close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

;doc

код для вставкиСкачать
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ
ФЕДЕРАЦИИ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ
ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО
ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ ПЕРВЫЙ МОСКОВСКИЙ
ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ
И.М. СЕЧЕНОВА
На правах рукописи
Алиев Сеймур Этибар оглы
«Состояние донорских зон после забора кортикальных костных
аутотрансплантатов теменной области»
14.01.17 – Хирургия
Диссертация
На соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Научный руководитель:
акад. РАМН, д.м.н., профессор Н.О. Миланов
Москва, 2014
Содержание
Введение…………………………………………………………………………4
Цели и задачи …………………………………………………………………...7
Глава 1. Обзор литературы……………………………………………………..11
1.1 История использование трансплантов со свода черепа.…………...11
1.2 Толщина теменной кости. Выбор идеального и безопасного места
для забора трансплантата…………………………………………….13
1.3
Анатомические особенности парасагиттальной зоны. ……….….19
1.4 Специальные методы обследования………………………………...21
1.5 Осложнения при заборе трансплантата теменной кости…………...24
Глава 2. Материал и методы исследования пациентов………………………..27
2.1 Общая характеристика клинических наблюдений и секционного
материала. …………………………………………………………….27
2.2 Секционные исследования………………………………………..…29
2.2.1 Методика определения формы черепа и
толщины теменной
кости……………………………………………………………………………...31
2.2.2 Методика разметки теменной кости……………………...………32
2.3 Методы обследования пациентов. …………………………………..34
Глава 3. Секционные исследования и их результаты ………………………...37
3.1 Результаты изучение толщины теменной кости.…………..……….37
3.2
Выбор
безопасных
зон
в
теменной
кости
для
забора
аутотрансплантата. ………………………………………………...…41
Глава 4. Клинические исследования и их результаты……………………...…47
4.1 Новый метод забора расщепленного костного аутотрансплантата из
теменной области ….............................................................................................47
4.2 Интраоперационные осложнения и пути их решения……….….…57
4.3 Состояние донорских зон после забора кортикального костного
аутотрансплантата. ………………………………………………...................…68
Заключение ………………………………………………………………………77
Выводы ……………………………………………………………………..……92
1
Практические рекомендации……………………………………………………93
Список литературы……………………………………………………………....94
2
Список используемых сокращений
П - М - переднемедиальный
С - М - среднемедиальный
З - М - заднемедиальный
П - Л - переднелатеральный
С - Л - среднелатеральный
З - Л - заднелатеральный
БЦ
- брахицефал
МЦ
- мезоцефал
ДЦ - долихоцефал
ед. Н. - единицы Хаунсфильда
КТ - компьютерная томография
3
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность темы.
Устранение
дефектов
использованием тканевых аутотрансплантатов из
и деформации с
разных анатомических
областей является актуальн ым направлением современной пластической
реконструктивной хирургии . Свободные костные аутотрансплататы, взятые
со свода черепа, используют для устранения дефектов и деформаций костей
лицевого скелета, возникших вследствие атрофии (в том числе при атрофии
альвеолярного отростка челюстей), для устранения дефекта костей лицевого
скелета
у пациентов с
посттравматическими деформациями верхней и
средней зон лица, после онкологических операций, а также для устранения
врожденных деформаций черепа. Несмотря
на обилие искусственных
пластических материалов, применение аутологичных тканевых комплексов
наиболее обосновано и оправдано. Золотым стандартом выбора источника
аутокости в пластической реконструктивной хирургии в челюстно-лицевой
области являются
кости мембранозного
происхождения. В отличие от
костей энхондрального происхождения, они меньше подвержены резорбции
и поэтому в
лучшей степени
обеспечивают опорную функцию в
отдаленном послеоперационном периоде. Однако, в настоящее время ни в
отечественной, ни в зарубежной
литературе нет какой-либо достоверной
информации о восстановлении архитектоники костной ткани в донорской
области. Это обстоятельство, в
существующей
ряде случаев, является поводом для
среди специалистов
дискуссии по вопросу б езопасности
использования методик на основе применения костных аутотрансплантатов
мембранозного
происхождения
(теменная
кость),
а
так
же
реваскулязируемого аутотранспланта лучевой кости, малоберцовой кости и
др. Таким образом, изучение процессов восста новления архитектоники и
структуры в донорской области при заборе костного аутотрансплантата
мембранозного происхождения является актуальным.
4
Описанные
Tessier
P.
разнообразные
способы
получения
аутотрансплантатов из костей свода черепа и опыт их использования с целью
замещения дефектов черепа, скуловой кости, глазницы, врожденных
деформаций носа и ветви нижней челюсти, способствовали широкому их
внедрению в практику пластической хирургии черепно-челюстно-лицевой
области
(Tessier P. 1982).
Ранее проведенные
экспериментальные
исследовании показали, что кости мембранозного происхождения более
устойчивы к
резорбции по
сравнению
с
энхондральными,
а их
реваскуляризация осуществляется быстрее.
Knize D.M., с соавт.
в экспериментах на кролика х показали, что
приживаемость костных аутотрансплантатов может быть повышена за счет
сохраненной
надкостницы
донорской
кости.
Кроме этого ,
имеются
некоторые данные в пользу того, что надкостница играет роль защитной
поверхности, влияя на процессы ремоделирования кости и
уменьшает
степень ее резорбции (Knize D.M. 1973). Так как костной регенерации из
фиброзно-надкостничного слоя черепно-лицевой области, по мнению Salyer
K. почти не существует, то надкостница осуществляет функцию защитной
мембраны, из которой может быть генерирована новая кость от соседней
кости и клеточных элементов этой области (Salyer K. с соавт. 1987).
Среды
отечественных
авторов,
которые
исследовали теменные аутотрансплантаты в
подробно
описали
и
своем практике следует
отметить Караян А.С. которой, в своей диссертационной работе подробно
описал применение расщепленных костных аутотрансплантатов с теменной
области для опорно -контурной пластики носа, лобной кости, верхней
челюсти, скуловой кости и пластики стенок орбиты (Караян А.С. 2008).
Бельченко В .А. впервые в
доступа к
России использовал коронарный разрез для
средней зоне лица и начал применять полнослойные и
расщепленные аутотрансплантаты свода черепа для
лечения больных с
посттравматическими дефектами и деформациями верхней и средней зон
лица (Бельченко В.А. 1996). Авторы считают, что расщепленные костные
5
трансплантаты,
взятые со свода черепа, на сегодняшний день, являются
самым лучшим аутотрансплантационным материалом.
Практически все исследования в
пластической реконструктивной
хирургии челюстно-лицевой области посвящены изучению состояния
аутотрансплантатов в реципиентной зоне и результатам их применения. Но
полностью отсутствуют данные в специальной литературе о восстановлении
архитектоники костной ткани
в донорской области в
отдаленном
послеоперационном периоде. А между тем именно состояние донорской
зоны в отдаленном периоде является актуальным вопросом для хирургов,
занимающейся реконструктивной и челюстно-лицевой хирургии и данный
вопрос является предметом нашего исследования.
6
Цель исследования.
Изучить состояние донорской зоны теменной кости после забора
аутотрансплантатов в ближайшем и отдаленном периодах.
Для достижения цели поставлены следующие
задачи :
1. Изучить и оценить особенности архитектоники теменной кости для
безопасного забора трансплантата.
2. Создать топографическую карту безопасных зон для
забора
трансплантатов теменной кости и разработать методику разметки теменной
кости в соответствии с анатомическими ориентирами.
3. Создать систему обследования пациентов на дооперационном, в
раннем и отдаленном послеоперационном периодах.
4. Разработать и внедрить новые безопасные методики взятия
аутотрансплантата.
5. Изучить регенерацию костной ткани донорской зоны в отдаленном
периоде.
Научная новизна.
Проведено комплексное, прецизионное изучение свода черепа для
безопасного забора свободных расщепленных теменных трансплантатов как
с позиции взаимоотношения к магистральным внутричерепным сосудистым
образованиям (венечному и сагиттальному синусам), так и с позиций
расположения костных лакун.
Создана топографо-анатомическая карта безопасных зон и разработан
оригинальный вариант
топографической разметки теменной области, в
значительной мере упрощающий выбор оптимального и безопасного места
забора костных трансплантатов необходимой толщины.
Разработана новая оригинальная методика забора трансплантатов с
помощью дисковой и
осциллирующей пил , позволяющая исключить
7
перфорацию внутренней кортикальной пластинки и максимально сохранить
весь объем донорского материала.
Проведено
объективное
исследование
по
изучению
процессов
регенерации костной ткани в донорской области после забора трансплантата
теменной области в отдаленном послеоперационном периоде.
Практическая значимость.
Наиболее
тонкий
участок
теменной
области,
достигающий
толщины до 1,30 мм за счет боковых лакун. Забор костного трансплантата не
должен выполняться в переднемедиальных и средне-медиальных квадрантах
на расстоянии до 1,5 см от сагиттального шва.
Разработан алгоритм обследования пациентов специальными методами
исследования для выбора оптимальных безопасных зон при
трансплантата
теменной
области
и
снижения
заборе
послеоперационных
осложнений.
Результаты исследования позволили снизить интраоперационные
осложнения такие, как перфорация внутренней кортикальной пластинки,
повреждение твердой мозговой оболочки.
Внедрение в практику.
Основные выводы и практические рекомендации используются в
клинической практике кафедры пластической хирургии Университетской
Клинической Больницы №1 П ервый МГМУ им. И.М. Сеченова. Результаты
научной работы внедрены в
учебный процесс кафедры пластической
хирургии ФППОВ ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава
России. Материалы исследования используются при
проведении
семинаров
со
слушателями
чтении лекций и
факультета
повышения
квалификации и клиническими ординаторами.
8
Основные положения, выносимые на защиту
1.
Аутотрансплантаты со свода черепа, несомненно обладающие рядом
преимуществ, должны забираться в соответствии с топографоантомической
картой теменных областей, строго
определенных квадрантах, учитывая
топографическое расположение опасных зон.
2.
Безопасность забора аутотрансплантата зависит от техники забора и
должно
осуществляться с
помощью
современного
инструментария:
осцилирующей и дисковой пилы.
3.
На предоперационном этапе обязательным является КТ обследование
свода черепа, с последующим планированием оптимального места забора
аутотрансплантата.
4.
Соблюдение всех рекомендаций делает использование расщепленного
аутранспалнтата со свода черепа абсолютно безопасным и удобным с точки
зрения пластической реконструктивной хирургии в челюстно-лицевой
области.
Апробация работы.
Основные материалы и результаты диссертационной работы доложены на
международном конгрессе 6th International Congress on Plastic, Aesthetic
Surgery and Cosmetology, Batumi, Georgia, July 6-8, 2012; на II Национальном
Конгрессе "Пластическая хирургия" Москва МВЦ «Крокус Экспо» 12-14
декабря 2012; на III Национальным Конгрессе "Пластическая хирургия"
Москва МВЦ «Крокус Экспо» 11-13 декабря 2013.
Диссертация апробирована в 1 МГМУ имени И .М. Сеченова на
кафедре Пластической Хирургии. 08 ноября 2013 года.
Публикации:
По материалам диссертации опубликовано 12 печатных работ, 5 из
которых в
журналах, включенных в
перечень ведущих п ериодических
изданий ВАК РФ.
9
Объем и структура диссертации:
Работа изложена на 99 страницах машинописного текста. Диссертация
состоит
из
введения,
4
глав,
заключения,
выводов,
практических
рекомендаций и указателя литературы, включающего 14 отечественных и 49
иностранных источников.
Предполагаемый результат исследования.
Изучение
анатомических
и
антропометрических
особенностей
потенциальных донорских зон, совершенствование методы, профилактики
возможных осложнений.
10
ГЛАВА 1.
ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
1.1 История использование аутотрансплантов со свода черепа.
История
использования
аутотрансплантатов
свободных
и
васкуляризированных
свода черепа для реконструкции его утраченных
участков началась с 1890 года, когда Muller W. впервые использовал кожнонадкостничный лоскут с наружной кортикальной пластинкой черепа для
краниопластики (Muller W. 1890). Независимо от него в этом же году Koning
F. с тем же успехом применил эту методику (Koning F. 1890). Первое
описание раскола толщины свода трансплантат был сделан Lecene в 1920
году (Lecene P. 1920). Этот способ не обсуждался до 1933 года, когда Watson
Jones опубликовал описание костно-мышечных лоскутов свода черепа на
питающей надкостнице и височной мышце для закрытия дефектов черепа
(Wattson J.R. 1933). В 1929 году Dandy W.E. публично представил методику
взятия теменного костного аутотрансплантата (Dandy W.E. 1929). В 1969
году Santoni- Rugiu
использовал для реставрации черепа наружную
кортикальную пластинку теменной кости, а в 1982 году Vandervord с соавт.
сообщил об использовании полнослойных костно-мышечных лоскутов на
обеих височных мышцах (Santoni-Rugiu P. 1969, Vandervord J.G. с соавт.
1982).
Тем не менее, широкое применение костные трансплантаты
черепа в
челюстно-лицевой хир ургии
началось
после
свода
публикации
фундаментальных работ Tessier Р. (1982).
Среды
отечественных
авторов,
которые
исследовали теменные аутотрансплантаты в
подробно
описали
и
своем практике следует
отметить Караян А.С.. В своей диссертационной работе Караяан А .С.,
подробно описал применение расщепленных костных аутотрансплантатов с
теменной области для
опорно-контурной пластики носа, лобной кости,
верхней челюсти, скуловой кости и пластики стенок орбиты (Караян А.С.
11
2008). Так же, Бельченко В.А. впервые в Рос сии использовал коронарный
разрез для доступа к средней зоне лица и начал применять полнослойные и
расщепленные аутотрансплантаты свода черепа для
лечения больных с
посттравматическими дефектами и деформациями верхней и средней зон
лица (Белченко В.А. 1996). Авторы считают, что расщепленные костные
трансплантаты,
взятые со свода черепа, на сегодняшний день, являются
самым лучшим трансплантационным материалом (Белченко В.А. 1996,
Караян А.С. 2008). Кудинова Е .С. в своей кандидатской диссертации
подробно описала оптимальные доступы при одномоментной реконструкции
посттравматических
комплекса с
дефектов и
деформаций
скулоносоглазничного
использованием расщепленных костных аутотрансплантатов
теменной области (Кудинова Е.С. 2006). Назарян Д.Н. в своей кандидатской
диссертации наглядно продемонстрировал результаты лечения пациентов с
дефектам
верхней
челюсти с
использованием
расщепленных
ауотрансплантатов теменной кости (Назарян Д.Н. 2013).
Аутогенный костный трансплантат мембранозного происхождения, до
настоящего времени является оптимальным источником остеогенных клеток
и считается «золотым стандартом» при реконструктивных вмешательствах в
челюстно-
лицевой хирургии .
происхождение
трансплантата
Плотная
структура и
теменной
области и
мембранозное
его
быстрая
реваскуляризация делает этот трансплантат идеальном для реконструкции
челюстно- лицевой области. Кроме того, ряд исследований показал, что
трансплантаты
мембранозного
происхождения
выживают
лучше,
рассасываются реже, чем аутотрансплантаты энхондрального происхождения
(Ali F. с соавт. 2005, Chiapasco M. с соавт. 2007, Kellman R.M. 1994, Slotte C. с
соавт. 2005, Zins J.E. с соавт. 1983).
Кортикальный
трансплантат
мембранозного
происхождения
не
содержит сосудов, имеет лишь незначительное количество жизнеспособных
клеток и постепенно замещается костной тканью принимающего участка .
Кортикальное
вещество
характеризуется
высокой
остеокондуктивной
12
активностью благодаря системе гаверсовых каналов, также обладает
значительной механической прочностью и устойчивостью к резорбции.
Замещение
трансплантата
реваскуляризации. Область вокруг
тесно
связано
с
процессом
трансплантата становится чрезмерно
васкуляризованной. На ранних стадиях в трансплантате также происходят
пролиферация ангиобластов и роста капилляров. Рост сосудов происходит в
течение первой недели после трансплантации. Вместе с
сосудами в
трансплантат проникают клетки и вещества, необходимые для формирования
новой кости и
замещения старой. Остеокласты, выявляемые на ранних
стадиях, резорбируют кость с периферии трансплантата, который постепенно
замещается, причем новая кость образуется как на его периферии, так и
внутри. Полное замещение трансплантата происходит в течение 3-6 месяцев,
после чего гиперваскуляризация исчезает (Slotte C. с соавт. 2005).
Преимущества использования костных трансплантатов из теменной
кости: медленная резорбция, высокая стабильность для остеоинтеграции,
близкое расположение донорского участка и принимающей области, общее
происхождение,
незначительная
послеоперационная
болезненность в
донорской области, возможность получения трансплантатов большого
объема (Edwards M.S. с соавт. 1987, Salvato G. с соавт. 2007 ).
Недостатки использования костных трансплантатов из теменной
кости, включает в себя риск повреждения твердой мозговой оболочки при
получении трансплантатов, видимые рубцы , неровные контуры донорской
области, минимальное количество губчатого вещества (Ali F. с соавт. 2005,
Kellman R.M. 1994, Slotte C. с соавт. 2005).
1.2 Толщина теменной кости. Выбор идеального и безопасного
места для забора трансплантата.
Успех забора цельного костного трансплантата теменной области
необходимого размера зависит от толщины теменной кости, толщины
губчатого слоя и состояния наружной и внутренней костной пластинки. У
13
каждого индивидуума эти величины могут колебаться в довольно широком
диапазоне. Тем не менее, немногочисленные исследования были посвящены
этому важному вопросу. Было показано, что
толщина теменной кости
зависит от пола, возраста и расы пациента (McCarty J.G. с соавт. 1984,
McCarty J.G. с соавт. 1987, Pensler J. с соавт. 1985, Roche A.F. 1953, Ross M.D.
с соавт. 1976).
Секционные
исследования
проводились,
в
основном
направлениях: измерениях толщины костей черепа и
в
двух
теменной кости и
измерении толщины губчатого слоя теменной кости.
Так, Pensler и McCarthy на 200 трупных черепах непосредственно
микроманометром измеряли толщину костей черепа (Pensler J. с соавт. 1985).
Измерения проводились в 6 различных зонах лобной и теменной кости. В
этих исследованиях абсолютная толщина костей варьи ровала в широком
диапазоне от 3 мм до 12 мм. Средняя толщина черепа в различных регионах
колебалась от 6,8 до 7,2 мм.
Hwang K. с соавт., по результатам измерений толщины теменной кости
на 44 черепах корейского населения создали карту наиболее толстых и
тонких участков теменной кости (Hwang K. с соавт. 1997).
Авторы измеряли толщину теменной кости в 15 различных точках и
выяснили, что наиболее толстая часть теменной кости находилась в задней ее
области вблизи лямбдовидного шва. Средняя толщина в
этом регионе
составила 6,67 мм. Наиболее тонкая часть теменной кости располагалась
рядом с птерионом и составила 4,73 мм. Это исследование оказалось крайне
полезным, а созданная авторами карта толщины теменной кости с указанием
размеров в
различных ее регионах используется хирургами в качестве
практического руководства.
Moreira-Gonzalez с соавт., создали аналогичную карту толщины
теменной кости в различных регионах по результатам измерений размеров
черепов европеидного и афроамериканского населения (Moreira-Gonzalez A.
с соавт. 2006). В этом исследовании была отмечена аналогичная картина в
14
толщине кости в
различных регионах. Так же, как
ив
предыдущем
исследовании, наиболее толстая часть теменной кости находилась в задней ее
области вблизи лямбдовидного шва, а наиболее тонкая часть в том же
регионе, что и в исследованиях Hwang K. с соавт (1997).
Как оказалось единственным отличием от предыдущего исследования
явилось
размеры
толщины
кости в
различных
регионах.
Черепа
афроамериканского населения были толще, чем у корейцев. Средняя
толщина колебалась от 5,3 до 7,5 мм.
Кроме того, в своих исследованиях Moreira-Gonzalez с соавт.,
обнаружили, что кости черепа афроамериканцев были значительно толще,
чем у европеидов и равнялись соответственно 6,61 и 6,03 мм (MoreiraGonzalez A. с соавт. 2006).
Роднят эти две карты одно обстоятельство. Все они
хорошо
отображают регионы теменной кости с толщиной равной или более 6 мм и
произвольно выбранным расстоянием 2 см от средней сагиттальной линии .
Однако то, что эти карты не показывают и не дают ответа на важный вопрос,
так это - с какой долей вероятности в этом же регионе можно встретить
теменные кости с толщиной менее 6 мм. А это для хирургов имеет большую
значимость, нежели знание о средней статистической толщине теменной
кости. При то нком губчатом пространстве появляется больше шансов
перфорации внутренней кортикальной пластинки и повреждения твердой
мозговой оболочки.
Исследования
других
авторов
были
направлены
на
изучение
минимальной толщины диплоэ с определением регионов теменной к ости
менее 2 мм. Толщина губчатого слоя представляет повышенный интерес еще
и в связи с тем, что он служит источником для расщепленного забора
трансплантата теменной кости.
Jung с соавт. провели собственное исследование по изучению толщины
различных
структур
теменной
кости
на
47
черепах
корейской
национальности (Jung Y.S. с соавт. 2003). Авторы обнаружили, что толщина
15
теменной кости колеблется в широких диапазонах от 5,04 до 7,17 мм.
Результаты измерений по толщине теменной кости полностью совпадают с
результатами других исследователей. Так же, как и другие исследователи,
Jung с соавторами наблюдали самые толстые участки в задних регионах
теменной кости. В отличие от других исследователей эти авторы изучали
толщину наружной кортикальной пластинки, толщину г убчатого слоя и
толщину внутренней кортикальной пластинки. Было установлено, что самый
толстый участок внутренней кортикальной пластинки находился в задних
регионах теменной кости, а наружная кортикальная пластинка имела
наиболее толстые слои в переднемедиальном регионе. К сожалению, авторы
не измеряли и не анализировали полностью толщину диплоэ по регионам.
Они только сообщили, что в задних регионах теменной кости диплоэ был
более 2 мм.
Многие
исследования
толщины
теменной
кости
изучались
в
зависимости от возраста, пола и расы пациента. То, что толщина теменной
кости существенно отличается у представителей различной расы, отмечали
все исследователи (McCarty J.G. с соавт. 1984, McCarty J.G. с соавт. 1987,
Pensler J. с соавт. 1985, Roche A.F. 1953, Ross M.D. с соавт. 1976).
Черепные кости у женщин на одну четверть или даже одну треть
тоньше, чем у мужчин. Однако Moreira-Gonzalez с соавт., обнаружили, что
черепа у женщин были толще, чем у мужчин (Moreira-Gonzalez A. 2006). В то
же время, эти авторы не нашли различий в толщине теменной кости от
возраста у представителей взрослого населения. Sullivan с соавт., сообщили о
возрастных
изменениях
толщины
истончения внутренней кортикальной
черепа
вследствие
прогрессивного
пластинки (Sullivan W.G. с соавт.
1989).
Объем черепа составляет в среднем у мужчин 1350-1400 см3, у женщин
примерно на 10% меньше. Групповые вариации этого признака находятся в
пределах 1200-1600 см3. Индивидуальные вариации еще шире – от 1000 до
16
2000 см3. Эти различия соответствуют вариациями массы мозга и в
некоторой степени связаны с длиной тела (Хрисанова Е.Н., 1983).
Нужно, однако, иметь в виду, что объем черепа не тождествен объему
мозга, так как содержимыми черепной коробки, кроме мозга, являются также
мозговые оболочки, сосуды и цереброспинальная жидкость. Разница между
объемом мозга и черепа увеличивается с возрастом; у новорожденного она
5,7% от объема черепа, а к 20 годам увеличивается до 20% (Блинков С.М.,
Глезер И.И. 1964). В пожилом и старческом возрасте эта разница становится
наибольшей.
Между объемом и формой черепа прямая зависимость отсутствует, так
же как отсутствует она между объемом и формой головного мозга. Черепа
одного и того
же объема могут быть различными по
форме, даже
значительные деформации черепа, по-видимому, существенно не влияют на
величину его полости. В литературе отмечается, что брахицефальные черепа
в пределах одной популяции
обладают в
среднем несколько большей
вместимостью, чем долихоцефальные черепа ( Рогинский Я.Я., Левин М.Г.
1955), но , по наблюдениям других авторов, фактический объем полости
черепа не зависит от типа черепа (долихоцефалы и брахицефалы) (Hajnis K.
1962). В противоположность этому линейные размеры мозгового черепа в
высокой степени зависят от его объема (Бунак В.В. 1922). Внешние размеры
не являются простой функцией объема, так как на них влияет толщина
костей черепа, неодинаковая в различных его участках и имеющая большую
индивидуальную изменчивость.
Таким образом,
мнению,
оказались
эти немногочисленные исследования, по нашему
достаточно
полезными.
На
сегодняшний
день
выработаны 3 постулата, которыми руководствуются хирурги при заборе
костного трансплантата в своей практической деятельности. Это – толщина
теменной кости 6 мм, толщина губчатого слоя 2 мм и расстояние 2 см от
сагиттальной линии. Толщина теменной кости в 6 мм ориентирует хирурга на
то, чтобы не повредить внутреннюю кортикальную пластинку и не
17
перфорировать твердую мозговую оболочку. Толщина губчатого слоя 2 мм
обеспечивает безопасное пространство при манипуляциях инструментами в
момент изъятия костного трансплантата. Расстояние в 2 см от сагиттального
шва с большой долей вероятности не позволяет повредить верхний
сагиттальный синус.
Таким образом, становится очевидным что, толщина в разных участках
теменной кости неодинаковая. Чтобы минимизировать нейрохирургические
осложнения забор трансплантата необходимо проводить в более толстых
участках. Толщина теменной кости
зависит от
возраста, пола и
расы
(McCarty J.G. с соавт. 1984, McCarty J.G. с соавт. 1987, Pensler J. с соавт.
1985, Roche A.F. 1953, Ross M.D. с соавт. 1976). В исследованиях последних
лет показано как с возрастом меняется толщина теменной кости. Kohan,
Maves и соавт., сообщили, что человеческий череп достигает от 75% до 80%
его толщины к 5 летнему возрасту и что мозговая часть черепа практически
достигает размера взрослого человека к 8 годам (Kohan D. с соавт. 1989,
Maves M.D. с соавт. 1986). После этого возраста и до 20 лет череп медленно
растет по толщине. К тому времени пациент достигается среднего возраста и
диплоэ продолжает
уменьшаться по
толщине, поэтому многие авторы
считают, что забор трансплантата должен проводиться у пациентов старше 9
лет.
В литературе утвердилась концепция, что для безопасного забора
расщепленного
трансплантата
теменной
кости
ориентиром я вляется
сагиттальный шов. Чтобы во время забора костного трансплантата не
повредить сагиттальный синус это расстояние варьирует от 1 до 3 см от
сагиттального шва (Frodel J.L. с соавт. 1993). В противоположность этой
концепции существует мнение, при котором ориентиром служит венечный
шов затылочной кости. Edvards и Ousterhout сообщают, что для безопасного
забора трансплантата ориентиром должен служить сагиттальный шов, при
этом рекомендуют использовать либо медиальный, либо передний размеры
1/3 теменной кости ближе к сагиттальному шву (Edwards M.S. с соавт. 1987).
18
В то время Sullivan и Smith считают идеальным местом для безопасного
забора переднюю 1/3 теменной кости, отступая на 2 см от венечного шва
(Sullivan W.G. с соавт. 1989). Tessier и Cannella считают, что забор костного
трансплантата можно осуществлять в любом из регионов теменной кости:
переднем, среднем или
заднем регионе 1/3 теменной кости ближе к
сагиттальному шву (Tessier P. 1982, Cannella D.M. с соавт. 1990).
Однако
следует
недостаточно
отметить,
полноценными.
что
эти
исследования
оказались
В большинстве своем они не отражали
истинного расположения верхнего сагиттального синуса и боковых лакун и
не
были
систематизированы по
образований.
В этих
исследованиях
ряду
важнейших
анатомических
не р ассматривался
вопрос
о
расположении верхнего сагиттального синуса, боковых лакун по отношению
к сагиттальному и венечному шву. Рекомендованное расстояние в 2 см от
сагиттальной средней линии чисто теоретическое и было принято на
основании наиболее часто в стречающихся размеров верхнего сагиттального
синуса в 4,3 мм и на основании того, что анатомически верхний
сагиттальный синус располагается на внутренней поверхности черепа вдоль
канавки сагиттальной линии. В тоже время четкое представление и знание о
расположении этих анатомических структур очень важно на момент забора
трансплантата для предупреждения возможных серьезных осложнений.
1.3
Анатомические особенности парасагиттальной зоны.
В руководствах по топографической анатомии, рентгенологии и
нейрохирургии выделяется парасагиттальная зона свода черепа, в пределах
которой располагаются борозда
верхнего сагиттального синуса и ямки
боковых с находящимися в них ямочками грануляций. Внутренняя, или
эндокраниальная, поверхность свода черепа обладает сложным рельефом,
который отражает морфологию внутричерепных образований головного
мозга
с
его
оболочками и
кровеносными
сосудами.
Элементами
эндокраниального рельефа являются пальцевидные вдавления и мозговые
19
возвышения, артериальные и венозные борозды, ямочки грануляций. Многие
исследователи в
своих
публикациях
парасагиттальной зоне свода черепа, в
уделяют
особое
внимание
пределах которой располагается
борозда верхнего сагиттального синуса. Выделение этой зоны было
обосновано
с
указавшим, в
анатомо-хирургических
позиций
Маргориным
Е.М.,
частности, на возможность сильных кровотечений при
ранениях и операциях в этой зоне, богатой сосудистыми образованиями
(Маргорин Е.М. 1957). Как отмечают Беков Д .Б.,
парасагиттальная зона
соответствует прикреплению твердей оболочки головного мозга к своду
черепа; ее
границами являются линии , проходящие справа и слева от
верхнего сагиттального синуса через наружный край боковых лакун, либо
места прикрепления поверхностных мозговых вен (Беков Д.Б. c соавт. 1979).
По данным Потаповой Е .П., поперечный размер парасагитальной зоны у
недоношенных новорожденных составляет 10-15 мм в каждую сторону от
сагиттального шва, а у доношенных новорожденных этот размер равен 2-3 см
(Потапова Е.П. 1982).
Ямочки грануляций (foveolae granulares) называют также пахионовыми
ямками по имени итальянского анатома Pacchioni A., описавшего их в 1705 г.
(Pacchioni A. 1705). Пахионовые ямочки представлены как, округлые
углубления различной величины, расположенные по обеим сторонам от
средней линии на всем протяжении свода черепа. В ямочках находятся
грануляции
паутиной
склерозированы, а
оболочки
головного
мозга.
Края
их
обычно
внутренняя пластинка компактного вещества на дне
ямочек имеет дефекты; диплоэ здесь отсутствует (Dietrich H. 1959). В
ямочках грануляций находятся маленькие отверстия, посредством которых
они сообщаются с каналами диплотических вен и ячейками диплоэ. (Рис1.)
20
Рис 1. Анатомия парасагитальной области
Ямочки грануляций формируются в постнатальном периоде. По
данным Зайченко А.А., они появляются на 6-м месяце после рождения
(Зайченко А. А 1985). Их частота в раннем детском возрасте составляет 51%.
В этом периоде они располагаются только на лобной чешуе и нередко
концентрируются в области лобных бугров. С 3-летнего возраста эти ямочки
обнаруживаются на теменной кости и
появляются внутри
углублений
боковых лакун верхнего сагиттального синуса. В 5 лет устанавливается связь
указанных ямочек с сосудистыми бороздами. В возрасте 4-12 лет
увеличиваются число ямочек, имеющих отверстия, и число отверстий в
отдельных ямочках. В подростковом и юношеском возрасте одновременно с
ростом боковых лакун развиваются внутригранулярные ямочки, которые
имеют, как правило сосудистые ответвления. У взрослых ямочки грануляций
составляют постоянный элемент рельефа внутренней поверхности свода
черепа. При этом их локализация, число и группировка индивидуально
весьма изменчивы.
1.4 Специальные методы обследования.
Компьютерная томография. В связи с внедрением в клиническую
практику одномоментных реконструктивных вмешательств восстановления
21
дефектов сложными аутотрансплантатами со свода черепа или костными
фрагментами на сосудистых ножках с применением микрохирургической
техники,
возникла
необходимость в
более
высоком
уровне
рентгенодиагностики, которая достигается при использовании спиральной
компьютерной томографии.
В большинстве хирургических клиник мира для диагностики дефекта
лицевого черепа широко применяется компьютерная томография. С
помощью компьютерной томографии мо жно определить толщину теменной
кости, локализацию верхнего сагиттального синуса, расположение лакун и
различных анатомических врожденных аномалий.
Постоянное техническое совершенствование средств и методов
визуализации в
медицине сопровождается почти
требовательности клиницистов к качеству
параллельным ростом
и достоверности получаемых
изображений. Совершенствование методики компьютерной томографии
привело в
конце 80-х годов к
созданию спиральной компьютерной
томографии, принцип работы которой основан на постоянном вращении
рентгеновской трубки при
помощью
спиральной
информативность
непрерывном поступательном движении. С
компьютерной
исследований
томографии
благодаря
удалось
повысить
возможности
получать
последовательные серии срезов за короткие промежутки времени. В системах
компьютерных
томографов
сканирование
и
получение
изображения
происходят следующим образом. Рентгеновский луч , пройдя через среду
поглощения,
ослабляется
пропорционально
плотности
тканей,
встречающихся на его пути . Коэффициент погло щения вычисляется по
отношению сигнала на выходе рентгеновского излучателя к его значению
после прохождения объекта исследования (коэффициенты поглощения).
Полученные коэффициенты поглощения выражают в относительных
единицах шкалы, нижняя граница которой (-1000 ед. Н.) (ед. Н. — единицы
Хаунсфильда или числа
компьютерной томографии) соответствует
22
ослаблению рентгеновских лучей в
воздухе,
верхняя (+1000 ед. Н.) -
ослаблению в костях. За ноль принимается коэффициент поглощения воды.
Различные ткани и
жидкие среды имеют разные по величине
коэффициенты поглощения. Это различие обеспечивает
получать
на компьютерных томограммах
органов лицевого черепа, в
том числе и
основные
возможность
структуры тканей
идентифицировать многие
патологические процессы в них. Анализ аксиальных изображений позволяет
определить состояние диплоэ лобной кости, выявить повреждение наружной
и внутренней кортикальных пластинок, увидеть стенки, форму, размеры
лобных синусов. Что касается слизистой оболочки, то на аксиальных срезах
лучше видно
её состояние на передней и
задней стенках. Спиральная
компьютерная томография позволяет увидеть нарушения формирования во
всех отделах черепа: изменённую форму мозгового черепа, нарушения
состояния
черепно-мозговых
венозных
выпускников,
швов,
синусов,
особенности
пальцевых
сосудистых
вдавлений,
борозд,
нарушения
формирования мозгового черепа и турецкого седла, костей средней зоны
лица.
Но, несмотря на высокую информативность компьютерной томографии
широкого распространения в клинической практике для
определения
толщины теменной кости, толщины губчатого слоя, состояния внутренней и
наружной кортикальной пластинки при заборе костного трансплантата этот
метод не нашел применения.
В литературе имеются единичные сообщения по использованию
компьютерной томографии для предоперационной визуализации толщины
теменной кости с целью определения идеального места забора трансплантата.
Koening с соавт. использовали компьютерную томографию у 96 пациентов в
различных возрастных группах от новорожденных до двадцати одного года
от роду (Koening W.J. с соавт. 1995). Исследование показало, что результаты
компьютерной томографии совпали с реальными измерениями с точностью
до + / - 5%. Однако в дальнейшем лишь у 5 пациентов из 96 эта методика
23
была
использована в
каче стве
эталона
в
процессе
хирургического
вмешательства и верификации полученных результатов.
Были предприняты попытки использовать ультразвуковые методы
исследования для определения толщины теменной кости. Elahi M. с соавт.
сообщили о применении ультразвуковых методов исследования для
определения
толщины теменной кости (Elahi M. с соавт. 1997). Десять
взрослых трупных черепов были исследованы для сравнения результатов
ультразвуковых измерений с реальными
измерениями костей свода
черепа. Результаты показали хорошую корреляцию между ними. Авторы
пришли к выводу, что ультразвук может занять важное место в руководстве
выбора зоны забора предполагаемого трансплантата и должен более активно
внедряться в клиническую практику. Тем не менее, в дальнейшем, никаких
клинических исследований по этому вопросу не было опубликовано.
1.5 Осложнения при заборе трансплантата теменной кости.
Осложнения при заборе расщепленного костного трансплантата
теменной области в большей степени ассоциируются с архитектоникой и
сложным рельефом внутренней поверхности свода черепа.
Внутренняя, или эндокраниальная поверхность свода черепа обладает
более сложным рельефом, которая отражает морфологию внутричерепных
образований головного мозга с его оболочками и кровеносными сосудами.
Элементами эндокраниального рельефа являются пальцевидные вдавления и
мозговые
возвышения,
артериальные и
венозные
борозды,
ямочки
грануляций. В руководствах по топографической анатомии, рентгенологии и
нейрохирургии выделяется парасагиттальная зона свода че репа, в пределах
которой располагается борозда верхнего сагиттального синуса (Беков Д.Б. с
соавт. 1979, Маргорин Е.М. 1957). В борозде верхнего сагиттального синуса
по обеим сторонам от средней линии располагаются небольшие ямочки
грануляций паутинной оболочки головного мозга и больших размеров ямки,
24
в которых находятся боковые лакуны верхнего сагиттального синуса. Края
их обычно склерозированы, а внутренняя пластинка компактного вещества
на дне ямочек имеет дефект; диплоэ здесь отсутствует. В ямочках
грануляций находятся маленькие отверстия, посредством которых они
сообщаются с каналами ди плоических вен и ячейками диплоэ. Выделение
этой зоны было оправдано с анатомо-хирургических позицией Маргорином
Е.М.. Он указал, в частности, на возможность сильных кровотечений при
травмах этой зоны богатой сосудистыми образованиями (Маргорин Е.М.
1957). Как отмечают Беков Д.Б. и Михайлов С.С., парасагиттальная зона
соответствует прикреплению твердой оболочки головного мозга к своду
черепа; ее
границами являются линии , проходящие справа и
слева от
верхнего сагиттального синуса через наружный край боковых лакун, либо
места прикрепления поверхностных мозговых вен (Беков Д.Б., Михайлов
С.С. 1979). Несмотря на простоту получения, необходимые тканевые
свойства и незначительный процент послеоперационных осложнений,
процесс забора расщепленного теменного костного аутотрансплантата, всё
же, сопряжён с риском вскрытия твердой мозговой оболочки, о чём
свидетельствуют ряд публикаций. Это обстоятельство, однако, не может
служить препятствием для его использования, хотя и является одним из
аргументов против данной технологии.
Общая частота осложнений при заборе расщепленного костного
аутотрансплантата теменной области очень низкая и составляет по данным
различных авторов 11%. Когда они происходят, осложнения, как правило,
локализованы и незначительные по своей природе. К ним относятся местная
раневая инфекция, гематомы, серомы. Серьезные осложнения могут
возникать время от времени. Опрос сорока двух
хирургов (в основном,
члены Международного общества черепно-лицевых хирургов ),
которые
выполнили 12673 забора трансплантата со свода черепа, показал, что
количества осложнений было небольшим (Rline R.M., Wolfe A.S. 1995). Эти
хирурги отметили следующие осложнения: повреждение твердой мозговой
25
оболочки, средних менингеальных артерий, сагиттального синуса, ткани
головного мозга. Кроме того , было также отмечено 8 послеоперационных
неврологических нарушений мозгового кровообращения: 4 постоянных и 4
динамических нарушения мозгового кровообращения. Другие осложнения,
такие как: внутричерепная гематома, внутричерепные инфекции (менингит и
энцефалит), а также утечки цереброспинальной жидкости также возможны.
Утечка цереброспинальной жидкости обычно не рассматривается как
осложнение, поскольку она не вызывает никаких негативных последствий
для пациента. Неудивительно, что эти вредные внутричерепные осложнения
представляют большой интерес как для хирургов, так и для пациентов. По
этой причине некоторые исследования были направлены на изучение
толщины свода черепа с тем, чтобы определить безопасные участки для
забора трансплантата (Kline R.M., Wolfe A.S., 1995).
Таким образом, обзор литературных данных указывает на отсутствие
некоторых нерешенных проблем. Требует дальнейшего изучения состояния
донорской зоны теменной кости после забора трансплантатов, его
регенеративных процессов и защитной функции.
Дискутабельным остается вопрос о трактовке и отношении к
осложнениям при
заборе трансплантата теменной кости. Пристального
внимания требует дальнейшее развитие и внедрение новых безопасных
технологий взятия трансплантата теменной кости.
Окончательно не решен вопрос о роли компьютерной томографии в
определении зоны забора костного трансплантата для
возможных
осложнений.
общественностью
единый
Отсутствует и
алгоритм
не приня т
обследования
предупреждения
хирургической
пациентов
на
дооперационном, и, особенно, в отдаленном послеоперационном периодах.
Полностью отсутствуют исследования по изучению регенерации костной
ткани в донорской области в отдаленном послеоперационном периоде.
26
ГЛАВА 2.
Материал и методы исследования пациентов.
2.1
Общая
характеристика
клинических
наблюдений
и
секционного материала.
Работа
представляет
исследование,
проведенное
комплексное
секционное и
одновременно в
клиническое
патологоанатомическом
отделении № 2 г. Москвы и в кафедре пластической хирургии Первого
МГМУ имени И.М. Сеченова, в отделе восстановительной микрохирургии
РНЦХ имени академика Б.В. Петровского РАМН за период с 2008 по 2013 г.
В отделе восстановительной микрохирургии РНЦХ имени академика
Б.В. Петровского РАМН за период с 2008 по 2013 г. 96 пациентам проведена
реконструкции скулоносоглазничного комплекса, средней и нижней зоны
лица.
С
этой
целью
выполнялся
забор
расщепленного
костного
аутотрансплантата из теменной области классическим и разработанным нами
новым методом, через коронарные или бикоронарные доступы. Возраст
пациентов колебался от 18 до
60 лет и
составил в
среднем 38 лет.
Распределение пациентов по полу и возрасту представлены в таблице №1.
Таблица №1. Распределение пациентов по полу и возрасту
возраст
Количество наблюдений
пол
Всего
М
Ж
18-30
25
20
45
31-40
16
14
30
41-60
10
11
21
Итого
51
45
96
В первой части клинического исследования нами была разработана
оригинальная
техника
забора
расщепленного
теменного
костного
27
аутоторансплантата. У 86 пациентов, участвовавших в исследовании, з абор
расщепленного
теменного
костного
аутотрансплантата
выполнялся
традиционным способом, с помощью долота и фрез. У 10 пациентов, забор
был выполнен по предложенной нами методике, с помощью алмазной и
сагиттальной пилы.
Во второй части нашего клинического исследования были
проанализированы
интрооперационные
осложнения
у
96
пациентов.
Осложнения, в виде перфорации внутренней кортикальной пластинки, по
поводу которых мы предложили соответствующие пути их решения.
Дефекты, возникшие во время забора трансплантата, мы разделили на 3
группы.
1 группа
- с ранней визуализацией перфорации кортикальной
пластинки при формировании ложа и фаски фрезой.
2 группа - перфорации внутренней кортикальной пластинки до 1,0 см2.
3 группа - обширный дефект (перфорация размерами от 1,0 см2).
В третей части клиническое исследование с целью оценки
результатов операции и
изучения донорской области всем пациентам
выполнялась компьютерная томография, на 7 сутки после операции и через
1 - 2 года . В эту часть клинического исследования вошли 10 пациентов, в
возрасте от 19 до 45 лет, у которых с целью реконструкции скулоглазничного
комплекса был выполнен забора расщепленного костного аутотрансплантата
из теменной области, по классическому методу. После забора костного
аутотрансплантата с целью остановки кровотечения, в теменной области
донорская зона обрабатывалась костным воском. У всех пациентов
послеоперационный период п ротекал без осложнений. Ш вы на голове
пациентам снимались на 10- 14 сутки.
28
Гистологическое
исследование.
Гистологическое
исследование
донорской зоны в отдаленном периоде проводилось у 2 пациентов. Обе
случае донорская зона была обработана костным воском.
Гистологическое исследование костной ткани, образовавшейся на
поверхности губчатой кости проводили через 2-3 года после забора
аутотрансплантата. Изучалось состояние и ориентация костных пластинок,
наличие или
отсутствие остеогенных клеток – остеобластов, наличие
остеокластов,
свидетельствующие о
резорбции
кости,
присутствие
васкуляризированной фиброзной ткани.
2.2 Секционные исследования
Для
изучения
топографо-анатомических
характеристик
и
морфометрических особенностей черепа и , в частности, теменной кости
проведены
собственные
секционные
исследования и
проведен
сравнительный анализ с исследованиями других авторов. Аутопсические
исследования проведены в
патологоанатомическом отделении № 2 г.
Москвы.
В
экспериментальное и сследование
выполненные
вошли
на 31 свежих судебно-медицинских
62
наблюдения,
трупах (2 судебно-
медицинский морг, танатологическое отделение) (21 мужских и 10 женских)
из лиц в возрасте от 19 до 80 лет (средний возраст 56 лет). Распределение
препаратов по полу и возрасту представлено в таблице №2.
Таб.2. Распределение препаратов по полу и возрасту.
Возраст
Количество препаратов
пол
M
Ж
Всего
19-40
6
2
8
41-60
8
3
11
61+
7
5
12
Итого
21
10
31
29
При аутопсии применялся классический метод исследования –
анатомическая послойная препаровка.
Для
измерения
толщины
теменной
кости
использовался
измерительный прибор: электронный штангенциркуль (модель Electronic
Digital Calliper, China) с точностью измерения 0,01 мм. Этот прибор был
нами модифицирован для того, что бы соответствовал кривизне черепа (Рис.
2.)
Рис. 2. Измерительный прибор. Модифицированый электронный
штангенциркуль (модель Electronic Digital Calliper, China)
30
2.2.1 Методика определения формы черепа и толщины теменной кости.
Форму черепа обычно определяют, используя отношения между его
главным размерами – длиной, шириной и высотой. Эти отношения получили
название индексов, или указателей, черепа. Термин (Черепной индекс) был
введён в научный оборот антропологом Ретциусом (1796-1860), и сначала
использовался для
классификации палеоантропологических находок на
территории Европы (Anders A. Retzius 1796-1860). Измерения черепного
указателя проводятся следующим образом: Черепной индекс, отношение
наибольшей ширины черепа (поперечный диаметр между точками эурион
(euryon)) к его наибольшей длине (продольный диаметр от точки глабелла
(glabella)) до точки опистокранион (opisthokranion) ), выраженное в
процентах. Он определяется по формуле:
Уч=Ш х 100 / Д
Где УЧ – черепной указатель, Ш и Д – ширина и длина соответственно.
В зависимости от величины черепного указателя различают длинный череп –
долихоцефал, широкий череп – брахицефал и средняя форма – мезоцефал.
Брахицефал – 80,9% и более
Мезоцефал – 76% – 80,9%
Долихоцефал – 75,95 и менее
По величине черепного индекса все исследования разделились на 3
группы: брахи цефалы,
мезоцефалы и
долихоцефалы.
Кроме того
распределение осуществлялась и по половой принадлежности - мужчины и
женщины (Рис. 3).
31
Рис. 3. 1.Брахицефал. 2.Мезоцефал.
У
брахицефалов ширина
мезоцефалах,
3.Долихоцефал.
составляет
более
80,9 %
градация черепного индекса составляет
характеризует умеренно длинный и
широкий череп. У
длины.
У
(76—80,9 %) и
долихоцефалах
головной индекс составляет 75,9 % и ниже.
2.2.2 Методика разметки теменной кости.
Каждый свод черепа и архитектоника внутренней поверхности
изучалась с учетом общепринятых
анатомических ориентиров: венечный
шов, сагиттальный шов, ламбдовидный шов, верхняя височная линия (место
прикрепление височной мышцы).
Для более детального изучения толщины и архитектоники внутренней
поверхности теменной кости
разработана методика разметки теменной
области.
Разметка теменных костей осуществлялась с двух сторон на 6 зон.
Проводилась условная линия на 2см латеральнее от сагиттального шва и
параллельно к нему. Таким образом, теменная кость разделялась на 3
равномерные
части по
сагиттальному
шву и
на
6
зон: П -М
(переднемедиальный), С -М (среднемедиальный), З -М (заднемедиальный),
32
П-Л
(переднелатеральный), С
-Л
(среднелатеральный), З
-Л
(заднелатеральный) квадранты (Рис. 4).
Особое внимание уделяли медиальным квадрантам парасагиттальной
зонам по нескольким причинам: во-первых, в этих проекциях располагается
сагитальный синус и боковые лакуны, а во-вторых, в этой зоне наиболее
часто выполняется забор кортикального костного трансплантата.
Рис. 4. Методика разметки теменной кости.
В наших исследованиях измерение толщины теменной кости
производилось после определения типа черепа. После трепанации черепа
измерительным прибором с помо щью модифицированного электронного
штангенциркуля определялась толщина теменной кости по
различным
квадрантам. После измерения толщины теменной кости проводилось
измерение и расположение боковых лакун по отношению к сагиттальному и
венечному шву.
33
2.3 Методы обследования пациентов.
Для каждого пациента была составлена специальная карта с учетом
алгоритма общего клинического и тематического обследования. Комплекс
клинических,
лабораторных
и
специальных
методов
обследования
последовательно дополняют друг друга.
Клиническое обследование. Клиническое обследование начинали с
детального выяснения жалоб, анамнеза настоящего заболевания пациента.
Особое внимание уделяли характеру заболевания или повреждения,
результатам проведенных ранее оперативных вмешательств, особенностям
послеоперационного
течения,
результатам
Оценивали
состояние
пациента,
общее
консервативной
выявляли
терапии.
сопутствующие
заболевания и нарушения в системе гомеостаза.
Лабораторные исследования. Данные исследования проводили по
стандартной методике с целью выяснения сопутствующих заболеваний и
нарушений гомеостаза.
Программа
обследования
включала
развернутый
анализ
крови,
биохимический анализ, исследование электролитов, коагулометрическое
исследование
крови,
группу
крови и
резус-фактор,
комплексное
исследование крови на содержание антител к инфекциям (RW, ВИЧ,
гепатиту В и С) и общий анализ мочи. По результатам исследования
проводили коррекцию гомеостаза и реологических свойств крови.
Общие
методы
обследования проводили
обследования.
следующий
В
рамках
предоперационного
комплекс
инструментального
обследования: ЭКГ, оценку функции внешнего дыхания, рентгенологическое
исследование органов грудной клетки и зоны поражения, ультразвуковое
исследование органов брюшной полости, почек.
Специальные методы обследования. На дооперационном этапе у 26
пациентов производилась компьютерная томография теменной области из
34
них у 16 пациентов, оперированных классическим методом и у 10 пациентов
с помощью разработанной нами методики.
На серии компьютерных томограмм определяли локализацию верхнего
сагиттального синуса, измеряли толщину диплоэ, оценивали состояние и
толщину наружной кортикальной пластинки (Рис. 5) .
Рис. 5. Компьютерная томограмма: измерение толщины диплоэ и
наружной кортикальной пластинки теменной кости.
В послеоперационном периоде для контроля и оценки состояния
регенеративных процессов в месте забора расщепленного трансплантата
теменной кости компьютерная томография проводилась у 10 пациентов.
Инструменты для получения трансплантата. По возможности,
донорский участок
выбирают на стороне недоминантного
полушария
головного мозга. Компьютерная томография помогает определить толщину
костей, а
намечают
также наличие или отсутствие диплоэ . Контур трансплантата
маленькой
сагиттальной пило й
или
фиссурным
бором
(Линдемана). Использование последнего приводит к большей потере кости в
виде стружки при выполнении остеотомии, однако позволяет легко ввести
35
костное долото в распил параллельно внутренней кортикальной пластинке.
Распил продолжают вглубь до диплоэ, что проявляется кровотечением.
Блоки
отслаивают
остеотомами,
которые
вводят
параллельно
поверхности трансплантата. При этом инструмент проходит в
губчатом
веществе, что снижает риск перелома трансплантата.
Попытка выделения костного блока размером более 40 мм часто
сопровождается его переломом и увеличивает риск проникновения в полость
черепа. По возможности, Р екомендуется использовать несколько костных
трансплантатов меньшего размера. После выделения блока можно получить
дополнительное количество губчатого вещества с помощью кюретажной
ложки.
Кровотечение из д онорского участка
останавливали с помощью
коагуляции (электроскальпелем) и гемостатического материала, например
Серджисел (Surgisel), коллагеновой губки или костным воском.
Для получения костных трансплантатов необходимы специальные
инструменты специфические для донорской области. Идеальный инструмент
должен быть прост в использовании и максимально атравматичен.
36
ГЛАВА 3.
СЕКЦИОННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ РЕЗУЛЬТАТЫ.
3.1 Результаты изучение толщины теменной кости.
Целью проведенных секционных исследований было определение и
изучение
топографо-анатомических
особенностей,
закономерностей
и
морфометрических характеристик теменной кости в месте предполагаемого
забора аутотрансплантата в
зависимости от
форы черепа и черепного
индекса. Экспериментальная часть диссертационной работы преследовало
решение двух задач:
выбор безопасной зоны при заборе трансплантата
теменной кости и разработки методики атравматичного забора трансплантата
с помощью современных технических средств.
В
экспериментальное
выполненные
исследование
вошли
на 31 свежих судебно-медицинских
62
наблюдения.
трупах (2 судебно-
медицинский морг танатологическое отделение) (21 мужских и 10 женских)
из лиц в возрасте от 19 до 80 лет (средней возраст 56 лет ). Распределение
препаратов по полу и возрасту представлено в таблице №2.
В
наших
исследованиях
измерение
толщины
теменной
кости
производилось после определения типа черепа. После трепанации черепа
измерительным прибором с
помощью модифицированного электронного
штангенциркуля определялась толщина теменной кости по
различным
квадрантам: П-М (переднемедиальный), С -М (среднемедиальный), З -М
(заднемедиальный), П -Л (переднелатеральный), С -Л (среднелатеральный),
З-Л (заднелатеральный) квадранты (Рис.2, 4 и 6).
37
Рис.
6.
Измерение
толщины
теменной
кости
с
помощью
модифицированного электронного штангенциркуля.
Особое внимание мы уделили медиальным квадрантам, поскольку в
этих проекциях располагается сагиттальный синус и боков ые лакуны, и
именно там наиболее часто выполняется забор кортикального костного
трансплантата.
После измерения толщины теменной кости проводилось измерение и
расположение боковых лакун по отношению к сагиттальному и венечному
шву (Рис. 7).
38
а
б
Рис. 7. Проекция боковых лакун. а – вид теменной области с
внутренней стороны . б – вид теменной области с наружной стороны.
Полученные нами результаты представлены в таблицах, в разных
квадрантах черепа в виде минимальной, максимальной и средней толщины
теменной кости, характерные для разных типов черепов обоих полов (Таблица
3).
39
Таблица 3.Средняя, минимальная и максимальная толщина теменной кости
в различных квадрантах
Градация
толщины
Брахицефал
мужчины
Мезоцефал
Долихоцефал
женщины мужчины женщины мужчины
женщины
П-М. Переднемедиальный квадрант
Средняя
Минимальная
4,22
1.34
4,23
2,14
4,37
2,62
4,47
2,50
Максимальная 5,6
ССссввв
Средняя
5,15
Минимальная
3,80
6,4
6,45
5,56
С-М. Среднемедиальный квадрант
Максимальная
7,47
6,45
5,56
З-М. Заднемедиальный квадрант
7,30
6,4
5,47
4,6
2,62
4,0
2,85
3,56
2,58
2,88
1,31
4,92
4,0
2,53
1,38
3,08
1,3
4,3
4,72
Средняя
5,96
4,98
5,93
5,39
4,44
4,33
Минимальная
4,64
1,9
3,8
2,32
2,5
4,02
Максимальная
7,55
6,5
4,70
Средняя
7,94
8,22
7,3
П-Л. Переднелатеральный квадрант
6.87
7,47
6,95
5,71
5,70
5,93
Минимальная
5,80
5,84
5,80
5,26
4,47
5,38
Максимальная
8,29
6,5
6,29
Средняя
8,25
8,56
6,79
С-Л. Среднелатеральный квадрант
7,04
7,70
6,68
6,17
5,49
5,80
Минимальная
5,85
7,35
4,85
4,77
4,21
4,34
Максимальная
9,20
8,54
8,11
7,11
6,9
6,61
З-Л. Заднелатеральный квадрант
Средняя
6,99
6,92
7,09
7,42
5,53
5,87
Минимальная
5,30
5,44
5,45
5,18
3,82
4,45
Максимальная
8,70
8,26
8,77
8,70
7,0
6,74
40
По
результатам
исследования
нами
выявлено:
толщина
полнослойного среза теменной кости в переднемедиальном квадранте
составляла от 2,88 мм до 4,47 мм, в среднемедиальном квадранте от 2,53 мм
до 6,4 мм,
в области заднемедиальной от 4,33 мм до 5,96 мм, в
переднелатеральном квадранте от 5,70 мм до 7,47 мм, в среднемедиальном
квадранте от 5,49 мм до 7,70 мм и в заднелатеральном квадранте от 5,53 мм
до 7,42 мм (Рис. 8).
Рис. 8. Результат исследования. Средняя толщина теменной области в
квадрантах. БЦ- брахицефал, МЦ- мезоцефал, ДЦ- долихоцефал.
3.2
Выбор
безопасных
зон
в
теменной
кости
для
забора
аутотрансплантата.
В литературе существует концепция, что для безопасного забора
расщепленного
трансплантата
теменной
кости
ориентиром
служит
41
сагиттальный шов. Чтобы во время забора костного трансплантата не
повредить сагиттальный синус это расстояние варьирует от 1 до 3 см от
сагиттального шва. Edvards M.S и Ousterhout D.K. настаивают на том, что
для безопасного забора
трансплантата ориентиром должен служить
сагиттальный шов (Edwards M.S., Ousterhout D.K. 1987). При этом авторы
рекомендуют использовать либо медиальный, либо передний размеры 1/3
теменной кости ближе к сагиттальному шву .
Так
же существует концепция, при которой ориентиром служит
венечный шов затылочной кости. Sullivan и Smith в своей работе показали,
что более подходящее место для безопасного забора является передняя 1/3
теменной кости, отступая на 2 см от венечного шва (Sullivan W.G., Smith
A.A. 1989). Tessier P. и
Cannella D.M. сообщают, что забор костного
трансплантата может выполняться в любой
передней, средней или задней
областях 1/3 теменной кости ближе к сагиттальному шву (Tessier P.,1982,
Cannella D.M. 1990).
Процесс забора расщепленного теменного костного аутотрансплантата,
всё таки, сопряжён с риском вскрытия твердой мозговой оболочки , о чём
свидетельствуют ряд публикаций и наш личный опыт. Это обстоятельство,
однако, не может служить препятствием для его использования, хотя и
является одним из аргументов против
данной технологии. Изучение
особенностей топографии теменной области черепа (основного источника
костного материала мембранозного происхождения) с позиций обеспечения
безопасного забора наружных кортикальных пластинок стало основой для
данного исследования. В результате нашего исследования было выявлено,
что наиболее частой зоной локализации боковых лакун являются переднемедиальный и средне-медиальный квадранты 90,32%, причем, лишь в 32,26%
случаев образование носит односторонний характер. (Таблица № 4)
42
Таблица №4 . Распределение лакун по квадрантам теменной кости.
квадранты
расположение (%)
П-М
41,94
П-М и С-М
29,03
С-М
16,13
З-М
3,23
П-М и З-М
3,23
П-М, С-М и З-М
3,23
отсутствовали
3,23
Оценка
расположения
локализации
арахноидальных
грануляций
относительно сагиттального шва показала, что в 70% наблюдениях лакуны
расположены в 1,0 см от сагиттального шва, в 23,33%
наблюдений на
расстоянии 1,5см и лишь в 6,7% наиболее удалены он сагиттального синуса
(2,0 см). Удаленность месторасположения лакун от венечного синуса
составило: до 1,0 см-20% наблюдений, от 1 см до 2 см-26,66%, от 2 см до 3
см- 36,66% и более 3.5см- в 16,67% наблюдений. (таблица №5 ), (рис.9)
Таблица № 5. Частота расположения боковых лакун от саггитального и
венечного шва.
Расстояние (см.)
от сагиттального шва (%) от венечного шва (%)
До 1,0
70
20
1,0 – 1,5
23,3
3,3
1,6- 2,0
6,7
23,3
2,1 – 2,5
23,4
2,6 – 3,0
13,3
3,1 – 3,5
6,67
больше 3,5
10
ВСЕГО
100
100
43
Рис 9. Расположение боковых лакун от сагиттального и венечного шва.
По данным доступной нам мировой литературы - средняя толщина
теменной кости в различных местах варьируется от 3мм до 12мм, при
средней толщине в пределах 6,8 мм до 7,72 мм (Hwang K. 2000).
Проведенные ранее нами исследования показали, что эти размеры
варьируются от 2,88 мм до 9,20 мм .
Знания архитектоники мозгового отдела теменной области показывают, что
существуют так называемые опасные зоны: с более тонкими участками
толщины теменного слоя.
Наши исследования позволили найти наиболее тонкий участок
теменной области, достигающий толщины до 1,30 мм за счет боковых лакун.
Исследования 62 трупного материала позволили выявить зону, которая
локализуется на 1,5 см латеральнее от сагиттального шва передней и
44
средней трети теменной кости. Эту область мы не рекомендуем использовать
с точки зрения безопасного забора трансплантата (Рис. 10).
Рис. 10. Интраоперационная топографическая разметка.
Таким образом, наши экспериментальные исследования позволили
выделить 3 группы
по черепному индексу: брахицефалы, мезоцефалы и
долихоцефалы. Выявлен наиболее тонкий участок теменной области, за счет
боковых
лакун.
расщепленных
Обоснованы
теменных
взаимоотношения
к
зоны
безопасного
аутотрансплантатов
магистральным
забора
как
внутричерепным
свободных
с
позиции
сосудистым
образованиям (венечному и сагиттальному синусам), так и с позиций
расположения
костных
интраоперационной
лакун.
Разработан
топографической
разметки
оригинальный
теменной
вариант
области,
в
45
значительной мере упрощающий выбор оптимального места забора
свободных расщепленных костных
аутотрансплантатов необходимой
толщины. Выявлено, что опасной зоной забора свободных расщепленных
аутотрансплантатов является П-М и С-М квадранты теменной кости 90,32%
случаев, так как боковые лакуны располагались на расстоянии 1,5 см от
сагиттального шва в 93,3%. В 32,26% случаев боковые лакуны были
односторонними. При заборе расщепленных аутотрансплантатов необходимо
учитывать тип
анатомического строения черепа. Наименьшая толщина
теменной кости наблюдается в долихоцефалических черепах.
46
ГЛАВА 4.
КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ РЕЗУЛЬТАТЫ.
Клинический раздел настоящей работы основан на результатах 96
аутотрансплантаций костной ткани из теменной области.
Все пациенты были с посттравматическими дефектами, которым в
качестве реконструкции скулоносоглазничного комплекса, средней и нижней
зоны лица использовались костные аутотрансплантаты с теменной области.
Распределение пациентов по полу и возрасту представлены в таблице №1.
4.1.1
Новый м
етод
забора
расщепленного
костного
аутотрансплантата из теменной области.
Процесс забора расщепленного теменного костного аутотрансплантата,
всё таки, сопряжён с риском вскрытия твердой мозговой оболочки , о чём
свидетельствуют ряд публикаций и наш личный опыт. Это обстоятельство,
однако, не может служить препятствием для его использования, хотя и
является одним из аргументов против данной технологии. Изучение
особенностей топографии теменной области черепа (основного источника
костного материала мембранозного п роисхождения) с позиций обеспечения
безопасного забора наружных кортикальных пластинок стало основой для
данного исследования.
Нашими
существуют
экспериментальными
истонченные
участки
исследованиями
теменной
кости,
показано,
что
достигающие
минимальной толщины до 1,30 мм за счет боковых лакун. Секционные
исследования
позволили нам четко локализовать
наиболее опасную зону
для взятия аутотрансплантатов теменной кости. Эта зона локализуется в 1,5
см латеральнее
сагиттального шва передней и средней трети теменной
кости. С точки зрения безопасности пациента эту область мы не рекомендуем
использовать в качестве донорского трансплантата.
47
Для исключения вскрытия твердой мозговой оболочки при заборе
аутотрансплантата (хотя авторы Kline и Wolfe не считают это осложнением)
всем пациентам перед операцией выполняли КТ исследование для
определения толщины теменной кости и расположения выявленной нами
опасной зоны (Kline R.M., Wolfe A.S. 1995).
Наиболее известны две методики забора блоками расщепленного
костного аутотрансплантатата с теменной области.
Первая - классическая методика забора
костного трансплантата
теменной кости, описанная в 1982 году Tessier заключается в следующем
(Tessier P. 1982). В выбранной безопасной зоне бором отмечают границы
трансплантата, а затем сверлом Линдемана пропиливают наружную
кортикальную пластинку
теменной кости до середины губчатого слоя. Для
создания возможности введения долота параллельно слою, создают костную
фаску. Затем через эту фаску отбивают кость долотом Обвегейзера.
Недостатком методики являются
создании
фаски,
и
некоторые
значительная потеря костной ткани при
ограничения
по
размеру
и
форме
трансплантата.
Вторая - методика забора
расщепленного теменного костного
аутотрансплантата пилой Джильи, подробно описанная Steven и Heit в 1998
году (Stevens M.R., Heit J.M. 1998). Основным условием безопасного взятия
аутотрансплантата является необходимость постоянного удерживания пилы
под наружным углом в 45 градусов относительно свода черепа. Методика
наряду с рядом преимуществ имеет и недостатки, основными из которых
является трудность техники исполнения и необходимость большого доступа
со значительной отслойкой мягких тканей.
Для устранения недостатков, присущих классическим методикам, мы
разработали оригинальную технику забора расщепленного теменного
костного аутоторансплантата.
Пациента укладывают на спину, так, чтобы его шея была разогнута, а
голова наклонена в противоположную сторону от области вмешательства.
48
Изъятие костного трансплантата можно проводить под местной анестезией с
внутривенной седацией. Н о чаще всего,
такую операцию проводят под
общей анестезией. Для обеспечения доступа к кости существуют несколько
видов
разреза;
продольный
разрез в
передне-заднем
направлении,
коронарный доступ от уха до уха и бикоронарный доступ. Разрез кожи
производят скальпелем и
разводят края раны, после этого
используют
электроскальпель без риска повредить волосяные фолликулы (Рис. 11).
Рис. 11. Разрез кожи. не оригинал рис
С целью гемостаза на края раны накладывают кожные клипсы. Далее
отслаивают кожно-апоневротический лоскут и с
помощью электроножа
разрезают надкостницу (рис.12).
49
Рис. 12. Отслойка кожно-апоневротического лоскута.
Для доступа к теменной кости отслаивают П-образный надкостничный
лоскут, которым в последующем закрываем образовавшийся после забора
трансплантата дефект (Рис. 13).
Рис. 13. Отслойка П-образного надкостничного лоскута.
50
Затем маркером на теменной кости отмечают границы забора
аутотрансплантата
и
дисковой
алмазной
пилой
намечают
контур
трансплантата в соответствии с разметкой, а затем под углом 90 градусов
пропиливают кортикальный слой теменной кости до середины губчатого
слоя (Рис. 14).
Рис. 14. Нанесение контура трансплантата теменной кости алмазной
пилой под углом 90 градусов.
Латерально, отступив от этой линии
на 5 мм
под углом в 45
градусов, так же пропиливают кортикальную пластинку до
середины
губчатого слоя кости, соединяя пропил с пропилом, выполненным под углом
90 градусов (Рис. 15, 16).
51
Рис. 15. Пропиливание кортикальной пластинки до середины губчатого
слоя под углом в 45 градусов на 5 мм латеральнее от намеченной линии.
Рис. 16. Схема пропиливания вокруг трансплантата.
Далее забирают этот блок и
используют его в свободном или
измельченном видах. (Рис. 17).
52
Рис.17. Забор полученного трансплантата.
Определив интраоперационно толщину теменной кости выполняют
пропил в губчатом слое при помощи осциллирующей пилы параллельно
поверхности теменной кости, отделяя его от ложа (Рис. 18, 19 ).
Рис. 18. Схема забора теменного аутотрансплантата при
помощи
осциллирующей пилы.
53
Рис. 19. Пропиливание теменной кости при помощи осциллирующей
пилы.
Образовавшийся дефект в наружной кортикальной пластинке теменной
кости
укрывают, как
уже
указывали
ранее,
выкроенным
участком
надкостницы (Рис. 20).
Рис. 20. Закрытие дефекта с надкостницы.
54
У всех классических методик взятия костного
кортикального
аутотрансплантата в области теменной кости есть одинаковой принцип. По
заранее намеченной линии вокруг аутотрансплантата с помощью фрезы или
фиссурного бора пропиливают кортикальную пластинку до середины
губчатого слоя под углом в 45 градусов для того чтобы создать удобное и
безопасное скольжение долота (Рис. 21).
Рис.
21.
Потеря
костной
ткани при
пропиливании вокруг
трансплантата, с помощью фрезы.
В нашей практике мы
несколько изменили тактику пропиливания
кортикальной пластинки вокруг трансплантата. На наш взгляд при заборе
кортикального трансплантата со средней толщиной 4 мм и шириной пропила
фрезой или фиссурным бором в 5 мм, пропиливание вокруг трансплантата с
их помощью приводит к большой потере кости в виде стружки, примерно 10
мм3 костной ткани на на каждой см длины (Рис. 22 ).
55
Рис.22. Схема сохранение костного материала.
Наша методика позволяет сохранить этот теряемый костный объем и
так же использовать его в качестве аутотрансплантата в необходимом, для
каждого конкретного наблюдения, виде. Осциллирующая пила позволяет
забирать
аутотрансплантаты
любых
необходимых
размеров
и ее
использование вместо до лота или пилы Джильи, позволяет минимизировать
возможность перфорации внутренней кортикальной пластины.
Таким образом, нами предложена и внедрена оригинальная методика
забора костного теменного аутотрансплантата. Данная методика позволяет
осуществить взятие наружной кортикальной пластинки теменной кости в
56
качестве аутотрансплата без использования долот и пилы Джильи, используя
алмазные диски и осциллирующую пилу (Рис. 23).
Рис. 23. Костные блоки полученные при помощью алмазной дисковой
и осциллирующей пилы
Данная методика значительно облегчает взятие аутотрансплантата,
делает его прецизионным и более щадящим, а также, что очень важно,
позволяет максимально сохранить весь объем донорского материала. Время
забора трансплантата сокращается более чем в 2 раза. Применение алгоритма
забора трансплантата позволяет с
планировать
еще
на
максимальной долей вероятности
дооперационном
этапе и
получать
цельные
трансплантаты необходимых размеров.
4.2 Интраоперационные осложнения и пути их решения.
За период с июнь 2008 по июнь 2013 года мы обследовали и
прооперировали 96 пациента с постравматическами деформациями при
реконструкции скулоносоглазничнего комплекса с помощью расщепленных
костных аутотрансплантатов с теменной кости. Из них на момент
57
поступление в стационар было 51 мужчина и 45 женщина в возрасте от 18 до
60 лет.
Забор расщепленного теменного костного аутотрансплантата из
теменной у 86 пациента выполнена традиционном способом с помощью
долота и фрез, у 10 пациента забор выполнена по предложенной нами
методикой с помощью алмазной дисковой и осциллирующей пил.
На дооперационном этапе у 26 пациентов производилась компьютерная
томография из них у 16 пациентов, оперированных классическим методом и
у 10 пациентов с помощью разработанной нами методики (рис. 24). У одного
пациента из 16, у которых забор трансплантата был выполнен классическим
методом, во время изъятия трансплантата произошла перфорация внутренней
кортикальной пластики. Ни у одного из 10 пациентов, у которых забор
трансплантата выполнялся по разработанной нами методике, осложнений в
виде перфорации внутренней кортикальной пластики и вскрытия твердой
мозговой оболочки не наблюдалось.
Рис. 24. КТ черепа дооперационном периоде
58
Осложнения,
такие как
эпидуральный
абсцесс,
менингит,
кровотечения из сагиттального синуса, разрыв и перфорация твердой
мозговой оболочки, нарушение мозгового кровообращения и гематомы в
наших наблюдениях не наблюдались.
В литературе отмечено, что при заборе расщепленного теменного
аутотрансплантата
возникают
такие
внутренней кортикальной пластинки и
осложнения,
как
перфорация
обнажение твердой мозговой
оболочки. В нашем исследовании среди пациентов, у
которых забор
трансплантата выполнялся традиционным способом, обнажение твердой
мозговой оболочки наблюдалось в 15,1% (13 пациентов) случаях. И часто,
данное осложнение локализовалось в парасагиттальной зоне. У 5 пациентов
38,5% от всех осложнений этот дефект наблюдался в других квадрантах
теменной области. У пациентов, которым забор трансплантата выполнялся по
предложенной нами методике, осложнение в
виде обнажения твердой
мозговой оболочки не встречалось. Дефекты, возникшие во время забора трансплантата, мы разделили на 3
группы. Таблица №6.
1 группа
- с ранней визуализацией перфорации кортикальной
пластинки при формировании ложа и фаски фрезой - 3 пациента 3,53%
2 группа - перфорации внутренней кортикальной пла стинки до 1,0
см2-- 9 пациентов 10,5%
3 группа - обширный дефект (перфорация размерами от 1,0 см2) -1пациент 1,1%.
59
Таблица №6 Ранние осложнения и пути их устранения.
Группы
1 группа (3,5%)
2 группа (10,5%)
3 группа (1,1%)
осложнения
ранняя п
ерфорация
кортикальной пластинки
во время формирования
ложа фаски фрезой
перфорация внутренней
кортикальной пластинки
до 1 см 2
обширный
дефект
перфорация внутренней
кортикальной пластинки
более 1 см 2
устранение проблемы
прекращение забора в этой
зоне
расщепление трансплантата
и замещение перфорации
кортикальной пластинкой
дефект
закрывается
трансплантатом из гребня
подвздошной кости
1 группа (45% от всех операций) - это осложнения
визуализацией
дефекта и
перфорации
формировании ложа и фаски фрезой
сталкивались
при
формировании
кортикальной
с ранней
пластинки при
Мы с этими осложнениями
ложа,
вокруг
забираемого
аутотрансплантата (Рис .25).
Рис. 25. Схема перфорации внутренней кортикальной пластинки при
формировании ложа вокруг забираемого аутотрансплантата.
60
Решение такой проблемы как перфорация внутренней кортикальной
пластинки,
возникшей при
заборе
аутотранспалантата во
время
формирования ложа, заключается в следующем. В этих случаях прекращаем
забор трансплантата на данном участке, а образовавшийся дефект не
закрываем костным трансплантатом. Данное осложнение встречае тся в
проекции боковых лакун, где толщина теменной кости менее выражена.
Причинами этого осложнения являлось изъятие аутотрансплантата в
проекции боковых лакун теменной кости, а также атипичное расположение
боковых лакун (Рис. 26).
Рис. 26. Ранняя перфорация внутренней кортикальной пластинки во
время формирования ложа с помощью фрезы. – вид со стороны сагитального
шва слева.
У пациентов 2 группы
перфорация внутренней кортикальной
пластинки до 1,0 см2 наблюдалась в 10,5% случаев. Такие осложнения чаще
всего возникали во время р аботы долотом при заборе трансплантата и при
заборе трансплантата больших размерах. При заборе с помощью долота , не
61
всегда получается работать только в безопасном слое (в губчатом слое) и при
таком заборе получается трансплантат местами полнослойный (Рис. 27).
Эти осложнения чаще всего встречаются в проекции боковых лакун и в
центре забираемого аутотрансплантата, где визуализация и
чувствительность оператора
при работе
тактильная
инструментом существенно
снижена. Диаметр таких перфорацией, обычно, небольшого размера до 1,0
см.
Рис. 27. Схема перфорации внутренней кортикальной пластинки при
заборе теменного аутотрансплантата с помощью долото.
Эта проблема, на наш взгляд, решается достаточно просто. Изъятый
аутотрансплантат расщепляется в области полнослойного участка, а
отщепленная внутренняя кортикальная пластинка вставляется обратно на
место дефекта, которая идеально подходит по размеру и форме. Более того,
данный трансплантат не нуждается в
фиксации минипластинами (Рис.
28,29,30).
62
Рис. 28. Перфорация внутренней кортикальной пластинки до 1,0 см 2
при заборе долотом расщепленный теменной аутотрансплантат.
Рис. 29. Р асщепленный трансплантат установлен обратно в место
дефекта.
63
Рис. 30. Закрытие дефекта костным воском.
У пациентов 3 группы перфорация большого размера более 1,0 см2
(обширный дефект) наблюдалось в 1,1% случаев. В нашей практике у одного
пациента
костный
дефект, образ овался
по
причине
того,
что в
дооперационном периоде при планировании предполагаемого размера
трансплантата не была проведена компьютерная томография и
толщина теменной кости. Во время операции
изучена
при заборе трансплантата
возникли непредвиденные сложности, заключающиеся в том, что толщина
теменной
кости,
необходимая
для
безопасного забора ,
оказалась
недостаточной. Толщина теменной кости составила 4,0 мм , и, что самое
главное, практически отсутствовал губчатой слой. При заборе образовался
костный дефект размерам 2,0см на 3,0 см (Рис. 31).
64
Рис. 31. Обширный дефект при заборе т еменного аутотрансплантата,
(перфорация внутренней кортикальной пластинки).
Решение проблемы: для закрытия образовавшегося дефекта нами был
использован кортикально-губчатый трансплантат из гребня подвздошной
кости, смоделированный по форме дефекта. В области дефекта теменной
кости ауто трансплантат фиксировался с п омощью титановой минипластины
(Рис. 32,33, 34, 35).
65
Рис. 32. Забор свободного костного аутотрансплантата гребня
подвздошной кости,
Рис. 33. Свободный губчато-кортикальной аутотрансплантат из гребня
подвздошной кости
66
Рис. 34. Установка свободного аутотрансплантата гребня подвздошной
кости в области дефекта.
Рис. 35. Ф иксация минипластинами свободного аутотрансплантата
гребня подвздошной кости в области дефекта.
67
Проанализировав
результаты
интраоперационных о сложнений,
мы
пришли к твердому убеждению, что в протокол обследования пациентов при
изъятии костных аутотрансплантатов
теменной области необходимо
обязательно включать компьютерную томографию и
неукоснительно
соблюдать выполнение трех условий.
Первое условие. Изъятие необходимого размера аутотрансплантата и
место его забора необходимо планировать на дооперационном этапе только
по результатам компьютерной томографии, при которой определяется
толщина теменной кости месторасположение верхнего сагиттального синуса
и боковых лакун.
Второе условие. На дооперационном этапе необходимо проводить
разметку предполагаемого места забора трансплантата по разработанным
квадрантам теменной кости.
Третье условие. Забор трансплантата должен осуществляться с
применением современных инструментов и по разработанной нами методике.
4.3 Состояние донорских зон после забора кортикального костного
аутотрансплантата.
В клиническое исследование вошли 10 пациентов в возрасте от 19 до
45 лет у которых с целью реконструкции с кулоглазничного комплекса был
выполнен забора расщепленного костного аутотрансплантата из теменной
области по
классическим методом с помощью долот и
коронарный
или
бикоронарным
доступом.
фрез через
После забора
костного
аутотрансплантата с целью остановки кровотечении в теменной области
донорская зона обработана костным воском.
У
всех
пациентов
послеоперационный
период
протекал
без
осложнений. Всем пациентам швы на голове сняты на 10- 14 сутки.
С целью оценки результатов операции и изучения донорской облас ти
всем пациентам выполнялась компьютерная томография на 7 сутки после
операции и через 1 - 2 года (Рис. 36, 37 ).
68
Рис. 36. Кт черепа через 7 дней после операции
Рис. 37. КТ черепа через 1,5 год после операции
Компьютерные
томограммы
обрабатывались
по
специальной
программе. Производилась измерение толщины и плотности теменной кости
по Хаунсфильду в 4-ех одинаковых точках в 2-ух компьютерных
69
томограммах до операции и через 1,5 года после операции и сравнивали их
по толщине и плотности теменной кости (Рис. 38).
Рис. 38. График Через 7 дней после операции и через 1,5 года после
операции.
Сравнительный
анализ
компьютерных
томограмм
показал
значительное увеличение плотности костной ткани во всех точках
поверхности дефекта через 1,5 года после операции. Плотность поверхности
донорской зоны теменной кости увеличивалась 200 ед. H. по сравнению с
исходом.
Дефект донорской зоны
после забора кортикального костного
трансплантата через 1,5 года не восстановился, но наблюдались объективные
краевые нарастания наружной кортикальной пластинки с заметным
заполнением дефекта. По краям дефекта идет процесс восстановления. Этот
процесс требует дальнейшего изучения и объективной оценки.
Гистологическое
исследование.
В
клиническом
же
аспекте в
литературе н ет публикаций п о гистологическому исследованию состояния
донорской зоны теменной области и процессов регенерации костной ткани в
месте дефекта в отдаленном послеоперационном периоде. Руководствуясь
70
этим, м ы посчитали необходимым привести в качестве ил люстрации 2
клинических наблюдения.
В силу сложившихся обстоятельств у 2 пациентов дополнительно
потребовался костный трансплантат с теменной области. Нам представилась
уникальная
возможность получить
эксклюзивный
материал для
гистологического исследования рег енеративных процессов костной ткани в
месте забора трансплантата спустя 2-3 года после первой реконструктивной
операции.
У 2-ух пациентов при повторной операции (которым раннее было
выполнено забор теменного аутотрансплантат а с целю гемостаза донорская
зона было обработано костным воском), был взят участок костной ткани для
гистологического изучения донорской зоны.
Пациентка Т. 35
лет, поступила в
клиник у
c диагнозом –
посттравматическая дефект верхней челюсти. Э нофтальм слева. Состояние
после реконструктивной операции.
Ранее 2007 году пациентке было выполнено забор
теменного
аутотрансплантата с целью устранение дефекта средней зоны лица. С целью
гемостаза место забора трансплантата обработано костным воском. 2010 году
пациентки было выполнено следующей э тап реконструкции средней зоны
лица с теменными аутотрансплантатами. При повторной
операции в
теменной области, где ранее было выполнено забор трансплантата, был взят
участок костной ткани с прикрытием
воском дл я гистологического
исследования (Рис. 39).
71
а
б
в
г
д
ж
Рис. 39. а- старый рубец, б - отслойка надкостницы, в - вид донорская зоны
(теменной области) прикрыта медицинским костным воском, г - Удаление
костного воска, д - забор кусочка кости (переходная зона) для гистологии, жзабранной кусочек теменной кости.
Гистологичиские илюстрации. Примечания:, окраска, применявшаяся
при изготовлении препаратов ГЭ - гематоксилин-эозин. ув. - увличение
микроскопа, при котором сделана фотография (Рис. 40).
72
а
б
в
г
д
ж
е
Рис. 40. Гистологические илюстрации а. Фрагменты костной ткани
компактного строения: костные пластинки ориентированы, формируют
73
плотные слоистые структуры; выявляются скопления остеогенных клеток,
отдельные участки пластинчатой резорбции костной ткани остеокластами.
б. Фрагменты костной ткани компактного строения с
хорошо
выраженной слоистостью правильно ориентированных костных пластинок,
фокусами выраженной пластинчатой резорбции костных балок.
в. Фрагменты костной ткани с очагами выраженной резорбции костных
пластинок с формированием лакуны. Выявлен участок неориентированных
костных балок с неравномерным скоплением компактного вещества кости,
по периферии очага - скопление остеокластов.
г. Фрагмент костной ткани с фокусами резорбции костных пластинок;
скопление остеокластов; в сформированной лакуне - некротический
детрит.
д. Фрагмент фиброзного слоя надкостницы с обширными участками
кровоизлияний.
ж. Фрагменты фиброзного слоя надкостницы с элементами костных
пластинок и мелкими скоплениями некротического детрита.
е.
Фрагмент
ориентированными
костной
костными
ткани
компактного
пластинками,
строения,
правильно
остеогенными
клетками;
фрагменты фиброзного слоя надкостницы.
Изучение костной ткани, образовавшейся на поверхности оставшейся
губчатой кости через 3 года после забора аутотрансплантата, показало, что
вновь сформированная кость имеет строение зрелой компактной кости.
Костные пластинки ее правильно ориентированы, располагаются строго в
определенном порядке и образуют плотные хорошо выраженные слоистые
структуры, в которых определяются немногочисленные овальные лакуны с
остеоцитами. На поверхности новообразованной кости имеются цепочки
остеогенных клеток – остеобластов, что свидетельствует о продолжающемся
процессе новообразования кости. В тоже время некоторые участки
пластинчатой кости подвергаются резорбции с помощью остеокластов.
74
Вследствие этого образуются полости, в которых определяются остеокласты,
а также некротический детрит с фрагментами костных пластинок с пустыми
лакунами,
лишенными
васкуляризированной
остеоцитов.
фиброзной
тканью
Надкостница
с
представлена
участками о
бширных
кровоизлияний.
Наши гистологические результаты показывали что, вокруг воска
(которым мы заполняли костный дефект
для остановки кровотечении)
образуется васкуляризированная фиброзная ткань, которая ограничивает
костный воск от
окружающих тканей. Костный воск
и образовавшаяся
фиброзная ткань заполняет костный дефект, в какой-то степени. За счет этого
визуально и пальпаторно дефект становится мене заметными. Под воском
увеличивается плотность губчатого слоя Таким образом, в о избежание возникновения осложнений в
кровотечений и перфорации и для
безопасного забора
костного трансплантата необходимо отст упить от
расщепленного
сагиттального шва
примерно 15мм. В зависимости от кривизны поверхности черепа
трансплантата возможен как
виде
забор
параллельно сагитальному шву, так
и
перпендикулярно.
Кровотечение из донорского участка рекомендуется останавливать с
помощью коагуляции (электроскальпелем) и гемостатического материала,
например Серджисел (Surgisel) , коллагеновой губки или костным воском.
Для получения костных трансплантатов необходимы специальные
инструменты специфические для донорской области. Идеальный инструмент
должен быть прост в
использовании и максимально атравматичен. С
помощью новой методики возможен забор расщепленного трансплантата с
каждой стороны от 10 до 12 квадратных сантиметров.
Гистологический контроль за состоянием донорской зоны теменной
кости в отдаленном периоде показал, что по краям дефекта образуется
костная ткань , имеющая строение зрелой компактной кости. Под воском
образуется васкуляризированная фиброзная ткань, которая отграничивает
75
костный воск от
окружающих тканей. При компьютерной то мографии
плотность поверхности донорской зоны теменной кости увеличивалась 200
ед. H. по сравнению с исходом. Костный воск и образовавшаяся фиброзная
ткань заполняет костный дефект.
76
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
За период с июня 2008 по июнь 2013 года было обследовано и
выполнена
реконструкция
посттравматических
деформаций
скулоносоглазничного комплекса с помощью расщепленных костных
аутотрансплантатов теменной кости 96 пациентам. Из них 51 мужчин и 45
женщин. Возраст пациентов колебался от 18 до 60 лет.
Забор расщепленного теменного костного аутотрансплантата из
теменной области у 86 пациента выполнялся традиционном способом, с
помощью долота и фрез, у 10 пациентов забор был выполнен по
предложенной нами методике, с помощью алмазной и сагиттальной пилы.
Целью проведенных секционных исследований было определение и
изучение
топографо-анатомических
особенностей,
закономерностей
и
морфометрических характеристик теменной кости в месте предполагаемого
забора аутотрансплантата в зависимости от форы черепа и черепного
индекса. Экспериментальная часть диссертационной работы преследовало
решение двух задач:
выбор безопасной зоны при заборе трансплантата
теменной кости и разработки методики атравматичного забора трансплантата
с помощью современных технических средств.
В
экспериментальное
выполненные
исследование
вошли
на 31 свежих судебно-медицинских
62
наблюдения,
трупах (2 судебно-
медицинский морг танатологическое отделен ие) (21 мужских и 10 женских)
из лиц в возрасте от 19 до 80 лет (средний возраст 56 лет).
Форму черепа
определяли, используя отношения между его главным
размерами – длиной, шириной и высотой. Эти отношения получили название
индексов, или указателей черепа. Черепной индекс, отношение наибольшей
ширины черепа (поперечный диаметр) к его наибольшей длине (продольный
диаметр), выраженное в процентах. Он определяется по формуле:
77
Уч=Ш х 100 / Д
Где УЧ – черепной указатель, Ш и Д – ширина и длина соответственно.
В зависимости от величины черепного указателя различают длинный
череп – долихоцефал, широкий череп – брахицефал и среднюю форму –
мезоцефал.
На основании черепного индекса все черепа разделились на 3 группы:
брахицефалы с черепным индексом – 80,9%, мезоцефалы с индексом – 76 80,9% и долихоцефалы с индексом – 75,95% и меньше.
Каждый свод черепа и архитектоника внутренней поверхности
изучалась с учетом общепринятых
анатомических ориентиров: венечный
шов, сагиттальный шов, ламбдовидный шов, верхняя височная линия (место
прикрепление височной мышцы).
Сагиттальный шов связывает правую и левую теменные кости по
средней линии, венечный шов – с лобной костью спереди, ламбдовидный
шов – затылочной костью сзади. Латерально и сзади теменная кость
соединяется с височной костью и
большим крылом основной кости.
Наружная поверхность покрыта височной костью и большим крылом
основной кости. Наружная поверхность покрыта височной фасцией и
передненижней частью височной мышцы. К внутренней поверхности кости
плотно прилежит твердая мозговая оболочка. Верхний сагиттальный синус
лежит под сагиттальным швом. Теменная кость состоит из наружного и
внутреннего кортикального слоев, между которыми находится слой
губчатого вещества (иногда довольно тонкий), так называемый диплоэ.
Для более детального изучения толщины и архитектоники внутренней
поверхности теменной кости разработана методика разметки теменной
области.
Разметка теменных костей осуществлялась с двух сторон на 6 зон.
Проводилась условная линия на 2см латеральнее от сагиттального шва и
параллельно к нему. Таким образом, теменная кость разделялась на 3
равномерные
части по
сагиттальному
шву и
на
6
зон: П -М
78
(переднемедиальный), С-М (среднемедиальный), З-М (заднемедиальный), ПЛ (переднелатеральный), С -Л (среднелатеральный), З -Л (заднелатеральный)
квадранты.
Результаты измерения толщины теменной кости.
Измерение производилось после определение типа черепа. После
трепанации
черепа с
штангенциркуля
помощью
модифицированного
электронного
измерялась толщина теменной кости по различным
квадрантам.
Полученные результаты заносились в таблицы по разным квадрантам
черепа в виде минимальной, максимальной и средней толщины теменной
кости, характерные для разных типов черепов обоих полов.
Выявлено, что
толщина полнослойного среза теменной кости в
переднемедиальном квадранте колебалась от 2,88 мм до 4,47 мм. В среднемедиальном квадранте эта величина колебалась от 2,53 мм до 6,4 мм, в
заднемедиальном квадранте от 4,33 мм до 5,96 мм, в переднелатеральном
квадранте от 5,70 мм до 7,47 мм, в средне-латеральном квадранте от 5,49 мм
до 7,70 мм и в заднелатеральном квадранте от 5,53 мм до 7,42 мм.
Наше исследование, как и исследования других авторов, показали, что
толщина теменной кости в разных участках неодинаковая.
Самая н аименьшая толщина во всех квадрантах наблюдалась в
долихоцефальных ч ерепах. Самая большая толщина теменной кости
наблюдалась в переднемедиальных и
заднеелатеральных квадрантах у
мезоцефалических черепов, а в других квадрантах самая большая толщина
наблюдалась
у
брахицефалических
достоверных различий
черепов.
В
наших
измерениях
между полами и сторонами измерения не было
выявлено. Чтобы минимизировать нейрохирургические осложнения забор
трансплантата необходимо проводить в более толстых участках.
После
измерения
толщины
теменной
кости
проводилось
измерение
расположения боковых лакун от сагиттального и венечного шва.
79
В литературе существует концепция, по которой сагиттальный шов
служит ориентиром для безопасного забора расщепленного трансплантата
теменной кости. Чтобы во время забора костного трансплантата не повредить
верхний сагиттальный синус это расстояние варьирует от 1 до 3 см от
сагиттального шва.
Так
же существует концепция, при которой для
безопасного забора
трансплантата ориентиром служит венечный шов
затылочной кости. Edvards и Ousterhout в своей работе сообщают, что для
безопасного забора трансплантата ориентиром должен служить сагиттальный
шов, при этом рекомендуют использовать либо медиальный, либо передний
размеры 1/3 теменной кости ближе к сагиттальному шву (Edwards M.S.,
Ousterhout D.K. 1987). В то время Sullivan W.G. в своей работе показали, что
более подходящее место для
безопасного забора является
передняя 1/3
теменной кости, отступ ая на 2 см от венечного шва (Sullivan W.G. 1989).
Tessier P. и Cannella D.M. сообщают, что заб ор костного трансплантата
можно выполнять в любой области теменной кости: передней, средней или
задней области 1/3 теменной кости ближе к сагиттальному шву (Tessier P.
1982, Cannella D.M. 1990).
Мы проанализировали расположение боковых лакун по отношению к
сагиттальному и венечному шву в качестве топографоанатомических
ориентиров.
Выяснилось,
что
боковые
лакуны
в
90,32%
случаев
располагались П -М и С -М квадрантах, а в 32,26% случаев боковые лакуны
располагались только с одной стороны. Чаще всего в 93,3% случаев боковые
лакуны располагаются на расстоянии 1,5 см от
сагиттального шва.
Результаты наших исследований показали, что забор костного трансплантата
не должен выполняться в П-М и С-М квадрантах на расстоянии до 1,5 см от
сагиттального шва. В любой другой части теменной кости черепа до
прикрепления височной мышцы можно использовать кость в качестве
трансплантата. При заборе трансплантата в долихоцефалических черепах
необходимо помнить, что у этого типа черепа отмечается меньшая толщина
80
во
всех к
вадрантах по
сравнению
с
брахицефалическими и
мезоцефалическими черепами.
В результате нашего исследования было выявлено, что наиболее частой
зоной
локализации
боковых
лакун
являются
переднемедиальный
и
среднемедиальный квадранты 90,32%, причем, лишь в 32,26% случаев
образование носит односторонний характер.
Оценка
расположения
локализации
арахноидальных
грануляций
относительно сагиттального шва показала, что в 70% наблюдений лакуны
располагались в 1,0 см от сагиттального шва. В 23,33% наблюдений боковые
лакуны располагались на расстоянии 1,5см и лишь в 6,7%
удалены он
сагиттального синуса более, чем на 2,0 см. Удаленность месторасположения
лакун от венечного синуса составило: до 1,0 см-20% наблюдений, от 1 см до
2 см-26,66%, от 2 см до 3 см- 36,66% и более 3.5 см- в 16,67% наблюдений.
Знания архитектоники мозгового отдела теменной области показывают,
что существуют так называемые опасные зоны: с более тонкими участками
толщины теменного слоя.
Наши секционные исследования позволили определить наиболее
тонкий участок теменной области, достигающий толщины до 1,30 мм за счет
боковых лакун. Исследования 62 трупного материала позволили выявить
зону, которая локализуется на 1,5 см латеральнее от сагиттального шва
передней и средней трети теменной кости. Эту область мы не рекомендуем
использовать с точки зрения безопасного забора трансплантата.
Таким образом, наши экспериментальные исследования позволили
выделить 3 группы
по черепному индексу: брахицефалы, м езоцефалы и
долихоцефалы. Выявлен наиболее тонкий участок
достигающий
зоны
теменной области,
толщины до 1,30 мм за счет боковых лакун. Обоснованы
безопасного
забора
свободных
расщепленных
теменных
аутотрансплантатов как с позиции взаимоотношения к магистральным
внутричерепным сосудистым образованиям (венечному и сагиттальному
синусам), так и с позиций расположения костных лакун. Разработан
81
оригинальный
вариант
интраоперационной
топографической
разметки
теменной области, в значительной мере упрощающий выбор оптимального
места забора свободных расщепленных костных
аутотрансплантатов
необходимой толщины. Выявлено, что опасной зоной забора свободных
расщепленных аутотрансплантатов являются переднемедиальные и среднемедиальные квадранты теменной кости, где в 90,32% случаев располагались
боковые лакуны
на расстоянии 1,5 см от сагиттального шва. В 32,26%
случаев боковые лакуны были односторонними. При планировании забора
расщепленных
аутотрансплантатов
необходимо
учитывать тип
анатомического строения черепа. Наименьшая толщина теменной кости
наблюдается в долихоцефалических черепах.
Новый метод забора костного трансплантата теменной кости.
Для устранения недостатков, присущих классическим методикам, мы
разработали
оригинальную
технику
забора
теменного
костного
аутоторансплантата.
Для обеспечения доступа к кости существуют несколько видов разреза;
продольный разрез в передне-заднем направлении, коронарный доступ от уха
до уха и бикоронарный доступ. Разрез кожи производили скальпелем и
разводили края раны, по сле этого использовали электроскальпель без риска
повредить волосяные фолликулы. С целью гемостаза края раны одевают
(кожные клипсы). Далее отслаивали кожно-апоневротический лоскут и с
помощью электроножа разрезали надкостницу
Для
доступа
к
теменной
кости
мы
отслаиваем П -образный
надкостничный лоскут, которым в последующем закрываем образовавшийся
после забора трансплантата дефект. Затем маркером на теменной кости
отмечаем границы забора аутотрансплантата и дисковой алмазной пилой
намечали контур трансплантата в соответствии с разметкой, а затем под
углом 90 градусов пропиливали кортикальный слой теменной кости до
середины губчатого слоя. Латерально, отступив от этой линии на 5 мм под
углом в
45 градусов, так же пропиливали кортикальную пластинку до
82
середины губчатого слоя кости, соединяя пропил с пропилом, выполненным
под углом 90 градусов. Далее забирали этот блок и
использовали его в
свободном или измельченном видах. О бразовавшийся дефект в наружной
кортикальной пластинке теменной кости укры вали выкроенным участком
надкостницы.
У всех классических методик взятия костного
кортикального
аутотрансплантата в области теменной кости есть одинаковой принцип. По
заранее намеченной линии вокруг аутотрансплантата с помощью фрезы или
фиссурного бора пропиливают кортикальную пластинку до
середины
губчатого слоя под углом в 45 градусов для того чтобы создать удобное и
безопасное скольжение долота или пилы Джильи.
В нашей практике мы
несколько изменили тактику пропиливания
кортикальной пластинки вокруг трансплантата. На наш взгляд при заборе
кортикального трансплантата со средней толщиной 4 мм и шириной пропила
фрезой или фиссурным бором в 5 мм, пропиливание вокруг трансплантата с
их помощью приводит к большой потере кости в виде стружки на каждой 10
миллиметров длины - объема в 10 мм3 костной ткани. Наша методика
позволяет сохранить этот теряемый костный объем и так же использовать его
в качестве аутотрансплантата в
необходимом, для
каждого конкретного
наблюдения, виде. Реципрокная осциллирующая пила поз воляет забирать
аутотрансплантаты любых необходимых размеров и ее использование вместо
долота
или
пилы
Джильи,
позволяет
минимизировать
возможность
перфорации внутренней кортикальной пластины.
Таким образом, нами предложена и внедрена оригинальная методика
забора костного теменного аутотрансплантата. Данная методика позволяет
осуществить взятие наружной кортикальной пластинки теменной кости в
качестве аутотрансплата без использования долот и пилы Джильи, используя
алмазные диски и осциллирующую пилу.
Данная методика значительно
облегчает взятие аутотрансплантата, делает его прецизионным и
более
щадящим, практически исключает перфорацию внутренней кортикальной
83
пластинки и повреждение твердой мозговой оболочки, а также, что очень
важно, позволяет максимально сохранить весь объем донорского материала.
Время забора трансплантата сокращается более чем в 2 раза с 40 до 20
минут.
Применение
алгоритма
забора
трансплантата
позволяет
с
максимальной долей вероятности планировать еще на дооперационном этапе
и получать цельные трансплантаты необходимых размеров.
Интраоперационные
расщепленного
осложнения
аутотрансплантата
при
теменной
заборе
свободного
области и
пути
их
устранения.
Для устранения дефектов черепа, контурной
лицевых
костей, для
реконструкции
пластики в
атрофированных
области
альвеолярных
отростков нижней челюсти нами используются расщепленные теменные
трансплантаты в виде костного блока, иногда достигающие размера 5-6 см и
более. Но такая необходимость взятия костного блока, размерами более 4 см.
иногда приводит к его перелому, и тем самым увеличивает риск
проникновения в полость черепа.
Забор трансплантата со свода черепа ассоциируется с крайне низким
риском развития осложнений, таких как эпидуральный абсцесс, менингит,
кровотечение из сагиттального синуса, разрыв твердой мозговой оболочки, и
гематомы. Kline R.M. и Wolfe A.S.
проанализировали 12672 операции
трансплантации кости, полученной из теменной области, выяснили, что
осложнения (инфицирование раны, повреждение твердой мозговой оболочки
преходящие в неврологические нарушения) наблюдались только в 23 случаях
(0,18%). Необходимо отметить, что, по мнению многих авторов, обнажение
твердой мозговой оболочки встречается в 11% случ аев и осложнением не
считается (Kline R.M., Wolfe A.S. 1995). Такие о сложнения, как утечка
цереброспинальной жидкости также не рассматриваются, так как не
приводят к негативным последствиям для пациента. Larson сообщает, что из
89 пациентов, у
которых был выполнен забор трансплантата теменной
области, только у двух
пациентов отмечалась неадекватная толщина
84
теменной кости
(Larson P.E. 1989). У этих пациентов при заборе
трансплантата была вскрыта твердая мозговая оболочка, а у одного из них в
послеоперационном периоде образовалась гематома . Harsha и коллеги из 33
оперированных пациентов в трех случаях отмечали перфорацию твердой
мозговой оболочки, а одному из них потребовалось ее закрытие (Harsha B.C.
1966).
За период с июня 2008 по июнь 2013 года мы обследовали и
прооперировали 96 пациентов, выполнив реконструкции посттравматических
деформаций скулоносоглазничного комплекса, с помощью расщепленных
костных аутотрансплантатов
теменной кости. Забор расщепленного
теменного костного аутотрансплантата из теменной области у 86 пациента
выполнялся традиционным способом, с помощью долота и фрез, у 10
пациентов забор был выполнен по предложенной нами методике, с помощью
алмазной и сагиттальной пилы.
На дооперационном этапе у 26 пациентов производилась компьютерная
томография из них у 16 пациентов, оперированных классическим методом и
у 10 пациентов с помощью разработанной нами методики. У одного пациента
из 16, у которых забор трансплантата был выполнен классическом методом,
во время изъятия трансплантата произошла перфорация внутренней
кортикальной пластики. Ни у одного из 10 пациентов, у которых забор
трансплантата выполнялся по разработанной нами методике, осложнений в
виде перфорации внутренней кортикальной пластики и вскрытия твердой
мозговой оболочки не наблюдалось.
У пациентов, которым не проводилась компьютерная томография, в
15,1%
случаев
наблюдалось
повреждение
внутренней
кортикальной
пластинки в различной степени выраженности. Эти дефекты , возникшие во
время забора трансплантата, мы разделили на 3 группы.
1 группа
-
с
ранней
визуализацией
перфорации
внутренней
кортикальной пластинки. Такой тип дефекта наблюдался в 3 наблюдениях
85
(3,5% случаев). С этими осложнениями мы сталкивались при формировании
ложа, вокруг забираемого аутотрансплантата.
2 группа - перфорации внутренней кортикальной пластинки до 1,0 см2
наблюдалась у 9 пациентов (10,5%). Такие осложнения чаще всего возникали
во время работы долотом, при заборе трансплантата больших размерах.
3 группа - обширный дефект (перфорация внутренней кор тикальной
пластинки размерами более 1,0 см2 наблюдался в 1 случае (1,1%).
Осложнения,
такие
как
эпидуральный
абсцесс,
менингит,
кровотечения из сагиттального синуса, разрыв и перфорация твердой
мозговой оболочки, нарушение мозгового кровообращения в наших случаях
не наблюдались.
В наших исследованиях
у пациентов, среди которых забор
трансплантата выполнялся традиционным способом, перфорация внутренней
кортикальной
пластинки
(обнажение
твердой
мозговой
оболочки)
встречалась в 15,1% (13 пациентов) случаях. И зачастую данное осложнение
локализовалось в парасагиттальной зоне. У 5 пациентов, 38,5% от всех
осложнений, дефект внутренней кортикальной пластинки наблюдался в
других местах теменной области. У пациентов, которым забор трансплантата
осуществлялся по
предложенной нами методике, осложнение в
виде
перфорации внутренней кортикальной пластинки (обнажение твердой
мозговой оболочки) не встречалось.
1 группа: Решение такой проблемы как перфорация внутренней
кортикальной пластинки, возникшей при заборе аутотрансплантата во время
формирования ложа, мы видим в следующем. Немедленно прекращаем забор
трансплантата на данном участке , а образовавшийся дефект в основном не
требует своего
закрытия костным трансплантатом. Данное осложнение
встречается в проекции боковых лакун, где толщина теменной кости менее
выражена. Соответственно причин ами этого осложнения являлось изъятие
аутотрансплантата в проекции боковых лакун теменной кости, а в одном
случае атипичное расположение боковых лакун.
86
У пациентов 2 группы
перфорация внутренней кортикальной
пластинки до 1,0 см2 наблюдалась в 10,5% случаев. Такие осложнения чаще
всего возникали во время работы долотом при заборе трансплантата и при
заборе трансплантата больших размерах. При заборе трансплантата при
помощи долота, не всегда получается работать строго в безопасном слое (в
губчатом слое ) и в
таких случаях трансплантат получается местами
полнослойный. Эти осложнения мы чаще всего наблюдали в
проекции
боковых лакун и в центре забираемого аутотрансплантата, где визуализация
и тактильная чувствительность оператора
при
работе инструментом
существенно снижена. Диаметр таких перфорацией, обычно, небольшого
размера до 1,0 см2. Эта проблема, на наш взгляд, решается достаточно
просто. Забранный костный аутотрансплантат расщепляется в
области
полнослойного участка, и отщепленная внутренняя кортикальная пластинка
вставляется обратно в место дефекта, которая идеально подходит по размеру
и форме. Более того,
данный трансплантат не нуждается в
фиксации
минипластинами.
У пациентов 3 группы перфорация внутренней кортикальной
пластинки большого размера от 1,0 см2 (обширный дефект) наблюдалась в
1,1% случаев. Один случай из нашей практики, когда мы наблюдали
обширный дефект внутренней кортикальной пластинки, возникший по
причине
отсутствия
компьютерной
томографии в
дооперационном
обследовании, что соответственно не позволило выявить точную толщину
теменной кости на этапе планирования размера будущего трансплантата.
Во время операции, при заборе трансплантата возникли непредвиденные
сложности,
заключающиеся
в
том,
что
толщина
теменной
кости,
необходимая для безопасного забора , оказалась недостаточной. Толщина
теменной кости составила 4,0 мм, и, что
самое главное,
практически
отсутствовал губчатой слой. При заборе образовался костный дефект,
размерами 2,0см на 3,0 см.
87
Решением проблемы, в таком случае, было бы закрытие дефекта и
укладка только что забранного аутотрансплантата в прежнее положение, по
принципу небольших перфораций. Н о суть реальности такова, что
для
адекватной реконструкции, требовалось большое количество мембранозных
костных
аутотрансплантатов.
Решением
проблемы
и
закрытием
образовавшегося дефекта стала замена трансплантата из теменной области
трансплантатом из
гребня
подвздошной
кости.
Для
закрытия
интраоперационного дефекта теменной области был взят и смоделирован
свободный кортикально-губчатый трансплантат из гребня подвздошной
кости. Затем этот трансплантат был фиксирован титановой минипластиной,
тем самым, сохранив ценные трансплантаты со свода черепа для устранения
посттравматической деформации средней зоны лица.
Проанализировав результаты интраоперационных осложнений, мы
пришли к твердому убеждению, что в протокол обследования пациентов при
заборе костных аутотрансплантатов
теменной области необходимо
обязательно включать компьютерную томографию и
неукоснительно
соблюдать выполнение трех условий.
Первое
условие.
Взятие
необходимого
размера
костного
аутотрансплантата и место его забора необходимо планировать на
дооперационном этапе, только по результатам компьютерной томографии,
при которой визуализируется толщина теменной кости и месторасположение
верхнего саггитального синуса и боковых лакун.
Второе условие. На дооперационном этапе необходимо проводить
разметку предполагаемого места забора трансплантата, по разработанным
нами квадрантам теменной кости.
Третье условие. Забор трансплантата должен осуществляться в
удобных
условиях,
с
применением
современных
инструментов, по
разработанной нами методике.
Таким образом, во избежание возникновения осложнений в виде
кровотечений и перфорации и для
безопасного забора
расщепленного
88
костного тран сплантата необходимо отступить от сагиттального шва
примерно 15мм. В зависимости от кривизны поверхности черепа
трансплантата возможен как
забор
параллельно сагитальному шву, так
и
перпендикулярно.
Кровотечение из донорского участка рекомендуется останавливать с
помощью коагуляции (электроскальпелем) и гемостатического материала,
например Серджисел (Surgisel), коллагеновой губки или костным воском.
Для получения костных трансплантатов необходимы специальные
инструменты специфические для донорской области. Идеальный инструмент
должен быть прост в
использовании и максимально атравматичен. С
помощью новой методики возможен забор расщепленного трансплантата с
каждой стороны от 10 до 12 квадратных сантиметров.
Состояние донорских зон после забора кортикального костного
аутотрансплантата.
В клиническое исследование вошли 10 пациентов в возрасте от 19 до
45 лет у которых с целью реконструкции скулоглазничного комплекса был
выполнен забора расщепленного костного аутотрансплантата из теменной
области по
классическим методом с помощью долот и
коронарный
или
бикоронарным
доступом.
фрез через
После забора
костного
аутотрансплантата с целью остановки кровотечения в теменной области
донорская зона обработана костным воском.
У
всех
пациентов
послеоперационный
период
протекал без
осложнений. Всем пациентам швы на голове сняты на 10- 14 сутки.
С целью оценки результатов операции и изучения донорской области
всем пациентам выполнялась компьютерная томография на 7 сутки после
операции и через 1 - 2 года
Компьютерные
томограммы
обрабатывались по
специальной
программе. Производилось измерение толщины и плотности теменной кости
по Хаунсфилду в 4-ех одинаковых точках в 2-ух компьютерных томограммах
89
до операции и через 1,5 года после операции и сравнивали их по толщине и
плотности теменной кости.
Сравнительный
анализ
компьютерных
томограмм
показал
значительное увеличение плотности костной ткани во всех точках
поверхности дефекта через 1,5 года после операции. Плотность поверхности
донорской зоны теменной кости увеличивалась 200 ед. H. по сравнению с
исходом.
Дефект донорской зоны
после забора кортикального костного
трансплантата через 1,5 года полностью не восстановился, но наблюдались
объективные краевые нарастания наружной кортикальной пластинки с
заметным
заполнением де фекта.
По краям дефекта идет процесс
восстановления. Этот процесс требует дальнейшего изучения и объективной
оценки.
В силу сложившихся обстоятельств у 2 пациентов дополнительно
потребовался костный трансплантат с теменной области. Нам представилась
уникальная
возможность получить
эксклюзивный
материал для
гистологического исследования регенеративных процессов костной ткани в
месте забора трансплантата спустя 2-3 года после первой реконструктивной
операции.
Изучение костной ткани, образовавшейся на поверхности оставшейся
губчатой кости через 3 года после забора аутотрансплантата, показало, что
вновь сформированная кость имеет строение зрелой компактной кости.
Костные пластинки ее правильно ориентированы, располагаются строго в
определенном порядке и образуют плотные хорошо выраженные слоистые
структуры, в которых определяются немногочисленные овальные лакуны с
остеоцитами. На поверхности новообразованной кости имеются цепочки
остеогенных клеток – остеобластов, что свидетельствует о продолжающемся
процессе новообразования кости. В тоже время некоторые участки
пластинчатой кости подвергаются резорбции с помощью остеокластов.
Вследствие этого образуются полости, в которых определяются остеокласты,
90
а также некротический детрит с фрагментами костных пластинок с пустыми
лакунами,
лишенными
васкуляризированной
остеоцитов.
фиброзной
тканью
Надкостница
с
участками
представлена
обширных
кровоизлияний.
Гистологический контроль за состоянием донорской зоны теменной
кости в отдаленном периоде показал, что по краям деф екта образуется
костная ткань , имеющая строение зрелой компактной кости. Под воском
образуется васкуляризированная фиброзная ткань, которая отграничивает
костный воск от
окружающих тканей. При компьютерной томографии
плотность поверхности донорской зоны теменной кости увеличивалась 200
ед. H. по сравнению с исходом. Костный воск и образовавшаяся фиброзная
ткань заполняет костный дефект.
91
Выводы.
1.
Определены и обоснованы зоны безопасного забора свободных
расщепленных
теменных
взаимоотношения
с
аутотрансплантатов
магистральными
как
внутричерепными
с
позиции
сосудистыми
образованиями (венечный и сагиттальный синус), так и с позиций
расположения боковых лакун.
2.
Создана топографическая карта в соответствии с которой, о пасной
зоной
забора
свободных
расщепленных
аутотрансплантатов
является
передне-медиальные и средне-медиальные квадранты теменной кости 90,3%
наблюдений, так как боковые лакуны располагались на расстоянии 1,5 см от
сагиттального шва в 93,3%; в 32,3% наблюдений боковые лакуны были
односторонними.
3.
Тщательное предоперационное КТ обследование и планирование места
забора
трансплантата
позволяет
минимизировать
интраоперационные
осложнении в виде перфорации внутренней кортикальной пластинки.
4.
Забор расщепленного костного аутотрансплантата из теменной области
с помощью алмазной дисковой и осциллирующей пил позволяет исключить
перфорацию внутренней кортикальной пластинки и максимально сохранить
весь объем донорского материала.
5.
Гистологический контроль за состоянием донорской зоны теменной
кости в отдаленном периоде показал, что по краям дефекта образуется
костная ткань , имеющая строение зрелой компактной кости. При
компьютерной томографии плотность поверхности донорской зоны теменной
кости увеличивалась 200 ед. H. по сравнению с исходом.
92
Практические рекомендации.
1.
Наиболее
тонкий
участок
теменной
области,
достигающий
толщины до 1,30 мм за счет боковых лакун. Забор костного трансплантата не
должен выполняться в переднемедиальных и среднемедиальных квадрантах
на расстоянии до 1,5 см от сагиттального шва.
2.
В
протокол
аутотрансплантатов
обследования
пациентов
при
заборе
костных
теменной области необходимо обязательно включать
компьютерную томографию, а забор трансплантата необходимо выполнять с
применением современных инструментов, по предложенной нами методике.
3.
При заборе расщепленных аутотрансплантатов необходимо учитывать
тип анатомического строения черепа. Наименьшая толщина теменной кости
наблюдается в долихоцефалических черепах.
4.
Дефекты
(перфорация
внутренней
кортикальной
пластинки),
возникшие во время забора трансплантата, устраняется следующим образом:
забранный
костный
аутотрансплантат
расщепляется
в
области
полнослойного участка, и отщепленная внутренняя кортикальная пластинка
вставляется обратно в место дефекта. Обширные дефекты можно закрыт
свободным кортикально-губчатым трансплантатом из гребня подвздошной
кости.
5.
Кровотечение из донорского участка рекомендуется останавливать с
помощью коагуляции (электроскальпелем) и гемостатического материала,
например Серджисел (Surgisel), коллагеновой губки, или костным воском.
93
Список литературы
1. Беков Д.Б., Михайлов С.С. Атлас артерий и вен головного мозга
человека. // М.: Медицина, 1979. – 288с.
2. Бельченко В. А. Реконструкция верхней и Средней зон лица у
больных с посттравматическими дефектами и
скелета с
использованием
деформациями лицевого
аутотрансплантатов
мембранозного
происхождения и металлоконструкций из титана. // Дис. д -ра. мед. наук.
Москва – 1996.
3. Блинков С.М., Глезер И.И. Мозг человека в цифрах и таблицах // Л.:
Медицина, 1964 – с. 472.
4. Бунак В.В. Основные морфологические типы черепа человека и их
эволюции. // Рус. Антропол. Журн. 1922, т. 12, кн. 1 - 2, с. 6 – 57.
5. Маргорин Е.М. Огнестерельные ранения черепа и головного мозга.
Хиургическая анатомия и оперативная хирургия. // Л.: Медгиз., 1957. – 244 с.
6. Назарян Д.Н. Хирургическое лечение пациентов с дефектами
челюстей с последующим восстановлением жевательной функции. // Дис. кта. мед. наук. Москва – 2013.
7. Караян А. С., Кудинова Е.С., Рабухина Н.А., Перфильев С.А.,.
Голубева Г .И:
комплекса с
Одномоментная
использованием
реконструкция
свободных
скулоносоглазничного
костных
и
хрящевых
аутотрансплантатов. // Стоматология. – 2003. – Т.82, №5.-С.39-43.
8.
Караян А .С.
Одномоментно
устранение
посттравматических
дефектов и деформаций скулоносоглазничного комплекса. // Дис. д -ра. мед.
наук. Москва - 2008.
9. Кудинова Е.С.
реконструкции
Оптимальные доступы при одномоментной
посттравматических
дефектов и
деформаций
скулоносоглазничного комплекса. // Дис. к-та. мед. наук. Москва - 2006
94
10. Потапова Е.П. Индивидуальные различия венозных образований
парасагиттальный области свода черепа у новорожденных. // Арх. Анат.,
1982, вып. 8, с. 24-31.
11. Рогинский Я.Я., Левин М.Г. Основы антропологии. // М.: И зд-во
МГУ, 1955. – с. 502.
12. Сперанский В.С., Зайченко А.И. Форма и конструкция черепа. //
М.: Медицина, 1980. – 280 с.
13. Хрисанова Е.Н. Череп // В кн .: Морфология человека Под ред.
Никитюка Б.А., Чтецова В.П., М.: Изд-во. МГУ, 1983, с. 136- 145.
14. Зайченко А. А. Пубертатный скачок роста толщины костей свода
черепа человека. // Арх., 1985, вып. 5, с. 81-82.
15. Ali F., Halim A., Najihah S.Z., et al: Combination of vascularized outertable calvarial bone graft based on the superficial temporal vessels and allomatrix
for the repair of an orbito-frontal blow-out fracture in a child. // J.
Craniomaxillofac. Surg. 33:326, 2005.
16. Anders A. Retzius (1796-1860) Annals of medical history // Reprinted
from Vol.VI, No. I, PP. 16-24
17. Bauer T.W., Muschler G.F. Bone graft materials. // Clin. Orthop. Relat.
Res. 2000;371:10-27.
18. Cannella D.M., Hopkins L.N.: Superior sagittal sinus laceration
complicating an autogenous calvarial bone graft harvest: Report of a case. // J. Oral
Maxillofac. Surg. 48:741, 1990.
19. Collins M., James DR, Mars M. Alveolar bone graft rewiew of 115
patients. // Eur. J. Orthod. 1998;20:115-120.
20. Chiapasco M., Gatti C., Gatti F.: Immediate loading of dental implants
placed in severely resorbed edentulous mandibles reconstructed with autogenous
calvarial grafts. // Clin. Oral Implants. Res. 18:13, 2007.
95
21. Dandy W.E. An operative treahnent for certain cases of meningocele (or
encephalocele) into the orbit. // Arch. Ophthalmol. 1929; 2: 123-127.
22. Dietrich H. Neuro-Rontgendiagnostik des Schadels. // 2.Aufl. - Jena:
Fischer, 1959. -289 S.
23.
Edwards M.S., Ousterhout D.K.: Autogenic skull bone grafts to
reconstruct large or complex skull defects in children and adolescents. //
Neurosurgery 20:273, 1987.
24.Elahi MM, Lessard ML, Hakim S, Watkin K, Smapalis J. Ultrasound in
the assessment of cranial bone thickness. J Craniofac Surg 1997;8:213-222.
25. Frodel J.L. Jr, Marentette L.J., Quatela V.C., et al: Calvarial bone graft
harvest. Techniques, considerations and morbidity. // Arch. Otolaryngol. Head
Neck Surg. 119:17, 1993.
26. Frodel J.L., Marentette L.J., Quatela V.C., et al: Calvarial bone graft
harvest. Techniques, considerations and morbidity. // Arch. Otolaryngol. Head
Neck Surg. 119:17, 1993.
27. Harsha B.C., Turvey T.A., Powers S.K. Use of autoge- nous cranial bone
grafts in maxillofacial surgery: a preliminary report. // J. Oral Maxillofac. Surg.
1966;44: 11–5.
28. Hajnis K. Evaluation of different methods of calculation of skull
capacity for lineal measurements. // Csl. Morfol. 1962, vol. 10, N 1, h. 220 – 233.
29. Hollinger J.O., Wong M.K.. The integrated proces hard tissue
regeneration with special emphasis fracture healing. // Oral Surg. Oral Med. Oral
Pathol. 1996. 82:594.
30. Hwang K., Kim J.H., Baik S.H.: Thickness map of parietal bone in
Korean adults. // J. Craniofac. Surg. 8:208, 1997.
31. Hwang K., Hollinger J.O., Chung R.S., et al: Histomorphometry of
parietal bones versus age and race. // J. Craniofac. Surg. 11:17, 2000.
96
32.
Kellman R.M.: Safe and dependable harvesting of large outertable
calvarial bone grafts. // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 120:856, 1994.
33. Konig F. Der Knocherne Ersatz Grosser Schadeldefekte. Zentralbl //
Chir. 1890; 17: 497.
34. Koening W.J., Donovan J.M., Pensler J.M.,
Cranial bone grafting in
children. // Plast. Reconstr. Surg. 1995: 95: 1–4.
35. Kohan D., Plasse H.M., Zide B.M. Frontal bone reconstruction with split
calvarial and cancellous iliac bone. // Ear Nose Throat. J. 1989: 68: 845–854.
36. Kline R.M., Wolfe A.S., Complications associated with the harvesting
of cranial bone grafts. // Plast. Rec. Surg. 1995; 46:196.
37. Knize D.M., Gershberg H., Ballantyne D.L. et al. Hormonal
enhancement of autologous onlay
bone grafts // Surg. Forum. -1973. –
V.24.-P.511.
38. Larson P.E. Morbidity associated with calvarial bone graft harvest. // J.
Oral. Maxillofac. Surg. 1989; 47(8):110–1.
39 . Lecene, P: Cranioplastie et pròtese cranienne. In: Jenbrau, E.; Nove
Josserand, P.; Ombredanne, L. et al., (eds): Chirurgie Reparatrice et Orthopedique,
Paris: Masson et cie, 1920, v. 1, p. 140,
40. Markowitz N.R.: Cranial bone grafting in oral and maxillofacial surgery.
// J. Am. Dent Assoc. 123:206, 1992.
41. Maves M.D., Matt B.H. Cavarial bone grafting of facial defects. //
Otolaryngol. Head Neck Surg. 1986: 95: 464–470.
42. Moreira-Gonzalez A., Papay F.E., Zins J. Calvarial thickness and its
relation to cranial bone harvest. // Plast. Reconstr. Surg. 2006; 117(6):1964-1971.
43. Moy P.K. Clinical experience with osseous site Development using
autogenous bone, bone substitues and membrane barriers. // Oral Maxillofac. Surg.
Clin. North Am. 2001;13;493-509.
97
44. Muller W. Zur Frage der temporaren Shadel – resektion an Stelle der
Trepanation // Zentralbl. Chir.- 17:65,1890.
45. McCarty J.G., Cutting C.B., Shaw W.W. Vascularized calvarial flaps. //
Clin. Plast. Surg. 1987: 14: 37–47.
46. McCarthy J.G., Zide B.M. The spectrum of calvarial bone grafting:
Introduction of the vascularized calvarial bone flap. // Plast. Reconstr. Surg. 1984:
74: 10–18.
47. Pacchioni A. Dissertatio epistolaris de glandulis conglobatis durae
meningis humanae, indeque ortis lymphaticis ad piam meningem productis. //
Romae: typis Io. Francisci Buagni (1705)
48. Pensler J., McCarty J.D. The calvarial donor site: An anatomical study in
cadavers. // Plast. Reconstr. Surg. 1985: 75: 648–65125.
49. Roche A.F. Increase in cranial thickness during growth. // Hum. Biol.
1953: 25: 81–85.
50. Ross M.D., Lee K.A., Castle W.M. Skull thickness of black and white
races. // S. Afr. Med. J. 1976: 50: 635–638.
51. Santoni – Rugiu P. Repair of the skull defects by outer table
osteoperiosteal free grafts // Plast. Reconstr. Surg. -1969.-V.43.-P.157.
52.
Salvato G., Agliardi E.: Calvarial bone grafts in severe maxillary
atrophy: Preprosthetic surgery with sedation. // Implant Dent. 16:356, 2007.
53.
Salyer K.E., Taylor DP. Bone g r a h in craniofacial surgery. // Clin
Plast Surg 1987; 14: 27-35.
54. Slotte C., Lundgren D., Sennerby L.: Bone morphology and
vascularzation of untreated and GBA-treated rabbit calvaria. // Clin. Oral Implants
Res. 16:228, 2005.
55. Stevens M.R., Heit J.M. Calvarial bone graft harvest using the Gigli
saw. // J. Oral Maxillofac. Surg. 1998; 56:798–9.
98
56. Stroud S.W., Fonesca R.J., Sanders G.W., Burkes E.J. Jr. Healing of
interpositional autologus bone graft total maxillary osteotomy. // J. Oral. Surg.
1980; 38: 878- 885.
57. Sullivan W.G., Smith A.A.: The split calvarial graft donor site in the
elderly: A study in cadavers. // Plast. Reconstr. Surg. 84:29, 1989
58. Tessier P. Autogenous bone grafts taken from the calvarium for facial
and cranial applications. // Clin. Plast. Surg. 1982; 9: 531-538.
59. Vandervord J.G., Watson J.D., Teasdale B.M., Forehead reconstruction
using a bipedicled bone flap // Br. J. Plast. Surg. -1982. -V. 35. -P. 75.
60. Wozney J. The bone morphogenetic protein family and Osteogenesis. //
Mol. Reprod. Develop. 1992; 32:160-166.
61. Wattson Jones R. The repair of the skull defects by a new pedicle bone
–graft operation // Br. Med. J. -1933.-1:780.
62. Zins J.E., Whitaker L.A.: Membranous versus endochondral bone
implications for craniofacial reconstruction. // Plast. Reconstr. Surg. 72:778, 1983.
63.
Jung Y.S., Kim H.J., Choi S.W., Kang J.W., Cha I.H. Regional
thickness of parietal bone in Korean Adults. // Int. J. Oral Maxillofac. Surg.
2003;32:638-641.
99
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа