения (семейной медицине), а именно:
регламентированное «Концепцией …» 2004 года 5-летнее базовое образование с
разделением студентов на 6 курсе на терапевтов и педиатров, подготовка магистров
медицины по узким специальностям для различных регионов страны, не соответствующей
научно-педагогической направленности подготовки специалистов такого уровня, а также
несоответствие и непризнание дипломов выпускников (педиатров и магистров медицины)
на территории Российской Федерации. Дополнительно существовала проблема по
отсутствию интегрированной системы профессиональной подготовки в условиях «Вуз –
реальная клиническая практика» и др.
В связи с этим, с 2006 года ТГМУ активно осуществлял работу по внесению
изменений и дополнений в «Концепцию…» 2004 года для совершенствования системы
медицинского образования, повышения качества обучения и приближения уровня
обучения к международным стандартам. С этой целью, в сотрудничестве с
международными организациями, была проведена совместная оценка учебного процесса
университета экспертами из вузов США, Канады, Швейцарии. Созданная при ТГМУ
рабочая группа, детально изучала систему медицинского образования развитых стран
мира, Центральноазиатского региона, Российской Федерации, а также принятые
международным сообществом нормативные документы в сфере медицинского
образования: положения Болонского процесса, Эдинбургскую декларацию (1988),
7
Материалы Республиканской конференции по доказательной медицине
Докторскую директиву Европарламента (1993, 2001, 2002), стандарты Всемирной
федерации медицинского образования (ВФМО), которые легли в основу разработки новой
«Концепции медицинского и фармацевтического образования в Республике Таджикистан»
2008 года. Как известно, в данном документе была пересмотрена система высшего
додипломного образования: объединены два направления подготовки специалистов –
лечебное дело и педиатрия, что предусматривало создание нового факультета –
Медицинского – с 6-летним сроком освоения общей образовательной программы с
получением диплома «Врача», не предоставляющего специалисту права самостоятельной
врачебной практики. Такой подход к изменению структуры додипломного медицинского
образования был предусмотрен в связи с требованиями ВФМО в осуществлении трех
последовательных этапов в системе медицинского образования: базового,
последипломного и непрерывного образования [5], а также вхождением Республики
Таджикистан в единое мировое образовательное пространство и возможностью
осуществления международного сотрудничества в области подготовки и переподготовки
кадров [6].
Специализация врачей по базовым специальностям, согласно Концепции, должна
проходить на последипломном этапе, как это происходит в развитых странах мира. Так,
годичная интернатура предусмотрена всем выпускникам вуза по единой программе,
которая является общей для всех врачей, независимо от направления дальнейшей
специализации (за исключением выпускников, получивших диплом «с отличием»). Эта
стажировка предусматривает обучение основным базовым специальностям: терапии,
педиатрии, акушерству-гинекологии, хирургии, семейной медицине, по окончанию
которой врач-интернист получает диплом «Врача общей практики» и право на
самостоятельную практику в учреждениях первичной медико-санитарной помощи.
Обучение по такой системе позволяет быстрее насытить рынок труда в специалистах,
работающих в первичном звене здравоохранения (именно в первичной медикопрофилактической помощи нуждается большинство пациентов), а также обеспечит не
только эффективную медицинскую помощь, но и позволит эффективно использовать
финансовые ресурсы. В связи с этим, при подготовке студентов на медицинском
факультете на додипломном этапе не может и не должно быть специализации. Базовая и
узкая специализация врачей – это удел последипломного медицинского образования [2].
Продолжительность базовой подготовки врачей на медицинских факультетах в
течение 6 лет определена не только в Российской Федерации, но и в Европейских странах,
большинство из которых следуют принципам Болонского процесса и придерживаются
Докторской директивы, регламентирующей объем учебной нагрузки в учебных планах не
менее 5500 часов [2]. При изучении и сравнении учебных программ медицинских
факультетов Европейских стран было отмечено, что количество часов в наших учебных
планах, в том числе и в РФ, примерно на 2-3 тыс. больше. При этом студенты находятся в
аудиториях 36-40 часов в неделю (в Европейских вузах 24-30 часов), что, практически,
лишает их той самостоятельной работы, которая лежит в основе обучения будущих
врачей. Следует отметить, что многие медицинские факультеты в Европе за последние 5
лет перешли на единую систему обучения – Европейскую систему трансферных кредитов
(ECTS), которая предусматривает 240 кредитов за 6 лет обучения.
Основные положения, принятых в медицинском образовании документов, были
учтены при изменении учебного плана медицинского факультета в 2012 году и разработке
нового Государственного стандарта высшего профессионального образования по
специальности «Лечебное дело». В частности, в новом учебном плане медицинского
факультета, в отличие от предыдущего (2009 года), пересмотрена трудоемкость
практически всех блоков дисциплин: значительно уменьшены аудиторные часы
гуманитарных и социально-экономических дисциплин, увеличено время для освоения
некоторых медико-биологических, профессиональных (общей иммунологии, клинической
патофизиологии, общей гигиены, социальной гигиены и общественного здравоохранения)
8
Материалы Республиканской конференции по доказательной медицине
и большинства клинических дисциплин (циклы педиатрического профиля, включая
детскую хирургию, семейной медицины, фтизиатрии, эндокринологии, неврологии и др.)
при равноценном изучении терапевтических, педиатрических и хирургических
дисциплин. Кроме того, за счет сокращения аудиторной нагрузки большинства
дисциплин, на 2 и 3 курсах студенты начали осваивать новую дисциплину – «Курс
клинических навыков», а на 6 году обучения запланирован «Практический год» для
улучшения подготовки студентов к врачебной практике путем закрепления ранее
приобретенных клинических навыков на предыдущих курсах и освоения новых. Эти
нововведения были внесены после изучения структуры и содержания медицинского
образования в Швейцарии и Канаде, а также при анализе мнений большинства студентоввыпускников, отметивших пробелы в знаниях и умениях в конкретных клинических
ситуациях.
В вариативную часть учебного плана вошли новые дисциплины, такие как
валеология и эндохирургия.
Кроме того, существенно изменен характер учебных и производственных практик с
возможным их проведением в течение учебного года.
Наряду с этим, студенты 4 и 5 курсов медицинского факультета будут впервые
обучаться «Основам паллиативной помощи», в связи с чем, в типовые учебные
программы кафедр семейной медицины, онкологии, детских болезней, инфекционных
болезней и клинической фармакологии внесены вопросы касательно данной проблемы.
Следует отметить, что на данном этапе учебная программа по паллиативной помощи (ПП)
для студентов 4 и 5 курсов утверждена Ученым советом ТГМУ и Министерством
здравоохранения РТ (2013 г.). В помощь студентам сотрудниками профильных кафедр
разработаны учебные модули на государственном и русском языках и методическое
пособие, утвержденные Научно-методическим советом университета. Внедрение
вопросов ПП в учебный процесс ТГМУ был продиктован, прежде всего, развитием самой
медицины, требованием времени по улучшению качества жизни пациентов, нуждающихся
в таком виде оказания помощи, внедрением в клиническую практику Стандартов и
рекомендаций по ведению инкурабельных больных, расширением спектра применения
наркотических и ненаркотических анальгетиков и др. [7]. В настоящее время наш вуз
можно отнести к одним из немногих учебных заведений, где обучение основам ПП
проводится на додипломном уровне. В перспективе – расширение программ обучения на
всех уровнях медицинского образования, учитывая, что курсы по ПП, осуществляемые в
резидентуре (2-4 недельные курсы), проводятся для всех медицинских специалистов, а в
некоторых странах паллиативная медицина официально признана как субспециальность.
Что касается нового Государственного образовательного стандарта, следует отметить,
что
внесены
существенные
изменения
в
образовательно-квалификационные
характеристики выпускников медицинского факультета, определен перечень знаний,
умений и навыков по каждому блоку дисциплин учебного плана, внесены новые
требования к реализации основной образовательной программы (ООП). Новый
Госстандарт переносит акценты ООП с содержательной стороны дисциплин, выраженной
через знания, умения и навыки (чему преподаватель должен учить), на ожидаемые
результаты, выраженные в компетенциях (что специалист должен уметь после успешного
окончания изучения дисциплины). Это требует увеличения разнообразия используемых
образовательных технологий, преимущественно деятельного и интерактивного типа.
Таким образом, предполагается трансформация организации образовательного процесса и
структуры занятий. Меняются роли обучающихся и преподавателей в образовательном
процессе. Пассивные слушатели должны превратиться в активных участников
образовательного процесса, тогда как преподаватели должны стать «наставниками и
путеводителями». Выше обозначенное ведет к изменению содержания и структуры
функций и компетенций преподавателей вузов [8]. Необходимо подчеркнуть, что новая
9
Материалы Республиканской конференции по доказательной медицине
версия Госстандарта была одобрена международными экспертами в области
медицинского образования.
К важным аспектам совершенствования учебного процесса относятся:
переориентация базовых (фундаментальных) наук в медицинском направлении и в более
практическом их приспособлении к потребностям клинической подготовки, регулярный
пересмотр базовой и вариативной частей учебного плана, изменение содержания учебных
программ с определением конечных целей обучения и механизмов их достижений, в том
числе уменьшение загруженности обучающих программ, внедрение новых методов
преподавания и оценивания, соответствующих процессу обучения. Кроме того,
необходимо расширение части клинического обучения возле постели больного за счет
увеличения общения между преподавателями и студентами, между студентами и
пациентами, а также клинического преподавания вне госпитальных и палатных условий и
др., в конечном итоге, способствующих приобретению студентами тех компетенций,
которые будут необходимы для работы в учреждениях первичной медико-санитарной
помощи.
Эти направления деятельности, как правило, имеют и краткосрочную, и
долгосрочную перспективы. Большинство из них уже нашли свое решение и успешно
выполняются кафедрами университета. На сегодняшний день практически весь
профессорско-преподавательский состав прошел обучение по преподаванию клинических
навыков и повышению педагогического мастерства (семинары и мастер-классы
организованы и проведены сотрудниками медицинского университета г. Калгари), для
отработки клинических навыков студентами 3-6 курсов открыт Центр клинических
навыков (2012 г.), утверждено новое Положение о Государственной аттестации
выпускников вуза, предусматривающее трехэтапное проведение выпускных экзаменов
(практически ориентированного экзамена, тестового контроля знаний по основным
базовым дисциплинам и устного собеседования), осуществляется пересмотр перечня и
оценочных средств клинических и практических навыков, приобретаемых студентами на
клинических кафедрах, разрабатываются учебные руководства и пособия по
коммуникативным навыкам и стандартам выполнения обязательного минимума
практических умений и навыков и др. Будущее за мультидисциплинарным подходом в
медицинском образовании, кредитно-модульной системой организации учебного процесса
и подготовка к этой технологии профессорско-преподавательского состава. Не менее
важными аспектами являются: создание современных учебников, основанных на
принципах доказательной медицины, активное использование в образовательном процессе
зарубежных печатных и электронных учебников как по базовым фундаментальным, так и
по клиническим дисциплинам.
Центральным звеном обучения в вузе остается профессиональная клиническая
подготовка, когда студент становится непосредственным участником обследования,
диагностики и лечения в команде врачей и преподавателей. Решение последней задачи
значительно упрощается при наличии университетских клиник, хотя оно возможно и при
существующей форме собственности клинических баз.
Повысить качество медицинского и фармацевтического образования позволят
следующие критерии: внедрение системы аттестации и международной аккредитации
медицинского университета, разработка Концепции реформирования медицинской науки,
регламентирующая интеграцию науки, практического здравоохранения и образования,
внедрение системы современного научного менеджмента и международных стандартов
проведения научных исследований, а также улучшение материально-технической базы
университета.
Все вышеизложенное не может быть осуществлено без совершенствования
системы управления качеством медицинского образования. В ближайшей перспективе
рекомендуется разработка программ подготовки специалистов по вопросам управления
10
Материалы Республиканской конференции по доказательной медицине
качеством, методических рекомендаций по организации системы внутреннего контроля в
вузе.
К многосторонней деятельности вуза относится и расширение многостороннего
сотрудничества с зарубежными вузами-партнерами по программам академической
мобильности преподавателей и студентов. В настоящее время ТГМУ является ведущим
поставщиком высококачественных медицинских образовательных программ для
иностранных студентов. Иностранные студенты получают образование различного
уровня, как додипломное, так и последипломное – в магистратуре, аспирантуре,
докторантуре. ТГМУ включен в каталог Международного медицинского образования
(FAIMER), Образовательной комиссии выпускников зарубежных медицинских
университетов (ECFMG) и директорию медицинских университетов Всемирной
организации здравоохранения. Одним из примеров подобного успешного сотрудничества
является реализация совместного проекта с Университетом им. Гёте Франкфурта-наМайне, Германия. В течение последних четырех лет в рамках программы академического
обмена, 8 студентов и 14 сотрудников/молодых ученых ТГМУ им. Абуали ибни Сино
имели возможность прохождения стажировки в клинике челюстно-лицевой и
пластической хирургии Университета им. Гёте. В течение последних двух лет, по обмену
опытом выехало более десяти преподавателей в страны ближнего и дальнего зарубежья и,
соответственно, наш вуз посетили профессора из России, Казахстана, Канады,
Швейцарии, Китая.
Большая работа в медуниверситете ведется по улучшению проведения курсов
повышения квалификации профессорско-преподавательского состава. Известно, что даже
для профессиональных преподавателей, работающих в сфере пред- и последипломного
медицинского образования, существует проблема в получении специальных
педагогических навыков и повышении профессиональных знаний. Решением этих
вопросов занимается Центр повышения квалификации и профессиональной
переподготовки.
Обучение врачей-интернов, клинических ординаторов, аспирантов, соискателей
ученых степеней основам доказательной медицины, критическому анализу
информационных данных осуществляет созданный при ТГМУ Ресурсный центр
доказательной медицины.
Следует подчеркнуть, что проводимые в ТГМУ преобразования, начиная с 2006
года, были поддержаны Проектом по реформированию высшего (додипломного)
медицинского образования, финансируемого Швейцарским Управлением по Развитию и
Сотрудничеству (ШУРС). Данный Проект реализуется Швейцарским Центром
международного здравоохранения Швейцарского тропического института, который
является ведущим институтом в области международного здоровья. В настоящее время
реализуется вторая фаза Проекта, направленная на разработку учебных программ по
клиническим навыкам, совершенствование оценочных средств и методов контроля,
преемственность и последовательность повышения качества приобретаемых студентами
умений и навыков, улучшение методического оснащения учебного процесса и др. По
выполнению вышеизложенных задач, в перспективе – создание нового (сквозного)
документа по перечню всех клинических и практических навыков, приобретаемых
студентами медицинского факультета за 6 лет обучения, с учетом уровней их освоения.
Это позволит проследить порядок возрастания компетенций обучающихся к завершению
обучения и, наконец, даст возможность последующей разработки такого документа, как
«Сферы компетентности выпускника ТГМУ им. Абуали ибни Сино» по направлению
«Клинические навыки».
Реализация проводимых реформ, решение поставленных задач будут
способствовать динамичному развитию системы медицинского образования, разработке
перспективных образовательных методик, а также повышению престижа национального
медицинского образования. Коренные преобразования в образовательном процессе
11
Материалы Республиканской конференции по доказательной медицине
позволят поднять качество подготовки специалистов с медицинским образованием,
приблизив уровень обучения к международным стандартам. При этом станет возможным
поступательное развитие самой отрасли на основе повышения объема и качества
оказываемых медицинских услуг населению.
Литература:
1. Современные
проблемы
высшего
медицинского
образования.
Роль
фундаментализации высшего медицинского образования / С.В. Петров [и др.] //
Вестник Санкт-Петербургского университета. 2006. - Сер.11. – Вып.4. – С. 124-133
2. Медицинское образование в мире и Украине. Киев, 2001 г.
3. Денисов И.Н. Болонский процесс: структурные изменения в медицинском
образовании России / И.Н. Денисов // Экономика здрав-я. 2004. № 9. С. 5-8.
4. Денисов И.Н. Основные направления совершенствования подготовки врачебных
кадров / И.Н. Денисов // Экономика здравоохранения. 2007. № 11.С. 12-17.
5. Базовое медицинское образование. Международные стандарты улучшения качества
Всемирной федерации медицинского образования. Офис ВФМО: Университет
Копенгагена, Дания 2003.
6. Концепция реформы медицинского и фармацевтического образования в
Республике Таджикистан. Постановление Правительства РТ от 31 октября 2008
года № 512.
7. Паллиативная помощь онкологическим больным / Н.А.Осипова [и др.]// Пособие
для врачей. Москва, 2000, 52 с.
8. Боев В.М. Организация работы ППС как важнейшая проблема реформирования
медицинского образования / В.М. Боев, И.В. Мирошниченко, Е.М. Нефедова //
Медицинское образование – 2013: сборник тезисов. – Москва, 2013. – С. 60-62.
ОБ ОЧЕРЕДНОМ ПЕРЕСМОТРЕ СПИСКА ОСНОВНЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ
СРЕДСТВ РЕСПУБЛИКИ ТАДЖИКИСТАН
М.А. Ахророва, З.А. Рахмонова, Ф.Ш. Талбов, С.Дж. Исупов1
Информационный центр по лекарственным средствам; 1кафедра фармакогнозии и
ОЭФ ТГМУ имени Абуали ибни Сино
Актуальность. Одним из приоритетных направлений Концепции реформы
здравоохранения Республики Таджикистан (РТ) и Национальной стратегии здоровья
населения РТ является улучшение доступа населения страны к основным лекарственным
средствам (ОЛС) [1,2]. Исходя из этого, с целью улучшения доступа к ОЛС
Министерством здравоохранения и социальной защиты Республики Таджикистан
ежегодно осуществляется ряд мер, одной из которых является пересмотр «Списка
основных лекарственных средств (СОЛС)» в РТ.
Основные лекарственные средства – это препараты, удовлетворяющие
приоритетные потребности населения в области здравоохранения. Они отбираются с
учетом распространенности болезней, данных о действенности и безопасности, а также
сравнительной эффективности по стоимости. Основные лекарственные средства должны
быть в наличии в функционирующих системах здравоохранения в любое время, в
достаточных количествах, в надлежащих лекарственных формах, гарантированного
качества, и по ценам, доступным для отдельных лиц и сообществ [3]. Концепция
основных лекарственных средств была впервые сформулирована Всемирной
организацией здравоохранения (ВОЗ) в 1975 году и уже в 1977 году был разработан
первый «Перечень основных лекарственных средств ВОЗ», который содержал 208
лекарственных наименований [4]. С тех пор Комитет экспертов пересматривает его раз в
12
Материалы Республиканской конференции по доказательной медицине
два года в ходе открытого процесса и служит основой для стран в разработке их
собственных национальных Перечней/Списков основных лекарственных средств.
В Таджикистане впервые был разработан Список основных лекарственных средств
РТ в 1994 году. Список обновляется каждые два года группой экспертов по отбору и
использованию основных ЛС. Последний СОЛС (восьмой пересмотр) был пересмотрен в
2011 году и утвержден Приказом Министерства здравоохранения Республики
Таджикистан (МЗ РТ) от 31 декабря 2011 г. за №705. При разработке данного пересмотра
СОЛС за основу была принята модель СОЛС ВОЗ, утвержденного в марте 2011 года
(WHO Model List 17th Revision, March 2011) [5]. С целью пересмотра МЗ РТ была создана
рабочая группа, в составе которой приняли участие главные специалисты и ответственные
лица МЗ РТ, главные специалисты областных и республиканских медицинских
учреждений РТ.
Цель исследования: Провести сравнительный анализ между Списками основных
лекарственных средств Республики Таджикистан, утвержденными МЗ РТ в 2009 и 2011 гг.
Материал и методы исследования. В качестве материалов данного исследования
были использованы: СОЛС РТ, утвержденный МЗ РТ в 2009 г. [6], СОЛС РТ,
утвержденный МЗ РТ в 2011 г. [7], модель СОЛС ВОЗ (март 2011г.). Также, в процессе
исследования были изучены предложения и комментарии всех главных специалистов МЗ
РТ и руководителей областных и республиканских медицинских учреждений РТ,
представленных в МЗ РТ.
Результаты и их обсуждение. СОЛС РТ, утвержденный МЗ РТ в 2009 г., содержит
299 ЛС и 15 изделий медицинского назначения. СОЛС РТ, утвержденный МЗ РТ в 2011 г.,
содержит 345 ЛС и 15 изделий медицинского назначения. Разница между двумя списками
составляет 46 наименований лекарственных средств. Сравнительный анализ показал, что в
СОЛС РТ, утвержденный МЗ РТ в 2011 г., были дополнительно включены 66
наименований лекарственных препаратов, что составляет 20% от общего числа
наименований списка. Среди дополнительно включенных лекарственных препаратов в
СОЛС РТ 2011г., средства для лечения инфекционных болезней составляют 34
наименования; психотропные средства – 7; средства, влияющие на состав кровь – 5;
средства, применяемые при заболеваниях уха, горла и носа у детей – 4; специальные
лекарственные средства для неонатальной помощи – 4; анестетики – 1; антидоты и другие
противоядия, применяемые при отравлениях – 1; противоопухолевые и
иммуносупрессивные средства, используемые для паллиативной терапии – 1; диуретики –
1; желудочно-кишечные средства – 1; гормоны, другие эндокринные препараты и
контрацептивы – 1; иммунологические препараты – 1; перитонеальные растворы – 1.
Одновременно с этим, из действующего СОЛС РТ 2011 г. были исключены 34
наименования лекарственных препаратов, что составляет 11% от общего числа
наименований списка. Среди исключенных, средства для лечения инфекционных
болезней составляют 6 наименований; средства, используемые в офтальмологии – 5;
средства, влияющие на кровь – 4; желудочно-кишечные средства – 4; болеутоляющие,
жаропонижающие, НПВС, средства для лечения подагры и болезнь-модифицирующие
средства для лечения ревматоидного артрита – 3; средства для лечения кожных болезней
местного применения – 3; антидоты и другие противоядия, применяемые при отравлениях
– 2; кардиоваскулярные средства – 2; дезинфицирующие и антисептические средства – 2;
средства, применяемые при аллергии и анафилаксии – 1; гормоны, другие эндокринные
препараты и контрацептивы – 1; иммунологические препараты – 1.
Таким образом, было выявлено, что СОЛС РТ 2011 г. от СОЛС РТ 2009 г.
отличается и по количеству, и по качеству наименований ЛС. Были исключены 34
наименования и добавлены 66 лекарственных препаратов. В некоторых случаях
изменения касались не наименований лекарственных средств, а их лекарственной формы
или дозировки. В новом пересмотре, среди дополнительно включенных ЛС, изменения в
основном отмечались в разделах: средства для лечения инфекционных болезней,
13
Материалы Республиканской конференции по доказательной медицине
психотропные средства, средства, влияющие на кровь, средства, применяемые при
заболеваниях уха, горла и носа у детей, и специальные ЛС для неонатальной помощи.
Необходимо отметить, что в СОЛС РТ 2011 г. была добавлена группа ЛС для
неонатальной помощи, которая полностью отсутствовала в СОЛС РТ 2009 г. Исключения
ряда лекарственных средств из нового списка связаны с изменениями и дополнениями
действующих, а также разработкой новых протоколов лечения, со степенью наличия и
регистрации ЛС на фармацевтическом рынке страны, с изменениями СОЛС ВОЗ на
основе доказательной медицины.
Выводы. В действующий Список лекарственных средств Республики
Таджикистан, утвержденный МЗ РТ в 2011 году, были добавлены 66 и исключены 34
наименования лекарственных препаратов. Необходимость внесения обновлений в СОЛС
связана с процессом разработки клинических протоколов, введением новых протоколов в
клиническую практику, регистрации ЛС и их наличия на фармацевтическом рынке
страны, а также изменениями в Списке основных лекарственных средств Всемирной
организации здравоохранения.
Литература:
1. Концепция Реформы здравоохранения Республики Таджикистан, Душанбе 2002;
Постановление правительства РТ от 04.03.02 за №94 г.Душанбе «Об утверждении
Концепции реформы здравоохранения РТ».
2. Национальная стратегия здоровья населения Республики Таджикистан на период
2010-2020 г., г.Душанбе, 2010 г.; Постановление правительства РТ от 02.08.10 за
№368 г.
3. Лекарственные средства: Перечень основных лекарственных средств, ВОЗ,
Лекарственный бюллетень №325, июнь 2010 г.
4. The Rational Use of Drugs - Report of the Conference of Experts, Nairobi 25-29
November 1985 (1987; 338 pages).
5. WHO Model List 17th Revision, March 2011.
6. Приказ МЗ РТ от 21.10.2009 г. за №728 об утверждении Списка основных
лекарственных средств РТ.
7. Приказ МЗ РТ от 31.12.2011 г. за №705 об утверждении Списка основных
лекарственных средств РТ.
ПРИНЦИПЫ И ЗАКОНЫ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ НА ОСНОВЕ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ
МЕДИЦИНЫ
А.Б. Бабаев, С.И. Норматова, Л.Э. Одинаева, Ф.Д. Хасанов, Ш.К. Махмадов1
Кафедра гигиены и экологии;
1
кафедра глазных болезней ТГМУ имени Абуали ибни Сино
В развитии современной медицины Таджикистана устанавливается глобальная
концепция оценки результатов научных исследований, их обоснованности для
эффективного применения на практике. Проведение такой оценки требует соблюдения
определенных требований и использования критериев оценки методологического качества
исследований, которыми располагает доказательная медицина (ДМ). Доказательная
медицина анализирует информацию и отбирает самую нужную для практики,
формулирует принципы доказательности в гигиенической науке, рассматривает основные
модели её реализации и определяет перспективы исследований.
Существуют различные определения медицины, основанной на доказательствах
(evidence based medicine). В соответствии с одним из них, доказательная медицина - это
добросовестное, точное и осмысленное использование лучших результатов клинических
исследований для выбора лечения конкретного больного. Очевидно, что доказательная
14
Материалы Республиканской конференции по доказательной медицине
медицина - это не новая наука. Скорее, ее можно рассматривать как новый подход,
направление или технологию сбора, анализа, обобщения и интерпретации научной
информации [1-3].
Гигиена – профилактическая медицинская дисциплина, изучающая влияние
факторов окружающей среды на здоровье человека, его работоспособность и
продолжительность жизни, разрабатывающая нормативы, требования и санитарные
мероприятия, направленные на оздоровление населенных мест, условий жизни и
деятельности людей [4]. Немаловажной особенностью гигиены как науки является
использование знаний, законов и положений других наук. В этой связи особо следует
отметить взаимосвязь гигиены с эпидемиологией, которая является методологической
основой доказательной медицины. Эпидемиологический метод используется для изучения
закономерностей распространения заболеваний и нарушений в связи с гигиеническими
факторами и условиями среды обитания. Он позволяет определить наличие и характер
влияния факторов окружающей среды на здоровье обследуемых людей, что невозможно
без применения доказательной медицины.
Использование принципов доказательности в гигиене необходимо для работы в
следующих направлениях:
1. Анализ риска и установление связи нарушений здоровья с факторами окружающей
среды на основе современных принципов и математических методов популяционных и
индивидуальных оценок.
2. Выявление факторов риска, связанных с воздействием неблагоприятных факторов
окружающей среды.
3. Выявление нарушений здоровья населения.
4. Установление отношения шансов, относительного риска и этиологической доли
математико-статистическими методами.
Важной составной частью ДМ является технология объединения существующих
доказательств в виде систематических обзоров и мета-анализа. С помощью мета-анализа
ученые суммируют данные, полученные в ходе различных исследований по одной
проблеме. В результате такого синтеза информации удается объективно, на основе
статистических выкладок, оценить степень полезности различных лечебных,
диагностических и профилактических вмешательств [5].
Результаты мета-анализов могут иметь широкое применение как в практическом,
так и в научном плане. Во-первых, они позволяют получить максимально объективную
информацию о результатах исследований в различных областях, включая обобщенную
оценку эффективности профилактических методов. Во-вторых, мета-анализы помогают
ученым сформулировать и обосновать исследовательскую гипотезу (существует
множество примеров использования результатов мета-анализа для установления
причинно-следственных связей между заболеванием и факторами риска) и установить
прогностически значимые факторы развития того или иного исхода заболевания. Втретьих, результаты мета-анализа помогают организаторам здравоохранения и экспертам
в выработке рекомендаций и подготовке законодательных актов, касающихся
использования определенных диагностических, лечебных и профилактических методов
[6].
Подготовка систематических обзоров и мета-анализов активно развивается в
рамках Кокрановского сообщества (Cochrane Collaboration), которое является основой
доказательной медицины. В электронной базе сотрудничества - Кокрановской библиотеке
(Cochrane Library) на сегодняшний день содержится около 7000 обзоров. Доступ к полным
текстам систематических обзоров Кокрановской электронной библиотеки для Республики
Таджикистан, на сегодняшний день, является бесплатным. Кокрановская библиотека
является одной из самых востребованных баз данных в мире - в ней каждую секунду
проводится поиск, каждые две секунды - прочитывается абстракт, каждые три секунды скачивается полный текст обзора.
15
Материалы Республиканской конференции по доказательной медицине
Кроме того, огромные возможности по поиску результатов исследований,
изучающих взаимосвязь факторов риска и исходов, оценивающих эффективность
профилактических вмешательств, а также других вопросов, предоставляет база данных
Medline. Она является одной из крупнейших в мире бесплатных электронных
библиографических баз данных информации по биологии и медицине. В настоящее время
в Medline индексируется более 5600 биомедицинских журналов, публикуемых в США и
более 80 других стран мира, и этот список постоянно пополняется новыми изданиями.
Основными достоинствами Medline являются следующие [7]:
· Очень быстрый подбор библиографических данных о статьях на заданную тему с
конца 60-х годов по сегодняшний день.
· Можно охватить порядка 70-80% всех журнальных публикаций по данной теме.
· По рефератам статей можно быстро получить представление о интересующей теме
и масштабах исследований в ней.
Использование ведущих мировых информационных баз данных с целью поиска
достоверных результатов исследований может помочь разработке эффективных программ
профилактики заболеваний, а также определению наиболее приоритетных направлений
научных исследований в области гигиены.
Таким образом, с целью организации более качественной медицинской помощи
населению и для разработки новых подходов к программам гигиены необходимы
доказательства, основанные на мировых научных данных. Благодаря использованию
принципов клинической эпидемиологии и доказательной медицины специалисты
получают единую научную базу, поскольку опираются, прежде всего, на выводы хорошо
организованных и методологически качественных исследований.
Литература:
1. Виноградов М.А. Проблемы верификации в доказательной медицине / М.А. Виноградов
// Гинеколог. – 2004. – № 10. – С. 22 – 25.
2. Власов В.В. Введение в доказательную медицину / В.В. Власов. – М.: Медиа Сфера.2001. – 392 с.
3. Гринхальх Т. Основы доказательной медицины / Т. Гринхальх; пер. с англ. – М.:
ГЭОТАР-МЕД. - 2004. – 240 с.
4. Архангельский В. И. Гигиена: учебное пособие / В. И. Архангельский, П. И.
Мельниченко. – М.: ГЭОТАР-Медиа. - 2012. – 392 с.
5. Абаев Ю.К. История развития доказательной медицины / Ю.К. Абаев // Медицинские
новости. – 2007. – №6. – С. 7 – 14.
6. Фейгин В.Л. Основы мета-анализа: теория и практика / В.Л. Фейгин // МЖМП. – 1997. –
№ 7. – С. 71 – 73.
7. Телешев В.А. Учебно-методическое пособие к практическим занятиям по медицинской
информатике / В.А. Телешев, А.В. Резайкин. – Екатеринбург: УГМА. - 2009. - 55 с.
МЕДИЦИНСКАЯ РЕКЛАМА И ДОКАЗАТЕЛЬНАЯ МЕДИЦИНА
Л.А. Бабаева, К.М. Яхьяева
Кафедра пропедевтики детских болезней ТГМУ имени Абуали ибни Сино
Доказательная медицина — это новая концепция медицины, которая основана на
том, что принятие конкретных решений в отношении лечения больного должно
базироваться на четких доказательствах эффективности и безопасности существующих
методов лечения, полученных в ходе клинических исследований. Сегодня доказательная
медицина служит мотором совершенствования клинической практики, на Западе она
внедрена во все сферы медицинской деятельности – от принципов общения с пациентами
до стратегий диагностики и собственно лечения. Одним из основоположников
доказательной медицины был профессор Арчи Кохрейн, который еще в середине XX века
16
Материалы Республиканской конференции по доказательной медицине
задумался о том, насколько в действительности эффективны известные в то время методы
лечения инфекционных заболеваний [1].
Ежегодно на рынке здравоохранения появляется большое количество различных
медицинских технологий, лекарственных средств, но как выбрать именно то, что будет
отвечать потребностям населения, соответствовать современным стандартам и поможет
эффективно потратить ограниченные финансовые ресурсы? Особенно сложное положение
появляется у пациента, когда перед ним обилие красочных реклам как в печатных
изданиях, так и звучащих с экранов телевизоров. По информации сайта ZN.UA, реклама
медицинских препаратов составляет 25-30% бюджета ряда телеканалов. Безусловно,
лечить должен врач, а не телевизионная реклама. Какой же необходимо сделать выбор
среди множества красочных упаковок? Приобрести препарат подешевле (сэкономить
деньги), или подороже (что подороже – наверняка качественно)? Как поступить в случае,
если врач назначил один препарат, а провизор предлагает другой, дороже/дешевле и, по
его словам, лучше? И что необходимо предпринять, если препарат оказывается
неэффективным?
Поэтому на сегодняшний день всё актуальней становится проблема анализа
информации, которую представляют различные медицинские издания, представители
фармацевтических компаний и ведущие в своей области специалисты. «Лекарства,
отпускаемые по рецепту, рекламируются так, как, если бы они были косметическими
товарами или конфетами. Утверждения выходят за рамки реального эффекта продукта.
Искусственно раздутый спрос превышает медицинскую потребность. Рекламируются
применения, которые не являются ни здоровыми, ни разумными [3].
Врачу необходимо научиться самостоятельно оценивать достоверность
информации и отличать ее от скрытой рекламы. Кроме этого, ему необходимо взвешенно
подходить к мнению авторитетов и чужому опыту [4]. Прежде всего, из источников,
которые могут быть использованы врачом для поддержания своего профессионального
уровня и решения клинических проблем, должны быть исключены научно-популярные
статьи. Критичным должно быть отношение врача к рекламной информации,
предоставляемой фармацевтическими компаниями, поскольку главная их цель получение прибыли, а не непрерывное образование врачей. В брошюрах, щедро
раздаваемых медицинскими представителями фармацевтических компаний во время
посещений врача, может содержаться достоверная информация, если только речь идет о
многоцентровых исследованиях.
Фактически стандартными стали методы продвижения новых лекарственных
препаратов на медицинский рынок:
• поскольку большинство РКИ выполнены с участием оригинального препарата, но они
дорого стоят, то полученные в них данные вольно экстраполируются на
воспроизведенные препараты (генерики);
• употребление общих, не подтверждаемых ссылками фраз: «по данным ученых
(неизвестно, каких) или исследований крупных медицинских центров и т.д., препарат N...»
и следующее за этим перечисление его исключительно полезных свойств и примеры
высокой эффективности;
• по аналогичной схеме строятся утверждения: «клинические исследования (испытания)
выявили». Далее вновь следуют хвалебные оды препарату и при этом часто упоминается
отсутствие у него побочных эффектов. При этом совершенно неясно, кто, где, когда и
какие клинические исследования проводил;
• приводятся данные обычных регистрационных исследований, где отсутствует сравнение
с «эталонным» в настоящее время препаратом для лечения данной патологии;
• привести результаты инициированных фирмой-производителем, но не опубликованных
исследований. В этом случае у многих исследователей есть искушение не обмануть
ожиданий спонсора;
17
Материалы Республиканской конференции по доказательной медицине
• привести данные обзоров по интересующей тематике, в выгодном свете выставляющие
препарат N, но при этом не привести данные первоисточников и литературные ссылки на
них;
• просто апеллировать к титулам и регалиям ученого или учреждения, которые работали с
препаратом N.
Реклама в фармацевтическом секторе – это деятельность по распространению
информации о лекарственных средствах и изделиях медицинского назначения. Цель
рекламы и информации о фармацевтической продукции не отличается от рекламы любого
другого продукта – добиться того, чтобы человек приобрел рекламируемый продукт.
Этические нормы фармацевтического рынка запрещают прямую связь производителя и
пациента.
Поэтому необходимо:
1.Требовать обоснованные сведения, согласно STEP:
• безопасность (S, от англ. safety), т.е. вероятность отдаленных или серьезных побочных
эффектов, вызванных лекарственным препаратом (помните, что редкие, но серьезные
побочные реакции на новые препараты могут быть плохо документированы);
• переносимость (T, от англ. tolerability) - лучше всего измеряется путем сравнения
частоты прекращений приема данного лекарственного препарата и его наиболее
популярного конкурента;
• эффективность (E, от англ. efficacy) - наиболее значимый аспект этого показателя
состоит в сравнении препарата с тем, который вы в настоящий момент предпочитаете
больше всего;
• стоимость (Р, от англ. price) - должна учитывать прямые и непрямые затраты [2].
2. Требовать предоставления независимых сведений, опубликованных в известных
рецензируемых журналах.
3. Не читать рекламных брошюр, которые часто содержат неопубликованные материалы,
обманчивые схемы и выборочные цитаты.
4. Игнорировать такие «доказательства», как, например, использование данного препарата
известным уважаемым специалистом.
5. Строго оценивать научные сведения, обращая особое внимание на размер:
• выборки, методологическое качество клинических испытаний и использование;
• суррогатных конечных точек. Не принимать теоретических доводов в пользу того или
иного метода лечения.
Более того, согласно минимальным требованиям Кодекса IFPMA, в рекламе
лекарственных средств предусматривается приведение сведений о торговом названии;
международном непатентованном наименовании; имени и адресе компании или её агента,
ответственного за распространение продукта; простая формулировка показаний;
дальнейшая информация доступна по запросу.
В дополнение к этим требованиям ВОЗ считает необходимым предоставление в
рекламе информации о:
•
побочных эффектах и важнейших осложнениях;
•
требования осторожности, противопоказания и предупреждения;
•
основные взаимодействия с другими ЛС;
•
ссылки на основную литературу в соответствии с приведенными утверждениями.
Приведем два примера. Среди проблем, актуальных на сегодняшний день, является
использование биологически активных добавок (БАД) в качестве лекарств. Их
применение в лечении заболеваний и в качестве профилактических средств не имеет
никакой доказательной базы. В нашей стране единственным требованием при регистрации
БАДов является их безопасность, проверяемая в экспериментах на животных, тогда как в
крупных исследованиях с участием людей она не доказана. Агрессивная реклама БАДов в
средствах массовой информации с участием известных людей подталкивает людей к
самолечению и отвлекает большие финансовые средства от действительно необходимых
18
Материалы Республиканской конференции по доказательной медицине
лекарственных препаратов. Практически все публикации по БАДам могут служить
классическим примером «недоказательной» медицины. Интересные данные приводит
журнал «Newsweek» (9/1/89), почти 20 лет назад оценивший объем рынка БАДов для
похудания в 33-50 миллиардов долларов в год. Было констатировано, что «...для
американского бизнеса диеты и продукты для похудания являются самым перспективным
направлением, так как есть возможность продавать то же самое тем же самым людям
снова и снова».
В свою очередь «Obesity and Health Journal» присудил приз за самую
возмутительную рекламу средств для похудания, которая гласила: «Озабочены прибавкой
в весе после праздников? Synchronol поможет вам, уникальный гель для душа из морских
водорослей, который проникает через открытые поры кожи и атакует целлюлитные
отложения». На втором месте оказались рекомендации специалиста по нетрадиционным
методам лечения: «вешайте эти магниты на 15 минут на ушные раковины несколько раз в
течение дня и ждите, когда у вас начнут исчезать лишние килограммы. Но помните, если
вы слишком сильно похудеете, немедленно прекратите лечение акупунктурой».
В Республике Таджикистан рекламирование лекарственных средств регулируется
Законом Республики Таджикистан «О лекарственных средствах и фармацевтической
деятельности», в частности в ст.34. «Реклама лекарственных средств» указано, что
реклама лекарственных средств должна содействовать обеспечению фармацевтического
рынка качественными, эффективными и безопасными лекарственными средствами.
Запрещается реклама лекарственных средств и изделий медицинского назначения не
зарегистрированных в РТ. Юридические лица, не имеющие лицензии на
фармацевтическую деятельность, не имеют права на рекламирование лекарственных
средств. Не допускается сравнение ЛС с другими ЛС в целях усиления рекламного
эффекта. Наряду с регулирующими факторами рекламного продвижения ЛС необходимо
обучать как врачей, так и пациентов поиску информации в достоверных источниках,
навыкам критической оценки информации.
Итак, анализ медицинских публикаций не так прост, как кажется, поэтому
современный врач должен быть, в известной степени, критически настроенным при
оценке предлагаемых ему новых методов лечения.
Оценка медицинских технологий с позиции доказательной медицины позволит
объективно определить действительно ли тот или иной препарат является клинически
более эффективным и экономически целесообразным по сравнению с другими
существующими.
Литература:
1. Evidence based medicine: what it is and what it isn’t / D.L. Sackett [et al.] // BMJ. – 1996. –
Vol. 7023, № 312. P. 71 – 72.
2. Wilson-Davis K. Study design and the use of statistics in drug use research /– Newcastle: The
United Kingdom Drug Utilization Research Group, 2000. – P.36 –55.
3.Четли Э. Проблемные лекарства / Э.Четли. – Рига: Ландмарк, 2006. – 360 с.
4.Петров В.И. Медицина, основанная на доказательствах / В.И.Петров, С.В.Недогода. –
М.: ГЭОТАР – Медиа, 2009. – 144 с.
НЕКОТОРЫЕ ПРЕДПОСЫЛКИ К ИСПОЛЬЗОВАНИЮ СИСТЕМ ПОДДЕРЖКИ
ПРИНЯТИЯ РЕШЕНИЙ В КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЕ
Х.С. Ганиев, Ю.А. Шокиров
Кафедра внутренних болезней №1 ТГМУ имени Абуали ибни Сино
Введение. Объект познания в клинической медицине – человек – относится не
только к самой высокой форме движения материи, но и к самой высшей и сложной
социальной форме, в которой переплетаются все известные науке материальные
19
Материалы Республиканской конференции по доказательной медицине
процессы, поэтому в клинических задачах тесно пересекаются субъективное и
объективное, и это сочетание более сложно, чем в любой другой области познания [1].
Сегодня в мире насчитывается более 10 тыс. заболеваний и несколько тысяч
параклинических методов исследований, используется свыше 4 тыс. видов медикаментов,
среди которых зафиксировано более 2 тыс. взаимодействий, существенным образом
влияющих на возможность их применения при том или ином заболевании. Данное
положение требует запоминания и анализа очень большого по объёму информационного
материала, что не всегда под силу врачу. Кроме того, с учётом того, что решения зачастую
должны приниматься в условиях недостатка времени, а также принимая во внимание
высокую стоимость каждой ошибки, проблема обеспечения врачей современными
средствами поддержки принятия решений становится всё более актуальной [2, 3].
В статье рассматриваются некоторые технические и методологические
предпосылки использования систем поддержки принятия решений (СППР) в клинической
медицине.
Технические предпосылки.
1. Быстрый и удобный доступ к большому объему информации. Обследование
больного должно быть целенаправленным, организованным, а не стихийным, для чего
врачу необходимо иметь определенную схему обследования и предположение о сущности
заболеваний [3]. Запоминание подобных схем для каждого заболевания является трудной
задачей, которая еще больше усложняется индивидуальными особенностями каждого
пациента во взаимосвязи со всем комплексом факторов, влияющих на него. Эти проблемы
могут быть решены использованием СППР с централизованной базой данных и единым
алгоритмом по диагностике всех групп нозологий.
2. Преумножение возможностей человека. Клиницисты в диагностическом
процессе используют разные приборы и инструменты, сущность которых заключается в
увеличении разрешающей способности их органов чувств. Непрерывный рост объёма и
скорости накопления информации сделал насущной потребностью нашего времени
использовать инструменты, которые могли бы расширить возможности нашего
мыслительного процесса для анализа этой информации. Оптимальным инструментом для
решения такого круга задач является СППР, которые позволяют вести учёт сложного
комплекса данных и проводить эффективную диагностику вне зависимости от
выраженности клинических проявлений.
3. Сбор анамнеза. Многие клиницисты считали и считают сбор анамнеза альфой и
омегой диагностики болезней [1, 4]. Эффективная и заслужившая доверие СППР, которая
будет доступна пользованию и пациентам и врачам (с соответствующим уровнем
информации) в этом аспекте может решить ряд важных проблем:
- экономия времени врача и пациента на сбор данных;
- устранение психологических барьеров, которые могут возникать между врачом и
пациентом;
- исключение возможности пренебрежения мелкими деталями;
- направление исследования анамнеза от пассивно-естественного рассказа больного
к активно-умелому расспросу врачом (или системой);
- обеспечение выполнения единой системы и методологии исследования всеми
исследователями;
- воспроизведение из электронной карты пациентов «старых» данных, которые они
зачастую не помнят;
- определение диагноза с большей вероятностью по данным доступных методов
исследований в случаях ограниченности пациентов в проведении высокоспецифичных
исследований.
4. Обеспечение преемственности информации. Проблема терминологии остаётся
одной из краеугольных камней медицины. Именно исторически сложившееся мнение о
значительной сложности формализации лечебно-диагностического процесса до сих пор
20
Материалы Республиканской конференции по доказательной медицине
ограничивает использование информационных технологий в здравоохранении.
Современное программное обеспеченияе позволяет оснащать СППР функциональностью
распознавания запросов: программа приведет пользователя в нужное место независимо от
того, с каким из вариантов названия данного термина он обращается к системе.
Методологические предпосылки.
1. «Лечение больного, а не болезни». Современная медицина акцентирует внимание
на определении патологии человека и предполагает «работу» с пациентом
преимущественно на этапе «болезнь», упуская из виду профилактику болезней на ранних
стадиях развития. Еще в 1908 году П.Б. Ганушкин отмечал, что между здоровьем и
болезнью нельзя провести определенной грани. Между нормальными и патологическими
явлениями существуют самые разнообразные состояния, которые не могут быть отнесены
ни к болезни, ни к здоровью. Ранее учёт комплекса всех этих факторов не представлялся
возможным. С расширением доступа населения к современным технологиям учёта,
обработки и интеллектуального анализа большого объёма данных задача
индивидуализации подхода к пациенту и выявления болезней на «донозологической»
стадии станет осуществимой.
2. Исправление «недочетов» медицинского образования. М. Кабанов (1988)
отмечал, что за 6 лет учебы студенты медицинских вузов изучают человеческий организм
8000 учебных часов, а человеческую душу (психологию) – всего около 40 часов. Логика –
наука о законах мышления и его формах – особенно важная для врача – ни в средней
школе, ни в медицинском вузе не изучается. Освещение вопросов методологии и логики
диагноза, лежащих на стыке философии, психологии и клинической медицины,
представляет очень трудную задачу для клинициста, не являющегося ни философом, ни
психологом [1, 2]. Доступная СППР, снабженная алгоритмами единовременного анализа
психологии и удобным функционалом предоставления информации по логике своих
действий в режиме реального времени может в существенной мере решить эти проблемы.
3. Учёт специфичности симптомов. В учебниках и руководствах чаще
ограничиваются только упоминанием, что те или иные симптомы наиболее характерны
для определённых нозологических единиц, но при этом не указывается абсолютная и
относительная значимость и частота каждого из этих симптомов, степень их постоянства.
Присутствие тех или иных симптомов имеет неодинаковую важность и может в разной
степени отражаться на постановке диагноза. Другими словами, каждый симптом имеет
свой «вес» среди всех других симптомов. В классических руководствах указывается на
похожий постулат: выявленные симптомы нужно «не складывать, а взвешивать» (Г.
Мондор, 1940). Развитие информационных технологий сделало возможным составление
обширных баз данных, которые позволяют определить встречаемость и специфичность
симптомов в структуре всех заболеваний, и соответственно, рассчитать «вес» каждого
симптома в цифровых единицах.
4. Обратная иерархия медицинской информации. Информация в системе
медицинского образования построена преимущественно по принципу односторонней
иерархии: во всей учебной литературе данные приводятся в виде «симптомы болезни», но
до сих пор не существует ресурса, в котором была бы доступна полная и достоверная
информация по «болезням каждого симптома». Учитывая тот факт, что практически
всегда пациенты в клинику обращаются с симптомами, а не болезнями, реализация
информационной базы с обратной иерархией от симптомов к болезням на основе СППР
сможет стать эффективным инструментом в обучении и повышении квалификации
медицинских специалистов.
5. Отбор и предоставление лучших стандартов на основе принципов
доказательной медицины. В литературе нет единого представления о диагностическом
процессе, его логической структуре, не всегда присутствует строгая система изложения
семиотики заболеваний и фактического материала. Кроме того, описание клиники
заболевания подчас сводится лишь к перечислению симптомов без попытки их синтеза и
21
Материалы Республиканской конференции по доказательной медицине
создания целостной картины заболевания, что не способствует формированию
достоверного умозаключения в диагностике [1,3]. По мнению Винода Хослы (2012),
медицина так и не достигла той стадии развития, на которой её можно было бы считать
наукой, т.к. здравоохранение по большей части основано на традициях и гипотезах.
Основа любой науки — это информация. С ней в медицине по очевидным причинам дело
обстоит куда сложнее, чем, например, в физике или химии. Хосла полагает, что в течение
следующего десятилетия наука о данных и программное обеспечение в большей степени
повлияют на медицину, чем все биологические науки вместе взятые. База данных СППР
сможет стать хорошим полем для сбора наиболее достоверных данных и обеспечить
постоянный доступ к этой базе через разные информационные носители.
Выводы. Современные технологии дают нам возможность запоминать каждую
деталь жизни пациента, воспроизвести эти данные в любой момент времени, исследовать
их изменения во взаимосвязи с другими факторами, и что важнее всего, изучать динамику
здоровья человека в зависимости от всего комплекса биосоциальных факторов, влияющих
на него. Сегодня мы вступаем в эпоху формирования новых подходов обработки
структурированных и неструктурированных данных в условиях непрерывного роста
объёма, скорости и многообразия информации. Эти тенденции открывают широкое поле
для исследований, выявления неизвестных ранее закономерностей и осуществления
открытий, которые смогут кардинально изменить ход развития современной медицины.
Литература:
1. Постовит В.А. Диагноз и диагностика в клинической медицине / В.А. Постовит. – Л.:
ЛПМИ, 1991. – 96 с.
2. Разработка интеллектуальной системы поддержки принятия решений для оказания
персонифицированной медицинской помощи пациентам на основе онтологий и
компьютерных средств представления знаний / К.В. Быченков [и др.] // Проблемы
управления и моделирования в сложных системах: труды XIII Междунар. конф. – Самара:
СамНЦ РАН, 2011. – С. 464 – 469.
3. Kluge E-H.W. E-Health and its challenges / E-H.W. Kluge // – 2010; 2(5):32 – 34.
4. Кобринский Б.А. Системы поддержки принятия решений в здравоохранении и
обучении / Б.А. Кобринский // Врач и информ. технол. – 2010. – № 2. – С. 39 – 45.
ДОКАЗАТЕЛЬНАЯ МЕДИЦИНА В СИСТЕМЕ ПОДГОТОВКИ НАУЧНЫХ
КАДРОВ ТАДЖИКСКОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО МЕДИЦИНСКОГО
УНИВЕРСТЕТА
М.К. Гулов, Д.Р. Хамраев1, Д.С. Додхоев
Отдел науки; 1Ресурсный центр доказательной медицины
ТГМУ имени Абуали ибни Сино
Одно из наиболее приоритетных направлений работы медицинского вуза в системе
послевузовского профессионального образования – подготовка научно-педагогических
кадров, основными формами которой являются аспирантура и докторантура. Цели этой
подготовки – овладение методами и средствами научных исследований, умение на
высоком уровне вести научную, исследовательскую, педагогическую и клиническую
работу, углубление теоретической и специальной подготовки.
Для реализации поставленных задач аспиранты и докторанты должны владеть
подробной и современной информацией, касающейся организации и проведения научного
исследования. Однако в большинстве медицинских вузов подобное обучение до
последнего времени не входило в учебную программу научных сотрудников, что серьезно
затрудняло выполнение диссертационной работы на должном методологическом уровне,
отражением которой является отсутствие публикаций в зарубежных журналах и
22
Материалы Республиканской конференции по доказательной медицине
отсутствие цитируемости. Кроме того, результаты научных исследований, не
учитывающих принципы доказательности, не могут быть востребованы в дальнейшем
медицинским сообществом.
В настоящее время считается, что неправильно проведенное (как в смысле его
организации, так и в смысле анализа данных) исследование является неэтичным, по
крайней мере, по следующим основаниям: происходит неэффективное использование
ресурсов (финансов, времени исследователей), которые могли бы быть потрачены на
преодоление более важных проблем; применение неверных результатов исследования в
медицинской практике способно нанести вред пациентам [1].
В связи с этим одной из первоочередных задач Ресурсного центра доказательной
медицины (РЦДМ) – структуры Таджикского государственного медицинского
университета (ТГМУ), созданной в 2007 году при поддержке проекта
«ЗдравПлюс/USAID», стало обучение аспирантов принципам проведения научных
исследований с учетом требований доказательной медицины (ДМ). Основными задачами
обучения стали достижение соответствия международным стандартам получения научнообоснованных результатов исследования и обеспечение доступа к важнейшим источникам
доказательной информации.
Развитию этого совершенно нового для университета направления деятельности
предшествовала большая кропотливая работа по поиску и переводу материалов, а также
углубленному изучению вопросов современной организации и проведения исследований,
основанных на принципах ДМ. Программа и презентации первого тренинга для
аспирантов «Введение в ДМ. Поиск литературы и ее критическая оценка» были
подготовлены в 2007 году и включали 2 дня обучения. Основными тематиками этого
семинара явились основы доказательной медицины, дизайн исследований, поиск и
критическая оценка информации. Несмотря на всестороннюю поддержку руководства
университета, организация и проведение этого мероприятия имело определенные
сложности, связанные с отсутствием в ТГМУ программы обучения и опыта преподавания
доказательной медицины.
С 2008 года программа тренинга стала 4-дневной, в нее дополнительно был
включен раздел по биостатистике. Необходимо подчеркнуть, что статистическая
обработка является не вспомогательным, а основным инструментом, с помощью которого
в медико-биологических исследованиях делаются те или иные предположения и выводы,
поэтому обучение аспирантов элементам биостатистики стало логическим продолжением
расширения образовательной программы. Первоначально в программу тренинга были
введены только основные понятия и обработка данных ручным путем с использованием
микрокалькулятора, эти занятия проводились совместно с ассистентами кафедр
эпидемиологии и социальной гигиены. Позднее практические работы стали включать
обработку данных с использованием MS Excel и знакомство со статистическими
программами.
Результатом своевременности и востребованности данного обучающего курса
стало его введение в программу 1-го года обучения в аспирантуре. Решением заседания №
5 ученого совета ТГМУ от 30.12.2008 г. прохождение данного курса обучения стало
обязательным для всех аспирантов.
Кроме того, по просьбе руководства университета, для руководителей научных
работ аспирантов были проведены семинары, на которых освещались вопросы
организации и проведения научных исследований на современном этапе.
С 2009 года программа тренинга «Доказательная медицина и основы научного
исследования» становится 5-дневной и включает 30 часов обучения, по завершению
участники получают сертификат. Наряду с аспирантами ТГМУ, обучение по этой
программе проходили сотрудники ЦНИЛ ТГМУ, НИИ акушерства, гинекологии и
перинатологии, Научного центра онкологии. Кроме того, по этой же программе обучаются
23
Материалы Республиканской конференции по доказательной медицине
магистры ТГМУ, поскольку одной из основных задач обучения в магистратуре является
написание научной работы.
В настоящее время тренинг включает 5 дней лекций и практических работ по
организации и проведению исследований, этическим вопросам клинических
исследований, формулировке вопроса, поиску и критической оценке информации,
формированию базы данных и их статистической обработке. В дополнение к этому
сотрудниками РЦДМ в тесном сотрудничестве с отделом науки ТГМУ подготовлены
лекции, касающиеся современных требований к оформлению диссертационной работы,
представлению результатов и подготовке научных публикаций, проведению публичных
выступлений. В конце каждого дня обучения участники тренинга получают домашнее
задание, обсуждение которого на следующий день происходит в формате дискуссии.
Следует отметить интерактивный характер проведения тренинга и возможность
использования современных информационно-коммуникационных технологий, благодаря
руководству ТГМУ и проекту «USAID - Качественное здравоохранение», для
плодотворной учебы аспирантов. Все лекции демонстрируются с мультимедийного
проектора, для поиска информации используются персональные компьютеры с
подключением к Интернету. У каждого участника тренинга имеется индивидуальный
сборник материалов тренинга и необходимые для обучения принадлежности.
Анонимная оценка тренинга, проводимая с целью получения обратной связи от
участников для последующего улучшения курса обучения, неизменно выявляет высокую
его оценку. Так, если по 5 балльной шкале средняя оценка собственных знаний по темам
семинара составляет в среднем менее 2 баллов, то в конце занятий – около 4 баллов.
Средние баллы по программе тренинга составляют 4,8 баллов, качеству лекций – 4,6
баллов, уровню организации – 4,8 баллов. Главными достоинствами тренинга аспиранты
считают его новизну, объяснение тем понятным языком, наличие практических работ,
полезность для будущей научной деятельности. Основными пожеланиями участников
являются: увеличение продолжительности семинара, расширение тематики, связанной с
оформлением научной работы, а также усиление работы с руководителями научных работ.
Помимо основного 5-дневного курса обучения, в 2012 году сотрудниками РЦДМ
были подготовлены два дополнительных 1-дневных семинара «Бесплатные
полнотекстовые базы данных» и «Подготовка научных медицинских публикаций». Их
создание было продиктовано необходимостью активной работы с зарубежными базами
данных и потребностью подготовки научных статей отечественными исследователями на
иностранных языках для публикации в международных журналах.
Одним из важных элементов эффективности обучения является уровень
остаточных знаний через определенное время после обучения. Несмотря на то, что в
целом темы тренинга достаточно сложные, а аспиранты ранее не изучали эти вопросы,
проведенная оценка знаний через 1 год выявила достаточно неплохие результаты.
Проверка уровня знаний с использованием тестового опросника показала, что в среднем
число правильных ответов составило 65% (от минимального - 36% до максимального 86%). Наиболее сложными оказались вопросы дизайна исследования и статистической
обработки данных.
Таким образом, можно заключить, что организация обучающего курса для
аспирантов была своевременным и необходимым элементом подготовки научных
медицинских кадров на современном этапе. Со времени начала работы РЦДМ, на
тренингах для аспирантов и докторантов прошли обучение 434 человека, в семинарах по
современной концепции проведения научных исследований приняли участие 96
руководителей научных работ.
Постоянное совершенствование программы обучения научных кадров будет
способствовать процессу повышения качества проведения научных работ и увеличению
роли результатов отечественных научных исследований в практике здравоохранения.
24
Материалы Республиканской конференции по доказательной медицине
Литература:
1. Доказательная медицина и отечественная медицинская наука / В.В. Фадеев [и др.] //
Проблемы эндокринологии. – 2002. – Т. 48, № 3. – С. 47 – 48.
ДОКАЗАТЕЛЬНАЯ МЕДИЦИНА В МЕДИЦИНСКОМ ОБРАЗОВАНИИ –
ОПЫТ ПРЕПОДАВАНИЯ, ПРОБЛЕМЫ И ПЕРСПЕКТИВЫ
Г.А. Дербисалина, Г.Т. Тулешова
Кафедра общей врачебной практики №1, АО «Медицинский университет Астана»,
г. Астана, Республика Казахстан
В международной практике проблемами развития медицинского образования и, в
том числе, вопросами внедрения инновационного менеджмента в медицинском
образовании занимаются целый ряд международных объединений и ассоциаций –
Всемирная федерация медицинского образования (World Federation of Medical Education WFME), Ассоциация медицинского образования в Европе (Association for Medical
Education in Europe - AMEE), Международная ассоциация преподавателей медицинских
наук (International Association of Medical Science Educators - IAMSE), Азиатская
ассоциация медицинского образования (Asian Medical Education Association - AMEA),
Ассоциация высокого качества в медицинском образовании (Association for Excellence in
Medical Education – AEME) и др. Ряд из этих ассоциаций, созданные изначально на
национальном уровне, сегодня имеют широкое международное участие и принимают
активное участие в развитии политики и методологических подходов в области
медицинского образования на мировом уровне - Ассоциация изучения медицинского
образования (Association for the Study of Medical Education - ASME) в Великобритании,
Ассоциация образования в здравоохранении (Health Care Education Association – HCEA) в
США и др.
Данные международные организации выступают инициаторами разработки
стандартов и иных руководящих документов, действующих как на региональном, так и на
международном уровнях. Результатом работы регулярных конференций и ассамблей с
участием ассоциаций зачастую становится принятие резолюций и соглашений по
вопросам подготовки медицинских кадров. К числу наиболее знаковых международных
соглашений последнего десятилетия относится Сицилийская декларация.
Сицилийская декларация по вопросам научно-обоснованной практики, принятая на
Международной конференции преподавателей и ученых в области доказательной
медицины (Сицилия, сентябрь 2003 г.), указывает на необходимость использования
принципов научно-обоснованной практики в подготовке медицинских кадров и обучении
практикующих врачей. При этом, на всех уровнях медицинского образования
рекомендуется использовать достижения Best Evidence Medical Education (BEME) движения за развитие медицинского образования на доказательной основе.
Анализ мировых тенденций развития медицинского образования в последние годы
указывает на то, что подобно доказательной медицине (ДМ), ставшей основным
инструментом обеспечения качества клинического процесса, именно внедрение идеологии
BEME выступает основным условием достижения качества медицинского образования.
Цель BEME заключается в использовании результатов научно-обоснованных
педагогических исследований в системе медицинского образования. Наличие научнообоснованной информации по конкретным вопросам организации образовательного
процесса позволяет преподавателям и администраторам медицинского образования всех
уровней, включая национальные органы управления, принимать эффективные решения,
добиваясь тем самым достижения наиболее высоких результатов. BEME не приемлет
существовавшую ранее практику медицинского образования, в которой решения
принимались на основе стереотипов, мнения отдельных авторитетов, принятой политики
и стратегии в государстве по вопросам образования.
25
Материалы Республиканской конференции по доказательной медицине
В основе BEME лежит получение четких доказательств в отношении любой
технологии, подхода, метода. Наивысшую доказательность в отношении решений,
принимаемых в медицинском образовании, должны иметь систематические обзоры,
подготовленные по результатам наблюдений в нескольких образовательных учреждениях
и даже странах. Результаты деятельности BEME Collaboration обсуждаются на ежегодных
конференциях АМЕЕ, систематические обзоры, полученные по результатам
исследований, публикуются в авторитетных научных изданиях (Medical Teacher, Clinical
Teacher, BMC Medical Education, Advances in Health Sciences Education, Medical Education
Online и др.) и выпускаются в форме отдельных руководств. Подобно ресурсам
доказательной информации в области клинической практики в интернете появились и
активно развиваются веб-ресурсы доказательной информации в области медицинского
образования: Информационный центр образовательных ресурсов (ERIC — Education
Resources Information Center) - www.eric.ed.gov; Вопросы медицинского образования
(Topics in Medical Education) - www.timelit.org и др.
В рамках развития идеологии ВЕМЕ особую актуальность приобретает повышение
профессионального мастерства всех участников академического процесса, путем перехода
от простого исполнения своих обязанностей к уровню понимания сути и механизмов
своей деятельности и наличия четких доказательств при выборе тех или иных действий.
Почти во всех медицинских школах Канады и США, в ряде ведущих медицинских школ
Европы и Азии создаются центры медицинского образования. Данные центры
содействуют проведению научных исследований в медицинской школе, развитию во всех
областях медицинского образования, с особым акцентом на профессиональное развитие
преподавателей, навыки общения, оценки и анализ, медицинской информатики и
исследований медицинского образования. Все это способствует распространению
информации, позволяющей медицинским преподавателям, учреждениям и всем, кто
причастен к медицинскому образованию, принимать решения, опираясь на самые
достоверные научные данные, и обеспечивает культивирование доказательных подходов в
медицинском образовании среди преподавателей, учреждений и ведомств.
С прошлого года в медицинских вузах Республики Казахстан (РК) начали
создаваться Центры медицинского образования (ЦМО), основной функцией которых
является проведение исследований по различным аспектам медицинского образования и
внедрение принципов наилучших доказательств при принятии решений в академической
сфере. К анализу и исследованиям в медицинском образовании могут и должны
привлекаться не только работники ЦМО, но и представители администрации вуза,
непосредственно сам ППС.
Принцип доказательности относится практически ко всем сферам деятельности
медицины, включая профилактику, диагностику, принятие решений о применении того
или иного вмешательства, использование аппаратуры и оборудования при проведении
лечебных мероприятий, осуществление научных исследований и разработок, организацию
и оказание медицинской помощи. Он затрагивает все спектры вузовского и
послевузовского медицинского и фармацевтического образования, профессионального
развития специалистов здравоохранения и медицинской науки.
ДМ изначально формировалась на основе неудовлетворенности технологиями
медицинского образования, особенно последипломного. Одна из первых, и самая
известная, книга по ДМ Дэвида Саккета на четверть состоит из рассказа о технологиях
преподавания. Многие ведущие медицинские университеты ввели курс клинической
эпидемиологии (науку, являющуюся основой концепции ДМ) в обязательную программу
в качестве одной из фундаментальных дисциплин.
Анализ образовательных программ додипломного образования в странах СНГ
показал, что основы ДМ преподаются в медицинских вузах, в основном, как элективные
дополнительные курсы, что многочисленные конференции, посвященные проблемам
внедрения принципов ДМ принимают правильные резолюции об острой необходимости
26
Материалы Республиканской конференции по доказательной медицине
этого. Во многих ЦАР существуют центры ДМ или ЦУРы. Но ни в одном обязательном
стандарте высшего медицинского или фармацевтического образования дисциплина по
ДМ, как обязательная, не прописана. А там, где она все-таки ведется, ДМ иногда занимает
место эпидемиологии или клинической эпидемиологии. Например, содержание ГОСО РФ
«Лечебное дело», май 2009 г. «Эпидемиология, военная эпидемиология: эпидемический
процесс и неинфекционная эпидемиология. Противоэпидемические мероприятия и
средства. Частная эпидемиология инфекционных и паразитарных заболеваний. Защита
населения в очагах особо опасных инфекций, при ухудшении радиационной обстановки и
стихийных бедствиях».
В этом отношении ГОСО-2006 г по высшему медицинскому и фармацевтическому
образованию в РК является достаточно революционным. Согласно стандарту высшего
медицинского и фармацевтического образования 2006 года введена новая дисциплина “Основы ДМ”, которая преподается студентам 3 курса по трем специальностям: общая
медицина, общественное здравоохранение, фармация. В этой связи, введение в
медицинском вузе преподавания основ ДМ, как самостоятельного предмета, должно
позволить обучить поиску достоверной и качественной информации, дифференцировать
ее по степени ценности и эффективно использовать в дальнейшей клинической практике,
преподавательской и исследовательской работе. Студенты, вооруженные основными
принципами ДМ, могут применять их при разборе клинических случаев, планировании и
проведении научных исследований, при изучении вопросов управления и организации
здравоохранения.
С этой точки зрения не совсем верным кажется нам отсутствие этой дисциплины на
других факультетах нового стандарта – стоматологии и сестринском деле. Ведь
стоматология, как клиническая дисциплина, тем более требует обучению принципам
применения результатов РКИ в практике, в том числе и стоматологической, а по поводу
«Сестринского дела» - давно известна эффективность сестринской практики, основанной
на научных доказательствах или необходимость более широкого проведения
исследований в сестринской практике, основанной на принципах ДМ. Это тем более
актуально, что мы говорим о бакалаврах СД – т.е. медицинских сестрах с высшим
медицинским образованием, одной из профессиональных компетенций которых является
разумный менеджмент своей работы и работы среднего младшего медицинского
персонала всего отделения. Ведь выпускники этих факультетов также должны будут
использовать научно-обоснованные диагностические и лечебные вмешательства, уметь
проводить клинический аудит своей деятельности, планировать научные работы. Общим
для всего направления является использование принципа доказательности на любом
уровне принятия решений - от государственной программы до назначения
индивидуальной терапии.
Проблемы преподавания данной дисциплины включают ее относительную
новизну, специфическую терминологию, отсутствие достаточного количества
русскоязычной (а тем более казахскоязычной) литературы, отсутствие достаточного
количества подготовленных, сертифицированных преподавателей. К тому же ДМ,
определяемую как “интеграция наилучших научных доказательств с клиническим опытом
и нуждами и потребностями пациента” (Sackett et al, 2001), трудно методологически
соотнести к теоретической или клинической дисциплине. Клиническая эпидемиология,
являясь методологической основой ДМ, требует также знаний и корректного
использования статистических программ.
Любое новое направление всегда испытывает трудности при идентификации
основных методологических понятий, начиная с названия и определения. Работа с
различными источниками информации с учетом фильтров ДМ требует не только навыков
работы на компьютере, но и соответствующего оснащения учебных классов. Для
успешного поиска нужной информации по проблеме доказательной медицины большое
значение имеют выбор доступных баз клинических данных (MedLine, Cochrane Library,
27
Материалы Республиканской конференции по доказательной медицине
Adonis и др.) и методология поиска (по ключевым словам или словосочетаниям, авторам и
т.д.). Кокрановская библиотека — не только коллекция баз данных (БД), в том числе БД
кокрановских обзоров, но и инструмент обучения. Каждый обзор содержит достаточно
детальный анализ качества существующих клинических испытаний и поэтому является
примером критической оценки применительно к конкретной проблеме. Остается только
выбрать тему, которая особенно интересует обучаемого.
Поиск информации является важнейшим элементом ДМ, и в обучении ДМ
изучение способов исчерпывающего поиска имеет важнейшее значение. Обычно
студентов обучают поиску в специализированных БД, прежде всего в лучшей и
бесплатной базе медицинской информации Medline, а также в Кокрановской библиотеке.
Но даже при самом тщательном и квалифицированном поиске необходимую информацию
по проведенным клиническим испытаниям не всегда удается разыскать. Так, одно из
практических занятий посвящено критическому анализу медицинских статей с учетом
фильтров ДМ.
Студенты с удивлением приходят к выводу о недостоверности информации,
выложенной в солидных отечественных журналах. Требования редакций отечественных и
российских медицинских журналов не соответствуют международным. Публикуется
значительное количество малодоказательных статей, что связано с неудовлетворительной
организацией научных исследований. Известно также качество медицинской информации,
представленной в русскоязычной части интернета. Поэтому, несмотря на большую
потребность в русскоязычных интернет-ресурсах медицинской информации,
рекомендовать широко использовать уже имеющиеся мы пока не рискуем. К счастью, по
мере развития электронных средств подготовки лекций, все большее число
преподавателей дают разрешение на использование своих материалов на сайтах
конференций, обществ, кафедр. В результате, неудовлетворенный лекцией студент
сегодня может с высокой вероятностью найти в сети другую на ту же тему. У студентов
появилась возможность сравнивать! Для хорошей лекции, в том числе мультимедийной,
нужны хорошие иллюстрации. Общедоступная коллекция иллюстраций в интернете —
очевидная ценность.
Для стран постсоветского пространства, в том числе и Казахстана, приходится
констатировать недостаточное развитие доказательной образовательной практики, что
связано с целым рядом факторов – инертность многих работников академической сферы к
изменениям, незнание ключевых принципов образования (до недавнего времени вообще
не существовало практики обучения ППС медвузов образовательным технологиям и
педагогике), отсутствие у преподавателей стимулов для поиска и внедрения чего то
нового, нежелание администраторов академического процесса признать факт того, что
образование само по себе является наукой, в которой должны проводиться постоянные
исследования.
Все это указывает на необходимость широкомасштабного внедрения идеологии
ВЕМЕ в практику медицинского образования. Проведение постоянных исследований в
академической сфере и обеспечение доступа ППС медицинских вузов к доказательным
источникам информации в области образования должны стать реальными инструментами
для оказания помощи преподавателям и органам управления образованием при принятии
обоснованных решений в образовательной практике.
28
Материалы Республиканской конференции по доказательной медицине
ИННОВАЦИОННЫЕ МЕТОДЫ ОБУЧЕНИЯ ОСНОВАМ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ
МЕДИЦИНЫ: ОПЫТ КАФЕДРЫ ОБЩЕЙ ВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКИ
Г.А. Дербисалина, А.Т. Умбетжанова, Ж.Б. Бекбергенова
Кафедра общей врачебной практики №1, АО «Медицинский университет Астана»,
г. Астана, Республика Казахстан
В последние годы специалистами медицинского образования широко
дискутируется вопрос о качестве преподавания в медицинских вузах, о необходимости его
форматирования в соответствии с запросами современного общества. В современных
условиях быстро изменяющегося мира система образования должна соответствовать
изменениям спроса общества. Несомненно, процессы глобализации и информатизации не
оставили в стороне и образовательный процесс. Одним из путей повышения качества
образования признается необходимость развития и внедрения инновационных методик на
всех этапах (во всех сферах) образования, которые способствуют формированию у
студентов умения самостоятельно приобретать новые знания, гибко реагировать на
меняющиеся требования к специалистам здравоохранения.
На кафедре общей врачебной практики №1 АО «Медицинский университет
Астана» дисциплина «Основы доказательной медицины (далее – ДМ)» преподаются
студентам 3 курса специальностей «Общая медицина», «Общественное здравоохранение»,
«Медико-профилактическое дело», «Фармация». Сотрудниками кафедры с учетом
новизны дисциплины в течение ряда лет разрабатывались и внедрялись различные
инновационные методы преподавания.
Остановимся на наиболее часто применяемых на занятиях новых методиках
обучения. Так, работа в малых группах - форма организации учебно-познавательной
деятельности, предполагающая функционирование разных малых групп, работающих как
над общими, так и над специфическими заданиями преподавателя, нами используется при
ознакомлении с темой «Оценка клинических руководств. Структура опросника AGREE».
Внутри группы формируются подгруппы по 4-5 человек, каждой подгруппе предлагается
оценить клиническое руководство по опроснику. В ходе работы студенты формируют
ясное представление о структуре опросника, приобретают навыки работы эксперта,
формируют собственное видение о качестве предлагаемого клинического руководства.
Кроме этого, работа в малых группах реализует и другие задачи обучения, такие как
умение выработать единое мнение, доказать собственную точку зрения и т.д.
Метод мозгового штурма, предназначенный для генерирования решений и выбора,
является, по нашему мнению, наиболее подходящим для отработки навыка
формулирования клинических вопросов по принципу PICO или определения дизайна
исследования по названию статьи. В ходе «штурма» студенты выдвигают свои
предположения и сами же находят верное решение, расставляют приоритетные гипотезы,
учатся отсеивать и фильтровать информацию.
Метод дискуссий (метод обсуждения и разрешения спорных вопросов) в настоящее
время является одной из важнейших форм образовательной деятельности,
стимулирующей инициативность учащихся, развитие рефлексивного мышления.
Дискуссия возникает, когда перед людьми стоит вопрос, на который нет единого ответа.
Результатом ее может быть общее соглашение, лучшее понимание, новый взгляд на
проблему, совместное решение. Мы активно используем этот метод при освоении тем
«Роль и права пациентов в клинических исследованиях», при обсуждении иных этических
проблем в клинической эпидемиологии. Нами проводились также дискуссии по теме
«Проблемные лекарства», «Место оригинальных препаратов и дженериков на
фармацевтическом рынке» и др.
Анализ различных источников информации - в освоении дисциплины «Основы
ДМ» важную роль играет умение студентов пользоваться различными источниками
информации. На каждом занятии по иерархии доказательств студентам предлагается
29
Материалы Республиканской конференции по доказательной медицине
найти исследование по изучаемой теме, в ходе самого занятия проводится оценка как
самого исследования, так и непосредственно источника информации.
Также считаем интересным проведение в ходе занятий по ДМ ролевых игр. Так,
преподавателями кафедры используется ролевая игра «Врач – представитель
фармацевтической компании». Игра является универсальной для тем «Реклама
лекарственных средств», «Проблемные лекарства», «ДМ и маркетинг», «Признаки
некорректной рекламы лекарственных средств» и т.д. В ходе игры выборочно в группе
определяются «врач» и «представитель фармацевтической компании». Целью
«представителя» является маркетинг лекарственных средств, заданием же для «врача»
является адекватная оценка информации, предоставляемой «представителем». Игра
позволяет развить навыки критического мышления у студентов, также моделирование
реальных процессов помогает успешной интеграции будущих специалистов в
практическую деятельность.
Одними из последних апробаций и внедрений на кафедре общей врачебной
практики были методика Team-based learning (TBL) и объективный структурированный
практический экзамен (ОСПЭ) для оценки знаний и навыков по «Основам ДМ». На
кафедре внедрена методика командно-ориентированного обучения - TBL. Посредством
TBL решаются следующие учебные цели: обеспечение усвоения студентами материала
курса, развитие у студентов способности использовать концепции курса для понимания и
решения проблем, подготовка студентов к непрерывному обучению, развитие навыков
межличностных и командных взаимодействий, обучение с удовольствием. У студентов
берется информированное согласие. Формируются пять групп в произвольном порядке.
Разрабатываются тестовые задания в пяти вариантах, отражающие основное содержание
образовательной программы по ДМ. Вначале проводится индивидуальное тестирование
по этим заданиям, что составляет 60% итоговой оценки студента, затем эти же задания
даются на групповой этап (40%). В зависимости от плотности потока студентов, можно
ввести этапы апелляции и самооценки студентов внутри группы. Анализ анкет обратной
связи показал высокую заинтересованность студентов в данной методике.
В рамках итоговой оценки знаний студентов для факультета «Общественное
здравоохранение» внедрен ОСПЭ. Методика ОСПЭ считается лучшей при оценке
приоритетных практических умений. Результаты оценки действий студентов измеряемы
за счет балльной оценки каждого «шага» при выполнении практических навыков. Проводя
контроль и оценку знаний методом ОСПЭ можно добиться объективной, непредвзятой
оценки знаний и умений студентов, дать принципиальную оценку уровню преподавания,
качеству организации учебного процесса. Одним из навыков, которыми должен овладеть
студент к концу прохождения цикла ДМ, являются навыки анализа и критической оценки
медицинских статей. Для оценки навыков критического анализа медицинской
информации методом ОСПЭ нами были отобраны научные публикации из сборников
научно-практических конференций, научных журналов Республики Казахстан и ближнего
зарубежья, также использовались переводы статей из баз данных по ДМ. Сотрудниками
кафедры был разработан оценочный лист, включающий следующие шаги: наличие всех
разделов статьи, дизайн статьи по названию (имеется в виду, что не всегда название
статьи адекватно отражает дизайн статьи), тип исследования (первичный или вторичный),
качество выборки в исследовании, критерии включения/исключения из исследования,
наличие/отсутствие контрольной группы, истинный дизайн исследования, суррогатные и
корректные исходы, признаки некорректной рекламы в статье, если таковые имеются,
собственное заключение о методологическом качестве статьи. Оценка навыков
проводится по шкале от 0 до 1 баллов (0 баллов - не сделал; 0,5 балла - определил не
полностью; 1 балл - определил в полном объеме). Проведение этапа экзамена в виде
ОСПЭ позволило нам сравнить студентов (внутри группы, различные группы между
собой, различные ротации), стандартизировать экзамен (единый оценочный лист
применим к различным дизайнам статьи), объективизировать экзамен, выделить слабые и
30
Материалы Республиканской конференции по доказательной медицине
сильные стороны у каждого студента, выделить общую тенденцию в группе и даже
оценить качество преподавания.
Таким образом, образовательный процесс должен стимулировать активность
студентов и способствовать тому, чтобы активность была осознанной и направленной на
достижение позитивного результата, что реализуется интерактивными методами
обучения. Внедрение инновационных методов позволяет качественно влиять на уровень
знаний и умений, способствует успешному формированию у обучающихся
положительных деловых качеств, таких как коммуникабельность, стрессоустойчивость,
обучаемость, самосовершенствование. Применение инновационных методик обучения
позволяет:
·
сформировать достойный уровень знаний, умений и практических навыков
использования информационных технологий обучаемыми;
·
активизировать и повысить качество образовательного процесса ;
·
создать и обеспечить доступ для студентов и преподавателей к информационным
образовательным ресурсам;
·
применять индивидуальный подход в обучении;
·
расширить возможности самостоятельной работы студентов;
·
использовать современные способы контроля знаний;
·
моделировать реальные процессы.
ИННОВАЦИОННЫЕ ПРОГРАММЫ В ОБРАЗОВАТЕЛЬНОМ ПРОЦЕССЕ
Ш.Ф. Джураева, Д.Р. Шарипов
Кафедра терапевтической стоматологии ТГМУ имени Абуали ибни Сино
Введение. Образование является стратегической основой развития личности,
общества, нации, государства и залогом успешного будущего. Преобразование
постиндустриального общества в глобальное информационное государство, основанное не
только на знаниях, но и на компетентности специалистов, значительно актуализировало
проблему инновационных подходов к организации образовательных процессов [1].
Современная образовательная система характеризуется коренными изменениями во
всех ее звеньях, направленными на достижение нового качества образования.
Правительственная концепция и стратегия модернизации образования определяют
основные приоритетные направления таких изменений – обновление целей и содержания
образования, методов и технологий обучения на основе современных достижений
педагогической науки и инновационных подходов к его совершенствованию.
Именно инновации (нововведения), как результат научных поисков и передового
педагогического опыта, являются наиболее оптимальным средством повышения
эффективности образования [2].
На сегодняшний день существуют различные методики преподавания. Их анализ
может помочь в разработке инновационных программ, способствующих повышению
уровня знаний студентов, помогающих преподавателям раскрасить процесс обучения и
привлечь внимание студентов к ключевым вопросам тематики.
Цель исследования. Поиск достоверной информации по эффективности
инновационных образовательных программ.
Стратегия поиска. С целью решения поставленной задачи проводился поиск в
базе данных Кокрановской библиотеки по ключевым словам – «образование» (education),
«инновации» (innovation), «студенты» (students). Текущий выпуск Кокрановской
библиотеки – №3, март 2014 года. В результате поиска найдено 2 записи в Кокрановском
центральном регистре контролируемых исследований:
1. Franco G. An experimental study of a hypertext as an innovative teaching tool in learning
about occupational risks [3].
31
Материалы Республиканской конференции по доказательной медицине
2. Surapaneni K.M., Tekian A. Concept mapping enhances learning of biochemistry [4].
Результаты. В исследовании G. Franco [3] среди разных инновационных
технологий, автор акцентирует внимание на компьютерные методы обучения и
гипертексты в связи с ростом доступности образовательного программного обеспечения.
По мнению автора, гипертекст не конкретная программа, а тип программы: гипертексты
предлагают разные комбинации текстов, картинок, графиков, таблиц, так что студенты
могут просматривать информацию в соответствии с их пожеланиями.
Для сравнения двух методов обучения автор путем рандомизации отобрал 2 группы
студентов. Одна группа испытуемых изучала заданную тематику урока с помощью
гипертекста компьютерного варианта, а другая группа посещала традиционные лекции. В
исследовании участвовали студенты медицинского факультета (n=21), изучающие
профессиональные и экологические факторы риска для здоровья человека по предмету
окружающая среда и гигиена труда.
Экспериментальная стратегия состояла из 14 рабочих сессий. В конце каждой
сессии, студенты сдавали 16-пунктный альтернативный тест по изучаемой теме, также
оценивались методики по 5-балльной шкале.
В результате исследование автора не выявило существенных различий между 2
методами, в обеих группах студенты дали более чем 75% правильных ответов.
Приемлемость гипертекстового просмотра как метода обучения, студентами была высоко
оценена.
Однако вызывает сомнение тот факт, что получены одинаковые результаты
исследования по 2 методам обучения. Ведь автор подчёркивает отрицательные стороны
обучения методом исключительно гипертекстового просмотра – «отсутствие
человеческого контакта», что делает невозможным расширить знания. Таким образом,
полностью исключить традиционные лекционные занятия по дисциплинам невозможно,
однако сочетание 2-х методик было бы вполне уместным.
В исследовании K.M. Surapaneni и A. Tekian [4], целью которого было внедрение
понятий клинических случаев (инновационная программа) для улучшения приобретения
знаний студентов по курсу биохимии, участвовали студенты-медики первого года
обучения (n=150) из Медицинского колледжа; они были разделены на две группы по 75
человек. Одна группа студентов изучала предмет биохимии по традиционной программе,
другая – по инновационной программе.
Методологически имеются погрешности, так как набранные группы студентов не
прошли тестирование до проведения исследования на предмет выявления начального
уровня знаний. Группы исследования были сформированы без учёта этого важного
фактора. По окончании курса обучения уровень знаний студентов проверили, используя
три письменных теста по предмету (каждый с максимальным счетом 20). Также был
проведен анкетный опрос с 12 пунктами для того, чтобы оценить необходимость
внедрения инновационной программы.
Результаты исследования показали, что студенты, обучавшиеся по инновационной
программе, дали больше правильных ответов на тесты, чем студенты, получившие знания
по традиционной дидактической программе (12.33-13.93 и 7.13-8.28 баллов,
соответственно). Результаты анкетирования подтвердили высокий положительный
рейтинг для инновационного курса (93-100%).
Авторами данного исследования было сделано заключение, что новая
инновационная программа привела к более высокой успеваемости по сравнению с
традиционным курсом и была воспринята благоприятно студентами.
Студенты
особенно
оценили
использование
понятий,
определений,
способствующих уместности биохимии в клинической практике, увеличивающих
возможность рассуждения и навыки, необходимые в учебе, а также их более глубокое
понимание основ биохимии.
32
Материалы Республиканской конференции по доказательной медицине
Вследствие неправильно сформированных групп студентов остаётся открытым
вопрос результативности проведенных исследований. Не до конца выяснены конкретные
отличия и преимущество предлагаемой инновационной программы от традиционной
формы обучения студентов.
Выводы. Результаты имеющихся рандомизированных исследований указывают на
необходимость внедрения инновационных программ обучения как способов усвоения
знаний, умений и навыков, опирающихся не только на процессы восприятия, памяти,
внимания, но и на творческое, продуктивное мышление, поведение, общение.
Важно помнить, что обучаемые студенты должны учиться общаться,
взаимодействовать друг с другом и с другими людьми, уметь критически мыслить, решать
ситуационные профессиональные задачи.
Литература:
1. Базилевич С.В. Использование инновационных и интерактивных методов обучения
при проведении лекционных и семинарских занятий / С.В. Базилевич [и др.] //
Наука Краснодара. – 2012. - №4. – С. 103-113.
2. Епишева О.Б. Инновационные процессы в образовании / О.Б. Епишева, Д.Ю.
Трушников. – Тюмень, 2009 – с. 127.
3. Franco G. An experimental study of a hypertext as an innovative teaching tool in learning
about occupational risks / G. Franco // The Cochrane Central Register of Controlled
Trials (CENTRAL). – 2011. – Issue 4. – ID CN-00771942.
4. Surapaneni K.M. Concept mapping enhances learning of biochemistry / K.M.
Surapaneni, A. Tekian // The Cochrane Central Register of Controlled Trials
(CENTRAL). – 2013. – Issue 11. – ID CN-00874216.
ПРОБЛЕМЫ В ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКОЙ РАБОТЕ
Д.С. Додхоев
Отдел науки ТГМУ имени Абуали ибни Сино
События 2012-2013 гг. в некоторых университетах и институтах под юрисдикцией
ВАК МОН РФ выявили крупные недостатки в организации и функционировании
диссертационных советов. Поток информации о нечестных защитах, откровенно
сфальсифицированных работах и, в итоге, отзыве степеней на протяжении всего 2013 года
волновал всю научную общественность не только в РФ, но и в Таджикистане в силу того,
что диссертационные советы научных и научно-учебных учреждений РТ функционируют
в рамках ВАК МОН РФ.
Естественно, что данные события привели к смене экспертов ВАК, а также к
изменениям, как в правилах организации диссертационных советов, так и в правилах
подготовки и защиты диссертационных работ. Много уделено внимания публичности
диссертаций: их теперь необходимо в полном объеме представлять в сети Интернет, что
позволит выявить плагиат [1]. Предполагается, что подобные изменения приведут к
улучшению качества научных работ, но с другой стороны, становится понятно, что все
предпринимаемые меры направлены лишь на предотвращение плагиата, что не
гарантирует автоматического улучшения качества исследований. Вполне вероятно, что
это только первый шаг на пути улучшения состояния науки, и что за этим последуют
следующие изменения.
Конечно же, все это касается и таджикской науки. Поэтому, нашему вузу также
необходимо рассмотреть пути улучшения качества диссертационных работ в рамках
выполнения научно-исследовательских проектов в стенах медицинского университета.
Для этого необходимо: первое – рассмотреть типичные ошибки, допускаемые нашими
аспирантами, и второе – смоделировать дальнейшие изменения, которые могут оказаться
33
Материалы Республиканской конференции по доказательной медицине
следующими шагами по улучшению качества научных работ, к каким следующим шагам
мы должны быть готовы?!
Опыт работы отдела науки показал, что наиболее хорошие работы предоставляют
аспиранты, которым интересны научные исследования, которые сами проявляют
инициативу. То есть самый главный вопрос – чем мотивированы те, кто идут в
аспирантуру? Ответ именно на этот вопрос является краеугольным, именно от этого
зависит качество будущих научных и научно-педагогических кадров университета. И от
этого ответа зависит, будет ли научная работа интересной или это будет «хождением по
мукам». К большому сожалению, в большинстве случаев, причиной поступления в
аспирантуру является вожделенная научная степень. В этом случае аспиранту все равно,
какая будет наука, ему важнее защититься. И это является первой проблемой на пути
улучшения качества научных работ.
Следующим звеном, где часто возникают проблемы, является этап планирования и
дизайна исследований. В этом деле помощь научных руководителей неоспорима.
Правильный выбор темы, подбор групп, выбор методов исследований, структура
проведения исследований – являются основными компонентами научной работы. Поэтому
к данному этапу необходимо подходить скрупулезно. Очень часто, ошибки этого этапа
научной работы выявляются лишь на момент проверки диссертации и первичной
документации. Так бывает, что до проведения какого-либо нового лечения группа
больных очень скрупулезно обследуется, но после лечения повторных исследований нет,
и только на основании койко-дней делается вывод о пользе проведенного лечения. Во
многих работах в исследованиях задействована только одна основная группа больных, а
потому выводы об улучшении или усовершенствовании методов лечения являются
необоснованными. В других случаях аспиранты в своих исследованиях сравнивают не
сравниваемые группы, что приводит к ложным выводам. Специально, чтобы избежать
этих ошибок, при Ресурсном центре доказательной медицины Таджикского
государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино, были созданы
курсы для аспирантов, на которых рассматриваются все вышеизложенные вопросы. Но
так как данные курсы проводятся среди очных аспирантов, то и положительные
результаты наблюдаются именно среди них, при этом часть заочных аспирантов и все
соискатели степени кандидата наук оказываются не охваченными, поэтому и результаты
соответствующие.
Одним из слабых звеньев является этап проведения исследований. Аспирант с
руководителем должны разработать понятный и подробный протокол исследований, по
которому строится база данных на исследуемые группы. Наибольшее количество ошибок
бывает при оформлении методов визуализации – рентгенография, МРТ, КТ, УЗИ. Когда
отдел науки проверяет данные методы исследования, то часто сталкивается лишь с
заключениями. Необходимо понять, что заключения – это для практического врача, но не
для исследователя. Для исследователя важны цифры! Языком науки, в том числе и
медицинской, является математика. Вся наука говорит языком чисел и только чисел.
Например, аспирант предоставляет материал, где по УЗИ у больных основной группы
указано расширение чашечно-лоханочной системы, но при этом нет ни одной цифры.
Чтобы показать расширение чашечно-лоханочной системы, необходимо указывать
совокупность конкретных размеров у пациентов в сравнении с совокупностью размеров
здоровых почек у контрольной группы. То есть, на первый план в исследованиях на
выборках необходимы цифровые значения конкретных показателей (например,
совокупность возрастов, а не относительная величина возрастного периода).
Далее, на себя обращает внимание то, что текст диссертации, сделанные выводы не
совпадают с полученными опытным путем данными. Фактически, в лучшем случае положительно решенная гипотеза не подтверждается цифровыми данными, в худшем
случае - проводится подгон цифровых данных под нужный результат. Из этого можно
сделать вывод, что априори результаты исследования известны или поставлена
34
Материалы Республиканской конференции по доказательной медицине
аспирантам задача “получить” определенный результат. Бывает и так, когда у диссертанта
имеется фактический материал, при этом он не отображен в диссертационной работе. По
какой-то причине среди аспирантов и их руководителей бытует мнение, что полученный
отрицательный результат не является диссертабельным. И поэтому любыми способами
результат “превращают” в положительный, что является откровенной фальсификацией. С
чем это связано? Прежде всего, со слабыми знаниями в области фундаментальных наук.
Поэтому и обсуждения полученных результатов всегда представлены слабо, тогда как
именно этот раздел вызывает наибольший интерес, т.к. именно в этом разделе
диссертации происходит последняя ступень доказательств с опорой на свои полученные
данные и на косвенные подтверждения уже доступной научной литературы. Лишь в этом
разделе диссертации можно генерировать новые направления науки, новые гипотезы. В
этой главе диссертант показывает свою эрудицию и свои способности исследователя.
Теперь необходимо вернуться к обзору литературы. Обзор литературы – это
первый этап написания диссертации. Он необходим, чтобы осветить все уже имеющиеся
факты по поводу выбранной темы и показать пробелы, с тем, чтобы в итоге читатель
понял почему была выбрана эта тема и сформулирована определенная цель. С чем
сталкивается отдел науки при проверке диссертаций?! Очень многие аспиранты
используют уже готовые обзоры других диссертаций и делают из них компиляцию. При
этом у них нет понятий, о чем написано в первоисточниках. К чему это приводит? Очень
часто во время защиты, на заданный вопрос диссертант отвечает просто, что это не
входило в задачи исследования. При этом, наличие достаточных знаний по
сопутствующей литературе помогло бы диссертанту ответить на вопрос по литературным
данным, таким образом, продемонстрировав эрудированность по теме диссертации.
Более того, вероятно, в ближайшем будущем структура обзора литературы
претерпит определенные изменения, и это будет в основном касаться прикладных
исследований. Так, еще в 2011 году профессор Власов В.В. в своей статье «Как писать
обзор литературы» [2], писал: «…Обзоры — один из наиболее востребованных типов
статей. Однако зачастую их качество достаточно низко, что связано с отсутствием
систематичности в освещении научных данных и недостаточным вниманием к структуре
обобщаемых исследований и их качества…». В этой статье автор предлагает
использование в прикладных диссертациях систематических обзоров по известным
методам лечения.
Преимущества систематического обзора перед литературным обзором в своей
работе отразили американские ученые [3] (табл. 1).
Таблица 1
Характеристика
Обзор литературы
Систематический обзор
Часто посвящен
Часто рассматривается
Освещаемые
определенному клиническому
широкий круг вопросов
вопросы
вопросу
Источники не всегда указаны,
Источники обычно
Источники данных и
стратегия может быть
всеобъемлющи, а стратегия
стратегия поиска
ошибочной
поиска точно изложена
Отбор основан на
Не всегда указан, может быть
определенных критериях,
Принцип отбора
ошибочным
применяемых одинаковым
данных
образом
Строгие, критические
Методы оценки
Различные
методы оценки
данных
Количественные (метаЧасто качественные
Обобщение данных
анализ)
Как правило, научно
Иногда научно обоснованные
Выводы
обоснованные
35
Материалы Республиканской конференции по доказательной медицине
И основное, что может в ближайшее время претерпеть определенные изменения –
это статистический анализ – основа доказательной базы научных исследований. Уже
сегодня многие журналы реестра ВАК ужесточили требования по применению
статистических методов анализа. В этом вопросе необходимо знать, в каких случаях, как
предоставлять данные, какие методы сравнительного анализа применять и т.д.
Большой вклад в вопросы правильного использования статистики в биологических
и медицинских науках вносит редактор электронного журнала «БИОМЕТРИКА» В.
Леонов [4]. В статье «Зачем нужна статистика в доказательной медицине?» он, в
частности, пишет: «…Иными словами, подавляющее большинство российских
исследователей в области медицины и биологии считают, что единственное различие
между группами сравнения, например, между группами больных и здоровых, сводится к
элементарному сдвигу средних значений («температура тела больных выше температуры
у здоровых»). Свидетельством такой примитивной парадигмы является доминирование в
публикациях описания результатов сравнения групповых средних с помощью t-критерия
Стьюдента. Причём делается такое сравнение без проверки условий корректности
использования этого метода. Конкретно, не проверяется одновременное выполнение двух
условий: 1) нормальность распределения признака в обеих сравниваемых группах; 2)
равенство генеральных дисперсий двух сравниваемых групп. Если учесть, что
нормальность распределения признаков в биологии и медицине встречается нечасто,
примерно в 20-25% случаев, и равенство дисперсий также имеет тот же порядок, то оба
условия одновременно выполняются примерно в 4-5% случаев…» [5].
Следовательно, применение t-критерия Стьюдента возможно всего в 4-5% работ,
тогда как в большинстве представляемых научных статей и диссертационных работ
используется именно этот метод, что является неправомочным. Причины такого
положения – незнание исследователями непараметрических методов статистики. При
этом, кроме сравнения, существуют другие методы, такие как дисперсионный,
регрессионный, корреляционный и другие методы анализа. Незнания других методов
анализа приводит к «обкрадыванию» результатов исследований и выводов.
Таким образом, необходимы мероприятия по обучению аспирантов и соискателей
методологии проведения всего объема научных работ от дизайна исследований до
публикации результатов.
Литература:
1. http://www.dissernet.org
2. Власов В.В. Как писать обзор литературы / В.В. Власов // Ж. неврол. и
психиатр. им. С.С. Корсакова. – 2011. – № 10. – С. 101 – 106.
3. Cook D.J., Mulrow C.D., Haynes R.B. Systematic reviews: Synthesis of best
evidence for clinical decisions. Ann Intern Med 1997;126:376—380.
4. http://biometrica.tomsk.ru
5. Леонов В. Зачем нужна статистика в доказательной медицине? / В. Леонов //
Армянский мед. реферируемый журнал. – 2012. – Вып. 9. – С. 184 –193.
ОПЫТ ВНЕДРЕНИЯ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ В УЧЕБНЫЙ ПРОЦЕСС
И В ПРАКТИЧЕСКУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ СЕМЕЙНЫХ ВРАЧЕЙ
Д.А. Кадырова
Кафедра семейной медицины №1 ТГМУ имени Абуали ибни Сино
Актуальность. Общеизвестно, что с каждым годом наблюдается увеличение
объема медицинской информации. В целях экономии времени и сил, это диктует
использование материалов только наилучших (высшего качества) исследований [1,2,4].
36
Материалы Республиканской конференции по доказательной медицине
Необходимым, при этом, является разделение материалов исследований по уровням
(исходя из организации и качества методик, применявшихся в ходе исследования).
Изложенное и лежит в основе доказательной медицины (ДМ), конечной целью которой
является постоянное улучшение качества медицинского обслуживания населения [1,2,5].
ДМ (evidence-based medicine) – это раздел медицины, основанный на
доказательствах, предполагающий поиск, сравнение, обобщение и широкое
распространение полученных доказательств с целью использования в интересах больных
(Evidence Based Medicine Working Group, 1993).
Термин «evidence-based medicine» впервые был предложен в 1990 г. группой
канадских ученых из Университета Мак Мастера в Торонто. Термин быстро прижился в
англоязычной научной литературе, однако тогда еще не существовало четкого его
определения.
По определению Sackett D.L. et al. [5], ДМ – это новый подход, направление или
технология сбора, анализа, обобщения и интерпретации научной информации. ДМ
предусматривает добросовестное, объяснимое и основанное на здравом смысле
использование наилучших современных достижений для лечения каждого пациента.
Исходя из вышесказанного, для улучшения качества медицинской помощи имеется
необходимость того, чтобы врачи могли применить современные достижения медицины в
своей работе, используя принципы ДМ.
Целью работы явилось обучение студентов, магистров, клинических ординаторов
и семейных врачей (СВ) знаниям и практическим навыкам по ДМ, для самостоятельной
оценки ими качества медицинской информации и использования последней в своей
практической деятельности.
Материал и методы исследования. В Таджикском государственном медицинском
университете имени Абуали ибни Сино в 2004-2005 учебном году впервые были
подготовлены модули по ДМ с последующим внедрением их в учебный процесс кафедры
семейной медицины №1.
До создания учебных модулей нами было пройдено обучение по программе
«Использование доказательной медицины для усовершенствования учебных программ:
улучшение клинической практики через клиническое обучение» в 2003г. в г. Душанбе,
тематический курс «Доказательная медицина в клинической практике, разработка
клинических руководств, качество медицинского обслуживания», в 2004 году в г.
Бишкеке и дистанционный курс по ДМ Проекта центра учебных ресурсов (ЦУР).
Для студентов и магистров, а также СВ были разработаны учебные модули в
соответствии с учебным планом и стандартом образовательных программ Министерства
здравоохранения Республики Таджикистан (РТ). Согласование модулей было проведено
со специалистом по ДМ - Дэвидом Бёрнсом, консультантом «Здрав Плюс» в РТ.
Для студентов 5-го курса общемедицинского факультета был создан модуль по ДМ
(18 часов). Данный модуль имел общий ознакомительный характер и включал в себя такие
темы как: определение, терминология, история, принципы, назначения, возможности и
проблемы ДМ.
Занятия состояли из лекций, семинарских и практических занятий. Лекции и
семинарские занятия проводились на кафедре Семейной медицины №1. Практические
занятия с использованием Интернета проводились в «Уголке доказательной медицины»,
организованном сотрудниками Информационного центра лекарственных средств в ТГМУ
имени Абуали ибни Сино, а также, по договоренности, в Интернет - центре поблизости от
Городского центра здоровья (ГЦЗ) №2 г. Душанбе.
Шестидневный модуль (36 часов) для магистров, клинических ординаторов, а
также для СВ ГЦЗ г. Душанбе содержал такие темы как: использование доказательной
медицины в клинической практике, стратегия поиска по научно-обоснованной медицине,
интернет-ресурсы и другие вопросы, касающиеся практического использования ДМ.
Модуль также состоял из лекций, семинарских и практических занятий.
37
Материалы Республиканской конференции по доказательной медицине
Для оценки опыта внедрения ДМ в учебный процесс, было проведено анонимное
анкетирование студентов 5-го курса (300 человек) и 15 магистров и клинических
ординаторов, а также 10 семейных врачей ГЦЗ №№ 2, 10 до и после обучения.
Статистическая обработка материала проводилась методом вариационной
статистики. Вероятность возможной ошибки каждого показателя определялась по
статистическому критерию Стьюдента. Разница между сравниваемыми величинами
считалась достоверной при значении p менее 0,05.
Результаты и их обсуждение. В процессе обучения студентов, магистров,
клинических ординаторов и СВ более подробно освещались вопросы о принципах ДМ, об
использовании ДМ в каждодневной клинической практике. Например, рассматривался
такой вопрос, как, что следует предпринять для получения научно-обоснованной
информации? Для этого необходимо: сформулировать вопросы, на которые можно и
необходимо получить ответы; находить наилучшие доказательства для ответов на
поставленные вопросы. Для поиска доказательств использовать клинический осмотр
пациента, лабораторные тесты, опубликованные исследования или другие источники;
критически оценивать доказательства на предмет их достоверности и применимости для
каждой отдельной ситуации; интегрировать эту информацию с существующим
клиническим суждением, чтобы наилучшим образом применить полученные результаты
на практике; оценить выполнение этого процесса.
При обучении большое значение придавалось основам профессионального поиска
медицинской информации в Интернете и электронных базах данных, критическому
анализу полученной медицинской информации, использованию в практике рекомендаций
и стандартов лечения и диагностики, соответствующих критериям ДМ.
Полезность использования ДМ в учебной и практической деятельности отметили
89% студентов, 95% магистров и клинических ординаторов и 80% СВ.
Необходимо отметить, что при внедрении в учебный процесс модулей по ДМ
заметно повысился интерес студентов, магистров и СВ к поиску научно-обоснованной
информации, к чтению и выбору научных статей, а самое главное - к использованию ими
полученной при этом информации в своей клинической практике. Проблемы возникали
из-за недостаточных навыков работы на компьютере студентов и СВ, пользования
Интернетом и недостаточных знаний английского языка (2004-2005 гг).
Следует отметить, что более эффективным обучение было у магистров и
клинических ординаторов по сравнению со студентами и СВ. Это объяснялось большей
продолжительностью обучения для магистров и клинических ординаторов по сравнению с
таковой у студентов. Клинические ординаторы и магистры имели больше времени для
использования ДМ в своей практической деятельности. Среди СВ большая
заинтересованность ДМ наблюдалась у молодых врачей, с опытом клинической работы от
3-х до 8 лет.
Надо отметить, что высокая заинтересованность и хорошие результаты
использования принципов и методов ДМ были отмечены среди членов научного
студенческого кружка (СНК) кафедры, особенно при критической оценке научных статей.
Критическая оценка научных текстов должна занять место традиционного
конспектирования и заучивания [2]. Для критической оценки информации, студенты –
члены СНК использовали «Критические оценочные таблицы» для научных статей.
В результате, студенты – члены СНК стали активно использовать некоторые
принципы ДМ в критической оценке научных статей, у них заметно увеличился интерес к
поиску научно-обоснованной информации, к чтению и выбору научных статей.
Результаты наших внедрений были опубликованы в материалах республиканских
научно-практических конференций в 2005-2007 гг. [3]. Доклад о внедрении ДМ в учебный
процесс кафедры семейной медицины №1 ТГМУ имени Абуали ибни Сино был сделан на
научно-практической конференции стран Центральной Азии, организованной Проектом
центра учебных ресурсов, в Алматы, 2005 г.
38
Материалы Республиканской конференции по доказательной медицине
Таким образом, опыт внедрения ДМ в учебный процесс показал, что модульная
система внедрения, состоящая из лекций, семинарских и практических занятий для
студентов, магистров, клинических ординаторов и СВ может быть эффективной при
освоении предмета и его дальнейшего использования в клинической практике.
Наш опыт показал, что у большинства обучающихся имеется интерес и стремление
к изучению ДМ.
По нашему мнению, внедрение обучения ДМ в учебный процесс со студенческой
скамьи способствует более эффективной подготовке молодых врачей и ученых,
способных уже с самого начала своей практической деятельности не только оценить
любую информацию и использовать её в своей работе, но и проводить современные
исследования, отвечающие основным принципам ДМ.
Литература:
1.
Бёрнс Дэвид. Оценка научных исследований / Бёрнс Дэвид // Семинар
доказательная медицина в клинической практике, разработка клинических руководств,
повышение качества медицинского обслуживания в Центральной Азии: сб.трудов. –
Кыргызская Государственная Медицинская Академия. – Бишкек, 2004. – С. 3 – 4
2.
Власов В.В. Введение в доказательную медицину / В.В. Власов – М.: Медиа
Сфера, 2004. – 392 с.
3.
Кадырова Д.А. Внедрение курса доказательной медицины в процесс
подготовки семейных врачей / Д.А. Кадырова // Семейная медицина и здоровье человека:
матер. нац. науч.-практ. конф. с международным участием. – Душанбе, 2005. – С. 77 – 79.
4.
Котельников Г.А. Система внедрения и реализации принципов
доказательной медицины - необходимый и обязательный компонент повышения качества
образования в условиях модернизации здравоохранения / Г.А. Котельников А.С. Шпигель
// Журнал сообщества медицинских преподавателей. – 2012. – № 1.
5.
Evidence based medicine: what it is and what it isn't / D.L. Sackett [et al.] // BMJ.
– 1996. – № 312. – Р. 71 – 72.
ВНЕДРЕНИЕ СИСТЕМЫ ОЦЕНКИ ТЕХНОЛОГИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В
РЕСПУБЛИКЕ КАЗАХСТАН
А.В. Костюк 1, А.Б.Аканов2, К.А.Гаркалов3
1
Казахстанское агентство по оценке технологий здравоохранения;
2
Медицинский университет Астана;
3
Алматинский институт усовершенствования врачей
Оценка технологий здравоохранения (ОТЗ) включает в себя рассмотрение
доказательств эффективности, безопасности и затратной эффективности (экономической
приемлемости) медицинских вмешательств. Это научная методология, которая включает
проведение анализа любых технологий в сфере здравоохранения с точки зрения
клинического, экономического, этического и других аспектов.
Под технологиями в здравоохранении понимаются все методы диагностики,
лечения, профилактики и реабилитации, включая лекарства и медицинские изделия,
вакцины, лечебные процедуры, а также любая другая деятельность, направленная на
охрану и поддержку здоровья человека.
Составляющими данного комплексного научного подхода являются доказательная
медицина и фармакоэкономика.
Признанными принципами ОТЗ являются систематический обзор литературы как
основного источника доказательств, прозрачность порядка и методики подготовки
отчетов, вовлечение различных заинтересованных участников в процесс оценки. А также
39
Материалы Республиканской конференции по доказательной медицине
разделение ОТЗ на два этапа: оценка убедительности научных доказательств и
формирование суждения об их значимости (критический анализ).
Основной целью ОТЗ считается обеспечение лиц, принимающих решения,
доступной, приемлемой и научно обоснованной информацией по рациональному
распределению ресурсов на всех уровнях здравоохранения.
Внедрение института оценки технологий здравоохранения имеет стратегическое
значение для системы охраны здоровья. Особую актуальность обретает эта проблема в
рамках реализации Государственной программы «Саламатты Қазақстан», в аспекте
повышения качества медицинских услуг.
В условиях ограниченности финансовых ресурсов для системы здравоохранения
Казахстана особую актуальность приобретает их оптимизация. Для сокращения расходов
сферы здравоохранения необходимо использование принципов доказательной медицины,
которая ориентирована на результаты масштабных исследований инновационной
технологии, статистические и эпидемиологические данные.
Главная функция экономического анализа, как части ОТЗ, заключается
в сопоставлении эффективности лечения и затрат на него. В мировой практике
эффективность лекарственного средства принято измерять в QALY (The quality-adjusted
life year), подразумевающее качественные и количественные показатели жизни пациента.
Более высокие показатели эффективности лекарственного средства по сравнению с его
аналогом, а также меньшие затраты на его приобретение являются главными аргументами
при принятии положительного решения по этому препарату. Также предпочтение отдается
лекарственному средству с тем же уровнем эффективности, что и у препарата-аналога,
но меньшими затратами на его приобретение. В случае отставания того или иного
показателя препарата от аналогичного заключение ОТЗ будет отрицательным [1].
Международная сеть агентств ОТЗ (International Network of Agencies for Health
Technology Assessment — INAHTA; http://www.inahta.net) следующим образом определяет
круг понятий, которые могут быть отнесены к медицинской технологии: «…профилактика
и реабилитация, вакцины, лекарственные средства и приборы, терапевтические
и хирургические процедуры, а также системы, служащие охране и укреплению здоровья».
В документах Международной европейской организации по оценке медицинских
технологий
(European
network
for
Health
Technology
Assessment –
EUnetHTA; http://www.eunethta.eu) ОТЗ трактуется как междисциплинарный процесс,
в ходе которого обобщается информация о медицинских, социальных, экономических
и этических
вопросах,
связанных
с применением
медицинской
технологии,
на систематической, открытой, непредвзятой, устойчивой основе. Ее цель – помочь
разработке безопасной, эффективной политики здравоохранения, которая ориентируется
на нужды больных и стремится достичь наилучшего вложения средств.
Понятие «эффективность» в теории ОТЗ применяют достаточно часто.
В определениях на английском языке существует три понятия эффективности: «efficacy»,
«effectiveness» и «efficiency». В этих понятиях скрыта иерархия эффективности
медицинских услуг. Понятие «efficacy» означает эффективность в клиническом
исследовании, «effectiveness» – эффективность в медицинской практике, а «efficiency» –
эффективность с точки зрения плательщика за медицинские услуги. Другими словами,
можно эту иерархию выразить в следующих вопросах: «Оно может лечить?», «Оно
лечит?», «Стоит ли его применять с точки зрения затрат?».
Министры здравоохранения стран ЕС пришли к согласию (Аахен, Германия, 1920.04.2007) и закрепили ключевые аспекты в документе «Здравоохранение в Европе:
стремление к большей эффективности» о том, что основные ценности политики
здравоохранения должны основываться на трех китах: ДМ, ОТЗ и анализе экономической
эффективности. Эксперты экономически развитых стран считают, что основными
объектами процесса оценки медицинских технологий должны являться: безопасность
пациента, клиническая эффективность, оценка соотношения затраты/выгода,
40
Материалы Республиканской конференции по доказательной медицине
экономическая эффективность, потребности и проблемы пациентов, влияние
здравоохранения на качество жизни, организация здравоохранения, обеспечение
доступности медицинских услуг, а также этические проблемы в здравоохранении.
Процесс ОТЗ основан на принципах клинической эпидемиологии. Один из главных
ее принципов – оценка изучаемых факторов в зависимости от клинических исходов,
значимых для пациента. Результат анализа 140 докладов национальных агентств ОТЗ
показал, что при разработке итоговых рекомендаций национальные агентства полагаются
исключительно на клинические исходы и только в 3,6% случаев доклады были построены
на использовании суррогатных исходов. Этот факт подчеркивает глубокое проникновение
теории клинической эпидемиологии в принципы проведения ОТЗ.
Наиболее наукоемкой областью в разработке новых технологий лечения является
лекарственное обеспечение. Наличие системы возмещения пациентам затрат на лекарства
при амбулаторном лечении относится к ключевым факторам определения доступности
медицинской помощи.
В этом контексте интересен международный опыт: решение о допуске
лекарственного средства на европейский фармрынок принимает Европейское агентство
по лекарственным средствам (European Medicines Agency – ЕМА) [2]. Главными
критериями оценки при регистрации препарата являются его качество, безопасность
и эффективность. При этом решение о реимбурсации того или иного лекарственного
средства каждое государство принимает самостоятельно.
Процесс ОТЗ состоит из 2 этапов. На первом этапе проводится научный анализ,
в ходе которого исследуется уровень заболеваемости, эффективность препарата,
ограничения по применению и его стоимость. На 2 этапе другим комитетом, изучаются
все социальные аспекты использования данного лекарственного средства. Окончательное
решение принимается Министерством здравоохранения. Вся процедура ОТЗ занимает
до 90 дней.
Возможно выявление побочных эффектов, которые могут спровоцировать его
выход с рынка. Включение в список реимбурсируемых препаратов происходит на этапе
проверки наличия в данном лекарственном средстве инновационной технологии,
исследования эффективности его действия и экономической обоснованности его
стоимости. На данном этапе количество фактов и доказательств по этому лекарственному
средству минимально [3].
Согласно действующей в Европе системе, при принятии позитивного решения
относительно выхода лекарственного средства на фармрынок, агентством ОТЗ делается
запрос производителю данного препарата на предоставление всей информации по нему.
На протяжении 4 лет исследуются все отзывы о лечении данным лекарственным
средством в медицинской практике [4]. Такая процедура изучения доказательной базы
лекарственных средств помогает снизить риск принятия неправильного окончательного
решения по препарату. Данная система используется в таких странах, как США, Канада,
Австралия.
Нельзя смешивать понятие ОТЗ с предрегистрационной экспертизой. Проводя
предрегистрационную экспертизу, регулирующие органы обращают внимание на качество,
эффективность и безопасность лекарственного средства. Регистрируя данный препарат,
государство подтверждает его соответствие заданным параметрам. При этом в досье
данного лекарственного средства допускается его сравнение с давно зарегистрированными
препаратами, плацебо и т.д. При обработке заявки фармкомпании на включение
лекарственного средства в перечень реимбурсируемых регуляторными органами
проводится дополнительная экспертиза. В этом случае требования к досье возрастают.
Оно должно содержать, кроме доказательной базы соответствия лекарственного средства
трем условиям, действующим при проведении предрегистрационной экспертизы, также
доказательства его инновационности и социальной значимости для населения
[5].Подтверждая соответствие данного лекарственного средства всем этим требованиям,
41
Материалы Республиканской конференции по доказательной медицине
государство гарантирует не только его качество, эффективность и безопасность,
но и последующее финансирование при использовании этой технологии.
Наиболее актуальной проблемой в системе реимбурсации Казахстана является
ограниченный доступ лиц, принимающих решения, к достоверной информации
о препаратах – кандидатах в перечень реимбурсируемых. В такой ситуации лица,
принимающие решения, как правило, оперируют критерием стоимости лекарственного
средства.
Также проблемой при принятии решения о включении лекарственного средства
в перечень реимбурсируемых являются преграды в налаживании диалога между главными
специалистами и лицами, принимающими решения.
Соответственно, имеет большое значение умение главного специалиста доступно
преподносить информацию о потребностях медицинских организаций лицам,
принимающим решения.
Использование фармакоэкономических исследований новых медицинских
технологий на государственном уровне позволит достичь не только оптимизации расходов
государства на здравоохранение, но и предоставить информацию населению страны
об экономически эффективных лекарственных средствах.
Как отмечает Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) в Докладе о
состоянии здравоохранения в мире 2010 г., до 40% ресурсов, выделяемых на
здравоохранение, используется впустую и поэтому существует неотложная потребность в
систематических эффективных решениях по сокращению таких проявлений
неэффективности и усилению рационального использования технологии здравоохранения
[6].
В условиях международной интеграции в Казахстане с 2009 года на базе
Республиканского центра развития здравоохранения в составе Центра стандартизации
здравоохранения функционирует Отдел оценки медицинских технологий. Его
деятельность направлена на развитие и координацию деятельности по оценке технологий
здравоохранения в Республике Казахстан. Создание в 2014 году независимого
Казахстанского агентства по оценке технологий здравоохранения является новым этапом
развития ОТЗ. Внедрение ОТЗ в медицинскую практику поможет выявить и устранить
устаревшие медицинские технологии и внедрить новые, более эффективные и безопасные,
которые позволят повысить качество медицинской помощи, а также служит основой
создания четкой и прозрачной системы принятия управленческих и клинических решений,
основанных на лучших доказательствах.
Литература:
1. Carbonneil C, Quentin F, Lee-Robin SH. A common policy framework for evidence
generation on promising health technologies. Int J Technol Assess Health Care.
2009;25(Suppl2):56-67.
2. Banta D, Kristensen FB, Jonsson E. A history of health technology assessment at the European
level. Int J Technol Asses Health Care. 2009;25:68-73.
3. Health Technology Assessment and Health Policy-Making in Europe – current status,
challenges and potential / Velasco Garrido M, Kristensen FB, Nielsen CP, Busse R, [et al.] //.
Copenhagen:
World
Health
Organization;
2008.
Available
at:
http://www.euro.who.int/Document/E91922.pdf (accessed February 18, 2009).
4. Kristensen FB European network for Health Technology Assessment, EUnetHTA: Planning,
development, and implementation of a sustainable European network for Health Technology
Assessment / FB Kristensen [et al.] // Int J Technol Assess Health Care. 2009;25(Suppl 2):107116.
5. Lampe K, Anttila H, Pasternack I. HTA core model handbook. Available at:
https://fio.stakes.fi/htacore/handbook.html (accessed February 18, 2009).
42
Материалы Республиканской конференции по доказательной медицине
6. Резолюция Сто тридцать четвертой сессии Европейского бюро ВОЗ EB134.R14. 24
января 2014 г. Пункт 9.6 повестки дня «Оценка мероприятий и технологий
здравоохранения в поддержку обеспечения всеобщего охвата медико-санитарными
услугами».
ОПЫТ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛОВ ПО ВЕДЕНИЮ ОСНОВНЫХ
ЗАБОЛЕВАНИЙ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ И МОНИТОРИНГ РАЦИОНАЛЬНОГО
ИСПОЛЬЗОВАНИЯ АНТИБИОТИКОВ
А. Махмудов, Г. Разыкова, З. Нурова
Проект USAID «Качественное здравоохранение»
Кашель и астматическое состояние являются наиболее распространенными
проявлениями патологии бронхолегочной системы. Согласно статистическим данным
2010 года, в Таджикистане заболеваемость органов дыхания по обращаемости занимала
лидирующее место и составляла 11399,6 на 100000 обращений [1]. Учитывая актуальность
данной проблемы для практического здравоохранения и необходимость улучшения
ведения больных с респираторными заболеваниями в учреждениях первичной медикосанитарной помощи, возникла необходимость разработки клинических протоколов.
В 2011 году была создана мультидисциплинарная группа по разработке
«Протоколов по ведению основных заболеваний дыхательных путей на уровне ПМСП».
Концепция от «симптома к диагнозу» легла в основу разработанных протоколов.
Документ был подготовлен в 2012 году на основе международных стандартов при
технической поддержке проекта USAID «Качественное здравоохранение», основной
целью которого является улучшение состояния здоровья населения Центральной Азии
путем укрепления потенциала систем здравоохранения для более полного удовлетворения
медико-санитарных потребностей уязвимых групп населения. Кроме того, была проведена
внешняя экспертная оценка документа экспертом ВОЗ.
Одной из наиболее актуальных проблем на уровне ПМСП, на сегодняшний день,
является избыточное использование антибиотиков. Необоснованное применение
антибиотиков широко распространено и достигает в ряде случаев более 30% среди
госпитализированных пациентов. В частности, в США от 60 до 80% пациентов с острым
бронхитом получают антибактериальную терапию. В Норвегии антибиотики назначаются
пациентам с инфекциями верхних дыхательных путей в 18% случаев, в 70% - с
синуситами и в 60% - с острым бронхитом. В Англии пациентам с инфекциями
дыхательных путей назначают антибиотики в 60-65% случаев.
Причины нерационального использования антибиотиков многообразны и
включают:
•
Недостаток знаний у медработника в области дифференциальной
диагностики и рациональной терапии бактериальных инфекций.
•
Желания и терапевтические предпочтения пациента (иногда реальные,
иногда кажущиеся).
•
Страх отрицательного клинического исхода.
•
Страх потери экономических стимулов, если пациент будет недоволен и
обратится к другому врачу.
•
Влияние социальных/культурных норм или местных ведущих специалистов.
•
Давление со стороны фармацевтических компаний.
Для изучения и понимания причин нерационального использования антибиотиков в
реальной практической деятельности медицинских работников Таджикистана, было
проведено исследование среди врачей как первичного, так и госпитального сектора
пилотных районов проекта для совершенствования лечебной тактики. Данному
исследованию предшествовали неоднократные фокусные встречи, обсуждения по отбору
приоритетных нозологических единиц, при которых назначаются антибиотики. Было
43
Материалы Республиканской конференции по доказательной медицине
отмечено, что наиболее актуальным является изучение практики назначения
антибиотиков при заболеваниях верхних дыхательных путей, мочеполовой системы,
диарейных заболеваниях среди взрослых.
Материалом исследования являлись амбулаторные карты и истории болезни
больных (5 карт/историй болезни по каждой нозологии). Следует отметить, что среди
врачей, которые курировали данных больных, не были проведены образовательные
тренинги по рациональному использованию антибиотиков.
Для облегчения анализа информации была разработана автоматизированная
компьютерная программа, которая позволила делать быстрый анализ собранных данных и
генерацию отчетов. Данная компьютерная программа была разработана специалистами
Проекта USAID «Качественное здравоохранение». Лекарственный Информационный
Центр ТГМУ оказал техническую помощь в создании справочника лекарственных
препаратов, который является составной частью данной автоматизированной
компьютерной программы. Центр провел обзор всех наименований медицинских
препаратов, применяемых при лечении респираторных заболеваний, объединил торговые
и генерические наименования препаратов. Параллельно были разработаны инструменты
(стандартные формы) для сбора данных. Данная компьютерная программа позволяет
проводить мониторинг практики назначения лекарственных препаратов, как
учреждениями здравоохранения, так и отдельными врачами, а также проводить анализ как
в разрезе отдельных учреждений, так и областей страны и отследить динамику/прогресс
изменения практики назначений, т.е. сравнительный анализ между разными этапами
мониторинга. Данная инновация может быть использована и широко внедрена в
Таджикистане для повышения качества практики назначений антибиотиков и для оценки
влияния на изменение качества услуг при внедрении клинических протоколов в целом.
Немаловажным и неотъемлемым аспектом эффективного использования
разработанных клинических рекомендаций является правильная организация процесса
внедрения, поэтому следующим этапом во внедрении протоколов стали организация и
проведение обучения медицинских работников пилотных районов. Учебно-клинические
базы семейной медицины явились отправными центрами по внедрению протоколов, чему
способствовали следующие факторы:
· Эти базы являются центрами передового опыта внедрения семейной медицины.
· В центрах работают квалифицированные преподаватели по семейной медицине,
которые обладают опытом разработки учебных материалов и преподавания.
· Возможен быстрый доступ медицинских работников к учебным материалам.
· Созданы условия для мониторинга внедрения клинических протоколов.
На начальном этапе в процесс мониторинга были включены 13 учреждений
здравоохранения (8 центров здоровья и 5 больниц). Первый сбор данных был произведен
в июне 2013 года.
Последующий мониторинг был произведен после проведенных тренингов. В
дальнейшем, в процесс мониторинга практики использования препаратов были включены
дополнительные учреждения как г. Худжанда так и г. Душанбе. Таким образом, в
настоящее время 33 медицинских учреждения охвачены мониторингом с использованием
автоматизированной программы анализа данных. Проектом рекомендовано производить
сбор данных на ежеквартальной основе.
Как показали результаты проведенного сбора данных, после проведенных
образовательных мероприятий, врачи стали меньше назначать антибиотики при
некоторых состояниях, таких как острый бронхит, ОРВИ, средний отит. Однако
сохранилась тенденция назначения большого количества «неправильных» лекарственных
средств для симптоматического лечения (табл. 1).
Результаты мониторингов были предоставлены поставщикам медицинских услуг
пилотных учреждений: и руководители учреждений, и врачи высоко оценили результаты
мониторинга и выразили готовность внедрить систему регулярного мониторинга в
44
Материалы Республиканской конференции по доказательной медицине
практическую работу. Автоматизированная программа позволила оперативно проводить
анализ данных и произвести наглядное представление результатов для обсуждения внутри
коллективов медицинских учреждений, что позволит в будущем облегчить внедрение
протоколов по различным заболеваниям и состояниям.
Таблица 1
Лекарственные средства, назначенные при остром бронхите
Лекарственное средство для
% назна% назнаАнтибиотик
симптоматического лечения
чения
чения
Парацетамол
Амоксициллин
32
56
Бромгексин*
Цефтриаксон
32
11
Мукалтин*
Ампиокс
9
11
Бромгексин+сальбутамол+
Ампициллин
7
9
гвайфенезин+ментол*
Амброксол*
Аспирин*
Глауцин+эфедрин+базилика
обыкновенного масло*
Гентамицин**
Амоксиклав
Ко-тримоксазол**
7
6
6
7
5
5
Ибупрофен
Цефазолин
5
6
Сальбутамол
6
Примечание: * – препараты, которые не рекомендуются назначать при остром бронхите;
** – лекарственные средства, которые противопоказаны при остром бронхите.
В то же время, в области улучшения практики назначения лекарственных средств, а
именно антибиотиков, есть определенные трудности. Наиболее сложной проблемой
остается вопрос наличия в системе здравоохранения качественного клинического
протокола для госпитального уровня, существующие протоколы устарели и нуждаются в
адаптации с учетом последних разработок в области лечения и диагностики, а также с
соблюдением концепции доказательной медицины. Наличие качественных протоколов
гарантирует преемственность между уровнями оказания медицинской помощи и позволит
улучшить практику назначения антибиотиков.
Литература:
1. Здоровье населения и деятельность медицинских учреждений за 2010 г./ Душанбе, 2011.
– С. 51.
2. Вмешательства и стратегии, направленные на оптимизацию применения
антибактериальных препаратов в развивающихся странах. ВОЗ. 2001.
ЭТИКА В ОНКОЛОГИИ В КОНТЕКСТЕ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ
Л.Ш.Махмудова
Государственное учреждение
Онкологический научный центр Министерства здравоохранения и социальной
защиты населения Республики Таджикистан
Одним из аспектов доказательной медицины является этический аспект. Пациент
должен быть информирован о том, что с ним происходит, может участвовать в принятии
решений относительно своего здоровья и всегда может проверить правильность
назначений. Доказательная медицина делает общение врача и больного честным,
открытым, прозрачным.
45
Материалы Республиканской конференции по доказательной медицине
Онкология – особая область медицины, где важна не только высокая специальная
подготовка врача, но и умение его контактировать с больным. В онкологии вопросы
медицинской этики особенно обострены в связи с тяжестью заболевания, сложностью
диагностики и лечения. Пробел в знаниях врача - онколога в области современной
медицинской этики, основанной на доказательной медицине, может весьма печальным
образом отразиться как на судьбе пациента, так и на деятельности врача.
Для облегчения обсуждения и решения этических проблем, возникающих в
онкологии, американскими учеными ( Jonsen и др. , 2006 г.) был предложен, так
называемый метод 4 блоков [1]. Этот метод позволяет систематизировать все данные
конкретного пациента для облегчения анализа конкретного случая, связанного с
проблемными этическими вопросами.
Согласно этому методу каждый конкретный клинический случай, особенно если он
влечет возникновение этической проблемы, должен быть проанализирован по следующим
4 критериям (или 4 блокам):
- клинические показания;
- предпочтения пациента;
- качество жизни;
- контекстуальные особенности / социальный, экономический, правовой,
административный контекст, в котором наблюдается конкретный клинический случай.
В блоке клинические показания рассматриваются показания в пользу или против
медицинского вмешательства. В рамках этого блока врач должен ответить на следующие
вопросы: в чем состоит медицинская проблема пациента, анамнез заболевания, диагноз,
прогноз данного заболевания, цели лечения.
В блоке предпочтения пациента необходимо определить, какому виду лечения
отдает предпочтение пациент. Необходимо оценить степень вменяемости пациента, имеет
ли он возможность самостоятельно принимать решение относительно медицинского
вмешательства. Если пациент не имеет возможности принимать самостоятельного
решения относительно своего заболевания, то кто должен будет решать за пациента?
Согласие пациента на медицинское вмешательство должно быть осознанным,
информированным, понятым и добровольным.
Говоря о предпочтениях, необходимо учитывать культурные, этнические и
возрастные предпочтения.
После изучения медицинских показаний и предпочтений пациента, должно быть
описано качество жизни пациента до болезни и ожидаемое качество жизни в случае
проведения лечения или без него.
К контекстуальным характеристикам относят социальные, правовые и
экономические обстоятельства, которые могут влиять на принятие того или иного
решения (например, отсутствие средств для приобретения дорогостоящих
химиотерапевтических препаратов, неадекватная социальная поддержка и т.д.)
Рассмотрим конкретный клинический пример с использованием метода 4 блоков
[2].
Клинические показания. Больной С.Н., 67 лет, предъявляет жалобы на наличие
изъязвленной опухоли в ротовой области слева, кровоточивость, ограничение жевания,
дискомфорт, запах изо рта, слабость.
Диагноз заболевания (подтвержден гистологическим исследованием биопсийного
материала) – неороговевающая плоскоклеточная карцинома слизистой альвеолярного
отростка н/челюсти слева T3N1Mo II кл.гр., III стадия опухолевого процесса,
метастатическое поражение лимфоузлов шеи слева. Состояние после 2-х курсов
химиотерапии и предоперационного курса лучевой терапии. Сопутствующее заболевание:
гипертоническая болезнь II б ст.
План лечения был разработан врачом после получения результата
гистологического исследования.
46
Материалы Республиканской конференции по доказательной медицине
Следующим этапом лечения больному показана операция в объеме “резекция
нижней челюсти, фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи слева с пластикой
дефекта нижней челюсти большой грудной мышцей”. Хотя операция будет носить
радикальный характер, необходимо отметить, что 5-летняя выживаемость таких
пациентов, по данным литературы, не превышает 50%. Целью лечения данного пациента
является улучшение качества жизни.
Предпочтения пациента. Больной не был информирован о своем тяжелом
диагнозе. Это было сделано по просьбе его родственников, в частности, его младшего
брата. Сам больной не настаивает на сообщении ему информации о своем диагнозе.
Единственное, знает, что ему планируется операция после проведенных курсов
химиотерапии и ТГТ. Родственники больного были информированы о возможных
осложнениях оперативного вмешательства. Также, родственикам больного была дана
информация о том, что 5-летняя выживаемость больных при данном заболевании не
превышает 50% из-за агрессивной природы опухоли и частого метастазирования этой
опухоли в легкие.
Качество жизни. Одним из возможных осложнений указанного выше объема
оперативного вмешательства является неприживление лоскута с формированием
оростомы, при котором возникает сообщение полости рта с внешней средой через кожный
свищ. Формирование свища ведет к слюнотечению, мацерации кожи, что ухудшает
качество жизни пациента после операции. Оростома при таких объемах оперативного
вмешательства возникает в 7 - 30% случаев, по данным разных авторов. Однако
необходимо отметить, что, в любом случае, качество жизни пациента улучшится после
оперативного вмешательства.
Контекстуальные особенности. Всю финансовую поддержку по лечению данного
пациента оказывает его младший брат. Социальная помощь пациенту не покрывает его
расходы по лечению.
Анализ случая. Родственники больного, посовещавшись, взвесив все “за” и
“против”, отказались от оперативного вмешательства. Основным доводом “против”
оперативного вмешательства было то, что продолжительность жизни таких больных, даже
после операции, мала. Кроме этого, солидный возраст пациента и сопутствующая
артериальная гипертония, по словам родственников пациента, также не говорит в пользу
проведения операции. Вероятность улучшения качества жизни больного родственникам
кажется нереальной. В связи с этим больному рекомендовано паллиативное и
симптоматическое лечение по месту жительства.
Литература:
1.
Jonsen A.R. Clinical Ethics / A.R. Jonsen, M. Siegler, W.J. Winslade; 6th edition.
– New York: McGraw-Hill, 2006. – 240 p.
2.
Махмудова Л.Ш. Этика в онкологии: новые тенденции, проблемы и пути их
решения / Л.Ш. Махмудова, З.З. Баротов, Ш.Р. Сатторов // Матер. науч.-практ.
конференции. – Душанбе, 2013. – С. 107 – 110.
НАУЧНО-ДОКАЗАТЕЛЬНАЯ МЕДИЦИНА И ПОВЫШЕНИЕ КАЧЕСТВА
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
З.А. Мирзоева, Н.К. Назирова, Х.К. Хисомова
Государственное учреждение «Институт последипломного образования
медицинских кадров Республики Таджикиста», кафедра семейной медицины
Улучшение качества медицинской помощи (КМП) – это одно из приоритетных
направлений системы здравоохранения во многих странах мира, в том числе и в
Республике Таджикистан (РТ). «Концепция реформирования системы здравоохранения
РТ» утверждена постановлением Правительства РТ № 94 от 4 марта 2002 г. Реализация
47
Материалы Республиканской конференции по доказательной медицине
данной Концепции началась с 2004 г., и приоритетной задачей процесса
реформирования является повышение качества предоставляемых медицинских услуг
населению. Цель повышения качества медицинского обслуживания - это улучшение
результатов лечения больных, а также оптимизация затрат, связанных со
здравоохранением.
Качество – понятие не новое для постоянно развивающейся системы
здравоохранения. Однако по данным Charls D. Show, Isuf Calo (2003), не существует
единого мнения в отношении определения качества или его измерения, как в системе
здравоохранения в целом, так и среди населения, и врачей. Так, к примеру, согласно
объединенной организации по аккредитации в здравоохранении (US Joint Commission on
the Accreditation of Health Care Organizations), «качество в медицине - это достигнутая
при помощи современных медицинских знаний степень возможности добиваться
желательных для пациента результатов и избегать нежелательных последствий».
Медицинская помощь высокого качества — это такая помощь, которая требуется в
данной конкретной ситуации и которую оказывают на высоком профессиональном
уровне. Еще одно определение качества совмещает в себе две ключевые идеи: вопервых, содержание медицинской помощи должно быть основано на научных
доказательствах, во-вторых, медицинская помощь должна быть организована таким
образом, чтобы пациент действительно получил лучшее качество. И, наконец, последнее
и короткое определение: качество – это соответствие стандартам.
Одним из основополагающих методов улучшения качества является широкое
применение методов и принципов доказательной медицины (ДМ), как основного
фундамента возникновения и критической оценки клинической информации [4].
EVIDENCE-BASED MEDICINE (EBM) – медицина, основанная на доказательствах, в
наши дни все шире внедряется в повседневную клиническую практику, так как
позволяет «точно и осмысленно использовать лучшие результаты клинических
исследований для выбора лечения конкретного больного» [7].
Внедрение принципов ДМ в практическое здравоохранение через внедрение
клинических руководств (протоколов, стандартов) позволяет оптимизировать КМП с
точки зрения безопасности, эффективности и стоимости. Практическая деятельность
врача: диагностика заболеваний, назначение эффективного лечения, минимизация
негативных последствий проведенных вмешательств и т.д., должна основываться только
на самой надежной, достоверной информации [6]. Этого требует от врача современная
научно-обоснованная медицинская практика. Кроме того, ДМ предполагает
объединение индивидуального клинического опыта врача с наилучшими и
независимыми клиническими доказательствами из научных исследований [3].
Вместе с тем, нередко понятие «улучшение КМП» сводится только к изданию
методических рекомендаций и инструктивно-нормативных документов. Причем многие
из них издаются без учета современных научных данных, реальных возможностей
различных звеньев здравоохранения, основываясь лишь на мнении признанных лидеров
клинической медицины или научных коллективов, зачастую без аналитического
изучения лучших мировых публикаций.
Анализ существующей международной практики выявил, что в большинстве
случаев качество подготовки клинических руководств (КР) остается низким, т.к.
отсутствует связь между рекомендациями и научными доказательствами. Руководства
зачастую отражают мнения заинтересованных экспертов или авторитетных ученых в
ущерб доказательным данным, отсутствует информация о процессе разработки,
спонсорах, способах внедрения, не предоставляется информация о соотношении затрат и
предполагаемой эффективности вмешательства, существует множество разноречивых
рекомендаций по одному и тому же вопросу.
Одним из способов повышения КМП является разработка и внедрение
современных КР, основанных на принципах ДМ, представляющих собой утверждения,
48
Материалы Республиканской конференции по доказательной медицине
разработанные с помощью определенной методологии и призванные помочь врачу и
больному принять решение о наиболее рациональной помощи в различных клинических
ситуациях [5]. КР отвечают на вопросы: кому, как, что, где, с какой целью [2]. КР,
разработанные на принципах ДМ, предназначены для того, чтобы помочь врачу
воспринимать, оценивать и внедрять в реальную практику непрерывно
увеличивающееся количество данных о наиболее перспективных направлениях лечения.
Многие научные исследования свидетельствуют, что применение КР позволяет
значительным образом улучшить КМП [5]. Вместе с тем, не надо забывать о том, что
ненадлежащим образом подготовленные руководства могут принести больше вреда, чем
пользы [2].
Сегодня в Таджикистане, как и в большинстве стран мира, осуществляются
программы разработки и внедрения КР по важнейшим нозологическим формам [1],
которые дополняются и регулярно пересматриваются. КР (или протоколы ведения
больных) разрабатывались в РТ ранее и разрабатываются сейчас. Например, 36
руководств по клинической практике для службы ПМСП РТ. Тем не менее, не все из них
отвечали определенной научной методологии создания руководств, не во всём
основывались на принципах ДМ, а были основаны на традиционном для бывшей
советской медицины описательном принципе интерпретации, субъективной трактовке
традиционных схем лечения и диагностики, основанных большей частью на личном
опыте врача. В процессе создания КР должен применяться стандартный
систематизированный научно обоснованный подход (методология), что положительно
отражается на их качестве, при этом позволяет значительно сократить временные и
финансовые затраты на их создание. Кроме того, единый подход обеспечивает
прозрачность процесса составления руководств [2].
Международная практика показала, что внедрение КР, правил и стандартов
диагностики, ведения, немедикаментозного лечения, рациональной фармакотерапии
способно повысить качество помощи и улучшить результаты лечения больных.
Внедрение качественных КР позволит уменьшить различия между реально
существующей (нередко основанной лишь на клиническом опыте или личном мнении
специалиста) и наиболее оптимальной (научно обоснованной, доказательной)
медицинской практикой. Доброкачественные КР должны соответствовать определенным
критериям, таким как: достоверность (четкая связь между положениями КР и научными
данными), воспроизводимость, клиническая применимость, четкость, участие в процессе
создания представителей различных специальностей.
Клинические протоколы, основанные на научных доказательствах, являются
неотъемлемой частью процесса повышения КМП. Однако разработка и внедрение
доказательных рекомендаций в реальную практику недостаточны для улучшения
качества предоставляемых медицинских услуг пациентам. Согласно концепции
улучшения качества систем здравоохранения, в течение последних 20 лет оценка
качества проводится не на основании количества вложенных ресурсов, а в зависимости
от полученных результатов. Таким образом, эффективное внедрение КР требует
систематического контроля, мониторинга за ходом реализации и выполнением
рекомендаций в реальной практике на должном качественном уровне в соответствии с
рекомендациями.
Таким образом, КР, основанные на принципах ДМ, способствуют оказанию
квалифицированной, научно обоснованной, эффективной, безопасной и доступной
помощи. ДМ не заменяет, а дополняет опыт врача, дает ему возможность совместно с
больным выбрать наиболее подходящую тактику лечения. Однако все еще встречаются
методические подходы, которые устарели и не согласуются с современными
утверждениями EBM, что указывает на недостаточную информированность
практикующих врачей. Это требует активизации образовательных программ и
49
Материалы Республиканской конференции по доказательной медицине
внедрения современных протоколов лечения,
соответствии с новыми публикациями EBM.
регулярно
пересматриваемых
в
Литература:
1. Асадов Д.А., Тагиров Ч.И. Роль доказательной медицины в повышении качества:
материалы докладов / Первая Средне-Азиатская конференция по повышению качества в
здравоохранении. Ташкент, 2004.
2. Бащинский С.Е. Разработка клинических практических руководств с позиций
доказательной медицины. М.: Медиа Сфера, 2004. С.16 – 38, 39 – 49, 50 – 51.
3. Гайятт Г., Ренни Д. Путеводитель читателя медицинской литературы. Принципы
клинической практики, основанной на доказанном. М.: Медиа Сфера, 2003. С.17 – 63, 71
– 105, 133 – 145, 207 – 233.
4. Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной
медицины. М.: Медиа Сфера, 2004. 352 с.
5. Cochran
Collaboration.
Словарь
терминов
[Электронный
ресурс]:
[http://www.cochrane.ru], 1996.
6. Maynard A. Evidence-based medicine: an incomplete method for informing treatment choices
// Lancet. 1997. Vol. 349. P. 126-8
7. Sackett D.L., Haynes R.B., Guyatt G.H., Tugwell P. Clinical Epidemiology: A basic
science for clinical medicine. 2nd ed. Boston: Little Brown. 1991.
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ВНЕДРЕНИЯ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОТОКОЛОВ ПО
ВЕДЕНИЮ ОСНОВНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ НА УРОВНЕ
ПМСП В ПРАКТИКЕ СЕМЕЙНОГО ВРАЧА
З.А. Мирзоева, Н.К. Назирова, Ш.К. Шадыева
Государственное учреждение «Институт последипломного образования медицинских
кадров Республики Таджикистан», кафедра семейной медицины
Актуальность. По статистическим данным Министерства здравоохранения
Республики Таджикистан заболеваемость органов дыхания по обращаемости занимает
лидирующее положение, при этом ежегодно в Таджикистане регистрируются более 8000
случаев бронхиальной астмы (БА), которая является одним из наиболее распространенных
заболеваний и поражает 2 - 12% населения планеты. Хроническое течение этой патологии,
склонной к рецидивированию, требует индивидуального подхода и длительной базисной
терапии. Для человека длительно текущая болезнь является тяжелым бременем,
снижающим качество жизни, общее благополучие, приводящим к инвалидности и
преждевременной смерти.
В последние годы появились новые лекарственные средства, лечебные и
диагностические технологии, повсеместно внедряются клинические протоколы и
стандарты. Однако, несмотря на многочисленные усилия по улучшению оказания помощи
больным с БА в последнее десятилетие, большинство пациентов не получило пользы от
достижений в этой области, а многие - даже элементарного лечения. Внедрение стратегии
«Практического подхода к здоровью легких – Practical Approach to Lung Health» в
Таджикистане в период с 2011 по 2015 гг. направлено на преодоление трудностей,
связанных с недостатками системы здравоохранения в сфере ведения больных с
респираторными заболеваниями, в том числе с БА, в учреждениях первичной медикосанитарной помощи (ПМСП) с целью улучшения качества медицинских услуг. С этой
целью разработаны и внедрены клинические протоколы (КП) по ведению основных
заболеваний дыхательных путей на уровне ПМСП, основанные на международных
стандартах [2].
50
Материалы Республиканской конференции по доказательной медицине
Цель исследования. Оценить эффективность внедрения КП по ведению основных
заболеваний дыхательных путей на уровне ПМСП, основанных на принципах
доказательной медицины, в достижении контролируемого течения БА среди пациентов
Городского центра здоровья №1 г. Душанбе.
Материалы и методы. В течение 2013 г. в исследование было включено 24
больных БА в возрасте, в среднем, 32,6 года с легкой, средней и тяжелой персистирующей
БА, вне зависимости от периода заболевания, обратившихся на приём к семейному врачу
в ГЦЗ №1 г. Душанбе.
Результаты и их обсуждение. Среди обследованных дети и подростки (в возрасте
0 – 19 лет) составили 16,7% (4 человека), взрослые – 83,3% (20 человек), среди них
женщины – 70,8%, мужчины – 29,2%. Все пациенты наблюдались в течение 1 года. Среди
обследованных на момент первичного обращения диагноз БА впервые установлен у 5
человек (20,8%) на основании тщательно собранного анамнеза, физикального
обследования (свистящие хрипы при аускультации) и пикфлоуметрии (выявление
обратимой обструкции).
При первичном обращении, при определении уровня контроля астмы установлено,
что у 16 пациентов (66,7%) – астма неконтролируемая, у 6 (25%) – частично
контролируемая, у 2 (8,3%) – контролируемая [4]. Пациенты с контролируемой астмой
уже получали адекватное лечение в соответствии со степенью тяжести согласно
рекомендациям КП. В качестве базисной терапии больные получали, в зависимости от
тяжести течения заболевания, ингаляционные бронхолитики (сальбутамол) и
глюкокортикостероиды (иГКС) (бекламетазона дипропионат) в дозах, рекомендованных
КП. В соответствии с доказательными данными иГКС эффективны при лечении БА
(уровень А) [3] и способствуют сокращению применения системных ГКС (уровень А) [8].
Назначение иГКС больным БА позволяет увеличить величину пиковой скорости выдоха
(ПСВ) и уменьшить потребность в бронхолитиках (уровень А) [7].
Так, среди обследуемых была отмечена следующая положительная динамика
клинических проявлений БА: средний срок нормализации общего состояния (от средней
тяжести к удовлетворительному) составил 6 дней, исчезновение одышки – 4 дня.
Аускультативная картина нормализовалась несколько позже: везикулярное дыхание
выслушивалось, в среднем, через 8 дней, сухие хрипы исчезли через 5-10 дней.
Признаком нестабильного течения БА на всех ее стадиях является увеличение
потребности в ингаляционных бронхолитиках – сальбутамоле (уровень С), более частое,
чем обычно, появление симптомов бронхообструкции и уменьшение величины ПСВ
(уровень А) [8].
В соответствии с доказательной базой наиболее удобными и информативными
средствами контроля за эффективностью лечения являются наблюдение за функцией
внешнего дыхания (спирография и пикфлоуметрия) (уровень А) и определение
потребности в бронхолитиках (уровень А) [1,6]. Другие симптомы, часто очень важные с
диагностической точки зрения, имеют меньшую ценность при оценке адекватности
проводимой терапии.
При исследовании функции внешнего дыхания путем пикфлоуметрии были
получены следующие данные [5]. Среди обследуемых ПСВ была исходно снижена у 22
пациентов (91,7%). После начала курса адекватной терапии, в соответствии со степенью
тяжести согласно рекомендациям КП, значения ПСВ к концу второй недели возросли у 12
пациентов (54,5%), в том числе до нормальных цифр - у 2 (16,7%); к концу четвертой
недели - у 18 (81,8%), в том числе до нормальных цифр - у 7 (38,9%); к концу шестой
недели - у 21 пациента (95,5%), в том числе до нормальных цифр - у 13 (61,9%).
Мониторинг применения сальбутамола показал, что при адекватной базисной
терапии БА потребность больного в «спасительном» бронхолитике снижается. Уже к
концу второй недели потребность в регулярном приеме сальбутамола уменьшилась у 15
51
Материалы Республиканской конференции по доказательной медицине
(62,5%) пациентов; к концу четвертой недели - у 21 (87,5%); к концу шестой недели - у 23
(95,8%), в том числе 19 из них (79,2%) не нуждались в «спасительном» бронхолитике.
Таким образом, среди пациентов, получающих лечение в соответствии с
рекомендациями КП, отмечается положительная динамика - тенденция к более полному
восстановлению проходимости бронхов. Критерием эффективности базисной терапии БА
является поддержание ПСВ на уровне его индивидуального лучшего показателя, что в
динамике отмечалось у 70,8% пациентов. При этом, потребность больного в
использовании бронхолитических средств оставалась на минимальном уровне.
Выводы. Проведенное клиническое наблюдение за больными с БА в ГЦЗ №1 г.
Душанбе показало, что в реальной практике у 91,7 % пациентов астма не контролируется,
контроль течения заболевания наблюдается лишь у 8,3% больных. Внедрение КП по
ведению основных заболеваний дыхательных путей на уровне ПМСП и следование
рекомендациям, основанным на принципах доказательной медицины, свидетельствует о
терапевтической эффективности и безопасности базисной терапии в достижении
контролируемого течения БА. В процессе лечения выявлена тенденция к более раннему
разрешению симптомов БА независимо от степени, улучшению функции внешнего
дыхания (ПСВ) и снижению потребности больного в использовании бронхолитических
средств.
Таким образом, внедрение КП, основанных на принципах доказательной
медицины, направленных на совершенствование качества диагностики, лечения и
профилактики БА на уровне ПМСП в практике семейного врача, позволит
оптимизировать контроль данного заболевания.
Литература:
1. Доказательная медицина // Клиническая фармакология. 1999. Т. 6. С. 3.
2. Протоколы по ведению основных заболеваний дыхательных путей на уровне ПМСП.
Министерство здравоохранения Республики Таджикистан. Проект USAID «Качественное
здравоохранение» // Душанбе, 2013. 71 с.
3. Цой А.Н., Архипов В.В. // Рус. мед. журн. 2001. Т. 9. С. 4.
4. Chapman K.R. et al., ERJ 2008. 31: Р.320–325
5. Canаdian asthma consensus report, 1999 // Can. Med. Association J. 1999. Vol.161.
Suppl.11.
6. Koury T. G. et al. // Am. J. of Emergency Medicine. 1998. Vol. 16. P. 572.
7. Barnes P.J. et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1998. Vol. 157. P. 51.
8. Beveridge R.C. et al. // Can. Med. Association J. 1996. Vol. 155. P. 25.
УЛУЧШЕНИЕ КАЧЕСТВА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ В
ОБЛАСТИ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ МАТЕРИ И РЕБЕНКА
М. Мирсаидова1, У.Д. Узакова2
1
Программа GIZ «Здравоохранение в Центральной Азии/Таджикистан»;
2
кафедра акушерства и гинекологии № 1 ТГМУ имени Абуали ибни Сино
Тема охраны здоровья матери и ребенка проходит красной строкой через все
действующие стратегические и политические документы системы здравоохранения в РТ,
представляя собой один из приоритетов политики государства. Несмотря на
предпринимаемые совместные усилия государства и доноров по развитию в области
снижения уровня материнской и детской смертности, достижение устойчивых результатов
требует комплексного, всестороннего подхода к усовершенствованию системы в целом.
Основополагающим в данном процессе является улучшение качества оказания
медицинской помощи.
52
Материалы Республиканской конференции по доказательной медицине
Начиная с 2008 года, Региональная программа Германского Общества по
международному
сотрудничеству
(GIZ)
«Здравоохранение
в
Центральной
Азии/Таджикистан» оказывает техническую поддержку Министерству здравоохранения и
социальной защиты населения РТ в интеграции и выполнении национальных программ и
стратегии развития по теме охраны здоровья матерей и детей на уровне международных
стандартов.
Ключевыми компонентами Программы GIZ являются вопросы улучшения качества
оказания медицинских услуг и повышения уровня квалификации медицинского персонала
в области охраны здоровья матерей и детей, разработка и внедрение механизмов
аккредитации медицинских учреждений. Главной задачей Программы является оказание
содействия МЗСЗН РТ в разработке и внедрении национальных стандартов/клинических
протоколов/руководств, основанных на принципах доказательной медицины.
Исходя из международной практики, процесс разработки, оценки и внедрения
национальных стандартов в практику учреждений здравоохранения в области охраны
здоровья матери и ребенка имел многоступенчатый характер и проходил в несколько
этапов:
- анализ структуры материнской и детской смертности экспертной группой МЗСЗН
РТ;
- создание рабочей группы по разработке клинических протоколов и национальных
стандартов по приоритетным и неотложным состояниям, в соответствии с
рекомендациями ВОЗ;
- обеспечение технической экспертизы ВОЗ при разработке национальных
стандартов и клинических протоколов;
- проведение расширенного совещания ассоциации акушеров- гинекологов и
образовательных институтов по обсуждению разработанных стандартов и
протоколов и получение обратной связи;
- внесение, представленных в ходе совещания ассоциаций, дополнений и
изменений в разработанные национальные документы;
- представление окончательной версии документов и одобрение разработанных
документов Министерством здравоохранения и социальных защиты населения РТ;
- разработка тренингового пакета на основе разработанных национальных
стандартов и протоколов;
- пересмотр учебных программ образовательных институтов до- и
последипломного образования по интеграции стандартов в учебный процесс;
- разработка мониторинговых инструментов, создание системы внешнего и
внутреннего аудита в рамках медицинских учреждений по оценке качества услуг в
области охраны здоровья матери и ребенка.
В то же время на современном этапе в области обеспечения безопасной
беременности необходимы еще последующие меры:
- стандартизация системы перенаправления;
- стандартизация анестезиологического пособия и интенсивной терапии при
критических состояниях;
- стандартизация медицинской помощи беременным, роженицам родильницам с
соматической патологией.
Поэтому с 2013г. Министерством здравоохранения и социальной защиты населения
РТ активно внедряется стандартизация анестезиологического пособия и интенсивной
терапии при критических состояниях и разработка клинических рекомендаций по НАП
для врачей- реаниматологов и анестезиологов, работающих в акушерстве. Понимая
важность разработки данных рекомендаций, Программа GIZ «Здравоохранение в
Центральной Азии/Таджикистан» оказала поддержку в организации сотрудничества с
53
Материалы Республиканской конференции по доказательной медицине
Каунасским институтом здоровья Литовской Республики, с ведущим специалистом в
области реанимации и анестезии в акушерстве, профессором Римайтисом Кястутисом по
оказанию технической и менторской помощи рабочей группе в разработке данных
клинических рекомендаций. Инновационной технологией в разработке данных
клинических рекомендаций было обсуждение в течение года разработанных документов
экспертной группой МЗСЗН РТ с ведущим экспертом Литвы путем видеоконференций,
где рабочая группа детально обсуждала уровни доказательности и соответствие
рекомендациям ВОЗ. В результате было разработано 10 клинических рекомендаций в
области реанимации и анестезии в акушерстве. Данные клинические рекомендации были
обсуждены и одобрены приказом МЗСЗН РТ по вышеизложенным этапам.
Таким образом, разработка и внедрение национальных стандартов/ клинических
протоколов и руководств по безопасному материнству, стала своевременным ответным
шагом на приоритетный вопрос в области снижения материнской и детской смертности.
Положительные результаты при внедрении национальных стандартов и клинических
протоколов, достигнутые на сегодняшний день, включают в себя, кроме прочего:
- снижение случаев материнской смертности от управляемых акушерских причин,
изменение структуры причин материнской смертности;
- снижение частоты кесарева сечения при тяжелой преэклампсии;
- снижение объемов необоснованной трансфузии компонентов крови;
- внедрение Национальных стандартов по безопасному материнству в учебные
программы до- и последипломного медицинского образования.
ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ НАЦИОНАЛЬНОГО
ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ЦЕНТРА НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ
Э.У. Нодирова
Национальный диагностический центр Министерства здравоохранения и социальной
защиты населения Республики Таджикистан
Актуальность. Повышение качества и доступности медицинской помощи основная цель государственной политики в области охраны здоровья граждан РТ и
является критерием деятельности системы здравоохранения.
Республика Таджикистан относится к числу стран, где диагностическая служба
представляет серьёзную проблему. Причиной тому является труднодоступность сельского
населения к качественной диагностической помощи, недостаточная обеспеченность
медицинских
учреждений
диагностическим
оборудованием,
изношенность
существующего
оборудования,
отсутствие
специализированных
кадров
и
подготовленности врачей и т.д.
Решению этой проблемы должно способствовать создание консультативнодиагностических, хорошо оснащённых и укомплектованных, центров.
Цель исследования. Оценка эффективности деятельности Национального
диагностического центра, особенностей формирования объема и характера потребления
диагностических услуг в динамике за 2005 - 2011 гг.
Материалы и методы. На основе комплексного анализа статистических данных,
представленных в годовых отчетах подразделений НДЦ, результатов работы комиссии по
контролю качества изучалось состояние оснащённости НДЦ диагностическим
оборудованием, рациональность его использования, результаты деятельности центра в
связи с переходом в режим самофинансирования и самоуправления, уровень
категорийности врачей, а также степень удовлетворённости пациентов.
Результаты и их обсуждение. Анализ показал, что в НДЦ проводится более 290
видов высокотехнологических и высокоинформативных клинико-инструментальных
диагностических услуг.
54
Материалы Республиканской конференции по доказательной медицине
Одним из важнейших аспектов в процессе контроля качества деятельности НДЦ
считается вопрос своевременного обновления оборудования. Нами проведен расчет
показателей прироста численности новых технологий в центре за период до и после 2005г.
(табл. 1).
За исследуемый период отмечается значительный прирост нового оборудования,
который составляет 42,1% от числа имеющегося. Наибольший прирост отмечается среди
аппаратов функциональной, лабораторной и ультразвуковой диагностики (39,6%, 28,3% и
15,1%, соответственно).
Таблица 1
Показатель прироста численности новых технологий
в НДЦ за период до и после 2005г.
Число
Число
Показатель
Наименование
аппаратов
приобретенных
прироста
отделений
до 2005
аппаратов
в%
после 2005
Лучевая диагностика
Эндоскопия
2
4
3
6
5,4
11,3
Функциональная диагностика
35
21
39,6
Ультразвуковая диагностика
9
8
15,1
Лабораторная диагностика
23
15
28,3
Всего
73
53
42,1
С приобретением нового современного оборудования, с 2005 года возрос объём
оказанных услуг на 49,9%. Среди подразделений особо выделены функциональные и
эндоскопические услуги, которые возросли, соответственно, в 3,4 и 3,2 раза. Также
отмечено увеличение таких услуг, как консультативная помощь (в 2,9 раза),
компьютерная томография (в 1,4 раза), ультразвуковая диагностика (в 1,4 раза),
лабораторные исследования (в 1,3 раза) и рентгенологические исследования (в 0,7 раз).
Уровень обращаемости явился важным аспектом финансовой составляющей НДЦ.
По данным наших исследований, доход в первые годы функционирования центра в
условиях хозрасчета составлял всего 96 тыс. сомони (38742,0$ США). К 2010 году данный
показатель возрос до 3600000,0 сомони (755000,0$ США), что дало возможность
приобретения более современного медицинского оборудования (на сумму более 2000000,0
сомони). Это в последующем способствовало ещё большему увеличению числа
обращаемости пациентов. Улучшилось качество процесса верификации и постановки
диагнозов, особенно улучшилась диагностика онкологических и других сложных
заболеваний на ранних этапах, что положительно сказалось на процессе лечения, в
частности при решении вопроса о хирургических вмешательствах.
С приобретением нового оборудования после 2005 года, аппараты работали
стабильно и эффективно, т.е., сравнительно с меньшим количеством оборудования,
коэффициент рационального использования единиц аппаратуры возрос в 5,1 раза.
Проведенный нами анализ выявил, что за исследуемый период повысился акцент
работы по качеству кадрового потенциала, стал более заметен процесс повышения
квалификации и категорийности медицинских кадров, соответственно, в 5,2 и 2,4 раза.
Вместе с этим внедрены новые методы исследования, наладилась работа по части
научных работ, издания статей, выпуска сборников.
С целью повышения качества обслуживания, нами проведена оценка
удовлетворенности пациентов доступностью и качеством медицинской помощи в НДЦ.
Анализ результатов опроса показал, что 86,1% пациентов получили нужные им услуги,
55
Материалы Республиканской конференции по доказательной медицине
11,5% - реализовали свои потребности частично, и только 2,4% - не удовлетворили свои
потребности. 62,6% из общего числа пациентов неудовлетворены тем, что услуги
платные. В целом, 88,9% пациентов, обратившихся за медицинской помощью, оценили
работу НДЦ на «хорошо».
Таким образом, анализ деятельности НДЦ по оказанию диагностической помощи
населению Республики Таджикистан в современных социально-экономических условиях
выявил высокую востребованность его медицинских услуг, показал, что эффективное
управление, приобретение нового оборудования, повышение квалификации кадров,
повышение качества и успешное использование кадрового и технологического
потенциала, являются основными факторами развития диагностических центров и
эффективности оказанной медицинской помощи.
Литература:
1.
Абаев Ю.К. История развития доказательной медицины / Ю.К. Абаев //
Медицинские новости. - 2007. - №6. - С.7-14.
2.
Стародубов В.И. Перспектива существования учреждений в здравоохранении /
В.И. Стародубов, А.В. Тихомиров // Менеджер здравоохранения. – 2004. – №4. – С. 5
3. Лисицин Ю.П. К вопросу о критериях качества медицинской помощи. / Ю.П.
Лисицин, К.А. Отдельнова // Здравоохранение. – 2000. – №11. – С. 36.
4. Кучеренко В.З., Мыльникова И.С. К оценке качества медицинской помощи в новых
условиях хозяйствования. // Здравоохранение Российской Федерации. – 2001. – №3. –
С.58.
5. Н.А. Ренц, В.В.Шпилёва, В.Д. Шпилёва. Доказательная медицина, стандарты оказания
медицинской помощи и моделирование лечебно-диагностического процесса.
«Тольяттинский медицинский консилиум». - 2011. - № 3-4.
6. Буше Б., Маматкулов Б., Рахманова Н., Стирбу И. Руководство по повышению качества
в здравоохранении, Ташкент. – 2007.
ИНТЕГРАЦИЯ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ В ПРЕПОДАВАНИЕ
ДИСЦИПЛИНЫ СЕМЕЙНАЯ МЕДИЦИНА
М.П. Носирова, Д.И. Иномзода
Кафедра семейной медицины №2 ТГМУ имени Абуали ибни Сино
Введение. Первичная амбулаторная помощь пациентам всех возрастных категорий,
комплексное обеспечение здоровья человека и всех членов его семьи – такую помощь
призвана оказывать семейная медицина. Среди возрастающего потока медицинской
информации возникает проблема, какую медицину выбрать: традиционную или
альтернативную, «университетскую» или народную, отечественную или западную. И
далее решение выбора подхода, основанного на практике, опыте, интуиции, на логике
научных представлений или на доказательствах эффективности и безопасности,
полученных в процессе добросовестных экспериментов, будет зависеть от того насколько
студент, будущий семейный врач, теоретически и практически сведущ в понятиях
доказательной медицины [1]. Доказательная медицина предусматривает добросовестное,
объяснимое и основанное на здравом смысле использование наилучших современных
достижений для лечения каждого пациента (Sackett D.L. et al., 1996). Основная цель
внедрения принципов доказательной медицины в систему преподавания семейной
медицины - обучить будущих специалистов возможности применения их в оценке
медицинской литературы, а в дальнейшем - для оптимизации качества оказания
медицинской помощи с точки зрения безопасности, эффективности, стоимости и др.
значимых факторов [2]. В отличие от многих других методологических подходов,
доказательная медицина (ДМ) позволяет дать и полноценную исчерпывающую
56
Материалы Республиканской конференции по доказательной медицине
сравнительную оценку эффективности и безопасности применения отдельных
лекарственных средств для лечения конкретных патологических состояний, и
сформулировать клинические рекомендации, учитывая при этом все экономические
аспекты лечебного процесса [3].
Цель исследования. Изучение международного опыта интеграции доказательной
медицины в преподавание предмета «Семейная медицина» для оптимизации программы
обучения в университете.
Стратегия поиска. После осуществления поиска было найдено 57 300 000
источников, принято решение остановиться на следующих трёх базах данных:
Оксфордский Центр доказательной медицины (Department of Continuing Education at
Oxford University – October 2013) [4], Калифорнийская больница «Семейной медицины»
(USC/California Hospital Family Medicine Residency, ноябрь 2010, ноябрь 2012г.) [5],
Медицинская школа доказательной медицины Майо (Mayo Medical School Evidence Based
Medicine Curriculum, December 1999 - June 2011) [6]. Для поиска источников обзора
использовались ключевые слова соответственно запрограммированной теме: семейная
медицина (family medicine), образование (education), доказательная медицина (evidence
based medicine).
Результаты. Медицинская школа доказательной медицины Майо (Mayo Medical
School Evidence Based Medicine Curriculum, December 1999 - June 2011) содержит учебный
план преподавания доказательной медицины на втором и третьем годах обучения и имеет
целью обучения практике использования данных, полученных из клинических
исследований в повседневной работе семейного врача. Вид учебных занятий в малых
группах – интерактивное ведение, в больших группах – лекционные занятия.
Авторами, N. Donner-Banzhoff et al., был разработан инструмент для определения
эффективности обучения студентов принципам доказательной медицины, а также
возможности использования ими количественной информации из опубликованных
исследований для решения конкретных проблем, независимо от возраста и пола пациентов
[7,8]. Ежегодно от 192 до 203 студентов, прошедших двухгодичный учебный курс,
трёхкратно подвергались тестированию: перед изучением доказательной медицины, после
короткого цикла и по окончании продолжительного цикла на третьем курсе. Оценка
знаний проводилась с использованием Берлинского опросника и опросника Фресно.
Важность доказательной медицины как для медицинского образования, так и для
клинической практики подчёркнута умеренно высокой оценкой до начала курса (средний
балл от 3,7 до 4,0 из 5 возможных). Эти значения увеличились за короткий цикл
компонента учебного плана до 4,2 и 4,5, соответственно (оба р<0,001), и оставались
стабильно высокими после третьего курса.
В учебном плане Калифорнийской больницы «Семейной медицины» такая тема как
доказательная медицина занимает почётное второе место. Автор - доктор Гектор Флорес утверждает, что основной проблемой здравоохранения сегодня является техническое
перевооружение. Он выступает за высокоэффективную медицинскую помощь, которая
построена на базе первичной медико-санитарной помощи, координационной, безопасной,
качественной, доступной и которая, конечно, используя информационные технологии,
основывается на принципах доказательной медицины: «100 процентов времени на 100
процентов пациентов». Программа по семейной медицине в качестве научноисследовательской деятельности содержит подготовку и проведение студентами
конференций, презентаций, организацию проектов по доказательной медицине. Для
улучшения практических навыков решения ситуационных задач организована
специальная доска, на которой пациенты могут написать вопрос, связанный со здоровьем.
Департамент непрерывного образования Оксфордского университета во главе с
международно-признанными экспертами и тренерами получили всемирное признание за
качественную программу преподавания, поддерживаемую Центром доказательной
медицины. Данный модуль предназначен для студентов, будущих врачей, специалистов,
57
Материалы Республиканской конференции по доказательной медицине
оказывающих первичную медико-санитарную помощь, менеджеров здравоохранения,
клинических исследователей, медицинских журналистов и других специалистов
медицинской и фармацевтической области, нуждающихся в критической оценке
информации. Целью данной программы является обучение навыкам определения
центральных аспектов научно обоснованной медицинской помощи, в том числе оценке
различных типов рандомизированных клинических исследований, систематических
обзоров, диагностических и прогностических исследований. Annette Pluddemann
подчёркивает, что критическая оценка исследований является одним из краеугольных
камней обоснованного здравоохранения, важно понять основные статистические данные,
а также возможность реализации полученных результатов на практике. Авторы обзора
пришли к выводу, что доказательная медицина не что иное, как процесс пожизненного,
самостоятельного обучения, в котором общение с пациентами создает возможность
получить клинически важную информацию о диагнозе, прогнозе, терапии и другие
клинически значимые данные для оказания первичной медико-санитарной помощи.
Выводы. На основании вышеизложенного можно судить о необходимости
обучения студентов стандартам доказательной медицины с целью приобретения ими
знаний и навыков для возможности положительного воздействия на пациентов. В то же
время, постоянное повышение уровня знаний на основе доказательной медицины,
преподавательского состава различных кафедр университета даст, с одной стороны,
использование лучших современных доказательств в процессе обучения, и с другой –
будет служить хорошим инструментом обучения, отличное владение которым, подчеркнёт
высокий профессионализм преподавателя. Следует также отметить положительный
эффект интеграции теории в практику, когда студент, владеющий принципами
доказательной медицины и хорошо ориентирующийся среди большого потока
медицинской информации, в дальнейшем, став семейным врачом, сможет найти как
можно более подходящее решение проблемы пациента.
Постоянное следование стандартам доказательной медицины позволило бы
эффективно и профессионально обучать медицинские кадры и вовремя повышать их
квалификацию.
Литература:
1.
Аветисов Е. Семейная медицина – комплексный подход к здоровью / Е. Аветисов //
Евр. мед. центр. - М. - 2013. – Режим доступа: http: //www. emcmos.ru/ru/profession/a13738.
2.
West C.P. Evaluation of a longitudinal medical school evidence-based medicine
curriculum: a pilot study / C.P. West, F.S. McDonald // J. Gen. Intern. Med. - 2008. - Р.1057–
1059.
3.
Khan K.S. A hierarchy of effective teaching and learning to acquire competence in
evidence-based medicine / K.S. Khan, A. Coomarasamy // BMC Med. Educ. - 2006. - Р.59.
4.
Центр доказательной медицины. Департамент первичной медицинской помощи.
Оксфордский университет. Оксфорд. – Режим доступа: http: // www.cebm.net
5.
Университет Южной Калифорнии. Отделение Семейной медицины (модуль
Education
&
Training).
–
Режим
доступа:http://www.usc.edu/schools/
medicine/departments/family_medicine/education/clerkship/evidence_based/index.html
6.
Медицинская школа Майо. Рочестер. Миннесота. – Режим доступа:
http://www.mayo.edu/research/faculty/west-colin-patrick-m-d-ph-d/bio-00027800.
7.
Do short courses in evidence based medicine improve knowledge and skills? Validation
of Berlin questionnaire and before and after study of courses in evidence based medicine / L.
Fritsche [et al.] // BMJ. - 2002. - Р. 1338–1341.
8.
Ramos K.D. Validation of the Fresno Test of competence in evidence based medicine /
K.D. Ramos, S. Schafer, S.M. Tracz // BMJ. - 2003. - Р. 319–321.
58
Материалы Республиканской конференции по доказательной медицине
РАЗРАБОТКА И ВНЕДРЕНИЕ КЛИНИЧЕСКИХ РУКОВОДСТВ И ПРОТОКОЛОВ
В ПРАКТИКУ
З. Нурова, А. Махмудов, Г. Разыкова
Проект USAID «Качественное здравоохранение»
Доказательная медицина является неотъемлемой частью и основой улучшения
предоставления медицинской помощи широким слоям населения. Основываясь на
результатах проведенных медицинских исследований, медицинские работники могут
улучшить свои практические навыки для достижения лучших исходов в лечении
пациентов.
Внедрение концепции доказательной медицины в Таджикистане началось в 2007г.
с официального становления Ресурсного центра доказательной медицины Таджикского
государственного медицинского университета имени Абуали ибни Сино, и с тех пор
доказательная медицина является приоритетным направлением для улучшения здоровья
населения в условиях ограниченных ресурсов здравоохранения страны. Реформы
здравоохранения РТ определяют семейного врача как основное и центральное звено
оказания медицинской помощи, поэтому на сегодняшний день именно он ощущает
особую потребность в клинических руководствах и протоколах, диагностических
алгоритмах.
Роль семейного врача в системе здравоохранения уникальна. Семейный врач
первым принимает и обследует больного, при этом стоит задача, не прибегая к
дорогостоящим исследованиям, оценить состояние и поставить диагноз (следует
отметить, что клиническая практика врачей этой дисциплины очень широка, они должны
уметь диагностировать и лечить заболевания разных клинических нозологий).
Необходимо помнить, что услуги, оказываемые семейным врачом должны
поддерживаться на высоком уровне и соответствовать качественной медицинской
помощи, при этом должно быть сохранено справедливое предоставление доступной
медицинской помощи, приемлемой и удовлетворяющей потребителя, предоставляемой на
оптимальном профессиональном уровне, с учетом имеющихся ресурсов. Следовательно,
для повышения качества оказываемых услуг, семейный врач должен непрерывно
совершенствовать и повышать уровень своих знаний, клинических навыков, а это
возможно при наличии хорошего доступа к качественной и совершенной информации.
Клинические руководства и протоколы, основанные на доказательной медицине и данных
международной медицинской практики, могут быть использованы в качестве источника
информации.
Основная цель внедрения клинических протоколов и руководств, основанных на
принципах доказательной медицины, в практику здравоохранения — оптимизация
качества оказания медицинской помощи с точки зрения безопасности, эффективности,
стоимости и других значимых факторов. Клинические руководства и протоколы ведения
заболеваний, основанные на принципах доказательной медицины, способствуют
принятию правильного решения, улучшают качество медицинской помощи, унифицируют
лечебно-диагностические подходы, оптимизируют индивидуальный подход к ведению и
лечению больного, повышают качество ведения медицинской документации, объективно
определяют критерии для назначения новых, часто более дорогостоящих, лекарств. К
сожалению, подобного рода клинических руководств в Таджикистане, на сегодняшний
день, недостаточно.
Исходя из вышеизложенного, в 2012-2013 гг. при содействии проекта USAID
«Качественное здравоохранение» была оказана техническая поддержка по разработке и
внедрению в практику «Протоколов по ведению основных заболеваний дыхательных
путей на уровне ПМСП». В рабочую группу были включены специалистыфтизиопульмонологи, представители Ресурсного центра доказательной медицины,
59
Материалы Республиканской конференции по доказательной медицине
кафедры семейной медицины ТИППМК, специалисты РУКЦСМ и Информационного
центра по лекарственным средствам, местные и международные консультанты.
Данные протоколы были разработаны на основе международных стандартов и
методик, по принципу диагностики “от симптомов к диагнозу”. Для разработки
классификаций, алгоритмов диагностики и ведения заболеваний, методик
консультирования пациентов были использованы и в последующем адаптированы, данные
из наилучших имеющихся на данный момент руководств международной медицинской
практики (Global Initiative for Asthma (GINA), 2011; Global Initiative for Chronic Obstructive
Lung Disease (GOLD), 2011). Данные протоколы прошли внешнюю оценку, для которой
был привлечён консультант ВОЗ. В итоге документ прошел все этапы разработки
клинических руководств мирового уровня, включая внутреннюю и внешнюю экспертизу,
и соответствовал международным стандартам методологии разработки клинических
рекомендаций.
Протоколы были рекомендованы в печать по решению редакционно-издательского
совета по печати Министерства здравоохранения РТ согласно протоколу №1 от 28 мая
2012 года, и предназначены для медицинских работников первичного звена, в том числе
для терапевтов, семейных врачей, фтизиатров и пульмонологов. Для стандартизации
лечебных и профилактических мер, многие разделы данного документа иллюстрированы
в виде алгоритма.
Особо следует отметить, что работа не ограничилась разработкой и распечаткой
данных протоколов. Ввиду того, что в документе приводились новые алгоритмы
диагностики и лечения острых и хронических заболеваний дыхательных путей (астма и
ХОБЛ), которые отличались, а иногда и противоречили данным из предыдущих
источников («Сборник руководств по клинической практике для службы ПМСП
Республики Таджикистан», 2004 г.) и для обеспечения эффективного внедрения
протоколов были проведены «каскадные» тренинги, при поддержке проекта USAID
«Качественное здравоохранение». Обучение проходило на уровне областей и районов
республики и охватывало тренеров межрайонных центров по семейной медицине,
ассистентов кафедры семейной медицины ТИППМК и РУКЦСМ. В последующем
тренерами пилотных межрайонных центров семейной медицины Вахдата, Истаравшана,
Пенджикента, Канибадама, а также Согдийского областного центра семейной медицины
были проведены тренинги для семейных врачей по Согдийской области. Кроме того, в
поликлиниках были организованы короткие семинары, где врачам предлагалось решение
ситуационных клинических задач, проводились дискуссии относительно приемлемости
содержания протоколов. В настоящий момент критерии диагностики, алгоритмы лечения
включены в программу 6-месячного переобучения по семейной медицине.
Параллельно тренингам непрерывно проводился мониторинг по оценке качества
внедрения протоколов в практику. В качестве материала для оценки качества внедрения и
влияния на клиническую практику использовались медицинские карты пациентов. Уже
через три месяца после проведения тренингов результаты показали улучшения в сфере
рационального использования антибиотиков при бронхолегочных заболеваниях и
заболеваниях верхних дыхательных путей. Что касается ведения астмы, то мониторинг
практики назначения лекарственных средств в пилотных центрах до проведения
тренингов, показал, что в 92% случаев астма находилась вне контроля, ввиду
неправильного
ведения
пациентов,
неоправданного
назначения
системных
глюкокортикоидов. Контроль состояния астмы является одним из ключевых моментов
повышения качества жизни и снижения числа осложнений и смертности.
Проведённый мониторинг с использованием медицинских карт через три месяца
показал, что правильная диагностика (адекватно собранный анамнез и оценка результатов
пикфулометрии) и рациональное лечение с назначением ингаляционных препаратов,
регулярной оценкой состояния пациентов и их обучение, значительно способствуют
эффективности и качеству медицинской помощи.
60
Материалы Республиканской конференции по доказательной медицине
Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о значимости и
эффективности разработанных протоколов для клинической практики. Использование
этих протоколов позволяет оптимизировать лечебный процесс и обеспечить одинаково
высокое качество и преемственность медицинской помощи в любом из лечебных
учреждений ПМСП.
ОСНОВЫ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ В ПРОГРАММЕ ОБУЧЕНИЯ
СТУДЕНТОВ ТАДЖИКСКОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО МЕДИЦИНСКОГО
УНИВЕРСТИТЕТА
А.Х. Пирова
Кафедра эпидемиологии ТГМУ имени Абуали ибни Сино
Эпидемиология с ее методами является универсальной наукой медицины и
общественного здоровья (здравоохранения): эпидемиология располагает методами,
которые неспецифичны для отдельного пациента, конкретной болезни или патогенного
агента. Методы медицинских исследований являются эпидемиологическими методами [1].
В последние десятилетия все чаще говорят о клинической эпидемиологии – науке,
позволяющей осуществлять прогнозирование для каждого конкретного пациента на
основании изучения клинического течения болезни с использованием строгих научных
методов изучения групп больных для обеспечения точности прогнозов [2]. Главный
постулат клинической эпидемиологии таков: каждое клиническое решение должно
базироваться на строго доказанных научных фактах. Этот постулат получил название
«доказательная медицина» (evidence-based medicine). Клиническая эпидемиология
является методической основой доказательной медицины (ДМ), она повышает
эффективность восприятия информации, поскольку врач может, исходя из
фундаментальных принципов, быстро разобраться, какие статьи или источники
информации заслуживают доверия [3].
В Таджикском государственном медицинском университете имени Абуали ибни
Сино (ТГМУ) преподавание основных элементов клинической эпидемиологии и ДМ с
2010 вошло в программу обязательного додипломного медицинского образования. В
настоящее время на кафедре эпидемиологии ТГМУ студенты факультета общественного
здравоохранения (ФОЗ) проходят курс «Методы исследования», а студенты 5 курса
медицинского факультета проходят обучение основам доказательной медицины во время
прохождения цикла по эпидемиологии. Основными задачами этого обучения являются
стимулирование применения принципов ДМ в практической деятельности и научных
исследованиях, а также умение критически оценивать имеющиеся данные и критически
мыслить.
Преподавание курса «Методы исследования» проводится на базе Ресурсного
центра доказательной медицины. Длительность курса составляет 1 семестр (20 занятий, 90
часов). Программа обучения включает следующую тематику: основные понятия
клинической эпидемиологии и ДМ, классификация эпидемиологических исследований,
описательные и обсервационные аналитические исследования, экспериментальные
исследования, организационные и этические аспекты проведения эпидемиологических
исследований, поиск и критическая оценка информации в медицине, обобщение
результатов исследований - систематический обзор и мета-анализ, статистические
показатели мета-анализа, клинические руководства и протоколы, использование ДМ в
клинической практике.
Каждое занятие включает лекцию и практическое занятие и начинается с
проведения тестирования по предыдущей теме. Лекции проводятся интерактивным
методом с использованием мультимедийного проектора. В конце занятия студенты
получают информационные материалы, как в печатном, так и в электронном формате. В
программу курса включено 2 итоговых занятия, знания оцениваются путем опроса и
61
Материалы Республиканской конференции по доказательной медицине
тестирования. На последнем занятии студенты в малых группах должны
продемонстрировать навыки по поиску и оценке информации по конкретному
клиническому вопросу.
Еще одной особенностью проведения данного курса является проведение
заключительной «научной сессии» по всем основным вопросам клинической
эпидемиологии и ДМ в конце обучения. Она проходит с участием 2-х команд из числа
студентов, в виде викторины с различными конкурсами. В процессе соревнования
участники должны ответить за 1 минуту на возможно большее число вопросов, решить
задачу, изобразить один из терминов ДМ, не используя слов, и другие. Проведение
данного мероприятия ежегодно получает высокую оценку участников, которые в конце
выражают пожелания дальнейшего, более углубленного изучения клинической
эпидемиологии и доказательной медицины.
Поскольку ранее подобных курсов обучения в университете не было, с целью
оценки влияния курса на знания студентов через 1 год после завершения курса обучения
было проведено тестирование студентов ФОЗ. Тест включал 15 основных вопросов курса.
Полученные результаты оценки показали неплохие остаточные знания студентов –
средний балл по всем вопросам составил 55,6%, с диапазоном от 14,3% до 100%.
Наиболее сложными оказались вопросы, касающиеся дизайна исследования,
характеристик систематического обзора и мета-анализа, критической оценки информации,
что свидетельствует о необходимости более тщательного изучения этих вопросов в
процессе преподавания.
Программа обучения для 5 курса медицинского факультета рассчитана 1 день (6
часов) и включает следующие тематики: основы клинической эпидемиологии и
доказательной медицины, поиск и критическая оценка информации. В конце занятия
проводится практическая работа по поиску информации в Кокрановской библиотеке и
базе данных Medline.
Специально проведенное исследование по изучению знаний студентов 5 курса
медицинского факультета через 1 год после обучения на цикле по эпидемиологии,
показало высокий уровень остаточных знаний – 62,6%, с диапазоном от 10,0% до 100%.
Как и для студентов ФОЗ, наиболее сложными оказались вопросы, касающиеся
характеристик систематического обзора и мета-анализа и дизайна исследований.
Достаточно высокий уровень остаточных знаний говорит об эффективности
подобного обучения и его необходимости для всех студентов медицинского вуза.
Следует включить преподавание ДМ в учебные планы всех факультетов ТГМУ для
подготовки студентов к адекватному восприятию достижений современной медицины.
Успешному внедрению таких курсов будет способствовать интерактивное проведение
занятий, включение вопросов, актуальных в практической деятельности, и активное
вовлечение студентов в образовательный процесс.
Литература:
1. Власов В.В. Эпидемиология / В.В. Власов. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. – 464 с.
2. Доказательная медицина и отечественная медицинская наука / В.В. Фадеев [и др.] //
Проблемы эндокринологии. – 2003. – № 5. – С. 55 – 60.
3. Evidence-based public health / R. C. Brownson [et al.]. – New York: Oxford UP, 2003. – 256
p.
62
Материалы Республиканской конференции по доказательной медицине
ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ РАБОТЫ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ СЛУЖБ НА
СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ
З.Ш. Сафаров
Национальный диагностический центр Министерства здравоохранения и социальной
защиты населения Республики Таджикистан
Актуальность. Главной целью системы здравоохранения на современном этапе
является организация качества новых моделей инфраструктуры и схем управления,
основывающихся на применении инновационных технологий и использования в
соответствии с основными стратегическими целями и задачами организации. В этом
контексте наиболее актуальной проблемой становится построение системы медицинской
организации на основе качества [1-3].
В связи с этим, на современном этапе все более актуальной становится задача
повышения
эффективности
консультативно-диагностических
центров
путем
совершенствования медико-технической политики, правильной организации технологии
диагностического процесса в ЛПУ, выполнения необходимых диагностических
исследований на всех уровнях, что позволяет добиваться высокой эффективности и,
следовательно, медико-социальной и экономической рентабельности деятельности всей
диагностической службы территории в целом [4].
Цель исследования. Анализ деятельности и оценка эффективности
диагностической службы на современном этапе.
Материалы и методы. Предметом изучения явилась организация и деятельность
учреждений республики, оказывающих диагностическую помощь в условиях
государственного финансирования и в условиях перехода на полный хозяйственный
расчет.
Результаты исследования и их обсуждение. Нами проведен анализ
обеспеченности диагностическим оборудованием на начальном этапе приобретения
независимости Республики Таджикистан. Выявлено: значительную часть составляла
лабораторная техника (38,5%), далее следовали рентгенологическое (24,7%),
функциональное (22,1%) и другое оборудование (14,7%). Следует отметить, что структура
медицинского оборудования учреждений амбулаторно-поликлинического звена, в
основном, была представлена аппаратами и приборами для проведения рутинных
исследований. Также анализ показал, что значительная часть диагностического
оборудования была сосредоточена в ЛПУ г.Душанбе (80,9%), поскольку здесь, в
основном, размещены крупные медицинские центры, включая РДЦ. Данный показатель в
г. Ленинабаде (ныне Худжанд) составлял – 12,5%, и меньше всего в г. Курган-Тюбе –
6,6%. К тому же большая часть имеющегося оборудования имела тенденцию к
уменьшению срока эксплуатации.
Анализ нормативно-правовых документов показал, что в настоящее время,
согласно Стратегического плана рационализации медицинских учреждений Республики
Таджикистан на период 2011-2020 гг., утвержденного постановлением Правительства РТ
от 01.04.2011 г. (№169), организация оказания медицинских услуг населению основана на
четырёх административных уровнях: национальном (республиканском), областном,
районном и сельском. По состоянию на 01.01.2011 г., в республике функционировало 445
учреждений с коечным фондом – на 38645 мест, в том числе специализированных.
Учреждения ПМСП (2866) были представлены районными и городскими центрами
здоровья – 108 (3,8%), сельскими центрами здоровья – 761 (26,5%), специализированными
амбулаторными центрами – 310 (10,8%), а также домами здоровья - 1687 (58,9%).
Проведенный нами анализ оснащенности оборудованием ЛПУ Республики
Таджикистан в период 1990-2011 гг. показал, что, в основном, медицинское
диагностическое оборудование превалировало в ЛПУ г.Душанбе - 25,4%, Согдийской
области - 23,8%; на балансе научно-исследовательских институтов, республиканских
63
Материалы Республиканской конференции по доказательной медицине
специализированных больниц и центров – 19,9%. По другим административным
территориям оснащенность диагностическим оборудованием была значительно ниже:
Хатлонская область - 16,6%, РРП - 8,4%, ГБАО – 5,8. Из общего числа
высокотехнологических - 358 (21,6%). Следует отметить, что 66% оборудования внедрено
до 1990 г., 31% - после 1990 года, 11% из них - нуждается в ремонте, 25% - в нерабочем
состоянии. Таким образом, обеспеченность оборудованием ЛПУ республики на 01.01.2011
г. составила 54,9%.
Таблица 1
Перечень диагностического оборудования ЛПУ Республики Таджикистан
(по состоянию на 01.01.2011 г.)
Перечень ЛПУ по территориям, регионам
Наименование
оборудования
Рентгенологическое
(стационар)
Портативный
флюорография
Ангиограф
Маммограф
КТ, МРТ
Эндоскопическое
(ЭГДС, ФКС, РРС)
Функциональное
Ультразвуковое
Лабораторное
Прочее
оборудование
Всего
Республиканг.Душанбе
ские
НИИ и
спец.
больницы
и центры
44
37
РРП
ГБАО Хатлонская
область
Согд.
область
Всего
по РТ
14
12
56
32
195
3
40
6
5
13
23
90
2
3
2
32
3
2
18
6
4
26
1
37
2
7
4
123
62
36
143
2
96
31
194
-
36
27
49
-
14
15
47
-
72
32
73
4
134
41
127
-
414
182
633
6
329
421
138
97
276
395
1656
На качество оказываемых диагностических услуг определенное влияние имеет
уровень и обеспеченность обученным медицинским и техническим персоналом.
Проведенный анализ кадровой обеспеченностью (на 01.01.2011г.) показал, что из
общего количества врачебных ставок на диагностическую службу приходится всего 7,2%,
из которых врачей - лаборантов - 43,8%, специалистов лучевой диагностики и лучевой
терапии - 40,0%. Меньше всего ставок на специалистов функциональной диагностики и
эндоскопии – 10,3% и 5,9%, радиологии - всего 1,1%. Из-за отсутствия таких
специалистов, как цитолог, морфолог и генетик, ставки, выделенные на них, в последнее
время остаются вакантными.
По данным наших исследований отмечается, что с улучшением оснащенности ЛПУ
диагностическим оборудованием после 2005 года, объем оказанных услуг возрос на
3330843 (28,3%), в том числе функциональные и эндоскопические, соответственно, на 9,8
и 9,9%%, компьютерная томография и рентгенологические исследования - на 7,1%,
ультразвуковые - на 13,8%; ангиография уменьшилась на 3,6%.
Таким образом, оценка состояния диагностической помощи на начальном этапе
обретения Республикой Таджикистан государственной независимости показала, что
64
Материалы Республиканской конференции по доказательной медицине
имеющееся диагностическое оборудование было сконцентрировано, в основном, в
учреждениях госпитального типа (районных, городских, областных, республиканских и
специализированных диспансерах и центрах). При этом отсутствие преемственности в
работе амбулаторной и госпитальной служб нередко приводило к дублированию
проводимых диагностических исследований, ограничивало возможность медицинского
персонала и, соответственно, отрицательно сказывалось на качестве диагностических
услуг.
Сравнительный анализ диагностической службы Республики Таджикистан в
современных социально-экономических условиях показал, что эффективное управление,
улучшение финансирования с целью модернизации службы, повышение качества и
успешное использование кадрового и технического потенциалов являются основными
факторами развития диагностической службы и показателями эффективности оказанной
медицинской помощи.
Таким образом, в целях улучшения показателей деятельности подразделений
диагностической службы Республики Таджикистан целесообразен их перевод на новые
условия функционирования с обязательным доступом к реализации национальных и
региональных программ здравоохранения, ориентированных на конечный результат.
С целью обеспечения качественной высокотехнологической диагностической
помощи на уровне учреждений первичного звена здравоохранения рекомендуется
создание межрайонных филиалов (отделений) и организация выездных бригад с
соблюдением действующих нормативно - распорядительных документов как по структуре
и техническому оснащению, так и по кадровому составу врачей - диагностов.
Для оценки состояния и эффективности работы диагностических центров
целесообразно использовать расчетные коэффициенты, такие как: коэффициент
рационального использования единиц аппаратуры (Крт); коэффициент средней
трудоемкости выполняемых исследований в службе (Кот); коэффициент рационального
использования интенсивности врачебной должности (Крд); показатель прироста
численности новых технологий за период.
Для оказания качественной медицинской помощи, наряду с современной
медицинской технологией и высококачественными консультативно-диагностическими
услугами, необходима высококачественная квалифицированная подготовка медицинских
кадров.
Литература:
1. Брескина Т.Н. Современные подходы к организации экспертизы качества
медицинской помощи в многопрофильном стационаре // Проблемы социальной
гигиены и история медицины. 2007. №5. С.32-36
2. Веренцов М.М., Костродымова Г.М. Актуальные проблемы организации контроля
качества и повышения эффективности медицинского обслуживания за рубежом:
науч. обзор. М. - 1989
3. Byopи В. Хану Обеспечение качества медицинского обслуживания / Европейское
бюро ВОЗ. Копенгаген. - 1985. -178 с.
4. Голышев А.Я., Носирева О.М. Концепция создания системы управления качеством
в лечебно-профилактических учреждениях // Всеросс. совещание главных врачей.
М. - 2003. - С.32-35.
65
Материалы Республиканской конференции по доказательной медицине
ТАЊСИЛОТИ МУТТАСИЛИ ТАБИБОНУ ОМЎЗГОРОН – ТАЛАБОТИ
МУОСИРИ АМАЛИЯИ ТАНДУРУСТЇ ВА МАКОТИБИ ОЛИИ ТИББЇ
С.С. СУБЊОНОВ
Маркази такмили ихтисос ва бозомўзии касбии
ДДТТ ба номи Абўалї ибни Сино
Муњимият. Тайи дањаи нахустини асри ХХІ тамоюли ба муњимтарин омили
рушди инсону љомеа табдил гардидани тањсилот падид омад. Њолати мазкур
«идеологияи рушдро њамчун фишанги тамоми фазои омўзиш» мубрамтар
мегардонад [1].
Рушди шахсият тайи њамаи марњалањои њаёт, таљдиди илму маърифати то ин
дам њосилшуда, такмил додани мањорат, ѓанисозии арзишњои маънавї мањз љавњари
он андешаи тобнокест, ки заминаи тањсилоти муттасилро ташкил медињад [2].
Принсипњои методологии таҳсилоти муттасил њамчун усули фардию бонизом
ва воќебинона шинохта шуда, зарурати савияи касбии худро ба таври муназзаму
мустаќилона баланд бардоштани мутахассисони синну солашон гуногун арзиши
нињоят зиёде пайдо мекунад [3].
Масъалаи таҳсилоти муттасили педагогии њайати устодону прфессорон хеле
мубрам буда, худи «омўзгори мактаби олии тиббї аз зумраи категорияи хоси
педагогиест, ки дорои функсия ва шароиту усулњои хос, тавсифоти шахсию савиявї
мебошад» [4].
Дар мавриди табибони омўзгори марбут ба мактаби олии тиббї мо иљроиши
якљояи фаъолиятњои муолиљавї, илмї ва педагогиро ба мушоњида мегирем, ки реша
дар вежагии фаъолияти касбии онњо дорад. Нуктаи мазкур, зимнан, таъсири худро
бар рўйи тамоми бахшњои фаъолияти педагогии омўзгорон мерасонад. «Симои
табиб, сифатњои шахсию касбии ў асосан тањти таъсири педагогњои мактаби олие
ташаккул меёбанд, ки дар он љо ў таҳсил кардааст. Аз ин љост, ки масъалаи мањорати
касбии устод ањамияти бештар пайдо мекунад» [5].
Мақсади таҳқиқот. Омўзиш ва таҳлили таҳсилоти тиббї ва педагогии
баъдидипломии табибону омўзгорон.
Мавод ва усули тањќиќот. Тањлили тањсилоти баъдидипломии тиббии
табибони муассисањои табобатию профилактикї ва педагогию тиббии њайати
профессорону омўзгорон (ЊПО), ки дар солҳои 2010-2013 ба Маркази такмили
ихтисос ва бозомўзии касбии (МТИ ва БК) донишгоњ мурољиат намудаанд,
гузаронида шуд.
Дар солҳои 2010-2013 њамагї 1482 нафар шунавандагон аз курсњои такмили
ихтисоси педагогї, технологияи иттилоотї, тахассусї ва инчунин ихтисосгирии
аввалия гузаштанд [аз онњо 1468 нафарашон шањрвандони Љумњурии Тољикистон
буда, боќимонда 14 нафарашон шањрвандони Љумњурии Ќазоќистон(12 нафар) ва
Љумњурии Афѓонистон (2 нафар) мебошанд].
Аз миќдори умумии шунавандагон 442 нафарашон курсњои такмили ихтисоси
педагогї, 344 нафар омўзиши курси компютерї, 403 нафар курсњои такмили
ихтисоси тиббиро ва 192 нафар курсњои ихтисосгирии аввалияро хатм намуданд.
Натиљаҳо ва баррасии онҳо. Дар натиљаи омўзиши њуљљатњои мутахассисоне,
ки ба МТИ ва БК мурољиат намудаанд, камбудињои зерин маълум карда шуданд:
надоштани ихтисоси асосї тибқи таҳсил дар интернатура ва (ё) ординатураи
клиникї; нафароне, ки бори аввал дар дар интернатура ва (ё) ординатураи клиникї
таҳсил намудаанд, дар гувоҳномаашон ба љойи қайди ихтисоси асосї ихтисосҳое, ки
ба ихтисоси асосї мансуб мебошанд ќайд шудаанд (масалан ба љойи љарроҳ қайд
намудани уролог, ба љойи стоматолог – стоматолог-ортопед); риоя нагардидани
талаботи имрўза оид ба гузаштани такмили ихтисос як маротиба дар 5 сол ва ѓайра.
Натиљањои тањлилњои гузаронидашуда, омўзиши њуљљатњои меъёрии њуќуќї
доир ба тањсилоти баъдидипломї нишон доданд, ки ворид намудани системаи
66
Материалы Республиканской конференции по доказательной медицине
тањсилоти муттасил талаботи замон буда, пеш аз њама модернизатсияи, яъне
мукаммал намудани тањсилоти иловагиро талаб менамояд.
Тањсилоти муттасили тиббї (ТМТ) – баъд аз хатми муассисаи олии таълимї ва
тањсилоти њатмии баъдидипломї оѓоз гардида, дар тўли тамоми фаъолияти касбии
табибон давом меёбад.
Системаи ТМТ ду шакли асосиро пешбинї менамояд, ки ин људокунї аз
вазифањои гуногуни онњо – тањсилоти баъдидипломї ва тањсилоти иловагї вобаста
мебошад.
Тањсилоти баъдидипломї – барои гирифтани ихтисосҳои асосї дар натиҷаи
таҳсил дар интернатура (1 сол) ва (ё) ординатураи клиникӣ (2 сол) равона карда
шуда, барои хатмкунандагони дипломдори муассисаи олии таълимии тиббї њатмї
мебошад.
Тањсилоти иловагї – гирифтани ихтисоси нав ё ихтисоси ба њам наздик
(ихтисосҳое, ки ба ихтисоси асосї мансуб мебошанд ва омодагии иловагиро талаб
менамоянд) буда, бо маќсади васеъ намудани имкониятњои мутахассис ва баланд
намудани раќобатпазирии ў гузаронида мешавад. Ин вазифањо ба намуди зерин
амалї карда мешаванд:
а). Бозомўзии касбї дар асоси ду намуди барномањои таълимї:
-Мукаммал наудани дониш дар чорчўбаи ихтисоси пештараи асосї ё ихтисоси ба
ихтисоси пештараи асосї наздик барои иљрои фаъолияти касбии нав.
-Мутахассионе, ки баъд аз хатми донишгоҳи тиббї аз рўйи ихтисосњои асосї тибќи
тањсил дар интернатура ва (ё) ординатураи клиникї омода карда шудаанд ва
таҷрибаи кории на камтар аз 5 солро доранд, метавонанд дар натиҷаи бозомўзии
касбї тибқи барномаҳои таълимии ихтисосҳое, ки ба ихтисоси асосии онҳо мансуб
аст ва зиёда аз 576 соат мебошанд, омодагии иловагиро гузаранд.
-Маълумоти олии дуюм.
б) Такмили ихтисос (ТИ): ТИ мавзўї (мўҳлати таҳсил – 1 моҳ-144 соат; мўҳлати
таҳсил – 1.5 моҳ-216 соат). ТИ умумї (мўҳлати таҳсил – 2 моҳ-288 соат);
в) Муддати таљрибањосилкунї;
г) Худомўзї.
Амалишавии ТМТ барои мутахассисони дорои тањсилоти олии тиббї ва
фарматсевтї – њамасола гирифтани тањсилот ва ќайди он дар шакли кредитњо
мебошад:
Тањсилоти муттасили педагогї – тањсилоти ЊПО буда, аз шурўъ намудан ба
фаъолияти педагогї оѓоз меёбад ва дар љараёни тамоми њаёт муттасил давом меёбад.
Бо ёрии он ЊПО дониш ва малакањои касбии худро оид ба педагогика ва психология
мукаммал менамоянд. Маќсади тањсилоти муттасили педагогї – баланд бардоштани
сифати омода намудани мутахассисони баландихтисоси тиббї дар марҳалаҳои
тодипломї ва баъдипломї мебошад.
Тањсилоти муттасили ЊПО дар ду самт амалї карда мешавад:
Ι. Тањсилоти муттасили педагогї – аз аввали фаъолияти педагогї оѓоз гардида дар
тўли фаъолияти мазкур давом меёбад.
Тањсилоти муттасили педагогии ЊПО аз рӯйи барномањои таълимии такмили
ихтисос (ТИ) дар самтњои зерин амалї карда мешаванд:
1. ТИ омўзгороне, ки то 5 сол собиќаи корї доранд (1моњ–144 соат);
2. ТИ омўзгороне, ки зиёда аз 5 сол собиќаи корї доранд (1 моњ –
108 соат);
3. ТИ дотсентон ва омўзгорони калон-1моњ-108 соат;
4.ТИ мудирони кафедрањо ва профессорон-1моњ-72 соат;
5.Барномаи тањсилоти касбї барои гирифтани тахассуси иловагии «Омўзгори
мактаби олї» - 1 сол-1080 соат.
ΙΙ. Тањсилоти муттасили тиббии омўзгорон – баъд аз хатми муассисаи олии таълимї
ва тањсилоти њатмии баъдидипломї (таҳсил дар интернатура ва(ё) ординатураи
67
Материалы Республиканской конференции по доказательной медицине
клиникї бо гирифтани ихтисоси асосї) оѓоз гардида дар тўли фаъолияти касбии
тиббї ва(ё) педагогї давом меёбад.
Амалишавии тањсилоти муттасили тиббї ва педагогї барои ҳайати
профессорону омўзгорон – њамасола гирифтани тањсилот ва ќайди он дар шакли
кредитњо мебошад
Ҳамин тавр, системаи тањсилоти муттасили педагогию тахассусии њайати
омўзгорони муассисањои таълимии олии тиббї дар омода намудани мутахассисони
баландпояи тиббї сањми босазои худро мегузорад ва њамзамон тањсилоти муттасили
тиббии табибон ба рушди касбї ва инфиродии онњо мусоидат менамояд.
Адабиёт:
1. Кудрявая Н.В., Уколова Е.М., Молчанов А.С., Смирнова Н.Б., Зорин К. В.
Врач-педагог в меняющемся мире: традиции и новации /под ред. акад. РАМН, проф.
Н.Д. Ющука.–М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2001.–304 с.
2. Ложникова Т. В. Реализация принципа непрерывности образования в условиях
современной организации //Модернизация системы образования на основе
регулируемого эволюционирования: сб. науч. ст. по итогам VII Всерос.
науч.-практич. конф. 14 ноября 2008. В 10 ч. Ч. 8. – М.; Челябинск : Изд-во
«Образование», 2008. – С. 3–11.
3. Зинкевич Е.Р. Непрерывное педагогическое образование преподавателей
Российских медицинских вузов в конце xx – начале xxi века. Человек и образование
№ 2 (31) 2012. С.-178-182.
4. Дианкина М.С. Профессионализм преподавателя высшей медицинской школы
(Психолого-педагогический аспект). – Изд. 2-е. – М., 2002. – 256 с.
5. Пальцев М.А., Денисов И.Н., Чекнев Б.М. Высшая медицинская школа России и
Болонский процесс. Выпуск III. – М.: ИД «Русский врач», 2005. – 250 с.
НАУЧНАЯ СТАТЬЯ
В СВЕТЕ КОНЦЕПЦИИ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ
Р.А. Турсунов
Научно-медицинский журнал «Вестник Авиценны» («Паёми Сино»);
кафедра эпидемиологии ТГМУ имени Абуали ибни Сино
Современная медицина получила твёрдый методологический фундамент
клинических исследований благодаря появлению новой фундаментальной медицинской
науки – клинической эпидемиологии (КЭ) [1]. При этом инструментом практического
применения методологии КЭ в системе здравоохранения и индивидуальной врачебной
практики стала доказательная медицина (ДМ), научные принципы которой вытекают из
данной области знаний [2].
В настоящее время Международная система ДМ как в мировом масштабе, так и в
Республике Таджикистан динамично развивается, что позитивно воспринимается в
медицинской и научной среде. Подтверждением тому являются фундаментальные работы,
освещающие вопросы доказательной медицины [3-6], благодаря которым становятся
понятны положения о дизайне исследования, о формировании исследуемых групп и
применения различных статистических методов.
Стержень современной ДМ составляет Кокрановское сотрудничество (The
Cochrane Collaboration), целью которого является создание совершенного регистра
рандомизированных клинических исследований, необходимых для составления,
обновления и распространения систематических обзоров результатов медицинских
вмешательств, руководствуясь принципами доказательности на любом уровне принятия
68
Материалы Республиканской конференции по доказательной медицине
решений – от национальных программ, клинических протоколов до назначения
индивидуальной терапии.
Согласно современной модели принятия клинического решения, компетентность
врача определяется не только знанием механизмов заболеваний и клиническим опытом,
но также умением оценивать и использовать в практике научную информацию,
публикуемую в рецензируемых медицинских периодических изданиях.
В современном мире научный журнал, как тип печатного периодического издания,
считается основным носителем научной информации. Ежегодно в мире публикуется более
4 млн. научных статей, и дальнейшая прогнозируемая тенденция увеличении объёма
научной информации требует тщательного анализа и обобщения.
За последние десятилетия произошли существенные изменения в структуре и
функционировании средств массовой информации (СМИ) суверенного Таджикистана. На
данном этапе развития научные журналы в Таджикистане традиционно издаются в
печатном виде и остаются основными носителями научной информации. Поэтому
редакции научных журналов как владельцы интеллектуального (научного) продукта,
безусловно, выполняют важную роль как в повышение качества научных публикаций, так
и в привлекательности своей печатной продукции.
Исходя из данного постулата, в соответствие с современными международными
стандартами (Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals) и с
учётом своего статуса как «ВАКовского журнала», речь идёт о вхождении (начиная с
2003г.) научно-медицинского журнала «Вестник Авиценны» («Паёми Сино») в Перечень
ведущих периодических научных журналов и изданий, рекомендуемых Высшей
аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации, в
которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на
соискание учёных степеней доктора и кандидата наук, мы свою деятельность построили с
коренным изменением редакционной концепции и политики.
Деятельность редакции научно-медицинского журнала «Вестник Авиценны»
(«Паёми Сино»), в свете внедрения концепции ДМ, претерпела существенные изменения в
подходах и требованиях к подготовке научных публикаций.
Данная статья – это попытка ответственного редактора научного издания
поделиться с наиболее часто встречающимися недостатками, выявляемыми при работе с
оригинальными научными статьями, присланными в адрес редакции, с целью их
устранения для повышения качества рукописей и в надежде на то, что она, безусловно,
будет полезной как для молодых учёных (магистров, клинических ординаторов,
аспирантов, соискателей), так и для специалистов со стажем.
Основной формы научной публикации является статья. Научная статья
представляет собой законченное авторское произведение, описывающее результаты
оригинального научного исследования или посвящённая анализу ранее опубликованных
научных статей, связанных общей темой (обзор литературы). В настоящее время
применение принципов ДМ при написании научных статей от авторов диктует
совершенно новый уровень подготовки – чёткость изложения материала, констатацию
новизны и правильный дизайн исследования, объективную оценку, подтверждение и
обсуждение полученных результатов, формирование обоснованных заключений и
приведённых выводов.
Фундаментом для создания любой научной статьи должны составлять
разработанные Ванкуверской группой редакторов медицинских журналов «Общие
требования к рукописям для биомедицинских журналов» («Uniform requirements of
manuscripts submitted to biomedical journals») [7,8].
В данной работе мы бы хотели остановиться на некоторых структурных разделах
одного из наиболее важных жанров научных трудов – оригинальной статье.
Название статьи. Привлекательность статьи во многом зависит от её заглавия,
которое, по возможности, должно быть кратким и точно отражающим её содержание.
69
Материалы Республиканской конференции по доказательной медицине
Кроме того, не следует применять сокращения в названии статьи, за исключением
стандартных аббревиатур. В ряде случаев названия носят общий характер и не
показывают научной и практической ценности работы; а другие – не отражают
содержание статьи. Некоторые авторы, вместо детально продуманного названия статьи,
позволяющего заинтересовать вдумчивого читателя и максимально конкретизировать
проблему, дают отдалённое или противоречивое представление о сути научного
исследования. Например, одна из статей, поступивших в редакцию журнала «Вестник
Авиценны», называлась «Распространённость, выживаемость и продолжительность жизни
больных с циррозом печени в Таджикистане».
Мы исходили из следующей логики: во-первых – «распространённость» относится
к болезни, а не к больному; во-вторых – «выживаемость» и «продолжительность жизни»
относятся к больному, а не к болезни; в-третьих – эти понятия означают одно и тоже.
После рецензирования статьи и обсуждения на редакционной коллегии было
сформулировано другое название «Распространённость цирроза печени в Таджикистане».
Цель исследования. Очень часто цель статьи авторы формулируют неверно, такой
подход наиболее характерен для клинических дисциплин. Например, «улучшение
результатов хирургического лечения и/или методики диагностики» и т.д. В данном случае
мы исходим из следующего соображения: целью является анализ результатов научного
исследования (ближайших и отдалённых), оценка модификации процедуры,
эффективность способов лечении и диагностической процедуры и т.д., но автор при
данной версии неосознанно пытается переложить практическую проблему в
теоретическую плоскость.
Методы исследования – один из ключевых разделов журнальной публикации,
поскольку именно он даёт представление о качестве полученных результатов и выводов,
так как плохо спланированное и выполненное с использованием нестандартных методик
исследование не может быть основой для принятия решений. Кроме того, следует
отметить, что используемые методы должны соответствовать целям и задачам
исследования.
В настоящее время сформированы методологические требования к качественно
выполненным исследованиям по эффективности вмешательств для того, чтобы
постараться оградить от методологических ошибок или фальсификаций:
– наличие контрольной группы (плацебо, традиционная терапия, вмешательство
сравнения);
– критерии включения и исключения пациентов из исследования;
– дизайн исследования (распределение пациентов, включенных в исследование, до
и после рандомизации);
– описание метода рандомизации;
– описание принципов применения препарата (открытое или слепое);
– представление полученных результатов;
– качественный и адекватный статистический анализ с применением
лицензированных статистических программ;
– ссылки на использованные научные источники информации и т.д.[9,10].
Большинство экспертов в области доказательной медицины выделяют наиболее
важные составляющие качественной медицинской публикации – использование
рандомизации пациентов в исследовании.
В международных рецензируемых журналах сообщения о рандомизации
приводятся в 90% статей о клинических исследованиях, однако только в 30% из них
описан конкретный метод рандомизации. К сожалению, приходится констатировать, что в
работах отечественных учёных исследования с применением методов рандомизации
встречаются очень редко.
70
Материалы Республиканской конференции по доказательной медицине
Следует также напомнить авторам о том, что в сомнительных случаях, редакция
научного журнала оставляет за собой право запросить у них исходные данные для
проверки представляемых результатов исследования.
Описание методики статистического анализа. Статистика может доказать что
угодно, даже правду (Ноэл Мойнихан). В практике нашей редакционной коллегии
журнала «Вестник Авиценны» наиболее часто встречаются такие описания
статистической обработки: «статистическая обработка полученных данных проводилась с
использованием пакета программы SPSS 16.0», «результаты обработаны с помощью
стандартных методов вариационной статистики», «значимость различий средних значений
показателей устанавливали с помощью t-критерия Стьюдента», «с помощью
общепринятых параметрических методов…» и т.д.
Данные толкования способов представления и обработки полученных данных
являются малоинформативными. Например, особенно часто мы сталкиваемся с
неправомерным применением критерия Стьюдента, тогда как на самом деле есть
несколько разновидностей критерия Стьюдента – для независимых выборок или для
парных наблюдений (табл.1).
Для оценки значимости различий количественных нормально распределённых
признаков (РП) применяются параметрический t-критерий Стьюдента, РП отличающихся
от нормального – непараметрические критерии Манна-Уитни, Фридмана, T-критерий
Вилкоксона, а также медианный тест; для качественных признаков – показатель
соответствия χ2, двойной точный метод Фишера и т.д.
Традиционно большинство авторов не только в своих публикациях, но и в
диссертациях используют неправильную формулировку относительно применения такого
понятия как «достоверность различий». Вместо укоренившегося в сознании многих
учёных, следует указывать о «статистической значимости различий», т.к. термин
«достоверность» в статистике имеет совершенно другой смысл – это минимизации
систематических ошибок при исследовании.
Таблица 1
Определение методов для статистического анализа [1]
Признак
Вид исследования
Количественное
(при нормальном
распределении)
Качественный
Критерий χ2
Более двух групп
Критерий Стьюдента,
дисперсионный анализ
Дисперсионный анализ
Одна группа до и
после лечения
Парный критерий
Стьюдента
Две группы
Одна группа,
Дисперсионный анализ
несколько
повторных измерений
видов лечения
Связь признаков Линейная регрессия,
корреляция или метод
Блэнда-Алтмана
Критерий χ2,
критерий Z
Критерий МакНимара
Критерий
Кокрена
Коэффициент
сопряженности
Что означает «статистически значимые различия»? Следует отметить, что
статистические методы анализа не определяют «достоверность» или «недостоверность»
различия, они показывают лишь вероятность случайности полученного результата.
71
Материалы Республиканской конференции по доказательной медицине
Наряду с этим, обязательно следует указать величину статистической значимости,
которая используется в данном исследовании. Для оценки значимости используется р –
вероятность справедливости нулевой гипотезы. Обычно она принимается как 0,05, 0,01
или 0,001. Кроме того, описываются статистические программные продукты, которые
использовались для обработки результатов исследования – STATISTICA (StatSoft, USA),
SAS (SAS Inst., USA), SPSS (SPSS Inc., USA) и др.
Совершенно не стоит указывать, на каком компьютере осуществлялась
статистическая обработка, ввиду отсутствия практической ценности данной информации.
К сожалению, нужно констатировать, что многие авторы недостаточно полно
используют возможности обсуждения для осмысления полученных результатов, а иногда
и просто недопонимают смысла этого раздела, приводя в нём только выводы работы.
В разделе «Результаты и их обсуждение», прежде всего, необходимо постараться
максимально полно и объективно описать все полученные данные исследования. При
описании результатов необходимо правильно выбирать способ представления. Высокой
информативностью обладают различные иллюстрации – рисунки, таблицы и диаграммы.
Выводы должны содержать самые важные и значимые положения, вытекающие из
содержания исследовательской работы.
Таким образом, вопросы подготовки и повышения качества оригинальных научных
статей, исходя из опыта редакционной коллегии научно-медицинского журнала «Вестник
Авиценны», требуют дальнейшего совершенствования, что, в свою очередь, будет
способствовать успешному продвижению идей и принципов доказательной медицины в
публикационной практике.
Литература:
1.Гланц С. Медико-биологическая статистика / С.Гланц // М.: практика. – 1999. – Т. 459. –
С. 1.
2. Воробьёв К.П. Доказательная медицина и компетентность врача / К.П.Воробьёв//
Украинский медицинский журнал. – 2013. – №1(93). – С.134-140.
3. Флетчер Р. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины /Р.Флетчер.
Пер. с англ. М: Медиа Сфера. – 2004.
4. Гринхальх Т. Основы доказательной медицины / Т.Гринхальх. Учебное пособие. М:
ГЭОТАР-МЕД. – 2004.
5. Власов В.В. Введение в доказательную медицину, или как использовать
биомедицинскую литературу для усовершенствования своей практики и исследований /
В.В.Власов. М: Медиа Сфера. – 2001.
6. Рекомендации по подготовке научных медицинских публикаций: Сборник статей и
документов / Под ред. С.Е. Бащинского, В.В. Власова. – М.: Изд_во Медиа Сфера. – 2006.
– 464 с.
7.Uniform
requirements
for
manuscripts
submitted
to
biomedical
journals.
Ann Intern Med. – I997; 126:36-47.
8. Ереванская декларация о последовательном продвижении принципов научно
обоснованной медицины в странах СНГ. Украинский медицинский журнал. – 2012.
№6(92). – С. 86-89 (http://www.umj.com.ua/article/46633).
9. Ланг Т.А. Как описывать статистику в медицине. Руководство для авторов, редакторов
и рецензентов / Т.А.Ланг, М.Сесик. Пер. с англ. В.П. Леонова - М.: Практическая
Медицина, 2011. – 480 с.
10. Леонов В.П. Ошибки статистического анализа биомедицинских данных / В.П.Леонов //
Международный медицинской практики. – 2007. – Вып. 2. – С.19–35. URL:
http://www.biometrica.tomsk.ru/error.htm
72
Материалы Республиканской конференции по доказательной медицине
ЗНАЧЕНИЕ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ В ОКАЗАНИИ
ПАЛЛИАТИВНОЙ ПОМОЩИ ОНКОЛОГИЧЕСКИМ БОЛЬНЫМ
С.Г. Умарова, Д.З. Зикиряходжаев, З.Х. Хусейнов,
1
Н. Абиджанова
Республиканский онкологический научный центр МЗСЗН РТ;
1
Институт Открытого Общества «Фонд Содействия – Таджикистан»
Начало XXI века знаменуется глобальным старением населения, ростом
онкологической заболеваемости, распространением СПИДа, увеличением числа больных
с хроническими прогрессирующими заболеваниями, что приводит к появлению большой
группы инкурабельных больных, испытывающих сильнейшие страдания и нуждающихся
в адекватной комплексной медико-социальной помощи. Сегодня в мире ежегодно
умирают 55 миллионов человек, заболевают раком 10 млн. (2000г.). Предполагается, что в
2020 году число заболевших увеличится до 15 млн., а в 2050 году - до 24 млн.
Паллиативная помощь - направление медицинской и социальной деятельности,
целью которого является улучшение качества жизни инкурабельных больных и их семей,
посредством предупреждения и облегчения их страданий, благодаря раннему выявлению,
тщательной оценке и купированию боли и других симптомов - физических,
психологических и духовных.
В соответствии с определением Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ)
паллиативная помощь:
§
утверждает жизнь и рассматривает смерть как нормальный закономерный
процесс;
§
не имеет намерений продления или сокращения срока жизни;
§
старается насколько возможно долго обеспечить больному активный образ
жизни;
§
предлагает помощь семье пациента во время его тяжелой болезни и
психологическую поддержку в период переживания тяжелой утраты;
§
использует межпрофессиональный подход с целью удовлетворения всех
потребностей пациента и его семьи, в том числе и организацию ритуальных услуг, если
это требуется;
§
улучшает качество жизни пациента и может также положительно влиять на
течение болезни;
§
при достаточно своевременном проведении мероприятий в совокупности с
другими методами лечения может продлить жизнь больного.
Контингент больных и критерии отбора. Как следует из последнего определения
ВОЗ, паллиативная помощь больным должна начинаться с момента установления
диагноза неизлечимого заболевания, которое неизбежно приводит к смерти больных в
обозримом будущем. Чем раньше и правильнее будет организована и оказана эта помощь,
тем вероятнее мы сможем осуществить поставленную перед собой задачу – достижение
максимально возможного улучшения качества жизни больного и его семьи. На этом этапе
паллиативная помощь, как правило, оказывается теми врачами, которые участвуют в
процессе диагностики и лечения больного.
Можно выделить три основных группы больных, требующих специализированной
паллиативной помощи в конце жизни:
§
больные со злокачественными новообразованиями 4 стадии;
§
больные СПИДом в терминальной стадии;
§
больные
неонкологическими
хроническими
прогрессирующими
заболеваниями в терминальной стадии развития (стадия декомпенсации сердечной,
легочной, печеночной и почечной недостаточности, рассеянный склероз, тяжелые
последствия нарушений мозгового кровообращения и др.).
По мнению специалистов паллиативной помощи, критериями отбора являются:
73
Материалы Республиканской конференции по доказательной медицине
ожидаемая продолжительность жизни не более 3-6 мес.;
очевидность того факта, что последующие попытки лечения
нецелесообразны (в том числе твердая уверенность специалистов в правильности
поставленного диагноза);
§
наличие у больного жалоб и симптомов (дискомфорта), которые требуют
специальных знаний и умений для проведения симптоматической терапии и ухода.
Формы организации паллиативной помощи. Существует многообразие форм
оказания паллиативной помощи пациентам. Они различаются в разных странах, так как в
каждой стране происходит развитие этого направления по самостоятельному плану. В
соответствии с рекомендациями ВОЗ все многообразие можно разделить на две основные
группы – это помощь на дому и в стационаре. Стационарными учреждениями
паллиативной помощи являются хосписы, отделения (палаты) паллиативной помощи,
расположенные на базе больниц общего профиля, онкологических диспансеров, а также
стационарных учреждений социальной защиты. Помощь на дому осуществляется
специалистами выездной службы, организованной как самостоятельная структура или
являющейся структурным подразделением стационарного учреждения.
Междисциплинарный подход к оказанию паллиативной помощи.
Для удовлетворения потребностей больного в комплексном уходе и различных видах
помощи необходимо привлечение различных специалистов как медицинских, так и
немедицинских специальностей. Поэтому бригада или штат хосписа, обычно, состоит из
врачей, медицинских сестер, имеющих соответствующую подготовку, психолога,
социального работника и священника. Другие специалисты привлекаются к оказанию
помощи по мере необходимости. Используется также помощь родственников и
волонтеров.
Необходимость обучения принципам и методам паллиативной помощи.
Прежде всего, необходимо признать, что есть пробелы в знаниях врачей и медицинских
сестер в вопросах помощи инкурабельному и умирающему больному. Чтобы обеспечить
квалифицированную паллиативную медицинскую помощь необходимо освоение знаний и
навыков по следующим направлениям: элементы и модели помощи больным в конце
жизни, заблаговременное планирование помощи и составление директивы относительно
желаний пациента о его лечении в конце жизни.
Психологические особенности общения с инкурабельными больными и членами их
семьей: как правильно сообщить больному плохие вести относительно его диагноза и
прогноза (подходы и психологические методы), купирование депрессии, тревоги, делирия;
как вести себя врачу и оказывающим уход родственникам.
Важнейшим условием для эффективной работы паллиативной и хосписной помощи
является тщательный отбор квалифицированного персонала из опытных специалистов и
постоянный процесс обучения, среди которых важными являются: адекватное
обезболивание инкурабельных онкологических больных по трехступенчатой схеме ВОЗ и
купирование других патологических симптомов в соответствии с последними
достижениями медицинской науки; философские, этические и духовные проблемы смерти
и бессмертия; правила и подходы к назначению и отмене поддерживающей жизнь
терапии; показания и целесообразность парентерального питания и введения жидкости
больному в конце жизни; психологическая помощь близким после смерти больного.
Проблема оказания специализированной паллиативной помощи больным с
распространенными формами злокачественных новообразований является актуальной и
для нашей страны. В Таджикистане, как и во многих развивающихся странах, отмечается
тенденция к росту заболеваемости и смертности населения от онкологических и тяжелых
хронических заболеваний. Ежегодно, по данным Республиканского центра медицинской
статистики и информации, в стране регистрируются более 3000 новых случаев
онкологических болезней, которые представляют серьезную проблему как для
государства, так и для общества в целом. По данным Государственного комитета
§
§
74
Материалы Республиканской конференции по доказательной медицине
статистики Республики Таджикистан в структуре причин смертности населения
злокачественные новообразования занимают третье место (30,3 на 100 тыс. населения)
после болезней системы кровообращения (222,9 на 100 тысяч) и органов дыхания (41,5 на
100 тысяч).
Принятая при поддержке ВОЗ «Концепция реформы здравоохранения Республики
Таджикистан», а также «Национальная стратегия здоровья населения Республики
Таджикистан на период 2010-2020 гг.», утвержденная Постановлением Правительства РТ
от 02.08.2010 г., №366, направлены на обеспечение равного доступа к услугам
здравоохранения, включая вопросы предоставления паллиативной помощи. Это указано в
пункте документа стратегии как часть главы «Снижение бремени неинфекционных и
хронических заболеваний» и обозначено как усовершенствование и дальнейшее развитие
системы предоставления паллиативной помощи для взрослых и детей (формирование
системы обучения по ПП, организация паллиативных отделений и хосписов на
клинической базе и помощи на дому, разработка нормативно-регуляторных актов).
Вопросы оказания ПП отражены также в «Национальной программе по профилактике,
диагностике и лечению онкологических заболеваний в РТ на 2010-2015гг.», принятой
Постановлением Правительства РТ за № 589 от 31 октября 2009г.
Для содействия усилиям государства в выполнении поставленных задач по ПП,
программа «Общественное здравоохранение» ИОО ФС Таджикистана совместно с IPCI
NY поддерживала различные инициативы:
· Оценка потребностей по вопросам паллиативной помощи.
· Перевод на таджикский язык отчета ВОЗ «Обезболивание и паллиативная помощь
при раке».
· Перевод на таджикский язык обучающего модуля ELNEC
· Обучение более 155 специалистов с приглашением международных тренеров/
экспертов.
· Ознакомление 50 специалистов и людей, принимающих решения, с примерами
наилучших практик в Европе и СНГ.
· Создание ресурсного центра при Государственном учреждении Онкологический
научный центр.
· Создание и оснащение трех палат при Госпитале сестринского ухода в г. Душанбе.
· Анализ правовой базы для доступности опиоидов для пациентов с тяжелыми
заболеваниями.
· Разработка и внедрение руководства по паллиативной помощи в программу
обучения 15 медицинских школ и колледжей республики, как обязательного
предмета.
· Адвокация по включению вопросов паллиативной помощи и обсуждение проблем
и ситуации на различных страновых и региональных конференциях, конгрессах и
семинарах, а также в документы и национальные программы.
Все эти усилия и деятельность создали предпосылки для того, что 12 июля 2011
года приказом Министерства Здравоохранения РТ за №388 была сформирована
мультисекторальная Рабочая группа по разработке Национальной программы по
Паллиативной помощи, которая в настоящее время представлена в МЗ РТ для
утверждения.
75
Материалы Республиканской конференции по доказательной медицине
ОЦЕНКА МЕТОДОЛОГИЧЕСКОГО КАЧЕСТВА КЛИНИЧЕСКИХ
РЕКОМЕНДАЦИЙ РЕСПУБЛИКИ ТАДЖИКИСТАН
П. Урсу1, Л. Юлдашева1, Ш.Ш. Почоджанова2, Д.Р. Хамраев2
1
Представительство Европейского бюро Всемирной организации здравоохранения в
РТ; 2Ресурсный центр доказательной медицины ТГМУ имени Абуали ибни Сино
Введение. Внедрение принципов доказательной медицины в практику
здравоохранения предусматривает оптимизацию качества медицинской помощи с точки
зрения безопасности, эффективности и стоимости. Существует целый ряд инструментов,
помогающих сократить временной барьер между новыми достижениями медицинской
науки и их внедрением в клиническую практику. Одними из таких важнейших
инструментов считаются клинические практические руководства, которые унифицируют
медицинскую практику и повышают эффективность оказания медицинской помощи.
Клинические руководства (clinical practice guidelines, варианты названий:
клинические рекомендации (КР), алгоритмы принятия решений, протоколы ведения
больных) – утверждения, разработанные с помощью определенной методологии и
призванные помочь врачу и больному принять решение о рациональной помощи в
различных клинических ситуациях.
Сегодня в большинстве стран мира, в том числе и в Республике Таджикистан (РТ),
реализуются программы разработки и внедрения клинических рекомендаций по
важнейшим нозологическим формам. В развитых странах КР рассматриваются как
основной инструмент повышения качества медицинской помощи и эффективности затрат
на здравоохранение. Их разработка и обновление считаются приоритетной задачей
профессиональных сообществ и национальных служб здравоохранения. Научные
исследования подтверждают, что применение клинических руководств позволяет
значительным образом улучшить качество медицинской помощи.
На сегодняшний день процесс создания КР в республике хаотичен. По данным
Министерства здравоохранения и социальной защиты населения (МЗСЗН) РТ разработано
более 500 клинических протоколов. Однако нет полной информации о всех КР,
подготовленных в стране, некоторые из них разработаны много лет назад и нуждаются в
пересмотре, нет единой терминологии, не существует единой стратегии разработки и
внедрения клинических руководств, отсутствуют систематические подходы к оценке
качества разработанных КР.
Цель исследования. Поиск всех клинических рекомендаций, подготовленных в
Республике Таджикистан на настоящий момент, и оценка их методологического качества
для дальнейшего совершенствования процесса предоставления медицинских услуг с
акцентом на уровень первичной медико-санитарной помощи (ПМСП).
Материал и методы исследования. Для выполнения поставленной цели была
проведена систематическая оценка соответствующих документов, подготовленных в РТ.
Выполнение данного исследования включало следующие этапы: подготовительный, поиск
и составление реестра клинических рекомендаций РТ, оценка соответствующих
документов, ввод и анализ данных, подготовка отчета по проведенному исследованию.
Планирование работы, проведение поиска и критической оценки, подготовка данного
отчета проводились в период с 1 октября по 30 ноября 2013 года.
В результате проведенной работы были собраны 41 документ. Из них заранее
разработанным критериям включения/исключения соответствовали 27, которые и вошли в
Реестр клинических рекомендаций РТ и были использованы для проведения критической
оценки.
На основе международного документа «Опросник по экспертизе и аттестации
руководств (AGREE II Instrument – Appraisal of Guidelines Research and Evaluation, 2009)
была специально разработана «Анкета для проведения оценки методологического
качества клинических руководств/протоколов», содержащая 44 пункта. Данная анкета
76
Материалы Республиканской конференции по доказательной медицине
включала название оцениваемого документа, пункты, касающиеся структуры, состава
рабочей группы, и разделы, отражающие область применения документа, тщательность
разработки, ясность изложения, формы представления и независимости разработчиков.
Результаты исследования. Анализируемые КР охватывали период с 2005 по 2013
гг., наибольшее количество документов было подготовлено в период 2008-2011 гг., что,
вероятно, связано с активной позицией МЗСЗН, когда к разработке КР были привлечены
ведущие специалисты, и впервые были подготовлены КР по их специальностям.
Поскольку процесс разработки КР в РТ был начат сравнительно недавно, большинство КР
(25; 93%) были разработаны впервые и только 2 (7%) – это пересмотренные документы.
Оценка формата документов показала следующее: в 11% они были определены как
клинические руководства по определенному заболеванию/ состоянию, 19% – клинические
протоколы по определенному заболеванию, а в 63% – сборник клинических протоколов
по различным заболеваниям/ состояниям. Таким образом, на настоящий момент в стране
преимущественно представлен формат сборника клинических протоколов, что, вероятно,
более удобно и экономно в плане тиражирования и распространения.
Изучение процесса утверждения КР выявило, что в 13 (48%) из них имелся приказ
МЗСЗН РТ об утверждении, 10 (37%) - были утверждены редакционно-издательским
советом МЗСЗН РТ, в 4 (15%) - отсутствует информация об утверждении. Полученная
картина свидетельствует об отсутствии единого механизма утверждения разработанного
документа.
Указание уровня системы здравоохранения, для которого создан данный документ,
является одним из обязательных его атрибутов. В представленных КР данная информация
не указана в большинстве случаев (78%). Для уровня ПМСП было подготовлено 4
документа (3 сборника клинических протоколов, 1 клиническое руководство). Процесс
разработки и/или публикации КР в 56% проходил с участием международных
организаций, и 44% - были подготовлены без их участия.
Современные КР представляют собой мультидисциплинарный продукт, поэтому
вовлечение в процесс разработки представителей всех ключевых и заинтересованных
специальностей, а также пациентов, является одним из наиболее важных аспектов
создания КР. Анализ полученных документов выявил, что в 85% случаев в КР указан
список членов рабочей группы, принимавших участие в разработке документа, в 4 (14%) этих данных нет. В ряде случаев авторами КР были 1 или 2 специалиста, что, безусловно,
влияло на качество документа, так как не исключался фактор человеческой предвзятости.
В случаях имеющейся рабочей группы, большинство из них (20; 74%) имели в своем
составе представителей медицинских вузов (ТГМУ или ТИППМК), 3 (11%) - не имели и
для 4 (15%) документов эта информация была недоступна. Следует отметить, что
сотрудники ТГМУ принимали участие в разработке 18 (67%) из 27 документов.
Вовлечение специалистов Ресурсного центра доказательной медицины (РЦДМ) и
Информационного центра по лекарственным средствам (ИЦЛС) ТГМУ может позволить
значительно улучшить качество создаваемых документов за счет оказания
высококвалифицированной методологической и технической поддержки рабочих групп.
Однако, как показали результаты исследования, в составе рабочих групп по разработке КР
в большинстве случаев (78%) не было специалистов Ресурсного центра доказательной
медицины. Аналогичная ситуация была и со специалистами Информационного центра по
лекарственным средствам. Так, в частности, специалисты данного центра принимали
участие в разработке КР только в 11% случаях.
Во всем мире основную роль в создании КР играют профессиональные
медицинские ассоциации, члены которых являются сотрудниками образовательных,
научных и лечебных учреждений. Необходимо опираться на этот универсальный подход,
зарекомендовавший себя с положительной стороны в большинстве стран мира. Главные
внештатные специалисты МЗ РТ, в ряде случаев являющиеся руководителями
профессиональных ассоциаций, были членами рабочих групп в 59% случаях.
77
Материалы Республиканской конференции по доказательной медицине
Усиление роли семейной медицины остается приоритетным кардинальным
направлением реформы охраны здоровья населения. В 2002 г. были созданы КР для
семейных врачей, в последующем они были дополнены и пересмотрены (36 руководств по
клинической практике для службы ПМСП РТ). Поскольку основными пользователями КР
на уровне ПМСП являются семейные врачи, включение их в состав рабочей группе очень
важно. Как показали результаты исследования, для уровня ПМСП было подготовлено 4
документа, в 2 из них семейные врачи принимали участие.
Важнейшее свойство доброкачественных КР – связь между утверждением и
научными фактами. Каждой рекомендации при этом присваивают определенный
«Уровень доказательности», чтобы можно было отличить более надежные от менее
надежных утверждений. В представленных документах только в 19% случаев
представлены уровни достоверности доказательств, тогда как одно их основных
требований сегодняшнего дня – использовать в клинической практике только те
вмешательства, эффективность которых доказана.
Список использованной литературы является отражением длительной кропотливой
работы над созданием КР и показателем систематического процесса. В данном случае, в
59% авторами КР не представлен библиографический указатель, что снижает качество
документа.
В соответствии с концепцией Основных лекарственных средств Всемирной
организации здравоохранения (ВОЗ) для улучшения доступа к лекарственным средствам,
они должны быть представлены в КР под Международными непатентованными
наименованиями (МНН) и желательно преимущественно из Списка основных
лекарственных средств Таджикистана. Как показали результаты анализа КР,
лекарственные средства в большинстве случаев (82%) указаны под МНН, что является
положительным моментом.
Реклама лекарственных средств совершенно недопустима в КР, т.к. она часто
представляет препарат в более выгодном свете, чем действительно было доказано.
Положительным является тот факт, что в значительном большинстве случаев (82%), в
рассматриваемых КР не было рекламы рекомендуемых лекарственных средств. Вместе с
тем, в 19% случаев в КР отмечена реклама рекомендуемых лекарственных препаратов, что
отражает необъективность подхода в выборе лекарственных средств, предлагаемых для
лечения.
Опросник AGREE Instrument является общепризнанным международным
инструментом КР, который позволяет выявить имеющиеся методологические недостатки
для последующего их улучшения. По мнению международных экспертов, достаточно
высоким считается средний балл по разделу равный 60% и более. Оценка в пределах 30 %
– 60% указывает на умеренное общее качество и менее 30% – на низкое качество и
наличие серьезных недостатков. Оценка среднего балла имеющихся КР с помощью
опросника по разделам выявила следующее: «Область применения и цели» – 70%;
«Участие заинтересованных сторон» – 37%; «Тщательность разработки» – 21%; «Ясность
изложения и форма представления» – 74%; «Возможность внедрения» – 13%;
«Независимость разработчиков» – 26%.
Оценка методологического качества оцениваемых КР выявила, что такие разделы
документов как «Область применения и цели», «Ясность изложения и форма
представления» представлены соответствующим образом, тогда как разделы, касающиеся
участия заинтересованных сторон, тщательности разработки и независимости
разработчиков, требуют дальнейшего совершенства.
Заключение. Регулирующая роль Министерства здравоохранения в процессе
разработки и утверждения КР должна развиваться и укрепляться. Страна сделала
значительные шаги в плане утверждения методологических подходов к разработке
клинических руководств и протоколов. Однако наблюдается неравномерность между
разработкой руководств, основанных на лучших примерах международной клинической
78
Материалы Республиканской конференции по доказательной медицине
практики, и их внедрением. Государство демонстрирует интерес и имеет большой
потенциал по имплементации утвержденных клинических протоколов на местах. В
процессе внедрения научно-обоснованных практик особо подчеркивается важность
наличия и доступности лекарственных препаратов, что является одним из основных
условий оказания качественной медицинской помощи населению. Необходимо также
более активно использовать имеющийся в Республике Таджикистан потенциал Ресурсного
центра доказательной медицины ТГМУ в процессе разработки клинических
рекомендаций. При разработке КР необходимо усилить и обсудить механизмы
мониторинга, разработать индикаторы внедрения, предусмотреть все риски и барьеры для
успешного внедрения и эффективности КР.
НЕКОТОРЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЕДЕНИЮ БОЛЬНЫХ С
ИНФЕКЦИОННОЙ ДИАРЕЕЙ
Н.М. Ходжаева, М.Г. Мамадярова, М.С. Фузайлова
Кафедра детских инфекционных болезней ТГМУ имени Абуали ибни Сино
К настоящему времени по диагностике и лечению острых кишечных инфекций
(ОКИ) накоплено большое количество сведений, содержащихся в отдельных статьях и
руководствах [1,2]. Ценность тех или иных рекомендаций для практического врача
определяется, в первую очередь, их соответствием принципам доказательной медицины. С
этой точки зрения большой интерес представляют рекомендации Американского
общества инфекционных болезней, которые основаны на доказательных данных и
сопровождаются характеристикой качества доказательств (оцениваются по шкале от I до
III) и степени достоверности рекомендаций (оцениваются по шкале от А до Е). Основные
рекомендации по ведению больных с ОКИ касаются таких аспектов, как оральная
регидратация, клиническое и эпидемиологическое обследование пациента, проведение
селективных бактериологических исследований испражнений, избирательное назначение
антимикробной терапии, противопоказания к применению противодиарейных препаратов,
использование доступных специфических вакцин [3]. По каждой из этих рекомендаций в
научной литературе и клинических руководствах представлены различные алгоритмы
ведения и обследования больных с ОКИ, затрудняющих выбор наиболее целесообразных
методов диагностики, лечения и профилактики кишечных инфекций.
Учитывая
вышеизложенное,
целью
исследования
явилось
изучение
систематических обзоров по ведению больных с инфекционной диареей.
Одной из начальных клинических рекомендаций по ведению больных с ОКИ
является проведение регидратации. У больных с диарейными заболеваниями синдром
дегидратации представляет наибольшую угрозу для жизни, особенно у детей. В связи с
этим, основой рационального лечения больных с ОКИ является широкое использование
оральной регидратации с применением глюкозо-солевых растворов в сочетании с
правильным питанием. Применение глюкозо-солевых растворов для оральной
регидратации физиологически обосновано, так как установлено, что глюкоза обладает
свойством усиливать перенос калия и натрия через слизистую тонкой кишки – это
способствует быстрому восстановлению нарушений водно-солевого баланса и
нормализации обмена веществ.
ВОЗ рекомендует применять метод оральной регидратации при «водянистой
диарее» (холера, энтеротоксигенный эшерихиоз и др.), а также при ОКИ другой
этиологии, протекающих с явлениями энтерита, гастроэнтерита и энтероколита. Оральная
регидратация наиболее эффективна при её применении с первых часов от начала болезни.
По данным ВОЗ, проведение оральной регидратации в ранние сроки заболевания ОКИ
приводило к снижению летальности в 2–14 раз и к уменьшению потребности
госпитализации больных в 2 раза [4].
79
Материалы Республиканской конференции по доказательной медицине
ВОЗ рекомендует применять для оральной регидратации растворы следующей
прописи: 3,5 г NaCl, 2,5 г NaHCO3 (или 2,9 г цитрата натрия), 1,5 г KCl и 20 г глюкозы или
её полимеров (например, 40 г сахарозы или 4 столовые ложки сахара, или 50–60 г
варёного риса, кукурузы, сорго, проса, пшеницы или картофеля) на 1 л воды. Это
позволяет получить раствор, содержащий приблизительно 90 ммоль Na, 20 ммоль K, 80
ммоль Cl, 30 ммоль HCO3 и 111 ммоль глюкозы.
Согласно рекомендациям Американского общества инфекционных болезней
регидратация в подавляющем большинстве случаев может проводиться пероральным
введением раствора глюкозы или полиионных растворов, содержащих крахмал (А-1).
Применение такого раствора не только спасает жизнь пациентам с тяжёлой диареей в тех
случаях, когда невозможно ввести жидкость внутривенно, но и является менее
болезненным, более безопасным, менее дорогостоящим и более предпочтительным, по
сравнению с внутривенным, способом введения тем пациентам, которые в состоянии
принимать жидкость через рот.
Уменьшение жажды во время проведения регидратации может служить
вспомогательным признаком, позволяющим предупредить развитие гипергидратации [5].
Потери жидкости с испражнениями в дальнейшем могут быть компенсированы
назначением соответствующего дополнительного питания [6].
Следует восполнять содержание витамина А и цинка у пациентов с
предполагаемым и подтверждённым дефицитом этих веществ [4,7].
Находятся в стадии разработки новые многообещающие подходы к оральной
регидратации и лечебному питанию, включающие использование глутамина или его
производных с целью ускорения восстановления поврежденной слизистой оболочки [8].
Наибольший интерес представляет разработка оптимальных алгоритмов,
основанных на сочетании клинических и эпидемиологических данных о пациенте.
Например, продолжительность диареи более одного дня, особенно если она
сопровождается лихорадкой, общими симптомами, носит кровянистый характер, а также
недавнее применение антибиотиков в анамнезе, посещение детских дошкольных
учреждений, госпитализация или наличие симптомов дегидратации (сухость слизистых
оболочек, снижение диуреза, тахикардия, симптомы ортостатической гипотензии, вялость,
сонливость или заторможенность) должны служить предпосылками для проведения
исследования испражнений.
Дополнительные лабораторно-инструментальные исследования, такие, как
биохимический анализ крови, развернутый общий анализ крови, исследование ее на
стерильность, общий анализ мочи, рентгенологическое исследование органов брюшной
полости, ректороманоскопия и эндоскопическое исследование мягким эндоскопом,
следует назначать только тогда, когда степень тяжести заболевания или клинические и
эпидемиологические данные свидетельствуют о необходимости использования данных
методов.
Рекомендуется избирательный подход для назначения культурального
исследования испражнений. Госпитализированные пациенты, особенно при болях в
животе, должны быть обследованы на наличие в фекалиях токсина C.difficile. При
подозрении на вспышку острого инфекционного гастроэнтерита могут понадобиться
дополнительные
специальные
исследования
испражнений
и
выделенных
штаммов E.coli [9-11].
Следует подумать и о неинфекционных, или внекишечных, причинах диареи в тех
случаях, когда при использовании полного набора микробиологических диагностических
методов не определен конкретный возбудитель. В данную группу причин входят синдром
раздраженного кишечника, воспалительные заболевания толстой кишки, ишемическое
поражение кишечника (возраст старше 50 лет), употребление слабительных средств,
частичная обструкция, ректосигмоидный абсцесс, болезнь Аддисона-Бирмера, синдром
мальабсорбции, дивертикулы тонкой кишки, склеродермия и целиакия [12,13].
80
Материалы Республиканской конференции по доказательной медицине
Таким образом, рекомендации по проведению у больных с ОКИ оральной
регидратации, приёму препаратов цинка, проведению клинических и эпидемиологических
исследований можно считать эффективными, малозатратными и полезными для
практического здравоохранения.
Литература:
1. World Health Organization. The World Health report 1996: fighting disease, fostering
development. Report of the Director-General. Geneva: World Health Organization, 1996.
2. Subcommittee on Acute Gastroenteritis. Practice parameter: the management of acute
gastroenteritis in young children. American Academy of Pediatrics, Provisional Committee on
Quality Improvement. Pediatrics 1996:97:424-35.
3. Purpose of quality standart for infectious diseases. Infectious Diseases Society of America /
P.A. Gross [et al.] //Cl. Infect Dis 1994; 18:421.
4. Оказание стационарной помощи детям. Руководство по ведению наиболее
распространенных заболеваний в условиях ограниченных ресурсов. ВОЗ. – 2006. – 379 с.
5. Avery M.E. Oral therapy for acute diarrhea: the underused simple solution / M.E. Avery, J.D.
Snyder // N Engl J Med 1990; 323:891-4.
6. Anonymous. Water with sugar and salt [editorial]. Lancet 1978; 2:300-1.
7. Food-based oral rehydration salt solutions for acute childhood diarrhea / A.M. Molla [et al.] |
// Lancet 1989; 2:429-31.
8. Efficacy of a glutamine-based oral rehydration solution on the electrolyte and water
absorption in a rabbit model of secretory diarrhea induced by cholera toxin A.C. [et al.] // J
Pediatr Gastroenterol Nutr 1998; 26:513-9;533-5.
9. Utility of a rapid fecal latex agglutination test detecting the neutrophil protein, lactoferrin, for
diagnosing inflammatory causes of chronic diarrhea / K.D. Fine [et al.] | // Am J Gastroenterol
1998; 93:1300-5.
10. Measurement of fecal lactoferrin for rapid diagnosis of enterohemorrhagic Escherichia coli
infection T. Iida [et al.] | // Clin Infect Dis 1997; 25:167.
11. Centers for Disease Control and Prevention. Foodborne outbreaks of
enterotoxigenic Escherichia coli; Rhode Island and New Hampshire, 1993 [published erratum
appears in MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1994; 43:127]. MMWR Morb Mortal Wkly Rep
1994; 43:81-9.
12. DuPont H.L. Guidelines on acute infectious diarrhea in adults. The Practice Parameters
Committee of the American College of Gastroenterology. Am J Gastroenterol 1997;92:1962-75.
13. Donowitz M. Evaluation of patients with chronic diarrhea / M. Donowitz [et al.] | // Engl J
Med 1995; 332:725-9.
ИНТЕРФЕРОНОТЕРАПИЯ В ДЕТСКОЙ ИНФЕКЦИОННОЙ ПРАКТИКЕ:
МНЕНИЯ ЭКСПЕРТОВ
Н.М. Ходжаева
Кафедра детских инфекционных болезней ТГМУ имени Абуали ибни Сино
Наиболее часто встречаемыми заболеваниями у детей грудного и раннего
возрастов являются острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ), на долю которых
приходится около 70-80% всей детской инфекционной патологии [1]. Высокая
восприимчивость к ОРВИ обусловлена функциональной незрелостью большинства
иммунных механизмов, а именно: относительной несостоятельностью макрофагальномоноцитарного звена и склонностью к незавершенному фагоцитозу, сниженной
продукцией интерлейкинов и интерферонов (ИФН), низкой цитотоксической активностью
лимфоцитов и естественных киллеров [2].
81
Материалы Республиканской конференции по доказательной медицине
В последние годы изучение роли цитокинов, особенно ИФН, в патогенезе ОРВИ
явилось основополагающим для осмысления причин тяжёлого и осложнённого течения
этих заболеваний.
Одной из главных проблем лечения гриппа и других ОРВИ у детей является поиск
оптимально эффективных и безопасных средств этиотропной и иммуномодулирующей
терапии, комплаентной для ребёнка.
Учитывая вышеизложенное, целью исследования явилось проведение анализа
научных данных по применению в инфекционной педиатрической практике некоторых
иммунотропных средств, корригирующих нарушения интерферонового статуса.
В настоящее время интерфероны и их индукторы прочно входят в схемы лечения
достаточно большого числа инфекционных заболеваний, в том числе ОРВИ. В частности,
индуктор ИФН препарат «Кагоцел» (Россия) хорошо зарекомендовал себя в ряде
экспериментальных и клинических исследований у взрослых и детей. В 2006 г. в НИИ
вирусологии им. Д.И.Ивановского противовирусная активность препарата «Кагоцел»
была изучена в культуре клеток, заражённых высокопатогенным вирусом гриппа птиц
А/Н5N1. В 2009 г. в НИИ гриппа СЗО РАМН доказана его высокая эффективность при
пандемическом гриппе А/H1N1/Калифорния/04/09, при этом показано усиление потенций
арбидола и кагоцела при их сочетании [3]. В 2007–2010 гг. в ГОУ ВПО РГМУ Росздрава
на кафедре инфекционных болезней у детей были проведены клинические исследования
по изучению клинической и профилактической эффективности препарата «Кагоцел» при
гриппе и ОРВИ у детей в возрастных группах от 2 до 6 лет и старше 6 лет [4,5].
Результаты указанных исследований свидетельствовали о хорошей клинической
эффективности и безопасности применения данного препарата. Профилактический прием
кагоцела в течение 1 месяца не только предохранял ребёнка от заболевания гриппом и
ОРВИ в момент приёма препарата, но и в течение последующих 4-х месяцев наблюдения
за детьми оказывал благоприятное профилактическое влияние на тяжесть и течение
ОРВИ. Всё это позволило исследователям рекомендовать включение данного препарата в
программы иммунореабилитации и профилактики ОРВИ у детей.
Однако следует отметить, что при изучении систематических обзоров,
представляемых Кокрановской библиотекой, данных по применению и эффективности
этого препарата не найдено.
Что касается доказательной базы по применению другого иммуномодулирующего
средства с противовирусной активностью – анаферона детского, который был разработан
учёными компании «Материа Медика» совместно с сотрудниками НИИ фармакологии
Сибирского отделения РАМН, можно отметить следующее. К настоящему времени
прошло уже более 10 лет, как препарат используется в педиатрической практике и с
момента выпуска был апробирован на базах более чем 30 научно-исследовательских и
лечебно-профилактических учреждений. Практически все исследования, проводимые по
изучению эффективности и безопасности анаферона детского в педиатрической практике,
являлись сравнительными, рандомизированными и носили проспективный характер.
Примерно в половине всех работ применялись методы маскирования (простые и двойные
слепые плацебо-контролируемые). Необходимо отметить, что по каждому из направлений
применения анаферона детского имеется тенденция к повторному проведению
исследований в нескольких регионах силами независимых научно-исследовательских
коллективов, что повышает достоверность получаемых результатов.
Двойное
слепое,
плацебо-контролируемое
исследование
лечебной
и
профилактической эффективности анаферона детского, проведённое в нескольких
научных учреждениях (на базах РГМУ, РМАПО, НИИ гриппа РАМН, центрах
Госсанэпиднадзора Москвы и Волгограда), показало, что применение препарата
сокращает заболеваемость ОРВИ в 2,3 раза по сравнению с детьми, получающими
плацебо (p<0,05), а также в 1,7–2 раза реже встречались ОРВИ с бактериальными
осложнениями [6-8]. Клинико-иммунологический эффект анаферона детского выражался
82
Материалы Республиканской конференции по доказательной медицине
в сокращении выраженности основных симптомов гриппа у детей, нормализации
субпопуляционного состава Т-лимфоцитов и повышении доли детей с нормальным
значением иммунорегуляторного индекса (CD4/CD8) (p<0,05) [9,10]. Кроме того, было
отмечено, что при проведении длительных профилактических и реабилитационных курсов
у часто болеющих детей и больных с атопией данный препарат обеспечивает
статистически значимое повышение активности лизоцима (p<0,001), увеличение уровня
IgА (p<0,05) и SIgА в носовом секрете (p<0,001), а также снижение продукции IgE [11].
В рамках других трёх рандомизированных контролируемых клинических
исследований была доказана эффективность анаферона детского в комплексной терапии
острых кишечных вирусных инфекций, вызванных калицивирусами, ротавирусами и
коронавирусами [12,13].
Учитывая вышеизложенное, препарат «Анаферон детский» был рекомендован как
один из препаратов выбора для профилактики и лечения вирусных инфекций у детей,
особенно у детей из групп риска и детей в возрасте младше 1 года. Вместе с тем, учитывая
широкий спектр фармакологической активности анаферона детского, его комплексное
влияние на работу иммунной системы, надо отметить, что круг показаний применения
препарата до конца ещё не изучен. Следует подчеркнуть, что, несмотря на
представленную
российскую
доказательную
базу
по
клинико-лабораторной
эффективности препарата «Анаферон детский», соответствующей критериям
доказательности 2А – 1Б, данных по эффективности этого препарата в обзорах
Кокрановской библиотеки нет, в связи с чем представляется перспективным дальнейшее
изучение возможностей использования Анаферона детского в педиатрической практике.
Таким образом, применение индукторов интерферона кагоцел и анаферон детский
требует дальнейших клинических испытаний и систематизации данных.
Литература:
1. Петров В.А. Современные аспекты профилактики острых респираторных инфекций
у детей / В.А. Петров, М.В. Бобров, Т.О. Медведева // Медлайн экспресс. – 2005. – № 3
(179). – С. 16–18.
2. Образцова Е.В. Препараты интерферона и его индукторы при гриппе и ОРИ у детей
/ Е.В. Образцова, Л.В. Осидак, Е.Г. Головачева // Детские инфекции. – 2010. – Т. 9, № 1. –
С. 35–40.
3. Киселев О.И. Изучение вирусингибирующей активности кагоцела в отношении
вируса гриппа А (H1N1)sw. Отчет НИР НИИ гриппа СЗО РАМНСПб. 2009.
4. Клиническая эффективность кагоцела при ОРВИ со стенозирующим
ларинготрахеитом у детей / Ф.С. Харламова [и др.] // Детские инфекции. -2008. - Т. 7. - №
4. - С. 28–35.
5. Профилактическая эффективность кагоцела при острых респираторных
заболеваниях у детей / Ф.С. Харламова [и др.] // Детские инфекции. – 2009. - Т. 8. - № 4. С. 34–40.
6. Анаферон детский. Отечественный иммунокорректор с противовирусной
активностью / В.Ф. Учайкин [и др.] //Пособие для врачей-педиатров, инфекционистов.
Под ред. В.Ф. Учайкина. М., 2003.
7. Эффективность препарата «Анаферон детский» в профилактике острых
респираторных инфекций у детей раннего возраста / Е.В. Образцова [и др.] //
Детские инфекции. – 2003. - № 2. – С. 44–48.
8. Гаращенко Т.И. Оценка эффективности анаферона детского в неспецифической
профилактике ОРВИ у школьников младших классов / Т.И. Гаращенко, Л.И. Ильенко,
М.В. Гаращенко // Лечащий врач. - 2006. - № 2. – С. 87–88.
9. Результаты изучения лечебной эффективности препарата «Анаферон детский»
при гриппе у детей / О.И. Афанасьева [и др.] // Детские инфекции. – 2003. - №2. – С. 48–
53.
83
Материалы Республиканской конференции по доказательной медицине
10. Новое в профилактике и терапии гриппа и ОРВИ у детей / Осидак Л.В. [и др.] //
Лечащий врач. – 2003. - №2. - С. 75-76.
11. Клинико-лабораторная эффективность применения «Анаферона детского» в
комплексной терапии часто болеющих детей / Н.П. Куприна [и др.] // Детские болезни. 2005. - №3. – С.54-58.
12. Применение анаферона детского в комплексной терапии острых вируснобактериальных кишечных инфекций у детей / Г.М. Филиппова [и др.] // Инфекционные
болезни. - 2008. - №6 (1). – С. 65-68.
13. Место противовирусной терапии в лечении острых кишечных инфекций у детей /
О.В. Тихомирова [и др.] // Детские инфекции. – 2008. - №4.- С.51-55.
ДОКАЗАТЕЛЬНАЯ МЕДИЦИНА В ПРАКТИКЕ ВРАЧА-РАДИОЛОГА
В.Ш. Шарипов, Д.Р. Хамраев
Кафедра лучевой диагностики и лучевой терапии ТГМУ имени Абуали ибни Сино
В последние десятилетия медицинская радиология претерпела значительные
изменения, связанные с появлением новых технологий получения изображений, и сделала
возможным получение уникальной и точной информации любой структуры организма
человека. Однако, обратной стороной этого процесса стало увеличение стоимости
процесса диагностики. В связи с этим рациональное использование имеющихся
возможностей с учетом существующих доказательств эффективности и безопасности
радиологических методов становится первоочередной задачей системы здравоохранения.
При этом выбор наиболее подходящего диагностического метода для каждого
заболевания должен основываться на данных высококачественных научных исследований
с учетом клинического опыта врача и предпочтений пациента.
Этот подход реализуется использованием в практике лучевого диагноста
принципов доказательной медицины, что дало толчок к развитию принципиально нового
направления – доказательной радиологии. Данный термин был введен Рабочей группой по
доказательной радиологии (The Evidence-Based Radiology Working Group) в 2001 году, а в
последующие годы содержание этого понятия и особенности направления работы
расширялись и дополнялись многими другими авторами [1-3].
Предпосылками для введения доказательной медицины и доказательной
радиологии (лучевой диагностики), как научного знания, явились несколько факторов,
присущих медицинской деятельности. Главным при этом выступает ряд обстоятельств [4]:
· Диагноз в лучевых исследованиях всегда в некоторой степени неопределенен и
поэтому должен выражаться через вероятности.
· В каждом клиническом наблюдении всегда заложена предвзятость.
· В любом лучевом исследовании, в той или иной степени, обязательно
присутствуют случайные ошибки.
· Принятие управленческого решения в организации управления службой лучевой
диагностики всегда сопряжено с учетом политуправленческих и экономических
обстоятельств, а также личностных свойств руководителя.
· Информационные потоки медицинских данных, в том числе лучевых
вмешательств, как правило, слабо структурированы.
Использование принципов доказательной медицины обеспечивает использование
лучших имеющихся доказательств для принятия медицинских решений. В целом процесс
принятия научно-обоснованных решений в медицине включает 5 основных шагов:
формулирование вопроса, поиск доказательств, критическую оценку найденной
информации, использование наилучших доказательств в практике и оценку полученных
результатов. Особенностью доказательной радиологии является фокусирование на
диагностической ценности используемых методик, эффективности и клинически важных
84
Материалы Республиканской конференции по доказательной медицине
исходах скрининговых методов и вмешательств [5]. Поэтому наиболее важными являются
4 вопроса, которые следует задать при оценке методологического качества исследований:
Оценивалась ли достоверность теста на другой, независимой группе пациентов? Было ли
проведено независимое слепое сравнение полученных результатов теста с «золотым
стандартом»? Оценивался ли данный тест на соответствующей категории пациентов?
Оценивался ли «золотой стандарт» независимо от результатов диагностического теста?
Другой важной особенностью является использование градации уровней
достоверности доказательств, которая отличается от таковой, использующейся для оценки
вмешательств,
касающихся эффективности
лечения и профилактики.
Для
диагностических исследований уровни достоверности и соответствующие классы
рекомендаций распределяются следующим образом [4, 5]:
Уровень 1 (идеальный): контролируемая серия наблюдений с подходящим
спектром последовательно подобранных пациентов, каждый из которых обязательно
подлежит как диагностическому, так и стандартному референтному тесту.
Уровень 2 (сильный): контролируемая серия наблюдений либо с
непоследовательным подбором пациентов, либо с ограниченным (суженным) спектром
изучаемых индивидуальностей; каждый из пациентов обязательно подлежит
диагностическому и стандартному референтному тесту.
Уровень 3 (умеренный): неконтролируемая серия наблюдений с подходящим
спектром последовательно подобранных пациентов, но без референтного стандартного
теста, который мог бы быть использован для сравнения.
Уровень 4 (слабый): неконтролируемая серия наблюдений, в которой был
использован референтный стандарт, исследована диагностическая точность силы теста;
однако мнение экспертов не содержит подробной критической оценки.
Уровень 5 (очень слабый): наблюдения из практики; исследование технической
силы – efficacy (идеальной эффективности) новой технологии получения изображения.
Кроме того, для оценки вклада лучевой диагностики в медицинскую практику
были разработаны уровни эффективности методов диагностики, которые в настоящее
время представлены следующим образом [1, 6]:
1. Техническая эффективность: разрешающая способность в виде пар линий на 1
см,
модуляция
передачи
изменения функции
(подвижность),
контрастная
чувствительность (диапазон серой шкалы), детальность, четкость – параметры
компьютерного изображения.
2. Эффективность диагностической точности: количество заключений о норме
и патологии в серии случаев, диагностическая точность (доля верных заключений в серии
случаев), чувствительность, специфичность, прогностическая ценность положительного и
отрицательного результатов в конкретной клинической проблеме, площадь под
характеристической кривой.
3. Эффективность диагностического мышления: количество (доля) заключений
в серии случаев, которые оказались полезными для постановки диагноза пациентам в
данной серии; расхождение с диагнозами, эмпирически выставленными клиницистами;
вероятности правильного диагноза до и после получения диагностической информации;
субъективное эмпирическое отношение правдоподобия положительного и отрицательного
результатов теста.
4. Терапевтическая (лечебная) эффективность: количество (доля) заключений в
серии случаев, которые оказались полезными для планирования оказания помощи
пациентам в серии случаев, доля терапевтических и хирургических вмешательств,
которых удалось избежать, благодаря полученной визуализирующим способом
диагностической информации; количество или процент случаев, когда претестовая
запланированная терапия была изменена после получения диагностической информации
(выводится при ретроспективном анализе историй болезни); количество или процент
85
Материалы Республиканской конференции по доказательной медицине
случаев, когда проспективно установленные лечебные вмешательства изменились после
получения диагностической информации – качество обслуживания.
5. Эффективность в плане исходов болезни у пациента: доля пациентов с
улучшением, подвергшихся исследованию диагностическим методом, против доли
пациентов, не подвергшихся исследованию диагностическим методом; заболеваемость
(или процедура), которой удалось избежать, благодаря применению диагностического
метода; изменение продолжительности жизни с сохранением качества жизни, ожидаемая
ценность диагностической информации в плане показателя лет жизни с поправкой на
качество; стоимость в единицах продолжительности жизни с поправкой на качество,
сохраненной благодаря полученной
диагностической информации; качество
обслуживания.
6. Социальная эффективность: анализ выгодности и эффективности затрат с
точки зрения общественных критериев.
Таким образом, знание и внедрение основных принципов доказательной
радиологии в практику будет способствовать надлежащему использованию ресурсов,
снижению общей нагрузки на специалистов-радиологов и принесет большую пользу
больным (за счет применения только тех методов исследования, эффективность которых
доказана в доброкачественных исследованиях).
Литература:
1. Evidence-based radiology: a new approach to the practice of radiology / W.C. Black [et al.] //
Radiology. – 2001. – Vol. 220, № 3. – P. 566 – 575.
2. Garcнa Villar C. Evidence-based radiology for diagnostic imaging: What it is
and how to practice it / C. Garcнa Villar // Radiologia. – 2011. – Vol. 53, № 4. – Р. 326 – 334.
3. Ollendorf D.A. Toward evidence-based decisions in diagnostic radiology / D.A. Ollendorf,
C.C. Blackmore, J.M. Lee // Acad. Radiol. – 2012. – Vol. 19. – P. 1049 – 1054.
4. Королюк И.П. Доказательная радиология: основные принципы и подходы к ее
реализации / И.П. Королюк // Радиология – практика. – 2007. – № 5. – С. 7 – 21.
5. Evidence-based radiology / S.M. Erturk [et al.] // J. Am. Coll. Radiol. – 2006. – № 3. – Р. 513
– 519.
6. Лютая Е.Д. Лучевая диагностика в зеркале доказательной медицины / Е.Д. Лютая //
Вестник ВолГМУ. – 2006. – № 4. – С. 3 – 9.
86
Материалы Республиканской конференции по доказательной медицине
Раздел «Доказательная медицина в помощь практическому врачу»
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ АНТИБИОТИКОВ У ДЕТЕЙ С ОСТРЫМ
СРЕДНИМ ОТИТОМ
Ф.Х. Адылова, Т.Р. Халимова, Дж.И. Холматов
Кафедра оториноларингологии имени Ю.Б. Исхаки
ТГМУ имени Абуали ибни Сино
Введение. Острый средний отит (ОСО) – это воспалительное заболевание среднего
уха. ОСО является одним из наиболее распространённых заболеваний детского возраста.
Высокая частота острых отитов в детском возрасте объясняется некоторыми анатомофизиологическими, патоморфологическими, местными и общими особенностями
организма, которые свойственны только детям. В проблеме острых отитов, особенно
возникающих в детском возрасте, остается много нерешенных вопросов. Ежедневно, из
общего числа больных детей с ЛОР – патологией, больные с ОСО составляют не менее 20
– 25%. В силу того, что ОСО имеет преимущественно инфекционную этиологию, имеются
прямые показания для назначения антибиотиков – препаратов микробного, животного или
растительного
происхождения,
способных
подавлять
рост
определенных
микроорганизмов или вызывать их гибель.
Цель исследования. Поиск достоверных данных относительно эффективности
использования антибиотиков с ОСО.
Стратегия поиска. Для достижения поставленной цели проводился поиск
систематических обзоров в Кокрановской библиотеке по ключевым словам «острый
средний отит» (acute otitis media) и «антибиотик» (antibiotic). В результате проведения
поиска было найдено 17 систематических обзоров. Из них 3 обзора соответствовали всем
критериям запроса:
1.
R. Venekamp et al. Antibiotics for acute otitis media (AOM) in children, 2013 [1].
2.
A. L. Koryrskyj et al. Short- course antibiotics for AOM, 2010 [2].
3.
S. Thanaviratananich et al. Once or twice daily versus three times daily amoxicillin with
or without clavulanate for the treatment of AOM, 2013 [3].
Результаты. Обзор R. Venekamp с соавт., посвященный оценке эффективности
антибиотиков для детей с ОСО, включал 12 рандомизированных контролируемых
исследований (3317 детей, 3854 эпизодов ОСО), из них 11 сообщали о результатах
исследования, которые явились актуальными. Они сравнивали эффективность применения
антибиотиков с плацебо. Объединенные результаты исследования показали, что лечение
антибиотиками приводит к статистически значимому снижению болей на 4-7 сутки, а
также снижению числа перфораций барабанной перепонки по сравнению с плацебо.
Антибиотики являются наиболее полезными для детей до 2 лет.
Целью систематического обзора A.L. Koryrskyj с соавт. была оценка
эффективности короткого курса антибиотиков (менее 7 дней) по сравнению с длительным
курсом антибиотиков (7 дней и более) для лечения ОСО у детей. Включены 49
исследований, в которых участвовало 12045 пациентов в возрасте от 1 мес. до 18 лет. В
результате выявлено, что короткий курс лечения антибиотиками менее эффективен, по
сравнению с более длительным, но при назначении антибиотиков менее 7 дней снижается
вероятность неблагоприятных эффектов при лечении ОСО.
S. Thanaviratananich с соавт. проанализировали 5 РКИ, включающих 1601 детей до
12 лет с ОСО. Сравнивалась эффективность назначения амоксициллина 1-2 раза или 3-4
раза в день с или без клавулоновой кислоты при лечении ОСО у детей с 2 схемами
дозирования: а) первичный исход – клиническое улучшение с точки зрения разрешения
оталгии и лихорадки в конце антибиотикотерапии от 7 до 15 дней; б) вторичный исход –
клиническое улучшение с точки зрения разрешения инфекции среднего уха, осложнений
ОСО и неблагоприятных эффектов от лекарства (от 1 до 3 мес.). Оценка показала, что
87
Материалы Республиканской конференции по доказательной медицине
лечение ОСО 1-2 раза в день амоксициллином, с или без клавуланата, приводит к таким
же результатам, что и 3-х кратное его использование.
Выводы. Использование антибиотиков позволяет уменьшить частоту перфораций
барабанной перепонки и выраженность болей, однако увеличивает выраженность
побочных эффектов, которые увеличиваются при назначении антибактериальных
препаратов более 7 дней. Предпочтительней всего назначать антибиотики детям до 2 лет.
Лечение амоксициллином/клавуланатом 1-2 раза в день приводит к таким же результатам,
что и 3-х кратное его использование. При рассмотрении вопроса использования
антибактериальной терапии при ОСО необходимо тщательно взвесить все недостатки и
преимущества такой терапии.
Литература:
1.
Short-course antibiotics for acute otitis media / A.L. Kozyrskyj [et al.] // Cochrane
Database of Systematic Reviews. – 2010. – Issue 9. – DOI: 10.1002/14651858.CD001095.pub2.
2.
Antibiotics for acute otitis media in children / R.P. Venekamp // Cochrane Database of
Systematic Reviews. – 2013. – Issue 1. – DOI: 10.1002/14651858.CD000219.pub3.
3.
Thanaviratananich S. Once or twice daily versus three times daily amoxicillin with or
without clavulanate for the treatment of acute otitis media / S. Thanaviratananich, M.
Laopaiboon, P. Vatanasapt // Cochrane Database of Systematic Reviews. – 2013. – Issue 12. –
DOI: 10.1002/14651858.CD004975.pub3
СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ
РИНОСИНУСИТОВ
Н.В. Алиев, А.А. Махамадиев
Кафедра оториноларингологии ТГМУ имени Абуали ибни Сино
Риносинусит – бактериальная или вирусная инфекция, сопровождающаяся
воспалением слизистой оболочки носовой полости и придаточных пазух носа [1]. По
длительности заболевания выделяют следующие формы: острый риносинусит
(продолжительность заболевания менее 4 недель), подострый (4-12 недель) и хронический
(более 3 месяцев) [2].
Одним из наиболее важных вопросов в выборе методов лечения риносинуситов
является дифференциация вирусной и бактериальной природы заболевания. В 90-98%
случаев этиология острого синусита – вирусная, бактериальные осложнения возникают
очень редко [3]. Признаками бактериального риносинусита могут быть: зубная боль в
верхней челюсти или боли в области синуса, низкая эффективность деконгестантов,
изменение цвета выделений из носа, гнойные выделения на осмотре и патологическая
трансиллюминация [1].
Для острого бактериального риносинусита характерны следующие клинические
варианты течения [4]:
I. Начало заболевания с типичных симптомов острого риносинусита, длящихся в течение
10 дней и более, без каких-либо признаков клинического улучшения;
II. Начало заболевания с тяжелых симптомов, высокой температуры (≥39°C), гнойных
выделений из носа или лицевых болей, продолжительностью не менее 3-4 дней подряд в
начале болезни;
III. Ухудшение симптомов, что характеризуется новыми приступами лихорадки, головной
боли или увеличением выделений из носа после типичной вирусной инфекции верхних
дыхательных путей, которая длилась 5-6 дней.
Основными возбудителями острого бактериального риносинусита и обострений
хронического синусита являются пневмококки (S. pneumoniae) и гемофильная палочка (H.
influenza), которые вызывают более 50% случаев заболевания. Реже встречаются M.
88
Материалы Республиканской конференции по доказательной медицине
catarrhalis, S. pyogenes, S. aureus, а также анаэробы. При хроническом синусите
заболевание часто имеет полимикробную этиологию и вызывается ассоциациями,
включающими анаэробы (Peptostreptococcus spp., Veillonella spp., Prevotella spp.,
Fusobacterium spp.), Corynebacterium spp., S.pneumoniae, H.influenzae, S.aureus,
грамотрицательные бактерии, грибы [1,2,5].
Поскольку большинство случаев острого риносинусита вызвано вирусами,
рутинное назначение антибактериальных препаратов не рекомендуется. Результаты
имеющихся рандомизированных контролируемых исследований показывают, что
использование антибиотиков не предотвращает осложнений (в том числе хронического
риносинусита) и может вызывать побочные эффекты, в том числе тяжелые аллергические
реакции [6]. Специфическими особенностями лечения данной патологии являются
следующие [3,7]:
· состояние до 80% пациентов улучшается в течение 1-2 недель без назначения
антибиотиков [уровень достоверности А];
· состояние примерно 85% пациентов улучшается в течение 2 недель с
использованием антибиотиков [уровень достоверности А];
· состояние около 15% пациентов требует лечения более 2 недель, даже при
использовании антибиотиков [уровень достоверности А].
Поэтому немедленное назначение антибактериальной терапии оправдано только в
случаях общего тяжелого состояния пациента; при наличии симптомов тяжелого
заболевания и/или осложнений (пневмонии, мастоидита, перитонзиллярного абсцесса,
перитонзиллярного целлюлита, интраорбитальных или интракраниальных осложнений);
высоком риске тяжелых осложнений вследствие предыдущего заболевания (серьезных
заболеваний сердца, легких, почек, печени, иммунодефицитных состояниях,
муковисцидозе) [8].
Кроме этого, антибиотикотерапия показана пациентам старше 65 лет с острым
кашлем, при наличии у них 2 или более нижеследующих критериев, а также больным
старше 80 лет, при наличии хотя бы одного из нижеследующих критериев:
· госпитализация в течение предыдущего года;
· сахарный диабет 1 или 2 типа;
· сердечная недостаточность в анамнезе;
· текущее использование оральных кортикостероидов [8].
При
необходимости
назначения антибактериального
лечения острого
бактериального риносинусита исходят из следующих рекомендаций [4]:
1. Если пациент не получал антибиотиков в предшествующие 30 дней до начала
заболевания, препаратом выбора являются амоксициллин/клавуланат (500 мг/125 мг
перорально 3 раза в день или 875 мг/125 мг - 2 раза).
2. Если пациент получал антибиотики в предыдущие 30 дней, его возраст старше 65 лет, а
также имеются тяжелые сопутствующие заболевания и иммунодефицит, препаратами
выбора являются амоксициллин/клавуланат (2000 мг/125 мг перорально 2 раза в день).
3. В случае аллергии на β-лактамные антибиотики применяют доксициллин (100 мг
перорально 2 раза в день или 200 мг один раз в день), левофлоксацин (500 мг перорально 1
раз в день) или моксифлоксацин (400 мг перорально 1 раз в день).
При тяжелом течении и угрозе развития осложнений препараты назначают
парентерально. В этих случаях рекомендуется применять один из следующих препаратов
[4]:
• Ампициллин/сульбактам (1,5-3 г каждые 6 часов внутривенно);
• Левофлоксацин (500 мг перорально или внутривенно 1 раз в день);
• Моксифлоксацин (400 мг перорально или внутривенно 1 раз в день);
• Цефтриаксон (1-2 г внутривенно каждые 12-24 часа);
• Цефотаксим (2 г внутривенно каждые 4-6 часов).
89
Материалы Республиканской конференции по доказательной медицине
Длительность антибактериальной терапии острого бактериального риносинусита у
взрослых составляет 5-7 дней, а в случае высокого риска антибиотикорезистентности – 710 дней. При хроническом синусите антибактериальная терапия имеет меньшее значение,
чем комплексное лечение, а иногда и оперативное вмешательство. Учитывая роль
анаэробных бактерий в этиологии хронического синусита, для терапии рекомендуется
назначать ингибиторозащищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат) в течение 46 недель [1].
Для лечения риносинуситов не следует использовать: ко-тримоксазол и
тетрациклины, вследствие высокой частоты резистентности к нему возбудителей и риска
развития опасных токсикоаллергических реакций; ципрофлоксацин, поскольку он не
обладает достаточной активностью в отношении пневмококка; линкомицин, оксациллин и
гентамицин, которые не действуют на основных возбудителей, а также макролиды
(азитромицин, кларитромицин), по причине высокой частоты резистентности к ним S.
pneumoniae [1,3,4].
Эффективность симптоматической терапии риносинуситов остается вопросом
дискутабельным. В качестве дополнительного лечения у взрослых можно назначить
интраназальное использование физиологического или гипертонического солевого
раствора и кортикостероидов (особенно у пациентов с аллергическим ринитом в
анамнезе). Местное или пероральное использование деконгестантов и антигистаминных
препаратов не рекомендуется [4,5,7,8].
Большинство больных с риносинуситами не нуждаются в госпитализации и могут
получать амбулаторное лечение. Однако необходимо помнить о том, что при наличии
таких признаков, как отек или покраснение одного из век, неврологические симптомы
(зрительные расстройства, менингеальные знаки) или заторможенность сознания,
пациента нужно срочно отправить к специалисту для оказания экстренной помощи и
решения вопроса о госпитализации.
Таким образом, большинство риносинуситов имеют вирусную этиологию, и
необходимость в рутинном использовании антибиотиков отсутствует. В случае
бактериальной природы заболевания антимикробный препарат выбирается с учетом
спектра возбудителей, предшествующей антибиотикотерапии и тяжести заболевания.
Литература:
1. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии / Под ред. Л.С.
Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова. – М.: Боргес, 2007. – 436 с.
2. Антибактериальная терапия синусита / Л.С. Страчунский [и др.] // Клин. микробиол. и
антимикроб. химиотерапия. – 1999. – № 1. – С. 83 – 88.
3. Acute rhinosinusitis in adults. Guideline / J.T. McCort [et al.]. – University of Michigan
Health System, 2006. – 8 p.
4. IDSA Clinical Practice Guideline for Acute Bacterial Rhinosinusitis in Children and Adults /
A.W. Chow [et al.] // Clin. Inf. Dis. – 2012. – № 3. – P. e1 – e41.
5. Guideline for the management of upper respiratory tract infections / A.J. Brink [et al.] //
SAMJ. –2004. –Vol. 94, № 6. – P. 475 – 483.
6. Antibiotics for acute maxillary sinusitis / A. Ahovuo-Saloranta [et al.] // Cochrane Database of
Systematic Reviews. – 2009. – Issue 7. – DOI: 10.1002/14651858.CD000243.pub2
7. Clinical practice guideline: Adult sinusitis / R.M. Rosenfeld [et al.] // Otolaryngology – Head
and Neck Surgery. – 2007. – Vol. 137. – P. S1 – S31.
8. Respiratory tract infections – antibiotic prescribing. NICE clinical guideline / P. Little [et al.].
– London, 2008. – 121 p.
90
Материалы Республиканской конференции по доказательной медицине
ОПТИМИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С
ПОЛИПОЗНЫМ РИНОСИНУСИТОМ
М.Л. Арипова, Ш. Исупова
Кафедра оториноларингологии имени Ю.Б. Исхаки ТГМУ имени Абуали ибни Сино
Введение. Полипозный риносинусит (ПРС) - хроническое воспалительное
заболевание слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух, характеризующееся
образованием и рецидивирующим ростом полипов, состоящих преимущественно из
отечной ткани, инфильтрированной клеточными элементами: эозинофилами,
нейтрофилами [1,2].
Распространенность заболевания среди населения не уменьшается, а по данным
некоторых исследований за последние десятилетие отмечается увеличение количества
больных с хроническим полипозным риносинуситом [3, 4]. Среди населения
распространенность заболевания составляет 1-5% случаев [5], а среди обратившихся за
помощью к ЛОР-врачу – 20-40% [3]. Однако, по данным аутопсии эти цифры намного
больше. E. Zuckerkandl сообщал, что обнаруживал полипы в околоносовых пазухах в
12,5% случаев [3], по данным P. L. Larsen и M. Tos, эти цифры достигали 25%. По мнению
многих авторов заболевание чаще встречается у мужчин, также установлено, что пик
заболевания приходится на 45-60 лет [3, 4].
Несмотря на распространенность и богатую историю, причина развития полипов
носа остается не известной. Заболевание считается полиэтиологическим. Основным
лечением полипозного риносинусита является хирургическое удаление полипов из
полости носа и придаточных пазух носа. Существуют несколько методов удаления
полипов, которые в настоящее время делят на традиционный и эндоскопический способы.
Традиционный метод используется еще с XVIII в., и за этот период совершенствовались
только некоторые используемые инструменты. Начало эндоскопическому направлению в
ринологии было положено в 1901 году, когда Гиршман применил 4-миллиметровый
цистоскоп для лучшего обзора полости носа и носоглотки, а в конце 1960-х - в начале
1970-х годов Мессерклингер разработал технику систематического эндоскопического
обследования.
В Таджикистане хирургическим методом удаления полипов является
традиционный метод. В нашей клинике, на данный момент, вводится эндоскопический
метод хирургии полости носа. Для удаления полипов также имеется микродебридер.
Цель исследования: поиск систематических обзоров рандомизированных
контролируемых исследований об эффективности эндоскопического хирургического
метода лечения у больных с хроническим полипозным риносинуситом.
Стратегия поиска. Нами был проведен поиск в базе данных систематических
обзоров Кокрановской библиотеки по ключевым словам «полип носа» (nasal polyps) и
«хирургическое лечение полипов носа» (nasal polyp and surgery). В базе данных абстрактов
систематических обзоров библиотеки (Database of Abstracts of Reviews of Effect) найден
один обзор: K. Dalziel et al. Systematic review of endoscopic sinus surgery for nasal polyps [7].
Результаты. В данный обзор были включены тридцать три исследования
(n=11147): 3 рандомизированных контролируемых исследования (РКИ) (n=240), 3
контролируемых клинических исследования (n = 2699), и 27 описаний случаев (n=8208)
[7].
В обзоре было проведено сравнение традиционного хирургического лечения c
эндоскопическим методом удаления полипов носа. Включенные исследования изучали
эффективность процедуры, проводимой как в рамках общей, так и местной анестезии. В
сравнительное исследование были включены пациенты только с полипами носа.
Большинство исследований были проведены в США и Европе.
91
Материалы Республиканской конференции по доказательной медицине
Основным критерием оценки обзора являлось симптоматическое улучшение. В
трех рандомизированных контролируемых исследованиях отмечалось симптоматическое
улучшение при эндоскопическом удалении (78-85%) по сравнению с традиционным
способом (43 - 72%). В двух клинических исследованиях было показано, что
эндоскопическое удаление полипов из полости носа и полости пазух наиболее
эффективно по сравнению с традиционной полипотомией (41% против 8%). Еще в одном
из исследований говорилось об отсутствии различий между методами.
В описаниях случаев отмечалось симптоматическое улучшение после
традиционного оперативного вмешательства у 37 - 99% (n=10) пациентов. Однако
рецидивы при данном методе лечения отмечались в 8-66% случаев (n=13).
Выводы. Результаты большинства проведенных исследований свидетельствуют об
эффективности функциональной эндоскопической эндоназальной хирургии полости носа
и придаточных пазух. Однако для получения однозначных достоверных данных
необходимо дополнительное проведение крупных рандомизированных исследований.
Литература:
1. Балабанцев А.Г.
Принципы
противорецидивного
лечения
больных
полипозным риносинуситом с учетом состояния антиэндо-токсинового иммунитета / А.Г.
Балабанцев, Д.А. Поберский, В.В. Богданов // Российская ринология. – 2006. – № 2. - С. 9.
2. Лопатин А.С. Медикаментозное лечение полипозного синусита / А.С. Лопатин //
Consilium medicum. – 2002. – № 9. - Т. 2. - С. 461 - 468.
3. Лопатин А.С. Современные теории патогенеза полипозного риносинусита / А.С.
Лопатин // Пульмонология. – 2003. - № 5. - С. 110 - 115.
4. An update on the diagnosis and treatment of sinusistis and nasal polyposis / C. Bachert [et al.]
// Allergy. – 2003. - № 58. – P. 176 – 191.
5. Riechelmann H. Bacterial infection: does it play role in eosinophic inflammation and nasal
polyposis.// Российская ринология. – 2006. – № 2. – C. 14.
6. Proinflammatoiy effects of Staphylococcus Aureus exonoxin В on nasal epithelial cells / M.
Damm [et al.] // Otolaryngol. Head Neck Surg. – 2006 - Vol. 134. – P. 245 – 249.
7. Systematic review of endoscopic sinus surgery for nasal polyps / K.Dalsier [et al.] // Health
Technology Assessment. – 2003. – Vol.17, № 7. – P. 1 – 172.
ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ БРЮШНОГО ТИФА НА
СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ
Н.М. Ашурова, В.Ю. Мельникова, Н.М. Ходжаева1
Кафедра акушерства и гинекологии №1; 1кафедра детских инфекционных болезней
ТГМУ имени Абуали ибни Сино
Введение. Брюшной тиф - острое инфекционное заболевание человека,
обусловленное сальмонеллой (Salmonella typhi), которое характеризуется лихорадкой,
симптомами общей интоксикации, бактериемией, увеличением печени и селезенки,
энтеритом и своеобразными морфологическими изменениями лимфатического аппарата
кишечника. Возбудитель брюшного тифа относится к семейству Enterobacteriaceae, роду
Salmonella, виду Salmonella enterica, подвиду enterica, serovar typhi и морфологически не
отличается от других сальмонелл. Это грамотрицательная подвижная палочка размером
0,5-0,8 мкм, с перитрихиально расположенными жгутиками, спор и капсул не образует,
хорошо растет на обычных питательных средах [1].
В настоящее время брюшной тиф регистрируется во всех странах мира. По данным
ВОЗ ежегодно возникает около 20 млн. новых случаев брюшного тифа и 200 тыс.
летальных исходов от этого заболевания [2]. Республика Таджикистан традиционно
относится к эндемичному региону по заболеваемости брюшным тифом, который является
92
Материалы Республиканской конференции по доказательной медицине
типичной водной инфекцией, что объясняется климатическими и географическими
особенностями, способствующими превалирующей передаче инфекции водным путём [3].
Однако, несмотря на широкую распространенность брюшного тифа, подходы к
терапии и профилактике этого заболевания значительно различаются.
Цель исследования. Поиск достоверных данных относительно лечения и
профилактики брюшного тифа.
Стратегия поиска. Для достижения поставленной цели проводился поиск
систематических обзоров в Кокрановской библиотеке (Cochrane library, выпуск 1, 2014 г.)
по ключевым словам «брюшной тиф» (typhoid fever), «профилактика» (prevention) и
«лечение» (treatment). В результате проведенного поиска было найдено 2 систематических
обзора:
1.
E.E. Effa et al. Fluoroquinolones for treating typhoid and paratyphoid fever
(enteric fever). The Cochrane library 2012, Issue 1 [4].
2.
E. Anwar et al. Vaccines for preventing typhoid fever. The Cochrane library 2014,
Issue 1 [5].
Результаты. Целью обзора E.E. Effa с соавт. явилась оценка фторхинолонов для
лечения детей и взрослых с брюшным тифом. В этот обзор были включены 26
исследований с участием 3033 пациентов. Исследовалась терапевтическая эффективность
фторхинолонов в сравнении с антибиотиками, использовавшимися ранее (левомицетин,
котримаксозол, амоксициллин и ампициллин). В небольших исследованиях, проведенных
почти два десятилетия назад, были продемонстрированы некоторые клинические
недостатки фторхинолонов по сравнению с ампициллином и амоксициллином (два
исследования, 90 участников, относительный риск (ОР) - 0,11; 95% ДИ - от 0,02 до 0,57).
При сравнении фторхинолонов с антибиотиками второго ряда – цефтриаксоном,
цефалексином и азитромицином, в проведеных исследованиях, сравнивающих
семидневный курс пероральных фторхинолонов с 3-дневным внутривенным введением
цефтриаксона, не было выявлено значительных различий между группами. В Пакистане в
2003-2004 годах не отмечено серьёзных клинических и микробиологических
отрицательных явлений при использовании ципрофлоксацина, офлоксацина или
цефиксима (одно исследование, 139 участников). В Непале в 2005 году при использовании
гатифлоксацина была выявлена более низкая частота отрицательных явлений рецидивов
заболеваний по сравнению с цефиксимом, несмотря на высокую распространенность
применений налидиксовой кислоты в исследуемой популяции (одно исследование - 158
участников, ОР - 0,04; 95% ДИ - от 0,01 до 0,31). По сравнению с семидневным курсом
азитромицина, курс офлоксацина такой же длительности имел более высокий уровень
неэффективного лечения в популяциях с повышением лекарственной устойчивости.
Таким образом, авторы считают, что фторхинолоны хорошо зарекомендовали себя в
лечении брюшного тифа и, возможно, превосходят альтернативы в некоторых ситуациях.
Тем не менее, они не смогли прийти к однозначным общим выводам по сравнительной
современной эффективности препаратов, учитывая, что устойчивость меняется со
временем, а также вследствие недостаточного количества проведенных клинических
исследований.
E. Anwar с соавторами в своем обзоре оценивали эффективность и побочные
эффекты вакцин, используемых для профилактики брюшного тифа. В общей сложности в
этот обзор были включены 18 рандомизированных контролируемых исследований,
сравнивающих различные вакцины брюшного тифа между собой или с другими
вакцинами с неактивным агентом (плацебо или вакцины от другого заболевания). Три
дозы вакцины Ty21 по схеме предотвращают от одной трети до половины случаев
брюшного тифа в течение первых двух лет после вакцинации (1-й год: 35%; 95% ДИ - от
8% до 54%; 2 год: 58%; 95% ДИ - от 40% до 71%). По сравнению с плацебо, эта вакцина
не вызывала у большинства участников побочных реакций, таких как рвота, диарея,
тошнота, боли в животе, головная боль, однако отек и боль в месте инъекции были
93
Материалы Республиканской конференции по доказательной медицине
распространены в группе вакцинированных. Применение одной дозы Vi-полисахаридной
вакцины предотвращает около двух третей случаев брюшного тифа в первый год после
вакцинации (1 год: 69%, 95% ДИ – от 63% до 74%; три исследования, 99979 участников;
высокое качество доказательств). На 2-й год, результаты испытаний были более
вариабельны, вакцина предотвращала от 45% до 69% тифозных случаев (2-ой год
выпуска: 59%; 95% ДИ - от 45% до 69%; 4 испытания, 194969 участников; средний
уровень качества доказательств). Трехлетняя эффективность вакцины составляет около
55% (95% ДИ - от 30% до 70%; 11384 участников, один процесс; средний уровень
качества доказательств). По сравнению с плацебо, после вакцинации не отмечалось
побочных реакций, таких как лихорадка или эритема, однако отмечался отек и боль в
месте инъекции.
Авторы пришли к выводу, что лицензированные Ty21 и Vi-полисахаридные
вакцины являются эффективными. Новая и нелицензированная вакцина Vi-r EPA является
такой же эффективной и может давать более длительный иммунитет.
Выводы. Фторхинолоны для лечения брюшного тифа могут быть эффективными,
однако при назначении необходимо учитывать региональную чувствительность штаммов
к антибиотикам.
Результаты проведенных исследований свидетельствуют об эффективности
существующих вакцин против брюшного тифа, наилучшими из которых являются Ty21 и
Vi-полисахаридная.
Литература:
1. Рахмонов Э.Р. Лечение больных брюшным тифом в зависимости от
антибиотикочувствительности выделенных штаммов Sal. Typhi/ Э.Р. Рахмонов, Х.К.
Камардинов, Ш.К. Матинов // Вестник Авиценны. – 2012. – № 2. – С. 134 – 138.
2. Кафтырева Л.А. Особенности брюшного тифа в РФ /А.А Кафтырева, С.А Егорова,
В.К. Козырева // Дальневосточный журнал инфекционной патологии. – 2012. – № 21. –
С. 102 – 106.
3. Сангов М.С. Брюшной тиф (этиология, патогенез, клинические проявления,
диагностика) и его осложнения / М.С. Сангов, А.М. Мурадов, Э.Р. Рахмонов // Научно
практический журнал ТИППМК. – 2011. – № 4. – С. 59 – 64.
4. Fluoroquinolones for treating typhoid and paratyphoid fever (enteric fever) / E.E. Effa [et al.]
// Cochrane Database of Systematic Reviews. – 2012. – Issue 1. – DOI:
10.1002/14651858.CD004530.pub.4.
5. Vaccines for preventing typhoid fever / E. Anwar [et al.] // Cochrane Database of Systematic
Reviews. – 2014. – Issue 1. – DOI: 10.1002/14651858.CD001261.pub.3.
СТАТИНЫ В ПРОФИЛАКТИКЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
К.Р. Воронецкая, Н.Д. Шарифова
Кафедра внутренних болезней №2 ТГМУ имени Абуали ибни Сино
Введение. Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) лидируют среди причин
инвалидности и смертности взрослого населения экономически развитых стран мира и
имеют тенденцию к прогрессированию. По данным ВОЗ, продолжительность жизни как в
западных, так и в восточных государствах на 50% определяется наличием заболеваний
органов кровообращения. Наибольшее количество жизней уносит ишемическая болезнь
сердца (ИБС).
К настоящему времени опубликованы результаты ряда многолетних наблюдений,
нацеленных на первичную и вторичную профилактику осложнений атеросклероза у
больных с ИБС. В основе первичной и вторичной профилактики ССЗ лежат мероприятия,
направленные на коррекцию основных факторов риска: низкую физическую активность,
94
Материалы Республиканской конференции по доказательной медицине
ожирение, липидные нарушения, повышенное артериальное давление (АД), курение.
Эпидемиологические исследования показали, что повышение уровней липопротеидов
низкой плотности (ЛПНП), триглицеридов (ТГ), липопротеидов очень низкой плотности
(ЛПОНП) и снижение липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) являются одними из
наиболее мощных факторов риска ССЗ [1]. В связи с этим современная стратегия
первичной и вторичной профилактики ИБС основана на коррекции факторов риска [2, 3],
включая гиперлипидемию и дислипидемию, как ведущие предикторы неблагоприятных
исходов болезни. Основной стратегией для снижения риска развития сердечнососудистых осложнений стало использование липидснижающей терапии, в частности
статинов – группы гиполипидемических препаратов, применяемых с целью лечения и
профилактики атеросклероза. Они являются ингибиторами 3-гидрокси-3-метилглутарил
коэнзим А-редуктазы.
Цель исследования. Поиск достоверных данных относительно роли статинов в
профилактике патологий кардиоваскулярной системы.
Стратегия поиска. Для достижения поставленной цели проводился поиск
систематических обзоров в Кокрановской библиотеке (Cochrane library, выпуск 1, 2014 г.)
по ключевым словам «статины» (statins) и «профилактика сердечно-сосудистых
заболеваний» (prevention of cardiovascular disease). В результате проведенного поиска
было найдено 2 систематических обзора:
1. F. Taylor et al. Statins for the primary prevention of cardiovascular disease. Cochrane
Database of Systematic Reviews 2013, Issue 1 [4].
2. S.P. Adams et al. Lipid lowering efficacy of atorvastatin. Cochrane Database of Systematic
Reviews 2012, Issue 12 [5].
Результаты. Обзор F. Taylor и др., посвящённый оценке статинов в первичной
профилактике сердечно-сосудистых заболеваний, включал 18 рандомизированных
контролируемых исследований (РКИ). Они провели сравнительную характеристику
эффективности статинов по сравнению с плацебо. Продолжительность лечения составляла
1 год. В четырнадцати испытаниях пациенты имели гиперлипидемию, сахарный диабет,
гипертоническую болезнь, микроальбуминурию. После приема препаратов уровень
общего холестерина и холестерина ЛПНП у большинства пациентов снижался. Побочных
действий статинов не отмечалось. Смертность от всех причин у людей, принимавших
статины, была снижена (относительный риск (ОР) - 0,86; 95% доверительный интервал
(ДИ) - от 0,79 до 0,94), в том числе смертность от сердечно-сосудистых причин – ОР - 0,73
(95% ДИ - от 0,67 до 0,80) . Доступные доказательства показали, что первичная
профилактика статинами экономически эффективна и улучшает качество жизни пациента.
Целью исследования обзора SP Adams с соавт. было изучение эффективности
аторвастатина в зависимости от дозы (от 2,5 до 80 мг в день). Назначение препарата от 10
до 80 мг/сут привело к снижению ЛПНП от 36% до 53%. Побочные действия
аторвастатина не были выраженными в этих краткосрочных испытаниях (от 3 до 12
недель) и отсутствовали в 37% случаев исследований.
В других рандомизированных клинических исследованиях за прошедшие десять
лет (4S, WOSCOPS, CARE, LIPID, HPS, ASCOT-LLA) выявлено, что регулярный прием
статинов в течение 5-6 лет уменьшает число повторных осложнений ишемической
болезни сердца, острого инфаркта миокарда, нестабильной стенокардии и смертельных
исходов на 25-40%, ишемических инсультов – на 25-30%. Эти впечатляющие достижения
ассоциируются со снижением общего холестерина и ЛПНП на 25-30% и 30-35%,
соответственно [6,7].
Выводы. Статины, на сегодняшний день, являются препаратами выбора для
первичной и вторичной профилактики кардиоваскулярных патологий.
95
Материалы Республиканской конференции по доказательной медицине
Литература:
1.
Губарь Е.Н. Гиперлипидемия и роль статинов в лечении атеросклероза и его
осложнений / Е.Н. Губарь, А.Г. Мрочек // Медицинские новости. – 2006. – № 8. – Т. 2. – С.
27 – 36.
2.
Courville K.A. Lipid–lowering therapy for elderly patients at risk for coronary events and
stroke / K.A. Courville, C.J. Lavie, R.V. Milani // Am. Heart Hosp. J. – 2005. – Vol. 3, № 4. – P.
256 – 262.
3.
Tonkin A.M. Clinical relevance of statins: their role in secondary prevention. / A.M.
Tonkin // Atherosclerosis Supply. – 2001. – Vol. 2, № 1. – P. 21 –25.
4.
Statins for the primary prevention of cardiovascular disease / F. Taylor [et al.] //
Cochrane Database of Systematic Reviews. – 2013. – Issue1. – DOI:
10.1002/14651858.CD004816.pub5.
5.
Lipid lowering efficacy of atorvastatin / S.P. Adams [et al.] // Cochrane Database of
Systematic Reviews. – 2012. – Issue12. – DOI: 10.1002/14651858.CD008226.pub2.
6.
Зимин Ю.В. Липидснижающая терапия при ишемической болезни сердца / Ю.В.
Зимин // Кардиология. – 2003. – №4. – С. 74 – 82.
7.
Laupacics A. Observational studies of treatment effectiveness: some caution / A.
Laupacics, M. Mamdani // Ann. Intern. Med. – 2004. – Vol. 140, № 11. – P. 923 – 924.
СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ТЕРАПИЮ ГИРСУТИЗМА И АКНЕ
М.Ф. Додхоева, Н.И. Тагунец
Кафедра акушерства и гинекологии №1 ТГМУ имени Абуали ибни Сино
Введение. Гирсутизм нередко является самым ярким и «броским» признаком
синдрома гиперандрогении, причиной которого наиболее часто является синдром
поликистозных яичников (СПКЯ). Известно, что более 100 млн. женщин в возрасте от 15
до 49 лет во многих странах страдают СПКЯ. Синдром встречается у 5-10% женщин в
общей популяции, т.е. почти каждая пятая женщина репродуктивного возраста
сталкивается с данной патологией. В своей клинической практике с данным заболеванием
и его последствиями встречаются врачи многих специальностей (эндокринологи,
гинекологи, педиатры, семейные врачи и др.) [1].
Дерматологи отмечают рост обращаемости женщин старше 20 лет с проблемной
кожей (акне, себореей, гипертрихозом и гирсутизмом). Акне взрослых в последние годы
становится таким же актуальным, как подростковое акне, причем причиной такого
явления в большинстве случаев служит также гиперандрогения [2].
В патогенезе данной патологии особое значение имеют две взаимосвязанные
составляющие: повышенная активность цитохрома Р-450С17альфа, определяющего
избыточную продукцию андрогенов в яичниках/надпочечниках, и гиперинсулинемическая
инсулиноре-зистентность, ведущая к множественным дефектам в регуляции углеводного,
жирового, пуринового и других видов обмена веществ [3]. Однако, несмотря на широкую
распространенность гирсутизма и акне, подходы к терапии гиперандрогении значительно
различаются.
Цель исследования. Поиск достоверных данных относительно лечения
гиперандрогении, проявляющейся гирсутизмом и акне.
Стратегия поиска. Для достижения поставленной цели проводился поиск
систематических обзоров в Кокрановской библиотеке (Cochrane library, выпуск 1, 2014 г.)
по ключевым словам «гирсутизм» (hirsutism), «акне» (acne) и «лечение» (treatment). В
результате проведенного поиска было найдено 3 систематических обзора:
1. Z.M. van der Spuy et al. Cyproterone acetate for hirsutism. The Cochrane Library 2003,
Issue 4 [4].
96
Материалы Республиканской конференции по доказательной медицине
2. M.F. Costello et al. Insulin-sensitising drugs versus the combined oral contraceptive pill
for hirsutism, acne and risk of diabetes, cardiovascular disease, and endometrial cancer in
polycystic ovary syndrome. The Cochrane Library 2007, Issue 1 [5].
3. J. Brown et al. Spironolactone versus placebo or in combination with steroids for
hirsutism and/or acne. The Cochrane Library 2009, Issue 2 [6].
Результаты. В систематическом обзоре Z.M. van der Spuy с соавт. сравнивалась
эффективность ципротерона ацетата или сочетание его с этинилэстрадиолом в снижении
роста волос у женщин с гирсутизмом при вторичной яичниковой гиперандрогении.
Критериям включения соответствовали девять рандомизированных контролированных
исследований. Только в одном исследовании было более 100 женщин, включенных в
анализ. Результаты оценивались по субъективному улучшению гирсутизма, изменениям в
шкале Ферримэна-Голлвея, линейному росту волос и диаметру волосяного вала,
эндокринным параметрам и побочным эффектам лечения. Было одно небольшое
исследование, сравнивающее эффективность сочетеания ципротерона ацетата с
этинилэстрадиолом и плацебо. В этом исследовании было значительное субъективное
снижение роста волос, хотя доверительные интервалы были большими. Не было
клинических испытаний, сравнивающих ципротерона ацетат с плацебо и сочетание
ципротерона ацетата и этинилэстрадиола для лечения гирсутизма. В исследованиях,
сравнивающих ципротерона ацетат с другими препаратами (кетоконазолом,
спиронолактоном, флутамидом, финастеридом), никакой разницы в клинических исходах
отмечено не было. Для оценки различий в побочных эффектах у женщин, получавших
ципротерона ацетат и применявших другие препараты, было недостаточно данных.
Обзор M.F. Costello с соавт. был посвящен оценке использования препаратов,
повышающих чувствительность к инсулину, по сравнению с комбинированными
оральными контрацептивами (КОК) при гирсутизме и акне, обусловленными СПКЯ.
Шесть исследований были включены в анализ: четыре из них сравнивали метформин с
КОК (104 пациентки) и два были посвящены сравнению комбинации КОК и метформина
и только КОК (70 участниц). Метформин был менее эффективен по сравнению с КОК для
улучшения менструальной функции (отношение шансов (ОШ) - 0,08; 95% ДИ - от 0,01 до
0,45). Применение КОК в течение 1 года связано со снижением менструального и
сывороточного уровня андрогена (взвешенная разность средних (ВРС) - 3,69; 95% ДИ - от
2,56 до 4,83), в то время как результаты лечения метформином для снижения уровня
триглицеридов (ВРС -0.48; 95% ДИ – от -0.86 до -0.09) и инсулина натощак (ВРС -3,46;
95% ДИ от -5,39 до -1,52) были лучше. Объединенные результаты мета-анализа показали,
что эффективность метформина и КОК в лечении гирсутизма и акне была равнозначной.
Целью систематического обзора J. Brown с соавт. было изучение эффективности
спиронолактона для снижения роста волос и лечения акне у женщин в сравнении с
плацебо, стероидами, КОК, применением различных доз спиронолактона или
использованием его в комбинации со стероидами. Только в одном исследовании акне
изучался как исход, остальные были посвящены гирсутизму. В этих исследованиях,
сравнивающих применение 100 мг спиронолактона с плацебо, имеются доказательства
эффективности препарата для лечения гирсутизма, но не для лечения акне (ОШ - 7,18;
95% ДИ - от 1,96 до 26,28).
Выводы. Доказательства, представленные в Кокрановских систематических
обзорах рандомизированных исследований, свидетельствуют об эффективности
применения спиронолактона и сочетания ципротерона ацетата с этинилэстрадиолом, для
лечения гирсутизма. Однако существующих данных недостаточно для оценки
эффективности комбинированных оральных контрацептивов и препаратов, повышающих
чувствительность к инсулину, что указывает на необходимость проведения дальнейших
исследований в этом направлении.
97
Материалы Республиканской конференции по доказательной медицине
Литература:
1. Жуматова М.Г. Синдром поликистозных яичников / М.Г. Жуматова // Репродуктивная
медицина. – 2011. – № 3 – 4. – С. 18 – 25.
2. Голоусенко И.Ю. Акне у женщин с надпочечниковой гиперандрогенией / И.Ю.
Голоусенко, Ю.Н. Перламутров // Вестник дерматологии и венерологии. – 2012. – № 4. –
С. 35 – 40.
3. Шилин Д.Е. Синдром гиперандрогении: современные подходы к диагностике и новые
технологии терапии / Д. Е. Шилин // Лечащий врач. – 2003. – № 10. – С. 36 – 39.
4. Cyproterone acetate for hirsutism / Z.M. van der Spuy, P.A. Le Roux, M.J. Matjila //
Cochrane Database of Systematic Reviews. – 2003. – Issue 4. – DOI: 10.1002/14651858.
CD001125.
5. Insulin-sensitising drugs versus the combined oral contraceptive pill for hirsutism, acne and
risk of diabetes, cardiovascular disease, and endometrial cancer in polycystic ovary syndrome /
M.F. Costello [et al.] // Cochrane Database of Systematic Reviews. – 2007. – Issue 1. – DOI:
10.1002/14651858.CD005552.pub2
6. Spironolactone versus placebo or in combination with steroids for hirsutism and/or acne / J.
Brown [et al.] // Cochrane Database of Systematic Reviews. – 2009. – Issue 2. – DOI:
10.1002/14651858.CD000194.pub2.
ТЕРАПИЯ ПРЕДМЕНСТРУАЛЬНОГО СИНДРОМА
М.Ф. Додхоева, Н.И. Тагунец
Кафедра акушерства и гинекологии №1 ТГМУ имени Абуали ибни Сино
Введение. Предменструальный синдром (ПМС) включает в себя психологические
и соматические симптомы, среди которых, как правило, преобладают эмоциональноличностные нарушения, расстройства адаптации и вегетативные дисфункции. Наличие
ПМС снижает качество жизни женщин репродуктивного возраста, что негативно
сказывается на демографических и экономических показателях [1].
Частота данного синдрома колеблется в пределах от 25 до 75%, причем более 35%
женщин прибегают к приему медикаментов для облегчения своего состояния или
обращаются за помощью к врачам, порядка 4-5% женщин страдают от острых проявлений
ПМС, приводящих к временной потере трудоспособности [2].
Рациональная схема лечения включает психотерапию, правильное питание,
лечебную физкультуру, применение транквилизаторов, антидепрессантов и витаминов.
Учитывая ведущую роль гормональных нарушений в развитии этого симптомокомплекса,
для его лечения применяются различные гормональные препараты [3].
Однако, несмотря на широкую распространенность ПМС, подходы к терапии этого
состояния значительно различаются.
Цель исследования: поиск достоверных данных относительно лечения
предменструального синдрома.
Стратегия поиска. Для достижения поставленной цели проводился поиск
систематических обзоров в Кокрановской библиотеке (Cochrane library, выпуск 1, 2014 г.)
по ключевым словам «предменструальный синдром» (premenstrual syndrome) и «лечение»
(treatment). В результате проведенного поиска было найдено 4 систематических обзора:
1. J. Marjoribanks et al. Selective serotonin reuptake inhibitors for premenstrual
syndrome. The Cochrane Library 2013, Issue 6 [4].
2. O. Ford et al. Progesterone for premenstrual syndrome. The Cochrane Library
2012, Issue 3 [5].
3. Jing et al. Chinese herbal medicine for premenstrual syndrome. The Cochrane
Library 2009, Issue 1 [6].
98
Материалы Республиканской конференции по доказательной медицине
4. L.M. Lopez et al. Oral contraceptives containing drospirenone for premenstrual
syndrome. The Cochrane Library 2012, Issue 2 [7].
Результаты. Обзор J. Marjoribanks с соавт., посвященный оценке использования
селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) в качестве первой
линии препаратов для лечения ПМС, включал тридцать одно рандомизированное
контролированное исследование (РКИ). Они сравнивали эффективность применения
флуоксетина, пароксетина, сертралина, эсциталопрама и циталопрама по сравнению с
плацебо. Объединенные результаты исследований показали, что СИОЗС значительно
более эффективны, чем плацебо, в снижении общих симптомов ПМС. Отмена препарата в
связи с побочными эффектами, такими как тошнота, астения, упадок сил, сонливость,
усталость, снижение либидо и потливость чаще встречалась в группе женщин,
принимавших СИОЗС. Изучение эффективности препарата в зависимости от схемы
применения (только в лютеиновую фазу или непрерывно в течение цикла) выявило
отсутствие различий эффективности СИОЗС по этому признаку. Выводы авторов
подчеркивают эффективность СИОЗС для лечения ПМС и обращают внимание на
дозозависимый эффект побочных явлений.
Целью систематического обзора O. Ford с соавт. было изучение эффективности
прогестерона для лечения всех или некоторых предменструальных симптомов, а также
неблагоприятных последствий использования такого лечения. Только два
рандомизированных,
двойных
слепых,
плацебо-контролируемых
исследования
соответствовали критериям обзора. В анализ были включены 280 участниц в возрасте от
18 до 45 лет. Сравнивалась эффективность перорального применения прогестерона по
сравнению с его вагинальным применением и использованием плацебо. В результате
выявлено, что эффективность прогестерона и плацебо была равнозначной.
Z. Jing с соавт. проанализировали два РКИ с участием 549 женщин, получавших
лечение ПМС китайскими травами. Одно исследование, методологически более
качественное, продемонстрировало терапевтическую эффективность гранул Jingqianping.
Качество второго исследования было более низким, однако оба они показали
статистически значимые различия в пользу использования гранул Jingqianping по
сравнению с Xiaoyaowan для ликвидации симптомов во время пролиферативной и
предменструальной фаз (относительный риск (ОР) - 3,50; 95% доверительный интервал
(ДИ) - от 1,74 до 7,06). Женщины, принимавшие отвар Cipher, имели более высокие темпы
восстановления, чем те, кто принимал капсулы витамина B6 (ОР - 48,99; 95% ДИ - 3,06 до
783,99). Однако, в связи с ограниченным числом исследований эффективности китайской
фитотерапии, авторы не рекомендуют широкого использования этих методов на
настоящий момент.
В систематическом обзоре L.M. Lopez с соавт. сравнивалась эффективность
комбинированных оральных контрацептивов (КОК), содержащих дроспиренон, по
сравнению с плацебо или другими КОК в лечении ПМС. Критериям включения
соответствовали пять испытаний, включавших в общей сложности 1920 женщин. Два
плацебо-контролируемых исследования выявили облегчение предменструальных
симптомов уже после трех месяцев применения 3 мг дроспиренона в комбинации с 20 мкг
этинилэстрадиола по сравнению с группой плацебо (разница средних (РС) -7.92; 95% ДИ от -11.16 до -4.67). Побочными эффектами чаще были тошнота, межменструальные
кровотечения и боли в груди. В целом, побочные эффекты были более характерны для
группы дроспиренона (ОР - 2.36; 95% ДИ - от 1.62 до 3.44).
В трех других исследованиях изучалось влияние 3 мг дроспиренон в комбинации с
30 мкг этинилэстрадиола на менее тяжелые симптомы ПМС. Однако данные этих
испытаний не позволяют сделать однозначный вывод об эффективности и безопасности
такой схемы. В заключении авторы обзора делают вывод о том, что применение 3 мг
дроспиренона в комбинации с 20 мкг этинилэстрадиола эффективно для лечения тяжелых
предменструальных симптомов, однако сохраняется неопределенность по поводу
99
Материалы Республиканской конференции по доказательной медицине
эффективности такого лечения при нетяжелых симптомах ПМС или применения других
КОК.
Выводы. Существующие доказательства, полученные в Кокрановских
систематических обзорах, указывают на эффективность применения селективных
ингибиторов обратного захвата серотонина и использование комбинации 3 мг
дроспиренона с 20 мкг этинилэстрадиола для лечения предменструального синдрома. Для
оценки эффективности других препаратов из группы комбинированных оральных
контрацептивов, прогестерона и китайских трав существующих данных недостаточно, в
связи с чем необходимо проводить крупные хорошо спланированные рандомизированные
исследования по этим вопросам.
Литература:
1. Вассерман Л.И. Биопсихосоциальная парадигма в исследованиях психического
здоровья при предменструальном синдроме (ПМС): обзор зарубежной литературы / Л.И.
Вассерман, З.В. Корчагина, Н.З. Лордкипанидзе // Вестник СПбГУ. 2010. – Вып. 4. – С.
202 – 208.
2. Татарчук Т.Ф. Эндокринная гинекология / Т.Ф. Татарчук, Я.П. Сольский. – Киев,
Заповиг, 2003. – 300 с.
3. Серов В.Н. Предменструальный синдром: тактика ведения пациенток в амбулаторнополиклинической практике / В.Н. Серов, В.Л. Тютюнник, М.А. Твердикова // РМЖ. –
2010. – Т. 18, № 19. – С. 1157 – 1160.
4. Selective serotonin reuptake inhibitors for premenstrual syndrome / J. Marjoribanks [et al.] //
Cochrane Database of Systematic Reviews. – 2013. – Issue 6. – DOI:
10.1002/14651858.CD001396.pub3.
5. Progesterone for premenstrual syndrome / O. Ford [et al.] // Cochrane Database of Systematic
Reviews. – 2012. – Issue 3. – DOI: 10.1002/14651858.CD003415. pub4.
6. Chinese herbal medicine for premenstrual syndrome / Z. Jing Ford [et al.] // Cochrane
Database of Systematic Reviews. – 2009. – Issue 1. – DOI: 10.1002/14651858.CD006414.pub2.
7. Lopez L.M. Oral contraceptives containing drospirenone for premenstrual syndrome / L.M.
Lopez, A.A. Kaptein, F.M. Helmerhorst // Cochrane Database of Systematic Reviews. – 2012. –
Issue 2. – DOI: 10.1002/14651858.CD006586. pub4.
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРОБИОТИКОВ В ПРОФИЛАКТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ
АНТИБИОТИКОАССОЦИИРОВАННОЙ ДИАРЕИ С ПОЗИЦИИ
ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ
М.Дж. Ёдгорова, З.К. Умарова, С.Ф. Хайдарова
Кафедра семейной медицины №2 ТГМУ имени Абуали ибни Сино
Введение. Развитие антибиотикоассоциированной диареи (ААД) на фоне
применения антимикробных препаратов является одной из актуальных проблем медицины
на современном этапе.
Частота диареи на фоне антибиотикотерапии вариабельна и, прежде всего, зависит
от назначаемого антибиотика (АБ) [1,2]. По данным разных авторов, острая ААД
встречается у 2-30% больных, в клинической практике чаще наблюдается при лечении
клиндамицином, аминопенициллинами, некоторыми цефалоспоринами [3,4]. Несмотря на
то, что у детей диарея при антибактериальной терапии (АБТ) в целом развивается реже,
чем у взрослых, наиболее уязвимыми являются новорожденные и дети до 5 лет.
Цель исследования. Поиск информации по эффективности использования
пробиотиков в профилактике и лечении антибиотикоассоциированной диареи.
Стратегия поиска. Для поиска научно-обоснованных данных по вышеназванной
проблеме проводился поиск систематических обзоров в Кокрановской библиотеке
100
Материалы Республиканской конференции по доказательной медицине
(Cochrane Library), оценивающих эффективность различных пробиотиков в профилактике
и лечении антибиотикоассоциированной диареи.
Всего
по
ключевым
словам
«профилактика»
(prophylaxis),
«антибиотикоассоциированная диарея» (antibiotic-associated diarrhoea) и «пробиотики»
(probiotics) получено более 100 результатов. Из них теме проводимого поиска
соответствовали 4 записи в базе данных:
1.
J.G. Bartlett. Antibiotic-associated diarrhea, 2002 [1].
2.
J. Wistrom et al. Frequency of antibiotic-associated diarrhoea in 2462 antibiotic-treated
hospitalized patients: a prospective study, 2001 [2].
3.
A.L. D’Souza et al. Probiotics in the prevention of antibiotic associated diarrhoea: a
meta-analysis, 2002 [3].
4.
B.C. Johnston et al. Probiotics for the prevention of pediatric antibiotic associated
diarrhea, 2007 [4].
Анализ научно-обоснованных данных по вышеназванной проблеме J. Wistrom
и соавторов показал, что в исследование включили 2462 пациента с проводимой АБТ
по различным показаниям [1]. Средняя частота ААД составила 4,9%. Наиболее высокой
она оказалась в нефрологических и гериатрических стационарах (6,7 и 7,1%,
соответственно).
Спектр АБ, вызывающих ААД, был традиционен – цефалоспорины, клиндамицин,
амоксициллин. Пациенты, получающие антибиотикотерапию в течение 3-х дней, имели
значительно более низкую частоту ААД, чем те, которых получали антибиотики более
длительный период (p=0,009). Лечение цефалоспорином, клиндамицином и
пенициллинами сопровождалось увеличением риска развития ААД. При проведении АБТ
менее 72 часов частота диареи была значительно ниже, чем при более длительном курсе
лечения, однако авторы не отметили различий в частоте ААД при сравнении лечения
антибиотиками в течение недели и курса более трех недель. Симптомы диареи, в среднем,
возникали через 9 дней после начала лечения.
Мета-анализ, проведённый A.L. D’Souza с соавторами [3] с целью оценки
эффективности пробиотиков в профилактике и лечении ААД, включал 6
рандомизированных исследований, в которых больные получали ампициллин - в одном,
амоксацилин - в другом и клиндалицин - в третьем исследовании в сравнении с плацебо.
Результатом было отсутствие диареи при назначении пробиотиков на фоне
антибиотикотерапии.
B.C. Johnston с соавторами [4] в систематическом обзоре 16 рандомизированных
контролируемых исследований с участием 3432 детей научно доказали эффективность
применения пробиотиков в профилактике детской антибиотико-ассоциированной диареи.
Заболеваемость ААД в группе пробиотиков была 9% по сравнению с 18% - в контрольной
группе (2874 участников; относительный риск (ОР) - 0,52; 95% доверительный интервал
(ДИ) - от 0,38 до 0,72). Анализ подгрупп показал, что использование высоких доз
пробиотика (≥ 5 млрд. КОЕ/день) является более эффективным, чем низких доз (<5 млрд.
КОЕ/день) и различия статистически значимы (р=0,010). Ни в одном из испытаний не
сообщалось о неблагоприятных событиях или серьезных побочных явлениях.
Выводы. Таким образом, с позиции медицины, основанной на доказательствах,
подтверждена роль наиболее часто используемых антибиотиков в развитии
антибиотикоассоциированной диареи и эффективность применения пробиотиков в
профилактике и лечении ААД. Частота ААД варьирует в зависимости от выбора
противомикробного средства и пути назначения препарата, причем наиболее часто
проблемы связаны с пероральными препаратами и антибиотиками широкого спектра
действия.
Исследования показали, что пробиотики могут быть эффективными для
профилактики и лечения ААД и восстановления микробного баланса кишечника как во
время антибиотикотерапии, так и после отмены антибактериального средства.
101
Материалы Республиканской конференции по доказательной медицине
Литература:
1. Bartlett J.G.Antibiotic-associateddiarrhea / J.G. Bartlett, N. Enge // J. Med. – 2002. – Р. 346,
334−339.
2. Frequency of antibiotic-associated diarrhoea in 2462 antibiotic-treated hospitalized patients: a
prospective study / J. Wistrom [et al.] // J Antimicrob Chemother. –2001.– Р. 43-50.
3. Probiotics in prevention of antibiotic associated diarrhoea: meta–analysis / A.L. D’Souza [et
al.] // BMJ. – 2002, Jun 8. Vol. 324 (7350). Р. 1361.
4. Probiotics for the prevention of pediatric antibiotic-associated diarrhea / B.C. Johnston [et al.]
// Cochrane Database of Systematic Reviews. – 2011. – Issue 11. – DOI:
10.1002/14651858.CD004827.pub3.
ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ АНТИБИОТИКОВ
У НОВОРОЖДЕННЫХ С СОСУДИСТЫМИ КАТЕТЕРАМИ
Ф.Ф. Закирова, З.Р. Азизова
Таджикский научно-исследовательский институт акушерства, гинекологии и
перинатологии
Введение. Внутрибольничные инфекции являются одной из основных причин
заболеваемости новорожденных в отделениях интенсивной терапии. В Соединенных
Штатах, например, от 9600 до 20000 пациентов умирают каждый год от инфекций,
связанных с попаданием в кровоток инфекционных агентов, во время пребывания в
стационарах. Внутрибольничные инфекции значительно увеличивают расходы на
интенсивную терапию новорожденных детей, продлевают длительность госпитализации
на несколько недель и являются причиной почти 50% случаев смерти, которые
происходят после 2-недельного возраста [1].
Использование сосудистых катетеров может быть фактором, способствующим
развитию госпитальной инфекции у новорожденных. С учетом того, что катетеры
используются у новорожденных из группы высокого риска – в тяжелом состоянии,
недоношенных, с врожденной патологией – возможное использование антибактериальных
препаратов с профилактической целью могло бы улучшить ситуацию и предотвратить
инфицирование.
Однако подходы к решению данной проблемы в неонатологии различаются. Одни
авторы рекомендуют всем детям с пупочным артериальным или венозным катетером
осуществлять профилактику инфекции бензилпенициллином [2], в то время как другие
акцентируют внимание, прежде всего, на соблюдении правил использования сосудистых
катетеров, включающих ведение протокола его использования, обработку места входа
катетера антисептическими растворами и использование одноразовых перчаток [3].
Цель исследования: поиск систематических обзоров рандомизированных
контролируемых исследований об эффективности профилактического применения
антибиотиков у новорожденных с сосудистыми катетерами.
Стратегия поиска. Для поиска научно-обоснованных данных по вышеназванной
проблеме проводился поиск систематических обзоров в Кокрановской библиотеке
(Cochrane Library, Issue 3 of 12, March 2014). Всего по ключевым словам «профилактика»
(prophylaxis), «антибиотик» (antibiotic), «катетер» (catheter) и «новорожденный» (newborn)
получено 16 результатов. Из них теме проводимого поиска соответствовали 4
Кокрановских обзора:
1. Jardine L.A. et al. Prophylactic systemic antibiotics to reduce morbidity and mortality in
neonates with central venous catheters [4]. Обзор был подготовлен в 2008 году и
пересмотрен в 2010 г.
102
Материалы Республиканской конференции по доказательной медицине
2. A. Stewart et al. Prophylactic antibiotics to reduce morbidity and mortality in newborn infants
with intercostal catheters [5]. Обзор подготовлен в 2012 г.
3. Inglis G.D.T. et al. Prophylactic antibiotics to reduce morbidity and mortality in neonates with
umbilical artery catheters [6]. Обзор был подготовлен в 2007 году и пересмотрен в 2011 г.
4. Inglis G.D.T. et al. Prophylactic antibiotics to reduce morbidity and mortality in neonates with
umbilical venous catheters [7]. Обзор был подготовлен в 2005 году и пересмотрен в 2010 г.
Результаты. Обзор Jardine L.A. et al. включал три небольших рандомизированных
контролируемых исследования (РКИ) [4]. Объединенные результаты анализа показали
отсутствие эффекта профилактического использования антибиотиков на уровень
смертности у новорожденных с центральными венозными катетерами (относительный
риск (ОР) - 0,68; доверительный интервал (ДИ) - от 0,31 до 1,51). Однако, при
использовании этого вмешательства было выявлено снижение частоты подтвержденного
бактериального сепсиса (ОР - 0,38; 95% ДИ - от 0,18 до 0,82) и септицемии (ОР - 0,40; 95%
ДИ - от 0,20 до 0,78). Авторы обзора считают, что в настоящее время не следует
рекомендовать
рутинное
использование
антибиотиков
для
профилактики
внутрибольничной инфекции при использовании центральных венозных катетеров,
поскольку для предотвращения важнейшего из клинических исходов – смертности, это
вмешательство неэффективно. Кроме того, остается неизученным вопрос влияния
вмешательства на такие исходы, как хронические заболевания легких или последующее
психомоторное развитие.
В двух других Кокрановских обзорах, изучавших вопросы эффективности
профилактического использования антибиотиков для снижения заболеваемости и
смертности при катетеризации пупочной артерии и использовании внутрикостных
катетеров, для проведения мета-анализа не было найдено РКИ надлежащего качества
[5,6].
Для систематического обзора Inglis G.D.T. et al., посвященного изучению
профилактического использования антибиотиков с катетерами пупочной вены, было
найдено только одно РКИ низкого качества с участием 29 доношенных новорожденных.
Группа лечения получала пенициллин и гентамицин в течение трех дней. Частота
положительных культур крови была сравнимой в обеих группах, однако результаты были
признаны ложноположительными из-за отсутствия подтверждающих клинических и
гематологических признаков инфекции. В результате авторами был сделан вывод о
неэффективности профилактического использования антибиотиков.
Выводы. В настоящее время не существует доказательств, полученных в
систематических обзорах РКИ, подтверждающих, что профилактическое назначение
антибиотиков новорожденным с сосудистыми катетерами снижает частоту
внутрибольничной инфекции. Кроме того, необходимо помнить, что назначение
антибиотиков широкого спектра без наличия строгих показаний может привести к
появлению антибиотикорезистентности патогенных агентов.
Литература:
1. Polin R.A. Nosocomial infections in the neonatal intensive care unit / R.A. Polin, L. Saiman //
NeoReviews. – 2003. – Vol. 4, № 3. – Р. с81 – с89.
2. Базовая помощь новорождённому – международный опыт / Под ред. Н.Н. Володина,
Г.Т. Сухих. – М.: Гэотар-Медиа, 2008. – 208 с.
3. Шабалов Н.П. Неонатология : учебн. пособие: в 2 т. / Н.П. Шабалов. – Т. II. – М.:
МЕДпресс-информ, 2004. – 640 с.
4. Jardine L.A. Prophylactic systemic antibiotics to reduce morbidity and mortality in neonates
with central venous catheters / L.A. Jardine, G.D.T. Inglis, M.W. Davies // Cochrane Database of
Systematic Reviews. – 2008. – Issue 1. – DOI:
10.1002/14651858.CD006179.pub2.
103
Материалы Республиканской конференции по доказательной медицине
5. Prophylactic antibiotics to reduce morbidity and mortality in newborn infants with intercostal
catheters / A. Stewart [et al.] // Cochrane Database of Systematic Reviews. – 2012. – Issue 4. –
DOI:10.1002/14651858.CD008173.pub2.
6. Inglis G.D.T. Prophylactic antibiotics to reduce morbidity and mortality in neonates with
umbilical artery catheters / G.D.T. Inglis, L.A. Jardine, M.W. Davies // Cochrane Database of
Systematic Reviews. – 2007. – Issue 4. – DOI:
10.1002/14651858.CD004697.pub3.
7. Inglis G.D.T. Prophylactic antibiotics to reduce morbidity and mortality in neonates with
umbilical venous catheters / G.D.T. Inglis, M.W. Davies // Cochrane Database of Systematic
Reviews. – 2005. – Issue 4. – DOI: 10.1002/14651858.CD005251.pub2.
ВЛИЯНИЕ РЕТИНОЛА И ФОЛИЕВОЙ КИСЛОТЫ
НА АНЕМИЮ БЕРЕМЕННЫХ
Р.Н. Каримова
Кафедра акушерства и гинекологии №1 ТГМУ имени Абуали ибни Сино
Введение. Согласно данным ВОЗ, дефицит железа (ДЖ) и железодефицитная
анемия (ЖДА) – это главные факторы сокращения продолжительности жизни, развития
хронической инфекции, психических заболеваний, стресса, суицидов. Частота ЖДА и
дефицита железа зависит от экономических условий и особенностей производственной
деятельности [1]. В известной степени ЖДА представляет собой «социальную» болезнь,
так как ее распространенность зависит от экономической ситуации в стране,
благосостояния населения, способности здравоохранения диагностировать и
своевременно лечить этот процесс. Исследования показали, что ДЖ и ЖДА широко
распространены среди жителей разных стран мира и, особенно, среди беременных
женщин [2]. В развивающихся странах ЖДА встречается от 35 до 75%, а в развитых – от
18 до 20%. ЖДА сопровождается многочисленными осложнениями течения
беременности, родов и послеродового периода, а также неблагоприятно отражается на
состоянии плода и новорожденного [1].
К осложнениям беременности при ДЖ и ЖДА относятся хроническая плацентарная
недостаточность, связанные с ней хроническая гипоксия и синдром задержки
внутриутробного развития плода, угроза невынашивания и преждевременных родов,
гестоз. Следует отметить, что тяжесть анемии у плода всегда менее выражена, чем у
матери [2].
Ведущее место среди профилактических средств анемии отводится полноценному
рациональному питанию женщины до зачатия с восполнением депо железа после
предыдущих родов (интервал между родами не менее 3 лет) и в период беременности;
индивидуальному подходу к назначению и использованию специальных диет. Лечебное и
профилактическое питание является важным компонентом комплексной терапии
осложнений беременности и сопутствующих заболеваний [2].
Цель исследования. Поиск достоверной информации о влиянии ретинола и
фолиевой кислоты на анемию беременных и исходы родов.
Стратегия поиска. Нами осуществлялся поиск данных в Кокрановской базе по
ключевым словам «лечение» ((treatment), «беременность» (pregnancy), «анемия» (anemia),
«фолиевая кислота» (folic acid) и «витамин А» (vitamin A) в текущем выпуске
Кокрановской библиотеки (№4, апрель 2014 года). Было найдено 16 систематических
обзоров, но цели исследования соответствовали следующие 2 обзора:
1. Влияние приема фолиевой кислоты во время беременности на здоровье матерей и
перинатальные исходы. Z.S. Lassi и соавт., опубликованный в 2013 году [3].
2. Добавление витамина А во время беременности для улучшения здоровья женщин и
новорожденных, авторы N. van den Broek и др., опубликованный в 2010 году [4].
104
Материалы Республиканской конференции по доказательной медицине
Результаты. В обзоре Z. S. Lassi с соавторами было проанализировано 31
исследование с участием 17771 женщин. Этот обзор показал, что прием фолиевой
кислоты не имеет никакого влияния на такие исходы беременности, как преждевременные
роды (отношение рисков (ОР) - 1,01; 95% доверительный интервал (ДИ) - от 0,73 до 1,38;
три исследования, 2959 участников), и мертворождения / неонатальная смертность (ОР 1,33; 95% ДИ - от 0,96 до 1,85; три исследования, 3110 участников). Однако выявлены
улучшения в изменении средней массы тела при рождении (разница средних (РС) - 135,75;
95% ДИ - от 47,85 до 223,68). В обзоре не выявлено влияние фолиевой кислоты на лечение
анемии при беременности (ОР 0,62; 95% ДИ от 0,35 до 1,10; восемь исследований, 4149
участников), но обнаружено влияние фолиевой кислоты на уровень гемоглобина (РС 0,03; 95% ДИ от -0,25 до 0,19; 12 исследований, 1806 участников) и уровень ее в
сыворотке крови (стандартизованная разность средних (СРС) 2,03; 95% ДИ от 0,80 до
3,27; восемь исследований, 1250 участников), увеличение количества эритроцитов (СРС
1,59; 95% ДИ от -0,07 до 3,26; четыре исследования, 427 участников). Отмечено
значительное снижение частоты мегалобластной анемии (ОР 0,21; 95% ДИ от 0,11 до 0,38,
4 исследования, 3839 участников). Авторами был сделан вывод, что прием фолиевой
кислоты на изученные исходы беременности не влияет.
В обзор N. van den Broek было включено 88 сообщений, опубликованных с 1931 до
2010 годы, о 31 исследовании по влиянию витамина А на анемию беременных и исходы
родов. Авторы не рекомендуют рутинный прием витамина А во время беременности для
снижения материнской и неонатальной смертности, преждевременных родов или для
уменьшения риска задержки внутриутробного развития, поскольку большинство
исследований были недостаточно информативны для данного обзора. При этом доказано
уменьшение случаев анемии среди ВИЧ-положительных беременных и беременных,
живущих в районах с недостаточным количеством витамина А в рационе.
Выводы. Результаты имеющихся Кокрановских систематических обзоров
указывают не неэффективность использования фолиевой кислоты в комплексе лечения
железодефицитной анемии беременных. Доказательств эффективности применения
ретинола для терапии этого состояния недостаточно, чтобы сделать определенные
выводы, поэтому рутинное применение как фолиевой кислоты, так и витамина А при
лечении железодефицитной анемии в настоящее время не рекомендуется.
Литература:
1. Пятаева С.А. Железодефицитная анемия: особенности течения беременности и родов
/С.А.Пятаева, Г.Я.Клименко// Приклад. инф. аспекты медицины.-2009. -№11.-С.178-185.
2. Извекова Е.В Влияние дефицита железа на течение беременности и состояние
новорожденных / Е.В.Извекова / Успехи совр. естеств-я. – 2008. – № 2. – С. 82.
3. Folic acid supplementation during pregnancy for maternal health and pregnancy outcomes /
Z.S. Lassi [et al.] // Cochrane Database of Systematic Reviews. – 2013. – Issue 3
4. Vitamin A supplementation during pregnancy for maternal and newborn outcomes / N. van
den Broek [et al.] // Cochrane Database of Systematic Reviews. – 2010. – Issue 11
ЛЕЧЕНИЕ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ
Р.Н. Каримова, С.Н. Мавлонова, Ш.С. Мухтарова
Кафедра акушерства и гинекологии №1 ТГМУ имени Абуали ибни Сино
Введение. Железодефицитная анемия (ЖДА) при беременности – состояние,
обусловленное снижением содержания железа в сыворотке крови, костном мозге и депо, в
связи с увеличением объема циркулирующей крови и потребности в микроэлементе,
снижением его депонирования, высоким темпом роста организма плода. Это заболевание
является одним из наиболее распространенных осложнений при беременности [1].
105
Материалы Республиканской конференции по доказательной медицине
По данным Всемирной организации здравоохранения, частота ЖДА у беременных
в разных странах колеблется от 21 до 80%, если судить по уровню гемоглобина, и от 49 до
99% – по уровню сывороточного железа. В странах с высоким уровнем жизни населения и
более низкой рождаемостью ЖДА диагностируют у 8–20% беременных, в то время как в
экономически слаборазвитых странах частота ЖДА у беременных достигает 80%. В
последние годы наблюдается увеличение этой частоты без тенденции к снижению [1].
Актуальность изучения анемии при беременности связана с высокой частотой
развития дефицита железа во время беременности, что приводит к развитию акушерских
осложнений. Железодефицитная анемия сопровождается развитием гемической гипоксии,
которая способствует активации перекисного окисления липидов (ПОЛ) и цитокинового
стресса, приводит к эндогенной интоксикации. Этот механизм рассматривается как один
из основных при развитии преэклампсии, плацентарной недостаточности,
преждевременных родов, перинатального поражения плода и новорожденного [2].
Основным принципом лечения дефицита железа является назначение препаратов
железа, однако подходы к терапии в разных странах отличаются.
Цель исследования. Поиск данных систематических обзоров исследований
вмешательств при железодефицитной анемии во время беременности.
Стратегия поиска. Нами осуществлялся поиск данных в Кокрановской базе по
ключевым словам «анемия» (anemia) и «беременность» (pregnancy) в текущем выпуске
Кокрановской библиотеки (№2, февраль 2014 года). Было найдено 13 обзоров, но цели
исследования соответствовали следующие 2 обзора:
1. Лечение железодефицитной анемии у беременных, авторы L. Reveiz и др.,
опубликованный в 2011 году [3].
2. Схемы приема препаратов железа во время беременности. J. Pablo и соавт.,
опубликованный в 2012 году [4].
Результаты. В своем обзоре L. Reveiz с соавторами рассматривают эффективность
лечения железодефицитной анемии во время беременности пероральными препаратами. В
этот обзор были включены 23 рандомизированных контролируемых исследования с
участием 3198 женщин. Результаты обзора показывают, что пероральный прием железа во
время беременности снижает заболеваемость анемией (ОР - 0,38; 95% ДИ - от 0,26 до 0,55;
1 исследование, 125 женщин) и гематологические показатели лучше, чем при
использовании плацебо (два исследования). Также была выявлена связь между
дозировкой препаратов и побочными эффектами. Однако по данным обзора не было
возможности оценить эффекты лечения в зависимости от степени тяжести анемии, так как
в большинстве исследований не сообщалось о клинически значимых результатах и
побочных эффектах. Хотя внутримышечное и внутривенное введение улучшало
гематологические показатели по сравнению с пероральным приемом, к сожалению,
клинические исходы не были оценены. Кроме того, не было достаточно данных о
побочных эффектах. Сообщается, что ежедневный прием препаратов железа в малых
дозах более эффективен при лечении анемии во время беременности, но только при
условии соблюдения дозирования.
По мнению авторов, ежедневный пероральный приём препаратов железа улучшает
гематологические показатели, но при этом сохраняется риск желудочно-кишечных
кровотечений. При парентеральном введении препаратов железа также имеется риск
побочных эффектов, таких как тромбозы вен и аллергические реакции.
Обзор J. Pablo с соавт. включал 21 исследование из 13 различных стран, но только в
18 исследованиях (с участием 4072 женщин) имелись значимые результаты для
проведения данного анализа. В трех исследованиях описывается приём только препаратов
железа, в 12 исследованиях - комбинированный прием железа и фолиевой кислоты, и еще
в 3 исследованиях – прием железа с витаминами и минералами. В заключении авторы
указывают, что режим прерывистого приема железа с фолиевой кислотой имеет такую же
эффективность, как ежедневный прием, но при этом наблюдается меньше побочных
106
Материалы Республиканской конференции по доказательной медицине
эффектов. Авторы обзора считают, что, хотя качество большинства исследований было
недостаточно высоким, следует отдавать предпочтение режиму прерывистого приема
железа в качестве рутинного метода.
Выводы. Результаты, полученные в Кокрановских систематических обзорах,
свидетельствуют об эффективности и меньшем числе неблагоприятных явлений
прерывистого перорального приема препаратов железа при беременности.
Литература:
1. Протопопова Т.А. Железодефицитная анемия и беременность / Т.А. Протопопова /
Русский медицинский журнал. – 2012. – Т. 20, № 17. – С. 862 –866.
2.
Синдюкова
Е.Г.
Железодефицитная
анемия
и
беременность
/
Е.Г. Синдюкова / Вестник Новосибирского государственного университета. Серия:
Биология, клиническая медицина. – 2011. – Т. 9, № 4. – С. 142 – 147.
3. Treatments for iron-deficiency anaemia in pregnancy/ L. Reveiz [et al.] // Cochrane Database
of Systematic Reviews. – 2011. – Issue 10. – DOI: 10.1002/14651858.CD003094.pub3.
4. Intermittent oral iron supplementation during pregnancy / J. Pablo [et al.] // Cochrane
Database of Systematic Reviews. – 2012. – Issue 1. – DOI: 10.1002/14651858.CD009997.pub.3.
ОПТИМИЗАЦИЯ ТАКТИКИ ВЕДЕНИЯ ЖЕНЩИН С ДОРОДОВЫМ РАЗРЫВОМ
ПЛОДНЫХ ОБОЛОЧЕК
У.А. Каримова, Л.И. Олимова
Кафедра акушерства и гинекологии №1 ТГМУ имени Абуали ибни Сино
Введение. Дородовый разрыв плодных оболочек (ДРПО) представляет собой
сложную акушерскую проблему, связанную с высоким риском материнской и
перинатальной заболеваемости. Исследования последних лет показали тенденцию к
увеличению частоты этой патологии. Частота ДРПО по данным различных авторов,
составляет от 2,7 до 17% и в 30-56% случаев сопровождается преждевременными родами
[1].
Благоприятный исход родов во многом зависит от правильного выбора тактики
ведения [2]. Тактика ведения беременности и родов при ДРПО зависит от срока гестации в
момент разрыва плодных оболочек, тонуса матки, признаков хориоамнионита и степени
зрелости плода. Основными методами ведения родов при дородовом излитии вод
являются консервативная выжидательная тактика и активная тактика.
В некоторых странах практикуют наблюдение женщин с ДРПО дома до 18 часов
безводного периода. Другие исследователи при ДРПО, произошедшим до 34 недель
беременности, рекомендуют наблюдение женщин дома в течение 8 недель, если
соблюдены все 3 условия: нормальный индекс околоплодных вод, длина шейки матки
более 25 мм и отсутствие патологической флоры в посеве отделяемого из цервикального
канала. В этом случае наблюдается наименьший уровень перинатальной заболеваемости
[3].
Таким образом, при своевременной диагностике дородового разрыва плодных
оболочек наиболее сложным вопросом является правильный выбор тактики ведения
женщин с ДРПО.
Цель исследования. Поиск достоверных данных относительно тактики ведения
женщин с ДРПО.
Стратегия поиска. Для достижения поставленной цели проводился поиск
систематических обзоров в Кокрановской библиотеке (Cochrane library, выпуск 1, 2014 г.)
по ключевым словам «дородовый разрыв плодных оболочек» (prelabour rupture of
membranes) и «беременность» (pregnancy). В результате проведенного поиска было
найдено 3 систематических обзора:
107
Материалы Республиканской конференции по доказательной медицине
S.L. Buchanan et al. Planned early birth versus expectant management for women
with preterm prelabour rupture of membranes prior to 37 weeks’ gestation for improving
pregnancy. The Cochrane Library 2010, Issue 3 [4].
§
M.R. Dare et al. Planned early birth versus expectant management (waiting) for
prelabour rupture of membranes at term (37 weeks or more). The Cochrane Library 2006, Issue 1
[5].
§
A.E. Senoun G et al. Planned home versus hospital care for preterm prelabour
rupture of the membranes (PPROM) prior to 37 weeks’ gestation. The Cochrane Library 2010,
Issue 4 [6].
Результаты. В систематическом обзоре S.L. Buchanan с соавт. сравнивалась
эффективность активной и выжидательной тактики ведения при ДРПО, произошедшем до
37 недели гестации. В исследование вошли 690 женщин. При оценке материнских исходов
обнаружили, что активная тактика увеличивает количество эндометритов (относительный
риск (ОР) - 2,32; 95% доверительный интервал (ДИ) - от 1,33 до 4,07), но при этом не
увеличивает частоту хориоамнионитов (ОР - 0,44; 95% ДИ - от 0,17 до 1,14). Не было
различий в частоте неонатального сепсиса (ОР - 1,33; 95% ДИ - от 0,72 до 2,47),
респираторного дистресс синдрома (ОР - 0,98; 95% ДИ - от 0,74 до 1,29), внутриутробной
гибели плода (ОР - 0,26; 95% ДИ - от 0,04 до 1,52), церебровентрикулярных кровотечений
(ОР - 1,90; 95% ДИ - от 0,52 до 6,92), некротического энтероколита (ОР - 0,58; 95% ДИ от 0,08 до 4,08), а также перинатальной и неонатальной смертности (ОР - 0,98; 95% ДИ от 0,41 до 2,36 и ОР - 1,59; 95% ДИ - от 0,61 до 4,16). Активная тактика увеличивала число
случаев кесарева сечения (ОР - 1,51; 95% ДИ - от 1,08 до 2,10).
Обзор M.R. Dare с соавт. был посвящен оценке влияния активной и выжидательной
тактики ведения родов у женщин с ДРПО при доношенной беременности на материнские
и перинатальные исходы. Было проанализировано двенадцать рандомизированных
контролируемых исследований (РКИ) с участием 6814 женщин. При активной тактике
индукция родов проводилась с использованием окситоцина или простагландинов. При
этом снижался риск развития некоторых инфекционных заболеваний матери и
уменьшалось число поступлений новорожденных в палату интенсивной терапии, однако
количество инфицирования новорожденных, частота операций кесарево сечение и
оперативных вмешательств в родах значимо не отличались.
Целью систематического обзора A.E. Senoun с соавт. было изучение
эффективности и безопасности наблюдения женщин с ДРПО дома и в стационаре. В
анализ были включены два РКИ с участием 116 женщин. В исследование вошли
практически здоровые женщины, проживающие недалеко от родильного дома. Были
исключены женщины с наличием признаков инфекционного заболевания. Женщин
наблюдали в течение от 48 до 72 часов. В сравниваемых группах не было различий в
частоте тяжелой неонатальной заболеваемости и хориоамнионита. Также не было
различий в гестационном возрасте в родах, весе при рождении и количестве
новорожденных, проходивших лечение в отделении реанимации. Однако родоразрешение
оперативным путём в группе женщин, наблюдаемых в стационаре, встречалось немного
чаще (ОР - 0,28; 95% ДИ - от 0,07 до 1,15). Женщины, наблюдаемые дома, провели
меньше дней в родильном доме и чаще были выписаны в удовлетворительном состоянии.
Кроме того, уход на дому был связан с общим сокращением расходов. Тем не менее,
чтобы оценить эффективность и безопасность наблюдения женщин с ДРПО дома или в
стационаре требуется проведение дальнейших исследований, так как количество женщин,
включенных в обзор, было недостаточным.
Выводы. На данный момент не существует достаточно доказательств
преимущественного использования в клинической практике той или иной тактики ведения
женщин с ДРПО, так как на сегодняшний день исследования как активной, так и
выжидательной тактики имеют методологические недостатки. Поскольку оба метода
§
108
Материалы Республиканской конференции по доказательной медицине
имеют практически одинаковое количество осложнений, женщины должны иметь
соответствующую информацию, чтобы иметь возможность сделать осознанный выбор.
Литература:
1.
Акушерство: Справочник Калифорнийского университета / Под ред. К.
Нисвандера, А. Эванса; пер. с англ. Н.А. Тимониной. – М.: Практика, 1999 г. – 704 с.
2.
Болотских В.М. Клиническое обоснование активно-выжидательной тактики
ведения родов, осложненных преждевременным излитием околоплодных вод /
В.М.Болотских, О.И. Болотских // Журнал акушерства и женских болезней. – 2007. – Т.
LVI, № 3. – С. 3 – 9.
3.
Premature rupture of membranes before 34 weeks managed expectantly: maternal
and perinatal outcomes in singletons / M. Goya [et al.] // J. Matern. Fetal Neonatal Med. – 2013.
– Vol. 26, № 3. – Р. 290 – 293.
4.
Planned early birth versus expectant management for women with preterm
prelabour rupture of membranes prior to 37 weeks’ gestation for improving pregnancy / S.L.
Buchanan [et al.] // Cochrane Database of Systematic Reviews. – 2010. – Issue 3. – DOI:
10.1002/14651858.CD004735.pub3.
5.
Planned early birth versus expectant management (waiting) for prelabour rupture
of membranes at term (37 weeks or more) / M.R. Dare [et al.] // Cochrane Database of
Systematic Reviews. – 2006. – Issue 1. – DOI: 10.1002/14651858.CD005302. pub2.
6.
Planned home versus hospital care for preterm prelabour rupture of the
membranes (PPROM) prior to 37 weeks’ gestation / A.E. Senoun G [et al.] // Cochrane Database
of Systematic Reviews. – 2010. – Issue 4. – DOI: 10.1002/14651858. CD008053.pub2.
ПРИМЕНЕНИЕ АДАПТИРОВАННЫХ ДЕТСКИХ СМЕСЕЙ НА ОСНОВЕ СОИ В
ПРОФИЛАКТИКЕ ПИЩЕВОЙ АЛЛЕРГИИ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА
Г.С. Мамаджанова, З.К. Умарова, У.Х. Рахимова
Кафедра семейной медицины №2 ТГМУ им. Абуали ибни Сино
Введение. В настоящее время аллергические заболевания в детском возрасте одна
из актуальных проблем педиатрии. По данным ВОЗ, аллергические болезни занимают по
распространенности 3 место. В последние десятилетия, помимо увеличения частоты,
отмечается омоложение и нарастание тяжести аллергических заболеваний, увеличение их
сочетания с другими формами аллергии [1,2]. Аллергия и реакции на продукты питания у
детей являются общими и могут быть связаны с различными пищевыми продуктами,
включая адаптированные молочные смеси [3]. Имеются данные об использовании детских
адаптированных смесей на основе сои для вскармливания детей раннего возраста,
страдающих аллергией и пищевой непереносимостью [4]. Однако вопрос эффективности
назначения соевой смеси с целью профилактики аллергии и пищевой непереносимости у
детей остается открытым.
Цель исследования: поиск достоверных данных об эффективности применения
адаптированных детских смесей в профилактике пищевой аллергии у детей раннего
возраста с позиции доказательной медицины.
Стратегия поиска. Для достижения поставленной цели проводился поиск
систематических обзоров в Кокрановской библиотеке (выпуск 3, 2014) по ключевым
словам «аллергия» (allergy), «профилактика» (prophylaxis), «детская смесь» (formula). В
результате проведенного поиска был найден 1 систематический обзор, соответствующий
теме запроса поиска: Soy formula for prevention of allergy and food intolerance in infants [4].
Результаты. Обзор D.A. Osborn с соавт. 2006 года был посвящен оценке
эффективности и сравнению адаптированной детской соевой смеси со смесью на основе
коровьего молока для профилактики аллергии и пищевой непереносимости у детей. В
109
Материалы Республиканской конференции по доказательной медицине
обзор были включены 3 исследования с участием новорожденных высокого риска
развития аллергии. В исследовании не участвовали дети, находящиеся на грудном
вскармливании. Одно исследование, с неясным процессом распределения на группы,
выявило снижение частоты детской аллергии, астмы и аллергического ринита на 19,5%
при использовании соевой смеси. Однако остальные исследования не обнаружили такой
зависимости при использовании соевой смеси. Мета-анализ не выявил существенной
разницы в снижении аллергии у детей (относительный риск (ОР) - 0,73; 95%
доверительный интервал (ДИ) - от 0,37 до 1,44; 2 исследования).
В одном из исследований этого обзора при использовании соевой смеси не было
выявлено значимых различий в частоте развития у детей астмы (ОР - 1,10; 95% ДИ - от
0,86 до 1,40), заболеваемости детской экземой (ОР - 1,20; 95% ДИ - от 0,95 до 1,52),
распространенности детской экземы (ОР - 1,10; 95% ДИ - от 0,73 до 1,68), заболеваемости
детским ринитом (ОР - 0,94; 95% ДИ - от 0,76 до 1,16), и распространенности детского
ринита (ОР) - 1,20; 95% ДИ - от 0,73 до 2,00).
Мета-анализ также не показал существенного влияния на уровень развития детской
астмы (ОР - 0,71; 95% ДИ - 0,192; 3 исследования с участием 728 грудных детей), на
частоту детской экземы (ОР - 0,69; 95% ДИ - от 0,90 до 2,75; 2 исследования, с участием
283 грудных детей) и заболеваемость ринитом у детей (ОР - 0,69; 95% ДИ - от 0,06 до
8,00; 2 исследования с участием 283 грудных детей).
Выводы. В настоящее время не существует доказательств, полученных в
систематических обзорах рандомизированных контролируемых исследованиях, и
подтверждающих, что применение адаптированных детских смесей для профилактики
пищевой аллергии у детей раннего возраста снижает частоту их развития и тяжесть
аллергических заболеваний, поэтому адаптированная соевая смесь не может быть
рекомендована с целью профилактики при пищевой аллергии. Необходимо проводить
дальнейшие исследования в этом направлении.
Литература:
1. Проблемы и перспективы организации питания детей грудного и раннего возраста / Под
ред. О. К. Нетребенко. – М. – 2002. – С. 5 – 6.
2. Mono and multifaceted inhalant and/or food allergen reduction interventions for preventing
asthma in children at high risk of developing asthma / T. Maas [et al.] // Cochrane Database of
Systematic Reviews. – 2006. – Issue 4. – DOI: 10.1002/14651858.CD006480.pub3.
3. Oral immunotherapy for milk allergy / J.P. Yeung [et al.] // Cochrane Database of Systematic
Reviews. – 2012. – DOI: 10.1002/14651858.CD009542. pub4.
4. Osborn D.A. Soy formula for prevention of allergy and food intolerance in infants / D.A.
Osborn, J.K.H. Sinn // Cochrane Database of Systematic Reviews. – 2006. – Issue 4. – DOI:
10.1002/14651858.CD003741.
5. Formulas containing hydrolysed protein for prevention of allergy and food intolerance in
infants / D.A. Osborn [et al.] // Cochrane Database of Systematic Reviews. – 2006. – Issue 4. –
DOI: 10.1002/14651858.CD003664.
АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ФАРИНГИТОВ И ТОНЗИЛЛИТОВ
А.А. Махамадиев, Н.В. Алиев
Кафедра оториноларингологии ТГМУ имени Абуали ибни Сино
Боль в горле является одной из наиболее распространенных причин обращения к
врачу на уровне первичной медико-санитарной помощи. Пациентами этот симптом чаще
всего описывается как болезненность при глотании. Боль в горле является основным
симптомом фарингита и тонзиллита, однако провести клиническое и этиологическое
дифференцирование этих заболеваний зачастую достаточно сложно [1].
110
Материалы Республиканской конференции по доказательной медицине
Фарингитом называется острое воспаление слизистой оболочки глотки обычно
вирусного, реже бактериального, происхождения. Тонзиллит – острое воспаление небных
миндалин, обычно в результате стрептококковой, реже вирусной, инфекции [2].
Среди бактериальных возбудителей острого тонзиллита и фарингита наибольшее
значение имеет β-гемолитический стрептококк группы А (БГСА, S. pyogenes),
обусловливающий 15-30% случаев заболевания. Реже острый тонзиллит вызывают
стрептококки группы С и G, A. haemolyticum, N. gonorrhoeae, C. diphtheriae, анаэробы и
спирохеты (ангина Симановского-Плаута-Венсана), микоплазмы и хламидии. Причиной
вирусного острого фарингита, и в меньшей степени тонзиллита, могут быть аденовирусы,
риновирус, коронавирус, вирусы гриппа и парагриппа, вирус Эпштейна-Барра, вирус
Коксаки и др. [2].
Использование антимикробной терапии оправдано в случае бактериальной
этиологии острого тонзиллита, однако отличить вирусное заболевание от бактериального
только по данным физикального исследования трудно, поэтому для диагностики важное
значение имеют экспресс-методы выявления антигена БГСА и бактериологическое
исследование.
В клинической практике для проведения дифференциальной диагностики при боли
в горле может использоваться модифицированная шкала Centor, с помощью которой по
сумме баллов оценивается необходимость использования антибиотика [3]. Наличие
каждого из 5 нижеследующих критериев оценивается на 1 балл: отсутствие кашля,
увеличение шейных лимфатических узлов, температура тела выше 380С, увеличение и
налет на небных миндалинах, возраст пациента от 3 до 14 лет. Для пациентов старше 45
лет из общей суммы вычитается 1 балл. При получении общего показателя менее 1 балла
проводить дополнительные исследования и назначать антибиотик не следует. В случае
оценки в 2-3 балла необходимо провести бактериологическое исследование на БСГА и
рассмотреть назначение антибактериальной терапии в зависимости от полученного
результата. Оценка 4 балла и выше свидетельствует о высоком риске стрептококкового
тонзиллита и необходимости немедленного эмпирического назначения антимикробной
терапии.
Учитывая значение БГСА как этиологического фактора бактериального тонзиллита
и его повсеместную высокую чувствительность к пенициллину, препаратом выбора для
лечения острого стрептококкового тонзиллита являются пенициллины, в частности
феноксиметилпенициллин (уровень достоверности A), а в случае аллергии на β-лактамные
антибиотики – макролиды (эритромицин, азитромицин) [3].
Преимуществами пенициллина при тонзиллофарингитах являются: высокая
клиническая эффективность, не изменившаяся за все время его применения; узкий спектр
активности, что уменьшает «экологическое давление» на нормальную микрофлору;
низкая стоимость (10-20% стоимости пероральных цефалоспоринов); хорошая
переносимость у пациентов без аллергии на β-лактамные антибиотики [2].
В случае, если пациент получал антибиотики в предшествующий месяц, в качестве
препарата выбора используют амоксициллин/клавуланат по 0,25-0,5 г каждые 8 часов.
Альтернативными препаратами являются пероральные цефалоспорины I поколения
(цефадроксил,
цефалексин),
которые
обладают
более
широким
спектром
антибактериальной активности, но могут влиять на нормальную микрофлору организма
[2, 3].
Бензатин бензилпенициллин целесообразно назначать при сомнениях в
исполнительности пациента, наличии ревматической лихорадки в анамнезе у больного
или ближайших родственников, неблагоприятных социально-бытовых условиях,
вспышках А-стрептококковой инфекции в детских дошкольных учреждениях, школах,
интернатах, училищах, воинских частях и т.п. В тяжелых случаях тонзиллита (высокая
температура тела, выраженная интоксикация, тяжелое состояние пациента) можно
111
Материалы Республиканской конференции по доказательной медицине
применять бензилпенициллин внутримышечно в течение 2-3 дней с последующим
переходом на феноксиметилпенициллин внутрь [2].
При проведении лечения острого стрептококкового тонзиллита необходимо иметь
в виду, что для эрадикации БГСА необходим 10-дневный курс антимикробной терапии
(исключение составляет азитромицин, который применяется в течение 5 дней) [2, 3].
Не следует использовать для лечения бактериальных тонзиллитов и фарингитов
сульфаниламиды (ко-тримоксазол) и тетрациклины, поскольку они не обеспечивают
эрадикации БГСА [2].
Литература:
1. Shah R. Approach to a child with sore throat / R. Shah A. Bansal S.C. Singhi // Indian J.
Pediatr. – 2011. – Vol. 78, № 10. – P. 1268 – 1272.
2. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии / Под ред. Л.С.
Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова. – М.: Боргес, 2007. – 436 с.
3. Choby B. A. Diagnosis and treatment of streptococcal pharyngitis / B. A. Choby // Am. Fam.
Physician. – 2009. – № 5. – Р. 383 – 390.
ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО МИЕЛОЛЕЙКОЗА НА
СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ
В.Ю. Мельникова, Г.Б. Ходжиева, К.З. Ураков
Кафедра внутренних болезней №3 ТГМУ им. Абуали ибни Сино
Введение. Хронический миелолейкоз (ХМЛ) является самым распространенным
видом гемобластоза и составляет около 20% вновь диагностированных случаев лейкозов у
взрослых. Высокая социальная значимость этого онкогематологического заболевания
обусловлена преимущественным поражением людей трудоспособного возраста [1].
ХМЛ является первым гемобластозом, при котором описана специфическая
хромосомная аномалия опухолевых клеток (филадельфийская хромосома), являющаяся
пусковым механизмом заболевания. В результате реципрокной транслокации t(9;22)
(q34.1; q11) образуется химерный ген BCR-ABL, продукт которого - белок р210 – является
тирозинкиназой с повышенной активностью, определяющий патогенез этого
гемобластоза. За последние несколько лет ситуация с диагностикой и лечением ХМЛ
значительно изменилась. Появление противоопухолевых препаратов, относящихся к
группе ингибиторов тирозинкиназ (ИТК), уничтожающих лейкозные клетки на
молекулярном уровне, позволило достигать максимальной элиминации опухолевого клона
клеток [2].
Внедрение в клиническую практику первого ИТК – иматиниб мезилата, а в
дальнейшем и препаратов 2 поколения (нилотиниба и дазатиниба), позволило коренным
образом изменить прогноз для больных с ХМЛ – увеличить выживаемость, улучшить
качество жизни, снизить летальность и ставить вопрос о возможности излечения. Однако,
несмотря на полученные оптимистичные результаты терапии ИТК, примерно у 30%
больных остается актуальной проблема непереносимости лечения, развитие к ним
резистентности [3].
Цель исследования: поиск достоверных данных относительно эффективности
лечения хронического миелолейкоза.
Стратегия поиска. Для достижения поставленной цели проводился поиск
систематических обзоров в Кокрановской библиотеке (Cochrane library, выпуск 1, 2014 г.)
по ключевым словам «хронический миелолейкоз» (chronic myelogenous leukemia) и
«лечение» (treatment). В результате проведенного поиска было найдено 2 систематических
обзора:
112
Материалы Республиканской конференции по доказательной медицине
1.
R. Garside et al. The effectiveness and cost-effectiveness of imatinib in chronic myeloid
leukaemia: a systematic review [4].
2.
Chronic Myeloid Leukemia Trialists' Collaborative Group. Interferon alfa versus
chemotherapy for chronic myeloid leukemia: a meta-analysis of seven randomized trials [5].
Результаты. Целью обзора R. Garside с соавт. явилась оценка общей и
экономической эффективности иматиниба по сравнению с другим существующим
медикаментозным лечением хронического миелолейкоза [4]. В обзор было включено
шестьдесят одно исследование, одиннадцать рандомизированных контролируемых
исследований (РКИ) и 40 случаев ряда других химиотерапевтических препаратов. Десять
РКИ и 27 случаев были в хронической фазе ХМЛ, в то время как одно РКИ и 13 случаев
были в фазе акселерации и стадии бластного криза. Авторами не были выявлены
исследования, которые непосредственно сравнивают иматиниб с другими
химиотерапевтическими препаратами. Исследователи сообщают, что испытания были
небольшими и были предназначены, в первую очередь, для рассмотрения вопросов
обеспечения безопасности и дозировки. При оценке эффективности иматиниба в
хронической фазе ХМЛ было выявлено, что медиана выживаемости в течение года
составила 97% (n=532) и, соответственно, 96% (диапазон: от 93 до 98) в 10 РКИ других
химиотерапевтических препаратов и 97% (диапазон: от 87 до 100) в 27 случаях ряда
других химиотерапевтических препаратов. Эффективность иматиниба в фазе акселерации
ХМЛ имела более высокий коэффициент выживаемости по сравнению с другими
химиотерапевтическими препаратами. Медиана выживаемости в течение года составила
74% в исследовании с иматинибом и 32,5% (диапазон: от 28 до 37) при использовании
других химиотерапевтических препаратов. Эффективность иматиниба в фазе бластного
криза показала, что медиана выживаемости в течение года составила 28% в исследовании
с иматинибом и 13 % (диапазон: от 6 до 17) в случае ряда других химиотерапевтических
препаратов. Также авторами были выявлены тяжелые или угрожающие жизни побочные
эффекты отмечавшиеся у больных при использовании иматиниба: тяжелая или
угрожающая жизни анемия (в среднем 37%), тромбоцитопения (в среднем 43%), и
лейкопения или нейтропения (в среднем 58%), чем при использовании интерферона-альфа
(медиана 4%, 13 % и 5%).
Тем не менее, высокая доля пациентов в других исследованиях химиотерапии
также пострадали от тяжелой или угрожающей жизни лейкопении или нейтропении (в
среднем 61,5%) и тяжелых поражений печени (медиана 21%). Таким образом, выводы
авторов сошлись на том, что иматиниб является альтернативным препаратом для лечения
ХМЛ в стадии акселерации и бластного криза. В то же время, не было достаточной
информации об его использовании в хронической фазе. Поэтому, чтобы сделать
окончательные выводы об эффективности, требуются дальнейшие исследования по
применению иматиниба в лечении ХМЛ.
В другом обзоре изучался вопрос о применении интерферона-альфа по сравнению с
химиотерапией для хронического миелолейкоза [5]. Авторами был проведен мета-анализ
семи рандомизированных исследований, а также описано одиннадцать исследований,
включающих 2189 больных. Около 90% от общего числа больных исследуемых были
включены в данный анализ истории болезней пациентов. В большинстве исследований, в
основной анализ были включены только Ph-позитивные пациенты. Авторы отметили
общее сокращение ежегодной смертности на 36% (стандартное отклонение (SD)=9,
р=0,00007) при применении интерферона (ИФН) по сравнению с бусульфаном, 26%
(SD=8, р=0,001) для ИФН по сравнению с гидроксимочевиной, и 30% (SD=6, р<0,00001)
для ИФН по сравнению с гидроксимочевиной или бусульфаном. Кумулятивный эффект
этого препарата продлил выживаемость до двух лет. Кроме того, было улучшение в
показателях 5-летней выживаемости от 42% с химиотерапией до 57% с ИФН-альфа,
абсолютная разница в 15% (SD=3, р<0,00001). Абсолютное улучшение 5-летней
выживаемости было 20% (SD=5) в испытаниях ИФН-альфа в сравнении с бусульфаном, и
113
Материалы Республиканской конференции по доказательной медицине
12% (SD=4) - в испытаниях ИФН-альфа в сравнении гидроксимочевиной. Таким образом,
авторы пришли к выводу, что включение ИФН-альфа в терапию ХМЛ для Ph-позитивных
пациентов имеет более выраженные эффекты для пятилетней выживаемости, по
сравнению со стандартной химиотерапией.
Выводы. Существующие доказательства, полученные в систематических обзорах,
указывают на эффективность применения иматиниба и ИФН-альфа для лечения
хронического миелолейкоза. Эффективность гидроксимочевины или бусульфана была
значительно ниже. Несмотря на положительные эффекты этих препаратов, улучшающих
выживаемость пациентов, существующих данных недостаточно, в связи с чем необходимо
проводить крупные, хорошо спланированные рандомизированные исследования по этим
вопросам.
Литература:
1. Абдулкадыров К.М. Применение малых доз цитозин-арабинозида (Ara-C) для лечения
больных хроническим миелолейкозом / К.М. Абдулкадыров, С.С. Бессмельцев, О.А.
Рукавицын. – СПб: Специальная Литература, 2001. – 464 с.
2. Волкова М.А. Гливек – первый препарат патогенетического действия в терапии
хронического миелолейкоза / М.А. Волкова // Современная онкология. – 2005. –
Экстравыпуск. – С. 5-10.
3. Воробьёва И.А. Руководство по гематологии: в 2т. / И.А. Воробьева. – М.: Ньюдиамед,
2003. – Т. 1. – 280 с.
4. The effectiveness and cost-effectiveness of imatinib in chronic myeloid leukaemia: a
systematic review / R. Garside [et al.] // Health Technology Assessment. - 2002. – Vol.33, № 6.
– P. 1 – 162.
5. Chronic Myeloid Leukemia Trialists” Collaborative Group.Interferon alfa versus
chemotherapy for chronic myeloid leukemia: a meta-analysis of seven randomized trials /
Journal of the National Cancer Institute. – 1997. – Vol. 89, № 21. – P. 1616 – 1620.
ПРЕНАТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА СИНДРОМА ДАУНА
В.Ю. Мельникова
Кафедра акушерства и гинекологии №1 ТГМУ имени Абуали ибни Сино
Введение. Синдром Дауна (трисомия 21) – давно известная хромосомная
патология. Многократно предпринимавшиеся попытки найти эффективные средства
терапии оказались безуспешными. Это объясняется тем, что помимо поражения
центральной нервной системы, ведущей к умственной недостаточности, в патологический
процесс вовлекаются многие другие органы и системы (врожденные пороки сердца,
желудочно-кишечного тракта, эндокринная система и пр.) [1]. И сегодня синдром Дауна –
самый сложный и загадочный объект для пренатальной диагностики, если он не
сопровождается грубыми пороками развития или обнаружением классических
эхографических и биохимических маркеров.
Согласно современной концепции пренатальной профилактики пороков развития и
хромосомных заболеваний, важнейшим является формирование групп высокого риска по
данной патологии во время беременности и до ее наступления [2].
В настоящее время поиск ранних маркеров ведется по трем основным
направлениям:
- обнаружение ультразвуковых маркеров;
- создание и использование новых биохимических маркеров;
- применение инвазивных методов пренатальной диагностики при исследовании
крови матери [3].
114
Материалы Республиканской конференции по доказательной медицине
Цель исследования. Поиск достоверных данных относительно эффективности
пренатальной диагностики синдрома Дауна.
Стратегия поиска. Для достижения поставленной цели проводился поиск
систематических обзоров в Кокрановской библиотеке (Cochrane library, выпуск 1, 2014 г.)
по ключевым словам «синдром Дауна» (Downs syndrom) и «пренатальная диагностика»
(prenatal screening). В результате проведенного поиска было найдено 2 записи. Одна из
них – систематический обзор: S.K. Alldred et al. Second trimester serum tests for Down’s
Syndrom screening. The Cochrane library 2012, Issue 6 [4]. Вторая запись – S.K. Alldred et al.
Antenatal screening for Down’s syndrome: generic protocol (The Cochrane library 2010, Issue
4) является протоколом систематического обзора, поэтому его результаты в настоящее
время были недоступны [5].
Результаты. Обзор S.K. Alldred с соавт. (2012г.) был посвящен оценке и
сравнению точности маркеров сыворотки материнской крови для обнаружения синдрома
Дауна во втором триместре беременности. Исследования, соответствующие теме
проведения обзора, оценивались в соответствии с критериями QUADAS (The Quality
Assessment of Studies of Diagnostic Accuracy, опросник по оценке качества исследований
диагностической точности). Материалом для проведения тестирования явилась сыворотка
материнской крови в 14 – 24 недели беременности с синдромом Дауна, показатели
которой сравнивались с таковыми в группе контроля. Для оценки информативности
диагностического теста был использован анализ характеристических кривых. Также было
исследовано влияние возраста матери на результаты полученных анализов.
В обзор было включено 59 исследований с участием 341261 беременной (в том
числе 1994 беременности с синдромом Дауна). Качество большинства исследований было
высоким. Пятьдесят четыре различные комбинации тестов сравнивались с 12
лабораторными показателями, наиболее используемыми в практике, и материнским
возрастом: альфа- фетопротеин (АФП), неконъюгированный эстриол (НКЭ), общий
человеческий хорионический гонадотропин (ХГЧ), свободный бета человеческий
хорионический гонадотропин (β-ХГЧ), свободный альфа человеческий хорионический
гонадотропин (α-ХГЧ), ингибин А, SP2, CA125, тропонин, ассоциированный с
беременностью протеин-А плазмы (PAPP-A), плацентарный фактор роста (PGF) и
комплекс с проформой основного протеина эозинофилов (ProMBP).
Мета-анализ исследований 12 наиболее эффективных и часто используемых
комбинаций тестов выявил лучшие результаты для двойного и тройного скринингового
тестов (с использованием АФП, НКЭ, общего ХГЧ, β-ХГЧ), которые выявляют 6-7
случаев заболевания на каждые 10 беременностей. При дополнительном включении
ингибина выявляются 8 из 10 случаев, однако, при прямом сравнении со стандартными
тройными скрининговыми тестами, эта зависимость не выявлялась.
Следует указать, что у женщин после 35 лет чувствительность тестов была
значительно меньшей. Возможно, в этом случае необходимо проводить инвазивную
диагностику.
Выводы. Одновременная оценка двух и более маркеров синдрома Дауна в
сочетании с возрастом матери является наиболее ценным скрининговым диагностическим
тестом, однако, требуется дальнейшее изучение целесообразности проведения такого
тестирования у женщин старше 35 лет. Необходимо проводить исследования в этом
направлении. Широкое использование новых диагностических технологий может оказать
мощное воздействие на снижение показателей перинатальной и младенческой смертности,
а также детской инвалидности.
Литература:
1. Барашнев Ю.И. Эмбриофетопатии. Диагностика и профилактика аномалий центральной
нервной системы и скелета / Ю.И. Барашнев. – М.: Триада-X, 2010. – С. 387 – 388.
115
Материалы Республиканской конференции по доказательной медицине
2. Синдром Дауна. Медико-генетический и социально-психологический портрет/ Под
ред.Ю.И. Барашнева. – М.: Триада-X, 2007. – 280 с.
3. Современные алгоритмы пренатальной диагностики наследственных болезней:
методические рекомендации / В.С. Баранов [и др.]; под ред. В.С Баранова и Э.К
Айламазяна. – СПб.: Изд-во Н-Л, 2009. – 80 с.
4. Second trimester serum tests for Down’s syndrome screening / S.K. Alldred [et al.] //
Cochrane Database of Systematic Reviews. – 2012. – Issue 6. – DOI:
10.1002/14651858.CD009925.
5. Antenatal screening for Down’s syndrome: generic protocol / S.K. Alldred [et al.] // Cochrane
Database of Systematic Reviews. – 2010. – Issue 4. – DOI: 10.1002/14651858.CD007384.pub.2.
ПОЛЬЗА И РИСК ФИЗИЧЕСКИХ УПРАЖНЕНИЙ В ПРЕДОТВРАЩЕНИИ
ДИСФУНКЦИИ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ
ПО ПОВОДУ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Д. Мирзоева1, З.Д. Хамроева2, Г.Н. Каримова2
1
Республиканский онкологический научный центр МЗСЗН РТ; 2кафедра пропедевтики
внутренних болезней ТГМУ имени Абуали ибни Сино
Несмотря на значительные успехи в лечении онкологических больных, остается
много нерешенных вопросов по реабилитации и улучшению качества жизни пациентов,
перенесших операционное вмешательство с целью удаления злокачественных опухолей.
Все это в полной мере относится к больным, получающим лечение по поводу рака
молочной железы, так как лечение чаще всего предполагает удаление вовлеченной в
патологический процесс молочной железы. После мастэктомии, в процессе которой так же
удаляются подмышечные лимфатические узлы, у пациенток в разные сроки
отмечаются послеоперационные нарушения
в
виде
болевого
синдрома
и
тугоподвижности плечевого сустава, а так же отмечается отек верхней конечности на
стороне операции [1]. Дисфункции верхних конечностей являются распространенными
побочными эффектами при оперативном лечении рака молочной железы и могут
включать в себя снижение силы и скованность движений плечевого пояса, а так же боль и
лимфатический отек.
Для восстановления функции и возвращения двигательной активности плечевого
сустава широко используется лечебная физкультура. Однако сроки включения физических
упражнений в процесс данной послеоперационной реабилитации являются
разноречивыми. Более того, необходим взвешенный подход к данному компоненту
реабилитации с учетом пользы и риска.
Цель исследования: поиск достоверной информации для оценки пользы и риска
физических упражнений при оперативном лечении рака молочной железы, направленных
на минимизацию постоперативных побочных эффектов и последующее улучшение
функции верхних конечностей.
Стратегия поиска. Для достижения поставленной цели проводился поиск
систематических обзоров рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) в
Кокрановской библиотеке (Cochrane Library, выпуск 3, март 2014) по ключевым словам
«физические вмешательства» (exercise interventions), «дисфункция верхней конечности»
(dysfunction upper-limb), «рак молочной железы» (breast cancer).
Из 8411 источников был найден 1 систематический обзор: “Exercise intervention for
upper-limb dysfunction due to breast cancer treatment”, который был подготовлен членами
Кокрановской группы по раку молочной железы - M.L. McNeely et al. и опубликован 1
августа 2008 года, с последующим пересмотром 16 июня 2010г. [2].
Основные результаты. Авторами данного систематического обзора были
отобраны 24 рандомизированных контролируемых исследования, где участвовало 2132
116
Материалы Республиканской конференции по доказательной медицине
пациентки. Из 24 исследований 10 соответствовали критериям методологического
качества. В этих исследованиях изучалось влияние физических упражнений на раннем
этапе реабилитации больных после мастэктомии. Десять исследований были посвящены
изучению влияния более ранней физической активности по сравнению с отсроченными
сроками реализации послеоперационных упражнений. В результате включения на более
ранних этапах физических упражнений в структуру реабилитации пациенток обнаружен
более выраженный эффект, нежели физическая активность, начатая на поздних сроках
реабилитационной программы. Так, в первой группе пациенток взвешенная разность
средних для (ВРС) достигла 10,6 градусов и 95% доверительный интервал (ДИ) с
подъемом значений от 4,51 до 16,6 градусов, однако раннее начало упражнений также
привело к статистически значимому увеличению количества осложнений, таких как
раздражение раны и увеличение количества установленных дренажей (стандартизованная
разность средних (СРС) - 0,31, с 95% ДИ - от 0,13 до 0,49) при продолжительности
активности в течение 1,15 дня, с достоверным интервалом 95% и увеличением значений от 0,65 до 1,65.
Далее были рассмотрены четырнадцать исследований, направленных на изучение
эффекта структурированных упражнений по сравнению с обычным уходом без
применения физических упражнений. Из них шесть исследований проводились с
пациентками в послеоперационном периоде, три - при адъювантной терапии и пять - в
периоде после лечения рака. Структурированные программы упражнений в
послеоперационном периоде показали значительное улучшение сгибательных функций
плечевого сустава за короткий период времени (СРС - 12,92 градусов; 95% ДИ - от 0,69 до
25,16). Физиотерапевтическое лечение предоставило дополнительное преимущество для
улучшения функций плечевого пояса после вмешательства (CРС - 0,77; 95% ДИ – от 0,33
до 1,21 ) и при продолжительном шестимесячном наблюдении (СРС - 0,75; 95% ДИ - от
0,32 до 1,19). Доказательств повышения риска развития лимфатического отека при этом не
наблюдалось.
Выводы. Таким образом, физические упражнения могут привести к клинически
значимому улучшению состояния плечевого сустава у женщин при терапии рака
молочной железы. Назначение физических упражнений в раннем послеоперационном
периоде было более эффективно при восстановлении функции плечевого сустава. Однако
при послеоперационной реабилитации необходимо тщательно взвесить включение
активных методов физической нагрузки с потенциальным риском увеличения количества
побочных эффектов на раневую поверхность. Дополнительное назначение
физиотерапевтического лечения способствует более лучшему функционированию
плечевого сустава в послеоперационном периоде и на протяжении последующих 6
месяцев. Авторы подчеркивают, что не было доказательств в отношении повышения
риска лимфоангиоэктатического отека при выполнении физических упражнений.
Авторы указывают, что необходимы высококачественные научные исследования, в
которых будет изучена тесная связь между назначением интенсивности физических
упражнений и состоянием дисфункции верхней конечности. Упражнения для
восстановления движений верхней конечности на прооперированной стороне больным
необходимо начинать делать как можно раньше в больнице и продолжить занятия дома,
чтобы восстановить полную подвижность руки.
Литература:
1. Поздняков А.М. Физическая реабилитация пациенток после хирургического
лечения злокачественных опухолей молочной железы. Автореферат канд.
дис. Москва, 2004.
2. M.L. McNeely et. al. Cochrane Breast Cancer Group Published Online: 16 JUN
2010, Assessed as up-to-date: 1 AUG 2008,
DOI: 10.1002/14651858.CD005211.pub2
117
Материалы Республиканской конференции по доказательной медицине
ЛЕЧЕНИЕ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ
КИШКИ, АССОЦИИРОВАННЫХ С HELICOBACTER PYLORI
Н.И. Мустафакулова1, Д.С. Ахмедова1, Т.И. Меликова1,
Р.А. Вохидова2
1
Кафедра внутренних болезней № 3 ТГМУ имени Абуали ибни Сино; 2Городская
клиническая больница скорой медицинской помощи
В настоящее время существуют убедительные доказательства того, что Helicobacter
pylori (Hp) является ключевым фактором в этиологии различных желудочно-кишечных
заболеваний: от бессимптомного хронического активного гастрита до язвенной болезни,
аденокарциномы и мальтомы желудка [1]. Данные эпидемиологических исследований,
полученные в различных странах мира, свидетельствуют о том, что практически 100% язв
в двенадцатиперстной кишке и более 80% язв желудка связаны с персистированием Hp
[2].
Без проведения специфической эрадикационной антибактериальной терапии
колонизация бактериями Hp обычно сохраняется пожизненно. Однако с годами
чувствительность Hp к антимикробным препаратам меняется, поэтому выбор наиболее
эффективной схемы лечения продолжает оставаться одним из основных вопросов,
требующих изучения.
Цель исследования: поиск систематических обзоров рандомизированных
контролируемых исследований, посвященных эффективности различных схем лечения
язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированных с Helicobacter
pylori.
Стратегия поиска. Был проведен поиск систематических обзоров в Кокрановcкой
библиотеке (Cochrane Library, выпуск 2, 2014 года) по ключевым словам «peptic ulcer»
(язвенная болезнь) и «Helicobacter pylori». В результате проведенного поиска было
найдено 3 систематических обзора, соответствовавших теме запроса:
1. J.P. Gisbert et al. Helicobacter pylori eradication therapy vs. antisecretory non-eradication
therapy (with or without long-term maintenance antisecretory therapy) for the prevention of
recurrent bleeding from peptic ulcer (последний пересмотр в 2009 году) [3].
2. A.C. Ford et al. Eradication therapy for peptic ulcer disease in Helicobacter pylori positive
patients (последний пересмотр в 2010 году) [4].
3. Y. Yuan et al. Optimum duration of regimens for Helicobacter pylori eradication
(опубликован в декабре 2013 года) [5].
Результаты. Систематический обзор J.P. Gisbert et al. включал исследования,
оценивающие эффективность эрадикационной и антисекреторной терапии для
профилактики рецидивирующих язвенных кровотечений [3]. Для сравнения средней
частоты рецидивов кровотечения были использованы результаты семи исследований с 578
пациентами. В группе эрадикационной терапии частота рецидивов составила 2,9%, в то
время как в контрольной группе, получавшей только антисекреторные препараты в
течение короткого промежутка времени, таких случаев было 20% (относительный риск
(ОР) - 0,17; 95% доверительный интервал (ДИ) - от 0,10 до 0,32). Сравнение трех других
исследований с участием 470 пациентов выявило, что частота рецидивирующих
кровотечений составила 1,6% в группе эрадикационной терапии и 5,6% - в случае
назначения долговременной антисекреторной терапии и отсутствия в схеме лечения
антибактериальных препаратов (ОР - 0,24; 95% ДИ - от 0,09 до 0,67).
В другом обзоре, проведенном A.C. Ford et al., изучалась эффективность
эрадикационной терапии у Hp-позитивных пациентов [4]. Для проведения мета-анализа
были использованы 57 из 64 найденных рандомизированных исследований. Результаты 34
испытаний с участием 3910 пациентов выявили положительное влияние эрадикационной
терапии в лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Относительный риск
118
Материалы Республиканской конференции по доказательной медицине
эффективности вмешательства составил 0,66 (95% ДИ - от 0,58 до 0,76) при сравнении с
группой, где использовались только препараты для заживления язв, и 0,37 (95% ДИ - от
0,26 до 0,53) - по сравнению с отсутствием лечения.
Однако при язвенной болезни желудка использование как эрадикационной терапии, так и
препаратов для заживления язв, выявило отсутствие значимых различий (ОР - 1,23; 95%
ДИ - от 0,90 до 1,68).
Для профилактики рецидивирующих кровотечений сравнение эрадикационной
терапии с отсутствием лечения показало ее эффективность при язвенной болезни желудка
(ОР - 0,31; 95% ДИ - от 0,22 до 0,45) и двенадцатиперстной кишки (ОР - 0,20; 95% ДИ - от
0,15 до 0,26). В тоже время такая терапия была неэффективна по сравнению с
поддерживающей терапией препаратами для заживления язв.
В обзоре, выполненном Y. Yuan et al., оценивалась оптимальная
продолжительность эрадикационной терапии для инфекций Hp [5]. В общей сложности 75
исследований соответствовали критериям включения, в них рассматривались восемь
режимов лечения. В их числе были: тройная терапия – ингибитор протоновой помпы
(ИПП) и 2 антибиотика (59 исследований); четвертная терапия – ИПП, 2 антибиотика и
висмут (6 исследований); четвертная терапия – ИПП и 3 антибиотика (1 исследование);
двойная терапия – ИПП и антибиотик (2 исследования); четвертная терапия – Н2гистаминоблокатор, 2 антибиотика и висмут (3 исследования); тройная терапия – Н2гистаминоблокатор, антибиотик и висмут (2 исследования); тройная терапия – Н2гистаминоблокатор и два антибиотика (3 исследования); тройная терапия – висмут и два
антибиотика (2 исследования).
Режимы тройной терапии с ИПП включали пять различных вариантов: ИПП с
кларитромицином и амоксициллином (ИКА); ИПП с кларитромицином и
нитроимидазолом (ИКН); ИПП с амоксициллином и нитроимидазолом (ИАН); ИПП с
амоксициллином и хинолоном (ИАХ) и ИПП с амоксициллином и нитрофураном (ИАНи).
Результаты мета-анализа показали, что независимо от типа и дозы антибиотиков,
для тройной терапии с ИПП увеличение продолжительности с 7 до 14 дней существенно
увеличивало эрадикацию Hp (45 исследований, 72,9 % против 81,9%). Наиболее значимый
эффект был обнаружен в подгруппах ИКА (34 исследований, ОР - 0,65; 95% ДИ - от 0,57
до 0,75), ИАН (10 исследований, ОР - 0,67; 95% ДИ – от 0,52 до 0,86) и ИAХ (2
исследования, ОР - 0,37; 95% ДИ - от 0,16 до 0,83), но отсутствовал в группе тройной
ИКН терапии (4 исследования, ОР 0,87; 95% ДИ от 0,71 до 1,07).
Значительное увеличение эрадикации было также отмечено при 10-дневной ИПП
тройной терапии в сравнении с 7-дневной (24 исследования, 79,9% по сравнению с 75,7%;
ОР - 0,80; 95% ДИ - от 0,72 до 0,89) и 14-дневной по отношению к 10-дневной (12
исследований, 84,4% по сравнению с 78,5%; ОР - 0,72; 95% ДИ - от 0,58 до 0,90); особенно
в подгруппе ИКА.
Вместе с тем, значительно увеличилась доля пациентов с побочными явлениями
при сравнении 7 и 14-дневной терапии (15,5% по сравнению с 19,4%; ОР - 1,21; 95% ДИ от 1,06 до 1,37). Однако число пациентов, прекративших лечение из-за побочных
эффектов, существенно не отличалось при разной длительности лечения.
Выводы. Существующие доказательства позволяют сделать вывод об
эффективности эрадикационной терапии у Hp-позитивных пациентов с язвенной
болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. Тройная терапия, включающая ИПП,
амоксициллин и один из трех препаратов – кларитромицин, хинолон или нитроимидазол,
является наиболее эффективной. Оптимальная продолжительность терапии для ИКА и
ИАН составляет, по крайней мере, 14 дней.
119
Материалы Республиканской конференции по доказательной медицине
Литература:
1. Швыдченко И.Н. Нейтрофильные гранулоциты и Helicobacter pylori-ассоциированная
язвенная болезнь / И.Н. Швыдченко, И.В. Нестерова // Кубан. науч. мед. вестн. – 2006. –
№ 7/8. – С. 181–186.
2. Изучение заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированных с
Helicobacter pylori, и его практическое значение / В.А. Исаков [и др.] // Альманах клин.
медицины. – 1998. – № 1. – С. 107 – 111.
3. Helicobacter pylori eradication therapy vs. antisecretory non-eradication therapy (with or
without long-term maintenance antisecretory therapy) for the prevention of recurrent bleeding
from peptic ulcer / J.P. Gisbert [et al.] // Cochrane Database of Systematic Reviews. – 2004. –
Issue 2. – DOI: 10.1002/14651858.CD004062. pub2.
4. Eradication therapy for peptic ulcer disease in Helicobacter pylori positive patients / A.C. Ford
[et al.] // Cochrane Database of Systematic Reviews. – 2006. – Issue 2. – DOI:
10.1002/14651858.CD003840.pub4.
5. Optimum duration of regimens for Helicobacter pylori eradication / Y. Yuan [et al.] //
Cochrane Database of Systematic Reviews. – 2013. – Issue 12. – DOI:
10.1002/14651858.CD008337.pub2.
СПОРНЫЕ ВОПРОСЫ НАЗНАЧЕНИЯ МУКОЛИТИКОВ В ЛЕЧЕНИИ
ОСТРОЙ ПНЕВМОНИИ
Н.И. Мустафакулова, Д.С. Ахмедова, Т.И. Меликова
Кафедра внутренних болезней №3 ТГМУ имени Абуали ибни Сино
Введение. Вопрос о применении муколитиков (МК) при острой пневмонии (ОП), в
связи с отсутствием адекватной доказательной базы до последнего времени остается
нерешенным [1]. Эти препараты могут способствовать уменьшению интенсивности
кашля, однако подавление кашлевого механизма может помешать очищению
дыхательных путей и причинить вред пациенту с ОП [2,3]. Поэтому требования
доказательной медицины все чаще ставят под сомнение адекватность привычных схем
лечения [4].
Мы решили провести тематическое исследование и попробовать разрешить
спорные вопросы назначения МК в лечении ОП.
Цель исследования. Поиск достоверной информации о целесообразности
применения МК в лечении ОП.
Стратегия поиска. Для выполнения поставленной цели поиск научнообоснованных данных проводился путем изучения систематических обзоров
рандомизированных контролируемых исследований, посвященных данной проблеме, в
Кокрановской библиотеке (The Cochrane Library, выпуск 1 из 12, январь 2014). Всего по
ключевым словам «муколитики» (mucolytics) и «пневмония» (pneumonia) найдено 3
последних систематических обзора и одна статья по соответствующей тематике [4, 5, 6, 7].
Результаты исследования. В работе Nobata K. и соавт. отмечено, что у 75%
пациентов с ОП, принимавших МК, проводимое лечение помогло, в сравнении с 31%
пациентов в контрольной группе (p<0,01) [7], но статистически достоверных различий в
сроках разрешения ОП между группами получено не было. Авторы обзора резюмируют,
что в настоящее время недостаточно доказательств для того, чтобы определить, является
ли полезным назначение муколитиков при острой пневмонии.
Chang C.C. и соавт. в своей работе оценивали эффективность безрецептурных
препаратов (БРП) от кашля в качестве дополнения к антибиотикам (АБ) у детей и
взрослых ОП. Они не показали существенной разницы для первичного исхода
заболевания при применении МК. Вторичный результат с отсутствием полного
выздоровления был снижен (отношение шансов для детей - 0,36; 95% доверительный
120
Материалы Республиканской конференции по доказательной медицине
интервал (ДИ) - от 0,16 до 0,77; число нуждающихся в лечении больных для получения
положительного результата (ЧБНЛ) на 10-й день = 5 (95% ДИ - от 3 до 16) и 0,32 для
взрослых (95% ДИ - от 0,13 до 0,75); ЧБНЛ на 10 день = 5 (95% ДИ - от 3 до 19). Риск
смещения был низким или неясным. Авторы указывают, что существует недостаточно
данных, чтобы решить, будет ли выгодно применение МК в качестве лекарства от кашля,
ассоциированного с острой пневмонией [4].
Согласно результатам исследования, проведенного Martin Chalumeau и соавт.,
муколитики не значатся в перечне лекарств, вступающих во взаимодействие с
антибиотиками. В то же время, некоторые муколитики инактивируют антибиотики in
vitro, в частности ацетилцистеин. Проведенное исследование показало, что комбинация
АБ и МК может быть оправданной у пациентов с нетяжелой острой пневмонией на фоне
острого или хронического бронхита [6].
Согласно рекомендациям Руководства по лечению инфекций нижних дыхательных
путей (ИНДП) у взрослых Европейского Респираторного общества (2005), муколитики,
антигистаминные препараты и бронходилататоры не следует назначать больным с острой
ИНДП при оказании помощи на амбулаторном уровне (уровень рекомендации А1).
Национальное клиническое руководство SIGN 59 национальной системы здравоохранения
Великобритании также не рекомендует использование отхаркивающих средств [1].
Выводы. Таким образом, в результате проведенного систематического обзора не
было получено убедительных доказательств в пользу или против эффективности
муколитиков при лечении острой пневмонии. Ни одно из международных руководств по
лечению острых инфекций нижних дыхательных путей не содержит явных рекомендаций
по применению МК. Комбинация АБ и МК может быть оправданной у пациентов с
нетяжелой пневмонией на фоне острого или хронического бронхита.
Литература:
1.
Чучалин А.Г. Диагностика и лечение пневмоний с позиций медицины
доказательств / А.Г. Чучалин, А.Н. Цой, В.В. Архипов // Consilium Medicum. – 2002. – Т 4,
№12. – С. 620 – 644.
2.
Гончарова О.В. Современные подходы в лечении кашля у детей / О.В. Гончарова,
Л.С. Никонова, Р.П. Прохоренков // Практика педиатра. – 2001. – № 12. – С. 20 – 22.
3.
Комаровский Е.О. Книга от кашля / Е.О. Комаровский. – М.: Клиником, 2011. – С.
16 – 60.
4.
Chang C. Over-the-counter (OTC) medications to reduce cough as an adjunct to
antibiotics for acute pneumonia in children and adults / C. Chang, A. Cheng, A. Chang //
Cochrane Database of Systematic Reviews. – 2014. – Issue 3. – DOI:
10.1002/14651858.CD006088.pub4.
5.
Smith S.M. Over-the-counter medications for acute cough in children and adults in
ambulatory settings / S.M. Smith, K. Schroeder, T. Fahey // Cochrane Database of Systematic
Reviews. – 2012. – Issue 8. – DOI: 10.1002/14651858. CD001831.pub4.
6.
Chalumeau M. Acetylcysteine and carbocysteine for acute upper and lower respiratory
tract infections in paediatric patients without chronic broncho-pulmonary disease / M.
Chalumeau, Y.C.M. Duijvestijn // Cochrane Database of Systematic Reviews. – 2013. – Issue 5.
– DOI: 10.1002/14651858. CD003124.pub4.
7.
Nobata K. Ambroxol for the prevention of acute upper respiratory disease / K. Nobata,
M. Fujimura, Y. Ishiura // Clin. Exp. Med. – 2006. – № 6. – С. 79 – 83.
121
Материалы Республиканской конференции по доказательной медицине
ЛЕЧЕНИЕ РЕТИНОПАТИИ НЕДОНОШЕННЫХ
А.Б. Раджабова, Х.Д. Карим-заде
Кафедра офтальмологии ТГМУ имени Абуали ибни Сино
Введение. Ретинопатия недоношенных (РН) – это сосудистое пролиферативное
заболевание незрелой сетчатки недоношенных новорожденных, которое может привести к
нарушению зрения у этих детей, а также часто способствует развитию слепоты (с
частотой более 47%) в случаях отсутствия лечения заболевания.
Сосудистая система нормальной сетчатки к 40 неделе гестации полностью
сформирована. Какое-либо повреждение сосудов развивающейся сетчатки во время
беременности, в процессе родов, а также в раннем послеродовом периоде стимулирует
образование новых сосудов с последующим развитием РН. Она может регрессировать или
продолжиться образованием неоваскулярной мембраны в стекловидном теле с
последующим рубцеванием и отслойкой сетчатки [1].
Факторы риска развития РН изучаются последние 50 лет. Наиболее изученными из
них являются общая недоношенность (низкая масса тела при рождении и малый
гестационный возраст) и продолжительная оксигенотерапия. Однако известно, что
прогрессирование заболевания является мультифакторным и может быть ассоциировано с
другими факторами риска, такими как многоплодная беременность, апное,
внутричерепные кровоизлияния, сепсис, продолжительная искусственная вентиляция
легких, множественные гемотрансфузии и воздействие света. Несмотря на это, роль
каждого из этих факторов в развитии РН на данный момент не установлена [2].
Новорожденные с массой ниже 1500 г при рождении и гестационным возрастом
менее 32 недель являются группой риска для развития РН и последующей слепоты,
поэтому они подлежат рутинному офтальмологическому осмотру [3].
Цель: поиск систематических обзоров рандомизированных контролируемых
исследований по ретинопатии недоношенных.
Стратегия поиска. Для поиска научно-обоснованных данных по вышеназванной
проблеме проводился поиск систематических обзоров в Кокрановской библиотеке
(Cochrane Database of Systemic Reviews). Ключевыми словами поиска были: «ретинопатия
недоношенных» (retinopathy of prematurity) и «патология органа зрения у недоношенных
новорожденных (eye pathology in premature infants). Всего было получено 368 результатов,
из них теме проводимого поиска соответствовали 4 обзора:
1. C. Andersen, D. Phelps. Peripheral retinal ablation for threshold retinopathy of prematurity in
preterm infants [1]. Обзор был подготовлен в 1999 году.
2. E.C. Jorge et al. Early light reduction for preventing retinopathy of prematurity in very low
birth weight infants [2]. Обзор был подготовлен в 2013 году.
3. E. Dempsey, K. McCreery. Local anaesthetic eye drops for prevention of pain in preterm
infants undergoing screening for retinopathy of prematurity [3]. Обзор был подготовлен 2011
году.
4. M.J. Qureshi, M. Kumar. D-Penicillamine for preventing retinopathy of prematurity preterm
infants [4]. Обзор был подготовлен 2013 году.
Результаты. Обзор C. Andersen и D. Phelps включал в себя 2 рандомизированных
контролируемых исследования (РКИ) [1]. Объединенные результаты исследования
показали, что периферическая коагуляция сетчатки снижает риск развития ранних
осложнений на сетчатке с 47,9% до 28,1% (абсолютное снижение риска (АСР) составило
19,8%; 95% доверительный интервал (ДИ) - от 27,0 до 9,1), осложнения на сетчатке в
раннем детстве - с 44,3% до 26,3% (АСР составил 18%; 95% ДИ - от 27,9 до 11,8), и
снижение остроты зрения в раннем детстве с 63,0% до 50,6% (АСР 12,2%; 95% ДИ – от
21,2 до 3,1). Кроме того, поле зрения в зрячем глазу было слегка сужено в основной
группе (51,3º±11,8º), по сравнению с контрольной (58,2º±14,5º). По мнению авторов, в
122
Материалы Республиканской конференции по доказательной медицине
предпороговую стадию РН можно рекомендовать коагуляцию сетчатки, однако поздние
осложнения до конца не изучены и требуют проведения дальнейших исследований.
В систематическом обзоре M.J. Qureshi и M. Kumar описаны 3 РКИ. Мета-анализ
не показал значимых отличий в риске развития стадий РН при назначении Дпеницилламина: относительный риск (ОР) - 0,32; 95% ДИ – от 0,03 до 3,70; тяжелой РН
(ОР - 0,38; 95% ДИ – от 0,03 до 4,26) или смертельного исхода (ОР - 0,95; 95% ДИ - от
0,68 до 1,32) для всех леченых случаях. Причем исследование в подгруппах на детях с
весом при рождении менее 1500 г эффекта также не выявило. Исследование показало, что
Д- пеницилламин не влияет на снижение тяжести развития РН и не может быть
рекомендован для профилактики РН.
Систематический обзор E. Dempsey и K. McCreery, оценивающий эффективность
использования местных анестетиков, показал значительное снижение боли у обследуемых
(ОР – 0,70; 95% ДИ - от 0,52 до 0,94; разница рисков (РР) – 0,19; 95% ДИ - от 0,34 до
0,004; число больных, которых необходимо лечить (ЧБНЛ) 5,3). Авторы пришли к выводу,
что применение тропико-пропаракаина за 30 минут до офтальмологических манипуляций
способствует снижению болезненности у новорожденных, особенно при наложении
векорасширителя и может быть рекомендовано для использования в офтальмологической
практике.
В систематическом обзоре E.C. Jorge et al. описывается влияние воздействия света
на сетчатку глаз недоношенных детей, на развитие у них РН. Обзор включал в себя 4 РКИ
с общим числом 897 обследуемых недоношенных детей. Исследование показало, что
яркий свет не способствует развитию РН, а снижение его воздействия не влияет на
частоту развития РН у недоношенных детей.
Выводы. Полученные в систематических обзорах доказательства свидетельствуют
о том, что влияние яркого света не связанно с развитием РН, а применение Дпеницилламина не влияет на снижение тяжести развития этой патологии, поэтому не
может быть рекомендовано для профилактики РН.
Применение тропико-пропаракаина за 30 минут до офтальмологических
манипуляций способствует снижению болезненности, особенно при наложении
векорасширителя. Для лечения РН рекомендуется использовать коагуляцию сетчатки в
предпороговой стадии РН, что снижает частоту развития осложнений данного
заболевания.
Литература:
1.
Andersen C. Peripheral retinal ablation for threshold retinopathy of prematurity in
preterm infants / C. Andersen, D. Phelps // Cochrane Database of Systemic Reviews. – 1999. –
Issue 3. – DOI: 10/1002/ 14651858. CD001693.
2.
Jorge EC. Early light reduction for preventing retinopathy of prematurity in very
low birth weight infants / E.C. Jorge [et al.] // Cochrane Database of systemic reviews. – 2013. –
Issue 8. – DOI: 10.1002/14651858. CD000122. Pub2.
3.
Dempsey E. Local anaesthetic eye drops for prevention of pain in preterm infants
undergoing screening for retinopathy of prematurity / E. Dempsey, K. Mc Creery // Cochrane
Database of systemic reviews. – 2011. – Issue 9. – DOI: 10.1002/ 14651858 CD007645. Pub2.
4.
Qureshi M.J. D-Penicillamine for preventing retinopathy of prematurity preterm
infants / M.J. Qureshi, M. Kumar // Cochrane Database of systemic reviews. – 2013. – Issue 9. –
DOI: 10.1002/ 14651858 CD001073. Pub2.
123
Материалы Республиканской конференции по доказательной медицине
ИССЛЕДОВАНИЯ ЦЕЛЕБНЫХ СВОЙСТВ ЗЕЛЕНОГО ЧАЯ С ПОЗИЦИЙ
ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ
Ш.С. Сагдиева, М.К. Умарова
Кафедра валеологии и физического воспитания ТГМУ имени Абуали ибни Сино
Введение. Исследования полезных свойств зелёного чая вызывают интерес ученых
различных отраслей медицинской науки. Издавна считается, что зеленый чай обладает
лечебными свойствами, адсорбирует и выводит вредные вещества, очищает организм,
способствует его омоложению, повышает жизненный тонус и работоспособность.
Имеются данные о сложном химическом составе чая, содержащем не менее 300
различных компонентов. Наиболее часто упоминается о содержании в чае комплекса
витаминов группы В, витамина С и Р, катехинов, т.е. группы полифенольных соединений,
которые
являются
мощными
антиоксидантами,
обладают
выраженным
противоопухолевым действием, замедляют старение организма и увеличивают
продолжительность жизни; танина, облегчающего процессы пищеварения и не
допускающего появление лишнего веса; пектинов, способствующих снижению уровня
холестерина в крови и расщеплению жиров, таким образом, уменьшая риск развития
атеросклероза.
Кроме того, были подмечены бактерицидные свойства зеленого чая, снижающие
риск развития кишечных инфекций, адсорбирующее и мочегонное действия,
способствующие выведению токсинов, солей, вредных веществ; описывалось даже
свойство нейтрализовать различного рода электромагнитные излучения, которые
испускает бытовая техника, и солнечную радиацию в том числе. Чудодейственные
свойства зеленого чая широко рекламируются в средствах массовой информации.
Цель исследования. Поиск достоверной информации о целебных свойствах
зелёного чая.
Стратегия поиска. Поиск информации осуществлялся в базе данных Cochrane
Library (выпуск №1, январь 2014) по ключевым словам «green tea». Из 8412 источников
были найдены всего три систематических обзора с анализом публикаций, касающихся
исследований свойств зеленого чая.
Результаты. Первый обзор «Зеленый чай (Camellia sinensis) для профилактики
рака», авторы K. Boehm и др., был опубликован оnline 7 июля 2009 года [1] . По крайней
мере, два автора, независимо друг от друга, оценивали методологическое качество
наблюдательных, проспективных или контролируемых интервенционных исследований с
целью критической оценки любых ассоциаций между потреблением зеленого чая и
риском заболеваемости раком, а также смертности от рака. Авторы искали подходящие
публикации в базах данных Cochrane Library (CENTRAL), MEDLINE, EMBASE, AMED,
Cancer Lit , Psych INFO и Phytobase, опубликованные до января 2009 года. Всего авторы
проанализировали 51 исследование (в основном, эпидемиологическое) с более чем 1,6
млн. обследованных, из которых 27 исследований - случай-контроль, 23 – групповые
исследования и одно – рандомизированное контролируемое испытание (РКИ).
Локализация ракового процесса у испытуемых была различна: отделы пищеварительного
тракта, молочная железа, простата, легкие, мочеполовая система и др.
Результаты проведенного анализа оказались весьма противоречивыми, в связи с
чем, авторы пришли к выводам, что результаты опубликованных исследований
рекомендуется интерпретировать с осторожностью, а давать какие-либо четкие
рекомендации с целью потребления зеленого чая в качестве профилактического средства
от рака не представляется возможным.
Второй обзор «Зеленый чай для похудения и поддержания веса у взрослых с
избыточным весом или ожирением», авторов M. Tannis и др., опубликован online 12
декабря 2012 года [2] . Авторы проанализировали все исследования в базах данных
Cochrane Library (CENTRAL), MEDLINE, EMBASE, AMED, CINAHL, IBIDS, Obesity+ до
124
Материалы Республиканской конференции по доказательной медицине
момента данной публикации, с целью оценки влияния потребления зеленого чая на
снижение массы тела при ожирении или повышении веса. Критерием отбора служили
РКИ со сроками испытания не менее, чем 12 недель для контроля избыточного веса или
ожирения у взрослых.
Три автора, независимо друг от друга, извлекали исследования и оценивали данные
в двух группах испытаний, проведенных в Японии и за её пределами. Основные выводы
авторов заключаются в том, что зеленый чай или его препараты не вызывают
статистически достоверного снижения массы тела у людей с повышенным весом или
ожирением. Отсутствие существенного влияния на потерю веса, следовательно, не имеет
клинического значения.
Третий обзор «Зеленый и чёрный чай для первичной профилактики заболеваний
сердечно-сосудистой системы», авторов L. Hartley и др., опубликован на сайте 18 июня
2013 года [3]. Критериями отбора служили рандомизированные контролируемые
испытания продолжительностью не менее трех месяцев с участием здоровых взрослых
или лиц с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний. Поиск данных
производился по 12 октября 2012 года без языковых ограничений в базах данных Cochrane
Library (CENTRAL), MEDLINE, EMBASE и Web of Science (Thomson Reuters).
Независимо друг от друга, два автора извлекали и анализировали испытания. Были
выделены 11 РКИ с общим количеством 821 участника, у которых не отмечалось
сердечно-сосудистых симптомов. Семь испытаний из них оценивали влияние зеленого
чая, и 4 – черного. В РКИ оценивались такие показатели как содержание липопротеинов
низкой плотности, систолическое и диастолическое артериальное давление, уровень
общего холестерина. Авторы обзора пришли к выводам, что очень мало долгосрочных
исследований, где рассматриваются зеленый или черный чай для первичной
профилактики сердечно-сосудистой патологии. Для подтверждения благоприятного
воздействия зеленого или черного чая на факторы риска сердечно-сосудистых
заболеваний необходимы долгосрочные испытания высокого качества, а на сегодняшний
день к результатам исследований следует относиться с осторожностью.
Выводы. Изучение трех обзоров, имеющихся на сегодняшний день в базах данных
Cochrane Library, содержащих анализ исследований профилактического и лечебного
влияния зеленого чая в отношении онкологических, сердечно-сосудистых заболеваний и
снижения повышенной массы тела и ожирения, показало, что нет достоверных данных,
подтверждающих целебные свойства зеленого чая при указанных патологиях. Таким
образом, по мнению авторов обзоров, дальнейшие исследования по данному вопросу
необходимо продолжать.
Литература:
1. Green tea (Camellia sinensis) for the prevention of cancer / K. Boehml [et al.] // Cochrane
Database of Systematic Reviews. – 2009. – Issue 3. – DOI: 10.1002/14651858.CD005004.pub2.
2. Green tea for weight loss and weight maintenance in overweight or obese adults / M. Tannis
[et al.] // Cochrane Database of Systematic Reviews. – 2012. – Issue 12. –DOI:
10.1002/14651858.CD008650.pub2.
3. Green and black tea for the primary prevention of cardiovascular disease / L. Hartley [et al.] //
Cochrane Database of Systematic Reviews. – 2013. – Issue 6. – DOI:
10.1002/14651858.CD009934.pub2.
125
Материалы Республиканской конференции по доказательной медицине
АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ КОРИ У ДЕТЕЙ
Г.М. Саидмурадова
Кафедра детских инфекционных болезней ТГМУ имени Абуали ибни Сино
Введение. Корь на сегодняшний день остается одной из основных причин смерти
среди детей раннего возраста во всем мире, несмотря на наличие безопасной и
эффективной вакцины. По оценкам, в 2012 году от кори умерло 122 000 человек,
большинство из которых дети в возрасте до пяти лет [1].
Основную опасность при кори представляют осложнения, которые делятся на
собственно коревые, обусловленные непосредственно вирусом кори, и вторичные,
вызываемые вторичной, часто микробной, инфекцией [2]. При кори у детей наиболее
часто выявляются осложнения со стороны органов дыхания (пневмония, ларингит,
ларинготрахеит, бронхит, бронхиолит, плеврит). Реже корь осложняется патологией
пищеварительной системы (стоматит, энтерит, колит), нервной системы (энцефалит,
менингоэнцефалит, менингит, миелит), органов зрения (конъюктивит, блефарит, кератит,
кератоконъюктивит), органов слуха (отит, мастоидит).
Известно, что генез пневмонии при кори чаще бактериальный, поэтому
использование антибактериальных препаратов может быть обоснованным. Однако,
несмотря на частоту осложнений кори у детей, рекомендации по проведению
антибактериального лечения при кори различаются.
Цель
исследования:
поиск
достоверных
данных
относительно
антибактериального лечения осложнений кори у детей.
Стратегия поиска. Для достижения поставленной цели проводился поиск
систематических обзоров рандомизированных контролируемых исследований в
Кокрановской библиотеке (Cochrane Library, выпуск 3, март 2014) по ключевым словам
«антибиотик» (antibiotic) и «корь» (measles). В результате проведенного поиска был
найден 1 систематический обзор «Antibiotics for preventing complications in children with
measles», подготовленный членами Кокрановской группы по острым респираторным
инфекциям S.K. Kabra и R. Lodha [3].
Основные результаты. В данный обзор были включены семь исследований, в
которых участвовали 1263 детей. Объединённые данные исследований показали, что в
группе пациентов, получивших антибиотики, случаев пневмонии было меньше по
сравнению с контрольной группой, в которой участники не получали антибиотики.
Однако разница не была статистически значимой. Из 654 детей, получавших
антибактериальное лечение, у 27 (4,1%) развилась пневмония, в то время как в
контрольной группе пневмония была выявлена у 59 (9,6%) из 609 детей (отношение
шансов (ОШ) - 0,35; 95% доверительный интервал (ДИ) - от 0,12 до 1,01).
В одном из исследований обзора было выявлено увеличение частоты пневмонии в
группе, принимавшей антибиотики, однако данное испытание проводилось в 1942 году и
сравнивало оральное применение сульфатиазола и симптоматическую терапию. При
удалении данных этого испытания из мета-анализа и объединения результатов других
шести рандомизированных контролируемых исследований выявляется статистически
значимое снижение заболеваемости пневмонией у детей, получающих антибиотики (OШ 0,26; 95% ДИ - от 0,12 до 0,60). Также у детей с корью, получавших антибиотики, была
достоверно ниже частота таких осложнений, как гнойный средний отит (ОШ - 0,34; 95%
ДИ - от 0,16 до 0,73) и тонзиллит (ОШ - 0,08; 95% ДИ - от 0,01 до 0,72). Не было выявлено
различий в частоте возникновения конъюнктивита (OШ - 0,39; 95% ДИ - от 0,15 до 1,0),
диареи (ОШ - 0,53; 95% ДИ – от 0,23 до 1,22) и крупа (ОШ - 0,16; 95% ДИ - от 0,01 до
4,06).
Выводы. Существующие доказательства, полученные в Кокрановских
систематических обзорах, указывают на благотворное влияние применения антибиотиков
в целях предотвращения и лечения таких осложнений кори у детей, как пневмония,
126
Материалы Республиканской конференции по доказательной медицине
гнойный отит и тонзиллит. Однако, основываясь на результатах этого обзора, невозможно
дать чёткие рекомендации по выбору конкретного антибиотика, времени начала
применения и продолжительности его использования. Существует необходимость
проведения дополнительных высококачественных рандомизированных исследований,
чтобы ответить на эти вопросы.
Литература:
1. Корь / Информационный бюллетень ВОЗ. – 2014. – № 286. – Доступ:
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs286/ru, свободный.
2. Инфекционные болезни у детей / Под ред. В.В. Ивановой; 2-е изд. – М.: МИА, 2009. –
С. 361 – 370.
3. Kabra S.K. Antibiotics for preventing complications in children with measles / S.K. Kabra, R.
Lodha // Cochrane Database of Systematic Reviews. – 2013. – Issue 8. – DOI:
10.1002/14651858.CD001477.pub4.
ТЕРАПИЯ НЕЙРОСЕНСОРНОЙ ТУГОУХОСТИ
Т.Р. Халимова, Дж.И. Холматов
Кафедра оториноларингологии ТГМУ имени Абуали ибни Сино
Введение. Снижение слуха является одной из наиболее распространенных проблем
человечества, которая имеет социальный характер и значительное влияние на качество
жизни человека. Снижение слуха также может стать причиной инвалидности пациентов. В
клинике НМЦ РТ при лечении нейросенсорной тугоухости используются препараты,
улучшающие мозговое кровообращение, витамины группы В, электрофорез с прозерином
на сосцевидную область, массаж шейно-воротниковой зоны. Несмотря на проводимое
консервативное лечение, достичь значительных результатов в терапии нейросенсорной
тугоухости достаточно трудно. В связи с этим необходимы достоверные данные об
эффективном лечении тугоухости.
Цель исследования: поиск достоверных данных относительно эффективности
лечения снижения слуха.
Стратегия поиска. Для достижения поставленной цели проводился поиск
систематических обзоров в Кокрановской библиотеке (Cochrane library, выпуск 1, 2014 г.)
по ключевым словам «снижение слуха» (hearing loss) и «лечение» (treatment). В результате
проведенного поиска было найдено 6 систематических обзоров:
1.
Zaid Awad et al. Antivirals for idiopathic sudden sensorineural hearing loss. The
Cochrane Library 2012, Issue 5 [1].
2.
Christopher G. Brennan-Jones et al. Auditory-verbal therapy for promoting spoken
language development in children with permanent hearing impairments. The Cochrane
Library 2014, Issue 2 [2].
3.
Michael H. Bennett et al. Hyperbaric oxygen for idiopathic sudden sensorineural hearing
loss and tinnitus. The Cochrane Library 2009, Issue 1[3].
4.
Jos H. Verbeek et al. Interventions to prevent occupational noise-induced hearing loss.
The Cochrane Library 2008, Issue 4 [4].
5.
Benjamin P.C. Wei et al. Steroids for idiopathic sudden sensorineural hearing loss. The
Cochrane Library 2009, Issue 1 [5].
6.
Lekha Agarwal et al. Vasodilators and vasoactive substances for idiopathic sudden
sensorineural hearing loss. The Cochrane Library 2008, Issue 3 [6].
Результаты. Обзор Zaid Awad с соавт., посвященный оценке использования
противовирусных препаратов в терапии внезапной идиопатической нейросенсорной
тугоухости, включал 4 рандомизированных, плацебо-контролируемых исследования с
участием 257 пациентов. В двух исследованиях речь шла о внутривенном использовании
127
Материалы Республиканской конференции по доказательной медицине
ацикловира дополнительно к терапии стероидами (преднизолоном). В двух других было
исследовано применение валацикловира дополнительно к стероидам (преднизолону).
Объединенные результаты исследований не показали статистически значимой
эффективности использования противовирусных препаратов в лечении внезапной
идиопатической нейросенсорной тугоухости [1].
В систематическом обзоре Christopher G. Brennan-Jones с соавт. описывается
словесно-звуковая терапия (сурдопедагогические занятия с пациентом) для развития
разговорной речи у детей с врожденной или ранней приобретенной тугоухостью,
основной целью которой было скоррегировать разговорную речь больного соответственно
возрасту. Обзор включал 13 источников, соответствующих критериям включения.
Вследствие отсутствия контролируемых исследований, не представляется возможным
сделать вывод об эффективности данного метода. Хотя отсутствие доказательств еще не
обязательно подразумевает отсутствие эффекта [2].
В систематическом обзоре Michael H. Bennett с соавт. описывается метод лечения –
«гипербарическая оксигенация» (ГБО) при внезапной идиопатической нейросенсорной
тугоухости и шуме в ушах. Гипербарическая оксигенация позволяет доставить кислород
во внутреннее ухо, избавляя его от угнетающей гипоксии, и тем самым появляется
возможность улучшить слух. В данном обзоре рассмотрены 7 исследований с участием
392 пациентов. В результате исследований в 50% случаев не произошло значительного
снижения порога слышимости. Также какого-либо значимого снижения шума в ушах не
отмечалось. Авторы пришли к выводу, что ГБО значительно улучшило слух пациентов,
однако клиническая значимость такого метода на сегодняшний день является неясной. В
отношении снижения шума в ушах ГБО не является эффективной [3].
В систематическом обзоре Jos H. Verbeek с соавт. рассматриваются мероприятия по
предупреждению снижения слуха, вследствие производственного шума. Обзор включал
25 исследований с участием 86 224 человек. В данном исследовании выявлено, что
средства защиты органа слуха снижают производственный шум в среднем на 20 дБ. Также
было выявлено ежегодное снижение слуха у работников на 0,82 дБ, вследствие
воздействия на них производственного шума. Авторы пришли к выводу, что не имеется
доказательств в эффективности ужесточения требований к предотвращению
производственного шума на рабочих местах. Несмотря на то, что значительное снижение
уровня производственного шума может быть достигнуто применением устройств для
защиты органов слуха, нет контролируемых исследований эффективности таких мер в
снижении риска потери слуха. Необходимо улучшить качество профилактических
программ, повысить качество проводимых исследований для более эффективной
профилактики производственного шума [4].
В систематическом обзоре Benjamin P.C. Wei с соавт. было изучено применение
стероидов при внезапной идиопатической нейросенсорной тугоухости. Целью обзора
было выявить следующее: улучшают ли стероиды слух и снижают ли стероиды шум в
ушах? Критериям включения соответствовали 3 исследования, с участием 267 пациентов.
В результате авторы пришли к выводу, что нет достаточных доказательств эффективности
стероидов при внезапной идиопатической нейросенсорной тугоухости [5].
Систематический обзор Lekha Agarwal с соавт. посвящён применению
вазодилататоров и вазоактивных веществ при лечении внезапной идиопатической
нейросенсорной тугоухости. Целью исследования было выявить эффективность, а также
побочные действия данных препаратов. В результате анализа исследований авторы
пришли к выводу, что эффективность вазодилататоров в лечении внезапной
идиопатической нейросенсорной тугоухости остается не доказанной. Включенные
исследования были относительно низкого качества, а число избранных пациентов было
небольшим. Из-за неоднородности результаты не могли быть объединены, чтобы прийти к
определенному выводу.
128
Материалы Республиканской конференции по доказательной медицине
Выводы: Существующие доказательства, представленные в Кокрановских
систематических обзорах, указывают на эффективность применения гипербарической
оксигенации в улучшении слуха, отмечено, что усовершенствование защитных средств
(наушники,
ушные
затычки)
значительно
снижает
уровень
воздействия
производственного
шума.
Применение
же
противовирусных
препаратов,
сурдопедагогических занятий, стероидов, вазодилататоров и вазоактивных препаратов не
имеет достаточных доказательств их эффективности. Хотя отсутствие доказательств еще
не обязательно подразумевает отсутствие эффекта. Ни одно из вышеперечисленных
исследований не дало статистически значимого улучшения слуха и снижения уровня
шума в ушах обследованных больных.
Литература:
1.
Antivirals for idiopathic sudden sensorineural hearing loss / Z. Awad [et al.] // Cochrane
Database of Systematic Reviews. – 2012. – Issue 5. – DOI: 10.1002/14651858.CD006987.pub2.
2.
Auditory-verbal therapy for promoting spoken language development in children with
permanent hearing impairments / C.G. Brennan-Jones [et al.] // Cochrane Database of Systematic
Reviews. – 2013. – Issue 2. – DOI: 10.1002/14651858.CD010100.pub2.
3.
Hyperbaric oxygen for idiopathic sudden sensorineural hearing loss and tinnitus / M.H.
Bennett [et al.] // Cochrane Database of Systematic Reviews. – 2009. – Issue 1. –
DOI: 10.1002/14651858.CD004739.pub4.
4.
Interventions to prevent occupational noise-induced hearing loss / Jos H Verbeek [et al.]
// Cochrane Database of Systematic Reviews. – 2008. – Issue 4. –
DOI: 10.1002/14651858.CD006396.pub3
5.
Steroids for idiopathic sudden sensorineural hearing loss. / B.P.C. Wei [et al.] // Cochrane
Database of Systematic Reviews. – 2009. – Issue 1. – DOI: 10.1002/14651858.CD003998.pub3.
6.
Vasodilators and vasoactive substances for idiopathic sudden sensorineural hearing loss. /
L. Agarwal [et al.] // Cochrane Database of Systematic Reviews. – 2008. – Issue 3. –
DOI: 10.1002/14651858.CD003422.pub4.
АНТИБИОТИКИ В ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО ПИЕЛОНЕФРИТА У ДЕТЕЙ
Е.О. Чуклина
Кафедра внутренних болезней №1 ТГМУ имени Абуали ибни Сино
. Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) являются одними из наиболее
распространенных бактериальных инфекций у детей раннего возраста [1]. По данным
современных авторов, основными клиническими симптомами у детей являются
повышение температуры тела, снижение аппетита, рвота, боль в поясничной области,
которая может иррадиировать [2]. При остром пиелонефрите чрезвычайно важным
является раннее установление диагноза и назначение адекватного лечения, что позволит
замедлить возникновение осложнений и, тем самым, улучшить прогноз заболевания [3].
Оральные антибиотики могут быть эффективными при мочеполовой инфекции у детей
как при пероральном введении, так и при ступенчатом использовании после
парентерального введения. Имеющиеся опубликованные клинические руководства,
обычно, рекомендуют начинать лечение с инъекционных форм антибиотиков, а затем
постепенно переходят на пероральное их применение до 7-14 суток, для того, чтобы
предотвратить распространение патологического процесса, хотя нет консенсуса по
продолжительности внутривенной или пероральной терапии.
Цель исследования: поиск информации об эффективности различных схем
антибиотиков для лечения острого пиелонефрита у детей с позиции доказательной
медицины.
129
Материалы Республиканской конференции по доказательной медицине
Стратегия поиска. Для достижения поставленной цели проводился поиск
систематических обзоров в Кокрановской библиотеке (Cochrane library, выпуск 3, 2014 г.)
по ключевым словам «антибиотики» (аntibiotics), «пиелонефрит» (pyelonephrit) и «дети»
(children). В результате проведённого поиска был найден 1 систематический обзор
рандомизированных контролируемых исследований, сравнивающий различные виды
антибиотиков и продолжительность терапии у детей в возрасте от 0 до 18 лет с
имеющейся ИМП и острым пиелонефритом [1].
Результаты. В обзор были включены 23 исследования, в которых участвовало
3407 детей, соответствовавших критериям включения. Никаких существенных различий
не было обнаружено в частоте стойких поражений почек через 6-12 месяцев
(относительный риск (ОР) - 0,80; 95% доверительный интервал (ДИ) - от 0,50; до 1,26; 824
детей) или в продолжительности лихорадки (разница средних (РС) - 2,05; 95% ДИ - от
0,84; до 4,94; 808 детей) между только пероральной антибиотикотерапией (от 10 до 14
дней) и внутривенной терапией (в течение 3 дней), с последующим переходом на
пероральную терапию (в течение 10 дней).
Также никаких существенных различий не отмечалось в частоте стойких
поражений почек (ОР - 1,13; 95% ДИ - от 0,86 до 1,49; 3 исследования, 341 детей) между
внутривенной терапией (от 3 до 4 дней) с последующей пероральной терапией и
внутривенной терапией от 7 до 14 дней. Никаких существенных различий в
эффективности не было найдено между однократным и трёхкратным ежедневневным
введением аминогликозидов (ОР - 1,98; 95% ДИ - от 0,37 до 10,53; 179 детей, со стойкими
симптомами в течении 3 дней).
Выводы. Результаты систематического обзора показали, что пероральное
использование антибиотиков (цефиксим, цефтибутен и амоксициллин / клавулановой
кислоты) или краткосрочный курс парентерального введения (от 2 до 4 дней) с
последующей пероральной терапией является эффективным вмешательством при лечении
острого пиелонефрита у детей. Если выбирается парентеральное введение
аминогликозидов, то в этом случае однократное введение суточной дозы является
безопастным и эффективным.
Литература:
1. Antibiotics for acute pyelonephritis in children / E.M. Hodson [et al.] // Cochrene
Database of Systematic Reviews. – 2007. – Issue 4. –
DOI: 10.1002/14651858.CD003772.pub3
2. Факторы прогрессирования хронического гломерулонефрита с изолированным
мочевым синдромом / В.Л. Думан [и др.] // Нефрология. – 2008. – Т. 12, № 1. – С.
29 – 35.
3. Майданник В. Г. Гломерулярные болезни почек у детей / В. Г. Майданник. – Киев.
Украина. - 2002. – 228 с.
ЭФФЕКТИВНОСТЬ АСПИРИНА ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ РАЗВИТИЯ
ПРЕЭКЛАМПСИИ У БЕРЕМЕННЫХ
У.Г. Шокирова, Ф.М. Абдурахманов
Кафедра акушерства и гинекологии №2 ТГМУ имени Абуали ибни Сино
Введение: Преэклампсия – это одно из гипертензивных осложнений беременности,
развивающееся, как правило, после 20 недель гестации, которое характеризуется
повышением кровяного давления и патологической протеинурией. Частота заболевания
растет и, на сегодняшний день, колеблется в диапазоне от 7% до 20%. Чаще
преэклампсией страдают беременные женщины, склонные к повышению артериального
давления и болезням кровеносных сосудов. Патогенез данного осложнения беременности
до настоящего времени не уточнен [1].
130
Материалы Республиканской конференции по доказательной медицине
Риск развития преэклампсии, как правило, повышается на втором и третьем
триместре беременности, а ее опасность состоит в нарушении функционирования
плаценты. В результате этого возможно развитие гипотрофии и гипоксии плода с
формированием синдрома задержки его развития. В связи с этим актуальным является
поиск путей профилактики как преэклампсии, так и ее осложнений для матери и плода.
Цель исследования: поиск достоверных данных относительно эффективности
применения аспирина для профилактики развития преэклампсии у беременных.
Стратегия поиска. Для достижения поставленной цели проводился поиск
систематических обзоров в Кокрановской библиотеке (Cochrane library, выпуск 1, 2014 г.)
по ключевым словам «аспирин» (aspirin) и «преэклампсия» (preeclampsia). В результате
проведенного поиска в базе данных абстрактов обзоров по эффективности Кокрановской
библиотеки были найдены 4 записи – 2 систематических обзора и 2 мета-анализа:
1. E. Bujold et al. Prevention of preeclampsia and intrauterine growth restriction with aspirin
started in early pregnancy: a meta analysis [2].
2. E. Bujold et al. Acetylsalicylic acid for the prevention of preeclampsia and intra-uterine
growth restriction in women with abnormal uterine artery Doppler: a systematic review and
meta-analysis [3].
3. A. Coomarasamy et al. Aspirin for prevention of preeclampsia in women with historical risk
factors: a systematic review [4].
4. A. Coomarasamy et al. Aspirin for the prevention of preeclampsia in women with abnormal
uterine artery Doppler: a meta-analysis [5].
Результаты. Целью мета-анализа E. Bujold с соавт. [2] являлось: оценить влияние
низких доз аспирина, принимаемых в ранние сроки беременности, на частоту
последующей преэклампсии и задержки внутриутробного развития (ЗВУР) у женщин,
которые подвергались риску развития преэклампсии. Тридцать четыре РКИ были
включены в обзор. Размер выборки в исследованиях варьировал от 33 до 6275 женщин.
Женщины получали от 50 до 150 мг ацетилсалициловой кислоты (АСК) в день,
отдельно или в сочетании с менее чем 300 мг дипиридамола. Результаты обзора
показывают, что у беременных женщин с умеренным или высоким риском развития
преэклампсии ежедневный прием аспирина в низких дозах, для профилактики
преэклампсии и ЗВУР, является эффективным. Следует отметить, что преимущества
лечения данным методом более эффективно, когда лечение аспирином начиналось на
ранних сроках беременности.
Другой обзор был посвящен оценке влияния ацетилсалициловой кислоты на
развитие преэклампсии у беременных с выявленными нарушениями маточного кровотока
[3]. В обзор вошли девять рандомизированных контролируемых исследований (РКИ)
(n=1347, диапазон от 26 до 560), в которых сравнивали эффективность низких доз
ацетилсалициловой кислоты (от 50 до 150мг/день) с плацебо или отсутствием лечения. В
двух исследованиях наблюдались женщины со сроком беременности до 16 недель (n=
229), в одном – от 17 до 19 недель (n=104) и в шести – от 20 недель и более (n=1014). Пять
исследований были двойными слепыми. Потеря данных в окончательном анализе
составляла менее 5,7%. С приемом аспирина, начатого в ранние сроки беременности,
было связано большее снижение частоты преэклампсии по сравнению с терапией, которая
начиналась в конце беременности. Значительное снижение риска развития преэклампсии
по сравнению с контрольной группой наблюдалось, когда лечение начиналось в сроке 16
или менее недель беременности (относительный риск (ОР) - 0,48; 95% ДИ - от 0,33 до
0,68, число больных, необходимых лечить (ЧБНЛ) = 5; два исследования). Незначительное
снижение риска преэклампсии по сравнению с контрольной группой наблюдалось в
исследованиях, в которых начало приема аспирина приходилось на 17–19 недели гестации
(ОР - 0,55; 95% ДИ - от 0,17 до 1,76; одно исследование) или на 20 неделю и более (ОР 0,82; 95% ДИ - от 0,62 до 1,09; шесть исследований). С началом терапии аспирином на 16
или менее неделях беременности было связано значительное снижение заболеваемости
131
Материалы Республиканской конференции по доказательной медицине
тяжелой преэклампсией (ОР - 0,10; 95% ДИ - от 0,01 до 0,74 ), гестационной гипертонией
(ОР - 0,31; 95% ДИ - от 0,13 до 0,78 ) и ЗВУР (ОР - 0,51; 95% ДИ - 0,28 до 0,92).
Целью обзора A. Coomarasamy с соавт. [4] было изучение эффективности аспирина
в предотвращении перинатальной смертности и преэклампсии у женщин с
предрасполагающими факторами в анамнезе: предыдущие случаи преэклампсии,
хроническая гипертония, сахарный диабет, заболевания почек и экстремальный возраст в
момент зачатия. В анализ были включены четырнадцать РКИ (n=12416). Только 8
испытаний были двойными слепыми. Мета-анализ показал статистически значимые
различия в пользу аспирина при оценке перинатальной смертности (13 испытаний, ОР 0,79; 95% ДИ - от 0,64 до 0,96), преэклампсии (13 испытаний, ОР - 0,86; 95% ДИ - от 0,76
до 0,96) и спонтанных преждевременных родах (7 исследований; ОР - 0,86; 95% ДИ - от
0,79 до 0,94).
В мета-анализе A. Coomarasamy с соавт. [5] по оценке влияния ацетилсалициловой
кислоты на развитие преэклампсии у беременных с выявленными нарушениями
маточного кровотока во втором триместре беременности было проведено сравнение
низких доз аспирина с плацебо. Доза аспирина находилась в диапазоне от 50 до 100
мг/день. В обзор были включены пять РКИ с 498 участницами (в группе аспирина - 251 и
в группе плацебо - 247). Объединенные результаты исследования показали значительное
преимущество аспирина в снижении преэклампсии (ОР - 0,55; 95% ДИ - от 0,32 до 0,95).
ЧБНЛ был равен 16. У женщин, получавших терапию аспирином, дети рождались в
среднем на 82 г тяжелее, чем у женщин в группе контроля, но эта тенденция не достигла
статистической значимости (средневзвешенная разница средних - 81,5; 95% ДИ - от -40,27
до 203,27). Различия для всех вторичных исходов были статистически незначимыми.
Выводы. Таким образом, доказательства, полученные в систематических обзорах,
указывают на эффективность применения малых доз аспирина для профилактики развития
преэклампсии, перинатальной смертности у беременных женщин и задержки
внутриутробного развития плода. Необходимо рекомендовать использование данного
вмешательства в клинической практике на уровне антенатальной помощи, что позволит
улучшить перинатальные исходы и снизить уровень материнской смертности.
Литература:
1. Национальные стандарты по ведению гипертензивных нарушений во время
беременности (для учреждений 2-3 уровня) / У.Дж. Узакова [и др.]. –Душанбе, 2008. – 120
с.
2. Prevention of preeclampsia and intrauterine growth restriction with aspirin started in early
pregnancy: a meta-analysis / E. Bujold [et al.] // Obstetrics and Gynecology. – 2010. – Vol. 116,
№ 2. – P. 402 – 414.
3. Acetylsalicylic acid for the prevention of preeclampsia and intra-uterine growth restriction in
women with abnormal uterine artery Doppler: a systematic review and meta-analysis / E. Bujold
[et al.] // Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada. – 2009. – Vol. 31, № 9. – P. 818 – 826.
4. Aspirin for prevention of preeclampsia in women with historical risk factors: a systematic
review / A. Coomarasamy [et al.] // Obstetrics and Gynecology. – 2003. – Vol. 101, № 6. – P.
1319 – 1332.
5. Aspirin for the prevention of preeclampsia in women with abnormal uterine artery Doppler: a
meta-analysis / A. Coomarasamy [et al.] // Obstetrics and Gynecology. – 2001. – Vol. 98, № 5. –
Р. 861 – 866.
132
Материалы Республиканской конференции по доказательной медицине
ДОКАЗАТЕЛЬНАЯ ОСНОВА ЛЕГОЧНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ У БОЛЬНЫХ
ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ
С.М. Шукурова, Ш.Ш. Почоджанова1, Ш.Ф. Абдуллаев, Г.С.Каюмова
Кафедра пропедевтики внутренних болезней; 1Ресурсный центр доказательной
медицины ТГМУ имени Абуали ибни Сино
Повышение эффективности лечения пациентов с ХОБЛ - важная медико-социальная
проблема современной медицины. В последние годы выработана согласованная концепция
лечения ХОБЛ, в основе которой лежит базисная медикаментозная терапия, что оправдано
с точки зрения современных взглядов насущности заболевания.
Лечение больных с ХОБЛ, как правило, является комплексным и, практически,
постоянным. Тем не менее, ни одно из лекарственных средств, используемых в терапии
данного заболевания, в долговременной перспективе пока не позволяет предупредить
прогрессирующее снижение функции легких [1]. В то же время, в клинической практике
известны ситуации, когда при наличии сопутствующей патологии, плохой переносимости,
побочных эффектов или иных причин, применение медикаментов ограничено.
К одному из видов немедикаментозной восстановительной интервенции относится
легочная реабилитация. За последнее десятилетие во всем мире произошли
принципиальные изменения в осмыслении как сущности, так и наполнения
реабилитационных
программ.
Значительно
выросла
доказательная
основа
пульмонологической реабилитации. В 2006 году было опубликовано Объединенное
соглашение по легочной реабилитации Американского торакального общества (АТО) и
Европейского респираторного общества (ЕРО), которое и по сей день является наиболее
масштабным анализом по данной проблеме. Согласно этому документу,
«пульмонологическая реабилитация – это мультидисциплинарная, основанная на
доказательной базе, всеобъемлющая система мероприятий для больного хроническим
заболеванием органов дыхания, имеющего клинически значимое течение заболевания и
нарушение уровня повседневной активности. Интегрированная в ежедневное лечение
пульмонологическая
реабилитация
призвана
уменьшить
проявления
болезни,
оптимизировать функциональный статус, улучшить кооперативность и уменьшить
стоимость лечения за счет стабилизации или уменьшения системных проявлений болезни»
[2].
При проведении медицинской реабилитации больных с ХОБЛ, важным является
достижение стабилизации необратимых изменений в легких, улучшение функции внешнего
дыхания и сердечно-сосудистой системы, психологического статуса и трудоспособности.
Основными принципами медицинской реабилитации пульмонологических больных,
в том числе больных ХОБЛ, должны стать раннее начало, комплексность, рациональность
сочетания восстановительных мероприятий, непрерывность, учет клинических
особенностей заболевания, индивидуальных, психологических и моральных факторов,
условий труда и быта, прогнозирование исходов реабилитации [3].
При подборе характера, частоты и вида медицинской реабилитации необходимо
учитывать определенные особенности, в число которых входят: детализация
нозологического диагноза, (распространенность и локализация процесса, активность
воспаления, выраженность эмфизема, степень дыхательной недостаточности, состояния
ФВД и бронхиальной проходимости, стадия легочно-сердечной недостаточности); наличие
и характер сопутствующей патологии; оценка общего состояния больного; наличие и
степень ремиссии; аллергологический анамнез; оценка метеолабильности, адаптации;
оценка двигательных возможностей больного; динамическое наблюдение и эффективность
лечения.
Особый акцент при подборе методов медицинской реабилитации необходимо делать
на клинико-функциональную и синдромно-патогенетическую картину болезни.
133
Материалы Республиканской конференции по доказательной медицине
Положительные аспекты легочной реабилитации тщательно изучены во многих
клинических исследованиях и представлены в систематических обзорах Кокрановского
сотрудничества [2-5], в которых указывается, что при включении реабилитационных
мероприятий у больных:
· Улучшается способность к физической нагрузке (уровень доказательности А).
· Уменьшается интенсивность приступов удушья (уровень доказательности А).
· Улучшается обусловленное здоровьем качество жизни (уровень доказательности А).
· Уменьшается количество и длительность госпитализаций (уровень доказательности А).
· Уменьшается беспокойство и депрессия, связанные с ХОБЛ (уровень доказательности А).
· Тренировка силы и выносливости верхней группы мышц улучшает функцию рук (уровень
доказательности В).
· Достигнутые положительные эффекты долго сохраняются после курса тренировок
(уровень доказательности В).
· Улучшается выживаемость (уровень доказательности В).
· Тренировка дыхательных мышц приносит пользу, особенно если сочетается с общей
физической тренировкой (уровень доказательности С).
· Психосоциальное воздействие приносит пользу (уровень доказательности С).
Одним из важных аспектов легочной реабилитации у больных ХОБЛ является
стабилизация веса тела, сохранение мышечной массы, т.к. снижение аппетита/недоедание и
ограничение физической активности являются очень распространенными и способствуют
ухудшению прогноза заболевания.
В среднем, реабилитация увеличивает максимальную физическую нагрузку на 18%,
максимальное потребление кислорода - на 11%, время выносливости - на 87% по
сравнению с исходным уровнем [6].
Прекращение курения также является первым обязательным шагом в программе
лечения ХОБЛ. Прекращение курения является единственным наиболее эффективным и
экономически обоснованным способом, позволяющим сократить риск развития ХОБЛ и
предотвратить прогрессирование заболевания (уровень доказательности А). Значимой
эффективностью воздействия обладают только два метода – никотинзаместительная
терапия и беседы врачей и медперсонала.
В последнем систематическом обзоре Кокрановского сотрудничества [7] проведена
сравнительная оценка эффективности (госпитализация, смертность, качество жизни,
толерантность к физической нагрузке) легочной реабилитации у пациентов с ХОБЛ после
обострения. Контрольные группы получали традиционную медицинскую помощь без
реабилитации. Авторами были отобраны девять исследований с участием 432 пациентов.
Было показано, что легочная реабилитация пациентов позволила значительно сократить
госпитализацию (суммарное отношение шансов - 0,22 [95% ДИ - от 0,08 до 0,58], число
пациентов, которых необходимо лечить (ЧПНЛ) - 4 [95% ДИ - от 3 до 8], более 25 недель) и
смертность (ОР - 0,28; 95% ДИ - 0,10 до 0,84), ЧПНЛ 6 [95% ДИ - от 5 до 30] более 107
недель). Качество жизни у наблюдаемых пациентов с ХОБЛ в процессе легочной
реабилитации было также улучшено и эффект был значительно большим по сравнению с
лицами, не получавшими легочную реабилитацию. Авторы считают, что легочная
реабилитация является высокоэффективным и безопасным вмешательством у больных с
ХОБЛ после перенесенного обострения.
Таким образом, на современном этапе легочная реабилитация стала краеугольным
камнем в лечении пациентов с ХОБЛ. Проведенный анализ литературных источников
показали ее эффективность у пациентов со стабильным течением заболевания. Ценное
свойство патогенетически ориентированной немедикаментозной терапии - способность
повышать резервные, адаптационные возможности, неспецифическую резистентность
организма, оптимизировать процессы регуляции.
134
Материалы Республиканской конференции по доказательной медицине
В настоящее время выросла доказательная основа легочной реабилитации больных с
ХОБЛ. Более того, последние данные литературы свидетельствуют о снижении затрат
здравоохранения, благодаря легочной реабилитации.
Литература:
1.
Айсанов З.Р. Результаты исследования ТОРСН: новая эпоха в терапии ХОБЛ / З.Р.
Айсанов, Е.Н. Калманова // Пульмонология . – 2007. – №3. – С. 88.
2.
Объединенное соглашение по легочной реабилитации. Клинические рекомендации
// Пульмонология. – 2007. – № 1. – C. 12 – 44.
3.
Респираторная медицина: руководство / Под ред. А.Г. Чучалина. – М.: Гэотар –
МЕДИА, 2007. – 1616 с.
4.
Pulmonary rehabilitation – 1999. American Thoracic Society // Am. J. Respir. Crit. Care
Med. – 1999. – Vol. 159, № 5. – P. 1666 – 1682.
5.
Pulmonary rehabilitation for chronic obstructive pulmonary disease / Y. Lacasse [et al.] //
Cochrane Database of Systematic Reviews. – 2006. – Issue 4. – DOI: 10.1002/14651858.
CD003793. pub2.
6. Raguso C.A. Nutritional status in chronic obstructive pulmonary disease: role of hypoxia /
C.A. Raguso, C. Luthy // Nutrition. – 2011. – Vol. 27, № 2. – Р. 138 – 143.
7.
Pulmonary rehabilitation following exacerbations of chronic obstructive pulmonary
disease / M.A. Puhan [et al.] // Cochrane Database of Systematic Reviews. – 2011. – Issue 10. –
DOI: 10.1002/14651858.CD005305.pub3.
ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ОПЕРАЦИИ
КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ
М.У. Юлдашева
Кафедра акушерства и гинекологии №1 ТГМУ имени Абуали ибни Сино
Введение. Вопрос рациональной антибиотикопрофилактики для предупреждения
послеоперационных осложнений, связанных с реализацией инфекции после кесарева
сечения, является одним из наиболее актуальных вопросов в акушерстве. Цель
использования антибактериальных препаратов заключается в достижении необходимой
концентрации их в тканях до момента возможной микробной контаминации, поддержании
этого уровня в течение всей операции и нескольких часов после оперативного
вмешательства [1].
Проведение подобной профилактики в хирургической практике должно
предотвращать послеоперационную инфекционную заболеваемость и смертность,
инфекцию в тканях в области хирургического вмешательства или снижать вероятность ее
развития. Другими важными исходами следует считать уменьшение продолжительности
пребывания больного в стационаре и снижение стоимости лечения [2].
Однако даже в рамках одного вида операционного вмешательства подходы к
выбору конкретного антибиотика, времени его введения и продолжительности
использования различаются.
Цель исследования. Поиск достоверных данных относительно профилактики
инфекционных осложнений после операции кесарево сечение.
Стратегия поиска. Для достижения поставленной цели проводился поиск
систематических обзоров в Кокрановской библиотеке (Cochrane library, выпуск 3, 2014 г.)
по ключевым словам «кесарево сечение» (cesarean section) и «профилактика» (prophylaxis).
В результате проведенного поиска были найдены 4 обзора:
1. Haas D.M., Morgan S., Contreras K. Vaginal preparation with antiseptic solution before
cesarean section for preventing postoperative infections. Cochrane Database of
Systematic Reviews 2013, Issue 1 [3].
135
Материалы Республиканской конференции по доказательной медицине
2. Hadiati D.R., Hakimi М., Nurdiati D.S. Skin preparation for preventing infection
following caesarean section. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 9
[4].
3. Smaill F.M., Gyte G.M.L. Antibiotic prophylaxis versus no prophylaxis for preventing
infection after cesarean section. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 1
[5].
4. Alfirevic Z., Gyte G.M.L, Dou L. Different classes of antibiotics given to women
routinely for preventing infection at caesarean section. Cochrane Database of Systematic
Reviews 2010, Issue 10 [6].
Результаты. D.M. Haas с соавт. проанализировали пять рандомизированных
контролируемых исследований (РКИ) с участием 1766 женщин с целью определения
эффективности санации влагалища в профилактике послеоперационных инфекций [3].
Методологическое качество большинства включенных исследований было высоким.
Проведение санации влагалища повидон-йодином непосредственно перед операцией
кесарево сечение значительно снижало частоту послеоперационного эндометрита – с 7,2%
до 3,6% (относительный риск (ОР) - 0,39; 95% доверительный интервал (ДИ) - от 0,16 до
0,97). Снижение риска было наиболее существенным для женщин с дородовым разрывом
плодных оболочек (ДРПО) (1,4% по сравнению с 15,4% в контрольной группе; ОР - 0,13;
95% ДИ – от 0,02 до 0,66). Других статистически значимых различий между группами не
было обнаружено. Ни в одном исследовании не сообщалось о побочных эффектах
повидон-йодина.
В систематическом обзоре D.R. Hadiati с соавт. сравнивалась эффективность
различных форм и методов предоперационной подготовки кожи для предупреждения
послеоперационной инфекции [4]. Критериям включения соответствовали пять испытаний
с 1462 женщинами. Сравнение эффективности хлоргексидина, раствора йода, спирта,
парахлорометаксиленола и йодофора не выявило преимуществ какого-либо из
антисептиков для предотвращения раневой инфекции и эндометрита. В исследованиях не
сообщалось о других важных исходах, таких как материнская смертность, частота
релапаротомии и повторной госпитализации в связи с инфекционными осложнениями. В
одном исследовании, изучавшем влияние обработки кожи на новорожденных, была
обнаружена высокая концентрация йода в пуповинной крови.
Обзор
F.M.
Smaill
с
соавт.,
посвященный
использованию
антибиотикопрофилактики для предотвращения инфекции после кесарева сечения,
включал 86 исследований с участием более 13000 женщин [5]. Полученные в обзоре
данные свидетельствуют о том, что профилактическое применение антибиотиков у
женщин, перенесших кесарево сечение, существенно снижает частоту лихорадки (ОР 0,45; 95% ДИ - от 0,39 до 0,51; 50 исследований, 8141 женщина), раневой инфекции (ОР 0,39; 95% ДИ - от 0,32 до 0,48; 77 исследований, 11961 женщина), эндометрита (ОР - 0,38;
95% ДИ - от 0,34 до 0,42; 97 исследований, 12142 женщины) и серьёзных материнских
инфекционных осложнений (ОР - 0,31; 95% ДИ - от 0,19 до 0,48; 31 исследование, 5047
женщин). Ни в одном из 86 исследований обзора не сообщалось о неблагоприятных
исходах для новорождённых. Эти выводы были справедливы как для экстренного, так и
для планового кесарева сечения, и не зависели от того, вводился ли антибиотик до или
после пережатия пуповины.
Целью систематического обзора Z. Alfirevic с соавт. было сравнение
эффективности периоперационного использования различных классов антибиотиков у
женщин для профилактики инфекции [6]. В обзор вошли 29 исследований с 6367
участницами. Проведенное сравнение выявило схожую эффективность цефалоспоринов и
пенициллинов.
Выводы. Имеющиеся доказательства свидетельствуют о снижении риска
послеоперационного эндометрита при санации
влагалища повидон-йодином
непосредственно перед кесаревым сечением, особенно для женщин с ДРПО. Рутинное
136
Материалы Республиканской конференции по доказательной медицине
профилактическое использование цефалоспоринов и пенициллинов имеет сходную
эффективность при кесаревом сечении и снижает риск серьёзных послеоперационных
осложнений для матери.
Сравнение различных антисептиков, использующихся для обработки кожи перед
операцией, не выявило преимуществ какого-либо из них перед другими, поэтому
существует необходимость в проведении высококачественных РКИ, сравнивающих
эффективность различных видов антисептиков для обработки кожи в предоперационном
периоде.
Литература:
1. Айламазян Э.К. Кесарево сечение: общие проблемы и региональные особенности /
Э.К. Айламазян // Журнал акушерства и женских болезней. – 2005. – Т. LIV, вып. 4.
– С. 3 – 10.
2. Практика периоперационной антибиотикопрофилактики при операции кесарево
сечение в стационарах Российской Федерации / Чилова Р.А. [и др.] // Клиническая
микробиология и антимикробная химиотерапия. – 2006. – Т. 8, № 1. – С. 48 – 53.
3. Vaginal preparation with antiseptic solution before cesarean section for preventing
postoperative infections / D.M. Haas, S. Morgan, K. Contreras // Cochrane Database of
Systematic Reviews. – 2013. – Issue 1. – DOI: 10.1002/14651858.CD007892.pub3.
4. Skin preparation for preventing infection following caesarean section / D.R. Hadiati, М.
Hakimi, D.S. Nurdiati // Cochrane Database of Systematic Reviews. – 2012. – Issue 9. –
DOI: 10.1002/14651858.CD007462.pub2.
5. Antibiotic prophylaxis versus no prophylaxis for preventing infection after cesarean
section / F.M. Smaill, G.M.L. Gyte // Cochrane Database of Systematic Reviews. – 2010.
– Issue 1. – DOI: 10.1002/14651858. CD007482.pub2.
6. Different classes of antibiotics given to women routinely for preventing infection at
caesarean section / Z. Alfirevic, G.M.L. Gyte, L. Dou // Cochrane Database of
Systematic Reviews. – 2010. – Issue 10. – DOI: 10.1002/14651858.CD008726.
КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ КАК СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ ВЕРТИКАЛЬНОГО
ПУТИ ПЕРЕДАЧИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ
М.У. Юлдашева, М.Ф. Давлатова, П.А. Джонбекова
Кафедра акушерства и гинекологии №1 ТГМУ имени Абуали ибни Сино
Введение. В последние годы наблюдается тенденция к увеличению числа ВИЧинфицированных беременных женщин, желающих сохранить беременность и родить
детей, поэтому очень важно женщине получить консультацию врача, узнать свой ВИЧстатус, чтобы при необходимости предупредить передачу ВИЧ своему ребенку. Согласно
современным представлениям, выявление ВИЧ-инфекции у беременной женщины
является показанием к проведению профилактики передачи ВИЧ от матери к ребенку, а не
к прерыванию беременности. Желанная беременность должна быть сохранена, а врач
обязан предпринять все необходимое для успешного проведения профилактических мер
[1].
В отсутствие превентивных мероприятий риск перинатальной трансмиссии
составляет 25–35%, около 50% всех инфицированных детей приобретают ВИЧ в
последние недели гестации и во время родов. Соблюдение режимов обследования и
антенатальной профилактики позволяет снизить риск инфицирования до 4% против 22%
несоблюдения антенатальных режимов [2].
Хотя необходимость проведения профилактических вмешательств не вызывает
сомнений, подходы к выбору эффективных методов и способы проведения этих
мероприятий могут различаться.
137
Материалы Республиканской конференции по доказательной медицине
Цель исследования. Поиск достоверных данных относительно эффективности
операции кесарево сечение как метода профилактики вертикального пути передачи ВИЧинфекции.
Стратегия поиска. Для достижения поставленной цели проводился поиск
систематических обзоров в Кокрановской библиотеке (Cochrane library, выпуск 3, 2014 г.)
по ключевым словам «кесарево сечение» (cesarean section) и «ВИЧ-инфекция» (HIV
infection). В результате проведенного поиска были найдены 2 обзора:
1. Brocklehurst P. Interventions for reducing the risk of mother-to-child transmission of
HIV infection. The Cochrane Library 2002, Issue 1 [3].
2. Read J.S., Newell M.L. Efficacy and safety of cesarean delivery for prevention of
mother-to-child transmission of HIV-1. The Cochrane Library 2005, Issue 4 [4].
Результаты. В систематическом обзоре P. Brocklehurst с соавт. сравнивалась
эффективность различных вмешательств в снижении риска передачи ВИЧ-инфекции от
матери к ребенку, а также их влияние на детскую и материнскую заболеваемость и
смертность [3]. В одном из исследований обзора, включавшем 436 участников, сравнивали
исходы планового кесарева сечения (ПКС) и родов через естественные родовые пути.
Проведенное сравнение выявило значительное снижение риска передачи ВИЧ-инфекции
от матери к ребенку в группе с после кесаревым сечением (ОР - 0,17; 95% ДИ - от 0,05 до
0,55).
Объединенные результаты
исследований эффективности
лекарственных
препаратов показали, что применение зидовудина по сравнению с плацебо значительно
снижает риск вертикального пути передачи ВИЧ-инфекции (относительный риск (ОР) 0,54; 95% доверительный интервал (ДИ) - от 0,42 до 0,69). Еще более эффективным
является применение невирапина по сравнению с зидовудином (ОР - 0,58; 95% ДИ - от
0,40 до 0,83). Однако сравнение комбинаций гипериммунного иммуноглобулина с
зидовудином и неспецифического иммуноглобулина с зидовудином не обнаружило
никакого дополнительного положительного влияния на риск передачи ВИЧ от матери к
ребенку (ОР - 0,67; 95% ДИ - от 0,29 до 1,55).
Обзор J.S. Read и M.L. Newell был посвящен оценке эффективности и безопасности
ПКС для профилактики вертикального пути передачи ВИЧ-инфекции [4]. Среди ВИЧинфицированных женщин, как не принимающих антиретровирусные препараты во время
беременности, так и принимающих только зидовудин, ПКС было эффективным для
профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку. Послеродовая
заболеваемость при ПКС была выше по сравнению с вагинальными родами, но ниже, чем
при экстренном кесаревом сечении. Другими факторами, влияющими на частоту
послеродовых осложнений являлись стадия заболевания и сопутствующие патологические
состояния (в частности сахарный диабет).
Выводы. Доказательства, представленные в Кокрановских систематических
обзорах рандомизированных исследований, свидетельствуют об эффективности планового
кесарева сечения в профилактике вертикального пути передачи ВИЧ-инфекции.
Литература:
1.
Ведение беременности и родов ВИЧ-инфицированных женщин / О.А. Пересада [и
др.] // Медицинские новости. – 2011. – № 2. – С. 6 – 18.
2.
Профилактика заражения детей от матерей, инфицированных вирусом
иммунодефицита человека / О.А. Теслова [и др.] // Иммунопатология, аллергология,
инфектология. – 2008. – № 4. – С. 56 – 62.
3.
Interventions for reducing the risk of mother-to-child transmission of HIV infection / P.
Brocklehurst // Cochrane Database of Systematic Reviews. – 2002. – Issue 1. – DOI:
10.1002/14651858.CD000102.
138
Материалы Республиканской конференции по доказательной медицине
4.
Efficacy and safety of cesarean delivery for prevention of mother-to-child transmission of
HIV-1 / J.S. Read, M.L. Newell // Cochrane Database of Systematic Reviews. – 2005. – Issue 4.
– DOI: 10.1002/14651858.CD005479.
ЛЕЧЕНИЕ ГЛАЗНОЙ ФОРМЫ ТОКСОПЛАЗМОЗА
С.А. Юлдашева
Кафедра офтальмологии ТГМУ имени Абуали ибни Сино
Введение. Глазная форма токсоплазмоза, вызванная Toxoplasma gondii, протекает
по типу переднего увеита, хориоретинита, осложняясь глаукомой, катарактой,
тракционной или регматогенной отслойкой. При поражении макулярной области,
папилломакулярного пучка, головки зрительного нерва и большого числа кровеносных
сосудов развивается cлепота [1].
У
пациентов
с
нормальным
иммуногенезом,
в
отличие
от
иммунокомпрометированных пациентов, очаги малого размера, расположенные на
периферии, исчезают самостоятельно, и не нуждаются в проведении специфической
терапии. Поражение макулярной области, папилломакулярного пучка, зрительного нерва,
витреиты тяжелой степени и являются прямыми показаниями к проведению терапии
антитоксоплазмозными препаратами [2].
На сегодняшний день универсальной схемы лечения заболевания не существует.
Проводимая терапия направлена на уменьшение появления новых очагов, не влияя на
продолжительность воспалительного процесса и на частоту обострения. При развитии
осложнений, угрожающих потери зрения, показано назначение стероидов.
Цель исследования. Поиск достоверной информации по лечению глазной формы
токсоплазмоза.
Стратегия поиска. Для выполнения поставленной цели проводился поиск в базе
данных Кокрановской библиотеки по ключевым словам «лечение» (treatment), «увеит»
(uveitis) и «токсоплазмоз» (toxoplasmosis). Текущий выпуск Кокрановской библиотеки –
№3, март 2014 года.
В результате поиска найдено два систематических Кокрановских обзора: R.E.
Gilbert et al. Antibiotics versus control for toxoplasma retinochoroiditis [3], подготовленный в
2002 году и пересмотренный в 2011 году, и S. Jasper et al. Corticosteroids as adjuvant therapy
for ocular toxoplasmosis [4], опубликованный в 2013 году.
Результаты. Для обзора R.E. Gilbert et al., посвященного использованию
антибиотиков
при
токсоплазмозном
хориоретините,
были
отобраны
три
рандомизированные контролируемые исследования, которые соответствовали критериям
включения, где участвовали в общей сложности 173 пациента.
В двух исследованиях сообщают о результатах лечения рецидивирующих
хориоретинитов. Методологическое качество обоих исследований было низким, кроме
того, ни в одном из них не сообщалось о влиянии лечения на остроту зрения. В одном из
них, с участием 124 человек с хроническим рецидивирующим хориоретинитом, пациенты
получали антибактериальную терапию в течение 14 месяцев. В результате наблюдалось
значительное уменьшение воспаления (относительный риск (ОР) - 0,29; 95%
доверительный интервал (ДИ) - от 0,10 до 0,81). В другом исследовании, включавшем 20
участников с острым токсоплазмозным хориоретинитом, не выявлено разницы между
группами (ОР - 1,00; 95% ДИ - от 0,07 до 13,87).
В двух исследованиях сообщалось об уменьшении внутриглазного воспаления в
группах лечения по сравнению с контрольной группой, в одном исследовании не найдено
различий, ещё в двух – выявлен повышенный риск неблагоприятных событий в группах,
получавших антибиотики.
Авторами этого обзора было сделано заключение, что рутинное использование
антибактериальных препаратов при остром токсоплазмозном хориоретините не
139
Материалы Республиканской конференции по доказательной медицине
подкреплено доказательствами. Имеются слабые доказательства, указывающие на
снижение частоты рецидивов на фоне продолжительного лечения антибиотиками
пациентов с хроническим рецидивирующим хориоретинитом.
В другом обзоре, подготовленным S. Jasper et al., указано, что по применению
кортикостероидов было найдено свыше трехсот абстрактов исследований и 20
полнотекстовых статей, однако, ни одно из испытаний не отвечало критериям,
установленным для данного систематического обзора. Авторы пришли к выводу, что,
несмотря на то, что большое число исследований посвящено использованию
кортикостероидов, данный систематический обзор не выявил доказательств
эффективности кортикостероидов в лечении токсоплазмоза органов зрения, полученных в
ходе рандомизированных контролируемых испытаний. Кроме того, многие вопросы
остаются без ответа, в частности эффективно ли применение кортикостероидов в
комплексном лечении, по сравнению с использованием только антипаразитарной терапии.
Кроме того, непонятно когда кортикостероиды должны быть включены в схему лечения,
какова дозировка и длительность их использования.
Выводы. Результаты имеющихся Кокрановских систематических обзоров
указывают на недостаток доказательств в поддержку рутинного использования
антибиотиков при остром токсоплазмозном хориоретините, однако они могут быть
эффективны в лечении рецидивирующего хронического процесса.
Отсутствие рандомизированных контролируемых исследований по оценке
эффективности стероидов при токсоплазмозном поражении органа зрения не позволяет
рекомендовать их широкого применения при данном заболевании.
Литература:
1. Кански Д. Клиническая офтальмология / Д. Кански. – М.: Логосфера, 2006. – 743 с.
2. Сидоренко Е.И. Офтальмология / Е.И. Сидоренко. – М.: ГОЭТАР-МЕД, 2002. – 408 с.
3. Gilbert R.E. Antibiotics versus control for toxoplasma retinochoroiditis / R.E. Gilbert, M.
Harden, M. Stanford // Cochrane Database of Systematic Reviews 2002. – Issue 1. – DOI:
10.1002/14651858.CD002218.
4. Corticosteroids as adjuvant therapy for ocular toxoplasmosis / S. Jasper [et al.] // Cochrane
Database of Systematic Reviews 2013. – Issue 4. – DOI: 10.1002/14651858.CD007417.pub2.
140
Материалы Республиканской конференции по доказательной медицине
СОДЕРЖАНИЕ
Раздел «Научно-обоснованные подходы к повышению качества медицинской
помощи и образования»
У.А. Курбанов, Ш.Ш. Почоджанова
3
Вклад Таджикского государственного медицинского университета в
развитие доказательной медицины в Таджикистане
У.А. Курбонов, Н.М. Ходжаева С.С. Курбонов, А.Н. Носиров
7
Научные и медицинские аспекты реформирования высшего додипломного
медицинского образования: проблемы, достижения и перспективы
М.А. Ахророва, З.А. Рахмонова, Ф.Ш. Талбов, С.Дж. Исупов
12
Об очередном пересмотре списка основных лекарственных средств
Республики Таджикистан
А.Б. Бабаев, С.И. Норматова, Л.Э. Одинаева, Ф.Д. Хасанов, Ш.К.
14
Махмадов
Принципы и законы охраны здоровья на основе доказательной медицины
Л.А. Бабаева, К.М. Яхьяева
16
Медицинская реклама и доказательная медицина
Х.С. Ганиев, Ю.А. Шокиров
19
Некоторые предпосылки к использованию систем поддержки принятия
решений в клинической медицине
М.К. Гулов, Д.Р. Хамраев, Д.С. Додхоев
22
Доказательная медицина в системе подготовки научных кадров Таджикского
государственного медицинского универстета
Г.А. Дербисалина, Г.Т. Тулешова
25
Доказательная медицина в медицинском образовании – опыт преподавания,
проблемы и перспективы
Г.А. Дербисалина, А.Т. Умбетжанова, Ж.Б. Бекбергенова
29
Инновационные методы обучения основам доказательной медицины: опыт
кафедры общей врачебной практики
Ш.Ф. Джураева, Д.Р. Шарипов
31
Инновационные программы в образовательном процессе
Д.С. Додхоев
33
Проблемы в исследовательской работе
Д.А. Кадырова
36
Опыт внедрения доказательной медицины в учебный процесс и в
практическую деятельность семейных врачей
А.В. Костюк, А.Б.Аканов, К.А.Гаркалов
39
Внедрение системы оценки технологий здравоохранения в Республике
Казахстан
А. Махмудов, Г. Разыкова, З. Нурова
43
Опыт внедрения протоколов по ведению основных заболеваний дыхательных
путей и мониторинг рационального использования антибиотиков
Л.Ш.Махмудова
45
Этика в онкологии в контексте доказательной медицины
З.А. Мирзоева, Н.К. Назирова, Х.К. Хисомова
47
Научно-доказательная медицина и повышение качества медицинской помощи
З.А. Мирзоева, Н.К. Назирова, Ш.К. Шадыева
50
Эффективность внедрения клинических протоколов по ведению основных
заболеваний дыхательных путей на уровне пмсп в практике семейного врача
М. Мирсаидова, У.Д. Узакова
52
Улучшение качества предоставления медицинских услуг в области охраны
здоровья матери и ребенка
141
Материалы Республиканской конференции по доказательной медицине
Э.У. Нодирова
Оценка эффективности деятельности Национального диагностического
центра на современном этапе
М.П. Носирова, Д.И. Иномзода
Интеграция доказательной медицины в преподавание дисциплины семейная
медицина
З. Нурова, А. Махмудов, Г. Разыкова
Разработка и внедрение клинических руководств и протоколов в практику
А.Х. Пирова
Основы доказательной медицины в программе обучения студентов
Таджикского государственного медицинского универститета
З.Ш. Сафаров
Оценка эффективности работы диагностических служб на современном
этапе
С.С. Субњонов
Тањсилоти муттасили табибону омўзгорон – талаботи муосири амалияи
тандурустї ва макотиби олии тиббї
Р.А. Турсунов
Научная статья в свете концепции доказательной медицины
С.Г. Умарова, Д.З. Зикиряходжаев, З.Х. Хусейнов, Н. Абиджанова
Значение доказательной медицины в оказании паллиативной помощи
онкологическим больным
П. Урсу, Л. Юлдашева, Ш.Ш. Почоджанова, Д.Р. Хамраев
Оценка методологического качества клинических рекомендаций Республики
Таджикистан
Н.М. Ходжаева, М.Г. Мамадярова, М.С. Фузайлова
Некоторые клинические рекомендации по ведению больных с инфекционной
диареей
Н.М. Ходжаева
Интерферонотерапия в детской инфекционной практике: мнения экспертов
В.Ш. Шарипов, Д.Р. Хамраев
Доказательная медицина в практике врача-радиолога
54
56
59
61
63
66
68
73
76
79
81
84
Раздел «Доказательная медицина в помощь практическому врачу»
Ф.Х. Адылова, Т.Р. Халимова, Дж.И. Холматов
87
Использование антибиотиков у детей с острым средним отитом
Н.В. Алиев, А.А. Махамадиев
88
Современные подходы к антибактериальной терапии риносинуситов
М.Л. Арипова, Ш. Исупова
91
Оптимизация хирургического лечения больных с полипозным
риносинуситом
Н.М. Ашурова, В.Ю. Мельникова, Н.М. Ходжаева
92
Принципы лечения и профилактики брюшного тифа на современном этапе
К.Р. Воронецкая, Н.Д. Шарифова
94
Статины в профилактике сердечно-сосудистых заболеваний
М.Ф. Додхоева, Н.И. Тагунец
96
Современный взгляд на терапию гирсутизма и акне
М.Ф. Додхоева, Н.И. Тагунец
98
Терапия предменструального синдрома
М.Дж. Ёдгорова, З.К. Умарова, С.Ф. Хайдарова
100
Эффективность пробиотиков в профилактике и лечении
антибиотикоассоциированной диареи с позиции доказательной медицины
142
Материалы Республиканской конференции по доказательной медицине
Ф.Ф. Закирова, З.Р. Азизова
Профилактическое использование антибиотиков у новорожденных
с сосудистыми катетерами
Р.Н. Каримова
Влияние ретинола и фолиевой кислоты на анемию беременных
Р.Н. Каримова, С.Н. Мавлонова, Ш.С. Мухтарова
Лечение железодефицитной анемии при беременности
У.А. Каримова, Л.И. Олимова
Оптимизация тактики ведения женщин с дородовым разрывом плодных
оболочек
Г.С. Мамаджанова, З.К. Умарова, У.Х. Рахимова
Применение адаптированных детских смесей на основе СОИ в профилактике
пищевой аллергии у детей раннего возраста
А.А. Махамадиев, Н.В. Алиев
Антибактериальная терапия фарингитов и тонзиллитов
В.Ю. Мельникова, Г.Б. Ходжиева, К.З. Ураков
Принципы лечения хронического миелолейкоза на современном этапе
В.Ю. Мельникова
Пренатальная диагностика синдрома Дауна
Д. Мирзоева, З.Д. Хамроева, Г.Н. Каримова
Польза и риск физических упражнений в предотвращении дисфункции
плечевого сустава в послеоперационном периоде по поводу рака молочной
железы
Н.И. Мустафакулова, Д.С. Ахмедова, Т.И. Меликова, Р.А. Вохидова
Лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки,
ассоциированных с Helicobacter Pylori
Н.И. Мустафакулова, Д.С. Ахмедова, Т.И. Меликова
Спорные вопросы назначения муколитиков в лечении острой пневмонии
А.Б. Раджабова, Х.Д. Карим-заде
Лечение ретинопатии недоношенных
Ш.С. Сагдиева, М.К. Умарова
Исследования целебных свойств зеленого чая с позиций доказательной
медицины
Г.М. Саидмурадова
Антибактериальная терапия осложнений кори у детей
Т.Р. Халимова, Дж.И. Холматов
Терапия нейросенсорной тугоухости
Е.О. Чуклина
Антибиотики в лечении острого пиелонефрита у детей
У.Г. Шокирова, Ф.М. Абдурахманов
Эффективность аспирина для профилактики развития преэклампсии у
беременных
С.М. Шукурова, Ш.Ш. Почоджанова, Ш.Ф. Абдуллаев, Г.С.Каюмова
Доказательная основа легочной реабилитации у больных хронической
обструктивной болезнью легких
М.У. Юлдашева
Профилактика инфекционных осложнений при операции кесарево сечение
М.У. Юлдашева, М.Ф. Давлатова, П.А. Джонбекова
Кесарево сечение как способ профилактики вертикального пути передачи
ВИЧ-инфекции
С.А. Юлдашева
Лечение глазной формы токсоплазмоза
143
102
104
105
107
109
110
112
114
116
118
120
122
124
126
127
129
130
133
135
137
139
Материалы Республиканской конференции по доказательной медицине
МАТЕРИАЛЫ РЕСПУБЛИКАНСКОЙ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКОЙ
КОНФЕРЕНЦИИ «РОЛЬ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ В ПОВЫШЕНИИ
КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ И МЕДИЦИНСКОГО ОБРАЗОВАНИЯ»
Сдано в печать 30.04.2014г. Подписано к печати 01.05.2014г.
Печать офсетная. Бумага офсетная. Формат 60х84.
Заказ № 35. Тираж 300 экз.
Отпечатано в типографии ООО «Континент.tj»
144
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа