close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

код для вставкиСкачать
ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
СРЕДНЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
«МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ № 5
ДЕПАРТАМЕНТА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ города МОСКВЫ»
МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ
для самостоятельной внеаудиторной работы
студентов 3 курса Специальность 060501 Сестринское дело
для проведения практического занятия
на тему:
«Сестринский процесс при язвенной болезни желудка и
двенадцатиперстной кишки»
МДК 02.01. Сестринский уход при различных заболеваниях и состояниях
(Сестринская помощь при нарушениях здоровья)
Тема 9. Сестринская помощь при заболеваниях органов пищеварения,
нарушениях питания и обмена веществ
Профессиональный модуль 02.
«Участие в лечебно - диагностическом и реабилитационном процессах»
2014 г.
Рассмотрено на заседании
ПЦК «Сестринского дела»
«Утверждаю» ____________
Протокол № ____
Заместитель директора по учебной работе
«___» «_____» 2014 г.
Г. Г. Галкина
Председатель ПЦК _______________
«___»______________2014 г.
Е. О. Данилова
ПРЕДНАЗНАЧЕНИЕ
Методическое пособие на тему: «Сестринский процесс при язвенной болезни желудка и
двенадцатиперстной кишки»
предназначено для самостоятельной внеаудиторной и аудиторной работы студентов 3 курса
специальности 060501 Сестринское дело для подготовки к традиционному практическому
занятию (занятию в виде ролевой игры в стихах).
Составитель - преподаватель специальных дисциплин, высшей квалификационной
категории, ГБОУ СПО «МК №5 ДЗМ», Агкацева С. А.
Рецензенты: - заведующая гастроэнтерологическим отделением ГКБ № 51,
Баркалова Л.В.
2
Тема: «Сестринский процесс при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки»
Информация для Вас, студент!
Уважаемый студент! Для подготовки к практическому занятию в домашних условиях Вы приняли решение воспользоваться методическим пособием.
Прежде, чем Вы приступите к изучению темы, изучите содержание «Путеводителя» и при желании воспользуйтесь имеющимися
советами.
Ваши действия
1. Получить у
преподавателя
методическое
пособие
Ваши цели
Разделы методического пособия
Изучить
Цели, поставленные перед
информационный
студентом: «знать, уметь»
материал темы, для
• Теоретическая часть:
успешной подготовки к - методический блок;
практическому
занятию
- блок повторения;
- терминологический словарь
Обеспечить
- введение;
эффективное
- факторы риска;
время
изучение информации
- причины;
для
Внимание! Для
- проблемы пациента;
работы
изучения информации
- сестринские вмешательства.
2. Выделить
необходимо не только • Контролирующий блок:
наличие свободного
- контрольные вопросы;
времени, но и Ваше
- задания в тестовой форме;
желание
- кроссворд;
- задачи с эталоном;
Алгоритм достижения цели
• Поэтапно изучите теоретическую часть информации.
• Постарайтесь рассказывать прочитанное вслух.
• Уточните оставшиеся непонятными места в тексте, разделы.
Внимание! Если даже после многократного повторения информации
какие-то моменты остались непонятными,
запишите их в тетрадь и
задайте вопрос преподавателю или одногруппникам перед началом или в
начале занятия.
• Изучите, а не просто прочитайте, алгоритмы манипуляций. Алгоритмы
описаны и текстом, и динамикой рисунков (для их лучшего запоминания).
Обратите внимание!
При изучении, а не просто чтении информации, по
мере появления неясных вопросов, ответы на них легко найти в тексте.
• При отработке алгоритмов манипуляций в домашних условиях
воспользуйтесь подручными средствами: посудой, постельными
принадлежностями и др..
• Для проверки своих знаний воспользуйтесь контрольными вопросами,
3
- ситуационные задачи для
решения
Для записи
3. Приготовить
тетрадь, ручку,
мыслей, понятий,
терминов, вопросов к
закладки
Для легкой
с
«Путеводителя»
динамикой рисунков, алгоритмами манипуляций.
Вы помните такое изречение «Кто записывает, тот читает дважды»?
Читать дважды всегда лучше, чем читать один раз.
Эффективно читать вслух.
преподавателю
4. Познакомиться
содержанием
заданиями в тестовой форме, ситуационными задачами, кроссвордами,
• перейти к 6 странице методического пособия
ориентации в
методическом пособии
(изучаемых разделах)
Понять:
5. Определить
свою
мотивацию,
для чего
эти знания Вам
необходимы?

где Вы
можете использовать
полученные знания

что Вы можете
сделать для лучшего
запоминания
информации
4
ПУТЕВОДИТЕЛЬ
Название разделов и тем
№ стр.
I. Подготовка студента к работе с методическим пособием
3–4
II. Технологическая карта
6-8
III. Методический блок
IV. Историческая справка
V. Блок повторения пройденного материала
9 - 13
14
15 - 20
▪ Анатоми-физиологические особенности органов пищеварения
▪ Контрольные вопросы по АФО органов пищеварения
VI. Словарь медицинских терминов
VII. Информационно-обучающий блок
21
22 - 56
 Первичная оценка состояния пациента с язвенной болезнью
23
 Классификация язвенной болезни
23
 Факторы риска
24
 Контрольные задания
26
 Клиническая картина
27 – 30
 Участие медсестры в диагностике заболевания
31- 34
 Решение соматических и психологических проблем пациента
35 - 38
 Особенности ухода за пациентом в стационаре
 Участие медсестры в процессе лечения пациента с язвенной болезнью
 Контрольные задания
39
40 - 43
44
 Участие медсестры в лечебном питании пациента
45 – 49
 Участие медсестры в профилактике язвенной болезни
50 – 52
 Работа медсестры с пациентами с язвенной болезнью в поликлинике
53 – 55
 Вывод
56
VIII. Контролирующий блок
 Итоговые контрольные вопросы по теме
57 - 75
58
 Задания в тестовой форме
IX.
 Выбрать один правильный ответ
59 – 61
 Указать правильный порядок действий
61 – 65
 Узнать рисунок, и ответить на вопросы
66 – 68
 Заполнить «слепую» таблицу
69 – 73
 Поставить рисунки действий медсестры в правильном порядке
73 – 74
Блок эталонов
75 – 80
X. Задания для самостоятельной внеаудиторной работы
80 – 81
XI. Приложение №1. Опорный конспект по теме
82 - 84
XII. Приложение №2. Вариант сценария проведения практического занятия в стихах
85 - 103
XIII. Приложение №2. Как Вы можете помочь себе отдохнуть в процессе изучения информации
104
XIV. Библиография
105
5
Технологическая карта занятия
Дисциплина ПМ 02. «Участие в лечебно - диагностическом и реабилитационном
процессах»
Специальность 060501
Сестринское дело
Курс 3 Семестр 6
Тема «Сестринский процесс при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки»
Тип занятия изучение нового материала, первичное закрепление знаний с мультимедийным
структурированием, с мелко-блочным контролем знаний, совершенствование и
развитие ЗУНов.
Вид занятия – практика
Количество часов - 90 минут
Место проведения - учебный кабинет МК №5
Форма проведения - традиционная (ролевая игра с презентацией непосредственной работы с
пациентом)
Мотивация темы - высокая социальная и профессиональная значимость знаний и умений,
которые студент может использовать на производственной практике и
на будущей работе.
Цели занятия
Общая
❇ сформировать:
- серьезное отношение к лицам из группы риска по развитию осложнений язвенной болезни;
- понимание механизма развития болезни.
 изучить основные симптомы и проблемы пациентов с язвенной болезнью желудка и 12перстной кишки
 научить студентов выявлять у пациентов, страдающих язвенной болезнью его проблемы,
анализировать их и принимать правильное решение (направлять к участковому врачу или
самостоятельно давать необходимые рекомендации по выявленным факторам риска);
 изучить принципы лечения с язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки;
 овладеть методами ухода и наблюдения за такими больными;
 изучить профилактику язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки.
❇ Цели проведения занятия методом мультимедийного структурирования с мелкоблочным
контролем знаний:
■ активизация и повышение качества процесса обучения;
■ повышение интереса к изучаемой теме, приобретению новых знаний;
■ создание полной картины, изучаемого заболевания и его осложнений;
■ способствовать формированию:
- системного мышления;
- правовой, информационной, коммуникативной культуры;
- способности к самостоятельным действиям;
- творческой активности и ответственности за выполняемую работу.
■ использование междисциплинарной интеграции с дисциплинами:
- основами сестринского дела;
- психологии;
- клинической фармакологии.
По завершению практического занятия:
❇ студенты должны будут знать:
 определение понятия «язвенная болезнь»;
 методы субъективного, объективного и дополнительного обследования этих больных;
6
 основные симптомы и синдромы, термины, обозначающие изменения при язвенной болезни
желудка и 12-перстной кишки (рассматривать эти заболевания важно в сравнении);
 факторы риска, причины и условия развития язвенной болезни;
 возможные проблемы пациентов;
 принципы диагностики, лечения, реабилитации;
 осложнения язвенной болезни;
 алгоритмы проведения необходимых манипуляций и процедур;
❇ студенты должны будут уметь:




осуществлять сестринский процесс при язвенной болезни;
оказывать доврачебную помощь;
проводить оценку сестринской помощи и корректировать её;
соблюдать инфекционную безопасность.
❇ студенты должны будут уметь готовить пациентов к проведению:
- очистительной клизмы;
- эзофагогастроскопии;
- сбора кала на скрытую кровь;
- дыхательного теста на наличие язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки;
Учебные цели
❇ студенты должны быть компетентными вопросах:
 профилактики;
 реабилитации;
 диспансеризации.
Дидактические единицы темы (согласно ФГОС СПО): понятия и термины (язвенная
болезнь, тошнота, рвота, изжога, эндоскопия, запоры, поносы, ЭГДС, ФГДС, биопсия,
перфорация, пенетрация, кал на скрытую кровь, мелена, анемия, «доскообразный живот»,
симптом Щеткина-Блюмберга).
Обеспечение (оснащение) занятия
А. Оборудование: тонометр, 5 манипуляционных столика, педальные ведра, контейнеры
для утилизации использованных ИМН и ПМН, фантом руки для внутривенных
манипуляций, упаковки стерильных салфеток, шариков, чистые перчатки, подлокотный
валик, «пластипат», пинцет, стерильный лоток, чистый лоток, шприцы, пробирки, пузырь
для льда, крио-пакеты, влаговпитывающие пеленки, судно, таз, венозный дозированный
жгут, одноразовые пакеты для сбора отходов класса «Б».
Б. Методическое оснащение: презентация, методическая разработка, диалоги сценок,
контрольные вопросы, задания в тестовой форме, проблемно-ситуационные задачи,
опорный конспект (см. приложение).
В. Наглядные пособия:
 таблицы: «Органы пищеварения», «Осложнения язвенной болезни»
 презентация «Сестринский процесс при язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки»
7
 листы врачебных назначений, тонометры, фонендоскопы, предметы ухода
Г. Учебная литература
Основная:
В. Г Лычев, В. К, Карманов, «Сестринское дело в терапии с курсом ПМП» Москва, 2010 г,
ФОРУМ-ИНФРА-М. стр. 247-257
Дополнительная:
1. В. Г. Лычев, В. К.Карманов «Руководство по проведению практических занятий по
предмету» Сестринское дело в терапии с курсом ПМП» Москва, 2008г.
2. Э. В. Смолева. «Сестринское дело в терапии с курсом ПМП» Ростов-на-Дону, 2008г
3. Дневник наблюдения пациента с язвенной болезнью
4. Презентация темы, диалоги сценок
5. Методические рекомендации № 374-ПД/624, 2006 г МЗ и СР РФ, «Диетотерапия при
язвенной болезни»)
Междисциплинарные связи:
- анатомия (АФО эндокринной системы);
- ПМ 04. «Выполнение работ по профессии младшая медицинская сестра по уходу за
больными» (раздел манипуляционной техники, навыки общения, выявление нарушенных
потребностей и проблем пациента, внутрибольничная инфекция, инфекционный контроль,
инфекционная безопасность, меры по профилактике ВБИ);
- психология (особенности общения при различной патологии);
- фармакология (раздел - инсулины);
- неврология.
Внутридисциплинарные связи: Профилактика ВБИ, основные мероприятия асептики,
мероприятия по контактной инфекции, особенности общения с пациентами, страдающими
язвенной болезнью.
Содержание домашнего задания: Изучение темы «Сестринский процесс при язвенной болезни
желудка и двенадцатиперстной кишки» по учебнику «Сестринское дело в терапии с курсом
первичной медицинской помощи», В. Г. Лычев, В. К. Карманов, из-во «ФОРУМ-ИНФРА-М»,
Москва, 2010 год стр.247-257. Работа с методическими рекомендациями «Диетическая терапия
при язвенной болезни, стр. 17 -18.
Домашнее задание на следующее занятие: Изучение темы «9.5.1.Сестринский процесс при
алиментарной диспепсии детей раннего возраста» по учебнику Н. Г. Севастьяновой «Сестринское
дело в педиатрии», из-во «ФОРУМ-ИНФРА-М», Москва, т 1 стр. 288-298, РМ, СР, лекция 2007 г.
Приложения:
 технологическая карта;
 структурно-логическая схема изучения темы;
 сравнительные таблицы+информационный материал;
 презентация;
 стихи;
 сценарий;
 методические указания по проведению практического занятия, самостоятельной
аудиторной (внеаудиторной) работы;
 контрольные вопросы и вопросы для фронтального блиц опроса, диалоги;
 задания в тестовой форме, проблемно-ситуационные задачи.
8
Уважаемый студент! В методическом блоке вы познакомитесь:
✹ с целями представленной работы
✹ с пояснительной запиской
✹ со структурой методического пособия
Уважаемый студент!
Вы вступили на тропу знаний, этот путь тернист, но Вы настойчивы и любознательны.
Не забывайте, «Дорогу, осилит идущий!»
В процессе изучения материала не отвлекайтесь на посторонние дела.
Учитесь с удовольствием, а не из-под палки. Время бежит неумолимо.
Желаю успеха и учебы с удовольствием! Уверена - у Вас, всё получится.
9
ПОЯСНИТЕЛЬНАЯ ЗАПИСКА
Методический материал Профессионального модуля 02. «Участие в лечебно - диагностическом
и реабилитационном процессах» на тему: «Сестринский процесс при язвенной болезни желудка
и 12-перстной кишки» предназначен для реализации требований Государственного образовательного стандарта нового поколения к минимуму содержания и уровню подготовки выпускника по специальности 060501 Сестринское дело.
Структура методического пособия включает:
1. цели;
2. терминологический словарь
3. блок повторения с контролирующим материалом;
4. блок обучения, в виде спектакля в стихах;
4. блок контроля;
5. перечень оснащения;
6. технологическую карту занятия;
7. ход занятия;
8. рекомендуемую литературу.
Актуальность темы
■ Интерес к проблеме язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки обусловлен широким
распространением данной патологии органов пищеварения (7 - 10% взрослого населения).
■ Знание причин формирования патологии, её ранних клинических проявлений, поможет
медсестре оказать своевременную помощь пациентам по её профилактике.
■ Активная пропаганда рационального питания, физической активности, здорового образа
жизни могут реально снизить частоту этой грозной патологии.
■ Есть необходимость раскрыть эту тему и роль сестры в процессах диагностики, лечения,
ухода при этой патологии.
Уважаемый студент!
Познакомьтесь с общими целями, которые стояли перед преподавателем:
▪ выявить Вашу мотивацию изучения заявленной темы;
▪ проверить выживаемость знаний по анатомии (стр.19-20), если – затруднение, см. стр. 15-18;
▪ провести анкетирование и выявить группы риска по данной патологии среди Вас, студентов
(возможно, появится возможность изменить питание);
▪ научить Вас выявлять проблемы у пациентов, страдающих язвенной болезнью, детально
анализировать их и принимать правильное решение (составлять план сестринских
вмешательств);
▪ сформировать у Вас:
- понимание механизма развития заболевания;
- чувство ответственности за жизнь пациента, серьезное отношение к лицам из группы риска.
10
УЧЕБНЫЕ ЦЕЛИ, к которым мы будем стремиться – Вы должны быть компетентными
вопросах:
▪ АФО органов пищеварения;
▪ факторов риска развития язвенной болезни;
▪ осуществления сестринского процесса при язвенной болезни.
Уважаемый студент! Вы понимаете, что эта информация,
жизненно важна? Её просто необходимо знать, чтобы спасти
Рис 1. Язвенный
дефект
пациенту жизнь. Посмотрите на рисунок. Как страшно то, что происходит!
ЦЕЛИ нашего ИССЛЕДОВАНИЯ
✹ Повысить Ваше внимание к проблеме язвенной болезни.
✹ Выявить группы риска по данной патологии среди студентов МК №5
(анкетирование 90 студентов, анкета и результаты анкетирования прилагаются).
✹ Углубить Ваши знания по диагностике и профилактике язвенной болезни.
Для этого использованы межпредметные связи с психологией, основами анатомии и
физиологии, «ОСД», фармакологией.
На занятиях будут использованы:
1. активные методы обучения (продуктивные):
▪ объяснительно-иллюстративный;
▪ частично-поисковый;
▪ проблемного обучения;
▪ интерактивный;
▪ ситуационный;
▪ моделирования;
▪ демонстрационный;
▪ диалогический; ▪ репродуктивный;
2. приёмы: - игротехнические;
- ролевая игра в динамике;
- работа малыми группами.
После завершения занятия, уважаемый студент, должны будете знать:
Ω определение понятия «язвенная болезнь»;
Ω эпидемиологию язвенной болезни;
Ω факторы риска, причины и условия развития;
Ω ее клинические проявления;
Ω возможные проблемы пациента;
Ω принципы диагностики, лечения, профилактики и т. д.
Ω осложнения ЯБ;
Ω оказание помощи при желудочном кровотечении.
После завершения занятия, уважаемый студент, Вы должны будете уметь:
 провести первичную оценку состояния пациента;
11
 определить возможные проблемы (нежелание отказаться от курения, не соблюдение схемы
лечения, лечебного питания);
 определить цели, объем и продолжительность сестринских вмешательств;
 выполнить назначения врача (подготовка к исследованию, проведение капельного введения
ЛС и очистительной клизмы);
 оценить результат ухода.
Великий Л. Арцимович говорил: «Студент - это не сосуд, который надо заполнить, а факел,
который надо зажечь». Составляя методическое пособие, я ориентировалась на это мнение.
Уважаемый студент!
Составляя это методическое пособие, я хотела достичь определённых целей:
1. дать Вам представление о нарушенных потребностях пациента, актуальных и возможных
потенциальных проблемах, способах их решения;
2. определить роль медсестры при данных состояниях: язвенная болезнь в межприступном
периоде и язвенная болезнь в стадии обострения;
3. мотивировать
Вас
на
настойчивое
изучение
информационного
материала,
изобретательность в решении проблем пациента; иначе говоря, научить самостоятельно
действовать в конкретной ситуации;
4. возложить на Вас определённую ответственность за выполнение медсестринской работы,
правильное и грамотное решение проблем пациента;
5. обратить внимание на нравственную общечеловеческую мораль в работе медицинской
сестры, как в пределах стационара, так и вне ЛПУ.
Предполагаю, что объём материала Вам показался огромным.
Но Вы уже знакомы с поговоркой: «Глаза боятся, а руки делают».
У Вас все получится, ведь у Вас есть стремление узнать больше.
Хочу предостеречь от ошибки, которую Вы часто допускаете, работая над информацией.
Для достижения цели, мало - просто читать информацию, её надо внимательно изучать
малыми блоками, записывать в тетрадь основную мысль, изложенную в них.
Закончив изучение теоретического материала, проверьте, насколько прочно усвоен
материал. Для этого есть блок «контролирующий». Не пренебрегайте ни одним из этих блоков.
Это трудно, но зато какую радость испытаете Вы, ваш преподаватель, когда Вы поделитесь
знаниями с одногруппниками!
Уважаемый студент! Переходите к изучению раздела «ВВЕДЕНИЕ»
Среди заболеваний органов пищеварения язвенная болезнь занимает ведущее место. Это
свидетельствует о том, что указанная патология становится не только медицинской, но и
социальной проблемой.
12
Широкое распространение заболевания среди населения трудоспособного возраста, его
хронический характер, частые рецидивы, приводящие к значительным трудопотерям, высокой
стоимости лечения, а также к развитию угрожающих жизни осложнений предопределяют
актуальность поиска не только новых эффективных способов сестринской помощи.
Практическая значимость. Частые опасные для жизни осложнения, особенно язвенное
кровотечение, свидетельствуют о том, что большинство больных язвенной болезнью не
получают адекватную медикаментозную терапию, являющуюся единственным методом,
обеспечивающим безрецидивное течение болезни. В период ремиссии уделяется недостаточно
внимания, как со стороны пациентов, так и медицинской службы профилактике.
Почему это происходит? Потому, что многие люди не знают факторов риска язвенной
болезни, не могут распознать у себя первые признаки заболевания, значит, своевременно не
обращаются за медицинской помощью, не могут избежать осложнений, не умеют оказать
первую помощь при желудочно-кишечном кровотечении, периоду ремиссии не уделяется
достаточное внимание.
При
отсутствии
здорового
образа жизни
(курение, злоупотребление алкоголем,
пренебрежительное отношение к режиму питания и т. д.) язвенная болезнь
протекает
тяжело, дает осложнения, иногда приводит к инвалидности и смерти.
▪ Преобладание дуоденальных язв наиболее характерно для лиц молодого возраста и особенно
для мужчин.
▪ У женщин заболеваемость язвенной болезнью возрастает после наступления менопаузы.
▪ Наиболее подвержены возникновению язвы люди, работа которых связана с нервнопсихическим напряжением, особенно в сочетании с нерегулярным питанием (практически
все работающие люди).
▪ Заболевают в основном люди трудоспособного возраста.
Эта работа имеет своей целью изучить проблемы пациента с язвенной болезнью и
определить не только основные направления деятельности медицинской сестры, но и
определить возможность прогнозирования заболевания, путем проведения анкетирования
населения. Внедрение сестринского процесса в деятельность медицинских сестер амбулаторно поликлинических учреждений диктуется необходимостью повышения уровня обслуживания
пациентов, приведения его в соответствии с современными требованиями.
Стоп! Уважаемый студент! Вы имеете право на отдых.
Воспользуйтесь им, дальнейшее изучение темы будет плодотворным.
Отдохнув, начните знакомство с истории выявления, диагностики язвенной болезни.
13
ИСТОРИЧЕСКАЯ СПРАВКА
ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ…?
Что история изучения язвенной болезни известна с 1825 г. Крювелье
(Cruveilhier) в своей книге «Простая хроническая язва желудка» (т. 1, 1829
– 1 835 гг) писал: «История причин возникновения простой язвы окутана
глубоким мраком, и скорее эта болезнь показывает все признаки
гастрита». Крювелье (Cruveilhier) подробно описал симптомы язвы
желудка.
Христиан Альберт Теодор Бильрот (Christian Albert Theodor Billroth)
1829 -1894 гг первый европейский хирург, выполнивший операции на
желудке. Хирургическому воззрению на активное лечение язвенной болезни
способствовали работы И. П. Павлова (1843-1936) и его школы. Работы
показали важную роль блуждающего нерва в стимуляции желудочной
секреции. Огромный вклад И. П. Павлова в физиологию пищеварительной
системы был удостоен высокой награды - Нобелевской премии.
Уважаемый студент! Вы обратили внимание, что наши предки были
увлеченными целеустремленными людьми. Мечтаю, чтобы Вы стали их
достойными последователями.
Вы закончили изучение нескольких разделов. Постарайтесь вспомнить
главное и, возможно, кратко запишите то, что запомнили. Затем сравните с оригиналом. Я не
устаю повторять, что готовиться к занятию надо каждый день, изучать информацию
небольшими блоками и фиксировать свои знания в тетради. Постарайтесь прислушаться к
этому совету.
Прежде, чем приступить к изучению темы, Вам необходимо повторить
«Анатомо-физиологические особенности желудка и 12-перстной кишки». Это Вам поможет
легче разобраться в информации, посвященной соматическим проблемам пациента. И так,
вперед, к знаниям!
14
БЛОК ПОВТОРЕНИЯ
для тех, кто не ответил на задания стр. 19-20
Уважаемые студенты, безусловно, полезно будет вспомнить строение желудка.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Пищевод
Желудок
Привратник желудка
Двенадцатиперстная кишка
Поля
Борозды
Лимфоидный узел
Мышечная оболочка
Сосуды
Мышечная пластинка слизистой оболочки
Серозная оболочка
Подслизистая оболочка
13. Железы
14.Слизистая оболочка
Вспомнили? Отлично, теперь будет легче вспомнить и о том, что к органам пищеварения
относят пищевод, желудок, тонкий и толстый кишечник, а также печень, желчные пути и
поджелудочную железу.
Теперь вспомним анатомо-физиологические особенности органов пищеварения, в т. ч
желудка и 12-перстной кишки.
АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Надеюсь, Вы помните, что:
- органы пищеварения начинаются с полости рта (пища размельчается и начинает
перевариваться уже во время жевания) и заканчиваются прямой кишкой, которая через
анальное отверстие выделяет наружу пищевые отходы;
- пищеварительный тракт подразделяют на отделы: полость рта, глотку, пищевод,
желудок и кишечник;
- органы пищеварения предназначены для:
♦ размельчения и переваривания пищи;
♦ продвижения ее по пищеварительному тракту;
♦ всасывания переваренной пищи;
♦ выведения из организма не переваренных остатков.
15
Вспомните, в чем заключается переваривание пищи? Вспомнили! Пропустите эту
информацию и идите дальше. Не вспомнили. Начинайте внимательно работать с информацией.
Переваривание пищи заключается в том, чтобы питательные вещества привести в
жидкое, растворенное, состояние, т. к. только в таком виде они могут всосаться в кровь,
которая доставит их к каждой клетке. Вы так и думали? Умница! Вспоминаем дальше.
Превращение пищевых продуктов в растворенное состояние происходит при помощи,
каких ферментов? Правильно, ферментов, вырабатываемых особыми железистыми клетками.
Вы помните название фермента, который находится в слюне и превращающий
нерастворимый крахмал в растворимый сахар?
Вспоминайте, вспоминайте! Правильно – это фермент амилаза! Помогают размельчать
пищу зубы. Они разжевывают пищу, слюна её смачивает, язык смешивает пищу со слюной.
Что же происходит потом? Хорошо, что Вы помните, как пища двигается дальше. Ведь Вы
помните? Когда пища разжевана, измельчена, хорошо смочена и пропитана слюной, она
попадает в пищевод, который является продолжением глотки.
Помните, какое сравнение, обычно, говорят педагоги, когда дают Вам информацию о
том, как проходит пищевод? Вначале он идет вдоль позвоночника за трахеей и крупными
кровеносными сосудами, как молодой человек, ухаживающий за девушкой, затем идет рядом, а
потом – впереди трахеи под диафрагмой и впадает в желудок. Гладкие мышцы пищевода,
путем перистальтических движений передвигают пищевой комок из пищевода в желудок.
Отлично! Вы хорошо помните материал. Сделайте вдох и передохните. Закройте глаза,
слегка откиньтесь назад и посидите спокойно буквально 1 минуту. Минута
прошла? Замечательно! Можно продолжать.
Желудок - полый орган, имеющий форму крючка или рога, который может вместить до 23 л жидкости. В норме нижняя граница желудка не должна опускаться ниже уровня пупка.
Стенка желудка состоит из 3 слоев:- слизистой оболочки - мышечного слоя - серозной оболочки
Какие их функции? В слизистой оболочке заложены:
♦ слизистые железы, выделяющие слизь;
♦ железы, вырабатывающие ферменты, с помощью которых происходит переваривание пищи.
Мышечный слой перемешивает и продвигает пищу по пищеварительному тракту.
Желудок подразделяют на:
Рис.2 Строение
желудка
- входную (кардиальную) часть;
- среднюю (главную) часть: дно и тело желудка;
- выходную (привратниковую, пилорическую) часть.
Рассчитываю, что Вы помните функции желудка, но на всякий случай,
вспомним о них коротко.
16
1. СЕКРЕТОРНАЯ ФУНКЦИЯ
Слизистая оболочка желудка содержит специальные железы, которые выделяют желудочный
сок. Главной составной частью желудочного сока являются соляная кислота и пепсин. Именно
они переваривают белки. Пепсин переваривает белки только в присутствии соляной кислоты.
Слизистая оболочка желудка и всего пищеварительного тракта выделяет слизь, предохраняющую
ее от различных раздражений, а стенку желудка и от непосредственного действия кислого
желудочного сока.
2. ДВИГАТЕЛЬНАЯ (моторная) ФУНКЦИЯ
Когда пища попадает в желудок, привратник спастически закрывается. Переваривание пищи
в желудке происходит в течение 2-4 часов, а иногда и дольше в зависимости от характера пищи.
Мышцы, заложенные в стенке желудка, сокращаясь, перемешивают пищу с желудочным соком.
Мускулатура привратника периодически расслабляется, и переваренная пища отдельными
порциями поступает в двенадцатиперстную кишку, где продолжается пищеварение.
3. ВСАСЫВАТЕЛЬНАЯ ФУНКЦИЯ
Всасывательная функция желудка незначительна, вода и некоторые растворенные в ней вещества
(соль, сахар и др.) всасываются в нем в небольшом количестве. Спирт тоже плохо всасывается
стенкой желудка, хотя некоторые лекарства, растворенные в нем, всасываются лучше, чем
растворенные в воде.
4. ВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ (экскреторная) ФУНКЦИЯ
Выделительная функция желудка тоже незначительна. Некоторые ядовитые вещества, например
алкоголь, выделяются его стенкой, а при уремии слизистая желудка частично выделяет
мочевину и мочевую кислоту.
5. БАКТЕРИЦИДНАЯ ФУНКЦИЯ
В полости желудка обнаруживается незначительное количество микробов, так как кислая
среда в желудке не благоприятствует их развитию. Например, холерные вибрионы погибают в
кислом желудочном соке в течение 10-15 минут.
6. КРОВЕТВОРНАЯ ФУНКЦИЯ
Слизистая оболочка желудка вырабатывает внутренний фактор Касла (гастромукопротеин),
который, соединяясь с витамином В12, предохраняет его от разрушения ферментами.
Ну, как? Есть напряжение? Не все помните? Этих «не» может быть много. Главное не
волнуйтесь, с карандашиком в руке прочитайте внимательно еще раз! Ведь у Вас не пропало
желание узнать по этой важной теме, как можно больше. Дерзайте, не унывайте и преодолеете
этот барьер.
Вы, конечно, понимаете, что нельзя не вспомнить анатомию кишечника, так как
двенадцатиперстная кишка – его составляющая часть.
17
КИШЕЧНИК состоит из 4 отделов: ▪ двенадцатиперстной кишки
▪ тонкой кишки
▪ толстой кишки ▪ прямой кишки
Двенадцатиперстная кишка - расположена за желудком, неподвижна и плотно прилегает
к задней стенке живота.
Тонкая кишка - два отдела:
♦ тощая ♦ подвздошная
Тонкая кишка свободно расположена в животе, прикреплена к задней стенке длинной
связкой, называемой брыжейкой. Тонкая кишка впадает в толстую, внизу живота, справа.
Толстая кишка имеет несколько отделов:
- отрезок толстой кишки, идущий вниз от места впадения тонкой кишки - это слепая кишка,
расположенная в правой подвздошной области живота (от слепой кишки отходит
червеобразный отросток (appendix));
- отрезок толстой кишки, идущий
вверх до печени – это восходящая ободочная кишка,
направляющаяся в:
✺ левое подреберье;
✺ поперек верхней части живота (поперечно-ободочная кишка);
✺ по левой стороне живота спускается вниз (нисходящая ободочная кишка), там
переходит в
небольшой отрезок, называемый сигмовидной кишкой.
NB! Восходящая и нисходящая ободочная кишка брыжейки не имеют. Сигмовидная кишка
переходит в прямую кишку. В кишечнике также различают четыре функции:
Вспомнили?
Нас
▲ секреторную;
▲ двигательную;
▲ всасывательную;
▲ выделительную.
интересует
12-перстная
кишка,
в
которую
поступает
сок
поджелудочной железы, в состав которого входят ферменты: трипсин, липаза. Трипсин и
липаза переваривают белки, жиры и углеводы. Из печени в 12-перстную кишку поступает
желчь, принимающая участие в переваривании жиров. При пищеварении в желудочнокишечном тракте происходит расщепление питательных веществ.
В толстой кишке происходит всасывание оставшейся части воды и оформление кала.
1.
Двигательная функция кишечника, так же как и желудка, состоит в перемешивании
пищи с пищеварительными соками и продвижении ее по кишечнику к выходу.
2.
Выделительная функция кишечника заключается в том, что слизистая оболочка
выделяет, например, соли кальция, железа, ртути, а при уремии - мочевину и мочевую кислоту.
При поступлении каловых масс, в прямую кишку, происходит опорожнение кишечника дефекация. При дефекации происходит сокращение мышц прямой кишки, брюшных мышц
при одновременном расслаблении сфинктеров заднепроходного отверстия. В норме дефекация
является произвольным актом.
18
Уважаемый студент! Возьмите тетрадь по практике, составьте 10 контрольных вопросов по
прочитанной информации и ответьте на них или ответьте на контрольные задания, которые
уже есть в методическом пособии (см. стр. №19-20). Будут трудности, ищите ответы в тексте.
Засеките время, чтобы понять, как долго Вы занимались, чтобы знания стали прочными.
Рассчитайте время для изучения полной информации и переходите к изучению первичной
оценки состояния пациента. Успехов Вам!
Все получилось. Двигайтесь дальше.
КОНТРОЛЬНЫЕ ЗАДАНИЯ
1. Перечислите отделы пищеварительного тракта.
Отделы
пищеварительного
тракта
2. Перечислите назначение органов пищеварения.
Назначение органов пищеварения заключается в:
1. _________ и переваривании пищи
2. _________ её по пищеварительному тракту
3. _________ из организма не переваренных остатков
4. во ________ переваренной пищи
3. Назовите орган, с которого начинаются органы пищеварения и орган, которым они
заканчиваются. Органы пищеварения начинаются:
• с ____ ■ где пища размельчается.
Органы пищеварения заканчиваются

____. ■ , которая через анальное отверстие выделяет наружу пищевые отходы.
19
4. Укажите строение стенки желудка. Стенка желудка состоит из 3 слоёв:
3. __________
2. ___________
1.__________
5. Укажите, в чем заключается предназначение органов пищеварения?
Органы пищеварения
предназначены для
6. Укажите анатомические части желудка.
Анатомические отделы желудка – это:
7. Стенка желудка состоит из трех слоев. Каких? Перечислите их.
8. Перечислите 6 основных функций желудка.
Спасибо за работу. Если Вы довольны результатом, то продолжайте пополнять знания. Вы
умница! С вами будет интересно беседовать.
20
Терминологический словарь
и сокращения в тексте
Эрадикация
уничтожение
НР
Helicobacter pylori
ЯБ
язвенная болезнь
ЛС
лекарственные средства
СКЛ
Санаторно-курортное лечение
Гиперсекреция повышенная секреция
12-перстная
кишка
ПОСП
12-п кишка (двенадцатиперстная кишка)
Перфорация
прободение
первичная оценка состояния пациента
Малигнизация раковое перерождение
Пенетрация
проникновение язвы за пределы желудка или 12-перстной кишки в соседние
органы
Отрыжка
внезапное попадание в полость рта содержимого желудка, сопровождающееся
характерным звуком выходящего через рот воздуха.
Изжога
ощущение жжения в подложечной области и за грудиной. Возникает при
забрасывании кислого содержимого желудка в нижнюю часть пищевода
Тошнота
неприятное ощущение в подложечной области в сочетании с ощущением
давления там же
Рвота
сложный двигательный акт, в котором участвуют мускулатура желудка,
диафрагма, нижний отдел пищевода; во время рвоты непроизвольно
выбрасывается содержимое желудка через пищевод, глотку, рот, а иногда
и через носовые ходы
Метеоризм
ощущение вздутия и распирания живота, сочетающееся с усиленным
отхождением газов
Поносы
жидкий стул при частом опорожнении кишечника
Запоры
длительная задержка кала в кишечнике (более 48 ч)
Не спешите! Внимательно вчитывайтесь в текст и старайтесь понять его
смысл и только тогда переходите к следующей информации.
21
ИНФОРМАЦИОННО - ОБУЧАЮЩИЙ
БЛОК
Практические занятия по настоящей дисциплине играют важную роль в процессе
подготовки медсестры, ориентированного на выявление и решение проблем пациента с
использованием этапов сестринских вмешательств.
Занятия проводятся с учетом основных требований по подготовке медсестры и
использованием разных методических приемов: проблемного обучения, имитационных и не
имитационных моделей профессиональной деятельности, ролевой игры, работы малыми
группами, индивидуально направленного обучения, что способствует закреплению и
углублению теоретических знаний, полученных на лекциях и при
внеаудиторной
самостоятельной работе.
Уважаемый студент!
Вам зеленый свет! Путь к новым знаниям открыт!
Уважаемый студент!
Не забывайте о РЕЛАКС-ПАУЗЕ
Изучение материала будет более эффективным
22
ПЕРВИЧНАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТА, СТРАДАЮЩЕГО ЯЗВЕННОЙ
БОЛЕЗНЬЮ ЖЕЛУДКА и ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Язвенная болезнь - хроническое рецидивирующее заболевание:
▪ с циклическим течением;
▪ склонное к прогрессированию и развитию осложнений, угрожающих жизни;
▪ основным признаком заболевания, является образование дефекта (язвы) в
Рис.3 Язвенный
дефект
стенке желудка или двенадцатиперстной кишки (12-п кишки).
Общепринятой классификации язвенной болезни не существует.
Различают:
▪ язвенную болезнь и симптоматические гастродуоденальные язвы
▪ язвенную болезнь, ассоциированную и не ассоциированную с НР
1. В зависимости от локализации выделяют
2. По числу язвенных поражений различают
▪ язвы желудка
✦ одиночные язвы
▪ язвы двенадцатиперстной кишки
✦ множественные язвы
▪ сочетание язвы желудка и
двенадцатиперстной кишки
3. По форме
4. По фазе течения
■ острая или впервые выявленная
● обострение (рецидив)
■ рецидивирующая
● затухающее обострение (неполная ремиссия)
● ремиссия
Патологические изменения при язвенной болезни - это дефект участка желудка или 12перстной
кишки, распространяющийся через слизистую в подслизистую оболочку
Запомните!
Как
правило,
язвенная
болезнь
желудка
и
двенадцатиперстной
кишки
сопровождается нарушением работы:
♦ печени;
♦ желчного пузыря;
♦ поджелудочной железы;
♦ нарушением деятельности толстого кишечника: учащением или
задержкой стула.
Рис.4 Печень, желчный
пузырь, железа
поджелудочная, кишка
12-перстная, сосуды
Вы согласны, медсестра должна понимать, что проявления язвенной
болезни многообразны?
Различия их связаны с:
✦ возрастом; ✦ полом;
✦ общим состоянием организма; ✦ давностью заболевания;
✦ частотой обострений;
✦ наличием или отсутствием осложнений.
Поэтому, ей так важно знать факторы риска.
23
Внимание! При проведении ПОСП медсестра не только выясняет жалобы пациента, но и
факторы риска, способствующие развитию этого заболевания. Какие они?
ФАКТОРЫ РИСКА
К предрасполагающим факторам относят:
▲ отягощенную наследственность
(язвенную болезнь у близких родственников выявляют
в 15 - 40% случаев)
▲ быструю, поспешную еду
▲ голодание
▲ нарушение режима и качества питания
▲ преобладание в пищевом рационе легкоусвояемых
углеводов
▲ избыточное потребление острой, грубой,
раздражающей пищи
▲ употребление крепких
спиртных напитков и
их суррогатов
24
▲ курение, прием некоторых лекарственных средств,
таких как нестероидные противовоспалительные средства
(анальгин, аспирин, кортикостероиды и др.).
▲ физическое перенапряжение
▲ психо-эмоциональные перегрузки (недостаточные
отдых и сон, ненормированный рабочий день,
стрессовые ситуации)
Перечисленные предрасполагающие факторы приводят к повышенной секреции,
а с течением времени (при наличии основных факторов) – к язвообразованию
Обратите внимание, болезненный процесс развивается тогда, когда воздействие на
слизистую оболочку желудка факторов агрессии превышает действие факторов защиты.
Факторы агрессии бывают: ▪ экзогенные (внешние); ▪ эндогенные (внутренние).
К экзогенным факторам, относят курение, употребление алкоголя (никотин, алкоголь вызывают
гиперсекрецию желудка). Поражение слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки под
воздействием бактерии Helicobacter pуlori (HP) - ведущий эндогенный фактор агрессии.
Рис.5 Действие
Helicobacter
pylori
25
В возникновении заболевания играют роль многие факторы, но эпидемиологические
данные свидетельствуют о том, что 100% язв двенадцатиперстной кишки и более 80% язв
желудка связаны с присутствием бактерии Helicobacter pylori (НР). Изучите рисунок, как
бактерия «Helicobacter pylori» внедряется в слизистую оболочку и к чему, это приводит.
Присутствие Helicobacter pylori на слизистой оболочке желудка человека, страдающего
язвенной болезнью, с одной стороны, поддерживает в ней хроническое воспаление, а с другой провоцирует гиперсекрецию желудочного сока, что неизбежно приводит к частому рецидиву
язвы.
В первичную оценку состояния пациента входит не только выявление факторов риска,
но и соматических проблем пациента (клинические проябления болезни, которые приводят к
нарушению важных потребностей пациента).
Вы закончили изучение еще одного раздела. Прежде, чем перейти к изучению
следующего раздела, проверьте, что из изученной информации задержалось в памяти?
Заполните таблицы,
правильными ответами на задания. Приятной учебы! Учитесь с
удовольствием! Как всегда проверьте прочность полученных знаний.
КОНТРОЛЬНЫЕ ЗАДАНИЯ
1. Дайте определение понятию «язвенная болезнь».
2. Проявления язвенной болезни многообразны. Различия их связаны с:
3. Перечислить предрасполагающие факторы риска развития язвенной болезни.
4. Факторы агрессии бывают:
26
5. В возникновении заболевания играют роль многие факторы, но эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что 100% язв 12- перстной кишки и более 80% язв желудка
связаны с присутствием _____.
Уважаемый студент!
Как Вы считаете? Ваши знания достаточны, чтобы перейти к изучению следующего раздела?
Если пользовались подсказкой, еще разок изучить - не помешает! Если Вы ответили на
вопросы, не подсматривая в текст, Вы готовы продолжить работу.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ (Ю. В. Белоусов):
- болевой синдром - ведущий клинический синдром, т. к. в период обострения язвенной болезни
12-перстной кишки пациенты жалуются на боль в эпигастрии, пилородуоденальной зоне;
характер боли приступообразный, или же ноющий;
- диспепсический синдром: изжога, тошнота, отрыжка, рвоту; к диспепсическому синдрому
можем отнести и тенденцию к запорам, которая часто наблюдается у пациентов с
гиперацидностью желудочного сока в период обострения.
- синдром неспецифической интоксикации и нейроциркуляторной дистонии:
▪ эмоциональная лабильность; ▪ астено-невротический синдром;
▪ вегетативные расстройства, потливость;
▪ головная боль;
▪ нарушения сна.
Аппетит, как правило, не страдает и даже усиливается, что может быть проявлением
гиперацидности и эквивалентом «голодных» болей.
NB! Болевой и диспепсический синдромы имеют сезонный характер (осенью и весной).
БОЛИ в брюшной полости при различных заболеваниях органов пищеварения существенно
отличаются:
- по локализации; - по интенсивности;
- по связи с приемом пищи и её характеру и пр.
При заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки боли локализуются в эпигастральной
области и связаны с приемом пищи, при заболеваниях кишечника - в нижней половине живота,
связи с приемом пищи нет.
БОЛИ часто возникают в результате желудочной гиперсекреции.
ОТЛИЧИТЕЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ
болевого синдрома при язвенной болезни - это:
♦ периодичность появления; ♦ особенности появления; ♦ характер и интенсивность.
1.
ПЕРИОДИЧНОСТЬ появления болей – это чередование периода обострения в течение
нескольких недель и ремиссий на протяжении нескольких месяцев, даже лет.
27
В понятие периодичности также входят наблюдаемые у пациентов сезонные обострения с
преобладанием весенне - осенних обострений.
2.
Что понимают под РИТМИЧНОСТЬЮ болевого синдрома? Это определенный момент в
появлении и исчезновении боли четко связан с временем приема и характером пищи.
Ранние боли, возникающие через 30 мин – 1,5 часа после приема пищи характерны для
локализации язвы в желудке.
Поздние боли, возникающие после приема пищи через 1,5 – 2 часа характерны для язвы 12перстной кишки.
Ночные и «голодные» боли характерны также для локализации язвы в двенадцатиперстной
кишке и сопровождаются гиперсекрецией, легко купируются приемом небольшим количеством
пищи, а также антацидов.
Что влияет на характер и интенсивность болей? В определенной степени определяет
выраженность болевых ощущений, глубина язвенного дефекта.
Язвы малой кривизны желудка отличаются менее интенсивными болями, чем
кардиальные и пилородуоденальные язвы, и носят тупой характер.
При локализации в пилородуоденальной зоне они носят приступообразный характер,
им свойственна большая острота.
Поверхностные язвы могут не вызывать болей, в то время как глубокие пенетрирующие
язвы с поражением серозной оболочки сочетаются с интенсивными острыми болями.
Резкое нарастание интенсивности болей
является признаком осложненной язвы (при
перфоративном состоянии, покрытой перфорации, перигастриты и т. д.).
3. НАРУШЕНИЕ АППЕТИТА в большей степени связано с состоянием
секреторной
функции желудка. Аппетит усилен при повышенной секреции и понижен при снижении
секреции.
Извращение аппетита обычно характерно для рака желудка: больной не
переносит ряд пищевых продуктов (например, испытывает отвращение к мясу).
4. ОТРЫЖКА. Кроме отрыжки пищей, может быть отрыжка воздухом («пустая» отрыжка).
Отрыжка обусловлена сокращением мускулатуры желудка, при открытом кардиальном
отверстии, значит, связана с нарушением моторики желудка.
Она может сопровождаться ощущением кислоты во рту (при усилении секреции желудка),
запахом тухлых яиц (при гнилостных процессах в желудке).
Горького вкуса отрыжка бывает при забрасывании содержимого двенадцатиперстной
кишки в желудок.
5. ИЗЖОГА - ощущение жжения в подложечной области и за грудиной. Она возникает при
забрасывании кислого содержимого желудка в нижнюю часть пищевода.
6. ТОШНОТА - неприятное ощущение в подложечной области в сочетании с ощущением
давления там же. Одновременно отмечают слабость, повышенное потоотделение.
28
6. РВОТА – сложный двигательный акт, в котором участвуют
мускулатура желудка, диафрагма, нижний отдел пищевода. Во время
рвоты непроизвольно выбрасывается содержимое желудка через
пищевод, глотку, рот, а иногда и через носовые ходы.
Рвота, может быть обусловлена, приемом недоброкачественной пищи, укачиванием (во
время езды в транспорте). Рвота - один из признаков заболевания желудка, если одновременно
имеются и другие симптомы болезни желудка. При наличии рвоты необходимо выяснить её
связь с приемом пищи. Некоторые больные искусственно вызывают рвоту, т. к. это приносит
облегчение. Из примесей, встречающихся в рвотных массах, диагностическое значение имеют
кровь и слизь. При кровотечениях в желудке возникает рвота жидкими массами, имеющими
окраску «кофейной гущи». При язве в луковице 12-перстной кишки, рвоты обычно не бывает, а
наблюдается жидкий черный стул (мелена). Обильное кровотечение из сосудов, расположенных в нижнем отделе пищевода, сопровождается рвотой алой кровью. Такая же рвота бывает
при массивных желудочных кровотечениях.
Уважаемый студент, запомни! Кровотечение сопровождается снижением артериального давления, резкой слабостью, головокружением, частым, малым пульсом.
7. МЕТЕОРИЗМ - ощущение вздутия и распирания живота, сочетающееся с усиленным
отхождением газов. Причиной метеоризма является усиленное газообразование в кишечнике,
часто обусловленное употреблением с пищей растительной клетчатки, легко подвергающейся
брожению, а также молока. Имеет значение и снижение моторики кишечника вследствие
падения тонуса его стенки.
8. ПОНОСЫ (диарея) - жидкий стул при частом опорожнении кишечника.
Механизм поносов сложный и складывается из усиленной перистальтики и нарушения всасывания в кишечнике переваренной пищи, а также воды.
Причиной поноса является также воспаление стенки кишечника, при котором
выделяется большое количество воспалительного секрета слизистой оболочки, который
раздражает нервные окончания и способствует усилению перистальтики.
9. ЗАПОРЫ - длительное затруднение опорожнение толстой кишки (более 72
ч), частота стула меньше 3 раз в неделю, «овечий кал», объём менее 100 г,
ощущение неполного опорожнения кишечника после дефекации, длительная
дефекация). В норме дефекация с интервалом 8-72 часа.
Внимание! Указанные выше проявления, характерны для периода обострения болезни.
Клинически обострение обычно продолжается в течение 2 - 4 нед., рубцевание язвенного
дефекта наступает позднее (через 6 - 8 нед). При длительном течении язвенной болезни язва в
1
/3 случаев приобретает характер каллёзной. Каллезная язва характеризуется упорными болями,
29
плохо поддается консервативному лечению, часты обострения. С началом эпителизации
язвенного дефекта, как правило:
✶
уменьшается интенсивность болей, они приобретают мало интенсивный ноющий характер;
✶
исчезает иррадиация болей;
✶
постепенно исчезает рвота;
✶
уменьшается интенсивность изжоги (длительно сохраняются поздние боли);
✶
при поверхностной пальпации значительно уменьшается или исчезает болезненность (может
сохраняться локальное напряжение мышц).
СИМПТОМЫ, ОПРЕДЕЛЯЕМЫЕ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРОЙ ПРИ ОСМОТРЕ ПАЦИЕНТА
1. Антиперистальтические и перистальтические движения в подложечной области.
2. Коричневая пигментация в эпигастрии - результат применения пациентом грелок.3. Болезненность в подложечной области и мышечное напряжение - результат вовлечения в
патологический процесс брюшного покрова (положительный симптом Менделя). 4. «Шум
плеска» справа от средней линии (симптом Василенко). 5. Четкой локализации болей может не
отмечаться: они могут быть в подложечной области, правом верхнем квадранте живота, около
пупка и т. д. Иррадиация их разнообразна.
Внимание! В стадии заживления и в период ремиссии язвы пациент перестает
жаловаться на боли в животе, но при глубокой пальпации отмечают умеренную болезненность
в гастродуоденальной зоне.
Время течет неумолимо! Вы считаете, что знаете материал. Сколько времени Вы на это
потратили и почему? Какая информация Вам вызвала у Вас затруднение и почему? Поделитесь
со мной этой проблемой. Спасибо за доверие. Вы помните, что у Вас есть различные варианты
проверки прочности полученных знаний?
Обязательно проверьте, оцените и продолжайте
изучение или найдите контролирующий материал (см. «Контролирующий блок» стр. 57).
Выявив соматические проблемы, медицинская сестра понимает, какие потребности пациента
нарушены. Надеюсь, Вы помните их после изучения на 2 курсе дисциплины «Основы
сестринского дела».
НАРУШЕННЫЕ ПОТРЕБНОСТИ ПАЦИЕНТА
▪ в физическом и психологическом комфорте
▪ в безопасности (высокий риск асфиксии
(боли, тошнота, отрыжка, изжога, рвота,
рвотными массами, желудочного
метеоризм, диарея, запор)
кровотечения и др.)
▪ во сне (если рвота в ночное время, беспокоят
▪ в еде
боли и т. д.)
▪ в питье
▪ в питании
▪ в движении
▪ в самообслуживании
▪ в знаниях
▪ в инфекционной безопасности (при поносах
30
и др.)
▪ в нарушении работоспособности (при
нарушении аппетита, рвоте, диарее и т. д.)
Определив проблемы и нарушенные потребности, медсестра составляет план сестринских
вмешательств. Её действия направлены на предотвращение развития потенциальных проблем:
✄
✄
риска желудочного кровотечения;
риска пенетрации язвы;
✄ риска
✄
снижения массы тела;
✄
риска перфорации язвы;
✄
риска снижения аппетита вплоть до отсутствия;
✄
риска возникновения или повторения рвоты;
риска аспирации рвотными массами. Наступило время передышки.
УЧАСТИЕ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ в ДИАГНОСТИКЕ
ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ
Её участие заключается в подготовке пациентов к различным видам
исследований,
добиваясь
при
этом
максимальной достоверности
получаемых результатов. Медицинская сестра должна знать суть тех
методов исследования, которые используют врачи для подтверждения или
установления диагноза.
Медицинская
сестра
должна
знать,
что
это
эндоскопическое
исследование проводят строго натощак.
Об этом она должна предупредить пациента накануне. Вместе с этим - обязательно уточнить
аллергоанамнез, так как перед введением гастроскопа проводят премедикацию анестетиком.
Для того, чтобы гастроскопии прошла спокойно Медицинская сестра объясняет пациенту,
следующие рекомендации:
 за 2–3 дня до исследования необходимо отказаться от употребления острых блюд и крепких
алкогольных напитков;
 очень важным является то, что пациент не должен принимать пищу и пить в течение 8–10
часов перед гастроскопией (пища и жидкость в желудке могут затруднить его осмотр и
постановку правильного диагноза);
 перед началом процедуры обязательно нужно уточнить у пациента есть ли у него аллергия
на лекарственные средства и, если есть, то сообщить об этом врачу.
Чтобы снизить чувствительность и устранить рвотный рефлекс, перед гастроскопией
обычно дают прополоскать горло раствором местного анестетика. Через 1–3 минуты наступает
онемение слизистой рта и глотки, что служит сигналом к началу процедуры. Между зубами
пациент зажимает загубник, через который врач проводит эндоскоп. Чтобы пациент легче
перенес процедуру, медсестра должна успокоить пациента и попросить его обязательно
полностью расслабиться.
31
Большое значение имеет исследование желудочной секреции (проведение рН - метрии во
время гастроскопии - ЭГДС). Об этом тоже надо предупредить пациента.
В настоящее время проводят дыхательный тест – на наличие Helicobacter
pylori.
Данные, поступающие на счетчик в течение суток (пациент при этом занимается своей
привычной деятельностью), позволяют проконтролировать изменения секреции желудка в
зависимости от времени суток и приема пищи.
Важна подготовка пациента к исследованию кала на скрытую кровь (реакция
Грегерсона). Повышение желудочной секреции, чаще встречается при локализации язвы в
луковице 12-перстной кишки. При язвенной болезни желудка показатели желудочной секреции
могут соответствовать норме и даже быть ниже.
Исследование
периферической
крови
позволяет
выявить
анемию
(снижение
гемоглобина и количества эритроцитов).
Внимание! Медицинской сестре важно добиваться получения достоверной информации
методом правильной подготовки пациента ко всем видам исследования.
Подготовка к исследованию слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки (ЭГДС)
- Важно, чтобы пациент был строго натощак.
- Объяснить понятие «натощак».
- Уточнить аллеогоанамнез и возможность лежать на боку.
УЧАСТИЕ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ в ДИАГНОСТИКЕ ПОТЕНЦИАЛЬНЫХ
соматических проблем пациента с язвенной болезнью
Уважаемый студент! Вы, конечно, понимаете, что, не зная осложнений, которые могут
сопровождать болезнь, трудно помочь пациенту.
Как предупредить риск их развития? Одним из условий их профилактики является
соблюдение пациентом режима двигательной активности в период обострения - постельного.
Медсестра обязана создать для пациента условия для его соблюдения.
Одно из частых осложнений язвенной болезни - это желудочное кровотечение:
✺
рвота с примесью крови темного цвета (воздействие желудочного сока на гемоглобин);
✺
бледность кожных покровов, головокружение;
✺
появление черного кала (мелена).
Медицинской сестре важно помнить, что боли после кровотечения обычно исчезают, и
при пальпации живота болезненности может не отмечаться.
Перфорация (прободение) - наблюдается чаще у мужчин во время обострения болезни
(весенне-осенний период).
32
Характерно возникновение очень сильной и резкой боли в верхней половине живота
(«кинжальная боль»), вслед за этим, развивается симптом «мышечной защиты» - живот
становится втянутыми твердым. Состояние пациента прогрессивно ухудшается:
✹ живот вздут, резко болезнен;
✹ лицо бледное, с заостренными чертами;
✹ язык сухой;
✹ пульс нитевидный.
Пациент предъявляет жалобы на: ▪ сильную жажду ▪ икоту ▪ рвоту ▪ не отходят газы
Внимание! Это клиническая картина развившегося перитонита, состояния, угрожающего
жизни пациента.
Рубцовое сужение привратника – часто это бывает как следствие рубцевания язвы,
располагающейся в пилорическом отделе желудка.
В результате стеноза создается препятствие для прохождения пищи из желудка в
двенадцатиперстную кишку.
Вначале перистальтика гипертрофированной мускулатуры желудка обеспечивает
своевременное прохождение пищи, но затем пища начинает задерживаться в желудке
(декомпенсация стеноза). У пациентов появляются: ● отрыжка с тухлым запахом ● рвота
пищей, съеденной накануне.
При осмотре:
✹ живот вздут;
✹ определяется «шум плеска» (при пальпации живота);
✹ в подложечной области выраженная перистальтика.
Раковое перерождение (малигнизация) - боли теряют периодичность, становятся
постоянными. Снижается кислотность желудочного сока, реакция кала на скрытую кровь
всегда положительная. У больных снижается аппетит, масса тела, повышается СОЭ. Диагноз
уточняют при рентгенологическом и особенно гастроскопическом исследовании.
Иногда решающим является исследование кусочка слизистой оболочки, взятого с края
язвы (обнаруживаются раковые клетки).
Пенетрация – проникновение язвы за пределы желудка или 12-перстной кишки в
соседние органы. Чаще пенетрируют
язвы задней стенки желудка или 12-перстной кишки в
малый сальник или поджелудочную железу (тело, головку).
Реже встречается пенетрация язвы в печень, желчный пузырь, поперечную ободочную
кишку. Провоцируют перфорацию язвы: прием алкоголя, переполнения желудка едой,
чрезмерное физическое напряжение, отрицательные эмоции.
33
Познакомьтесь с сестринскими вмешательствами на примере. Пациента беспокоят ниже
перечисленные жалобы (соматические проблемы – см. порядковые номера 1, 2 и т. д.).
Проблемы пациента
Сестринские вмешательства
Мотивация
NB! Перед проведением ПОСП и выполнением сестринских вмешательств, медсестра должна получить
информированное согласие на их выполнение
Все мероприятия по оказанию доврачебной помощи медицинская сестра проводит на фоне
психологической поддержки пациента и с учетом его возрастных особенностей
1. Боли в эпигастрии
▪ уточнить:
- для понимания, с каким
(подложечной
- время возникновения;
состоянием связаны эти боли;
области)
- характер болевых ощущений;
- связь с пищей и временем года;
- для исключения желудочного
кровотечения;
- для оказания первой помощи при
желудочном кровотечении;
2. Нарушение
▪
проводить
беседы
о
необходимости - для восполнения дефицита
питаться не менее 4 - 5 раз в сутки
аппетита
знаний;
- для быстрого восстановления
жизненных сил;
- для восстановления
регулярности стула;
▪ проводить контроль веса пациента
3. Изжога
▪ объяснить необходимость использования - для снижения кислотного
минеральной щелочной воды без газа
4. Тошнота,
- для контроля динамики веса;
содержимого желудка;
▪ не оставляя пациента одного, любым - для быстрейшего оказания
доступным способом вызвать врача;
рвота
квалифицированной помощи;
▪ помочь пациенту лечь на правый бок;
▪ после каждого рвотного движения
освобождать полость рта от остатков
рвотных масс;
▪ после завершения рвоты - на эпигастральную область - холод;
- для профилактики аспирации
рвотными массами;
- для снятия болезненных
ощущений, связанных с рвотой;
- для контроля динамики состояния;
▪ контроль АД, пульса, характера рвотных - для принятия правильного
масс (цвет, консистенцию, количество);
▪
решения врачом;
рвотные массы оставить до прихода
врача;
34
▪ проводить беседы о необходимости - для восполнения дефицита
5.Нарушение стула
питаться не менее 4 - 5 раз в сутки;
знаний;
▪ объяснять особенности питания при тех
или иных нарушениях стула;
▪ контролировать регулярность
физиологических отправлений;
7. Обострения
▪ объяснить необходимость диспансерного
ежегодные
наблюдения, проведения весной и осенью
(сезонные)
курса противоязвенной терапии;
▪ провести беседу о вреде нарушения
8. Необходимость
лечебного питания в период обострения;
соблюдения диеты
- для профилактики рецидива;
▪ контроль за соблюдением пациентом
диеты;
▪ контроль за передачами пациенту;
▪
9. Необходимость
провести
беседу
о
прекращения курения;
прекращения
▪
курения и
проведения ЭГДС
объяснить,
что
необходимости - для профилактики рецидива
заболевания;
никотин
вызывает
гиперсекрецию;
▪ провести беседу о необходимости
10. Необходимость
прекращения
прекращения
приема алкоголя
злоупотребления алкоголем;
▪ провести беседу о
11. Необходимость
необходимости - для быстрого восстановления
систематического
систематического
приема ЛС
приема
(особенно в период
обострения);
обострения)
▪ контроль за своевременным приёмом ЛС.
ЛС
жизненных сил
(особенно
в
▪ провести беседу о необходимости
12. Необходимость
проведения ЭГДС
период
- для точной диагностики
проведения ЭГДС
РЕШЕНИЕ СОМАТИЧЕСКИХ и ПСИХОЛОГИЧЕСКИХ ПРОБЛЕМ ПАЦИЕНТА
СОМАТИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ
I. Интенсивные боли в эпигастральной области,
связанные с приемом пищи
1. Узнать возможную причину, характер, давность, локализацию, продолжительность болей.
2. Уточнить, характер стула, сопровождаются ли боли рвотой или тошнотой, изжогой,
принимал ли пациент какие-нибудь медикаменты и их эффективность.
35
3. Помочь занять
положение в постели, облегчающие ощущение боли (согнуть ноги в
коленных и тазобедренных суставах). На область желудка - холод на 15 минут, затем перерыв и через 15 минут опять повторить.
4. Провести контроль гемодинамических показателей: состояние сознания, состояние кожных
покровов и видимых слизистых оболочек, АД, пульс, ЧДД, ЧСС.
5. Обеспечить (по возможности) срочный осмотр пациента врачом и выполнить его назначения.
6. Объяснить необходимость соблюдения постельного режима, лечебного питания, особенно в
первые дни обострения.
7. Обратиться к врачу или вызвать врача на дом к пациенту.
II. Интенсивные боли в эпигастральной области или
справа от пупка, не связанные с приемом пищи,
возникающие после него через 1,5-3 часа
(см. стр. 35)
III.
Рвота
1. Посоветоваться с врачом поликлиники или вызвать «03».
2. Уточнить причину рвоты, количество и объем;
3. Фиксировать пациента в положении на боку, лучше - правом (убрать подушку).
4. Обеспечить мерной емкостью для рвотных масс, обеспечить полотенцем или салфетками,
подстелить пеленку с клеенкой под емкость.
5. При необходимости воспользоваться грушевидным баллоном, для отсасывания рвотных масс
из ротовой и носовой полости.
6. Проводить полоскание или освобождение полости рта, после каждого рвотного движения (во
избежание аспирации рвотными массами).
7. При рвоте «кофейной гущей» - срочная консультация хирурга и исследование крови!
8. Оставить рвотные массы для осмотра врачом!
9. В дальнейшем обеспечить динамическое сестринское наблюдение за состоянием пациента.
IV. Изжога
1. Уточнить причину, время появления (до еды или после).
2. Посоветовать употреблять щелочное питье типа "Боржоми" (без газов) или теплое молоко.
3. Рассказать, какие мероприятия помогут предотвратить появления изжоги:
- не употреблять в пишу острое и соленое;
- не употреблять трудно перевариваемую пищу.
4. Сообщить врачу.
36
V. Запор
1. Сообщить врачу и посоветоваться с ним, возможно, он назначит клизму или слабительное.
2. Посоветовать употреблять в пищу продукты, способствующие опорожнению кишечника:
мед, сиропы, сладкие блюда, овсяную и гречневую каши, свеклу.
3. Исключить: чеснок, лук, редьку, сдобу и выпечку, жирное мясо, консервы, рис, вермишель,
картофель.
Внимание! Мясные блюда можно есть не чаще одного раза в день, с отварными или сырыми
овощами.
4. Посоветовать употреблять больше жидкости 8 - 10 стаканов (если нет противопоказаний).
VI. Психологические проблемы
1. Дефицит знаний (пациент не знает или не хочет обследоваться, боится, не знает осложнений).
▪ Объяснить всю серьезность заболевания, и необходимость назначенных исследований:
гастроскопия, дуоденальное зондирование.
▪ Рассказать, как проходит, то или иное исследование, что нужно взять с собой и в какое время
нужно прийти на исследование.
II. Нарушение аппетита (м. б. как психологической, так и соматической проблемой).
1. Объяснить необходимость, назначенного лечебного питания и зависимость от него
эффективности лечения.
2. Просить родственников оформлять эстетично пищу, приносимую пациенту из дома.
3. Посоветовать доступную литературу о лечебном питании.
4. Проводить контроль за:
- соблюдением лечебного питания предписанного врачом,
- передачами родственников;
- весом пациента;
- регулярностью физиологических отправлений;
- регулярностью приема пищи.
Добиться эффективности бесед с пациентом и его родственниками, медсестра сможет только,
если она знает особенности общения с конкретным пациентом.
Внимание! Эффективность общения с пациентом может быть высокой, если Вы не забудете
уточнить у него:
•
хорошо ли Вас слышит пациент;
•
понимает ли он язык, на котором Вы говорите;
•
нет ли обстоятельств, мешающих Вашему общению (плохой слух, плохая дикция,
закомплексованность пациента и т. д.)
37
•
насколько пациент готов психологически вести беседу в палате при других пациентах;
•
все ли ему понятно;
•
если Вы оставляете пациенту памятку, убедитесь, что он может читать, хорошо видит и
понимает написанное.
Обратите внимание на действия медицинской сестры при общении с пациентом
Медицинская сестра должна твердо знать о, назначенных врачом пациенту:
- исследованиях;
- лекарственных средствах.
Информировать пациента о цели назначений, ожидаемом результате, возможных осложнениях обязан врач. Именно врач обязан получить согласие пациента на свои назначения.
Медсестра уточняет согласие пациента на сестринские вмешательства, либо накануне, либо в
день проведения манипуляции. Это зависит от обстоятельств. Медсестра готовит пациента к
проведению манипуляции (исследованию).
Ситуация в палате
В данной ситуации Вам пригодятся опыт и знания, полученные в процессе изучения тем
«Общение», «Обучение» (учебник С.А. Мухиной и И.О. Тарновской «Философия и теория
сестринского дела» 2 том).
1. В палате необходимо приветствовать всех пациентов (здравствуйте, доброе утро, добрый
день, добрый вечер).
2. Обязательно (особенно при первом знакомстве) необходимо представиться (в зависимости
от обстоятельств по имени или имени и отчеству). Например, я, Марина Ивановна, процедурная медицинская сестра и т. д.
3. Уточнить фамилию, имя и отчество пациента, которому назначена инъекция, исследование и др. При наличии однофамильцев уточнить возраст, адрес.
4. Напомнить пациенту о назначениях врача и уточнить его согласие на манипуляцию, т.
к. в процессе раздумий, советов соседей по палате, родственников, он может передумать.
5. Обучить пациента (родственников) манипуляции и т. д.
Это может заключаться в:
- краткой информации о предстоящей манипуляции и т. д.;
- как к ней готовиться (быть натощак, соблюдать диету и т.д.), если - «натощак», то необходимо
объяснить, что это такое;
- какое участие должен принимать в ней пациент (ходить, лежать, сидеть, дышать через нос и т. д.);
- куда, в какой день, в какое время и в какой кабинет он должен подойти и что ему необходимо
взять с собой (вазелин, глюкозу, полотенце, еду и т. д.).
В дополнение к устной информации медсестра может использовать письменную
38
информацию, в виде «памятки для пациента», убедившись, что пациент может читать,
понимает предложенный язык.
Не забывайте! При общении обязательна обратная связь с пациентом. Медицинская сестра
должна убедиться в том, что пациент ее понял.
7. Уточнить насколько пациент понял медсестру и при получении утвердительного ответа,
попросить его повторить информацию, при необходимости внести коррективы.
8. Уходя из палаты после вечернего обхода, не забудьте пожелать пациентам доброй или
спокойной ночи. Если при этом, Вы одобрите пациентов улыбкой, можете быть уверены,
дежурство пройдет спокойно.
9. Подготовить пациента к назначенной манипуляции с учетом индивидуальных и возрастных особенностей пациента:
▪ успокоить или ободрить; ▪ технически
(клизма, постановка газоотводной трубки, инъекции и т. д.)
II. ОСОБЕННОСТИ УХОДА за ПАЦИЕНТОМ в СТАЦИОНАРЕ
Медицинская сестра обязана:
Четко выполнять элементы ухода, с учетом индивидуальных особенностей пациента.
1. Соблюдать этические и психологические нормы.
2. Выделять актуальные проблемы пациента и решать их.
3. Создавать удобное положение пациента в постели. Положение пациента в постели м. б.:
▪ высоким - 600 - 900 - для приема пищи ▪ средним - 450 ▪ низким - 300.
4. Контролировать режим двигательной активности пациента.
5. Проводить своевременную смену постельного и нательного белья (профилактику пролежней).
6. Проводить частичную или полную санобработку.
7.
Осуществлять контроль режима питания (качество, количество в том числе)
8.
Осуществлять контроль водного баланса.
9.
Осуществлять контроль суточного диуреза и регулярности физиологических отправлений.
10.
Осуществлять контроль динамики состояния пациента (гемодинамические показатели).
11. . Выполнять врачебные назначения.
12.
По мере улучшения состояния пациента и уменьшения дефицита самообслуживания
проводить оценку своей деятельности. При отсутствии положительной динамики
проводить коррекцию плана ухода.
NB! Пациент является равноправным участником процесса.
УЧАСТИЕ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ в ЛЕЧЕНИИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ
Успех лечения язвенной болезни определяется обязательным выполнением пациентом
общих рекомендаций, к которым относят:
- исключение приема ульцерогенных препаратов,
39
- предупреждение или устранение стрессовых обстоятельств,
- прекращение курения и злоупотребление алкоголем.
Целью противоязвенной терапии является:
- восстановление слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки (рубцевание язвы);
- сохранение длительного безрецидивного течения болезни.
- наметить пути превентивной терапии обострении язвенной болезни.
Без участия грамотной медицинской сестры ни как не обойтись! Согласны?
Медицинской сестре жизненно необходимы знания. Учитывая разнообразие задач в лечении
язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, внимание врачей и исследователей
привлекают
препараты,
обладающие
многофакторным
действием
на
различные
патогенетические звенья болезни.
В период обострения пациенту назначают постельный режим (можно ходить в туалет,
умываться, садиться к столу для еды) в течение 2 - 3 недель (медицинская сестра должна
контролировать выполнение пациентом режима двигательной активности). При постельном
режиме двигательной активности пациента может иметь место частичный дефицит
самообслуживания. Медицинская сестра должна планировать сестринские вмешательства с
учетом этого факта и индивидуальных психологических и возрастных особенностей пациента.
Постельный
режим
благоприятно
влияет
на
внутрибрюшное
давление
и
кровообращение в желудочно-кишечном тракте, что способствует скорейшему заживлению
язвы. Однако длительный покой негативно сказывается на функциональном состоянии
организма. Поэтому после исчезновения острой боли
постепенно пациента приобщают к
лечебной физической культуре. При благополучном течении болезни режим постепенно
расширяют, но сохраняют обязательное ограничение физических и эмоциональных нагрузок.
Общепризнанно, что лечение не осложненной язвенной болезни должно быть консервативным.
Комплекс терапии включает:
- постельный режим;
- лечебное питание;
- медикаментозные средства;
- тепловые процедуры.
Возможно, назначение расширенного постельного режима на 7-10 дней, с последующей
заменой его, сначала - на палатный, затем - на свободный, двигательный режим. Для профилактики рецидивов заболевания организовывают:
- диспансерное наблюдение (частота - 2 раза в год в год в течение 12 дней, весной, осенью);
- правильную организацию труда и отдыха.
Профилактическое лечение д. б. не менее, чем в течение 3 - 5 лет.
РЕАБИЛИТАЦИЯ пациентов, перенесших язвенную болезнь желудка или 12-перстной
кишки, направлена на восстановление здоровья и трудоспособности.
40
В комплекс реабилитационных мероприятий входят:
 курсовое и пролонгированное лечение больных в условиях стационара или поликлиники;
 противорецидивное лечение;
 санаторно-курортное лечение;
 лечебное питание и физиотерапевтические процедуры;
 психотерапия и лечебная физкультура.
Пациента считают выздоровевшим, если нет рецидива в течение 5 лет.
Медицинская сестра должна объяснять пациенту, что для здоровья пищеварительной
системы большое значение имеет качество продуктов и питьевой воды. Вредным является
частый прием острой, пряной пищи, употребление алкоголя, так как заглатывание слюны с
никотином курильщиками раздражает слизистую желудка и приводит к избыточной секреции
желудочного сока. В современной жизни все большее значение имеет состав пищи.
Ежедневное употребление продуктов, содержащих красители, консерванты и прочие
искусственные
улучшители
вкуса,
цвета,
длительности
хранения
еды,
отрицательно
сказывается на функции пищеварительной системы в целом. Эти вещества используют в
пищевой промышленности, т. к. представляют большой коммерческий интерес и не несут
прямой и непосредственной угрозы человеческому здоровью.
Для сохранения хорошей функции пищеварения очень важен ритм приема пищи.
Здоровому человеку необходимо питаться 4 раза в день, принимать пищу неторопливо,
тщательно разжевывая, небольшими порциями.
Нежелательно садиться к столу сразу после тяжелой физической работы, психоэмоционального перенапряжения. В этих случаях пищеварительная система не способна
выделять достаточное количество пищеварительного сока. И плохо обработанная пища будет
лишь раздражать стенки желудка и кишечника, способствуя развитию воспаления. Другое дело,
что скорость развития этого воспалительного процесса определяется как состоянием организма
конкретного человека, так и наследственностью.
Уважаемый студент! Проверьте себя.
Перечислите цели, которые ставит перед собой медсестра, перед проведением
первичной оценки состояния пациента. Не помните, вернитесь к тексту или
обратитесь в «Блок эталонов» стр. 75.
СЕСТРИНСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ
Уважаемый студент!
Результатом изучения на 2 курсе дисциплины «Основы сестринского дела» Вы должны
уметь осуществлять сестринский процесс в различных ситуациях и должны помнить, что,
прежде, чем начать общение с пациентом, важно:
41
▪ помочь пациенту занять одно из положений Симса (при необходимости);
▪ при необходимости подручными средствами или боковыми поручнями кровати фиксировать
его в этом положении (для облегчения боли, уменьшения кровотечения и т. д.);
▪ оказать доврачебную помощь (при необходимости).
NB! Все мероприятия по уходу, оказанию помощи пациенту медсестра проводит на фоне его
психологической поддержки с учетом индивидуальных и возрастных особенностей!
1. Помощь в адаптации к новым условиям жизни и изменившегося здоровья.
2. Выявление проблем, нарушенных потребностей пациента и их решение.
3. Привлечение пациента к участию в процессе лечения, ухода, питания и т. д.
4. Оповещение пациента о предстоящих манипуляциях, информирование его о
сути, целях
назначений и ожидаемом результате.
5. Уточнение информированного согласия на выполнение врачебных назначений.
6. Получение информированного согласия на независимые сестринские вмешательства.
7. Контроль гемодинамических показателей (t˚, АД, ЧДД, ЧСС, PS, цвет кожных покровов,
диурез, водный баланс, регулярность физиологических отправлений и т. д.)
8. Осуществление помощи пациенту.
9. Проведение мероприятий по профилактике пролежней.
10. Осуществление подготовки пациента к различным исследованиям.
11. Осуществление транспортировки пациента в другие отделения, на различные манипуляции и исследования.
КАК ПОНИМАТЬ, ВЫШЕ СКАЗАННОЕ? Напоминаю.
I. Помощь пациенту в адаптации к новым условиям жизни, изменившегося здоровья - это
значит объяснить пациенту:
- его права и обязанности;
- суть заболевания и, связанные с этим изменения в жизни пациента (работа, привычный
быт, привычное окружение и т. д.);
- необходимость соблюдения, назначенного врачом режима двигательной активности
(мотивировать);
- необходимость соблюдения, назначенного врачом режима питания и лечебного питания
(мотивировать);
- где находится кнопка «тревоги», нажав на которую можно вызвать медперсонал и
показать, как это делать;
- основные правила работы отделения, в котором находится пациент;
- когда, где, в какое время родственники могут поговорить с лечащим врачом;
- какие продукты родственникам следует передавать пациенту.
42
II. Выявление проблем, нарушенных потребностей пациента и их решение:
♦ провести ПОСП;
♦ выделить из всех жалоб (соматических проблем) пациента, иначе говоря, ту или те жалобы
(актуальную или приоритетную проблему), которая или которые утяжеляют состояние
пациента и могут привести к тяжелым последствиям (осложнениям, иначе говоря, привести к
развитию потенциальных проблем);
♦ определить в связи с его проблемами нарушенные потребности (например, при
кровотечении, нарушена потребность в безопасности, т. к. есть высокий риск потери
объема крови, угрожающего жизни; при бессознательном состоянии пациента – риск
асфиксии);
♦ определить в связи с этими жалобами цели сестринских вмешательств и в дальнейшем
оценить эффективность сестринских вмешательств;
♦ определить в связи с этими жалобами (проблемами) краткосрочную цель сестринских
вмешательств, которая направлена на быстрейшее решение актуальной (ных) соматической (ких) проблемы.
III. Привлечение пациента к участию в процессе лечения, ухода, питания и т. д. - обсуждать
с пациентом предстоящие исследования, предполагаемое лечебное питание и его режим.
IV. Информирование пациента о предстоящих манипуляциях, исследованиях, о сути, целях
назначений и ожидаемом результате.
V. Уточнение у пациента информированного согласия на выполнение врачебных
назначений (информирование пациента о предстоящих исследованиях, сути, целях
назначений и ожидаемом результате).
VI. Получение у пациента информированного согласия на выполнение независимых
сестринских вмешательств (информирование пациента о предстоящих манипуляциях, о
сути, целях назначений и ожидаемом результате).
VII. Контроль
гемодинамических
показателей (t˚, АД, ЧДД, ЧСС, PS, цвет кожных
покровов, характер стула, диурез, водный баланс, регулярность физиологических
отправлений
и др.) – контроль динамики состояния и своевременного оказания
доврачебной и организации оказания квалифицированной помощи.
VIII. Помощь пациенту при:
♦ кормлении; ♦ проведении личной гигиены; ♦ физиологических отправлениях и др..
IХ. Проводить мероприятия по профилактике пролежней (при необходимости).
Х. Осуществлять подготовку пациента к различным исследованиям:
¥ лабораторным ¥ инструментальным ¥ рентгенологическим.
ХI. Осуществлять транспортировку пациента в другие отделения, на различные
манипуляции и исследования.
43
Уважаемый студент! Напоминаю о РЕЛАКС-ПАУЗЕ! Это – закон!
Запишите, на какой день подготовки к занятию Вы дошли
до этого раздела? Помогает ли Вам контроль знаний? Если,
вдруг, мешает, то объясните, почему? А сейчас – контроль!
Выполните предложенные задания
1. Перечислите синдромы, характерные для проявления язвенной болезни
(Ю. В. Белоусов): 1._____ 2._____ 3._____ и _____
2. Допишите словосочетание «Боли и диспепсия имеют сезонный характер и усиливаются
_____ и ____.
3. Допишите характеристики «боли в брюшной полости при различных заболеваниях
органов пищеварения существенно отличаются»:
- по _____ - по _____ - по _____
4. Перечислить характерные соматические проблемы пациента, страдающего язвенной
болезнью:
1. _____ 2. ____ 3. _____ 4. ____ 5. _____ 6. _____ 7. _____ 8. _____ 9. _____
5. Напишите отличительные особенности болевого синдрома при язвенной болезни:
♦ ____
♦ ____ ♦ ____ и ♦ интенсивность
6. Перечислите симптомы, определяемые при осмотре пациента:
а) антиперистальтические и _____ в подложечной области за счет усиления функции
кишечника и желудка;
б) ______ в эпигастральной области - результат использования грелок;
в) болезненность в подложечной области и ______ - результат вовлечения в патологический
процесс брюшного покрова (положительный симптом Менделя);
г) ____ от средней линии (симптом Василенко) свидетельствует о нарушении эвакуаторной
функции желудка.
7. Перечислить нарушенные потребности пациента, страдающего язвенной болезнью:
▪ в _____ и психологическом комфорте ▪ в _____ ▪ во сне ____ ▪ в еде ____ ▪ в ____
▪ в питье ____ ▪ в ____ ▪ в ____ ▪ в _____ ▪ в ____ ▪ в ____
Уважаемый студент! Пройден ещё один этап подготовки к занятию. Какие у Вас ощущения?
Есть желание продолжать? Багаж Ваших знаний обогатился. Вы уже
многое знаете, - это здорово!
44
УЧАСТИЕ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ в ЛЕЧЕБНОМ ПИТАНИИ ПАЦИЕНТА
Диетотерапии сегодня не отводится столь важная роль, как прежде. Медсестра должна знать,
что в настоящее время используют новую номенклатуру диет:
- основной вариант стандартной диеты (бывшие № диет с 1 – 15);
- щадящая диета (бывшая 1б).
Согласно новой номенклатуре диет при язвенной болезни имеют значение
две из них
№
Вариант стандартных диет
Обозначение в
документации
№ бывших
диет
1
Основной вариант стандартной диеты
ОВД
1 - 15
2
Щадящая диета
ЩД
1б, 4б, в, 5п
СТАНДАРТНЫЕ ДИЕТЫ
СПЕЦИАЛЬНЫЕ ДИЕТЫ
ОВД
2170 ккал
2400 ккал
Хирургические
ЩД
2170 ккал
2480 ккал
Разгрузочные
Вегетарианские
Адаптационные
Важно познакомить пациента с основными принципами построения диет и научить составлять
диеты в домашних условиях
Химические
Энергетические
Технологические
(редуцированные диеты)
Модификация диет по
■ белкам
Изменение
■ жирам
энергетической
■ углеводам
■ минеральным веществам
ценности рациона
(хлорид натрия)
Изменение процессов
кулинарной обработки
(химическое,
механическое
щажение)
Наряду с основной стандартной диетой и ее вариантами в соответствии с профилем ЛПУ
используют: хирургические диеты (0 - I; 0 - II; 0 - III; 0 - IV; диета при язвенном кровотечении, при стенозе желудка).
1. Медицинская сестра может объяснить пациенту основной вариант стандартной диеты (№ 1 - 15) и цель её назначения. Это - нормализация:
 секреторной и двигательной активности ЖКТ;
 холестеринового обмена и защитных сил организма.
45
Общая характеристика стандартной диеты:
 физиологическое содержание белков, жиров, углеводов;
 обогащенная витаминами и минеральными веществами, растительной клетчаткой.
 кулинарная обработка - на пару, отваривание, запекание;
 режим питания - дробно 4 - 6 раз в сутки.
ЦЕЛЬ НАЗНАЧЕНИЯ
1. ОСНОВНОГО ВАРИАНТА
СТАНДАРТНОЙ ДИЕТЫ –
ОВД (№ 1 – 15)
ЦЕЛЬ:
- нормализация
секреторной и
двигательной
активности ЖКТ;
- холестеринового обмена;
- защитных сил
организма.
ОБЩУЮ
ХАРАКТЕРИСТИКУ :
физиологическое содержание
белков, жиров, углеводов.
Диета обогащена витаминами и
минеральными веществами,
растительной клетчаткой.
Медицинская сестра должна обратить внимание, что необходимо исключить:
- острые приправы; - копчености; - щавель, шпинат;
- шоколад;
- сдоба, свежий хлеб;
- напитки газированные.
ОБЪЯСНИТЬ, что
ИСКЛЮЧЕНЫ:

острые приправы, копчености,
щавель, шпинат, сдоба, свежий
хлеб, шоколад, газированные
напитки.

Кулинарная обработка - на пару,
отваривание, запекание.

Режим питания - дробно 4 – 6
раз в сутки.
2. Медицинская сестра должна познакомить пациента со щадящей диетой - 1б, 4б, в, 5п. и
целью назначения - ликвидация воспалительного процесса в
пищеварительной системе.
Медсестра должна уметь провести оценку исходного пищевого статуса
46
пациента (совокупность результатов клинического осмотра,
биохимических исследований - общий белок, альбумин, трансферрин;
иммунологических - общее количество лимфоцитов,
антропологических показателей: ✹ ИМТ; ✹ окружность плеча (ОП);
✹ толщину кожно-жировой
складки трицепса (ТЖСТ).
Учитывая, что врач может назначить три вида
нутритивной поддержки:
 энтеральное питание;
 коррекция диет специализированными белковыми
смесями, содержащими легкоусвояемый белок;
 парентеральное питание, она должна знать особенности выполнения этих назначений.
ЭНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ - вид нутритивной поддержки, при которой питательные
вещества вводятся перорально или через зонд.
Методология применения смесей для энтерального питания:
 энтеральные смеси вводят через зонд, энтеростому или перорально;
 пациента снимают с общего питания, ему назначают индивидуальное питание, что
отражают в истории болезни;
 для заказа смесей используют Форму № 22-МЗ.
Энергетическая обеспеченность основных нутриентов:
 1 г углеводов = 4 ккал
1 г белков
= 4 ккал
1 г жиров
= 9 ккал
ПОЛУЭЛЕМЕНТНЫЕ СМЕСИ - сбалансированные смеси с белковыми гидролизатами
для хирургических и терапевтических пациентов с нарушениями функций желудочно кишечного тракта.
По продолжительности нутритивная поддержка бывает:
- краткосрочная (до 3 нед.); - средней продолжительности (от 3 нед. до 1 года);
- длительная (более 1 года).
При
средней
или
длительной
нутритивной
поддержке
используют
пероральное
энтеральное питание в режиме sip feeding (питье малыми глотками через трубочку).
СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЕ СМЕСИ
Методология применения специализированных смесей:
 смеси белковые композитные сухие вводятся диетврачом в состав карточек –
раскладок (каши, супы, напитки, выпечка);
 пациента снимают с общего питания, назначают индивидуальное питание, что отражают
в истории болезни;
 для заказа смесей используют Форму № 22-МЗ.
47
Для обеспечения химического щажения из питания исключают блюда, усиливающие
сокоотделение (мясные бульоны, жаренные и копченые блюда). В целом питание соответствует
противоязвенной диете, используемой в стационаре. Из лекарственных средств назначают
щелочи, спазмолитические препараты, блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов. Проводят
парафиновые аппликации, коротковолновую диатермию на область надчревья.
Противорецидивный курс можно проводить также, если больной продолжает трудовую
деятельность:
✹ обед - в диетической столовой;
✹ завтрак и ужин - дома.
Противорецидивные курсы снижают частоту рецидивов язвенной болезни. Медицинская
сестра и врач объясняют пациенту, что он может вылечиться лишь в том случае, если он долго и
строго соблюдает диету, даже в период улучшения состояния. Он может чувствовать себя
вполне здоровым, однако на самом деле заболевание перешло в фазу ремиссии, но вовсе не
ликвидировалось.
Иногда после частых периодов обострений может возникнуть многолетняя ремиссия, в то
же время после многих лет хорошего состояния болезнь может рецидивировать. Поэтому
строго соблюдают правило, назначение, коррекция диеты проводится соответственно тяжести
состояния больного и нозологической форме заболевания и это проводит - врач.
 Назначенную диету вносят в историю болезни и одновременно медицинская сестра - в
сводный заказ на всех поступивших больных, который старшая медицинская сестра
направляет в пищеблок.
 Учет диет ведет палатная медицинская сестра, ежедневно сообщающая старшей
медицинской сестре отделения количество больных и их распределение по диетам.
Внимание! Контроль за лечебным питанием, с использованием специализированных смесей
проводит медсестра по уходу, старшая медицинская сестра и заведующий
отделением.
В период обострения назначают постельный режим (можно ходить в туалет, умываться,
присаживаться к столу для еды) в течение 2 - 3 недель. При благополучном течении болезни
режим постепенно расширяют, но сохраняют обязательное ограничение физических и
эмоциональных нагрузок.
Медицинской сестре важно контролировать:
- общее состояние пациента (цвет кожи, пульс, артериальное давление, цвет стула);
- соблюдение лечебного питания - пища должна быть:
▪ механически (протертыми, на воде или на пару, жидкой или кашицеобразной консистенции,
пищу следует тщательно пережевывать);
▪ химически (избегать приема веществ, усиливающих секрецию желудочного и кишечного
соков - концентрированных мясных бульонов, солений, копченостей, рыбных и овощных
48
консервов, крепкого кофе);
▪ термически щадящей;
- режим питания (дробным, частым 5 - 6 раз в день, интервалы между приемами пищи должны
быть не более 4 часов, за час до сна допускают легкий ужин);
- чтобы пищевой рацион содержал достаточное количество белков, жиров, углеводов,
витаминов и микроэлементов.
Учитывая, что для некоторых больных язвенной болезнью механически щадящая диета
вообще не имеет значения в лечении, а главным в питании является частый дробный и
регулярный прием привычной пищи, медсестра должна контролировать соблюдение им
режима питания. Медицинская сестра должна знать, что богатые пищевыми волокнами
продукты в ряде случаев в большей степени снижают повышенную кислотность желудочного
сока, чем рафинированные, - полированный рис, манная крупа, мука высшего сорта и др. В
некоторых случаях врач рекомендует временно ограничить количество углеводов, особенно за
счет сахара и содержащих его продуктов до 250 г в день с увеличением белков животного
происхождения и жиров для обеспечения необходимой энергоценности рациона.
Медицинская сестра не только контролирует соблюдение своевременного приема
назначенных врачом лекарственных препаратов, но и объясняет необходимость и правила их
приема, создает условия, при которых пациент избегает психологических нагрузок.
Медицинская
сестра
создаёт
условия
для
глубокого
и
полноценного
сна,
продолжительность которого должна быть не менее 8 часов в сутки, объясняет необходимость
бросить курить и употреблять спиртные напитки.
Медицинская сестра контролирует прием минеральных вод,
которые используют для лечения язвы двенадцатиперстной кишки с
сохраненной
Медицинская
и
повышенной
сестра
секреторной
рекомендует
функцией
желудка.
маломинерализованные
минеральные воды без углекислого газа или с минимальным его содержанием, имеющие
слабокислую, нейтральную или щелочную реакцию.
САНАТОРНО-КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ (СКЛ)
 СКЛ - важное реабилитационное мероприятие.
 Включает следующие моменты:
- перемену больным обстановки, которая в ряде случаев вызывает нервно-психическое и
физическое перенапряжение;
- приближение больного к природе, благотворно влияющей на нервную систему;
- положительное воздействие на организм благоприятных климатических факторов;
- применение минеральных вод.
49
УЧАСТИЕ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ в ПРОФИЛАКТИКЕ
ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ
Правильная организация питания (режим питания, качественный и количественный состав
пищи), категорическое запрещение курения и употребления алкоголя. Больной даже в период
ремиссии должен соблюдать режим питания и не употреблять продуктов и блюд, оказывающих
сильное сокогонное действие. Медицинская сестра обязана:
• выполнять врачебные назначения;
• проводить психологическую и техническую подготовку пациента к назначенным
исследованиям;
• осуществлять сестринский процесс, с учетом индивидуальных особенностей пациента и его
возраста;
• вести санитарно-просветительскую работу среди пациентов и их родственников;
• обеспечивать пациенту условия, необходимые для его быстрейшего выздоровления.
Уважаемый студент! Повторите проблемы пациентов с язвенной болезнью
1. Частой проблемой пациентов с язвенной болезнью является боль, нарушающая физический
комфорт.
Цель медсестры - уменьшить болевые ощущения:
- холод на эпигастральную область (объяснить правила использования);
- посоветовать:
 соблюдать постельный режим;
 вызвать врача на дом или обратиться к участковому терапевту;
 не принимать пищу горячую и холодную;
 принимать пищу малыми порциями 5 – 6 раз в день;
- объяснить пациенту важность соблюдения:
 схемы лекарственной терапии;
 сроков приема препаратов, как по отношению друг к другу, так и по отношению приему
пищи:
- циметизин (омез), ускоряет заживление и уменьшает секрецию, поэтому его следует
принимать во время еды, так как он замедляет стимуляцию соляной кислоты пищей;
- антациды следует принимать через 1-3 часа после еды, потому, что при одновременном
применении они препятствуют всасыванию циметидина и т. д.;
 обучить пациента приемам релаксации, это способствует отдыху и ускоряет излечение.
Медицинская сестра должна обучить пациента правилам поведения при язвенной болезни, а
также аргументировано убедить в необходимости их соблюдения. В результате обучения
пациент должен будет узнать:
50
- дозы;
- время приема лекарственных средств;
- принцип их действия;
- побочные эффекты лекарственных средств;
- принимать лекарственные средства в течение всего периода лечения (даже в том случае, когда
субъективные симптомы заболевания уменьшаются или исчезают);
- принимать антациды в строго назначенное время.
2. Другая проблема - дефицит знаний о язвенной болезни и о влиянии вредных факторов на
его здоровье.
Цель медсестры – компенсировать дефицит знаний. В результате бесед с медсестрой пациент
должен:
- не только узнать факторы риска заболевания, но и вместе с сестрой составить план отказа от
курения, алкоголя и исключения приема таких лекарственных средств, как анальгин и аспирин
до еды;
- узнать о том, как употребление никотина, алкоголя, аспирина и анальгина влияет на
возникновение язвы и течение болезни, написать список анальгетиков, не содержащих аспирин
и анальгин (парацетамол и др.).
- узнать, как уменьшить вредное воздействие аспирина на слизистую оболочку желудка, если
приема этого препарата нельзя избежать:
 аспирин нельзя принимать
после еды, так как под действием пищеварительного сока
молекула ацетилсалициловой кислоты распадается и терапевтический эффект качественно
снижается, чтобы его сохранить и одновременно исключить фактор агрессии, следует
рекомендовать пациенту даже при разовых приемах аспирина употреблять его натощак в
растворимом виде или запивать большим количеством воды (2/3 стакана), при длительном
курсе приема - нейтральным киселем (т. е. крахмалом на воде);
 кортикостероиды в отличие от нестероидных противовоспалительных средств можно
запивать молоком - лекарственное действие сохраняется, а агрессивность по отношению к
слизистой желудка снижается.
3. Следующая проблема – курение, а иногда и неудачные попытки бросить курить.
Цель медсестры – помочь пациенту преодолеть эту привычку, т. к. курение должно быть
прекращено или сведено до возможного минимума. Медсестре важно:
- продумать другие пути избавления от этой привычки (посещение групп при наркоцентре);
- убедить в необходимости уменьшить частоту приема алкоголя, если есть эта проблема.
Дефицит
знаний
об
исследованиях
(страх
перед
фиброгастроскопии),
правилах
подготовки к различным исследованиям.
51
Цель медсестры – компенсировать дефицит знаний. В процессе обучения пациенту
необходимо предоставить всю информацию о диагностических исследованиях и правила
подготовки к ним.
Дефицит знаний о правилах питания.
Цель медсестры – компенсировать дефицит знаний.
В процессе обучения пациенту необходимо предоставить всю информацию о правилах
питания. Пациент должен узнать, что специальную диету назначают в случае тяжелых
обострений язвенной болезни или при выраженном болевом синдроме.
Тем не менее, пациенту следует соблюдать определенные правила питания и включать в свой
рацион рекомендуемые врачом продукты. Ежедневный рацион пациента должен быть
сбалансированным:
- принимать небольшое количество пищи между основными приемами пищи, если это уменьшает боль;
- избегать стрессовых ситуаций, в том числе и во время еды;
- планировать «спокойное время» после еды;
- принимать пищу медленно тщательно пережевывая;
- избегать употребления продуктов:

обладающих выраженным раздражающим действием на слизистую оболочку желудка или
12-перстной кишки (чрезмерно соленая, жирная, копченая, углеводистая пища и острая);

которые по опыту пациента могут вызвать «дискомфорт» в области желудка;

употреблять алкоголь в т. ч. и натощак;
Рекомендовать включать в рацион:
- белковые продукты;
- продукты, содержащие полиненасыщенные жирные кислоты (ПНЖК - масло, обогащенное
бета-каротином);
- препараты с биологически активными веществами, витаминами и минеральными добавками;
- продукты, содержащие полезную микрофлору кишечника (бифидо- и лактобактерии);
- заменители сахара (аспартам, сластилин, ксилит, сорбит)
- продукты, содержащие пищевые волокна (пшеничные отруби, хлеб с отрубями, хлопья с
пшеничными зародышами).
4. Безусловной проблемой пациента является - дефицит знаний об осложнениях, которые
могут возникнуть, и их серьезные последствия (перитонит, тяжелую кровопотерю, смерть).
5. В некоторых случаях проблемой пациента является профессия пациента сама по себе, как
фактор риска для здоровья (шахтер, преподаватель, врач, официант и др.).
Цель медсестры - предотвратить осложнения. Медицинская сестра должна рассказать
пациенту о признаках, свидетельствующих о кровотечении (рвота, падение АД, холодная и лип52
кая кожа, дегтеобразный стул, беспокойство) и перфорации (внезапная резкая боль в животе).
Чрезвычайно важно убедить пациента в важности своевременного обращения к врачу.
6. В пожилом возрасте пациента беспокоят головные боли. Для снятия боли, не связанной с
язвенной болезнью, пациенту следует средства, которые обладают меньшей агрессивностью по
отношению к слизистой оболочке.
Цель медсестры - выяснить причину и уменьшить головную боль.
В этом случае следует посоветовать пациенту обратиться к окулисту, т. к. головная боль
может быть вызвана ухудшением зрения, глаукомой или артериальной гипертензией.
Для снятия боли, не связанной с язвенной болезнью, пациенту следует средства, которые
обладают меньшей агрессивностью по отношению к слизистой оболочке.
7. Опасная проблема – самолечение.
Цель медсестры - обратить внимание пациента на опасность самолечения, в частности употребления соды, а также соблюдать правила приема лекарственных средств, обладающих
агрессивными свойствами по отношению к слизистой желудка и 12-перстной кишки
(например, нестероидных противовоспалительных средств, стероидных гормонов).
РАБОТА МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ с ПАЦИЕНТАМИ, СТРАДАЮЩИМИ
ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ в УСЛОВИЯХ ПОЛИКЛИНИКИ
1. Обучение пациента и его родственников:
-
распознавать признаки желудочного кровотечения;
-
оказанию доврачебной помощи в экстремальных состояниях;
-
пользоваться кислородной подушкой, правильно вызывать скорую помощь;
-
пользоваться средствами для оказания доврачебной помощи: ингалятор, горчичники, банки,
компрессы, ванны, массаж грудной клетки, а так же подручными средствами;
-
правильному уходу за пациентом сразу после купирования приступа;
-
обеспечению пациента рекомендованного режима двигательной активности;
-
обеспечению режима питания и питьевого режима;
-
правилам приёма назначенных ему лекарственных средств, сбору биологических
жидкостей для исследования;
-
при необходимости способам санитарной обработки пациента в домашних условиях
(частичное или полное) и правилам соблюдения личной гигиены:
-
утром надо умываться, подмываться, чистить зубы (если этого не сможет сделать сам пациент,
то надо сказать родственникам, чтобы они его умывали, протирали и т. д.);
-
не менее одного раза в неделю необходимо мыться (если пациент не может самостоятельно
мыться, то этому необходимо обучить родственников) мыть голову по мере загрязнения;
-
менять нательное и пастельное бельё по мере загрязнения;
53
-
обрезать ногти на руках и на ногах по мере их роста;
-
мыть руки после туалета, перед едой и т. д.;
-
правилам профилактики пролежней в домашних условиях элементарным способам
дезинфекции индивидуальных плевательниц, посуд и т. д.;
2.
Обучить сотрудников службы «Красного Креста и Полумесяца» особенностям ухода за
пациентом.
3.
Осуществлять преемственность в наблюдении за пациентом после выписки из стационара.
4. Осуществлять подготовку пациентов к диспансерному наблюдению.
I. Стандартный план сестринского ухода
за пациентом, находящимся на
постельном режиме
1. Помощь в адаптации к новым условиям;
2. Определение актуальных (приоритетных) проблем пациента;
3. На дому контроль за:
- выполнением пациентом врачебных назначений;
- режимом двигательной активности пациента (постельный, палатный, общий, домашний);
- динамикой развития заболевания:
а) состоянием пациента (крайне тяжелым, тяжелым, средней тяжести, удовлетворительным);
б) гемодинамическими показателями (t0C, АД, PS, ЧДД, ЧСС);
в) наличием или отсутствием отеков и их динамикой (водный баланс, диурез).
- режимом, качеством питания, количеством принимаемой пищи: при необходимости - помощь.
- помощь или выполнением элементов личной гигиены;
- регулярностью физиологических отправлений (стул, диурез).
4. Выполнение врачебных назначений
- наличием у пациента назначенных врачом лекарственных препаратов и обучение пациента
(родственников) особенностям их приема.
5. Оповещение (напоминание) о предстоящих манипуляциях, исследованиях;
6. Уточнение согласия пациента на проведение инъекций (манипуляций, процедур, исследований);
7. Знакомство с техникой манипуляции и т . д . и объем участия пациента в ней.
8. Транспортировка пациентов в другие отделения, на различные манипуляции и исследования.
II. Организация ухода с привлечением
родственников, соседей
Научить их:
- правилам ухода за пациентом (проведение мероприятий по профилактике пролежней);
- правилам кормления и питания пациента;
54
- измерять артериальное давление;
- подсчитывать PS, ЧДД, ЧСС;
- измерять t۫۫۫۫0;
- готовить пациента к исследованиям (мочи, крови, мокроты, кала);
- осуществлять или помогать пациенту в вопросах личной гигиены;
- правильному приему лекарственных препаратов;
- правилам проветривания комнаты (при необходимости правилам использования кислородной подушки);
- проводить смену постельного и нательного белья;
- вопросам санитарно-гигиенического ухода.
III. Если за пациентом некому осуществлять уход, то:
1. госпитализация.
2. привлечение сотрудников общества «Красного креста и полумесяца».
NB! На вызов пациента медицинская сестра должна идти в палату с оснащением:
- тонометр
- фонендоскоп
- градусник (в зависимости от ситуации) и т. д.
Медицинская сестра должна не только оказывать доврачебную помощь, но и организовывать
быстрейшее оказание квалифицированной медицинской помощи:
- срочный вызов врача (осуществить по местному телефону, если вызов получен на посту).
- привлечь для оказания медицинской помощи окружающий медицинский персонал или
пациентов, находящихся на общем режиме.
NB! При оказании доврачебной медицинской помощи медицинская сестра, ни при каких
условиях не должна оставлять пациента одного! Если пациент в сознании и адекватен, то на
фоне оказания доврачебной помощи, медицинская сестра должна общаться с пациентом,
чтобы снять психологический стресс, вызванный острым состоянием.
Обратите внимание!
В случае смерти пациента, медицинской сестре необходимо сообщить:
- лечащему врачу, дежурному врачу, участковому врачу или «03»;
- его родственникам;
- отметить время этой информации, и кому она передана на титульном листе истории болезни.
55
Изучив полностью информацию, посвященную язвенной болезни, я думаю, что Вы
согласитесь с моим ВЫВОДОМ
Из сказанного и написанного следует, что язвенная болезнь - это серьезное заболевание,
требующее внимательного отношения, как пациента, так и медработников. Лечение должно
быть незамедлительным! Частично именно от него будет зависеть выздоровление пациента.
Для
решения этой проблемы пациенту необходимо выполнять назначения врача и
рекомендации медсестры (соблюдение диеты, борьба с вредными привычками, правильный
прием лекарств, правильный режим). Все мероприятия направлены на сохранение и укрепление
здоровья, устранения причин и условий, вызывающих возникновение рецидива болезни.
Качество работы среднего медицинского персонала является индикатором состояния всего
здравоохранения нашей страны в целом. В
безусловно,
следовало
должны пользоваться
бы
предусмотреть
концепции
развития сестринского дела,
реорганизацию труда медсестер. Медсестры
передовыми технологиями в процессе предоставления медицинских
услуг. В этой связи очевидны преимущества внедрения сестринского процесса в сестринскую
практику, так как сестринский процесс обеспечивает:
- системный подход к организации сестринской профилактики заболеваний;
- индивидуальный подход и учет всех личностных особенностей пациента;
- активное участие пациента и его семьи в планировании лечения;
- активное участие пациента и его семьи в обеспечении профилактики заболеваний;
- возможность использования стандартов в профессиональной деятельности медсестры;
- эффективное использование времени и ресурсов медсестры, сосредотачиваемых на основной
работе пациента;
- повышение компетентности, независимости, творческой активности медицинской сестры;
- универсальность метода.
Именно сестринский процесс может обеспечить дальнейший рост и развитие сестринского
дела и позволит улучшить качество жизни пациентов. Изучив современную литературу по
язвенной болезни
и исследовав статистические данные, можно сделать
вывод, что у
пациентов с язвенной болезнью имеется масса физиологических и психологических проблем.
Именно медицинская сестра должна помочь пациенту в трудной для
него ситуации,
мобилизовать свою волю, найти правильный путь в решении проблем, должна дать ему покой
и надежду на выздоровление.
Уважаемый студент! Напоминаю о РЕЛАКС-ПАУЗЕ!
Закончены все этапы подготовки к занятию. Какие у Вас ощущения?
Есть желание продолжать? Думаю, что багаж Ваших знаний обогатился.
Вы уже многое знаете, - это здорово! Как всегда, проверьте прочность Ваших
знаний, переходите к контролирующему блоку.
56
КОНТРОЛИРУЮЩИЙ БЛОК
Уважаемый студент!
Вы подошли к этому разделу с определенным багажом знаний. Проверьте себя, насколько
хорошо Вы усвоили тему. По выбору выполните предложенные задания. Сообщите причину, по
которой Вы выбрали задание или задания. Спасибо.
Обратите внимание! В конце каждого контролирующего материала есть критерий оценки
знаний. Используйте их для понимания, знаете ли Вы материал.
Не пренебрегайте советом «повторно изучить тему», если количество ошибок больше, чем
должно быть для получения удовлетворительной оценки.
Если при недостаточном изучении темы, Вы не усвоили материал, подумайте, что Вам
мешает?
Это могут быть недостатки в изложении темы, труднодоступное изложение материала и т. д.
Напишите, что Вам помешало освоить изложенную информацию или наоборот, что помогло.
Вашему вниманию представлены контрольные вопросы,
задания в тестовой форме,
творческие задания, ситуационные задачи и контрольные вопросы по заявленной теме.
В заданиях Вы должны точно выполнять инструкцию в выбранных Вами заданиях.
В ситуационных задачах, Вы должны, как можно полнее ответь на задания.
Ответы на контрольные вопросы дадут Вам возможность понять, насколько хорошо, Вы
усвоили тему.
Если, к сожалению, Вы допустили больше ошибок, Вам необходимо повторно, более глубоко
изучить тот раздел темы, который Вами не усвоен.
57
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
Тема: «СП при язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки»
1.
Дайте определение понятию «Язвенная болезнь».
2.
Назовите факторы, способствующие развитию язвенной болезни.
3.
Перечислите основные осложнения язвенной болезни.
4.
Объясните, чем отличается сестринский процесс при язвенной болезни желудка от
сестринского процесса при язвенной болезни 12-персной кишки.
5.
Назовите актуальные соматические проблемы пациента, страдающего обострением
язвенной болезни желудка.
6.
Перечислите возможные психологические проблемы пациента, страдающего обострением
язвенной болезни желудка.
7.
Расскажите, какие потребности нарушены у п-та с обострением язвенной болезни
желудка?
8.
Перечислите возможные психологические проблемы пациента, с обострением язвенной
болезни 12-перстной кишки.
9.
Расскажите, какие потребности нарушены у пациента с обострением язвенной болезни 12перстной кишки?
10.
Расскажите о новых взглядах на развитие язвенной болезни.
11.
Объясните, какие сестринские вмешательства помогут решению соматических и
психологических проблем пациента при обострении язвенной болезни.
12.
Назовите основные принципы лечения язвенной болезни.
13.
Назовите группу противоязвенных лекарственных средств и особенности их применения.
14.
Расскажите о действиях медсестры при осложнениях язвенной болезни.
15.
Перечислите меры по профилактике язвенной болезни и её осложнений.
16.
Расскажите о роли медсестры в санитарно - просветительской работе
Вот и хорошо! Представляю Вашу радость. Закончили!
Хотелось бы узнать, какие трудности возникли и как их Вы преодолели?
Вы на коне или под конем? Думаю, что на коне!
Напишите мне об этом и поделитесь на занятии.
Спасибо за сотрудничество.
58
Тема: «Сестринский процесс при язвенной болезни желудка и 12 - перстной кишки
Инструкция № 1. Выбрать один правильный ответ.
1. Язвенная болезнь - это:
a) острое воспаление слизистой оболочки желудка
б) острое воспаление слизистой 1 2 - п е р с т н о й кишки
в) хроническое заболевание с сезонными обострениями и образованием язвенного дефекта
г) поражение слизистой оболочки желудка и 12 - перстной кишки с нарушением функций
2. Значительное место среди причин язвенной болезни имеют:
а) нарушение режима питания
б) бактерия Helicobacter pylori
в) прием грубой пищи
г) злоупотребление алкоголем, курение
3. Чаще для язвенной болезни характерны обострения:
а) сезонные
б) независимо от сезона
в) при перемене климата
г) при высокой температуре воздуха
4. При язвенной болезни дефект стенки желудка или 12-перстной кишки может образоваться под воздействием:
а) микроорганизмов, переваривающего эффекта желудочного сока
б) курение, алкоголь
в) ядовитых веществ
г) лекарственных препаратов
5. В возникновении язвенной болезни желудка определяющее значение имеют факторы:
а) экзогенный и эндогенный
б) пищевой
в) нейрогуморальный, наследственный
г) Helicobacter pylori
6. Причиной гиперсекреция желудка м. б.:
а) курение
б) большое количество в пище углеводов
в) большое количество в пище жиров
г) большое количество в пище белков
5.
а)
б)
в)
г)
Лечебное питание при обострении язвенной болезни:
ограниченное
стандартное
щадящее
питательное
6. Нарушения в ЦНС несут за собой нарушения:
а) синтеза и выделение гормонов
б) процесса пищеварения
в) секреторной функции желудка
г) работы желудка
59
9. Язва может быть:
а) простой
б) каллёзной
в) пенетрирующей
г) прободной
10. При язвенной болезни желудка боли появляются после еды через:
а) 2 - 3 часа
б) 30 мин – 11/2 часа
в) 1 - 2 часа
г) 2 - 4 часа
11. При язвенной болезни 12-перстной кишки боли появляются после еды через:
а) 2 - 3 часа
б) 6 - 9 часов
в) 3 - 6 часов
г) 4 - 5 часов
12. При язвенной болезни желудка изжога чаще появляется:
а) натощак
б) ночью
в) после еды
г) вечером
13. Актуальной соматической проблемой при обострении язвенной болезни желудка м. б.:
а) изжога натощак
б) тошнота, связанная с приемом пиши
в) боль в эпигастрии, связанная с приемом пищи
г) неустойчивый стул
14. Актуальная соматическая проблема при обострении язвенной болезни 12-перстной
кишки:
а) «ночные», «голодные» боли, снимаются приемом пищи
б) поносы
в) запоры
г) неустойчивый стул
15. Рвота приносит облегчение при:
а) язвенной болезни желудка
б) язвенной болезни 12 - перстной кишки
в) хроническом гастрите
г) анацидном гастрите
16. Для прободной язвы желудка, в первые часы, характерна актуальная проблема:
а) резкая слабость
б) значительное повышение АД
в) рвота «кофейной гущей»
г) острый живот
60
17. Сестринские вмешательства при прободной язве желудка:
а) вызвать врача, уложить на правый бок, холод на эпигастрию, измерить АД,
б) вызвать врача, ввести кровоостанавливающие средства, холод
в) вызвать врача, вызвать лаборанта, хирурга, холод
г) вызвать врача, уложить на левый бок, холод, викасол - внутримышечно
18. Признаками желудочного кровотечения м. б.:
а) кровь алая, пенистая при кашле
б) рвота «кофейной гущей»
в) алая кровь в кале
г) кровь пенистая
19. Элемент сестринского вмешательства при рвоте - это после каждого рвотного
движения:
а) давать обильное щелочное питьё
б) проводить гигиену полости рта
в) поворачивать пациента на спину
г) свешивать туловище с кровати
20. Перед проведением ультразвукового исследования брюшной полости, за три дня
до его проведения из рациона питания пациента рекомендуется исключить:
а) мясо, рыбу, первые блюда
б) молоко, овощи, фрукты, сладости, чёрный хлеб
в) яйца, белый хлеб
г) гречневую кашу, запеканку
Если не устали, можете продолжить тестирование.
Тема: «Сестринские манипуляции»
Инструкция. Указать правильный порядок действий.
1. Указать порядок действий медсестры при сборе мочи у пациента, находящегося на
постельном режиме:
а) надеть чистые перчатки, провести тщательный туалет мочеполовых органов
б) вымыть, осушить руки
в) попросить пациента первую порцию мочи (5-10 мл) слить в судно
г) вымыть, осушить руки, заполнить направление в лабораторию
д) закрыть емкость крышкой и организовать ее транспортировку в лабораторию
е) продолжить мочеиспускание в подготовленную емкость
ж) уточнить Ф. И. О. пациента, получить информированное согласие
2. Выбрать необходимое оснащение, для введения зонда в желудок для его промывания:
а) упаковка с желудочным зондом
б) катетер Фолея
в) 1 емкость с чистой водой + 1 емкость для промывных вод
г) 2 фартука
д) емкость для диагностической пробы
е) влаговпитывающая пеленка, чистая пеленка, перчатки
ж) газоотводная трубка
з) салфетка увлажненная вазелином
и) роторасширитель, языкодержатель
61
к) стакан с чистой водой
л) контейнер для утилизации и дезинфекции
3. Выбрать необходимое оснащение для введения назогастрального зонда в желудок:
а) тонометр, фонендоскоп
б) 2 чистые сухие стеклянные емкости
в) упаковка с назогастральным зондом
г) упаковка с салфетками (пеленкой)
д) контейнер для утилизации и дезинфекции
е) салфетка увлажненная вазелином
ж) зажим для пережатия зонда, лейкопластырь, ножницы
и) шприц Жанэ, питательная смесь
к) кружка Эсмарха
4. При подготовке пациента к сбору кала скрытую кровь необходимо:
а) оформить направление в лабораторию
б) уточнить Ф. И. О. пациента
в) надеть чистые перчатки и организовать транспортировку контейнера в лабораторию
г) объяснить цель исследования и предполагаемый результат
д) предложить пациенту освободить кишечник в чистое судно
е) получить информированное согласие
ж) за 3 – 5 дней объяснить, что необходимо из питания исключить мясо, рыбу, яйца
5. Установить последовательность подмывания женщины:
а) снять перчатки, положить в лоток для использованного материала
б) вымыть и осушить руки, надеть чистые перчатки
в) укрыть пациентку, уточнить ее самочувствие
г) осушить и убрать судно на прикроватный стул, накрыть клеенкой
д) обмыть внутреннюю часть бедер, паховые складки, лобковую область
е) вымыть малые половые губы, влагалище и промежность
ж) вымыть большие половые губы
з) вымыть складочку между большими и малыми половыми губами
и) уточнить Ф. И. О. пациентки, получить информированное согласие
6. При подготовке пациента к исследованию мочи по Нечипоренко необходимо:
а) научить пациента задерживать мочу в процессе мочеиспускания
б) объяснить, до какого часа необходимо провести сбор мочи
в) предупредить, что первую порцию мочи надо выпустить в унитаз
г) объяснить в какое место пациент должен поставить контейнер с мочой
д) обеспечить диурезницей, емкостью для мочи
е) получить информированное согласие
ж) идентифицировать пациента, сообщить о назначенной процедуре
7. При проведении сбора кала для общего исследования:
а) обеспечить доставку каловых масс в лабораторию в контейнере в течение 1ч.
б) сделать запись в «Карте наблюдения за пациентом»
в) снять перчатки и опустить в контейнер для утилизации
г) вымыть, осушить руки, надеть чистые перчатки
д) предложить пациенту освободить кишечник
е) открыть чистый сухой контейнер
ж) взять кал с поверхности каловых масс из 3 разных мест, поместить в контейнер, закрыть его
62
и) идентифицировать пациента, сообщить о назначенной процедуре
8. Выбрать необходимое оснащение для взятия носоглоточной слизи, для исследования:
а) маска
б) чашка Петри
в) стерильные перчатки
г) 2 стерильные пробирки с сухими стерильными тампонами
д) шприц Жане
е) флакон со стерильным изотоническим раствором натрия хлорида
ж) электролампа
з) шпатель
9. Перед сбором мочи для пробы по Зимницкому пациента необходимо обеспечить:
а) диурезницей
б) фартуком
в) маской
г) девятью маркированными емкостями
д) глицерином
е) воронкой
ж) чистыми перчатками
з) научить правилам заполнения емкостей
10. Расставить правильную последовательность действий при взятии соскоба с перианальных складок для исследования:
а) снять ленту и перенести ее на предметное стекло, плотно прижать ее
б) погрузить предметное стекло с лентой в контейнер, наклеить направление
в) вымыть, осушить руки, надеть чистые перчатки
г) наклеить полоску ленты на перианальные складки, плотно прижать к коже
д) захватить полоску пинцетом с одной стороны
11. Расставить правильную последовательность действий при подготовке пациента к
плевральной пункции:
а) измерить АД до пункции, и после ее завершения
б) наклонить туловище в здоровую сторону
в) на не пунктируемую руку надеть манжету и прикрепить к ней тонометр
г) освободить от одежды туловище пациента до пояса
д) на низ живота наложить простыню, свернутую в 3 раза
е) предложить пациенту сесть на стул лицом к его спинке, скрестить руки впереди себя и
положить их на подушку
12. Расставить правильную последовательность действий при подготовке пациента к
пункции брюшной полости:
а) измерить АД до пункции и после ее завершения
б) освободить от одежды нижнюю часть туловища пациента
в) на руку надеть манжету и прикрепить к ней тонометр
г) между ступней пациента поставить емкость для сбора вытекающей жидкости
д) на низ живота положить свернутую в 3 раза простыню
63
13. Расставить правильную последовательность действий при подготовке пациента к
колоноскопии
а) накануне сделать очистительную клизму
б) накануне вечером выдать слабительное, по назначению врача
в) надеть на руку манжету и прикрепить к ней тонометр
г) в день исследования, за 2 часа до него - очистительная клизма.
д) за несколько дней бесшлаковое питание
14. Расставить правильную последовательность действий при подготовке пациента,
страдающего запорами и метеоризмом, к рентгенологическому исследованию желудка
и двенадцатиперстной кишки:
а) доставить пациента в рентгенологический кабинет
б) объяснить, что в течение 2- 3 дней он должен соблюдать бесшлаковое питание
в) идентифицировать пациента, объяснить цель исследования, информировать его, что
исследование проводится строго натощак, с использованием взвеси сульфата бария
г) получить информированное согласие
д) накануне вечером и в день исследования, за 2 часа до него необходимо поставить
очистительную клизму
е) предложить пациенту лечь на левый бок
ж) накануне вечером последний прием пищи должен быть не позднее 20 ч.
15. Правильно подготовить пациента к рентгенологическому исследованию печени и
желчевыводящих путей – это:
а) сделать экскреторную внутривенную урографию
б) минимум в течение 2-3 дней до исследования пациент должен соблюдать бесшлаковое
питание
в) накануне вечером и в день исследования, за 2 часа до него необходимо поставить
очистительную клизму
г) поставить сифонную клизму
д) информировать пациента, что исследование проводится строго натощак
ж) ввести утром рентгеноконтрастное вещество
з) уточнить ф. и. о., объяснить цель исследования, получить информированное согласие
и) дать пациенту желчегонный завтрак в день исследования за 30-45 минут до съемки
16. Указать продукты, которые следует исключить из питания, при подготовке к рентгенологическому исследованию почек и мочевыводящих путей:
а) молоко
б) черный хлеб
в) мясо
г) красную икру
д) бобовые
е) свежие фрукты и овощи
ж) квашеную капусту
17. Правильно подготовить пациента к внутривенной урографии – это:
а) накануне, со 2-й половины дня необходимо ограничить прием жидкости, последний прием
пищи должен быть не позднее 20 ч.
б) идентифицировать Ф.И.О. пациента, объяснить цель исследования
в) решить возможные проблемы, получить информированное согласие
г) накануне утром дать пациенту «Фортранс», объяснить правила и цель его приема
64
д) объяснить, что в течение 2- 3 дней он должен соблюдать бесшлаковую диету
е) информировать пациента, что исследование проводят строго натощак
ж) уточнить аллергоанамнез
18. Выбрать, необходимые действия при подготовке пациента к ирригоскопии.
а) объяснить, что в течение 2- 3 дней он должен соблюдать бесшлаковую диету
б) накануне вечером и в день исследования, за 2 часа до него необходимо поставить
очистительную клизму
в) уточнить аллергоанамнез
г) информировать пациента, что исследование проводится строго натощак, с использова-ниием
контрастного вещества
д) накануне, при отсутствии противопоказаний - обильное питье не менее 2 л.
е) накануне вечером последний прием пищи должен быть не позднее 20 ч.
ж) идентифицировать Ф.И.О. пациента, объяснить цель исследования
з) получить информированное согласие
19. Правильно подготовить пациента к внутримышечной инъекции – это:
а) уточнить, были ли до этого внутримышечные инъекции
б) назвать место и время выполнения инъекции
в) объяснить особенности поведения после инъекции
г) уточнить аллергоанамнез
д) получить информированное согласие
е) уточнить все ли понял пациент
ж) идентифицировать Ф.И.О. пациента, объяснить цель инъекции
з) осмотреть место инъекции, пальпировать его
20. Подготовить пациента к туалету наружных половых органов – это:
а) идентифицировать Ф.И.О. пациента
б) получить информированное согласие
в) успокоить
г) объяснить цель мероприятия
д) создать уединенность
Уважаемый студент!
Вы закончили выполнение заданий. Если есть в этом необходимость, проведите
работу над ошибками. Вы можете воспользоваться учебником, лекциями,
методическим пособием. Оцените свою работу, используя критерии оценки
знаний:
5 (отлично) - 91 - 100 % правильных ответов
4 (хорошо) - 81 - 90 % правильных ответов
3 (удовлет) - 71 - 80 % правильных ответов
2 (неудовлет) - 70 % и менее правильных ответов
Проверьте по эталону, есть ошибки, не огорчайтесь, обратите внимание на причину
ошибок, и тогда Вы запомните правильный ответ, который надо хорошо запомнить.
Есть желание работать? Переходите к выполнению творческих заданий. Они будут часто
встречаться при контроле текущего или рубежного контроля знаний.
65
ТВОРЧЕСКИЕ ЗАДАНИЯ
Инструкция № 2. Узнайте рисунок и ответьте на поставленные вопросы.
1. Укажите, чаще бывает язвенная болезнь желудка или 12-перстной кишки?
2. Указать, локализацию болей при язвенной болезни желудка?
3. Указать название диспепсического синдрома.
4. Указать фактор, способствующий развитию язвенной болезни?
5. Указать метод диагностики язвенной болезни.
6. Назвать время года частых обострений язвенной болезни.
66
7. Назвать продукт, исключаемый из рациона питания при обострении язвенной болезни.
8. Указать, запрещено ли употребление чеснока при обострении язвенной болезни?
9. Указать орган, часто поражаемый язвенной болезнью.
10. Указать метод диагностики язвенной болезни.
11. Указать особенности лечебного питания при обострении язвенной болезни, указать его
характеристики.
12. Указать метод исследования.
67
13. Указать название действиям врача
при осложнении язвенной болезни.
14. Указать осложнение язвенной болезни.
15. Назвать соматическую проблему при
язвенной болезни 12-перстной кишки.
16. Указать, особенности оказания
доврачебной помощи при рвоте.
17. Указать, при каком проявлении язвенной
болезни проводится эта манипуляция?
18. Указать, какое осложнение язвенной
болезни желудка изображено?
19. Указать, какое осложнение язвенной
болезни изображено на рисунке?
20. При подозрении на острое состояние,
развившееся в брюшной полости, медсестра должна:
68
Сестринское обследование пациентов с заболеваниями органов
пищеварительного тракта (ПОСП)
Уважаемый студент! Вы изучили тему «Сестринский процесс при язвенной болезни».
Частью этой темы является обследование пациентов с заболеваниями органов желудочно-кишечного
тракта (ПОСП). Чтобы проверить прочность и глубину знаний, Вы должны:
- вписать в таблицу пропущенную мотивацию действий медсестры;
- отметить ошибки медсестры при выполнении действий.
Кстати, выполнив это задание, Вы окончательно закрепите знания по этому вопросу.
Желаю успеха!
Ситуация - в стационаре, пациентка в сознании, ориентирована в месте и времени.
Запомните! Все мероприятия по оказанию помощи пациенту, медсестра проводит на фоне
психологической поддержки с учетом индивидуальных особенностей и возраста
пациентов!
Сестринские вмешательства
1. Участие медсестры в диагностике заболеваний
Мотивация
▪ проведение ПОСП:
- СБОР ЖАЛОБ, АНАМНЕЗА
✺ ___
✺ ___
✺ ___
- ОСМОТР
✺ своевременно ___
✺ организовать ___
✺ выполнить ___
При необходимости использовать
69
▪ ПОЛУЧАТЬ ____, оказывать необходимую доврачебную помощь
▪ ДОКЛАДЫВАТЬ ВРАЧУ:
- о поступлении пациента;
- о результатах ПОСП;
- о проведенных доврачебных мероприятиях;
- об эффективности доврачебных
мероприятий.
- выполнять врачебные назначения:
✹ подготавливать пациента к эндоскопическим и
рентгенологическим и др. исследованиям;
✹ подготавливать пациента к
✺ для получения ___ результатов
✺ для ___
сдаче крови, кала на скрытую
кровь;
Обратили внимание?
Медсестра надела дополнительный
халат перед работой на вене.
✹ подготавливать пациента к
манипуляциям и процедурам;
✺ для ___
70
1. Участие медсестры в лечении пациента
▪ объяснять пациенту необходимость:
✺ соблюдения лечебно-охранительного режима и режима питания;
✺ отказа от вредных привычек;
✺ для быстрейшего ___
✺ для предупреждения ___
▪ осуществлять контроль за приёмом лекарственных средств, обучать
ему;
✺ для ___
✺ для ___
▪ объяснять необходимость соблюдения диеты и исключения специй,
жареных, солёных, кислых, копчёных продуктов;
✺ для ___
✺ для ___
✺ для ___
▪ объяснять вред переедания
✺ для ____
и быстрого приема пищи;
71
▪ объяснять особенности питания при запорах, поносах, метеоризме;
✺ для ___
▪ объяснять особенности питания и поведения при болях;
✺ для ___
▪ подготавливать пациента к сдаче мочи и кала;
✺ для ___
✺ для ___
▪ проводить контроль гемодинамических показателей: АД, пульса,
интенсивность болей, цвет и характер кала, мочи, температуры
✺ для своевременного ___
✺ для оказания ___
✺ для ___
72
▪ перед выпиской мотивировать пациента к диспансерному
наблюдению либо у терапевта, либо у гастроэнтеролога.
✺ для своевременного___
✺ для ___
Уважаемый студент! Вы поработали с визуальной таблицей действий медицинской сестры, в
которой отметили этапы её действий, проверили прочность и глубину своих знаний. Остались ли
Вы, довольны? Вы должны были отметить ошибки медсестры при выполнении действий.
Запишите их в рабочую тетрадь и озвучьте на практическом занятии. Проведите работу над
своими ошибками. Оцените работу, используя критерии оценки знаний:
5 (отлично) - 91 - 100 % правильных ответов
4 (хорошо) - 81 - 90 % правильных ответов
3 (удовлет) - 71 - 80 % правильных ответов
2 (неудовлет.) - 70 % и менее правильных ответов
Уважаемый студент! Вы будете достойным собеседником. Представляю, как Вы устали, но
основной этап познания закончен, разрешите себе отдых и попробуйте свои силы в другом
тестировании, творческом задании №3, выполнение микроклизмы.
Выполнение микроклизмы с лечебной целью
Уважаемый студент! Поставьте рисунки действий медсестры в правильном порядке.
1
4
2
5
3
6
73
7
10
13
16
19
22
8
9
11
12
14
15
17
18
20
21
23
24
74
25
БЛОК ЭТАЛОНОВ
Ответ на вопрос стр. 41
ЦЕЛИ ОСМОТРА ПАЦИЕНТА МЕДСЕСТРОЙ
1. Установить доброжелательные отношения с пациентом.
2. Провести первичную оценку состояния пациента, с последующей оценкой динамики
состояния.
3. Выделить актуальную проблему пациента (для предотвращения развития возможных
потенциальных проблем).
4. Определить дефицит самообслуживания пациента.
5. Составить план сестринских вмешательств.
Тема: «Сестринский процесс при язвенной болезни желудка и 12 - перстной кишки»
Инструкция № 1. Выбрать один правильный ответ.
ТВОРЧЕСКИЕ ЗАДАНИЯ № 1
Инструкция № 2. Узнайте рисунок и ответьте на поставленные вопросы.
1. 12-перстной кишки 2. В верхней половине живота (в эпигастральной области)
3. Изжога
4. Курение 5. Рентгенография с бариевой взвесью 6. Весна, осень
7. Копченые продукты 8. Запрещено
9. 12 – перстная кишка 10. Колоноскопия, гастроскопия 11. Ммеханически, химически,
термически щадящая 12. Пальпация 13. Оперативное вмешательство 14. Стеноз 15. Запор
16. После каждого рвотного движения полоскать рот, для предупреждения аспирации рвотными
массами
17. При запорах 18. Кровотечение 19. Снижение массы тела (кахексия)
20. В зависимости от ситуации: а) усадить пациента б) на эпигастию - холод
В зависимости от ситуации: а) уложить пациента на правый бок
б) на эпигастрию – холод
75
ТВОРЧЕСКОЕ ЗАДАНИЕ № 2
(«слепая» таблица)
Ситуация – в стационаре, пациентка в сознании, ориентирована в месте и времени
Запомните! Все мероприятия по оказанию помощи пациенту, медсестра проводит на фоне
психологической поддержки с учетом индивидуальных особенностей и возраста
пациентов!
Сестринские вмешательства
Мотивация
1. Участие медсестры в диагностике заболеваний
▪ проведение ПОСП:
- СБОР ЖАЛОБ, АНАМНЕЗА
✺ определить
- нарушенные потребности
- актуальные и потенциальные
проблемы
- дефицит самообслуживания
✺ своевременно оказать
- ОСМОТР
доврачебную помощь и
организовать оказание
врачебной помощи
✺ выполнить назначения врача
▪ ПОЛУЧАТЬ информированное согласие и оказать необходимую
доврачебную помощь;
При необходимости использовать
▪ докладывать врачу:
- о поступлении пациента;
- о результатах ПОСП;
- о проведенных доврачебных
мероприятиях;
- об эффективности доврачебных мероприятий;
76
- Выполнять врачебные назначения:
✹ подготавливать пациента к эндоскопическим и рентгенологическим исследованиям и др. обследованиям;
✺ для получения достоверных
результатов и психологической подготовки пациента
(соблюдение
права
пациента на информацию о
его
здоровье,
лечебных
диагностических
✹ подготавливать пациента к
сдаче крови, кала на скрытую кровь;
и
мероприя-
тиях, которые планируют с
ним проводить)
✺ для получения информированного согласия
Обратили внимание?
Медсестра надела дополнитель ный халат перед работой на
✹ подготавливать пациента к
манипуляциям и процедурам;
2. Участие медсестры в лечении пациента
▪ объяснять пациенту необходимость:
✺ соблюдения лечебно-охранительного режима и режима питания;
✺ отказа от вредных привычек;
вене.
✺ для быстрейшего выздоровления
✺ для предупреждения ухудшения состояния и быстрейшего
выздоровления
▪ осуществлять контроль за приёмом лекарственных средств и обучать ему;
✺ для быстрейшего
выздоровле-ния
✺ для предупреждения ухудшения состояния и быстрейшего
выздоровления
77
▪ объяснять необходимость соблюдения диеты и исключения специй,
жареных, солёных, кислых, копчёных продуктов;
✺ для быстрейшего
выздоровле-ния,
предупреждения ухудше-ния
состояния
✺ для предупреждения ухудшения состояния и быстрейшего
▪ объяснять вред переедания;
выздоровления
▪ объяснять особенности питания при запорах, поносах, метеоризме;
▪ объяснять особенности питания и поведения при болях;
▪ подготавливать пациента к сдаче мочи и кала;
✺ для получения достоверных
результатов и психологической подготовки пациента
(соблюдение
права
пациента на информацию о
его здоровье, лечебных и
диагностических
мероприяти-ях,
которые
планируют с ним проводить)
✺ для получения информированного согласия
78
▪ проводить контроль гемодинамических показателей: АД, пульса,
интенсивность болей, цвет и характер кала, рвотных масс, температуры;
✺ для своевременного
определения ухудшения
состояния пациента
✺ для оказания доврачебной
помощи
✺ для быстрейшей
организации оказания
квалифицированной
помощи
▪ перед выпиской мотивировать пациента к диспансерному
наблюдению либо у терапевта, либо у гастроэнтеролога.
✺ для своевременного выяв-
ления возможных осложнений
и
их
предупреждения
Эталон к творческому заданию №3
1-22-23-24-2-3-8-9-7-10-4-11-12-6-5-14-13-15-16-17-18-19-20-21-22-23-24-25
Эталон к задаче № 3
1 . Нарушенные потребности:
- в питании
- во сне, отдыхе
- в работе
- в поддержании безопасности
- в общении
2. Проблемы:
- боль в эпигастральной области или справа от пупка
- не понимает значения курения в обострении заболевания
- дефицит знания о своем заболевании и лечении
79
№
1.
Проблемы
Боль в эпигастрии
Цель
Сестринское вмешательство
у пациента боли
Контроль
за соблюдением диеты,
обучение
уменьшатся
принятию положения облегчающего боль
Проведение бесед с родственниками о методах
приготовления диетических блюд
Проведение
бесед
с
целью
психической
поддержки пациента
Контроль характера стула (цвет, консистенция)
2.
Не понимает значения
Будет понимать
Контроль приема лекарственных препаратов
курения в развитии
значение курения
Проведение бесед о вреде курения, о влиянии
обострений заболевания
в развитии
никотина на обострение язвенной болезни,
обострения
знакомство с популярной литературой
заболевания.
3.
Дефицит знаний о своем
Пациент будет
Рассказать о факторах риска обострения болезни,
заболевании
знать о своем
рассказать о возможных осложнениях и их симп-
заболевании и
томах, ознакомить пациента с основными прин-
методах лечения.
ципами лечения язвенной болезни (медикаментозного
и немедикаментозного), познакомить
с особенностями
диеты
4.
Дефицит знаний о
Доступно и аргументировано объяснить пациенту
правилах подготовки к
правила подготовки и ход исследования (ЭГДС,
исследованиям
желудочного зондирования), рассказать об
ожидаемых результатах, ощущениях во время
исследований (наличие тошноты, позывов к рвоте)
ЗАДАНИЕ для САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ ВНЕАУДИТОРНОЙ РАБОТЫ
Уважаемый студент! Вам на выбор можете:
• написать реферат на данную тему п о тем вопросам, которые нс нашли своего отражения
ни в учебнике, ни в методическом пособии;
• составить задания в тестовой форме количестве 10-20;
• используя знания, полученные на ПРОФЕССИОНАЛЬНОМ МОДУЛЕ 04.и взяв за
основу, имеющуюся в методическом пособии задачу, составить проблемную или
ситуационную задачу по заданной теме;
• составить кроссворд (используйте словари, во избежание орфографических ошибок,
которые помешают правильно составить и решить кроссворд);
• написать сценарий, снять фильм проведения практического занятия по теме;
80

найти изречения знаменитых и великих людей о данном заболевании;

решить любую из представленных задач и защитить решение на практическом занятии.
Быть успешным – это прекрасно!
Задача № 1
В стационар была госпитализирована пациентка К., 56 лет, по поводу рвоты «кофейной
гущей», резкого падения АД. После ЭГДС установлен диагноз «Рак желудка».
ПОСП. При поступлении пациентка жалуется на снижение аппетита, появление
пищевого пристрастия, которого раньше не наблюдалось. Посла рвоты «кофейной гущей», она
опасается принимать пищу, чтобы не вызвать повторное кровотечение. Из-за слабости с трудом
самостоятельно поворачивается в постели и старается это не делать. Испытывает смущение и
неловкость от того, что не может сам за собой ухаживать. Контактна, испытывает потребность
в общении, но быстро устает, не знает о том что у неё рак желудка, думает, что - язва желудка,
которую можно вылечить.
При осмотре. Состояние тяжелое. Температура - 36,40С. Пониженного питания. Рост 168 см., вес - 54 кг. Кожные покровы сухие, бледные. Пульс - 80 в мин., АД - 140/90 мм рт ст.
Язык густо обложен бело-желтым налетом. Живот мягкий напряжен в эпигастральной области.
Задания.
1. Выявите нарушенные потребности.
2. Определите актуальные и потенциальные проблемы.
3. Определите цели, составьте план сестринских вмешательств.
4. Оцените возможную эффективность сестринских вмешательств.
ЗАДАЧА № 2
Пациент, 64 лет, находился в гастроэнтерологическом отделении по поводу обострения
язвенной болезни желудка. На фоне проводимой терапии самочувствие его улучшилось,
готовился к выписке. Ночью к нему взвали медицинскую сестру, т . к . пациент жаловался на
соли з а грудиной с иррадиацией в левое плечо, лопатку, мизинец. Медицинская сестра дала
таблетку валидола, успокоила пациента и пожелала спокойной ночи. Через 15 мин. опять
пришли за медсестрой, но она посоветовала еще дать таблетку валидола и поставить горчичник
или перцовый пластырь на область сердца, а если н е будет лучше, то вызвать дежурного врача,
а не её.
Задания.
1 . О каком состоянии пациента идет речь и почему?
2. Оцените действия медсестры.
3. Как бы в данном случае поступили Вы?
4. Продемонстрируйте технику введения морфина,
81
5. рассказать об особенности учета и расхода наркотических средств.
Поздравляю! Вы, уважаемый студент, умница и победитель!
Вы достигли цели.
Если сомневаетесь, обратите внимание на короткую информацию на изучаемую тему в
приложении №1, на стр. 83.
Приложение №1
ОПОРНЫЙ КОНСПЕКТ
Тема: «Сестринский процесс при язвенной болезни»
Уважаемый студент! Это информация для тех, кто готов на удовлетворительную оценку знаний.
1. Язвенная болезнь …
1. - хроническое рецидивирующее заболевание:
▪ с циклическим течением
▪ склонное к прогрессированию и развитию осложнений, угрожающих жизни
пациента
▪ характерными особенностями которого, являются сезонные обострения,
сопровождающиеся образованием стойкого дефекта (язвы) на стенке
желудка или двенадцатиперстной кишки
2. Предрасполагающие факторы в 2. Расстройства регуляции деятельности желудка и 12-перстной кишки:
этиологии и патогенезе язвенной ✹ нервные факторы – отрицательные эмоции, перенапряжение при
болезни
умственной и физической работе,
✹ пищеварительные гормоны (гастрин, секретин)
✹ гормоны эндокринных желез (гипофиз, надпочечники, щитовидная железа,
паращитовидные железы)
✹ биогенные амины (гистамин, серотонин)
2. Наследственность и конституциональные факторы.
3. Условия внешней среды, среди которых фактор питания занимает
ведущее место: нарушение ритма питания, преобладание в пищевом рационе
легко
усвояемых
углеводов,
избыточное
употребление
трудно
перевариваемой пищи, употребление алкоголя и никотина
4. Микробная флора и др.
3. Патологические изменения при
язвенной болезни
Дефект
участка
желудка
или
двенадцатиперстной
кишки,
распространяющийся через слизистую в подслизистую оболочку
Различают:
1. острую язву или эрозию
2. хронические язвы
82
3. пенетрирующие язвы
4. рубцовые изменения в результате язвы
5. Соматические проблемы
пациента, страдающего
язвенной болезнью
1. Болевой синдром (боли в эпигастральной области)
2. Диспептический синдром (изжога, рвота, тошнота, отрыжка, кишечные
проявления)
6. Отличительные особенности
болевого синдрома при этом
заболевании
Периодичность и особенности появления
7. Чем характеризуется периодичность болей и их причины?
Под периодичностью появления болей подразумевают чередование
Характер и интенсивность
периода обострения в течение нескольких недель и ремиссии на
протяжении нескольких месяцев, даже лет
В понятие периодичности также входят наблюдаемые у пациентов сезонные
обострения с преобладанием весенне-осенних обострений
Предполагаемая причина сезонности, возможно, лежит в неодинаковой
выраженности нервно-гормональных расстройств барометрических колебаний
и т. д.
8. Что мы понимаем под ритмичностью болевого синдрома?
Определенный в появлении и исчезновении боли четко связан с временем
приёма и характером пищи
Ранние боли, возникающие через 30 мин.- 1,5 часа после приема пищи
характерны для локализации язвы в желудке
Поздние боли, возникающие после приема пищи через
1,5 - 2 часа
характерны для локализации язвы в двенадцатиперстной кишке
Ночные и «голодные» боли характерны также для локализации язвы в
двенадцатиперстной кишке
и
сопровождаются
гиперсекрецией, легко
купируются приемом небольших количеств пищи, а также антацидов
9. Что влияет на характер и
интенсивность болей?
1. Язвы
малой
кривизны желудка отличаются менее интенсивными
болями, чем кардиальные и пилородуоденальные язвы, и носят тупой
характер.
При
локализации
в
пилородуоденальной
зоне
они
носят
приступообразный характер, им свойственна выраженная острота
2. Глубина
язвенного
дефекта в определенной степени определяет
выраженность болевых ощущений. Поверхностные язвы могут не вызывать
болей, в то время, как глубокие пенетирующие язвы с поражением серозной
оболочки сочетаются с интенсивными острыми болями
Резкое нарастание интенсивности болей является признаком осложненной
язвы (при перфоративном состоянии, покрытой перфорации, перигастриты и т. д.)
10. Механизм диспепсических
расстройств
1. Изжога - связана с чрезмерно высокой кислотностью желудочного
содержимого, которое регулирует в
нижних отделах пищевода или при
ахлоргидрии происходит рефлюкс желудочного содержимого в пищевод,
83
обусловленный понижением функции кардиального сфинктера
2. Рвота - нередко возникает на высоте болей через 1 - 4 часа после приема
пищи и приносит больному облегчение. В механизме рвоты имеет место
повышение тонуса блуждающего нерва, приводящее к резким нарушениям
желудочной секреции и моторики, а также может быть в результате отека
слизистой вокруг язвы или спазмом привратника
3. Кишечные симптомы - запоры, которые обусловлены нервно-мышечной
дискинезией толстой кишки. Возникновению запоров способствует также и
состав продуктов, входящих в противоязвенную терапию и ограничение
физической активности в фазу обострения
Нередко обнаруживают признаки дистонии вегетативного отдела нервной
системы:
 усиленное потоотделение
 резкая влажность ладоней
 выраженный красный дермографизм
 бледность кожных покровов (часто отмечают при язвенном кровотечении)
 похудание (наблюдают в период обострения и при стенозе привратника)
11. Симптомы, определяемые при 1. Антиперистальтические и перистальтические движения в подложечной
осмотре
и
механизм
возникновения
их
области за счет увеличения двигательной функции кишечника и желудка
2. Коричневая пигментация в эпигастральной области - результат
применения грелок
3. Болезненность в подложечной области и мышечное напряжение результат вовлечения в патологический процесс брюшного покрова (положительный симптом Менделя)
4. Шум
плеска
справа
от
средней
линии
(симптом
Василенко)
свидетельствует о нарушении эвакуаторной функции желудка
12. Осложнения язвенной
болезни
1. Кровотечение
2. Перфорация
3. Пенетрация
4. Стеноз привратника
14. Ценность
эзофагогастрофиброскопии
в возможности визуального обследования слизистой оболочки желудка и
двенадцатиперстной кишки и выполнении прицельной биопсии
заключается
14. Клинические симптомы
кровотечения
1. Рвота с примесью крови темного цвета, вследствие воздействия
желудочного сока на гемоглобин
2. Бледность кожных покровов, головокружение
3. Появление темного (дегтеобразного) кала (мелена)
84
ВАРИАНТ СЦЕНАРИЯ ПРОВЕДЕНИЯ
Приложение №2
практического занятия
тема: «Сестринский процесс при язвенной болезни»
Участники
1. Ведущая и ведущий
6. Медсестра, проводящая
ПОСП царя
2. Царь Иванович Государь
7. Медсестра, выполняющая
в/в - капельное введение
лекарственных средств
3.Массажист
8. Медсестра, выполняющая
клизму
4. Медик из
«страны цветочной»
9. Медсестра,
осуществляющая
помощь царю при
рвоте
5. Медсестра,
10. Кружка Эсмарха
выполняющая
«шуточную»
клизму
85
Оснащение
1. Умывальник
2. Два манипуляционных
столика
3. Перчатки
4. Маски одноразовые
5. Очки
6. Пеленка (на грудную
клетку пациента)
7. Одноразовый халат
8. Фартуки для медсестры
и пациента
9. Стакан с водой
10. Пузырь со льдом
11. Шапочки
12. Контейнер с дез. раствором
13. Пакеты для
хлопчато-бумажные
отходов
класса «Б»
86
14. Журнал врачебных
назначений
15. Ручка
Журнал
врачебных
назначений
16. Емкость для сбора рвотных масс
17. Бутылка минеральной
воды
НАЧАЛО СПЕКТАКЛЯ
Вступительное слово преподавателя,
Агкацевой Светланы Александровны.
Уважаемые коллеги и студенты! На Ваш суд я и студенты бригады,
представляем вариант проведения практического занятия в виде
небольшого спектакля в стихах, посвященного язвенной болезни.
В связи с тем, что на все человечество приходится значительный
процент
страдающих
данным
заболеванием,
какие
опасные
осложнения
могут
быть,
актуальность выбранной темы очевидна и есть необходимость раскрыть роль сестринского
процесса. Считаю, что творческие занятия повышают интерес к изучаемым темам. Студенты
имеют возможность проявить творческий потенциал и изобретательность в нестандартной
ситуации. При этом вся бригада активно участвует в действиях.
Думаю, что это мероприятие можно считать одним из методов контроля знаний студентов.
Цели занятия:
- оценка остаточных знаний;
- используя творческий потенциал студентов, закрепить знания, полученные на занятиях в 6
семестре, при выполнении самостоятельной внеаудиторной работы;
- развитие воображения и творческих идей;
- разнообразить учебный процесс;
- вовлечение в творческий процесс как можно больше студентов.
87
Цели нашего исследования (анкетирование) - это:
 снизить риск развития язвенной болезни, путем восполнения дефицита знаний о причинах
развития заболевания;
 повысить уровень диагностической достоверности, путем тщательной подготовки
пациентов к исследованиям;
 определить возможность прогнозирования заболевания, путем проведения анкетирования
студентов МК №5;
 уделить внимание профилактике заболевания и его обострений.
Анкетирование студентов (на экране таблица полученной статистики) результаты на лицо.
Будем признательны за конструктивные предложения. Просим отнестись снисходительно к
стихам, т. к. понимаете, что признанных стихоплетов среди нас нет. Желаю творческого
удовлетворения и желания сделать что-то еще лучше.
В центре сцены стоит ширма, за которой «скрывается» Царь, сидящий на троне.
На сцену выходят все участники.
Ведущая представляет начало спектакля
Очевидно, кто не правильно живет,
Курит, объедается
Того заболевание ждет
Язвой называется!
(все вместе)
Кто испытывает стресс,
Часто напивается,
И того проблема ждет
Язва называется!
(все вместе)
А с ней изжога, тошнота
Запоры и потливость,
Что с комфортной жизнью
Ну, ни как не совместимо!
(все вместе)
88
Студент, питайся регулярно,(ведущая)
Не пей и не кури (медсестра)
И будет со здоровьем все в порядке
(помощница медсестры)
А сейчас, занятию,
Посвященному этой теме,
Время удели
(все вместе)
(На сцене остаются только ведущие, остальные участники покидают сцену)
Ведущий - Мы уверены, что каждая медсестра должна в совершенстве владеть своей
профессией, так как от правильности определения проблем пациента, зависит не только успех
лечения, но и порой - жизнь пациента. Мы хотим Вам рассказать историю о медиках и совсем
не о медиках (убирают ширму)
Царь Иваныч
(громко охает)
89
6. Нет, больше моих сил (бьет посохом о пол)!
Ведущая
Кто меня спасет?!
Кто к жизни вернет?!
(собирается с последними силами, встает)
Издаю такой указ:
1. За горами,
за долами
Кто излечит меня в раз,
Тот полцарства - государства
Получает в тот же час.
2. За широкими морями
3. Царь сидит во дворце
Весь изменившийся
в лице
4. У царя что-то болит,
А что, он не говорит.
Доктора придворные
Больно непроворные,
Диагнозы не ставят,
Ничего не знают.
Царь Иваныч
5. Не то слово-о-о-о
Всех, «взашей» прогнал
Царь заплакал и заныл
Ведущий – С утра, только солнце взошло,
Медработников море пришло
Принесли с собой микстуры
Много нано-аппаратуры
Вот и первый представитель
Страны цветочной житель
90
(На сцене появляется медик из «страны цветочной», который во время монолога осматривает царя:
проверяет глаза, прикладывает ладонь ко лбу царя, открывает ему рот и смотрит слизистые оболочки и в
это время представляется)
7. Медик из «страны цветочной»
Я, медик из «страны цветочной»
И знаю точно, это, батенька - бронхит,
Пневмония или плеврит
Антибиотик нужен Вам,
Вам сейчас его я дам
Таблеточки попринимайте (достает большую
таблетку)
8. Царь Иваныч
Это не лечение, а целое мучение!
Горло утром полоскайте,
У меня аллергия на мёд!
Не забудьте, перед сном
От молока меня попросту рвёт!
Шерстяным укутаться шарфом,
От антибиотиков бурлит в животе!
(обматывает шею царя)
Такого дурака, я не видел нигде!
С медом молочка попейте,
(тормошит и выталкивает «Медика»)
На здоровье, не болейте
(«медик из страны цветочной» в стрехе убегает, прикрывая голову)
Ведущая – Не проведя осмотр и опрос,
Аллергоанамнез не уточнив,
Помочь больному он решил
И кто, и где его учил?!
(* реплика из зала – это не из нашего колледжа, и на сцене появляется медсестра с клизмой)
Ведущий
9. Медицинская сестра - 1
10. Царь Иваныч
Вот идет в халате белом,
медицинская сестра
(обращается к царю)
Чтоб войти к Вам, Царь Иваныч,
Жду я с самого утра.
Быстро Вы штаны снимайте,
Вопросов лишних не задавайте
Ах, меня ты оставь, а клизму,
Ты себе поставь!
(кричит и кидает в медсестру
клизмой)
Клизму делаю для Вас!
В вопросах промывания я - Асс
91
Ведущий
Без назначения врача, лечить взялась она царя
(на сцене *яркое появление массажиста)
Ведущая
Вдруг раздался громкий
свист,
Это мчится массажист,
В ухе серьга,
С ирокезом голова,
А еще, и - борода
11. Массажист
(энергично мнёт тело царя)
Перчатки кожаные
снял,
Я, великий массажист,
На теле я, как - баянист,
Царя со всех сторон
измял
Всеми пальцами играю,
Разминаю! Разминаю!
Будешь бодр и здоров,
12.Царь Иваныч
Господи! Это ж не лечение,
А какое-то мучение!
Наломал он мне бока
Не доживу и до утра,
Кто его сюда пустил?!
Нет больше моих сил!
И забудешь про докторов.
Ведущий
Каждый медик знать обязан,
Массаж бывает противопоказан,
Чтобы пациента не убить
Тарновскую, Маколкина
надо лучше учить
(демонстрирует учебник)
ая
Ведущая
Как бывает всегда и везде,
Случайно, в этой сказочной стране
Студенты медколледжа №5
На практике были
И больного царя посетили
(на сцену выходит медсестра, которая
собирается провести первичную оценку
состояния царя; в руке - лист первичной
оценки состояния пациента)
92
14. Медсестра - 2
В медколледже № 5
Многие учатся только на 5
Твердо знаем мы науки
15. Царь Иваныч
Не помог мне никто
Не сделаете и вы ничего
Мы избавим Вас от муки
16. Медсестра - 2
Чтоб порядок был во всем
(садится на стул рядом с Царем)
ПОСП сейчас мы проведем
Что- то спросим, что-то проверим
17. Царь Иваныч
А где надо - мы измерим
Разрешите мне узнать
Называют, как и встарь - Царь Иваныч,
Государь.
Как Вас будем величать?
(все услышанное записывает в лист первичной
19. Царь Иваныч
оценки пациента)
50, сомненья нет.
18.Медсестра - 2
Сколько, царь, Вам полных лет?
20. Медсестра - 2
Нездоровый внешний вид.
Где же, Царь, у Вас болит?
21. Царь Иваныч
Царь 3 дня всем говорит:
У меня живот болит,
Я на царскую еду, и смотреть то не могу!
А раньше бывало,
как сяду с утра,
Только к вечеру встаю из-за стола.
Начну с копченого осетра
Да грибочков полведра.
22. Медсестра - 2
Ознакомиться полезно,
Нам с историей болезни.
Карту мне скорей несите
Да, смотрите, не уроните
(карту вносит ведущая и отдает медсестре)
С медовухи аппети-и-т!
Все подряд в живот летит.
А теперь, как заболи-и-ит.
Как будто, кто во мне сидит,
То раздуюсь я, как бочка
То болит одна лишь точка.
Да-а (медсестра листает карту),
Смотрю я, здесь –
Гастрит и еще - панкреатит.
В целом, неприглядный вид
93
Ведущая
Во время опроса необходимо
*Во время слов царя (его жалоб) на экране симптомы обострения язвенной болезни.
Актуальные проблемы выявить зримо
Что б потенциальных не допустить
Царя надо правильно лечить
Сейчас потенциальных проблем
Не наблюдаем,
Но при неграмотном уходе
они возникают сами
Ведущий
Это кровотечение Язвенной болезни осложнение,
При котором, рвота возникает,
«Кофейную гущу» напоминает.
А еще, перфорация Очень опасная ситуация
У мужчин обычно бывает
Прободением ее называют
Ощущается - боль в животе
А потом - «мышечной защиты» симптом
23. Медсестра - 2
Ну что же, осмотр продолжаем.
Температуру измеряем.
Узнать подробней Ваши симптомы
Поможет нам градусник.
Вы с ним знакомы?
Ведущий
Вдруг из царского клозета,
Кривоногий и хромой,
Выбегает умывальник
Всем начальникам начальник
25. Медсестра
(моет руки, в это время на экране техника
24. Умывальник (обращаясь к медсестре)
Руки быстренько помой
мытья рук, берёт салфетку, промокательными
движениями просушивает руки; в это время на
94
экране все еще тактика выполнения синхронно
с действиями; салфетку утилизирует в желтый
пакет и надевает перчатки)
26. Царь Иваныч
Измерить температуру будет не лишним,
Я знаю, градусник помещают подмышку
27. Медсестра - 2
Руки от одежды Вы освободите
(ставит градусник)
И покрепче её к телу прижмите
Градусник держим 10 мин (на экране: часы)
А результаты запишем, вот тут
(на экране - температурный лист)
Царь, Вам знакомо, без сомненья
28. Царь Иваныч
Да, я помню,
Это просто – 130 на 90
Ваше «рабочее» давление?
95
29. Медсестра - 2
30. Царь Иваныч
Это надо нам проверить.
Я согласие даю,
Вновь давление измерить.
Руку Вам я отдаю
Вы согласие даете?
(протягивает руку)
31. Медсестра - 2
А теперь, удобнее садитесь,
На валик рукой облокотитесь.
Чтоб не было помех извне,
Давление измеряем в тишине.
(Надевает манжету на руку Царя и
измеряет АД, на экране идет демонстрация
измерения АД и комментарии медсестры
Воздух медленно в манжетку нагнетаем
Систолическое давление определяем.
Воздух медленно из манжетки выпускаем,
Диастолическое давление определяем
Ведущий
Важно помнить!
Результат в историю
болезни записать
33. Медсестра - 3
Неприятности случаются,
Организм ведь очищается,
Но рады мы любой работе,
Даже помощи при рвоте
32. Царь Иваныч
А сейчас меня тошнит
(на сцене появляется медсестра, она будет
оказывать помощь царю при рвоте, ввозит на
сцену манипуляционный столик с необходимым
оснащением)
Не суетясь и не мешкая,
Помощь окажу без спешки я.
Быстро надену перчатки и маску,
Экран или очки.
Сверху халата - фартук,
Чтоб ничего не приобрести.
96
(Обращаясь к аудитории)
Вы понимаете, я безопасность,
Прежде всего, имею в виду.
34. Царь Иваныч
Протезов нет, зубы свои,
Скорее тазик мне принеси!
Дальше нам нужно подать пациенту
Ёмкость для сбора его рвотных масс,
(обращаясь к Царю)
Есть ли зубные протезы у Вас?
35. Медсестра - 3
Здесь без помощника не обойтись
Подружка, ко мне подключись
(на сцену выходит помошница, ввозит
манипуляционный столик и помогает
осуществлять помощь при рвоте)
Ведущий
Помощник, риск травматизма
Резко сумеет Царю сократить.
После того, как его «протошнило»,
Медсестра стакан с кипяченой водой ему
предложила
36. Медсестра – 3
(обращаясь к аудитории)
Рот полоскать - это необходимо,
Чтоб риск аспирации избежать!
Обратите внимание,
Что делаем потом.
Пузырь я заполняю кусочками льда,
Водой доливаю и, крепко закрываю.
Проверив герметичность,
Вверх дном перевернув,
Я воду вытираю,
Салфеткой промокнув.
Сухим полотенцем пузырь обернув,
К эпигастрии царя его прижму.
(помогает царю лечь на правый бок)
Царя - на правый бок переверну,
97
Под щёку - пелёнку подложу.
(В это время на экране тактика выполнения)
После акта рвоты и разных процедур
Самочувствие у царя уточню,
Минеральной водою БЕЗ ГАЗОВ напою.
Использованный материал,
Надо сбросить, вон, в тот бак,
Провести всю дезинфекцию.
Снять перчатки (пауза), фартук и халат.
Сбросить их всё в тот же бак.
Про очки яне забуду,
Маску, шапку - в дез. раствор.
Руки вымою двукратно
Кремом смажу аккуратно
Для смягчения, Вам понятно (аудитории)?
Ведущий
Необходимо сделать запись о выполненной
манипуляции и царя реакции.
37. Царь Иваныч
После рвоты посижу,
Да немного отдохну,
А идти в царский клозет
Уж 3 дня желанья нет.
38. Медсестра - 4
Клизму доктор Вам назначил.
40. Медсестра - 4
Я, сейчас её проведу. Вы согласны?
(медсестра – 3 уходит со сцены и забирает с
Потому, что
С некоторых пор
Мучает меня запор
39. Царь Иваныч
Да! Да! Да!
собой манипуляционный столик)
(на сцену выходят все участники: играет музыка, участники исполняют песню «КЛИЗМА»)
Красный шрифт – поют участники. Черный шрифт – поет Царь.
1.Жил я в покое и не ведал о том,
5.Часы остановить хотел бы я сегодня!
Что «счастье» постучится в мой дом,
Клизма,...Клизма...,еще вчера мы были вдвоем,
И то, что на самом себе познать придется
И жизнь казалась разовым сном!
98
Абдоминальный синдром.
Боже, боже, боже!
6.И вот теперь с тобой нас разлучили, Клизма
И грусть таится в сердце моем.
2. Живот болит, не хочется жить,
Клизма,...Клизма...,!
Тенезмы не дают говорить.
7.Я с этих пор хожу сам не свой,
И вот я понимаю, что теперь без клизмы,
Развился у меня геморрой,
Мне в туалет никак не сходить.
Но я все так же часто вспоминаю, Клизма,
О, Клизма...мечтаю я о тебе
О краткой нашей встрече с тобой.
3. Клизма,...Клизма..., не выпадай,...не выпадай...
О, Клизма...
Клизма,...Клизма..., все вымывай,...все
Клизма,...Клизма..., наши студенты
вымывай...
Взялись,...взялись..., ему помочь,
Побудь со мной еще совсем немного
Клизма, Как жаль,
8.С надеждой на выздоровленье мы
Что расставанья час уже так близок!
расстались.
4. Клизма,...Клизма..., где же ответ?
Теперь он будет жить счастливо
Массы,...массы..., были и нет,
Без ANUS PRETER NATURALIS.
...были и нет...
Клизма,...Клизма...,Клизма,...Клизма...
Последние симптомы навсегда уходят.
(Все участники покидают сцену, кроме помощницы)
Ведущий
И с согласия царя клизму выполнит она
41. Медсестра
Царь, ложитесь на бочок,
В позу так, как грудничок
Ноги Вы согните,
И к груди их подведите.
Начинаю я вводить.
Ну, а если ощутите дискомфорт,
Помассируйте живот
Очищаем мы кишечник
Лихо получается
Эта процедура,
Клизмой называется
(алгоритм - на экране)
(медсестра уходит со сцены и на сцену выходит другая медсестра с манипуляционным столиком
для выполнения капельного введения лекарственного средства)
99
42. Медсестра - 5
43. Царь Иваныч
Врач нас с Вами озадачил,
Я согласен на леченье,
Манипуляцию назначил (обращается к Царю)
Лишь бы кончились мученья!
Разрешите мне, Ваше Величество,
Ввести Вам лекарство
Некоторое количество?
44. Медсестра - 5
Манипуляции внутривенные,
Как доблестные военные,
В организм запускают ликвидаторов
45. Царь Иваныч
Для избавления его от узурпаторов
Чтоб все системы работали без сбоя,
Столько пью лекарства, страдаю,
Не будет манипуляциям покоя,
Но аллергии не наблюдаю.
И будет в организме все прекрасно.
Нет ли Царь у Вас аллергии на лекарство?
47. Царь Иваныч
Ведущая
Чтобы уменьшить
Да и так уж облегчили,
Желудочного сока объем,
Литра три в меня залили.
Внутривенно-капельно
«Ранитидин» мы введем.
46. Медсестра - 5
Это будет долго длиться,
не хотите, облегчиться?
48. Медсестра - 5
На среднюю треть плеча, вот тут
Наложу венозный жгут (показывает)
Ведущий
Необходимо
убедиться,
что
пульс
на
периферической вене сохранился.
49. Медсестра - 5
Ура, венка хорошо видна,
Кулачок слегка сожмите.
Шариком со спиртом,
По правилу улитки
100
(на экране - тактика)
Кожу обработаю я тоже.
Ниже места вены пункции
Салфетку положу.
Этим скрытую кровь
При выведении иглы
Удержать смогу
Ведущая
Игла в вену вошла,
Внутри, как будто «пустота»
В кавычках.
Ведущий
Когда в муфте иглы покажется кровь,
Снимают венозный жгут,
Открывают зажим,
Пальпируют вокруг места пункции,
Если нет припухлости,
продолжают введение.
50. Медсестра - 5
Кулачок свой разожмите,
И тихонечко лежите.
Все готово, все прекрасно,
Для введения лекарства.
Открываю я зажим,
Скорость регулирую.
На протяжении всей процедуры
Состояние царя я контролирую.
Манипуляцию завершая,
Я в считалочку играю:
Раз - шарик на месте пункции вены
Два - игла выведена из вены
Три - шарик к месту пункции прижимаю
Четыре - иглу убираю и в контейнер помещаю
101
Ведущий
Пациент придерживает шарик
На счет пять – шарик поменять
Что бы шарик зафиксировать,
Надо туго бинтовать,
Отработанный материал,
В желтый пакет помещать
Ведущая
Царь не ноет и не плачет,
Что же это значит?
Ведущий
На лице улыбка засияла,
Неужели Царю «полегчало»?
51. Царь Иваныч
Перестал я раздуваться,
Хочется мне улыбаться,
Хочется пойти гулять,
Прыгать, бегать и скакать
Позовите моих спасителей,
От мучений избавителей
(Входят студенты, царь обращается к ним)
Скажите мне, какие мудрецы,
В какой академии научили Вас
Этим волшебным действиям,
Которые со мной вы сотворили
И мне радость жизни подарили.
52. Медсестра - 4
В медколледже № 5
Многие учатся только на « 5»
53. Медсестра - 3
Мы старательно учили науки
102
54. Медсестра - 2
Вот и избавили Вас от муки
55. Медсестра - 5
Хотим рекомендации дать Вам
Здоровье стоит поддерживать
Диету соблюдайте,
Вовремя пищу принимайте,
Высыпайтесь и гуляйте
Надо, Царь, себя сдержать,
Спиртного не употреблять и не переедать
Диспансеризацию не пропускать
Противоязвенными препаратами
Не пренебрегать
Ведущий
Это все относиться к курсу лечения
Наша цель - прекратить обострения
56. Царь Иваныч
Тот, кто учит, что преподаватель задает
Тот всегда к пациенту на помощь придет
Где бы он ни был, и в какой стороне
КОНЕЦ
ВСЕМУ
ДЕЛУ
ВЕНЕЦ
Все студенты
Помощь окажет всегда и везде
Где бы он ни был, и в какой стороне
Преподаватель спрашивает у аудитории: «Как Вы считаете, мы достигли заявленных целей «знать»
и «уметь»?
Отвечает аудитория.
Звучит благодарность в адрес участников спектакля, происходит награждение студентов,
принимавших участие во всех открытых мероприятиях.
103
Приложение №3
Вы можете помочь себе отдохнуть в процессе изучения информации
Вы закончили изучение большого информационного блока. Не спешите отвечать на
вопросы. Проделайте несколько упражнений, которые помогут Вам вернуть бодрость,
хорошее настроение и желание продолжать работу.
1.
Откиньтесь на спинку стула, вытяните ноги, положите руки вдоль туловища или
запрокиньте их за голову, возьмите в «замок» на уровне шеи и затылочной области.
2. Крепко-крепко зажмурьте глаза, а потом резко их распахните, повторите упражнение 5
-10 раз.
3. Найдите взглядом удалённую точку и фиксируйте на ней взгляд, потом переведите
глаза на ближайшую к Вам точку и фиксируйте на ней взгляд, повторите упражнение 5 - 10
раз.
4. Потрите ладонь о ладонь так, чтобы ладони стали горячими и ими хорошо разотрите
ушные раковины 5 раз.
5. Встаньте и походите 3 мин., высоко поднимая колени.
6. Закончив эти не сложные упражнения, Вы можете переходить к ответу на контрольные
вопросы.
Эти упражнения Вы можете повторять всегда, когда Вы чувствуете усталость.
Желаю Вам успеха!
104
БИБЛИОГРАФИЯ
1. «Клинические
рекомендации.
Стандарты
ведения
больных».
Рекомендованы Минздравсоцразвития РФ для врачей (фельдшеров),
оказывающих дополнительную бесплатную медицинскую
помощь
отдельным категориям граждан, имеющих право на получение государственной социальной
помощи. Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», 2010 г.
2. В.Г. Лычев, В.К.Карманов «Руководство по проведению практических занятий по предмету»
Сестринское дело в терапии с курсом ПМП» Москва, 2008г.
3. Журнал «Терапия», статья «Лечение терапевтических больных в поликлинике, 2010 г., B. C.
Задионченко П. А. Кольцов, Ю. А. Ливандовский.
4. С. А. Мухина, И. И. Тарновская «Теоретические основы сестринского дела» часть I – II 2010
г., Москва.
5. Стандарты практической деятельности медсестры России том I – II
6. Михайлов А.П., Данилов А.М., Напалков А.Н., Шульгин В.Л. «Острые язвы и эрозии
пищеварительного тракта» , 2004. – 96 с.
7. «Учебно-методическое пособие по основам сестринского дела» под общей редакцией А. И.
Шпирна, Москва, 2008 г.
8. Хирургические болезни. Учебник. М. И. Кузин, О. С. Шкроб, Н. М. Кузин и др.. Под ред. М.
И. Кузина - М.: Медицина, 2005 г.
9. Справочник практического врача / Ю. Е. Вельтищев, Ф. И. Комаров, С. М. Навашин и др.
Под ред. А. И. Воробьева - М.: Медицина, 2007 г. - В 2 томах. Т.1.
10. Терапия: пер. с англ. доп. // гл. ред. А. Г. Чучалин - М.: ГЭОТАР- Медиа, 2007 г.
11. Источник: Доктор. Ру - журнал современной медицины
12. Михайлова Л. «Язвенная болезнь», Изд. Крон-Пресс 2008 г.
13. А. М. Окороков Н. П. Базеко «Язвенная болезнь», Изд. Медицинская литература, 2005 г.
14. Журнал «Сестринское дело», №3, 2009г., стр.30.
15. П. А. Фадеев - «Язвенная болезнь», серия: Энциклопедия медицинских знаний.,2009 г.
16. Раздел «Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки» (версия для печати). Вопросы
лечения и профилактики. Н. А. Бредихина, МЦ УД Президента РФ, д.м.н., профессор,
Педиатрия 2010 г.
105
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа