close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

Институт медицинского образования;doc

код для вставкиСкачать
Заболевания
щитовидной
железы и
беременность
1
Йоддефицитные заболевания (ЙДЗ)
По данным ВОЗ ЙДЗ наиболее
распространенные
неинфекционные заболевания
человека
Недостаточность йода - самая
распространенная причина
умственной отсталости, которую
можно предупредить!
«Ликвидация дефицита
йода станет таким же
триумфом
здравоохранения как
ликвидация
натуральной оспы
или полиомиелита»
Dr. Gro Harlem Brundtland,
Генеральный директор ВОЗ
Всемирная Ассамблея
Здравоохранения, Женева,1999 г
В мире риск недостаточного потребления йода
присутствует у 1,5 млрд. людей
655 млн. людей в мире имеют эндемический
зоб
у 43 млн. людей имеется олигофрения
различных степеней тяжести
У 30 млн. людей имеется кретинизм в
результате йоддефицита
30 тыс. мертворожденных ежегодно
регистрируется в связи с дефицитом йода у
матери
(ВОЗ, ВОЗ, ЮНИСЕФ, 1998)
Страны мира, где существует или отсутствует проблема
недостаточности йода
•
•
•
•
•
•
нет дефицита йода
США
Канада
Австралия
Швейцария
Япония
Страны Скандинавии
дефицит йода- серьезная
проблема
•
Конго
•
Бангладеш
•
Боливия
•
Афганистан
•
Таджикистан
На всей территории СНГ определяется
йодный дефицит
Почему?
В плодородной почве и растительности
йод практически отсутствует
Растительная и животная пища
содержит очень мало йода
Ограниченное потребление
морской рыбы и морепродуктов
Не налажена массовая йодная профилактика
при помощи йодирования соли
Источники поступления йода в организм
человека
3%
3%
34%
60%
продукты растительного происхождения
продукты животного происхождения
питьевая вода
воздух
• Вся территория России относится к регионам йодного
дефицита
• По рекомендации ВОЗ (2001 г.) суточная потребность
подростков и взрослых должна составлять 150 мкг йода в
день, беременных и кормящих - не менее 200 мкг йода
• Человек ежедневно потребляет около 50 - 60 мкг йода в
день – в 3 -4 раза меньше необходимого!!!
• Зоб имеют не менее 20% населения (как минимум каждый
пятый)
• Индекс интеллектуального развития (IQ) у детей и
подростков из ЙД регионов на 15 - 20 пунктов ниже, чем в
регионах с нормальным потреблением йода
Йоддефицитные заболевания
((определение
определение ВОЗ
)
ВОЗ)
Все состояния
состояния,, которые развиваются
в популяции в результате дефицита йода
йода,,
которые могут быть предотвращены
при нормальном потреблении йода
Спектр йоддефицитных заболеваний
• Период жизни
Потенциальные нарушения
• Плод
Аборты, мертворождения, врожденные аномалии
Повышенная перинатальная смертность
• Новорожденные
Эндемический кретинизм
Явный или субклинический гипотиреоз
Неонатальный зоб
• Дети и подростки Эндемический зоб
Гипотиреоз
Нарушения умственного развития, когнитивной
функции
Нарушения физического и полового развития
• Взрослые
Повышение общей заболеваемости
Зоб, гипотиреоз, умственные нарушения
Снижение репродуктивной функции
Йоддефицитные заболевания
Кретинизм: <1%
Зоб: 20%
У 95% снижение
умственной и
физической
работоспособности
(Эндокринологический научный центр, МЗ, совместно с Академией образования,
Вашингтон, США
Каждый день в России:
мозговыми
нарушениями,
связанными с
дефицитом йода
Ежегодно в России
Мозговые нарушения,
связанные с дефицитом
йода вероятны у
315 тысяч
новорожденных
(каждый третий)
Endocrinology Center, Moscow, 2002
865 детей рождаются с
Суточная потребность организма в йоде
(рекомендации ВОЗ, ЮНИСЕФ и МСКЙДЗ, 2001)
Группы людей
Потребность в йоде
(мкг в сутки)
Дети дошкольного возраста
(от 0 до 59 месяцев)
90
Дети школьного возраста
120
(от 6 до 12 лет)
Взрослые
150
(старше 12 лет)
Беременные и кормящие
женщины
200
Группа особого риска по формированию наиболее
угрожаемых в медико-социальном плане
последствий йодного дефицита
• Девочки-подростки
• Женщины фертильного возраста
• Беременные и кормящие женщины
• Дети и подростки
Щитовидная железа и беременность. Плод
На 16-17 неделе
щитовидная железа
плода полностью
дифференцирована и
начинает активно
функционировать
Частота осложнений беременности и родов у
женщин в йоддефицитном районе
77%
0
Беременные с зобом
Беременные без зоба
0
60%
0
52%
48%
0
0
34%
31%
0
19%
0
12%
10%
6%
0
0
Гестозы
Внутриутробная
гипоксия плода
Анемия
Преждевременные роды
Щеплягина Л.А., Российский педиатрический журнал.-2001.-№1.-С.35-39
Дискоординация
родовой
деятельности
Состояние здоровья ребенка в ранний
неонатальный период
%
40
35
Беременные с зобом
30
Беременные без зоба
25
20
15
10
5
0
Недоношенность
Пролонгируемая
гипербилирубинемия
Задержка
внутриутробного
развития
Щеплягина Л.А., Российский педиатрический журнал.-2001.-№1.-С.35-39
Гнойносептические
осложнения
Антропометрические показатели новорожденных
Длина тела (см)
Масса тела (г)
51
3300
50,5
3200
50
3100
49,5
3000
49
2900
48,5
2800
48
47,5
2700
47
2600
мальчики
мальчики
девочки
Беременные с зобом
девочки
Беременные без зоба
Баранов А.А., Щеплягина Л.А., Научный центр здоровья РАМН
Динамика содержания йода в грудном молоке на
фоне приема йодида 100
64,2
70
50
30
28,3
69,1
32,6
10
-10
до приема
женщины с зобом
после приема
женщины без зоба
Щеплягина Л.А., Научный центр здоровья детей, 2002
Показатели когнитивных функций детей
школьного возраста, % к норме
Восприятие
100%
70%
Моторика
58%
83%
100%
Внимание
44%
65%
100%
17%
94%
Оперативность
79%
80%
100%
82%
Память
Школьники в
районе
достаточного
йодного
обеспечения
Успевающие
школьники в
йоддефицитном
районе
Неуспевающие
школьники в
йоддефицитном
районе
100%
Макулова Н.Д, Щеплягина Л.А., Научный центр здоровья детей, 2002
Йодный дефицит приводит к
снижению IQ на 10 – 13%
Распространенность нарушений познавательной сферы у
детей в йоддефицитном районе,
в % от числа обследованных
Парциальные
нарушения
Без
отклонений
15%
55%
Выраженные
нарушения
30%
Макулова Н.Д, Щеплягина Л.А., Научный центр здоровья детей, 2002
Йододефицитный зоб
При йодном дефиците происходит
компенсаторное увеличение щитовидной
железы – формируется зоб
Длительно существующий йодный дефицит
приводит к формированию узловых
образований щитовидной железы
У части лиц формируется функциональная
автономия щитовидной железы, чаще всего
проявляющаяся многоузловым токсическим
зобом
Как происходит развитие зоба
Дефицит йода + наследственная
предрасположенность
Увеличение
щитовидной железы
Нормальный размер:
Мужчины – до 25 мл, Женщины до 18 мл
Простое решение сложной проблемы
Восполнение дефицита йода:
9 Массовая йодная профилактика (йодированная соль)
9 Групповая йодная профилактика (Йодомарин 100, 200)
9 Индивидуальная йодная профилактика (Йодомарин 100,
200)
Нормы суточного потребления йода (ВОЗ, 2001)
Беременные и кормящие
200 мкг Йодомарина
Дети от 0 до 6 лет
100 мкг Йодомарина
Взрослые
100-200 мкг
Йодомарина
Дети от 6 до 12 лет
100 мкг
Йодомарина
Йодомарин
Показания к применению
• профилактика эндемического зоба у детей, подростков и
взрослых
• лечение эндемического зоба у новорождённых, детей,
подростков и взрослых, в том числе у беременных
• профилактика рецидива зоба после лечения тиреоидными
гормонами
• профилактика рецидива эндемического зоба после его
хирургического удаления
Фармакологические характеристики Йодомарина:
•
Абсорбция из тонкого кишечника - 100%
•
Поглощается из крови щитовидной железой
•
В ЩЖ окисляется до элементарного йода, участвующего в
синтезе гормонов щитовидной железы
•
Восстанавливает синтез тиреоидных гормонов при дефиците
йода
•
Выводится, в основном, почками
•
Применяется после еды 1 раз в сутки, лучше утром
Йодомарин. Лечение зоба
• Этиопатогенетический характер лечения
• Аутоиммунный тиреоидит не является
противопоказанием к назначению
Йодомарина
• Лечебный эффект (уменьшение размеров
зоба) развивается в течение 3 – 12
месяцев
Ключевые сообщения:
• Мы потребляем в 2-4 раза меньше йода, чем необходимо, так
как проживаем в регионе йодного дефицита
• Йод относится к жизненно-важным микроэлементам и входит
в состав гормонов ЩЖ, участвующих в развитии всех органов
и систем организма, в первую очередь головного мозга
• Индивидуальное исследование на наличие дефицита йода не
требуется
• Каждая беременная должна ежедневно получать не менее
200 мкг йода – обеспечение йодом плода происходит
исключительно за счет организма матери
• Применение Йодомарина с первых дней жизни способствует
гармоничному развитию личности
Основные моменты профилактики:
• Педиатрия:
– Профилактика ЙДЗ у детей всех возрастов
– Йодомарин обеспечивает необходимую дозировку йода у детей,
предотвращая развитие ЙДЗ
• Гинекология-акушерство:
– Профилактика ЙДЗ у плода
– Профилактика ЙДЗ у беременных и кормящих женщин, у женщин
репродуктивного возраста
– Беременные – высокая группа риска. Обеспечение йодом плода
происходит исключительно за счет организма матери
– Беременность на фоне ЙД является фактором высоко риска
осложнения беременности, родов, нарушения состояния плода,
здоровья новорожденного и детей в постнатальный период
• Эндокринология:
– Лечение ЙДЗ, в первую очередь эндемического зоба
– Содействие в информированности врачей и населения о
важности проблемы дефицита йода
Эндокринологический научный центр
РАМН, 2002
Профилактика
дефицита йодагарантия
адекватного
интеллектуального
развития 200 000
новорожденных
ежегодно
«ЙОДНУЮ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ТАК
ЛЕГКО ПРЕДОТВРАТИТЬ, ЧТО РОЖДЕНИЕ
ДАЖЕ ОДНОГО РЕБЁНКА С УМСТВЕННОЙ
ОТСТАЛОСТЬЮ ВСЛЕДСТВИЕ НЕХВАТКИ
ЙОДА – ПРЕСТУПЛЕНИЕ»
Детский фонд ООН (ЮНИСЕФ)
Во время беременности
происходит изменение функционирования
щитовидной железы
Показания для прерывания
беременности у женщин с
патологией
щитовидной железы
значительно ограничены
Принципы диагностики и лечения
существенно отличаются
от стандартных
Щитовидная железа
и беременность
Беременность может развиться
как на фоне гипотиреоза,
так и тиреотоксикоза
Показания для
оперативного
лечения значительно
ограничены
Как гипотиреоз, так и
тиреотоксикоз
могут обусловить снижение
фертильности и являются
фактором риска нарушений
развития плода
Гормоны щитовидной железы
Тироксин (Т4)
Трийодтиронин (Т3)
Оценка функции щитовидной железы у
беременных
1. Необходимо сочетанное определение
уровня ТТГ и свободного (!!!) Т4
2. Уровень ТТГ в первой половине
беременности в НОРМЕ понижен у 20 –
30%
женщин
3. Уровни общих Т4 и Т3 в норме всегда
повышены (определение этих
показателей во время беременности не
информативно)
4. Уровень св. Т4, при определенных методах
его определения, на поздних сроках
бывает погранично снижен
ТТГ
ТТГ ↓↓
T4 и Т3 норме
норма: 0,4 – 4
мЕд/л
T4 и/или Т3 ↑↑
ТТГ ↑↑
св. T4 в норме
св. T4↓↓
Субклиническ
ий гипотиреоз
Субклиническ
ий
тиреотоксикоз
Манифестный
(явный)
тиреотоксикоз
Манифестный
(явный)
тиреотоксикоз
Увеличение уровня тироксин-связывающего глобулина в
ответ на эстрогенную стимуляцию при беременности
ТСГ ↑
Дополнительное
связывание св.
Т4
Увеличение
уровня общего
Т4
Гиперстимуляци
я щитовидной
железы
600
ТСГ, нмоль/л
Эстрадиол ↑
удвоение уровня
ТСГ к 16 - 20
неделе
200
10
20
Недели
беременности
30
Glinoer D., 1990
Соотношение уровней хорионического гонадотропина
и ТТГ на различных сроках беременности
1,5
50
ТТГ, мЕд/л
40
1,0
30
0,5
20
ХГ
ХГ, МЕ/л х 1000
ТТ
Г
10
10
20
30
Недели беременности
40
Glinoer D. et al.,
1990
Недостаточность функции щитовидной железы
во время беременности
Относительная
гестационная
гипотироксинемия
Уровень Т4 у беременной женщины не
достигает должного для этого
физиологического состояния, но при этом
сохраняется в пределах нормы для
здоровых людей вне беременности
1. Лёгкий и умеренный йодный
дефицит
2. Аутоиммунный тиреоидит
Гипотиреоз
(субклинический,
явный)
Определяется характерное
для гипотиреоза изменение
показателей функции
щитовидной железы (ТТГ↑)
1. Аутоиммунный тиреоидит
2. Тяжёлый йодный дефицит
fT4, пмоль/л
Относительная гестационная
гипотироксинемия
200 мкг
KI
Недели беременности
Morreale DeEscobar, 2002
Беременность и
гипотиреоз
42
Носительств
о антител к
щитовидной
железе
Аутоиммунный
тиреоидит
ГИПОТИРЕ
ОЗ
Носительство АТ-ТПО – фактор
риска гестационной
гипотироксинемии
16
Свободный Т4, пг/мл
14
12
10
8
АТ-ТПО abs
АТ-ТПО +
6
4
2
0
12
20
30
Недели беременности
40
Lecce, 2005
Гипотироксинемия и
интеллектуальное развитие
Некомпенсированны
й гипотиреоз
Контрольная
группа
94
96
98
100
102
104
106
108
Значение IQ у детей
JE Haddow et al., N Engl J Med. 1999;341:529-555
Диагностика и лечение гипотиреоза во
время беременности
Ранние сроки беременности (12 - 20 недель)
АТ-ТПО + ТТГ
Отсутствие
антител +
ТТГ < 2
мЕд/л
Антитела +
ТТГ < 2
мЕд/л
Обычное
наблюдение
- ТТГ на 6 месяце
- наблюдение
после родов
Антитела +
ТТГ 2 - 4
мЕд/л
ТТГ >
4мЕд/л
Левотироксин
Рекомендации по диагностике и лечению
гипотиреоза во время беременности
1. Компенсированный гипотиреоз не является
противопоказанием для планирования беременности
2. Увеличение дозы L-T4 на 50 мкг сразу после
наступления беременности у женщин с
компенсированным гипотиреозом
3. Контроль уровня ТТГ и fT4 каждые 8 – 10 недель
4. Адекватной заместительной терапии соответствует
поддержание низконормального (менее 2 мЕд/л) уровня
ТТГ и высоконормального уровня fT4
5. При гипотиреозе, впервые выявленном во время
беременности, женщине сразу назначается полная
заместительная доза L-T4 (2,3 мкг/кг веса), без её
постепенного увеличения
6. Подходы к лечению манифестного и субклинического
гипотиреоза во время беременности не отличаются
Беременность и
тиреотоксикоз
Осложнения тиреотоксикоза во время
беременности
У беременной
•
Артериальная
гипертензия
•
Преэклампсия
•
Отслойка плаценты
•
Преждевременные
роды
•
Спонтанный аборт
•
Анемия
•
Сердечная
недостаточность
•
Тиреотоксический
криз
У плода
•
Внутриутробная
задержка роста
•
Низкий вес плода
•
Мертворождение
•
Пороки развития
•
Фетальный и
неонатальный
тиреотоксикоз
Беременность и
тиреотоксикоз
Транзиторный гестационный
гипертиреоз
Болезнь Грейвса
Распространенность 2 – 8%
Распространенность 0,1 – 0,2%
Как правило отсутствуют,
но могут быть сходны
Выраженные симптомы
тиреотоксикоза
Отсутствует
Эндокринная офтальмопатия ≥ 50%
Уровень ТТГ снижен, но не до нуля,
уровень fT4 повышен умеренно
Выраженное повышение уровней fT4 и
fT3 и снижение уровня ТТГ
Постепенная нормализация уровня
fT4 и ТТГ
Стойкое повышение уровня fT4 и
подавление ТТГ
Как правило, без изменений, но
эутиреоидный зоб встречается у
Объем увеличен в ≥ 50% случаев
15 – 20% беременных
1.
2.
3.
4.
5.
Лечение болезни Грейвса при беременности
Препаратом выбора является
пропилтиоурацил в титрационном режиме
(???)
Ежемесячное определение уровня fT4
С увеличением срока беременности
закономерно происходит уменьшение
тяжести тиреотоксикоза
После родов (через 2 – 3 месяца), как
правило, развивается
При приеме малых доз ПТУ (порядка 100
мг/сут) грудное вскармливание безопасно для
ребенка
Послеродовый
тиреоидит
Послеродовый тиреоидит
•
5 - 9 % всех беременностей
•
Строгая ассоциация с АТ-ТПО, но у 50% женщин с АТ-ТПО
не развивается
•
Транзиторный тиреотоксикоз на 14 неделе после родов,
гипотиреоз на 19 неделе после родов
•
У 25 - 30% женщин развивается стойкий гипотиреоз (через
лет 50% женщин имеют стойкий гипотиреоз)
•
При следующей беременности риск 70%
•
Тиреотоксическая фаза - β-адреноблокаторы
7
•
Гипотиреоз - заместительная терапия L-Т4; через 12 месяцев
L-Т4 отменяется и проводится исследование уровня ТТГ и fТ4 для
диагностики стойкого гипотиреоза
Как можно повлиять на ребенка до
его рождения
Будущая мать должна смотреть на
красивые вещи, например, на
ювелирные изделия или картины с
изображением птиц и зверей, которые
приносят удачу. Она должна слушать
мудрые речи или красивую музыку
Ин Шан Чен Яо
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа