close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

Изменения, произошедшие в списке аффилированных лиц;pdf

код для вставкиСкачать
ОАО «Банк Москвы»
ул. Рождественка, д. 8/15, стр. 3, г. Москва, 107996, тел. (495) 925-80-00, (495) 745-80-00
ФОРМА 3c
Заполняется сотрудником Депозитария
Регистрационный номер _________________________________
Дата получения поручения «______» _______________ 20____ г.
Время получения поручения _____ час _____ мин.
Подпись ответственного исполнителя и Ф.И.О. ___________________________/__________________________/
Заполняется распорядителем счета (раздела счета) депо
АНКЕТА РАСПОРЯДИТЕЛЯ СЧЕТА (РАЗДЕЛА СЧЕТА) ДЕПО
 заполняется впервые
Статус физического лица:
 вносятся изменения
резидент
№ счета (раздела счета) депо (нужное
1
отметить)
По всем счетам (разделам счета) депо

2
нерезидент
По следующим счетам (разделам счета) депо:
……….

Полное наименование/Ф.И.О. Депонента
Доверенность на Распорядителя счета (раздела счета) депо (при необходимости):
№
от
Срок действия
Фамилия, имя, отчество
Дата и место рождения
Гражданство (подданство)
Сведения о документе, удостоверяющем
личность
(наименование документа)
(серия, номер)
(кем выдан, код подразделения)
(дата выдачи)
Данные документа, подтверждающего право иностранного гражданина или лица без гражданства на пребывание/
проживание в РФ:
Наименование документа
Серия (если имеется) и номер документа
Дата начала срока действия
пребывания/проживания, дата окончания срока
действия права пребывания/проживания
Данные миграционной карты:
Номер миграционной карты
Дата начала срока пребывания и дата окончания
срока пребывания:
с
по
с
по
Адрес места жительства/регистрации
Почтовый адрес с обязательным
указанием индекса:
(индекс)
Телефон:
Факс:
(код города/страны)
(код города/страны)
Адрес электронной почты:
Идентификационный номер налогоплательщика
Сведения о лицах, имеющих как обусловленную
так и не обусловленную юридически
закрепленными правами возможность
контролировать действия Депонента,
воздействовать на его решения и его возможность
принимать решения (при наличии таких лиц)
1
При заполнении анкеты до открытия счета (раздела счета) депо в ОАО «Банк Москвы» данное поле заполняется работником
Депозитария после открытия счета (раздела счета) депо
2
В поле может быть указан один или несколько счетов (разделов счета) депо
ПОДТВЕРЖДАЮ, ЧТО ИНФОРМАЦИЯ, ПРИВЕДЕННАЯ В НАСТОЯЩЕЙ АНКЕТЕ, ЯВЛЯЕТСЯ ПОЛНОЙ И ДОСТОВЕРНОЙ.
ОБЯЗУЮСЬ В ПИСЬМЕННОЙ ФОРМЕ НЕЗАМЕДЛИТЕЛЬНО ИНФОРМИРОВАТЬ ДЕПОЗИТАРИЙ
ОБО ВСЕХ ИЗМЕНЕНИЯХ ПРЕДОСТАВЛЕННОЙ ИНФОРМАЦИИ.
Дата заполнения:
(подпись Распорядителя счета (раздела счета) депо) (Ф.И.О. Распорядителя счета (раздела счета) депо)
__________________________________________________________________________________________________________
Данное поле заполняется в присутствии уполномоченного сотрудника Депозитария или нотариуса
(Фамилия, имя, отчество Распорядителя счета (раздела счета)
депо)
(Образец подписи Распорядителя счета
(раздела счета) депо)
Обращаем Ваше внимание, что если документ содержит более одного листа, то он должен быть пронумерован,
прошит, скреплен подписью распорядителя счета (раздела счета) депо.
ПРИЛОЖЕНИЕ 1
К АНКЕТЕ РАСПОРЯДИТЕЛЯ СЧЕТА (РАЗДЕЛА СЧЕТА) ДЕПО
(заполняется распорядителем счета (раздела счета) депо)
Настоящим я, _______________________________________________________________________, подтверждаю, что:
(Фамилия, имя, отчество)
(нужное отметить)
Иностранное публичное должностное лицо
(ИПДЛ)
Являюсь лицом, занимающим какую-либо должность в законодательном,
исполнительном, административном или судебном органе государства, гражданином
которого я являюсь, или иного, за исключением Российской Федерации
Национальное публичное
должностное лицо (НПДЛ)
Да
Являюсь лицом, занимающим какую-либо должность в законодательном,
исполнительном, административном или судебном органе Российской Федерации
(включая Центральный банк Российской Федерации, государственные корпорации и
компании) либо должностным лицом публичной международной организации (для
граждан РФ)
Нет
Являюсь лицом, выполняющим какую-либо публичную функцию для государства,
гражданином которого являюсь, или иного, за исключением Российской Федерации, в
том числе для публичного ведомства или публичного предприятия
Являюсь супругом (-ой) или близким родственником лица, занимающего какую-либо
должность в законодательном, исполнительном, административном или судебном
органе государства, гражданином которого является указанное лицо, или иного, за
исключением Российской Федерации
Являюсь супругом (-ой) или близким родственником лица, выполняющего какую-либо
публичную функцию для государства, гражданином которого является указанное
лицо, или иного, за исключением Российской Федерации, в том числе для публичного
ведомства или публичного предприятия
Действую от имени лица, занимающего какую-либо должность в законодательном,
исполнительном, административном или судебном органе иностранного государства
или выполняющего какую-либо публичную функцию для государства, гражданином
которого является указанное лицо, или иного, за исключением Российской
Федерации, в том числе для публичного ведомства или публичного предприятия
Являюсь супругом (-ой) или близким родственником лица, занимающего какую-либо
должность в законодательном, исполнительном, административном или судебном
органе Российской Федерации либо должностным лицом публичной международной
организации (для граждан РФ)
Действую от имени лица, занимающего какую-либо должность в законодательном,
исполнительном, административном или судебном органе Российской Федерации
(включая Центральный банк Российской Федерации, государственные корпорации и
компании) либо должностного лица публичной международной организации (для
граждан РФ)
В случае положительного ответа на один из перечисленных вопросов необходимо указать следующие сведения:
1.
Название государства
2.
Наименование ведомства, органа или предприятия
3.
Занимаемая должность или выполняемая функция
4.
Фамилия, имя, отчество публичного лица, супругом (-ой) или близким
родственником (по прямой восходящей и нисходящей линии: родителями и
детьми, дедушкой, бабушкой и внуками; полнородными и неполнородными
(имеющими общих отца и мать) братьями и сестрами усыновителями и
усыновленными) которого Вы являетесь или от имени которого действуете
5.
Источник происхождения денежных средств (иного имущества)
Источник происхождения средств для приобретения ценных бумаг (заполняется в случае отметки «Да» в одном из полей в
разделе ИПДЛ):
________________________________________________________________________________________________________
_______________________ (_______________________)
подпись
(Ф.И.О.)
«_______»____________________20____г.
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа