close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

OPEL Meriva;pdf

код для вставкиСкачать
Оглавление
Введение....................................................................................................................................................................................... 9
■Глава 1. Лимфатическая система легкого.....................................................................................13
Топография лимфатических узлов легких и средостения...............................................................................13
Лимфогенное метастазирование злокачественных опухолей легкого.....................................................16
■Глава 2 . Классификации рака легкого.............................................................................................19
Клинико-анатомическая классификация..................................................................................................................19
Международная гистологическая классификация злокачественных опухолей легкого (2004)..........19
Международная классификация рака легкого по системе TNM..................................................................20
Систематизация оперативных вмешательств при злокачественных опухолях легкого.................27
■Глава 3. Варианты медиастинальной лимфаденэктомии...........................................29
Стандартная медиастинальная лимфаденэктомия..............................................................................................29
Расширенная медиастинальная лимфаденэктомия............................................................................................30
Двусторонняя медиастинальная лимфаденэктомия..........................................................................................32
■Глава 4. Типичные операции при злокачественных опухолях легкого.......35
Операционные доступы........................................................................................................................................................35
Операции при опухолях правого легкого..................................................................................................................40
Пневмонэктомия....................................................................................................................................................................40
АТЛАС операций при злокачественных опухолях легкого, трахеи и средостения
Atlas_toracal_06.indd 7
7
04.09.14 16:07
Расширенная пневмонэктомия........................................................................................................................................48
Комбинированная пневмонэктомия..............................................................................................................................50
Верхняя лобэктомия.............................................................................................................................................................62
Верхняя лобэктомия с циркулярной резекцией главного и промежуточного бронхов...........................67
Средняя лобэктомия............................................................................................................................................................70
Верхняя билобэктомия........................................................................................................................................................73
Нижняя лобэктомия.............................................................................................................................................................73
Нижняя билобэктомия........................................................................................................................................................76
Операции при опухолях левого легкого.....................................................................................................................79
Пневмонэктомия....................................................................................................................................................................79
Расширенная пневмонэктомия........................................................................................................................................86
Комбинированная пневмонэктомия..............................................................................................................................87
Верхняя лобэктомия.............................................................................................................................................................95
Верхняя лобэктомия с циркулярной резекцией главного и нижнедолевого бронхов............................101
Нижняя лобэктомия.......................................................................................................................................................... 103
■Глава 5. Рак верхушки легкого с синдромом Панкоста.............................................. 109
(Пикин О.В., Трахтенберг А.Х., Глушко В.А., Колбанов К.И.)
Операционные доступы......................................................................................................................................................110
Операции при раке верхушки легкого....................................................................................................................... 111
■Глава 6. Операции при карциноидных опухолях легкого.........................................119
■Глава 7. Операции при злокачественных опухолях трахеи.....................................125
(Трахтенберг А.Х., Пикин О.В., Колбанов К.И., Глушко В.А.)
Операционные доступы......................................................................................................................................................125
Операции при опухолях шейного отдела трахеи............................................................................................... 129
Операции при опухолях внутригрудного отдела трахеи................................................................................131
■Глава 8. Техническое обеспечение торакоскопических операций..................147
■■Глава 9. Торакоскопические операции при периферических
новообразованиях легкого и опухолях средостения..............................150
(Трахтенберг А.Х., Пикин О.В., Амиралиев А.М., Вурсол Д.А., Багров В.А., Бармин В.В.)
Интраоперационная торакоскопическая ультразвуковая и тактильная диагностика
непальпируемых периферических образований легкого...............................................................................150
Торакоскопические операции при периферической опухоли легкого...................................................153
Торакоскопические операции при метастазах в легких......................................................................................156
Торакоскопическая лобэктомия ...................................................................................................................................163
Торакоскопические операции при опухолях средостения............................................................................175
8
АТЛАС операций при злокачественных опухолях легкого, трахеи и средостения
Atlas_toracal_06.indd 8
04.09.14 16:07
Глава 1
Лимфатическая система легкого
В
нутриорганная
лимфатическая
система легкого делится на глубокую и поверхностную. Поверхностная густая сеть
сосудов располагается в висцеральной плевре и уходит в глубь легкого. Глубокая сеть тончайших сосудов располагается вокруг альвеол, респираторных,
терминальных бронхов и, сопровождая их и крупные кровеносные сосуды, идет к воротам легкого,
далее — в средостение. На протяжении лимфатических сосудов в состав регионарных путей включены
многочисленные внутрилегочные и медиастинальные лимфатические узлы.
Топография лимфатических узлов легких и средостения
С учетом анатомического строения бронхиального
дерева, путей тока лимфы, топического расположения органов и структур средостения, а также операционных доступов и технических особенностей
выполнения диагностических операций на лимфатических путях средостения существует множество
вариантов классификаций внутригрудных лимфатических узлов. Согласно атласам анатомии человека, выделяют следующие основные группы
лимфатических узлов легких и средостения: бронхолегочные, паратрахеальные, верхние и нижние
трахеобронхиальные, передние и задние медиастинальные, верхние наддиафрагмальные. В хирургической практике большинству врачей известна
классификация T. Naruke (1999), согласно которой
выделяют наивысшие средостенные, паратрахеаль-
ные, претрахеальные, ретротрахеальные, трахеобронхиальные, подкаринальные (бифуркационные),
субаортальные, парааортальные, передние средостенные, параэзофагеальные, корневые, междолевые, долевые, сегментарные и субсегментарные.
Для общего взаимопонимания и единства обозначений в торакальной хирургии Международная ассоциация по изучению рака легкого (IASLC)
предложила в 2008 г. следующую классификацию
регионарных лимфатических узлов (рис. 1.1). Принципиальные отличительные особенности данной систематизации следующие:
●● включение и обозначение новой группы лимфатических узлов — надключичные (#1);
●● наивысшие средостенные узлы переименованы в
верхние паратрахеальные и обозначены #2;
13
Atlas_toracal_06.indd 13
04.09.14 16:07
Топография лимфатических узлов легких и средостения
●●
объединены в одну группу паратрахеальные,
трахеобронхиальные, а для правого легкого и
претрахеальные узлы, которые предложено на-
зывать нижними паратрахеальными для соответствующих сторон (#4L и #4R);
●● переименование группы передних средостенных
(#3a) узлов в преваскулярные.
Надключичная зона
нижние шейные, надключичные и лимфоузлы в
области яремной вырезки грудины
Верхние медиастинальные лимфоузлы
Верхняя зона
верхние паратрахеальные (правые)
верхние паратрахеальные (левые)
предсосудистые
предсосудистые ретротрахеальные
нижние паратрахеальные (правые)
нижние паратрахеальные (левые)
Аортальные лимфоузлы
Аортопульмональная зона
субаортальные
парааортальные (восходящая часть аорты или
диафрагмальные)
Нижние медиастинальные лимфоузлы
Подкилевая зона
подкилевые
Нижняя зона
околопищеводные (ниже киля трахеи)
легочной связки
Лимфоузлы N1
Воротная/междолевая зона
ворот легкого
Лимфатическая система легкого
междолевые
14
Периферическая зона
долевые
сегментарные
субсегментарные
FIGURE 25.2. The IASLC lymph node map shown with the proposed amalgamation of lymph node levels into
Рис. 1.1. Систематизация
лимфатических узлов легких и средостения для рака легкого по классификации IASLC (2009)
zones. (Reprinted with permission courtesy of the International Association for the Study of Lung Cancer. Copy-
Опубликовано right
с разрешения
American Joint
Committee onCancer
CancerCenter).
(AJCC), Чикаго, Иллинойс. Оригинальный источник -- AJCC Cancer Staging Atlas
© 2009 Memorial
Sloan-Kettering
2012, изданный Springer Science and Business Media LLC, www.springer.com.
Для каждой категории внутрилегочных и средостенных лимфатических узлов определены анатомические границы и ориентиры (табл. 1.1), что
позволяет соотносить топические зоны с данными
лучевых методов диагностики (рис. 1.2).
АТЛАС операций при злокачественных опухолях легкого, трахеи и средостения
318
Atlas_toracal_06.indd 14
American Joint Committee on Cancer • 2012
04.09.14 16:07
Топография лимфатических узлов легких и средостения
Таблица 1.1. Систематизация лимфатических узлов легких и средостения (IASLC, 2008)
#1(L/R)
#2(L/R)
#3(а/р)
#4(L/R)
#5
#6
#7
#8(L/R)
#9
#10
#11
Границы
Располагаются в нижней трети шеи и надключичных областях по обе стороны от срединной линии
Нижние шейные,
трахеи.
надключичные
Верхняя граница: нижний край перстневидного хряща.
(левые и правые)
Нижняя граница: ключицы с двух сторон, яремная вырезка над рукояткой грудины
Левые верхние паратрахеальные располагаются вдоль левой стенки трахеи.
Верхняя граница: в латеральных отделах по условной линии, проведенной на уровне верхушки
легкого (купола плевральной полости), в срединных — верхнего края рукоятки грудины.
Нижняя граница: по верхнему краю дуги аорты.
Верхние
паратрахеальные Правые верхние паратрахеальные располагаются вдоль правой стенки трахеи и спереди от трахеи
до ее левой стенки.
Верхняя граница: в латеральных отделах по условной линии, проведенной на уровне верхушки
легкого (купола плевральной полости), в срединных — верхнего края рукоятки грудины.
Нижняя граница: по нижней стенке левой плечеголовной вены в зоне пересечения с трахеей
Преваскулярные располагаются в переднем средостении.
Верхняя граница: по условной линии, проведенной на уровне верхушки легкого (купола плевральной полости), в срединных — верхнего края рукоятки грудины.
Нижняя граница: киль бифуркации трахеи.
Передняя граница (правых): задняя стенка грудины.
Преваскулярные Задняя граница (правых): передняя стенка верхней полой вены.
и ретротрахеаль- Передняя граница (левых): задняя стенка грудины.
ные
Задняя граница (левых): левая сонная артерия.
Ретротрахеальные располагаются в заднем средостении
Верхняя граница: по условной линии, проведенной на уровне верхушки легкого (купола плевральной полости), в срединных — верхнего края рукоятки грудины.
Нижняя граница: киль бифуркации трахеи
Левые нижние паратрахеальные располагаются вдоль левой стенки трахеи и в левом трахеобронхиальном углу, медиальнее артериальной связки.
Верхняя граница: верхний край дуги аорты.
Нижняя граница: верхняя стенка основного ствола левой легочной артерии.
Нижние
паратрахеальные Правые нижние паратрахеальные располагаются вдоль правой стенки трахеи, спереди от трахеи
до левой ее стенки, а также в правом трахеобронхиальном углу.
Верхняя граница: по нижней стенке левой плечеголовной вены в зоне пересечения с трахеей.
Нижняя граница: по нижней стенке непарной вены
Располагаются в аортопульмональном (субаортальном) окне, латеральнее артериальной связки.
Субаортальные
Верхняя граница: нижняя стенка дуги аорты.
Нижняя граница: верхняя стенка левой легочной артерии
Располагаются спереди и сбоку от восходящего отдела дуги аорты.
Парааортальные Верхняя граница: по условной линии на уровне верхней стенки дуги аорты.
Нижняя граница: по условной линии на уровне нижней стенки дуги аорты
Располагаются ниже бифуркации трахеи, между главными бронхами, прилегая к их медиальным
Подкаринальные
стенкам.
(бифуркационВерхняя граница: киль бифуркации трахеи.
ные)
Нижняя граница: на уровне устья нижнедолевого бронха слева и промежуточного бронха справа
Параэзофагеаль- Располагаются спереди и по боковым стенкам пищевода (исключая бифуркационные).
ные (левые и пра- Верхняя граница: на уровне устья нижнедолевого бронха слева и промежуточного бронха справа.
вые)
Нижняя граница: диафрагма
Узлы легочной
Располагаются в пределах легочной связки.
связки (левые и
Верхняя граница: нижняя легочная вена.
правые)
Нижняя граница: диафрагма
Располагаются вблизи главного бронха, сосудов корня легкого, включая проксимальный отдел легочных вен и легочной артерии.
Корня легкого
Верхняя граница: справа — нижняя стенка непарной вены, слева — верхняя стенка легочной арте(левые и правые)
рии.
Нижняя граница: область деления на долевые бронхи соответствующих сторон
Располагаются между долевыми бронхами у их устьев (#11s — между верхнедолевым и промежуМеждолевые
точным, #11i — между среднедолевым и нижнедолевым)
#12
Долевые
Располагаются вдоль долевых бронхов
#13
Сегментарные
Располагаются вдоль сегментарных бронхов
#14
Субсегментарные Располагаются вдоль субсегментарных бронхов
АТЛАС операций при злокачественных опухолях легкого, трахеи и средостения
Atlas_toracal_06.indd 15
Лимфатическая система легкого
Обозначение Название
15
04.09.14 16:07
Лимфогенное метастазирование злокачественных опухолей легкого
Рис. 1.2. Топическое расположение групп средостенных лимфатических узлов на компьютерно-томографических срезах
Ao — аорта; Az — непарная вена; Eso — пищевод; LLLB — левый верхнедолевой бронх; LtInV — левая плечеголовная вена;
LtMB — левый лавный бронх; LtPA — левая легочная артерия; LtSCA — левая подключичная артерия; LtSPV — левая верхняя легочная вена; mPA — легочный ствол; RtInV — правая плечеголовная вена; RtMB — правый главный бронх; RtPA —
правая легочная артерия; SVC — верхняя полая вена; T — трахея.
Лимфатическая система легкого
Лимфогенное метастазирование злокачественных опухолей легкого
16
На основании многочисленных анатомических, экспериментальных и инструментальных исследований
прошлого столетия изучена лимфатическая система
легкого; доказано, что наиболее типично последовательное, поэтапное поступление лимфы от одной
группы лимфатических узлов к другой, от периферии к центру. Для каждой доли легкого существуют
относительно самостоятельные, четко прослеженные пути регионарного оттока лимфы. Основной
ее поток движется в сторону корня легкого по глубокой сети лимфатических сосудов, которые имеют большое количество одностворчатых клапанов.
Движение лимфы происходит за счет массирующего эффекта при расправлении и спадении легочной
паренхимы, а также пульсации сердца и его маги-
стральных сосудов, движений грудной стенки и диафрагмы.
От верхней доли левого легкого лимфа оттекает в корневые, парааортальные, субаортальные
и нижние паратрахеальные лимфатические узлы
(рис. 1.3), а затем — в верхние паратрахеальные.
Богатая сеть лимфатических коллекторов между
узлами позволяет сбрасывать часть лимфы от лимфатических узлов, направляя ее в грудной проток,
другую часть — в надключичные и нижние шейные
лимфатические узлы. Следует отметить, что отток
лимфы от корневых и парааортальных узлов может
осуществляться непосредственно в преваскулярные, расположенные в клетчатке переднего средостения.
АТЛАС операций при злокачественных опухолях легкого, трахеи и средостения
Atlas_toracal_06.indd 16
04.09.14 16:07
Глава 3
Варианты медиастинальной
лимфаденэктомии
Стандартная медиастинальная лимфаденэктомия
Независимо от клинико-анатомической формы,
морфологической структуры и локализации новообразования в правом легком, а также объема его
резекции (лобэктомия, билобэктомия, пневмонэктомия), типа комбинированной операции обязатель-
но удаление (помимо внутрилегочных [#11, #12, #13,
#14] и корневых [#10] лимфатических узлов) групп
средостенных лимфоузлов: нижних паратрахеальных (#4), бифуркационных (#7), параэзофагеальных
(#8) и узлов легочной связки (#9) (табл. 3.1).
Таблица 3.1. Объем медиастинальной лимфаденэктомии
Субаортальные (#5)
D2
D4
D4
Левое легкое
D2
D2
D2
D2
D2
D4
D2
D4
D2
D3а
D4
Верхние
паратрахеальные (#2)
Парааортальные (#6)
D2
Преваскулярные (#3а)
Бифуркационные (#7)
D2
Ретротрахеальные (#3p)
Параэзофагеальные (#8)
Правое легкого
Сторона
операции
Нижние
паратрахеальные (#4)
Легочной связки (#9)
Регионарные лимфатические узлы средостения (IASLC)
D4
D4
D3a
D3b
D4
D4
D3a
D3b
синее — контралатеральные группы лимфатических узлов по отношению к стороне операции.
D — уровень лимфодиссекции (пояснение в тексте).
29
Atlas_toracal_06.indd 29
04.09.14 16:07
Варианты медиастинальной лимфаденэктомии
Расширенная медиастинальная лимфаденэктомия
30
Учитывая особенности строения органов средостения и лимфатического аппарата левого легкого всегда удаляют соответствующие объему
резекции легкого внутрилегочные и корневые
(#14, #13, #12, #11, #10), узлы легочной связки
(#9), параэзофагеальные (#8), бифуркационные
(#7), парааортальные (#6), субаортальные (#5),
нижние паратрахеальные (#4). Следует отметить,
что группа левых нижних паратрахеальных лимфатических узлов занимает пространство вдоль
левой стенки трахеи, от трахеобронхиального
угла до левой плечеголовной вены, т. е. уровня ее
проекционного пересечения с трахеей. Таким образом, данные лимфатические узлы прикрыты дугой аорты, левой подключичной и общей сонной
артериями, что не позволяет из трансторакального доступа, без дополнительных хирургических
манипуляций, ревизовать и удалить всю группу.
Удаление низко расположенной части узлов этой
группы (в трахеобронхиальной зоне) возможно
у большинства больных и должно относиться к
стандартному объему медиастинальной лимфаденэктомии.
Подобный объем медиастинальной лимфаденэктомии до недавнего времени многие торакальные хирурги считали расширенным. Такое
суждение было обусловлено использованием устаревшей Международной анатомической
г.),
номенклатуры лимфатических узлов (1980 согласно которой трахеобронхиальные и бифуркационные узлы относят к третьему этапу метастазирования. Развитие учения о лимфатической
системе легкого, экспериментальные и клинические данные о сторожевых лимфатических узлах,
«ретроградном» и «скачущем» вариантах метастазирования рака легкого заставили пересмотреть
сложившиеся суждения в отношении адекватного, онкологически грамотного минимального
объема медиастинальной лимфодиссекции, т. е.
стандартной медиастинальной лимфаденэктомии, выполняемой при так называемых типичных
операциях.
Критериями правильно выполненной стандартной медиастинальной лимфаденэктомии справа
считаются мобилизованная верхняя полая вена,
обнаженные трахеобронхиальный угол, боковая и
передняя стенки трахеи, визуально определяемая
медиальная поверхность левого (противоположного) главного бронха и обнаженный пищевод до
диафрагмы (рис. 3.1); при операциях на левом легком — свободное пространство под дугой аорты,
обнаженный трахеобронхиальный угол, визуально определяемая медиальная поверхность правого (противоположного) главного бронха (рис. 3.2).
В современной специальной литературе, посвященной онкологическим операциям на легких,
можно встретить такое понятие, как выборочная
лимфаденэктомия (минимальный объем медиастинальной лимфаденэктомии). Данный объем
медиастинальной лимфодиссекции основан на знаниях лимфооттока от долей легкого и состояния
сторожевых медиастинальных лимфатических узлов. По мнению хирургов, поддерживающих данную
методику, при малом размере опухоли (< 15 мм),
отсутствии метастазов в удаленных сигнальных медиастинальных узлах по данным срочного интраоперационного морфологического исследования и
при макроскопических не измененных лимфоузлах
других зон средостения объем лимфаденэктомии
может быть ограничен удалением только группы
сторожевых узлов с окружающей клетчаткой.
Подобный объем медиастинальной лимфаденэктомии, даже при указанных выше условиях, на наш
взгляд, является компромиссным. Он может быть
оправдан лишь в строго определенных случаях: высокодифференцированный плоскоклеточный рак
легкого размером до 15 мм, первичная неэпителиальная злокачественная опухоль легкого, высокодифференцированный карциноид, т. е. при крайне
низком потенциале регионарного метастазирования.
Расширенная медиастинальная
лимфаденэктомия
При расширенной медиастинальной лимфаденэктомии помимо стандартного объема лимфодиссекции
(см. выше) необходимо удалять клетчатку с верхними паратрахеальными (#2), преваскулярными (#3а)
и, по показаниям, ретротрахеальными (#3p) лимфатическими узлами. Учитывая менее развитую лимфатическую систему клетчатки паратрахеальной
зоны слева, технические особенности доступа к этой
зоне, тотальное удаление группы нижних паратрахеальных средостенных лимфоузлов следует также
относить к расширенной лимфодиссекции при локализации опухоли в левом легком.
Следует отметить, что адекватное удаление группы верхних паратрахеальных лимфатических узлов (#2) невозможно из трансторакального доступа,
т. к. они расположены выше левой плечеголовной
вены, что делает их большую часть недостижимыми при операции справа. Слева же зона средостения прикрыта общей сонной артерией, что также в
большинстве случаев ограничивает хирургов в выполнении полного объема расширенной лимфодиссекции. Обработка данной зоны средостенных
АТЛАС операций при злокачественных опухолях легкого, трахеи и средостения
Atlas_toracal_06.indd 30
04.09.14 16:07
Стандартная медиастинальная лимфаденэктомия
a
Рис. 3.1. Стандартная лимфаденэктомия (D2) при пневмонэктомии (а) и верхней лобэктомии (б )
справа
АТЛАС операций при злокачественных опухолях легкого, трахеи и средостения
Atlas_toracal_06.indd 31
Варианты медиастинальной лимфаденэктомии
б
31
04.09.14 16:07
Расширенная медиастинальная лимфаденэктомия
Варианты медиастинальной лимфаденэктомии
Рис. 3.2. Стандартная медиастинальная лимфаденэктомия при
левосторонней пневмонэктомии
32
лимфоузлов возможна при трансстернальном или
комбинированном доступе (Г-образная стернотомия в сочетании с торакотомией). Вышеизложенное
диктует необходимость дополнительного деления
объема расширенной лимфодиссекции на варианты
(см. табл. 3.1).
Расширенный объем лимфаденэктомии некоторые хирурги выполняют по «принципиальным»
соображениям, независимо от макроскопического состояния лимфатических узлов, наличия или
отсутствия в них метастазов. Подобная тактика
обусловлена попыткой повлиять на отдаленные результаты хирургического лечения путем снижения
показателей локорегионарного рецидива.
Другие считают расширенную медиастинальную
лимфаденэктомию «вынужденной» мерой. Показанием к ее выполнению служат имеющиеся объективные дооперационные или макроскопические
интраоперационные данные об увеличении узлов
данных групп; морфологически подтвержденные
метастазы в них до начала неоадъювантного лечения; интраоперационно микроскопически доказанные метастазы в наиболее высоко расположенном
лимфатическом узле, удаленном при стандартной
лимфаденэктомии: нижнем паратрахеальном —
справа, трахеобронхиальном — слева. Показанием к
удалению клетчатки с преваскулярными лимфатическими узлами (#3a) также считаются множественное метастатическое поражение парааортальных
(#6), нижних паратрахеальных (#4) лимфатических
узлов. При правильно выполненной расширенной
медиастинальной лимфаденэктомии слева хорошо
видны обнаженные левые подключичная и общая
сонная артерии, левая безымянная вена, нижняя
треть трахеи и область ее бифуркации, медиальная
поверхность правого главного и промежуточного
бронхов, вплоть до места впадения нижней легочной вены в левое предсердие, мобилизованная дуга
аорты (рис. 3.3), а справа — мобилизованная верхняя полая вена, область слияния плечеголовных вен
(рис. 3.4).
Следовательно, независимо от интерпретации
показаний к выполнению расширенной медиастинальной лимфаденэктомии, сторонники данных
концепций преследуют главную цель — повысить
радикализм операции путем удаления всех пораженных метастазами лимфатических узлов средостения.
Двусторонняя медиастинальная
лимфаденэктомия
Двустороннюю медиастинальную лимфаденэктомию, как и расширенную, необходимо планировать
на дооперационном этапе при учете клинических и
морфологических данных о поражении контралатеральных лимфатических узлов. Подобный объем
лимфодиссекции теоретически может также быть
вынужденным, т. е. продолжением расширенной
лимфодиссекции при тотальном поражении всех
групп ипсилатеральных средостенных лимфатических узлов, включая верхние паратрахеальные.
АТЛАС операций при злокачественных опухолях легкого, трахеи и средостения
Atlas_toracal_06.indd 32
04.09.14 16:07
Операции при опухолях правого легкого
Комбинированная пневмонэктомия
трахеобронхопищеводного типа
Резекцию трахеи выполняют при распространении центрального рака легкого на весь главный
бронх, трахеобронхиальный угол или шпору бифуркации трахеи, а также при их прорастании метастазами.
Оптимальные доступы — боковой в четвертом
либо пятом межреберье или задний.
Наибольшее распространение получили два варианта: 1) клиновидная резекция боковой стенки
трахеи и карины с удалением легкого; 2) циркулярная резекция бифуркации трахеи вместе с легким и
трахеобронхиальный анастомоз.
При пневмонэктомии справа с клиновидной резекцией боковой стенки трахеи и карины узловые
швы синтетической нитью накладывают поперечно на расстоянии 3 мм друг от друга через все слои
медиальной стенки левого главного бронха и трахеи
(рис. 4.27). Зону швов укрывают медиастинальной
плеврой.
При правосторонней пневмонэктомии с циркулярной резекцией бифуркации трахеи выделение
легкого, мобилизацию его корня, обработку сосудов и удаление клетчатки с лимфатическими узлами
всех зон метастазирования осуществляют так же,
как при типичной пневмонэктомии. Лигируют, прошивают, пересекают или резецируют дугу непарной
вены. Правый блуждающий нерв выделяют и отводят кзади.
Острым и тупым путем с помощью препаровочного тупфера выделяют и диссектором берут на
резиновые держалки надбифуркационный отдел
a
б
в
г
Рис. 4.23. Методики ликвидации дефекта перикарда:
а — редкие узловые швы; б — пластика лоскутов; в —
формирование контрапертуры; г — пластика дефекта перикарда проленовой сеткой
трахеи и оба главных бронха. За резиновую держалку, проведенную под бифуркацию трахеи, подтягивают бронхи кверху. Через отверстие мембранозной
стенки левого главного бронха вводят интубационную армированную трубку, через которую после
пересечения бронха осуществляют вентиляцию левого легкого (рис. 4.28). Можно использовать инъекционный наркоз.
АТЛАС операций при злокачественных опухолях легкого, трахеи и средостения
Atlas_toracal_06.indd 55
Типичные операции при злокачественных опухолях легкого
Реже выполняют циркулярную резекцию верхней полой вены с ее протезированием. Анастомоз
с помощью сосудистого протеза формируют ниже
слияния плечеголовных вен или с левой плечеголовной веной (рис. 4.26), предварительно отжав сосудистым протезом стенку последней (в интактной
зоне от опухоли по всей ее окружности). Можно использовать У-образный сосудистый протез, который
поочередно анастомозируют с правой и левой плечеголовными венами таким образом, чтобы не нарушать отток. Дистальный конец вшивают в ушко
правого предсердия. Онкологическая целесообразность подобной комбинированной операции (особенно у больных с синдромом сдавления верхней
полой вены, с опухолевым тромбом в просвете), порой полиорганной, на сегодняшней момент до конца
не определена, но она технически возможна.
Резекцию полой вены выполняют после удаления
легкого, при ее полной мобилизации и проведенной
медиастинальной лимфаденэктомии из комбинированного доступа.
55
04.09.14 16:07
Операции при опухолях правого легкого
a
Типичные операции при злокачественных опухолях легкого
б
56
Рис. 4.24. Краевая резекция верхней полой вены. Операционное фото:
а — с помощью сосудистого зажима Сатинского; б — с помощью линейного сосудистого сшивающего аппарата
Поперечно пересекают левый главный бронх,
трахею и легкое с бифуркацией трахеи удаляют. При
пневмонэктомии с циркулярной резекцией бифуркации трахеи удаляют не более двух хрящевых колец левого главного бронха и пяти хрящевых колец
(длиной 2–3 см) трахеи выше бифуркации. Дефект в
3–4 см позволяет наложить анастомоз конец в конец без натяжения.
Рис. 4.25. Методика резекции стенки верхней полой вены
со вскрытием ее просвета
Рис. 4.26. Резекция и пластика верхней полой вены. Операционное фото (резекция 1/2 окружности вены с ушиванием стенки сосудистым швом и шунтирование левой
плечеголовной вены в ушко предсердия сосудистым протезом)
При более обширной резекции и наложении трахеобронхиального анастомоза возникает перегиб
натянутого левого главного бронха под дугой аорты, препятствующий адекватной вентиляции легкого. Наложение анастомоза без натяжения требует
достаточной мобилизации трахеи и левого главного
бронха.
АТЛАС операций при злокачественных опухолях легкого, трахеи и средостения
Atlas_toracal_06.indd 56
04.09.14 16:07
Операции при опухолях правого легкого
Рис. 4.27. Комбинированная пневмонэктомия справа с клиновидной
резекцией бифуркации трахеи:
а — схема (наложен шов на переднюю, наружную и заднюю стенки
трахеи и левого главного бронха); б — операционное фото (провизорные швы на правую стенку
трахеи и киль)
б
АТЛАС операций при злокачественных опухолях легкого, трахеи и средостения
Atlas_toracal_06.indd 57
Типичные операции при злокачественных опухолях легкого
a
57
04.09.14 16:07
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа