close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

Ушхвани Елена Михайловна. Современные аспекты микробиологической диагностики внутрибальнычных заболеваний, вызванных Acinetobakter

код для вставки
МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ
ФЕДЕРАЦИИ
ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ
ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ
«ОРЛОВСКИЙ ГОСУДАРСВТЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ
имени И.С. ТУРГЕНЕВА»
ВЫПУСКНАЯ КВАЛИФИКАЦИОННАЯ РАБОТА
по направлению подготовки 06.04.01 Биология
направленность (профиль) Медико-биологические науки
Студентки Ушхвани Е.М.
шифр 165865
Институт естественных наук и биотехнологии
Тема выпускной квалификационной работы
СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ МИКРОБИОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ
НОЗОКОМИАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ВЫЗВАННЫМИ
МИКРООРГАНИ-
РОДА ACINETOBACTER
Студент
Ушхвани Е.М.
к.б.н., доцент Татаринова Н.В.
Руководитель
к.б.н., доцент Ляхова О.Л.
Зав. кафедрой
Орёл 2018
МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ
УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ
«ОРЛОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ
имени И.С. ТУРГЕНЕВА»
Институт естественных наук и биотехнологии
Кафедра анатомии, физиологии, гигиены и экологии человека
Направление подготовки 06.04.01 Биология
Направленность (программа) Медико-биологические науки
УТВЕРЖДАЮ:
И.о. здв.укафедрой
^ ^ Ш Л я х о в а О. Л.)
20
ЗАДАНИЕ
на выполнение выпускной квалификационной работы
студентки Ушхвани Е.М.
шифр 165865
1 .Тема ВКР: Современные аспекты микробиологической диагностики нозокомиальных
заболеваний, вызванных микроорганизмами рода Acinetobacter
Утверждена приказом по университету от « 03 » ноября 2017г. № 2-3160
2. Срок сдачи студентом законченной работы « 12 » октября 2018 г. (за 20 дней до защиты
ВКР)
3. Исходные данные к работе: материалы приказы МЗ РФ, МУ МЗ РФ, МУК МЗ РФ,
учебники, научные журналы и статьи, справочные данные сети Internet, материалы по
результатам преддипломной практики, результаты проведенных научных исследований.
4. Содержание ВКР (перечень подлежащих разработке вопросов):
1. Обзор литературы;
2. Организация и методы исследования;
3. Результаты собственных исследований;
выводы.
Дата выдачи задания« 20^/ноября 2017 г.
. Татаринова Н.В.
Руководитель ВКР_
Ушхвани Е.М.
Задание принял к исполнению
а р н ы й ПЛАН
Срок выполнения
Наименование этапов
ВКР
этапов работы
Подготовка материалов к написанию
Ноябрь, декабрь
литературного обзора
Январь, февраль
Написание обзора литературы
Ноябрь, февраль,
Проведение экспериментальных исследований
март, апрель
Май, июнь
Обработка материалов исследования
Оформление результатов собственных
Май, июнь
исследований
Август, сентябрь
Формулировка выводов и заключения
Офор^яе^гйе работы
Август, сентябрь
шхвани
Е.М.
Студент
к.б.н., доц. Татаринова Н.В.
Руководитель BI
Примечание
выполнено
выполнено
выполнено
выполнено
выполнено
выполнено
выполнено
РЕЦЕНЗИЯ
на выпускную квалификационную работу
Ушхвани Елены Михайловны - магистра
(Ф.И.О. бакалавра (специалиста, магистра)
Современные аспекты микробиологической диагностики
внутрибольничных заболеваний, вызванных Acinetobacter
(тема ВКР)
представленной к защите до направлению подготовки
06.04.01. Биология
(код и наименование направления подготовки (специальности))
Актуальность
темы
обусловлена
наблюдается прогрессирующее
тем,
что
в
настоящее
время
распространение нового, не менее опасного
микроорганизма оппортуниста — бактерий рода Acinetobacter.
В
работе
дано
обоснование
клинических
факторов
риска
инфицирования нозокомиальными изолятами Acinetobacter.
В процессе работы выяснилось, что микроорганизмы рода Acinetobacter
отличаются устойчивостью ко многим антибактериальным препаратам, что
зависит от источника выделения и видовой принадлежности.
Выводы и рекомендации изложены четко и грамотно. Разработанные
методические рекомендации целесообразно использовать в практической
деятельности. Текст работы изложен грамотно, логически последовательно.
Данная выпускная квалификационная работа отвечает требованиям,
предъявляемых выпускным квалификационным работам.
Оценка рецензента: «отлично»
Рецензент: к.б.н., доцент ФГБОУ ВО Орловский ГАУ
Занимаемая должность, место работы
/
отзыв
научного руководителя
Ушхвани Елены Михайловны- магистра
(Ф.И.О. бакалавра (специалиста, магистра)
Современные аспекты микробиологической диагностики
внутрибольничных заболеваний, вызванных Acinetobacter
(тема ВКР)
__
__
представленной к защите по направлению подготовки
06.04.01. Биология
(код и наименование направления подготовки (специальности))
В настоящее время наблюдается прогрессирующее
распространение
нового, не менее опасного микроорганизма оппортуниста — бактерий рода
Acinetobacter.
Данные
зарубежной
и
отечественной
статистики
свидетельствуют о том, что Ацинетобактер входит в число шести самых
опасных бактерий (ESKAPE1 -патогены) для населения развитых стран.
В соответствии с целью и гипотезой исследования, определены задачи
исследования. Подробно проведен литературный обзор. В результате анализа
научной
литературы
тинкториальные,
по
данной
культуральные,
проблеме
изучены
ферментативные
морфологические,
свойства,
выделенных
микроорганизмов рода Acinetobacter.
В
работе
исследований,
достаточно
в
которых
ясно
представлены
выявлены
результаты
клинико-лабораторные
собственных
проявления
заболеваний, вызываемых нозокомиальными изолятами Acinetobacter.
Практическая значимость работы заключается в возможности более
эффективно
выделять
Acinetobacter
spp
из
клинического
материала
и
акцентировать внимание эпидемиологов лечебных учреждений при учащении
выделения микроорганизмов рода Acinetobacter из клинического материала, на
возможность вспышки внутрибольничной инфекции с высокой степенью
летальности.
Руководитель выпускной
квалификационной работы, к.б.н.,
доцент
/
/fl/L^
ТатариноваН.В..
f
АНТИПЛАГИАТ
Орловский государственный
университет имени И.С. Тургенева
ТВОРИТЕ СОБСТВЕННЫМ УМОМ
СПРАВКА
о результатах проверки текстового документа
на наличие заимствований
Проверка выполнена в системе
Антиплагиат.ВУЗ
Автор работы
Ушхвани Е.М.
Подразделение
институт естественных наук и биотехнологии, кафедра анатомии, физиологии,
гигиены и экологии человека, 0214020Б
Тип работы
Магистерская диссертация
Название работы
Современные аспекты микробиологической диагностики внутрибольничных
заболеваний, вызванных Acinetobacter
Название файла
диплом (2).docx
Процент заимствования
21,80%
Процент цитирования
1,02%
Процент оригинальности
77,18%
Дата проверки
15:30:07 07 ноября 2018г.
Модули поиска
Кольцо вузов; Модуль поиска "ФГБОУ ВО ОГУ им. И.С,Тургенева"; Модуль поиска
общеупотребительных выражений; Модуль поиска перефразирований Интернет;
Модуль поиска перефразирований eLIBRARY.RU; Модуль поиска Интернет;
Коллекция eLIBRARY.RU; Цитирование; Коллекция РГБ; Сводная коллекция ЭБС
Работу проверил
Ляхова Ольга Леонидовна
ФИО проверяющего
Дата подписи
Чтобы убедиться
в подлинности справки,
используйте QR-код, который
содержит ссылку на отчет.
Ответ на вопрос, является ли обнаруженное заимствование
корректным, система оставляет на усмотрение проверяющего.
Предоставленная информация не подлежит использованию
в коммерческих целях.
АННОТАЦИЯ
Работа объемом 108 страниц; включает 10 таблиц, 7 диаграмм, 14
иллюстраций, 61источник литературы.
Ключевые слова: нозокомиальные заболевания, микроорганизмы рода
Acinetobacter, факторы патогенности и вирулентности, чувствительность к
антибактериальным препаратам, механизмы карбапинем-резистентности,
механизмы формирования устойчивости к дезинфицирующим средствам.
Выпускная квалификационная работа по теме: «Современные аспекты
микробиологической диагностики нозокомиальных заболеваний, вызванных
микроорганизмами рода Аcinetobacter» связана с изучением микроорганизма
рода
Аcinetobacter, его полиморфизма, агрессивности, его способность
вызывать тяжелые внутрибольничные инфекции, вырабатывать карбапинемрезистентнось и устойчивость к дезинфицирующим средствам.
Актуальность темы обусловлена тем, что в настоящее время мы
наблюдаем прогрессирующее
распространение нового, не менее опасного
микроорганизма оппортуниста — бактерий рода Acinetobacter. Данные
зарубежной и отечественной статистики свидетельствуют о том, что
Ацинетобактер входит в число шести самых опасных бактерий (ESKAPE1патогены)
для
населения
ацинетобактериальной инфекции
развитых
стран.
Смертность
при
высокая, она составляет 20–60 %. На
конференции проекта ARPAC (Antibiotic Resistance; Prevention and Control)
Европейской ассоциации по клинической микробиологии и инфекционным
болезням (ESCMID – European Society of Clinical Microbiology and Infectious
Diseases) в ноябре 2004 года определены микробы, присутствие которых
должно строго контролироваться в ЛПУ в связи с угрозой их эпидемического
распространения. Одним из них стал Acinetobacter baumannii, устойчивый к
карбапенемам.
Целью работы явилось определение роли микроорганизмов
Acinetobacter
рода
в протекании нозокомиальных заболеваний и их прогнозе;
микробиологическая
вызванных
диагностика
микроорганизмом
чувствительности
к
внутрибольничных
рода
антибиотикам
Acinetobacter;
и
заболеваний,
мониторинг
дезинфектантам
данного
микроорганизма.
Для реализации цели были поставлены следующие задачи:
1. Изучить
морфологические,
тинкториальные,
культуральные,
ферментативные свойства, выделенных микроорганизмов рода Acinetobacter
2. Определить
клинико-лабораторные
проявления
заболеваний,
вызываемых нозокомиальными изолятами Acinetobacter.
3. Определить
клинические
факторы
риска
инфицирования
нозокомиальными изолятами Acinetobacter
4. Изучить
особенности
микробиологической
диагностики
микроорганизмов рода Acinetobacter.
5.
Определить чувствительность выделенных
Acinetobacter spp к
карбапинемам
6.
Определить
дезинфицирующим
устойчивость
выделенных
средствам,
используемым
Acinetobacter
в
spp
к
учреждениях
здравоохранения Орловской области.
Объектом
исследования
служили
изоляты
микроорганизмов
Acinetobacter spp, выделенных от пациентов.
Предметом исследования являлись: тинкториальные, культуральные,
ферментативные свойства, выделенных микроорганизмов рода Acinetobacter
spp;
клинико-лабораторные
проявления
инфекционных
заболеваний,
вызываемых Acinetobacter spp; чувствительность Acinetobacter spp к
карбапенемам; чувствительность Acinetobacter spp к дезинфектантам,
используемым в учреждениях здравоохранения Орловской области
Методы исследования: для первичного посева биологического материала
использовались стандартные методики, применяемые в бактериологической
лаборатории. Дальнейшую идентификацию и дифференциацию проводили на
основе применения сахаролитических, протеолитических, гемолитических и
др.
тестов.
Антибиотикорезистентность
и
чувствительность
к
дезинфицирующим средствам определялась диско-диффузионным методом
согласно нормативно-методической документации МЗ РФ.
Результаты работы:
В данной работе, использовались исследования биологического материала
пациентов, проходившие лечение в период с января 2013 года по декабрь
2017 год в лечебно-профилактических учреждениях Орловской области.
Анализ видовой структуры возбудителей внутрибольничной инфекции
показал, что частота выделения Ацинетобактерий в разных лечебных
учреждениях
существенно
высевались у новорожденных
отличается.
Чаще
всего
ацинетобактеры
Родильных домов (отделений). В период
2013–2017 гг. в отделениях Родильных домов зарегистрировано резкое
увеличение количества штаммов, особенно в 2014г. На втором месте по
числу выделяемости микроорганизмов рода Acinetobacter находится БУЗ
ОО " Орловский онкологический диспансер"
В период 2013–2017 гг. наблюдался резкий рост увеличение количества
штаммов среди новорожденных, особенно в 2016г. Материал поступал от
новорожденных, находящихся в отделениях реанимации и
интенсивной
терапии. Второе место занимают лица в возрасте 60 и более. Большинство из
них были пациентами БУЗ ОО "Орловский онкологический диспансер"
Наиболее частой локализацией ацинетобактеров являлась кровь, откуда была
получена более четверти всех штаммов.
Недостаточная эффективность проводимого лечения внутрибольничной
инфекции в определенной мере объясняется наличием у микроорганизмов
рода
Acinetobacter
действенных
механизмов
защиты
от
внешних
повреждающих факторов. Повсеместное применение антибактериальных
препаратов
широкого
спектра
действия
в
медицинской
практике
способствует селекции резистентной флоры.
В процессе работы выяснилось, что микроорганизмы рода Acinetobacter
отличаются устойчивостью ко многим антибактериальным препаратам, что
зависит от источника выделения и видовой принадлежности. Штаммы,
полученные от больных, более устойчивы к антибиотикам, чем бактерии,
изолированные от медицинского персонала или объектов внешней среды, а
резистентность A. baumannii может в 10-20 раз превышать минимальные
подавляющие
концентрации
(МПК)
β-лактамных
антибиотиков,
установленные для A. lwoffii. Подавляющее большинство клинических
изолятов устойчиво к пенициллину в дозе свыше 100 ЕД/мл, а также к
макролидам,
линкозамидам,
хлорамфениколу,
цефалоспоринам
I-II
поколений. Госпитальные штаммы приобретают резистентность к большему
спектру
антибактериальных
препаратов,
но
остаются
относительно
чувствительными к карбапенемам и амикацину.
Для России наиболее значимо появление карбапенем-устойчивых штаммов
Acinetobacter
baumannii.
В
лаборатории
ФБУЗ
«Центр
гигиены
и
эпидемиологии в Орловской области» определение чувствительности
Acinetobacter spp к антибактериальным препаратам осуществлялось согласно
МУК
4.2.1890-04
«Методические
указания
по
определению
чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам» и
клиническим
рекомендациям
«Определение
чувствительности
микроорганизмов к антимикробным препаратам» (2014г.)
В период с января 2013г. по декабрь 2017г. отмечается значительный рост
выделения карбапенем-устойчивых штаммов Acinetobacter, особенно в
Родильных домах.
Нами
было
выявлено
устойчивость
Acinetobacter
spp,
возбудителя
внутрибольничных инфекций, к основным группам дезинфицирующих
средств. Устойчивость Acinetobacter spp к дезинфектантам коррелирует с
уровнем внутрибольничной заболеваемости и широтой распространения
госпитального
клона
микроорганизмов
и
чаще
выявляется
у
тех
микроорганизмов, которые оказываются доминирующими в развитии
эпидемического процесса
в конкретном стационаре. Резистентность
возбудителей внутрибольничных ГСИ к дезинфектантам может возникать
при использовании препаратов в концентрации, являющейся бактерицидной
по отношению к эталонным штаммам микроорганизмов. Устойчивость
Acinetobacter spp к дезинфектантам и антибиотикам может формироваться
как
независимо
друг
от
друга,
так,
и
сочетано,
обеспечивая
комбинированную резистентность.
Нами было определено, что в структуре закупаемых дезинфицирующих
средств в лечебно-профилактических учреждениях Орловской области в
последние годы отмечено увеличение доли дезинфектантов на основе ЧАС, к
которым чаще, чем к другим группам препаратов, вырабатывается
устойчивость микроорганизмов, и антисептиков с низким содержанием
спирта. Среди дезинфектантов и антисептиков, поступающих в лечебнопрофилактические учреждения Орловской области, выявляются препараты,
не обладающие бактерицидным эффектом по отношению к Acinetobacter spp.
Полученные данные
материала
подвергались статистической обработке. Обработка
проводилась
с
использованием
компьютерной
программы
Microsoft Excel.
Теоретическое значение работы: Данные, полученные из зарубежной и
российской научной литературы,
антибиотико-резистентности
и
позволяют прогнозировать увеличение
устойчивости
к
дезинфектантам
микроорганизмов и еще раз подчеркивают необходимость пристального
анализа фенотипа и генотипа полирезистентных штаммов в стационарах для
назначения адекватной антибиотикотерапии, позволяющей, с одной стороны,
помочь
пациенту,
а
с
другой
стороны,
сдержать
распространение
нозокомиальных штаммов.
Практическое значение работы: в ходе исследования были доработаны и
усовершенствованы
идентификации
методики
микроорганизмов
микробиологической
рода
Acinetobacter
диагностики
путем
и
изучения
теоретического материала и научных публикаций российских ученых и
мировой практики. Это позволяет более эффективно выделять Acinetobacter
spp из клинического материала и акцентировать внимание эпидемиологов
лечебных учреждений при учащении выделения микроорганизмов рода
Acinetobacter из клинического материала, на возможность вспышки
внутрибольничной инфекции с высокой степенью летальности.
СОДЕРЖАНИЕ
ВВЕДЕНИЕ…………………………………………………………………...
ГЛАВА 1. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ
1.1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МИКРООРГАНИЗМОВ РОДА
ACINETOBACTER……………………………………...................
1.1.1. Морфология и классификация микроорганизмов рода
Acinetobacter...........................................................................
1.1.2. Культуральные и биохимические свойства
микроорганизмов рода Acinetobacter…………………
1.1.3. Факторы патогенности и вирулентности………………..
1.2. КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
ЗАБОЛЕВАНИЙ ВЫЗЫВАЕМЫХ НОЗОКОМИАЛЬНЫМИ
ИЗОЛЯТАМИ МИКРООРГАНИЗМОВ РОДА
ACINETOBACTER ………………………………………………..
1.3. ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ ACINETOBACTER SPP К
АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫМ ПРЕПАРАТАМ…………………….
1.3.1 Механизмы резистентности Acinetobacter spp. к
антибактериальным препаратам………………………….
1.3.2. Особенности чувствительности Acinetobacter к
антимикробным препаратам ……………………………..
1.4. УСТОЙЧИВОСТЬ ACINETOBACTER SPP К
ДЕЗИНФИЦИРУЮЩИМ СРЕДСТВАМ ……………………….
1.4.1. Механизмы и причины формирования устойчивости
Acinetobacter spp возбудителей нозокомиальных
инфекций к дезинфицирующим средствам …………….
1.4.2. Устойчивость микроорганизмов рода Acinetobacter,
возбудителей внутрибольничных инфекций к разным
группам дезинфицирующих средств …………………….
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
2.1. МИКРОБИОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА
ЗАБОЛЕВАНИЙ НОЗОКОМИАЛЬНЫМИ ИЗОЛЯТАМИ
МИКРООРГАНИЗМОВ РОДА ACINETOBACTER …………...
2.1.1. Забор и транспортировка клинического материала …….
2.1.2. Идентификация возбудителя ……………………………..
2.1.3. Интерпретация результатов микробиологических
Исследований ……………………………………………...
2.2. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ ACINETOBACTER
SPP. К АНТИНЕТОБАКТЕРИАЛЬНЫМ ПРЕПАРАТАМ ……
2
4
9
10
13
16
21
27
29
34
36
37
41
44
45
47
52
55
2.2.1. Методы изучения чувствительности Acinetobacter spp.
к антибактериальным препаратам……………………
55
2.2.2. Особенности интерпретации антибиотикограммы при
Acinetobacter-ассоциированных инфекциях …………….
65
2.3. МЕТОДЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ УСТОЙЧИВОСТИ
ACINETOBACTER SPP К ДЕЗИНФИЦИРУЮЩИМ
СРЕДСТВАМ ……………………………………………………..
67
ГЛАВА 3 АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ СОБСТВЕННЫХ
ИССЛЕДОВАНИЙ
3.1. АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ВЫДЕЛЕНИЯ
МИКРООРГАНИЗМОВ РОДА ACINETOBACTER SPP ИЗ
КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА ……………………………….
73
3.2. АНАЛИЗ КАРБОПИНЕМ-РЕЗИСТЕНТНОВСТИ
ВЫДЕЛЕННЫХ МИКРООРГАНИЗМОВ РОДА
ACINETOBACTER SPP …………………………………………..
80
3.3. АНАЛИЗ УСТОЙЧИВОСТИ ВЫДЕЛЕННЫХ
МИКРООРГАНИЗМОВ РОДА ACINETOBACTER SPP К
ДЕЗИНФИЦИРУЮЩИМ СРЕДСТВАМ. ………………………
86
ВЫВОДЫ ……………………………………………………………………. 90
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ……………………………………………………………... 93
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ …………………………………………………..
97
ПРИЛОЖЕНИЕ …………………………………………………………….. 106
3
ВВЕДЕНИЕ.
Спектр возбудителей гнойных инфекций человека изменчив во времени.
Появление новых клинически значимых бактерий и снижение актуальности
известных
патогенов
зависят
антибиотикотерапии,
многих
факторов:
возникновения
иммунокомпрометированных
иммунодефицитами,
получающие
от
больные
гормональную
лиц
и
новых
(пациенты
реанимационных
прессинга
групп
с
вирусными
отделений,
цитостатическую
пациенты,
терапию
и
пр.),
вакцинопрофилактики, развития технологий, миграции и других причин.
Важнейшая задача современной медицины связана с прогнозированием и
мониторингом новых (эмерджентных) патогенов[17].
Особое внимание должно быть уделено тем микроорганизмам, которые
способны быстро приобретать антибиотикорезистентность. Так, к примеру,
вторая половина XX в. ознаменовались распространением госпитальной
эпидемии синегнойной палочки. В настоящее время мы наблюдаем
прогрессирующее «восхождение» нового, не менее опасного микроорганизма
оппортуниста
—
бактерий
рода
Acinetobacter.
Данные
зарубежной
статистики свидетельствуют о том, что ацинетобактер входит в число шести
самых опасных бактерий (ESKAPE1-патогены) для населения развитых
стран[20].
Бактерии
рода
Acinetobacter
—
маловирулентны.
Они
широко
распространены в природе, обитают в почве, воде, часто обнаруживаются на
коже и слизистой носоглотки здоровых людей. Являясь условно-патогенным
микроорганизмом нормофлоры, Acinetobacter spp. в 60-х годах за рубежом
часто игнорировался при выделении из клинических биоматериалов. В 70-х
годах его признавали как возможную причину хирургических инфекций
мягких тканей.
С 1980 года Acinetobacter spp. стал быстро распространяться среди
пациентов отделений
суперинфекцию
у
реанимации
и
интенсивной
иммунокомпрометированных
4
терапии,
больных,
вызывая
получавших
длительную антибактериальную терапию. Причинами этого являются
способность ацинетобактерий к свободному существованию во внешней
среде в составе биоплѐнок, высокая устойчивость к антибиотикам и
дезинфектантам. Они чаще других грамотрицательных бактерий выделяются
с рук медицинского персонала и объектов окружающей среды в ЛПУ[8].
За последние 30 лет усовершенствование медицинских технологий и
расширение спектра антибактериальных препаратов изменило варианты
гнойно-воспалительных заболеваний, вызываемых Acinetobacter spp.
В
обзоре Lyons представлено множество вариантов гнойно - воспалительных
заболеваний, вызываемых ацинетобактериями: пневмонии, эндокардиты,
инфекции кожи и мягких тканей, перитониты, инфекции мягких тканей.
Acinetobacter spp. часто выделяют при внутрибольничных инфекциях, и
особенно характерно их распространение в отделении интенсивной терапии,
где возможно возникновение спорадических случаев, а также эпидемическое
распространение является обыденным явлением. У тяжелых больных (палаты
интенсивной терапии, реанимация) A.baumannii может вызывать пневмонии,
трахеобронхиты, инфекции кровяного русла, мочевого тракта, катетерассоциированные и раневые инфекции[15]. В отделениях интенсивной
терапии (ОИТ) США в 2003 г. Acinetobacter spp. стал причиной 6,9 % всего
количества пневмоний, 2,4 % инфекций кровяного русла, 2,1 % инфекций
области
хирургического
мочевыделительной
вмешательства
системы.
В
условиях
и
1,6
%
тропического
инфекций
климата
Acinetobacter spp. может обусловливать тяжелые внебольничные пневмонии.
Кроме того, ацинетобактерии способны вызывать вспышки заболеваний во
время стихийных бедствий[20].
К
тяжелым
инфекциям,
вызванных
Acinetobacter
spp.,
относятся
менингиты, подострые и острые бактериальные эндокардиты, пневмонии,
инфекции мочевых путей и бактериемия. Обычно клинические проявления и
симптомы этой инфекции не отличаются от таковых при аналогичных
заболеваниях, вызванных другими возбудителями. Иногда Acinetobacter spp.
5
может
обусловливать
молниеносную
бактериемию
с
выраженной
лихорадкой, сосудистым коллапсом, петехиями, массивными подкожными
кровоизлияниями, которые неотличимы от менингококцемии.
Гораздо чаще, однако
бактериемия ассоциируется с очевидным
внедрением инфекции через венозную систему, в частности через венозные
катетеры, хирургические раны или ожоговые поверхности. Она может также
развиваться после инструментальных вмешательств на мочеиспускательном
канале или в других областях. В клинических проявлениях таких
заболеваний доминирует эндотоксемия, и прогноз их неблагоприятный.
Смертность при ацинетобактерной инфекции обычно очень высокая и
составляет 20–60 %, атрибутивная летальность — около 10–20 %[15].
За
рубежом
настороженность
относительно
распространения
полирезистентных микроорганизмов значительно выше. На конференции
проекта ARPAC (Antibiotic Resistance; Prevention and Control) Европейской
ассоциации по клинической микробиологии и инфекционным болезням
(ESCMID – European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases) в
ноябре 2004 года определены микробы, присутствие которых должно строго
контролироваться
в
ЛПУ
в
связи
с
угрозой
их
эпидемического
распространения. Одним из них стал Acinetobacter baumannii, устойчивый к
карбапенемам. Важным является клиническое значение представителей рода
Acinetobacter в этиологии внутрибольничной пневмонии, связанной с
искусственной
вентиляцией
лѐгких[4].
Роль
микроорганизмов
рода
Acinetobacter в воспалительном процессе при гнойно-воспалительных (ГВЗ)
и гнойно-септических заболеваниях (ГСЗ) не всегда ясна и во многом зависит
от наличия факторов риска. Отмечено наличие ацинетобактерий среди
клинических изолятов отделяемого ран. Наиболее часто их обнаруживают
при
хронических,
внутрибольничном
длительно
текущих
инфицировании
или
процессах,
а
колонизации
также
при
на
фоне
продолжительной антимикробной терапии[3]. Вопрос о том, является ли
изолированный микроорганизм рода Acinetobacter контаминантом или
6
патогеном, необходимо решать для каждого конкретного случая на
основании клинических данных и результатов лабораторных исследований.
Целью работы явилось определение роли микроорганизмов
Acinetobacter
в протекании нозокомиальных заболеваний и их прогнозе;
микробиологическая
вызванных
рода
диагностика
микроорганизмом
чувствительности
к
внутрибольничных
рода
антибиотикам
заболеваний,
мониторинг
Acinetobacter;
и
дезинфектантам
данного
микроорганизма.
Для реализации цели были поставлены следующие задачи:
1. Изучить
морфологические,
тинкториальные,
культуральные,
ферментативные свойства, выделенных микроорганизмов рода Acinetobacter
2. Определить
клинико-лабораторные
проявления
заболеваний,
вызываемых нозокомиальными изолятами Acinetobacter.
3. Определить
клинические
факторы
риска
инфицирования
нозокомиальными изолятами Acinetobacter
4. Изучить
особенности
микробиологической
диагностики
микроорганизмов рода Acinetobacter.
5.
Определить чувствительность выделенных
Acinetobacter spp к
карбапинемам
6.
Определить
дезинфицирующим
устойчивость
выделенных
средствам,
используемым
Acinetobacter
в
spp
к
учреждениях
здравоохранения Орловской области.
Объектом
исследования
служили
изоляты
микроорганизмов
Acinetobacter spp, выделенных от пациентов.
Предметом исследования являлись: тинкториальные, культуральные,
ферментативные свойства, выделенных микроорганизмов рода Acinetobacter
spp;
клинико-лабораторные
проявления
инфекционных
заболеваний,
вызываемых Acinetobacter spp; чувствительность Acinetobacter spp к
карбапенемам; чувствительность Acinetobacter spp к дезинфектантам,
используемым в учреждениях здравоохранения Орловской области
7
В работе включены результаты бактериологического исследования мазков,
пунктатов и биоптатов ран,
крови, мочи, патологического материала от
больных с заболеваниями различного генеза и локализации. Биоматериалы
получены в период с января 2013 года по декабрь 2017 год
В исследование были включены пациенты, проходившие лечение в
лечебно-профилактических учреждениях Орловской области, у которых в
период с января 2013 года по декабрь 2017 год из патологического материала
был выделен Acinetobacter spp. Первичная идентификация возбудителя,
определение
чувствительности
к
антибактериальным
препаратам
и
устойчивости к дезинфицирующим средствам культур микроорганизмов
проводилась на базе бактериологической лаборатории ФБУЗ «Центр гигиены
и эпидемиологии в Орловской области».
Окончательная идентификация
лаборатории
ФБУН
выполнялись в микробиологической
«Государственный
научный
центр
прикладной
микробиологии и биотехнологии» (Оболенск, Россия).
Окончательное
средствам
культур
определение
устойчивости
микроорганизмов
к
выполнялось
дезинфицирующим
в
ФБУН
НИИ
Дезинфектологии Роспотребнадзора (Москва, Россия)
Микробиологическое исследование включало изучение видового состава
микрофлоры биологического материала от больных, выделение чистых
культур микроорганизмов. Идентификацию выделенных культур проводили
по морфологическим, тинкториальным, культуральным, ферментативным
свойствам.
8
ГЛАВА 1. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ.
1.1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МИКРООРГАНИЗМОВ РОДА
ACINETOBACTER
Хотя Ацинетобактерии являются убиквитарными почвенными и водными
сапрофитами, однако они охотно заселяют любые биотопы с минимально
подходящими для них условиями и контаминируют самые разнообразные
объекты и материалы. Штаммы Acinetobacter обнаруживали в 100% образцов
почвы и воды, высевали с кожи и слизистых оболочек (верхние дыхательные
пути) здоровых людей. Колонизация кожи у здоровых людей может
составлять до 44,8% от числа обследованных. Интересно, что некоторые
штаммы ацинетобактерий толерантны к детергентам (мылу) [40]. Видовой
состав «кожных» ацинетобактерий сильно различается в зависимости от
особенностей
выборки
обследованных
людей
(жизненный
стиль,
географическая зона, наличие в анамнезе контакта с антибиотиками) и
представлен А. lwoffii, A. johnsonii, A. haemolyticus, A. calcoaceticus, A. junii, A.
baumannii [22].
Ацинетобактерии устойчивы к неблагоприятным условиям среды, они
способны переживать пересыхание и обнаруживаются в составе пыли.
Удивительная способность выживать в условиях обезвоженности позволила
дать ацинетобактериям образное название «верблюды среди прокариотов».
9
1.1.1. Морфология и классификация микроорганизмов рода
Acinetobacter
Род Acinetobacter включает 27 названных и 11 неназванных (геномных)
видов. Однако, поскольку процедура идентификации в клинической
микробиологической лаборатории пока невозможна, они разделены и
сгруппированы в три основных комплекса:
1. Acinetobacter calcoaceticus-baumanii комплекс: глюкозоокислительные,
негемолитические (A.baumannii могут быть идентифицированы по OXA-51типированию).
2. Acinetobacter lwoffii: глюкозоотрицательные, негемолитические.
3. Acinetobacter haemolyticus: гемолитические.
Насчитывается 38 видов Acinetobacter spp., из которых значение в
клинической диагностике имеют 17 видов:
Acinetobacter baumannii,
Acinetobacter baylyi, Acinetobacter bouvetii, Acinetobacter calcoaceticus,
Acinetobacter gerneri, Acinetobacter grimontii, Acinetobacter haemolyticus,
Acinetobacter johnsonii, Acinetobacter junii, Acinetobacter lwoffii, Acinetobacter
parvus, Acinetobacter radioresistens, Acinetobacter schindleri, Acinetobacter
tandoii, Acinetobacter tjernbergiae, Acinetobacter towneri, Acinetobacter ursingii.
Acinetobacter spp. — род грамотрицательных бактерий, относящийся к
семейству
Moraxellaceae.
Обычно
очень
короткие
и
округлые
грамотрицательные бактерии, размеры их в логарифмической фазе роста
составляют 1,0–1,5 × 1,5–2,5 мкм[46].
Род
Acinetobacter
включает
строго
аэробные
неферментирующие
каталазопозитивные оксидазонегативные грамотрицательные неподвижные
бактерии-прототрофы, форма которых в зависимости от фазы и условий
роста может быть кокковидной либо коккобациллярной (длина до 1,5 мкм) с
содержанием G + C в ДНК от 39 до 47%. В стационарной фазе роста они
приобретают преимущественно форму кокков, располагающихся парами или
в виде коротких цепочек. Большие непостоянной формы клетки и нити
обнаруживаются в небольшом количестве во всех культурах, а иногда и
10
преобладают. Нуклеоид представлен единичной циркулярной хромосомой,
которая имеет объем порядка 3,5–3,9 МБ и включает у A. baumannii от 3469
до 3913 генов, кодирующих от 3367 до 3824 белков. У ацинетобактерий
обнаружено 23 вида плазмид с емкостью от 2,7 до 94,4 КБ. Клеточная стенка
имеет типовое для грамотрицательных бактерий строение. Полисахаридная
часть липополисахарида (ЛПС) представляет собой разветвленные молекулы.
ЛПС типовых штаммов A. baumannii имеет в своем составе D-галактозу, 2ацетамидо-2-деокси-
D-галактозу,
2-ацетамидо-2-деокси-D-глюкозу,
3-
деокси-3-(D-3-гидроксибутирамидо)-D-хиновозу, D-галактозу, N-ацетил-Dгалактозамин, N-ацетил-D-глюкозамин[13].
Были
предприняты
многочисленные,
но
неэффективные
попытки
использовать антигенные свойства ЛПС (О-антигена) для построения
серологической таксономии ацинетобактерий и диагностики вызванных ими
патологических процессов. В настоящее время ЛПС интересен тем, что он
является индикатором чувствительности ацинетобактерий к колистину
(полимиксину): у колистинрезистентных штаммов наблюдается полная
потеря ЛПС, либо происходят существенные модификации его компонента
— липида А. На внешней мембране присутствуют регулярно расположенные
поверхностные белки (Outer Membrane Proteins, Omp) с молекулярной массой
до 65 КДа.[10].
Многие штаммы ацинетобактерий (прежде всего клинические штаммы A.
baumannii) формируют полисахаридные капсулы, являющиеся материальной
основой К-антигена и характеризующиеся неоднородностью углеводного
состава. Попытка типирования ацинетобактерий по К-антигену, которая
позволила выявить среди А. calcoaceticus 28 серотипов, не закончилась
внедрением
этого
метода
в
клинико-диагностическую
практику.
Ацинетобактерии могут образовывать слизь, спор не образуют. Капсулы и
пили могут быть, но могут и отсутствовать.
11
Они являются безжгутиковыми, но, однако, некоторые штаммы на
плотной
питательной
поверхности
демонстрируют
«дергающуюся»
подвижность [7].
К
настоящему
моменту
секвенировано
15
ацинетоспецифических
бактериофагов, однако, попытки фаготипирования ацинетобактерий не
увенчались внедрением в клинико-диагностическую практику[7].
12
1.1.2. Культуральные и биохимические свойства микроорганизмов
рода Acinetobacter
Бактерии
рода
Acinetobacter
spp.
являются
хемоорганотрофами
с
окислительным метаболизмом. Способность использовать органические
соединения в качестве источников энергии и углерода непостоянна.
Оксидазы не образуют, каталазопозитивны. Ацетона, индола и сероводорода
не образуют. Строгие аэробы, оптимальная температура для роста 30–32 °С,
pH около 7,0.
Эти
микроорганизмы
плеоморфны,
и
их
легко
спутать
с
микроорганизмами рода Neisseria. Растут на простых питательных средах.
При росте на плотных средах образуют гладкие белые выпуклые колонии
диаметром до 2–3 мм, некоторые штаммы могут продуцировать слизь,
бледно-желтый и светло-серый пигмент. Гемолитическую активность,
которая воспроизводится на 5% кровяном агаре (с эритроцитами барана),
проявляют лишь виды комплекса A. haemolyticus. Температурный оптимум
для клинических изолятов составляет 37–38 °С, при этом они могут расти и
размножаться в психрофильных условиях, что особенно характерно для
сапрофитных штаммов[7].
Среди
микробов,
выросших
на
плотных
средах,
преобладают
диплококковые формы; палочковидные и нитевидные варианты возбудителя
чаще выявляются на жидкой среде. Большинство штаммов Acinetobacter spp.,
за исключением некоторых штаммов А.lwoffii, хорошо растут на бессолевом
агаре. [47].
Селективная
среда
для
ацинетобактерий
—
Лидс-агар1
(Leeds
Acinetobacter Medium) назван так по имени университета в Лидсе, где
работал коллектив ученых, предложивших эту среду. Ацинетобактер дает
характерный рост на хромогенных агарах CHROMagar, UriSelect и т.д.
Ацинетобактерии
активности,
что
характеризуются
обеспечивает
универсальностью
их
пластичность[45].
13
удивительную
метаболической
экологическую
Разнообразие веществ, используемых ацинетобактериями в качестве
источника питания, поражает своей широтой: от простых углеводов (глюкоза
и др.) и нефти (Acinetobacter spp. составляют основу средств для
биодеградации нефтяных загрязнений) до тканей организма человека.
Большинство
разлагает
штаммов
сахара
ацинетобактерий
(D-глюкозу,
D-рибозу,
является
индолнегативными,
D-ксилозу,
D-арабинозу)
с
выделением спирта только при помощи кислородзависимого метаболизма.
Официально классифицируются как ферментирующие лактозу[43].
В
достаточной
характеристики
степени
нескольких
изучены
структурно-функциональные
патогенетически
значимых
ферментов:
сериновой протеиназы, аминопептидазы, уреазы и кислой фосфатазы.
Ацинетобактерии проявляют высокую липолитическую активность —
располагают набором липаз (липаза А, фосфолипаза D, фосфолипаза С и др.),
некоторые из которых могут выступать в качестве факторов патогенности.
Оптимум действия большинства липаз лежит в щелочной среде (щелочные
липазы). Многие липазы активны в широком температурном диапазоне,
включая низкие температуры (холодоактивные липазы). Высокая активность
и широкий диапазон субстратов ацинетобактериальных липаз обосновали их
применение
в
ферментами
качестве
некоторых
расщепляющая
индустриальных
детергентов.
ацинетобактерий
являются
полиуретан, и
Необычными
полиуретаназа,
фенолгидроксилаза, которая
позволяет
бактериям вида A. radioresistens выживать, используя фенол в качестве
единственного источника углерода и энергии[46].
Видовая
идентификация
от
энтеробактерий
основывается
на
их
отрицательной реакции с нитратами, а от представителей рода Neisseria,
которых они
могут напоминать по
морфологии,
отличают по их
неприхотливости к питательным средам, по палочковидной форме на жидких
средах и по свойственной им отрицательной оксидазной реакции [44].
Бактерии рода Acinetobacter spp., как известно, образуют внутриклеточные
полигидроксиалкалоидные
включения
14
при
определенных
условиях
окружающей среды (например, отсутствие таких элементов, как фосфор, азот
или кислород, в сочетании с избыточным предложением источников
углерода)
15
1.1.3. Факторы патогенности и вирулентности
В
прошлом
представители
микроорганизмами
Возникновение
с
низкой
рода
Acinetobacter
вирулентностью
молниеносной
внебольничной
или
spp.
считались
авирулентными.
пневмонии,
вызванной
Acinetobacter spp., указывает на то, что эти бактерии могут иногда быть
высоковирулентными и вызвать тяжелые заболевания[4].
Факторы патогенности, определяющие повреждение тканей и выживание
ацинетобактерий
в
организме,
активно
действуют
на
всех
этапах
инфекционного процесса — адгезии, инвазии, в случае диссеминации и
персистенции, а также вызывают прямую интоксикацию и обеспечивают
ускользание от иммунного ответа[5].
Важными
факторами адгезии на клетках и абиотическом материале
являются пили. Адгезия может быть обусловлена не только пилями, но и
аморфным
(возможно
полисахаридсодержащим)
материалом,
присутствующим в местах контакта адгезированных бактерий. Белки,
ассоциированные с поверхностной мембраной, также вносят вклад в
адгезивный процесс на тканевых структурах человека. По крайней мере три
из них (OmpA, TonB-зависимый рецептор меди и Omp с молекулярной
массой 34 КДа) обеспечивают закрепление на фибронектине[15].
Ацинетобактерии могут активно проникать через эпителиальные барьеры.
Механизмы инвазии включают процессы, направленные на разрушение
тканевых барьеров — клеток и межклеточного вещества. В качестве
факторов
инвазии
ацинетобактерий
могут
выступать
ферменты,
апоптозиндуцирующие белки, сидерофоры, эндотоксин (ЛПС). К числу
ферментов инвазии принадлежат липазы (в т.ч. фосфолипазы C и D), белки с
ДНКазной (OmpA) активностью, сериновая протеаза.
Фосфолипазы обеспечивают разрушение мембранных структур клеток
человека. ДНК-азные свойства OmpA обеспечивают прямое повреждение
хромосомной ДНК, что возможно при внутриклеточной локализации
ацинетобактерий.
С
вирулентностью
16
A.
baumannii
ассоциируются
аминопептидаза,
уреаза
каспазозависимый
и
апопотоз
кислая
фосфатаза.
эпителиальных
клеток
OmpA
и
запускает
повреждение
митохондрий. Система захвата железа, главным компонентом которой
является сидерофор ацинетобактин, наносит тканям ущерб за счет того, что
«отбирает» у них ионы железа. Важная структурная единица ЛПС
(эндотоксина) ацинетобактерий — липид А — может оказывать на клетки
прямой токсический эффект и проявлять пирогенную активность в дозах,
значительно меньших, чем липид А кишечной палочки. Очень интересной
особенностью «фармакокинетики» факторов инвазии является наличие
специальных систем, улучшающих их транспорт внутрь тканей человека.
В частности, белки Omp, упакованные в везикулы, более эффективно
доставляются до клеток-мишеней и контактируют с ними[15].
Необычным для ацинетобактерий стало обнаружение шигоподобного
токсина, продуцируемого A. haemolyticus, который привел к развитию у
трехмесячного ребенка кровавой диареи[7].
Ацинетобактерии способны к внутриклеточной инвазии и персистенции
внутри макрофагов и легочных эпителиоцитов. Среди факторов ускользания
от
иммунных
эффекторов
наиболее
изучены
антифагоцитарные
и
антикомплементарные факторы. Ряд штаммов A. baumannii имеет в составе
капсулы полисахарид К (его продукция находится под контролем генов ptk и
epsA), который обеспечивает выживание микроба в организме хозяина.
Мутанты, лишенные полисахарида К, утрачивают инвазивность. Это
позволяет рассматривать полисахарид К в качестве протективного антигена.
Более того, в настоящее время предпринимают активные попытки создать на
его основе вакцину против A. Baumannii[4].
Липид
А
и
сериновая
протеиназа
ацинетобактерий
обладают
антикомплементарной активностью, делая возможным их длительное
выживание в системе кровотока[5].
Особое значение для стойкого выживания в организме (даже в условиях
антибиотикотерапии)
имеет
способность
17
клинических
штаммов
ацинетобактерий формировать биопленки. Биопленкообразование находится
под контролем внешних и внутренних управляющих параметров. Ионы
кальция и железа усиливают его. Продукция сериновых протеиназ негативно
коррелирует
с
гидрофобность
биопленкообразованием.
ацинетобактерий
не
Твичинг-активность
связаны
с
и
интенсивностью
биопленкообразования. Пили являются основным адгезином, участвующим в
закреплении клеток ацинетобактерий в процессе образования биопленки.
Именно поэтому для успешного биопленочного процесса на абиотической
поверхности необходима активность элементов генетического комплекса
CsuA / BABCDE, контролирующих шаперон-ашерный механизм сборки
пилей[43].
Другими
адгезивными
молекулами,
обеспечивающими
закрепление
ацинетобактерий в биопленках, являются белок OmpА и гомологи
стафилококковых белков Bap (от англ. biofilm-associated proteins — белки,
ассоциированные
с
биопленками).
Важным
элементом
структуры,
объединяющей биопленку в единую систему матрикса, является полисахарид
поли-β-(1-6)-N-ацетилглюкозамин, или PNAG (аббревиатура от англ. poly-β(1-6)-N-acetylglucosamine. Однако следует учитывать, что не все клинические
изоляты ацинетобактерий способны к формированию биопленок. Так, в
работе J. Rodriguez-Baсo и соавт. было установлено, что лишь около 60%
штаммов, выделенных от пациентов госпиталя в Барселоне (Испания), могли
формировать биопленки[42].
Гены, контролирующие вирулентность, объединены в геноме в т.н.
островки патогенности. Статистически доказана возможность существования
6 таких островков, предсказана возможность существования еще 21 кластера,
объединяющих гены вирулентности в разных сочетаниях.
Управление экспрессией факторов патогенности зависит от глобальной
системы передачи сигналов, получившей название «кворум сенсинг».
Функционирование системы происходит по принципам, общим для всех
грамотрицательных бактерий. Сигнальные молекулы семейства N-ацил18
гомосеринлактонов (63% ацинетобактерий продуцируют более одного типа
N-ацил-гомосеринлактонов), синтезируемые при участии AbaI (белок
ацинетобактерий из семейства LuxI) и секретируемые во внешнюю среду,
взаимодействуют с протеинами AbaR (белок ацинетобактерий из семейства
LuxR).
Образовавшийся
комплекс
N-ацил-гомосеринлактон
–
AbaR
связывается с промоторной последовательностью lux-box (у ацинетобактерий
lux-box представлен цепочкой CTGTAAATTCTTACAG), которая регулирует
экспрессию многочисленных генов, контролирующих выработку факторов
патогенности,
двигательную
активность,
биопленкообразование,
антибиотикорезистентность и т.д.
Ацинетобактерии
Попытки
связать
продуцируют
спектр
6
типов
N-ацил-гомосеринлактонов.
N-ацил-гомосеринлактонов,
продуцируемых
клиническими и неклиническими изолятами Acinetobacter, с вирулентностью
не увенчались успехом. Система «кворум сенсинг» является перспективной
мишенью
для
фармакологического
управления
вирулентностью
ацинетобактерий. В частности, предложен комплекс мероприятий «кворум
квенчинг», направленный на ингибирование системы «кворум сенсинг» через
ферментативное разрушение или связывание сигнальных молекул, блокаду
внутриклеточных сигнальных путей и репрессию генов, вовлеченных в
глобальную регуляцию[39].
Исследования по факторам вирулентности Acinetobacter spp. все еще
находятся на начальной стадии. Неспецифические факторы, такие как
фимбрии, были описаны у Acinetobacter spp., и известно, что в условиях
дефицита железа бактериальный рост может сопровождаться производством
рецепторов катехин сидерофоров, которые, в свою очередь, способствуют
росту бактерий и экспрессируют факторы вирулентности. Acinetobacter spp.
имеет липополисахарид, как и другие грамотрицательные бактерии, который
ответственен за высокую токсичность для мышей, приводящей к смерти, и
положительный
лизат-тест
(обнаружение
эндотоксина)
при
ацинетобактерной септицемии. Липополисахариды действуют синхронно с
19
капсульным экзополисахаридом. Капсульный полисахарид, как известно,
дополнительно блокирует доступ к микробной клеточной стенке и
предотвращает срабатывание альтернативного пути активации комплемента.
Экзополисахарид, продуцируемый бактериями, является основным фактором
вирулентности и, как полагают, защищает бактерии от протективных антител
организма. Экзополисахарид цитотоксичен для фагоцитов и приводит к
летальности мышей. Примерно 30 % штаммов Acinetobacter spp. производят
экзополисахарид. Этот процесс был изучен для штамма Acinetobacter spp.
BD4, который в толстой капсуле имеет экзополисахарид, состоящий из
рамнозы, маннозы, глюкозы и глюкуроновой кислоты. В экспериментальных
исследованиях
была
доказана
экзополисахарид-продуцирующих
более
штаммов
высокая
вирулентность
spp.,
Acinetobacter
чем
у
неэкзополисахарид-продуцирующих штаммов, особенно при полимикробной
инфекции. С учетом того, что Acinetobacter spp. часто мультирезистентны к
антибиотикам, выявление факторов, влияющих на вирулентность, может
решить проблему разделения выделенных штаммов на потенциально высокои низковирулентные. Антибактериальной терапии можно было бы избежать
для штаммов с потенциально низкой вирулентностью, тогда как выявление
высоковирулентных
штаммов
должно
привести
к
усилению
профилактических мер и раннего лечения антибиотиками для пациентов с
высоким риском[29].
20
1.2.
КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
ЗАБОЛЕВАНИЙ ВЫЗЫВАЕМЫХ НОЗОКОМИАЛЬНЫМИ
ИЗОЛЯТАМИ МИКРООРГАНИЗМОВ РОДА
ACINETOBACTER
Ацинетобактерии
являются
типичными
условно-патогенными
микроорганизмами, которые вызывают инфекционный процесс только на
фоне иммунносупрессии. Факторами риска служат тяжелые травмы,
обширные
ожоги,
злокачественные
новообразования,
большие
хирургические вмешательства, лучевая, гормональная и цитостатическая
терапия,
патология
новорожденных,
синдром
приобретенного
иммунодефицита, старческий возраст. Искусственная вентиляция легких,
диализ, наличие имплантированных медицинских устройств (катетеры,
дренажные трубки и т.д.) в значительной степени усиливают риск
присоединения ацинетобактериальной инфекции [16].
Общепринятая теория гласит, что свободноживущие ацинетобактерии
отличаются от клинических изолятов.
Наиболее часто развитие ацинетобактериальных инфекций человека
связано с видом A. baumannii. Клинически актуальными являются также
виды A. calcoaceticus, A. lwoffii, A. baylyi, A. haemolyticus, A. junii, A.
nosocomialis. О заболеваниях человека, вызванных представителями A.
schindleri, A. ursingii, A. gyllenbergi, A. parvu, A. pittii, A. soli, имеются лишь
единичные сообщения[17].
К 2005 г. благодаря успехам мультилокусного сиквенс-типирования было
доказано, что главными эпидемическими линиями A. baumannii (они
получили
название
всемирных
эпидемических
клонов)
являются
3
клональных комплекса (CC1, CC2 и CC3), которые отвечают за большинство
госпитальных
случаев
ацинетобактериальных
инфекций.
Анализ,
основанный на современных данных мультилокусного сиквенс-типирования
и
проведенный
при
помощи
программы
идентифицировать 21 клональный комплекс.
21
eBURST,
позволил
Современные клональные линии отличаются антибиотикорезистентностью
к
клинически
важным
антимикробным
препаратам,
способностью
колонизировать кожу, слизистые оболочки, размножаться в организме
человека, а также выживать на поверхности бытовых и специальных
устройств в госпитальных условиях (на кухонных принадлежностях, в
системах
вентиляции
и
увлажнения,
на
различном
медицинском
оборудовании, включая контуры аппаратов искусственной вентиляции
легких, в канализационных конструкциях, на инструментах для уборки
помещений (швабры и т.д.), в земле комнатных растений, на коже рук
персонала, клавиатурах компьютеров и медицинской аппаратуры, дверных
ручках,
шторах
учреждениях
и
подушках)[20].
резервуаром
инфицированные
и/или
и
Следовательно,
источником
колонизированные
в
медицинских
инфекции
пациенты
и
являются
медицинский
персонал, а также бытовое и специальное оборудование. Число локальных
клональных комплексов увеличивается ежегодно. Вероятно, мы станем
свидетелями дальнейшей эволюции A. baumannii и возникновения новых
клинически
важных
приобретенными
глобальных
признаками
клональных
клинические
линий.
изоляты
Вместе
с
демонстрируют
рестрикцию генетического разнообразия, которая может быть следствием
сужения экологической ниши, в которой оказались ацинетобактерии,
закрепившись в организмах людей[15].
Однако есть и альтернативная точка зрения, согласно которой клинически
значимыми
изолятами
стали
представители
субпопуляции
свободно
живущих ацинетобактерий, которые изначально были рестриктированы по
ряду генов, но обладали способностью колонизировать ткани человека. В
поддержку последнего утверждения говорит обнаружение внебольничных
резервуаров инфекции. В качестве доказательства этой теории приводят
упомянутые выше случаи инфицирования ацинетобактериями боевых ран в
полевых условиях в Ираке, а также в Афганистане [20].
22
H.F. Retailliau и соавторы обратили внимание на сезонность в заболевании
ацинетобактериальными инфекциями. Они установили повышение уровня
заболеваемости в летний период и в начале зимы.
Топология поражения может распространяться практически на все органы
и ткани. Штаммы A. baumannii наиболее часто поражают легкие (лобарная и
некротизирующая пневмония) [22], систему кровотока (стойкая бактериемия,
сепсис), мочеполовой тракт. Важное место в спектре инфекций A. baumannii
занимают гнойные поражения кожи и мягких тканей. Один из первых
случаев раневой инфекции мягких тканей, вызванной ацинетобактер, был
описан как случай боевой травмы с загрязнением раны землей во время
войны во Вьетнаме [26]. С начала войны в Ираке более 700 американских
солдат были инфицированы А.baumannii. Такая статистика и высокая
вирулентность выделенных штаммов ацинетобактерий оказались настолько
неожиданными, что военные медики дали им название «иракибактер» [19].
Чаще
случаи
ацинетобактериального
целлюлита
являются
нозокомиальными и связаны с катетерассоциированными инфекциями. A.
baumannii нередко осложняет ожоговую болезнь. Необычайно тяжело
протекают некротизирующие фасцииты, ассоциированные с A. baumannii.
Развитие
A.
baumannii-ассоциированных
эндокардитов
встречается
относительно редко и, как правило, является проявлением девайсассоциированных (имплантированные клапаны, катетеры) инфекций [13].
A. baumannii может вызывать послеоперационные менингиты. Самым
грозным осложнением ацинетобактериального менингита может быть
синдром, напоминающий по клинической картине и частоте фатальных
исходов молниеносную менингококцемию Уотерхауса–Фридериксена[35].
Следует обратить внимание на то, что значительное число случаев
ацинетобактериальных
манипуляций.
Описаны
инфекций
случаи
было
следствием
стойкой
бактериемии
медицинских
A.
baumannii,
развившийся вследствие гастроэндоскопии. Катетеризация, люмбарные
23
пункции, миело - и вентрикулография также приводили к развитию
ацинетобактериальных инфекций.
Наблюдается возрастание доли A. baumannii в структуре нозокомиальных
грамотрицательных инфекций в Российской Федерации, в частности, по
данным НИИ антимикробной химиотерапии Смоленской государственной
медицинской академии, с 6,9% в 2006–2008 гг. до 15,3% в 2012–2015 гг.
В Российской Федерации, по данным проекта РЕВАНШ, объединившего
данные по 36 стационарам из 26 городов, A. baumannii является третьим по
частоте
(15,3%),
грамотрицательным
после
и
P.aeruginosa
возбудителем
Klebsiella
нозокомиальных
pneumoniae,
инфекций.
В
стационарах ряда городов Российской Федерации (Красноярск, Москва,
Смоленск, Челябинск, Новокузнецк) A. baumannii является ведущим
грамотрицательным возбудителем, составляя 15,5–39,8% в структуре
грамотрицательных возбудителей.
Статистика
отделений
реанимации
и
интенсивной
терапии
более
негативна: только A. baumannii вызывает от 2 до 10% инфекций в отделениях
реанимации и интенсивной терапии. В Екатеринбурге A. baumannii
преобладает в этиологической структуре нозокомиальных инфекций в ОРИТ
на протяжении, как минимум, 10 лет. Данные детского ожогового отделения
(ОДКБ г. Екатеринбурга) свидетельствуют о том, что 23% гнойных
осложнений
ожоговых
ран,
58%
случаев
поствентиляционного
трахеобронхита и 30,5% сепсиса обсуловлены представителями рода
Acinetobacter[12] .
Исход
ацинетобактериальных
инфекций
не
внушает
оптимизма:
летальность от инфекции A. baumannii колеблется, по одним данным, от 8 до
32%, по другим — от 19 до 54%. Если учитывать только инфекции,
обусловленные
клиническими
мультирезистентными
штаммами,
то
показатели смертности становятся еще больше: от 26 до 68%. Летальность
при поражениях кровеносной системы, вызванных мультирезистентными A.
baumannii, составляет 49%. Смертность от ацинетобактериальных инфекций
24
центральной нервной системы (менингиты, постдренажные вентрикулиты)
составляет 70%[30].
Другие виды Acinetobacter имеют меньшее клиническое значение и
обусловливают развитие аналогичных инфекций. A. calcoaceticus вызывает
пневмонии, уроинфекции, сепсис, инфекции мягких тканей. A. junii
связывают с инфекциями кровотока, гнойным целлюлитом. Помимо типовой
для
ацинетобактерий
патологии
(пневмонии,
инфекции
кровотока,
уроинфекции), A. lwoffii способен индуцировать развитие гастритов.
Интересен упомянутый ранее случай кровавой диареи, обусловленной
штаммом A. haemolyticus, который продуцировал шигоподобный токсин.
Acinetobacter spp. способны вызывать неблагоприятно протекающие
эндофтальмиты и кератиты. Ацинетобактерии являются лидерами гнойных
осложнений современной боевой травмы [11].
Достоверные различия по локализации и клиническим проявлениям между
инфекциями,
вызванными
карбапенемчувствительными
и
карбапенемрезистентными ацинетобактериями, отсутствуют.
Частота
возникновения
ацинетобактерной
инфекции
возрастает.
В
Великобритании количество бактериемий, обусловленных Acinetobacter spp.,
с 2015 по 2016 г. увеличилось на 6 % и составило 1087 случаев. Серьезной
проблемой для этой страны является значительное повышение частоты
бактериемий, вызванных мультирезистентными штаммами Acinetobacter spp.,
— более чем на 300 % с 2015 по 2016 г. (7 и 22 случая соответственно). В
ОИТ США уровень Acinetobacter-пневмоний повысился с 4 % в 2006 г. до 7
% в 2013 г. [34,7].
В некоторых регионах проблема нозокомиальной ацинетобактерной
инфекции выходит на основные позиции. Так, в Израиле, по данным сайта
antibiotic.ru, в последнее десятилетие Acinetobacter spp. стал ведущей
причиной
ИВЛ-ассоциированной
пневмонии
и
бактериемии.
Распространение данного возбудителя происходило быстрыми темпами. Еще
7–8 лет назад в Израиле не было случаев инфекций, вызванных Acinetobacter
25
spp., а сегодня только в Тель-Авиве ежегодно регистрируют около 500
случаев, 50 из которых заканчиваются летальным исходом. В результате
ретроспективного когортного исследования, включавшего 236 пациентов,
установлено, что инфекции, вызванные полирезистентными штаммами
А.baumannii, сопровождались менее благоприятным исходом. В группе
пациентов, у которых выделялись полирезистентные штаммы, летальность
составляла 36%, тогда как при инфицировании неполирезистентным
штаммом
—
21%.
Ацинетобактерии
очень
трудно
поддаются
идентификации. В то время как меры по эрадикации MRSA и Clostridium
difficile
в
медицинских
учреждениях
Тель-Авива были
успешными,
справиться с Acinetobacter spp. не удалось[18,32].
В первое десятилетие 2000-х гг. в России ацинетобактерии стали причиной
от 1 до 3% госпитальных инфекций. Данные российских исследователей
(РНЦХ им. Б.В. Петровского) говорят о том, что в 2012 г. доля Acinetobacter
spp. среди всех возбудителей нозокомиальных инфекций составила 3,4%.
26
1.3. ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ ACINETOBACTER SPP К
АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫМ ПРЕПАРАТАМ
Самым негативным клиническим свойством ацинетобактерий является
антибиотикорезистентность. В настоящее время наибольшее беспокойство
вызывает рост полирезистентности данных микроорганизмов, встречаются
штаммы, резистентные ко всем основным антимикробным препаратам. Из-за
этого микроорганизма образно окрестили «грамотрицательные MRSA» [9].
Процент карбапенем- и мультидрагрезистентных штаммов, вызывающих
внутрибольничные вспышки в самых разных регионах мира, растет
в геометрической
прогрессии.
Одно
из последних
исследований,
проведенное в России, показало, что 92−95% клинических изолятов
устойчивы к незащищенным β-лактамам и ципрофлоксацину, 73% изолятов
нечувствительны к амикацину и 28,9% - к ампициллину/сульбактаму[14, 21].
У ацинетобактерий
можно
антибиотикорезистентности,
выделить
несколько
которые
реализуются
отличающиеся
природная
через
видов
различные
механизмы:

эволюционно
и приобретенная
резистентность

биопленочная устойчивость (проявляющаяся только у штаммов,
способных к биопленкообразованию)

присутствие в популяции бактерий-персистеров.
Данные о природной резистентности ацинетобактерий к антибиотикам
противоречивы.
Перечень
рекомендовано
определять
определяется
российскими,
и американскими
Принято
считать,
препаратов,
в клинической
европейскими
(рекомендации
что
чувствительность
критическое
практике,
к которым
по-разному
(рекомендации
CLSI)
EUCAST)
экспертами.
нарастание
приобретенной
антибиотикорезистентности ацинетобактерий произошло в период с 1980
по 1990 г.
Именно
в эти
годы
ацинетобактерии
стали
приобретать
резистентность к ампициллину, карбенициллину, цефокситину, гентамицину,
27
хлорамфениколу. Примерно тогда же — в период с 1985 по 1999 г. — были
зарегистрированы
к карбапенемам
первые
случаи
и колистину.
По
резистентности
данным
A.
baumannii
M.Tatman-Otkun
et
al.,
резистентность возбудителя к цефтазидиму и ампициллину/сульбактаму за 5
лет увеличилась в 2–2,5 раза, к амикацину и ципрофлоксацину – в 8–9 раз.
Встречаются
штаммы,
резистентные
ко
антибактериальным
препаратам.
Появление
внутрибольничных
микроорганизмов
связано
всем
применяемым
таких
с
устойчивых
необоснованным
и
неограниченным использованием антибиотиков [38].
Э. Харрис (США) в своем докладе заявил, что сегодня крайне необходимо
вести поиск мер профилактики и новых препаратов для лечения.
Необходимы
новые
антибиотики,
активные
в
отношении
грамотрицательных возбудителей, хотя в настоящее время подобные
препараты не разрабатываются.
28
1.3.1. Механизмы резистентности Acinetobacter spp. к
антибактериальным препаратам
В настоящее время доказано, что ацинетобактерии могут продуцировать βлактамазы, аминогликозидазы, тетрациклиназы, хинолоназы, активируют
моно- и мультидрагэффлюксные механизмы, осуществляют модификацию
мишени
макролидов
путем
рибосомального
метилирования
рРНК.
Самым актуальным ферментом резистентности являются β-лактамазы.
Ацинетобактерии способны продуцировать все 3 Ambler-класса (A, C и D)
сериновых β-лактамаз, а также β-лактамазы класса В (металло-β-лактамазы,
содержащие в активном центре ион Zn2+)[39].
Лактамаза класса, А — KPC (аббревиатура от словосочетания Klebsiella
pneumoniae carbopenemase) — была обнаружена в Пуэрто-Рико у изолята,
принадлежащего к A. calcoaceticus-baumannii-комплексу. Ацинетобактерии
продуцируют 3 сиквенс-варианта этого фермента: КРС-2, КРС-3 и КРС-4.
КРС наиболее активно гидролизует пенициллины, цефалоспорины I-V
поколения, карбапенемы, азтреонам. Другой представитель β-лактамаз класса
А ацинетобактерий — фермент GES-14 (от англ. словосочетания Guiana
extended-spectrum, которое отражает название Гвианы — страны, в которой
впервые была обнаружена эта лактамаза расширенного спектра) — имеет
аналогичный
спектр
субстратов,
включающий
пенициллины,
цефалоспорины, карбапенемы, азтреонам. Место локализации генов KPC
(blaKPC) вызывает споры, ген GES-14 (blaGES-14) находится в плазмидах,
интегронах 1-го класса. Лактамазы типа В (металло-β-лактамазы, МБЛ)
обеспечивают гидролиз всех β-лактамов (включая карбапенемы), кроме
азтреонама. МБЛ обнаруживают у меньшего числа клинических изолятов,
чем ОХА-ферменты, но при этом они характеризуются очень высокой (в 1001000 раз выше, чем ОХА) гидролизирующей активностью в отношении
карбапенемов. МБЛ ацинетобактерий представлены семействами IMP
(от англ.
imipenemase),
VIM
(от словосочетания
Verona
imipenemase,
в котором отражено название города, где впервые был обнаружен этот тип
29
карбапенемазы), SIM (от словосочетания Seoul imipenemase, в котором
отражено название города, где впервые был обнаружен этот тип карбапенемазы), NDM (от словосочетания New Delhi metallo-в-lactamase, в котором
отражено название города, где впервые был обнаружен этот тип
карбапенемазы). У ацинетобактерий обнаружены металло-β-лактамазы IMP1, IMP-2, IMP-4, IMP-5, IMP-6, IMP-8, IMP-11, IMP-19, VIM-1, VIM-2, VIM-3,
VIM-4, VIM-11, SIM-1, NDM-1, NDM-2. Доказано, что гены, кодирующие
белки IMP (blaIMP1, blaIMP-2, blaIMP-4, blaIMP-5), VIM (blaVIM-1, blaVIM2, blaVIM3, blaVIM4) и SIM (blaSIM_)), входят в состав интегронов 1-го
класса.
Гены,
кодирующие
NDM-1
(blaNDM-1),
встречаются
у ацинетобактерий в хромосомах и плазмидах, гены NDM-2 (blaNDM-1) —
только в хромосомах[40].
Типовой вариант цефалоспориназ ацинетобактерий, принадлежащих
к молекулярному классу С, представлен β-лактамазой расширенного спектра
ADC (от англ. словосочетания Acinetobacter-derived cephalosporinase). ADCлактамаза
является
пенициллины
вариантом
и цефалоспорины,
и карбапенемов,
не ингибируется
клавулановой кислотой.
AmpC-цефалоспориназ,
неактивна
блокаторами
в отношении
β-лактамов,
разрушает
цефепима
например
Более 50% из 433 клинических изолятов A.
baumanii, полученных от больных госпиталя в Бруклине, продуцировали
цефалоспориназы, принадлежащие к молекулярному типу С. Ген ADC
локализован в хромосомах, но способен к плазмидному горизонтальному
переносу[3].
Лактамазы типа D — ОХА-ферменты (от англ. oxacillinase — названия
функционального
класса
лактамаз,
гидролизирующих
оксациллин
и клоксациллин быстрее и глубже, чем пенициллин) — могут обеспечивать
устойчивость не только к пенициллинам, но и к карбапенемам. OXA-51подобные ферменты (OXA-51, OXA-64, OXA-65, OXA-66, OXA-68, OXA-69,
OXA-70, OXA-71, OXA-78, OXA-79, OXA-80, OXA-82 и другие — всего
около 40 сиквенс-вариантов), обладающие пенициллиназной активностью
30
в отношении
бензилпенициллина,
ампициллина,
тикарциллина,
пиперациллина, могут приобретать некие карбапенемазные свойства в случае
специальных
upsteam-инсерции
вставочных
элементов.
К
«профессиональным» ОХА-карбапенемазам ацинетобактерий относят OXA23, OXA-24/40, OXA-25, OXA-26, OXA-27, OXA-49, OXA-58, OXA-72, OXA73, OXA-96, OXA-97, OXA-143, OXA-231. Наибольшее клиническое
значение имеют OXA-23 и OXA-58. Гены, кодирующие ОХА-белки —
blaOXA, располагаются в хромосомах (OXA-23, OXA-24/40, OXA-58, OXA97) и плазмидах (OXA-23, OXA-24/40, OXA-58, OXA-72, OXA-97, OXA-143,
OXA-231). Важно, что активность ферментов OXA-23, OXA-58, OXA-40
не ингибируется
клавулановой
кислотой.
Перечисленные
ферменты
резистентности могут продуцироваться ацинетобактериями в различных
сочетаниях. Так, например, сосуществование трех разных вариантов
лактамазозависимой резистентности было обнаружено у 25% клинических
изолятов A. baumannii[6].
В целом резистентность ацинетобактерий к карбапенемам существенно
варьирует
в зависимости
от региона.
В Европе
относительное
число
карбапенем-резистентных штаммов колеблется от 4 (Швеция) до 85%
(Греция),
демонстрируя
увеличение
доли
устойчивых
штаммов
по направлению с севера на юг, что получило в литературе название
«градиент резистентности Север-Юг». Резистентность к колистину также
зависит от региона и категории пациентов и составляет от 0,3 до 40,7%.
Гипотетический механизм формирования колистин-резистентности связан
с угнетением
синтеза
и модификацией
(полимиксина) —
ЛПС.
трансформируются
в неактивное
ацинетобактерий:
аденилтрансферазой.
возникновения
важной
Аминогликозиды
состояние
фосфотрансферазой,
У ацинетобактерий
резистентности
за счет
мишени
колистина
(включая
амикацин)
несколькими
ферментами
ацетилтрансфе-разой,
существует
модификации
много
примеров
мишеней.
Для
хинолонов и фторхинолонов — это мутации, приводящие к замещению
31
серина на лейцин (позиция 86 гиразы А) — для рифампицинов — замена
аминокислот,
организующих
аминогликозидов —
активный
центр
метилирование
РНК-полимеразы-
рибосомальной
для
РНК.
Пенициллин- и карбапенемрезистентность могут реализоваться за счет
продукции ацинетобактериями белков семейства PBP (от англ. penicillinbinding proteins — пенициллинсвязывающие белки), ингибирующий эффект
которых достигается за счет образования комплекса PBP-в-лактам без
непосредственной деградации антибиотика[21].
Один
из ключевых
механизмов
устойчивости
к антимикробным
препаратам реализуется у ацинетобактерий за счет 5 эффлюкс-механизмов:
ABC-транспортера (от англ. ATP-binding cassette), SMR (от англ. small
multidrug resistance), MATE-эффлюкс (от англ. multidrug and toxic compound
extrusion), MFS (от англ. major facilitator superfamily) и RND (от англ.
resistance-nodulation-cell division). Применительно к ацинетобактериям для
каждой из этих эффлюкс-систем используется префикс Ade (от англ.
Acinetobacter
drug
ацинетобактерий
efflux).
от всех
Эффлюкс-насосы
известных
классов
обеспечивают
защиту
антибиотиков,
а также
антисептиков и дезинфектантов, включая четвертичные аммонийные соли
и соли
металлов.
Выживаемость
ацинетобактерий
в условиях
антибиотикотерапии может быть связана с существованием метаболически
неактивной популяции — микробов-персистеров. При помощи молекулярнобиологических методов у A baumannii найдено 5 пар систем токсинантитоксин,
которые
метаболической
являются
активности
главной
бактерий
причиной
трансформации
в персистирующий
режим.
Особая форма резистентности может быть связана с формированием
ацинетобактериями биопленок. Полагают, что внеклеточный матрикс,
продуцируемый биопленочными ацинетобактериями, является фильтром,
затрудняющим поступление антимикробных препаратов во внутренние
локусы биопленок. Это приводит к тому, что ацинетобактерии в глубоких
32
слоях
биопленок
становятся
недосягаемыми
для
терапевтических
концентраций антибиотиков[9].
Существуют противоречивые точки зрения о возможности корреляции
между способностью штамма ацинетобактерий к биопленкообразованию
и его антибиотикорезистентностью в планктонной (небиопленочной) форме.
J. Rodriguez-Bano и соавторами обнаружили обратную корреляцию между
устойчивостью
A.
baumannii
и биопленкообразованием.
Другие
к противоположным выводам.
33
к ципрофлоксацину/имипенему
исследователи
пришли
1.3.2. Особенности чувствительности Acinetobacter к
антимикробным препаратам.
Благодаря такому разнообразию средств защиты, Acinetobacter является
весьма проблемным противником для антимикробной терапии. Тенденции
развития постиндустриального общества с его глобализацией превращают
проблему появления полирезистентных штаммов в общемировую проблему,
так как выявление подобного штамма автоматически означает (если не
проводились противоэпидемические мероприятия по типу практически
войсковых операций в Китае по противодействию распространения
атипичной вирусной пневмонии), что появление подобных штаммов в других
странах и регионах, это лишь вопрос времени[31].
Резистентность
Acinetobacter
определялась
в
ходе
ряда
крупных
международных (MYSTIC), российских (РЕВАНШ, РЕЗОРТ, NPRS-3)
государственных, а также индивидуальных исследований.
Все эти исследования показывают значительную устойчивость Acinetobacter
spp практически ко всем цефалоспоринам в том числе III и IV поколений
(цефтазидим и цефепим) и пенициллинам, в том числе и защищенным
(пиперациллин/тазобактам, тикарциллин/клавуланат).
Аминогликозиды
(гентамицин,
амикацин)
и
фторхинолоны
(ципрофлоксацин, левофлоксацин) с течением времени, особенно в регионах
России также утрачивают свою эффективность при ацинетобактерной
инфекции. Так, в ходе исследования NPRS в различных регионах России
было зафиксировано увеличение резистентности к ципрофлоксацину в 2 раза,
к амикацину — в 7 раз, а также отмечено появление имипенем-резистентных
штаммов. Природная резистентность у Acinetobacter baumannii имеется к
цефалоспоринам
I
и
II
поколения,
природным
пенициллинам
аминопенициллинам, ко-тримоксазолу, фосфомицину, эртапенему
Для России наиболее значимо появление карбапенем-устойчивых штаммов
34
и
Acinetobacter
baumannii.
Устойчивость
к
карбапенемам
достигается
продукцией карбапенем-гидролизующих β-лактамаз класса D (OXA-23,
OXA-40, OXA-58), а также метало-β-лактамаз (VIM- и IMP-лактамазы)
[36,41].
35
1.4.
УСТОЙЧИВОСТЬ ACINETOBACTER SPP
К ДЕЗИНФИЦИРУЮЩИМ СРЕДСТВАМ
В последние десятилетия появилось значительное количество работ, в
которых
сообщается
возбудителем
о
выявлении
нозокомиальных
устойчивости
инфекций,
к
Acinetobacter
основным
spp,
группам
дезинфицирующих средств. В связи с этим в СанПин 2.1.3.2630-10
«Санитарно-эпидемиологические
осуществляющим
проведении
в
медицинскую
медицинских
требования
деятельность»
организациях
к
введено
мониторинга
организациям,
положение
о
устойчивости
циркулирующих микроорганизмов к применяемым дезинфицирующим
средствам с последующей их ротацией при необходимости. Вместе с тем
целый
ряд
вопросов
формирования
резистентности
Acinetobacter,
возбудителем нозокомиальных инфекций, к дезинфицирующим средствам
остается недостаточно изученным[51].
36
1.4.1. Механизмы и причины формирования устойчивости Acinetobacter
spp возбудителей нозокомиальных инфекций к дезинфицирующим
средствам.
Механизмы
формирования
устойчивости
микроорганизмов
рода
Acinetobacter, возбудителей нозокомиальных инфекций к дезинфицирующим
средствам изучены недостаточно. Выделяют следующие виды устойчивости
Acinetobacter к дезинфицирующим средствам: естественную (природную) и
приобретенную [57].
Естественная устойчивость микроорганизмов к
дезинфицирующим
средствам – это «врождѐнное» свойство микроорганизмов. Приобретенная
устойчивость
–
характеризующаяся
концентрациям
природная
адаптационная
способность
формированием
устойчивости
дезинфицирующих
резистентность.
В
средств,
случае
к
микроорганизмов,
к
бактерицидным
которым
приобретенной
отсутствует
устойчивости
микроорганизм утрачивает исходные признаки или приобретает новые.
Выделяют
2
вида
приобретенной
устойчивости:
генотипическую
и
фенотипическую[57].
Генотипическая устойчивость связана с изменениями внехромосомной
или хромосомной ДНК в результате мутаций или получения генетического
материала в виде плазмид или транспозонов. Существуют генетические
механизмы
формирования
устойчивости
вследствие
изменения
проницаемости структур мембранных липидов бактерий, которые тормозят
проникновение ионов дезинфицирующих средств внутрь бактериальной
клетки,
формируя
устойчивость
ее
устойчивость.
микроорганизмов
к
Приобретенная
генотипическая
дезинфицирующим
средствам
-
устойчивость генетически закрепленная, сформировавшаяся под действием
дезинфицирующих средств в результате изменений
хромосомной и
внехромосомной ДНК микроорганизмов [25].
Приобретенная
фенотипическая
устойчивость
микроорганизмов
к
дезинфицирующим средствам - устойчивость, сформировавшаяся под
37
действием дезинфицирующих средств, не закрепленная генетически. Одним
из механизмов формирования приобретѐнной фенотипической устойчивости
бактерий к дезинфицирующим средствам является образование у бактерий
биопленок [57].
Причиной
формирования
резистентности
микроорганизмов
к
дезинфицирующим средствам является адаптационная способность к
систематическому воздействию дезинфицирующих средств, что ведѐт к
изменению поверхностных структур клетки под действием дезинфектанта.
Отмечается, что рост устойчивости микроорганизмов происходит за счет
селекции устойчивых вариантов под действием низких концентраций
дезинфицирующих средств[50].
В литературе имеются данные о параллельном изучении устойчивости
микроорганизмов
рода
Acinetobacter,
возбудителей
нозокомиальных
инфекций к дезинфицирующим средствам и антибиотикам. При этом
показано,
что
микроорганизмы,
учреждениях,
нередко
применяемым
дезинфицирующим
циркулирующие
одновременно
обладают
средствам
и
в
медицинских
устойчивостью
антибиотикам.
к
Такую
устойчивость называют комбинированной [55].
При
сравнительной
оценке
чувствительности
микроорганизмов
рода
Acinetobacter к дезинфицирующим средствам и антибиотикам обнаружено,
что
количество
чувствительных
Количество
штаммов,
к
полирезистентных
дезинфицирующим
чувствительных
к
к
антибиотикам
средствам,
антибиотикам
составило
и
и
32,7%.
устойчивых
к
дезинфицирующим средствам оказалось равным 5,1%. Комбинированная
устойчивость к дезинфицирующим средствам и антибиотикам составила
1,0%[53].
Считается, что под действием антибиотиков и дезинфицирующих средств у
микроорганизмов
рода
Acinetobacter
реализуются
адаптационные
способности и экологическая пластичность, что приводит к циркуляции
устойчивых госпитальных штаммов[56].
38
Основным
механизмом
формирования
комбинированной
(сочетанной)
устойчивости к дезинфицирующим средствам и антибиотикам является
активация эффлюкс-систем и изменение наружных структур микробной
клетки,
которое
приводит
к
снижению
проницаемости
для
дезинфицирующих средств и антибиотиков [55].
Следует подчеркнуть, что точки зрения авторов по вопросу формирования
комбинированной
устойчивости
микроорганизмов
рода
Acinetobacter,
возбудителей нозокомиальных инфекций существенно различаются. Одни
исследователи рассматривают устойчивость к антибиотикам и устойчивость
к дезинфицирующим средствам как две независимые характеристики штамма
микроорганизма.
Другие
указывают,
что
у
микроорганизмов
рода
Acinetobacter, возбудителей нозокомиальных инфекций могут быть общие
механизмы формирования устойчивости к дезинфицирующим средствам и
антибиотикам.
При
этом,
по
мнению
одних
авторов,
первично
вырабатывается резистентность бактерий к дезинфицирующим средствам,
что обусловливает устойчивость микроорганизмов и к антибиотикам. Так, в
экспериментальных условиях установлено, что у штаммов A. baumannii
формируется устойчивость к ципрофлоксацину вследствие индуцируемой
дезинфектантом мутации ДНК[50].
В то же время другие отмечают, что устойчивость к дезинфицирующим
средствам формируется медленнее, чем к антибиотикам. Соответственно не
исключается, что формирование устойчивости микроорганизмов рода
Acinetobacter, возбудителей нозокомиальных инфекций к дезинфектантам
может быть следствием выработки устойчивости к антибиотикам[55].
Таким образом, в последнее время появились работы, в которых активно
обсуждаются вопросы возможности формирования у микроорганизмов рода
Acinetobacter, возбудителей нозокомиальных инфекций комбинированной
(сочетанной) устойчивости к дезинфицирующим средствам и антибиотикам.
Однако с точки зрения авторов по данному вопросу существенно
различаются.
Одни
исследователи
39
рассматривают
антибиотикорезистентность и устойчивость к дезинфицирующим средствам
как две независимые характеристики штамма микроорганизма, другие
указывают, что у микроорганизмов рода Acinetobacter, возбудителей
нозокомиальных инфекций могут быть общие механизмы формирования
устойчивости к дезинфицирующим средствам и антибиотикам.
40
1.4.2. Устойчивость микроорганизмов рода Acinetobacter, возбудителей
внутрибольничных инфекций к разным группам дезинфицирующих
средств.
В настоящее время для борьбы с инфекциями предложен широкий спектр
ДС,относящихся к разным группам химических соединений, в том числе
галоидсодержащие,
ДС
на
основе
ЧАС,
кислородсодержащие,
альдегидсодержащие, амины, гуанидины, спирты, фенолы.
В соответствии с методикой определения чувствительности (устойчивости)
бактерий к дезинфектантам изучена устойчивость микроорганизмов рода
Acinetobacter к хлоргексидину, спиртам, ЧАС, гуанидину, глютаровому
альдегиду в хирургическом, ожоговом, реанимационном отделениях. К
дезинфицирующим средствам ЧАС у микроорганизмов рода Acinetobacter
выявлена устойчивость в 90%. К композиционным дезинфицирующим
средствам
ЧАС+третичный
Acinetobacter
обнаружена
амин+гуанидин
у
микроорганизмов
резистентность
в
100%
рода
случаев.
К
ЧАС+третичный амин обнаружена устойчивость в 24% случаев, к
ЧАС+кислородосодержащий – в 19%, к ЧАС+третичный амин обнаружена
устойчивость в 17 %[56].
Имеются работы по наличию устойчивости у A. Baumannii, выделенных в
отделении реанимации ожогового центра, к глутаровому альдегиду и ЧАСам.
У
больных
ОРИТ
клиники
абдоминальной
хирургии,
вызвавших
внутрибольничный сепсис, обнаружена устойчивость микроорганизмов рода
Acinetobacter, к применяемым препаратам на основе ЧАС и другим
дезинфицирующим средствам
По данным Н.В. Сапѐркина, количество устойчивых микроорганизмов рода
Acinetobacter
в
Московской
области,
г.
Нижнего
Новгорода
к
хлорсодержащим препаратам составили 9,8 ± 2,4 на 100 исследований.
Изучение устойчивости штаммов микроорганизмов рода Acinetobacter из
стационаров хирургического профиля города Минск проводилось в
отношении 5 дезинфицирующих средств: пропанол +ЧАС; хлорсодержащий
41
препарат; ЧАС + гуанидин; гуанидины; глутаровый альдегид.
Отмечен
высокий уровень резистентности к дезинфицирующим средствам на основе
гуанидина, глутарового альдегида и ЧАС[43].
Так, к дезинфицирующим средствам на основе гуанидина обнаружено
устойчивых
28,8
%
исследованных
культур
микроорганизмов
рода
Acinetobacter; устойчивых к ЧАС - 22,7 %; к дезинфицирующим средствам на
основе глутарового альдегида – 19,7 %, к хлорсодержащему препарату –
9,1%; к пропанолу + ЧАС - 3,0%[49].
Частота обнаружения устойчивых микроорганизмов рода Acinetobacter к ДС,
таким как хлорамин, перекись водорода, фенол, йодопирон, хлоргексидин,
варьировала от 4,2 до 84,2 % от числа исследованных культур.
Проведѐн анализ устойчивости к различным дезинфицирующим средствам
микроорганизмов рода Acinetobacter, выделенных от больных ОРИТ и
отделения гнойной хирургии. В результате исследований у штаммов была
отмечена устойчивость: к ЧАС и ЧАС + альдегид[29].
По мнению К.Г. Косяковой, изученные штаммы микроорганизмов рода
Acinetobacter, выделенные в хирургическом отделении многопрофильного
стационара, обладали устойчивостью к дезинфицирующим средствам на
основе ЧАС+гуанидин (Тетрамин) и ЧАС+кислородсодержащему препарату.
В стационарах города Минск изучена устойчивость клинических штаммов
микроорганизмов рода Acinetobacter к разным дезинфицирующим средствам.
Удельный вес устойчивых штаммов составил к Полидез (ЧАС+гуанидин) 100
%, к Гексаниос Г+Р (ЧАС+гуанидин) - 93,8 %, к Хлормисепт-Р- 18,8 %.
При изучении устойчивости микроорганизмов к ДС, содержащих ЧАСы,
комплекс ЧАС и амин, комплекс ЧАС, амин и гуанидин, в пяти из шести
роддомов города Н. Новгород были выявлены резистентные штаммы
грамотрицательных
микроорганизмов,
в
т.ч.
микроорганизмы
рода
Acinetobacter. При этом устойчивыми были штаммы, выделенные и от
новорожденных и из внешней среды, в том числе с аспирационной трубки,
бутыли электроотсасывателя и с рук персонала.
42
В отделениях ОРИТ областной клинической больницы города Ярославль
отмечалось нарастание устойчивых штаммов A. Baumannii.
В отделениях анестезии и реаниматологии обнаружена устойчивость A.
baumannii к дезинфицирующим средствам на основе ЧАС+альдегид.
О.В. Ковалишена [39] при изучении устойчивости микроорганизмов к ДС в
стационарах города Н. Новгород выявила резистентность как у возбудителей
из клинического материала - в 37,5 ± 12,1 % случаев, так и у культур,
выделенных из больничной среды, – в 42,5 ± 15,6 %. Наибольшая
устойчивость микроорганизмов выявлена к ДС на основе ЧАС и ЧАС в
комбинации с другими действующими веществами – в 25,0 ± 4,2 % случаев.
Наименьшая устойчивость бактерий отмечена по отношению к гуанидинам –
в 9,4 ± 2,8 %[40].
Госпитальные штаммы A. baumannii отличались высокой устойчивостью к
сульфадиазину серебра.
Таким образом, предполагается, что устойчивость микроорганизмов рода
Acinetobacter возбудителей гнойно-септических инфекций чаще формируется
по отношению к ДС на основе ЧАС
Вместе
с
тем
сравнительные
данные
оценки
резистентности
микроорганизмов рода Acinetobacter к разным группам дезинфицирующих
средств, как правило, не учитывают эпидемиологическую ситуацию, на фоне
которой были отобраны микроорганизмы. Кроме того, представленные выше
данные изучения устойчивости
микроорганизмов рода Acinetobacter к
дезинфектантам базируются на применении разных методик, что затрудняет
сопоставлять полученные результаты.
43
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
2.1.
МИКРОБИОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА
ЗАБОЛЕВАНИЙ НОЗОКОМИАЛЬНЫМИ ИЗОЛЯТАМИ
МИКРООРГАНИЗМОВ РОДА ACINETOBACTER
Диагностика инфекции, вызванной Acinetobacter, может быть затруднена
тем, что персонал лабораторий клинической бактериологии мало осведомлен
об этих микроорганизмах, что приводит к неправильной интерпретации
результатов исследования. Путаница, наблюдающаяся при таксономической
классификации этих микроорганизмов, также не облегчает задачу.
Диагностика нозокомиальной инфекции, в т.ч. микроорганизмов
рода
Acinetobacter, с клинических позиций условно подразделяется на 4 этапа:
1. Забор и транспортировка клинического материала.
2. Идентификация возбудителя.
3. Определение этиологической значимости выделенного микроорганизма.
4. Определение чувствительности к антимикробным препаратам и
интерпретация полученных результатов.
44
2.1.1. Забор и транспортировка клинического материала
Правильный сбор и транспортировка клинического материала позволяют
свести к минимуму вероятность недостоверных результатов лабораторных
исследований, а следовательно, и уменьшить «неадекватное» назначение
антимикробных препаратов.
Общие правила забора клинического материала на микробиологическое
исследование:
1.
Забор,
по
возможности,
необходимо
проводить
до
начала
антибактериальной терапии. Если больной уже получает антибактериальную
терапию, то клинический материал следует брать непосредственно перед
очередным введением препарата.
2. Материал для бактериологического исследования необходимо забирать
непосредственно из очага инфекции. При невозможности – использовать
другой клинически значимый биологический материал.
3. Строго соблюдать правила асептики, не допуская контаминации
материала посторонней микрофлорой.
4. Для взятия отделяемого из раны, мазков со слизистых оболочек, из
глаза, уха, носа, зева, цервикального канала, влагалища, анального отверстия
следует использовать стерильные ватные тампоны. Для крови, гноя, ликвора
и экссудатов – стерильные шприцы и специализированные транспортные
среды; для мокроты, мочи, кала – стерильные плотно закрывающиеся
контейнеры.
5. Количество материала должно быть достаточным для проведения
исследования.
6. Нативный материал доставляют в лабораторию в максимально короткие
сроки (не позднее 1,5–2 ч после их получения). Допускается хранение
материала в холодильнике при 4оС (кроме биологического материала,
полученного из
стерильных
в
норме
45
локусов:
ликвора,
крови,
внутрисуставной
и
плевральной
жидкости).
При
использовании
транспортных сред клинический материал можно хранить в течение 24–48 ч.
7.
Жидкий
биологический
материал
можно
транспортировать
непосредственно в шприце, на кончик которого надет стерильный колпачок
или загнутая под углом игла[2].
46
2.1.2. Идентификация возбудителя.
Современная идентификация сводится к трем направлениям исследований:
• биохимические автоматизированные исследования
• оценка протеомного профиля при помощи масс-спектрометрии
• методы, основанные на гибридизации ДНК.
Acinetobacter культивируют на обычных средах в диапазоне температур
20-30оС, с оптимальной температурой роста 33-35оС; эти микроорганизмы не
нуждаются в факторах роста, не способны к денитрификации. Большинство
штаммов
растут
на
минеральных
средах,
содержащих
в
качестве
единственного источника углерода и энергии этанол, ацетат, пируват, лактат,
а в качестве источника азота – соли аммония или нитраты[44].
При биохимической дифференциации микроорганизмов рода Acinetobacter
определяют их свойства:
1 - сахаролитические – способность сбраживать углеводы и многоатомные
спирты с образованием кислоты и газа или только кислоты;
2 - протеолитические – способность разлагать белковые продукты с
образованием сероводорода, индола и других веществ;
3- гемолитические – способность лизировать эритроциты на кровяном агаре
или на бульоне с отмытыми эритроцитами;
4 - редуцирующие – способность восстанавливать некоторые химические
вещества (краски и др.).
В условиях практической лаборатории для идентификации бактерий рода
Acinetobacter
и
дифференциации
их
от
других
грамотрицательных
микроорганизмов достаточно использовать минимальный набор тестов. При
этом определяющими признаками служат: форма клеток (кокки или мелкие
палочки), отсутствие подвижности, характер и способность роста на среде
МакКонки (лактозоотрицательные колонии мелких и средних размеров),
отсутствие изменений цвета индикатора на полиуглеводном агаре Клиглера
и
ощелачивание
среды,
отрицательный
47
цитохромоксидазный
тест.
Обязательной является дифференциация Acinetobacter и Neisseria, так как
первые устойчивы к пенициллину, а вторые — чувствительны (таблица 1)
[39].
Таблица 1
Дифференциация Acinetobacter spp. от морфологически сходных
грамотрицательных бактерий
Тест
Ацинетобактер
Baumannii
Lwoffii
Энтеробактер
Грамотрицательные
Грамотрицательные
диплококковые формы
палочки, многие
преобладают на плотных
подвижны
Морфологические
средах, палочковидные и благодаря наличию
и тинкториальные
нитевидные варианты
перитрихиально
свойства
возбудителя чаще
расположенных
выявляются на жидкой
жгутиков, имеются
среде
ворсинки (пили)
Нейссерии
Грамотрицательные
сферической или
слегка овоидной
формы клетки,
расположенные
попарно.
Имеют фимбрии
Оксидазный тест
-
-
+
Требовательны к
условиям
культивирования,
рост
на средах,
содержащих
дефибринированную
кровь барана,
сыворотку.
Аэробы
+
Ферментация
глюкозы
Реакция с
+
-
+
+
-
-
+
+
+
+
±
_
+
-
±
±
Культивирование
нитратами
Ферментация
лактозы
Гемолиз
Неприхотливы, рост на
минимальной агаровой
среде.
Аэробы
Факультативные
анаэробы,
растут на средах с
мясным
экстрактом
Гемолитическую активность определяют на 5 % кровяном агаре по
общепринятой методике. Фибринолитическую активность определяют на
агаре с добавлением 12% цитратной плазмы человека. О наличие
фибринолизина судят по зоне просветления плазмы вокруг выросших
колоний. Наличие лецитиназы устанавливают по общепринятой методике на
48
желточно-солевом агаре по образованию характерных зон помутнения среды
вокруг колоний и радужного венчика на ее поверхности.
Для дифференциации Acinetobacter spp. от других оксидазонегативных
неферментирующих бактерий используют дополнительные тесты (таблица 2)
[46].
Таблица 2.
Дифференциация оксидазонегативных штаммов неферментирующих
бактерий
Организм
Рост на
МакКонки
Подвижность
маннит
лактоза
Лизин
Аргинин
Редукция
нитратов
ОФ-тест
Acb-комплекс
100
0
2
97
0
0
1
Burkholderia
malei
88
0
62
12
0
100
100
Burkholderia
cepacia
99
95
100
99
100
0
57
Burkholderia
gladioli
+
+
Н/д
-
-
-
-/+
Stenotrophomo
nas maltophilia
100
100
0
23
93
0
+/-
Chryseomonas
luteola
Н/д
+
Н/д
-
-
+
+
Flavimonas
oryzihabitans
Н/д
+
Н/д
-
-
-
-
Sphingomonas
paucimobilis
13
+/-
0
100
0
8
3
Примечание. *– цифры отражают процент штаммов с положительной реакцией.
"+" – 90% штаммов и более положительные; "-" – 90% штаммов и более
отрицательные; "+/-" – 50–89% штаммов положительные; "-/+" – 11–49% штаммов
положительные. Н/д – нет данных.
49
Видовая идентификация Acinetobacter значительно сложнее и, как правило, в
рутинной практике не проводится. Однако, учитывая тесную связь между
генетическими видами A.calcoaceticus,
A.baumannii из практических
соображений их объединили в Acb-комплекс, представители которого
способны к окислению глюкозы и в наибольшей степени соответствуют
описанию A.calcoaceticus подвида anitratus (согласно прежней номенклатуре).
Для их дифференциации от неокисляющих глюкозу клинических изолятов
Acinetobacter, большинство из которых относятся к A.lwoffii, A.johnsonii,
A.junii и A.radioresistans (новые виды A.ursingii и A.schindleri еще
малоизучены), можно использовать ОФ-тест с глюкозой.. Гемолитические
изоляты идентифицируют как A.haemolyticus .
Поэтому они разделены и сгруппированы в три основных комплекса:
1. Acinetobacter calcoaceticus-baumanii комплекс: глюкозоокислительные,
негемолитические (A.baumannii могут быть идентифицированы по OXA-51типированию).
2. Acinetobacter lwoffii: глюкозоотрицательные, негемолитические.
3. Acinetobacter haemolyticus: гемолитические[39].
Таблица 3
Дифференциация видов рода Acinetobacter, встречаемых в клиническом
материале
A. baumannii
A. calcoaceticus
A. haemolyticus
A. johnsonii
A. junii
A. lwoffii
37 °C
41 °C
44 °C
гемолиз
желатина
+
+
+
+
+
+
-
+
-
+
-
+
-
+
-
кислота
из
глюкозы
(среда
О/F)
+
+
±
-
Для дифференциации надо применять тесты указанные в таблице (или же вместо тестов роста при
41 °C и 44 °C использовать температуру 42 °C).
50
Набор НЕФЕРМтест 24 предназначен для биохимической идентификации
грамотрицательных
неферментирующих
бактерий,
прежде
всего
из
клинического материала. При помощи НЕФЕРМтест 24 можно также
выполнить
идентификацию
представителей
встречаемых
в
клинической
ферментирующих
практике
оксидазоположительных
грамотрицательных палочек. Использование коммерческих биохимических
панелей помогает в идентификации лишь A.baumannii, A.haemolyticus,
A.lwoffii,
а
результаты
слабо
коррелируют
с
методами
ДНК-ДНК
гибридизации. Более точными являются тест-системы, основанные на
утилизации в качестве источника углерода до 50 (API 50CH) – 95 (Biolog)
биологических субстратов, но для рутинной практики целесообразность их
использования сомнительна [27].
Различные виды бактерий в этом роду могут быть идентифицированы с
помощью флуоресценции денитрификации лактозы-ФДЛ (FluorescenceLactose-Denitrification — FLN) по количеству образующейся кислоты при
метаболизме глюкозы. Другой надежный идентификационный тест на уровне
рода является хромосомный ДНК-преобразующий анализ (chromosomal DNA
transformation assay — CTA). В этом анализе природный триптофан,
ауксотрофномодифицированная часть Acinetobacter Lyi (BD4 trpE27),
преобразуется с общей ДНК предполагаемого изолированного штамма
ацинетобактерии, и преобразованная смесь помещается в агар с добавлением
экстракта сердца, мозговой ткани (brain heart infusion agar — BHI). Растет в
течение 24 ч при 30°С, затем после инкубации культуру собирают и
переносят для выращивания на минимальный агар для Acinetobacter
(Acinetobacter minimal agar — АММ) и инкубируют при 30 °С в течение 108
ч. Рост на минимальной агаризованной среде указывает на положительный
анализ трансформации и подтверждает изолят в качестве члена рода
Acinetobacter. Кишечную палочку E.coli HB101 и A.calcoaceticus MTCC1921T
можно использовать в качестве отрицательного и положительного контролей
соответственно [1].
51
2.1.3. Интерпритация результатов микробиологических исследований.
В
клинической
предшествует
практике
колонизация
мочевыводящих
путей,
инфекции,
вызванной
кожных
покровов,
желудочно-кишечного
Acinetobacter
spp,
дыхательных
тракта
и
пациентов.
Значительное распространение Acinetobacter spp как колонизирующего
микроорганизма требует объективной оценки ситуации при выделении из
биологического материала пациента.
Достоверным критерием инфекции, связанной с условно-патогенной
внутрибольничной микрофлорой, в том числе и Acinetobacter spp, является
выделение культуры из стерильного источника
Кровь. Материал для исследования необходимо брать как минимум из двух
периферических вен в разные флаконы. Не допускается взятие крови из
венозного катетера за исключением случаев, когда имеется подозрение на
катетерассоциированную инфекцию. При сравнении посевов двух порций
крови,
взятых
из
количественным
катетера
методом,
и
периферической
получение
роста
вены
колоний
и
засеянных
из
катетера,
превышающего в 5–10 раз число идентичных колоний при посеве венозной
крови, свидетельствует о наличии инфекции, связанной с катетером.
Ликвор. Выделение Acinetobacter spp в низких концентрациях затрудняет
интерпретацию результатов, особенно в отделениях, где этот микроорганизм
часто
колонизирует
кожные
покровы
пациентов.
Вероятность
его
этиологической значимости значительно повышается в случае выделения
ацинетобактерий из ликвора у пациентов с уже имеющейся инфекцией,
вызванной Acinetobacter spp, вне центральной нервной системы (так
называемый вторичный менингит), после проведения нейрохирургических
вмешательств, у пациентов с проникающими повреждениями черепа,
особенно
на
фоне
имеющихся
факторов
риска
ацинетобактерассоциированных инфекций.
Интерпретация клинического значения ацинетобактерий, выделенных из
нестерильных
локусов,
–
многофакторный
52
процесс,
зависящий
от
квалификации
клинициста,
микробиолога,
специалиста
забиравшего
материал, состояния пациента. Нижеприведенные критерии в определенной
мере являются условными, но в то же время позволяют повысить вероятность
адекватной трактовки выделенного микроорганизма, как колонизирующего
агента или возбудителя инфекции.
Мокрота. Выделение ацинетобактерий в количестве 106 КОЕ/мл (из
бронхиальных смывов104 КОЕ/мл) является диагностически значимым при
условии соблюдения правил забора мокроты. Однако эти значения не
являются абсолютными, так как на фоне антибактериальной терапии
количество причинно значимых бактерий в мокроте снижается и, наоборот,
возрастает концентрация колонизирующей микрофлоры.
При исследовании мокроты ее бактериоскопия является обязательной, так
как позволяет судить о качестве взятого материала. Наличие в одном поле
зрения при малом увеличении более 10 эпителиальных клеток и/или менее 25
полиморфно-ядерных лейкоцитов указывает на контаминацию образца
слюной,
поэтому
дальнейшее
исследование
этого
материала
нецелесообразно. В таком случае мокроту следует взять повторно с
соблюдением всех правил забора [4].
Материал при раневой инфекции. Следует исключить возможную
контаминацию исследуемого материала изолятами Acinetobacter spp с
поверхности кожи, особенно при использовании тампонов. При выделении
смешанных культур, предпочтение следует отдавать микроорганизмам,
выделенным в большей концентрации[5].
Моча.
Диагностически
значимым
является
выделение
бактерий
в
концентрации 105 КОЕ/мл при наличии симптомов заболевания. При взятии
мочи
из
непосредственно
мочевого
пузыря
без
катетеризации
мочевыводящих путей выделение ацинетобактерий в любом титре считается
значимым. Наличие трех и более видов микроорганизмов в больших
концентрациях указывает на контаминацию во время сбора мочи или на ее
неправильное хранение [27].
53
Критериями этиологической значимости Acinetobacter служат:
- выделение из обычно стерильного клинического материала или в
количестве более 105 КОЕ/мл;
- отсутствие альтернативных возбудителей инфекции;
- повторное выделение идентичного по антибиотикограмме штамма
Acinetobacter из одного и того же локуса в последовательных посевах или
одновременная изоляция из крови и минимум одного дополнительного
локуса;
-
положительная
динамика
общего
противоацинетобактерной терапии.
54
состояния
пациента
на
фоне
2.2.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ
ACINETOBACTER SPP. К АНТИНЕТОБАКТЕРИАЛЬНЫМ
ПРЕПАРАТАМ
2.2.1. Методы изучения чувствительности Acinetobacter spp. к
антибактериальным препаратам
Для определения чувствительности микробов к антибиотикам существует
ряд
методов,
среди
которых
наиболее
распространены:
метод
последовательных разведений в жидкой питательной среде или питательном
агаре, метод диффузии в агар (метод дисков, насыщенных антибиотиками) и
ряд ускоренных методов.
Определение чувствительности микробов к антибиотикам in vitro
проводится в условиях, значительно отличающихся от тех, в которых
препарат действует в организме[40]. На его результаты большое воздействие
оказывают такие факторы, как состав и рН питательной среды, величина
посевной дозы, возраст культуры, условия культивирования и др.[43]. При
использовании метода диффузии в агар на результаты исследований влияют
толщина слоя питательной среды, ее влажность, скорость диффузии
антибиотиков, скорость роста исследуемых микроорганизмов и др. Метод
диффузий в агар (метод бумажных дисков) наиболее прост и широко
используется, однако является лишь качественным. Метод последовательных
разведений антибиотика в питательной среде в стандартных условиях опыта
является более надежным и точным количественным методом[31]
При определении чувствительности диско-диффузионным методом на
поверхность агара в чашке Петри наносят бактериальную суспензию
определенной плотности (обычно эквивалентную стандарту мутности 0,5 по
McFarland) и затем помещают диски, содержащие определенное количество
антибиотика. Диффузия антибиотика в агар приводит к формированию зоны
подавления роста микроорганизмов вокруг дисков. После инкубации чашек в
55
термостате при температуре 35о-37оС в течение ночи учитывают результат
путем измерения диаметра зоны вокруг диска в миллиметрах (рис. 1) [37].
Рисунок 1. Определение чувствительности микроорганизмов дискодиффузионным методом.
Определение
проводится
чувствительности
аналогично
микроорганизма
тестированию
с
помощью
диско-диффузионным
Е-теста
методом.
Отличие состоит в том, что вместо диска с антибиотиком используют
полоску Е-теста, содержащую градиент концентраций антибиотика от
максимальной к минимальной (рис. 2). В месте пересечения эллипсовидной
зоны подавления роста с полоской Е-теста получают значение минимальной
подавляющей концентрации (МПК) [48].
Рисунок 2. Определение чувствительности микроорганизмов с помощью Етестов.
56
Несомненным достоинством диффузионных методов является простота
тестирования и доступность выполнения в любой бактериологической
лаборатории. Однако с учетом высокой стоимости Е-тестов для рутинной
работы обычно используют диско-диффузионный метод[27].
Методы разведения основаны на использовании двойных последовательных
разведений концентраций антибиотика от максимальной к минимальной
(например от 128 мкг/мл, 64 мкг/мл, и т.д. до 0,5 мкг/мл, 0,25 мкг/мл и
0,125 мкг/мл). При этом антибиотик в различных концентрациях вносят в
жидкую питательную среду (бульон) или в агар. Затем бактериальную
суспензию определенной плотности, соответствующую стандарту мутности
0,5 по MсFarland, помещают в бульон с антибиотиком или на поверхность
агара в чашке. После инкубации в течение ночи при температуре 35 о-37оС
проводят учет полученных результатов[37]. Наличие роста микроорганизма
в бульоне (помутнение бульона) или на поверхности агара свидетельствует о
том, что данная концентрация антибиотика недостаточна, чтобы подавить его
жизнеспособность. По мере увеличения концентрации антибиотика рост
микроорганизма
ухудшается.
Первую
наименьшую
концентрацию
антибиотика (из серии последовательных разведений), где визуально не
определяется
бактериальный
рост
принято
считать минимальной
подавляющей концентрацией (МПК). Измеряется МПК в мг/л или мкг/мл
(рис. 3) [43]
Рисунок 3. Определение значения МПК методом разведения в жидкой
питательной среде.
57
На основании получаемых количественных данных
(диаметра зоны
подавления роста антибиотика или значения МПК) микроорганизмы
подразделяют на чувствительные, умеренно резистентные и резистентные
(рис. 4). Для разграничения этих трех категорий чувствительности (или
резистентности) между собой используют так называемые пограничные
концентрации (breakpoint) антибиотика (или пограничные значения диаметра
зоны подавления роста микроорганизма).
Рисунок 4. Интерпретация результатов определения чувствительности
бактерий в соответствии со значениями МПК.
Пограничные концентрации не являются неизменными величинами. Они
могут пересматриваться, в зависимости от изменения чувствительности
популяции
микроорганизмов.
Разработкой
и
пересмотром
критериев
интерпретации занимаются ведущие специалисты (химиотерапевты и
микробиологи), входящие в специальные комитеты. Одним из них является
Национальный комитет по клиническим лабораторным стандартам США
(National Committee for Clinical Laboratory Standards - NCCLS). В настоящее
время
стандарты
NCCLS
признаны
в
мире
и
используются
как
международные для оценки результатов определения чувствительности
бактерий
при
многоцентровых
микробиологических
исследованиях[21]
58
и
клинических
Эффективность химиотерапии повышается при раннем назначении
этиотропного лечения, которое можно обеспечить использованием методов и
средств
быстрого
определения
чувствительности
к
антибиотикам
возбудителей заболеваний.
Разработанные для этой цели методы могут быть разделены на
ускоренные,
возбудителей
в
которых
и
исследуются
экспресс-методы,
выделенные
чистые
позволяющие
культуры
устанавливать
антибиотикограмму возбудителей непосредственно в нативном материале
или первичном посеве, т.е. без выделения чистых культур [58,59].
Ускоренные методы определения чувствительности микроорганизмов к
химиопрепаратам дают возможность получить ответ спустя 2-6 ч. от начала
исследования чистых культур. По принципу и механизму реакций,
возникающих в результате действия антибиотиков, можно выделить 5 групп
ускоренных методов, которые основаны на:
1) выявлении изменений ферментативной активности бактерий;
2) выявлении изменений окислительно-восстановительного потенциала
среды развивающимися микроорганизмами;
3) цитоморфологической оценке изменений бактериальных клеток и
формирования микроколоний;
4) определении изменений оптической плотности среды растущей
популяцией или включения радиоизотопов в микробные клетки;
5)
использовании
специальных
питательных
сред
с
ростовыми
стимуляторами [58,60,61].
Сущность методов 1-й группы заключается в следующем: в мясопептонный бульон с глюкозой добавляют антибиотик в необходимой
концентрации, а затем засевают испытуемый штамм микробов. Устойчивые к
данному антибиотику микроорганизмы усваивают глюкозу, что проявляется
изменением кислотно- щелочного потенциала (pH) среды. Для определения
изменений pH среды предложено использовать индикаторы, которые
59
изменяют свой цвет при снижении pH – феноловый красный, индикатор
Андреде и бромтимоловый синий[60,61]
Методы 2-й группы, получившие наибольшее распространение, основаны
на выявлении изменений окислительно-восстановительного потенциала
среды
(rH2)
антибиотиков
развивающимися
с
помощью
микроорганизмами
биологических
или
в
присутствии
химических
редокс-
индикаторов. После 31/2 – 4ч роста большинство бактерий создают в среде
приблизительно одинаковый rH2 – потенциал, колеблющийся от 25 до 23. В
связи с этим для определения чувствительности бактерий разных видов
возможно использование одних и тех же индикаторов[58]
Микроорганизмы,
которые
устойчивы
к
антибиотику,
растут
и
размножаются в среде и снижают rH2 – потенциал, в результате чего
индикатор, добавленный к питательной среде, изменяет свой цвет.
Чувствительные микроорганизмы в зоне диффузии антибиотиков не
размножаются и не изменяют rH2, вследствие этого цвет среды вокруг
дисков не изменяется[59]
В качестве таких индикаторов нашли применение резузарин, суспензии
человеческих,
кроличьих
или
бараньих
эритроцитов,
2,6-
дихлорфенолиндофенол, 2,3,5-трифенилтетразолий хлорид, водные растворы
красной кровяной соли и железоаммиачных квасцов, метиленовый синий,
водный голубой с розоловой кислотой, молибденовокислый аммоний, соли
азотной кислоты[61]
Цитоморфологические ускоренные методы основаны на том принципе, что
микроорганизмы, чувствительные к антибиотикам при 3-4-часовом росте на
средах с химиопрепаратами, не увеличивают размеров микробной клетки или
не образуют микроколоний на специальных препаратах с питательными
средами. Необходимость использования в методах этой группы либо
специальных препаратов для установления изменений величины клеток, либо
микрокамер, целлофановых пластинок или мембранных фильтров с
последующим микроскопическим изучением
60
формирования на них
микроколоний в световом, фазово-контрастном или люминесцентном
микроскопах делает эти методы трудоемкими и требующими специального
технического оснащения[8].
Предложены ускоренные методы, основанные на выявлении динамики
оптической плотности культур в присутствии антибиотика с помощью
нефелометра или спектрофотометра. Разработка системы автоматизации
процесса регистрации подавления микробного роста антимикробными
препаратами
позволила
создать
различные
приборы-автоматы
(АТВ
Expression, MIC-2000, MS-2, Autobac и др.), обеспечивающие стандартность
исследования и ускоренное получение антибиотикограмм[60,61]
Пятая
группа
ускоренных
методов
основана
на
использовании
специальных питательных сред с ростовыми стимуляторами для достижения
быстро регистрируемых изменений в среде. В качестве таких стимуляторов
используют экстракт бычьего сердца и глюкозу, кровь и глюкозу,
индолилмасляную и индолилуксусную кислоты, гибереллин[9].
Для
лечебной
представляют
и
эпидемиологической
экспресс-методы
практики
определения
большой
интерес
чувствительности
микроорганизмов к антибиотикам, которые позволяют устанавливать
антибиотикограмму возбудителя непосредственно в нативном материале или
в первичном посеве, то есть без выделения чистой культуры, что сокращает
время
анализа
модификаций
до
нескольких
экспресс-метода,
часов[11].
в
Разработано
основном
для
несколько
определения
чувствительности к антибиотикам возбудителей опасных инфекционных
заболеваний (ОИЗ) в первичном посеве исследуемого материала с помощью
иммунологических реакций-метода флюоресцирующих антител, реакции
непрямой гемагглютинации (РНГА), иммуноферментного метода. Основу
модификаций эспресс-анализа антибиотикочувствительности составляет
регистрация с помощью специфических антител действия препаратов на рост
и размножение популяции возбудителя в смешанной культуре, то есть в
ассоциации с сопутствующей микрофлорой[58]
61
Различными
исследователями
иммунофлюоресцентной
[58,60]
показано,
методики
что
для
использование
экспресс-определения
антибиотикочувствительности позволяет устанавливать при первичном
посеве материала антибиотикограмму через 8-24 часов, Необходимыми
условиями анализа являлись: содержание в 1 мл материала не менее 5х105 –
107
микробных
клеток
и
4х104
до
сопутствующей
микрофлоры,
использование специальных питательных сред, соблюдение температурных
режимов инкубации посевов. Результаты анализа оценивали с помощью
иммунофлюоресцентной микроскопии по шкале, разработанной на основе
зависимости функции от процента ингибиции микробного роста.
Более
удобным
методическим
приемом
экспресс-анализа
антибиотикочувствительности возбудителей ОИЗ оказалась РНГА. Так по
данным Л.Н. Фестер с соавт и В.Н. Метлиной с соавт. для анализа с
использованием РНГА минимальное содержание возбудителя в пробе
должно быть не ниже 2х105 микробных клеток в 1 мл, время инкубации
посевов в зависимости от вида возбудителя составляло 10-22 часа. О
чувствительности
возбудителей
к
антибактериальным
препаратам
свидетельствует не менее, чем четырехкратное снижение титра антигена
соответствующего возбудителя в опытных (с определенной концентрацией
антибиотика) посевах по сравнению с контрольными (без антибиотика).
Близкие условия и сроки проведения анализа получены и при использовании
иммуноферментного твердофазного метода [58,61].
М.И.
Леви
с
чувствительности
соавт.
к
[59]
предложили
антибиотикам
экспресс-метод
возбудителей
определения
гнойно-септических
инфекций. Для экспресс-анализа использован метод серийных разведений
антибиотиков в цветной питательной среде, содержащей 0,002% индикатора
бромкрезолпурпурного
и
0,5%
глюкозы.
При
росте
устойчивых
к
антибиотикам микроорганизмов снижается рН питательной среды и
индикатор
изменяет
свой
цвет,
чувствительные
к
антибиотикам
микроорганизмы цвет среды не изменяют. Исследования проводили в
62
пластмассовых планшетах, в луночках которых приготавливали разведения
антибиотиков на цветной питательной среде. В контрольные лунки вносили
только цветную питательную среду. Гнойное отделяемое из ран больных
забирали ватным тампоном, смоченным цветной питательной средой,
готовили разведения материала и по 0,05 мл добавляли в луночки планшетов
с различными разведениями антибиотиков. Планшеты помещали в термостат
до изменения исходного цвета питательной среды в контрольных лунках (без
антибиотиков) в желтый (обычно 3-6 часов). Затем учитывали результаты
анализа. Сохранение исходного цвета питательной среды в опытной луночке
свидетельствовало о чувствительности микрофлоры к данной концентрации
антибиотика, появление желтого цвета – об устойчивости микрофлоры к
такой концентрации препарата.
Принципиально новый метод экспрессного определения лекарственной
устойчивости микроорганизмов разработан на основе использования реакции
ДНК- ДНК гибридизации [11]. Принцип метода заключается в применении
ДНК-зондов,
выявляющих
у
микробов
генетические
детерминанты,
кодирующие плазмидную или хромосомную резистентность микробной
популяции к определенным типам или группам антибиотиков. ДНК-зонды
метятся радиоактивной, люминесцентной или ферментной меткой. При
использовании ДНК-зондов не требуется выделение чистой культуры
микробов или подращивания материала на питательных средах, что
значительно сокращает сроки исследования.
Чувствительность реакции ДНК-ДНК гибридизации может быть значительно
повышена при предварительном использовании полимеразной цепной
реакции, в которой за 30-40 циклов в течение часа из одного ДНК-фрагмента
можно получить до 108 ампликонов. После накопления ДНК и ее рестрикции
эндонуклеазами генетический анализ фрагментов проводят в реакции ДНКДНК
гибридизации
[8,9].
Благодаря
высокой
специфичности
и
чувствительности совместного применения полимеразной цепной реакции и
метода молекулярной гибридизации обеспечивается возможность получения
63
результатов в течение 6-8 часов от начала исследования нативного
материала. Однако, необходимость наличия сложного и дорогостоящего
оборудования
и
реактивов
ограничивает
молекулярной диагностики в практике.
64
использование
методов
2.2.2. Особенности интерпретации антибиотикограммы при
Acinetobacter-ассоциированных инфекциях
1. При анализе антибиотикограммы следует обращать внимание не на
какой-либо
конкретный(е)
препарат(ы),
к
которому(ым)
возбудитель
чувствителен/резистентен, а на всю картину в целом. Это позволяет
скорректировать
фактические
данные,
так
как
чувствительность
микроорганизма к тому или иному антимикробному препарату in vitro не
всегда коррелирует с его активностью in vivo.
2. Если изолят A. baumannii сохраняет чувствительность к цефокситину, но
резистентен к азтреонаму, его необходимо расценивать как резистентный ко
всем цефалоспоринам I–IV поколения и азтреонаму вне зависимости от
фактических результатов антибиотикограммы [37,48].
3. Если штамм A. baumannii устойчив к цефокситину, но чувствителен к
азтреонаму, цефалоспорины IV поколения могут сохранять свою активность
в отношении данных ацинетобактерий, однако цефалоспорины I–III
поколения будут неактивны вне зависимости от фактических данных.
4. В случае определения чувствительности только к одному из
«антисинегнойных» карбапенемов (имипенем, меропенем, дорипенем) не
следует оценивать чувствительность остальных по аналогии с ним.
Различные представители карбапенемов в неодинаковой степени подвержены
действию механизмов резистентности. A. baumannii, резистентный к
меропенему, может сохранять чувствительность к имипенему и/или
дорипенему и наоборот.
5. При обнаружении штамма, резистентного к колистину, необходимо с
осторожностью относиться к такому результату и повторно определить
чувствительность с параллельным тестированием контрольных штаммов.
6.
В
отношении
аминогликозидов
интерпретационная
оценка
антибиотикограммы крайне затруднительна ввиду большого количества
аминогликозид-модифицирующих
ферментов
65
и
вариабельности
их
субстратного профиля. Поэтому для аминогликозидов допустимы самые
различные сочетания чувствительности/резистентности внутри класса.
7. Большинство клинических изолятов A. baumannii резистентно к
фторхинолонам и хлорамфениколу, поэтому необходимо с осторожностью
подходить к выбору данных препаратов в качестве этиотропных для лечения
ацинетобактер-ассоциированных
инфекций,
несмотря
на
результаты
определения чувствительности к данным антибиотикам[24].
8. При получении результатов антибиотикограммы, указывающих на
чувствительность штамма к налидиксовой или пипемидовой кислоте при
одновременной резистентности к фторхинолонам, не следует использовать
полученные данные для руководства в назначении антибактериальной
терапии (так как для развития резистентности к налидиксовой или
пипемидовой кислоте достаточно только одной из двух мутаций, которые
обеспечивают резистентность к фторхинолонам).
9. Необходимо учитывать, что A. baumannii обладают природной
резистентностью к цефалоспоринам I и II поколения, природным и
аминопенициллинам, ко-тримоксазолу, фосфомицину, эртапенему[15].
10. При анализе антибиотикограммы также необходимо оценивать
минимальные подавляющие концентрации антибактериальных препаратов
(МПК). Если микроорганизм является промежуточно-резистентным (т.е.
значение МПК превышает порог чувствительности, но не достигает
порогового значения резистентности), исходя из фармакокинетических
особенностей препарата, возможно достижение концентрации препарата,
превышающей МПК в очаге инфекции, при назначении максимальной дозы
и/или использовании пролонгированного режима введения.
66
2.3. МЕТОДЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ УСТОЙЧИВОСТИ
ACINETOBACTER SPP, ВОЗБУДИТЕЛЕЙ НОЗОКОМИАЛЬНЫХ
ИНФЕКЦИЙ К ДЕЗИНФИЦИРУЮЩИМ СРЕДСТВАМ
Проблемным вопросом мониторинга устойчивости микроорганизмов рода
Acinetobacter,
возбудителей
дезинфицирующим
нозокомиальных
средствам
является
инфекций
отсутствие
к
единой
регламентированной методики изучения этого свойства микроорганизмов.
Существуют
нижеследующие
методики
определения
устойчивости
микроорганизмов к дезинфицирующим средствам:
1. Методика определения чувствительности (устойчивости) бактерий к
дезинфектантам, разработанная А.П. Красильниковым и соавторами В 1989г
и модификация данного метода. Методика основана на определении
эффективности
дезинфекции
штифтов
штампа-репликатора,
контаминированных взвесями испытуемых культур микроорганизмов, путем
их
последовательного
погружения
в
растворы
дезинфектантов
и
нейтрализаторов и высева на твердые питательные среды путѐм прижатия
концевых площадок штифтов к поверхности среды на чашках Петри. Оценка
результатов производится по наличию или отсутствию роста бактерий в
зонах посевов-отпечатков. Недостатками методики является:
- возможность высушивания на поверхности штифтов бактериальной взвеси,
что может привести к гибели микроорганизмов;
- вероятность смывания микроорганизмов с поверхности штифтов при
погружении в растворы дезинфицирующего средства и нейтрализаторов;
- невозможность количественного подсчѐта бактерий на питательной среде;
- рекомендуется время воздействия дезинфицирующего средства на
испытуемые бактериальные культуры (10 минут) без учета методических
рекомендаций для данного дезинфицирующего средства;
-
невозможность
одновременного
тестирования
нескольких
дезинфицирующего средства с различными режимами дезинфекции;
67
-
невозможность
определения
степени
чувствительности,
отсутствие
градации результатов исследования;
- во время проведения исследования испытуемые микроорганизмы находятся
в высушенном виде, а дезинфицирующее средство - в растворе, что может
сказываться на качестве полученных результатов;
- методика трудоемкая, необходимость наличия штампов-репликаторов из
нержавеющей стали с 50 штифтами и опорных колец для высушивания
контаминированных репликаторов, проведение исследований в асептических
условиях;
- невозможность применения данной методики для ДС, обладающих
окисляющей способностью, т.к. используются в качестве тест-носителя
штифты из нержавеющей стали[52].
2.
Метод
ускоренного
определения
устойчивости
бактерий
к
дезинфекционным средствам М.И. Леви от 10.01.2000 г. № 1100-26-0-117 .
Метод основан на применении цветной питательной среды, которая изменяет
цвет под влиянием размножающихся бактерий. Эффективные концентрации
дезинфицирующего
средства
предотвращают
накопление бактерий
и
сохраняют цвет среды. Данная методика имеет ряд недостатков:
- нет в свободной продаже цветной питательной среды и нет рецептуры;
- необходимо предварительное тестирование культур микроорганизмов для
применения определения устойчивости;
- метод не ограничивает время экспозиции дезинфицирующего средства;
- имеется вероятность искажения цвета питательной среды под действием
дезинфицирующего средства;
- субъективность оценки и учѐт полученных результатов (визуальная оценка
изменения цвета, помутнения питательной среды);
- необходимость использования мультискана для оценки результатов;
- метод является качественным, поэтому невозможна количественная оценка
результатов;
68
- невозможно оценить степень устойчивости изучаемых микроорганизмов к
дезинфицирующим средствам (определение только МБК);
-отсутствие качественного контроля выросших культур микроорганизмов;
- сложность внедрения данной методики в практику;
- метод дорогой и трудоѐмкий [51].
3.
Методические
рекомендации
РФ
1100/25-0-17
«Определение
чувствительности микроорганизмов к дезинфектантам и антисептикам
методом диффузии в агар с использованием дисков». Суть методики: в чашку
Петри вливают мясо - пептонный агар с взвесью суточной культуры
исследуемых
микроорганизмов,
бумажные
диски,
дезинфицирующего
на
поверхность
пропитанные
средства
или
которой
антибиотиками,
антисептика.
После
помещают
раствором
инкубации
в
термостате производят учѐт результатов по размеру зоны задержки роста:
штамм считают устойчивым при отсутствии зоны задержки роста; умеренно
устойчивым – зона 5-6 мм;
чувствительным - зона более 6 мм. Недостатки метода:
- отсутствие этапа нейтрализации не позволяет определить минимальную
бактерицидную концентрацию;
- предложенные критерии для оценки чувствительности – устойчивости
штаммов микроорганизмов неудобны и относительны[54].
4. Руководство Р 4.2. 2643 - 10 «Методы лабораторных исследований и
испытаний дезинфекционных средств для оценки их эффективности и
безопасности» (Москва –2010). Суть методики в том, что используют гладкие
и шероховатые тест - поверхности. Рабочие растворы дезинфицирующего
средства, приготовленные в нужной концентрации разливают в стерильные
пробирки, в которые добавляют взвесь тест - микроорганизма. Через
определѐнное время экспозиции добавляют нейтрализатор и оставляют на 5
мин. Готовую суспензию вносят в пробирки с жидкой и на поверхность
твердой питательной среды. В контрольных опытах вместо растворов
дезинфицирующего средства используют стерильную питьевую воду. После
69
инкубирования учитывают результаты опыта по наличию или отсутствию
роста микроорганизмов в жидкой и на твердой питательной средах.
Сравнение проводят с контролем опыта, которым является посев тест микроорганизмов в питательную среду без добавления дезинфицирующего
средства или субстанции. Эффективной считают концентрацию средства,
при которой трижды повторенный опыт при определенном времени
воздействия
дает
отрицательный
результат
(100%
гибель
тест
-
микроорганизмов) при наличии типичного роста тест - культуры в контроле.
Следует, однако, отметить, что данная методика все же ориентирована на
оценку дезинфицирующего средства, а не на исследование устойчивости
микроорганизмов к дезинфицирующим средствам. Кроме того, методика
трудоѐмкая и не позволяет количественно оценивать чувствительность
микроорганизмов к дезинфицирующим средствам[52].
5.
Способ
определения
чувствительности
микроорганизмов
к
дезинфицирующему средству В.В. Шкарина и соавторами. Суть методики: 1
вариант:
Определение
чувствительности
микроорганизмов
к
дезинфицирующим средствам при дезинфекции различных поверхностей:
приготовленную бактериальную взвесь наносят на стерильные поверхности
тест-объектов площадью 10х10 см и распределяют стерильными шпателями
по всей площади квадратов. После подсыхания микробной взвеси на
поверхности наносят раствор дезинфектанта в рабочей концентрации и
распределяют по поверхностям стерильными шпателями.
После
требуемой
экспозиции,
на
тест-объекты
наносят
раствор
нейтрализатора и равномерно растирают по тест-поверхностям. Через 1- 3
секунды производят смывы сухими стерильными тампонами с поверхностей
тест-объектов и этим же тампонами производят высев на чашки с плотной
питательной средой, после чего чашки помещаются в термостат на 24 ч.
Параллельно ставятся контроли с эталонными штаммами. Учет результатов
по производится по количеству выросших на чашке Петри колоний. При
отсутствии роста чашки Петри оставляют в термостате до 48 ч.
70
Выросшие колонии подвергают микроскопии. 2 вариант – в растворе:
Вариант 2 – в растворе: Растворы дезинфектантов в рабочей концентрации
разливают в стерильные пробирки, в которые вносят микробную взвесь,
после экспозиции, вносят раствор нейтрализатора, сеют на чашки Петри с
плотной питательной средой и помещают в термостат. Параллельно ставят
контроли. Учѐт результатов проводят по количеству выросших на чашке
Петри колоний. При отсутствии роста чашки Петри оставляют в термостате
до 48 ч. Выросшие колонии подвергают микроскопии.
По мнению авторов, преимущества методики:
- простота проведения методики;
-
доступность
для
проведения
в
бактериологических
лабораториях
медицинских учреждений;
-
нет
необходимости
предварительного
тестирования
культур
микроорганизмов на возможность применения предлагаемого метода;
- ограничение времени воздействия дезинфицирующего средства на
изучаемую культуру микроорганизмов за счет применения нейтрализаторов
дезинфицирующего средства, что позволяет проводить исследования с
учетом рекомендуемых режимов дезинфекции;
- возможность одновременного испытания нескольких дезинфицирующих
средств с различными рекомендуемыми режимами дезинфекции;
- количественная оценка результатов (подсчет числа выросших колоний);
-
определение
степени
чувствительности
испытуемых
культур
микроорганизмов к дезинфицирующим средствам[57];
- результаты, могут быть использованы для коррекции дезинфекционного
режима медицинских учреждений.
Таким образом, на Федеральном уровне до настоящего времени не
утверждена
единая
методика
определения
чувствительности
микроорганизмам к ДС. Применение же отдельными лабораториями
произвольных
методик оценки
дезинфицирующим
средствам
чувствительности микроорганизмов к
не
позволяет
71
корректно
сопоставлять
соответствующие результаты, полученные на разных территориях и в разных
медицинских учреждениях.
Из
существующих
методик
оценки
устойчивости
бактерий
к
дезинфицирующим средствам наиболее оптимальной и доступной является
методика В.В. Шкарина и соавторов. (2010).
72
ГЛАВА 3. АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ СОБСТВЕННЫХ
ИССЛЕДОВАНИЙ
3.1. АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ВЫДЕЛЕНИЯ МИКРООРГАНИЗМОВ
РОДА ACINETOBACTER SPP, ИЗ КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА
В данной работе, использовались исследования клинического материала
пациентов, проходившие лечение в период с января 2013 года по декабрь
2017 год в следующих лечебно-профилактических учреждениях Орловской
области:
БУЗ ОО «Городской Родильный Дом»
БУЗ ОО «Орловский перинатальный центр»
БУЗ ОО " Орловский онкологический диспансер"
БУЗ ОО «Болховская ЦРБ»
БУЗ ОО «Глазуновская ЦРБ»
БУЗ ОО «Залегощенская ЦРБ»
БУЗ ОО «Знаменская ЦРБ»
БУЗ ОО «Колпнянская ЦРБ»
БУЗ ОО «Корсаковская ЦРБ»
БУЗ ОО «Краснозоренская ЦРБ»
БУЗ ОО «Малоархангельская ЦРБ»
БУЗ ОО «Нарышкинская ЦРБ»
БУЗ ОО «Новосильская ЦРБ»
БУЗ ОО «Плещеевская ЦРБ»
БУЗ ОО «Покровская ЦРБ»
БУЗ ОО «Свердловская ЦРБ»
БУЗ ОО «Хотынецкая ЦРБ»
БУЗ ОО «Областной геронтологический центр войны и труда»
БУЗ ОО «Поликлиника № 1»
БУЗ ОО «Поликлиника № 5»
БУЗ ОО «Академия ФСО в /ч»
БУЗ ОО «Орловская областная стоматологическая поликлиника»
73
БСУ СОО «Богдановский дом-интернат»
Анализ видовой структуры возбудителей внутрибольничной инфекции
показал, что частота выделения микроорганизмов
рода Acinetobacter в
разных лечебных учреждениях существенно отличается. Чаще всего
ацинетобактеры
высевались
у
новорожденных
Родильных
домов
(отделений) (таблица 4).
В период 2013–2017 гг. в отделениях Родильных домов зарегистрировано
резкое увеличение количества микроорганизмов
рода Acinetobacter,
выделенных из клинического материала пациентов (с 28,57% в 2013г до
42,86% в 2017г). Наиболее высокий показатель зафиксирован в 2014г., эта
цифра достигла 81,82% всех выделенных штаммов (рис. 5). На втором месте
по числу выделяемости штаммов Acinetobacter находится БУЗ ОО
"Орловский онкологический диспансер", где также отмечается рост
количества выделяемых штаммов (с 9,09% в 2014г. до 28,57%) в 2017г.
Отмечается рост выделенных штаммов и в других стационарах Орловской
области с 3,23% в 2015г. до 28,57% в 2017г.
Таблица 4
Выделение микроорганизмов рода Acinetobacter в разных лечебных
учреждениях (в %) в период 2013–2017 гг.
Лечебнопрофилактические
учреждения Орловской
области
2013г.
2014г.
2015г.
2016г.
2017г.
Родильные дома
(отделения)
28,57%
81,82%
64,52%
56,52%
42,86%
42,86%
9,09%
6,45%
26,09%
28,57%
Прочие стационары
(отделения)
-
-
3,23%
8,7%
28,57%
Амбулаторнополиклинические
организации
(независимо от форм
собственности)
28,57%
9,09%
19,35%
4,35%
-
БУЗ ОО "Орловский
онкологический
диспансер"
74
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
2013г.
2014г.
2015г.
2016г.
2017г.
Родильные дома (отделения)
БУЗ ОО "Орловский онкологический диспансер"
прочие стационары (отделения)
амбулаторно-поликлинические организации (независимо от форм собственности)
Рис. 5. Динамика выделения микроорганизмов рода Acinetobacter в разных
лечебных учреждениях (в %) в период 2013–2017 гг.
Анализируемая группа пациентов была представлена лицами обоего пола и
разного возраста (таблица 5). В период 2013–2017 гг. наблюдался резкий рост
увеличение
количества
выделенных
штаммов
Acinetobacter
среди
новорожденных (с 14,28% в 2013г. до 42,85% в 2017г.), наиболее высокий
показатель составил в 2016г – 60,87% (рис. 6). В основном на исследование
поступал
клинический
материал
новорожденных
с
диагнозом
недоношенность, и находящихся в отделении реанимации и интенсивной
терапии.
Второе место по выделению штаммов Acinetobacter занимают пациенты в
возрасте старше 60
лет. Здесь также
отмечается рост выделения
ацинетобактеров из биологического материала с 9,09% в 2014г. до 42,85% в
2017г. Большинство из них были пациентами БУЗ ОО
"Орловский
онкологический диспансер". На наш взгляд данная ситуация показала, что
этой инфекции наиболее подвержены люди с ослабленным иммунитетом.
75
Таблица 5
Пол и возраст пациентов, у которых из клинического материала были
выделены микроорганизмы рода Acinetobacter (в %)
в период 2013–2017 гг.
пол
мужчины
женщины
возраст
новорожденные
0-14
15-17
18-29
30-39
40-59
60 и более
0-14
15-17
18-29
30-39
40-59
60 и более
2013г.
14,28%
28,57%
14,28%
14, 28%
28,57%
2014
45,45%
9,09%
18,18%
9,09%
9,09%
9,09%
2015
54,83%
3,22%
6,45%
9,68%
6,45%
6,45%
27,27%
2016
60,87%
8,69%
13,04%
17,39%
2017
42,85%
42,85%
14,28%
-
70
60
50
40
30
20
10
0
2013г.
2014г.
2015г.
2016г.
2017г.
новорожденные
мужчины от 0 до 14 лет
мужчины 30-39
мужчины 40-59лет
мужчины 60 и более лет
женщины 18-29лет
женщины 30-39 лет
женщины 40-59лет
женщины 60 и более лет
Рис. 6 Показатели пола и возраста пациентов, у которых из клинического
материала были выделены микроорганизмы рода Acinetobacter (в %) в период
2013–2017 гг.
76
В
микробиологической
лаборатории
ФБУЗ
«центр
гигиены
и
эпидемиологии в Орловской области» бактериологическому исследованию
подвергали биологический материал от больных с гнойно-воспалительными
заболеваниями различной локализации. У пациентов с признаками вероятной
бактериальной инфекции с диагностической целью материал получали из
предполагаемого локуса инфекции, включая кровь, мочу, трахею, рану и др.
Данные локусы определили как клинически значимые локусы.
Таблица 6
Структура исследуемого материала, в котором были выделены
микроорганизмы рода Acinetobacter (в %)
в период 2013–2017 гг.
Исследуемый материал
2013г.
2014г.
2015г.
2016г.
2017г.
Кровь
14,28%
27,27%
35,48%
39,13%
28,57%
-
18,18%
9,67%
-
-
14,29%
-
4,34%
-
-
9,09%
9,67%
4,34%
14,29%
-
-
9,67%
-
-
Посев из пупочного
катетора
-
-
-
-
14,29%
Содержимое брюшной
полости
42,85%
-
-
-
28,57%
Отделяемое ран
-
9,09%
6,45%
-
14,29%
-
12,9%
-
-
Мазок из глазных
щелей у новорожденных
Биологический
материал из верхних
дыхательных путей
Биологический
материал из нижних
дыхательных путей
Эндотрохиальные
трубки
Биологический
материал половых
органов
-
12,9%
моча
28,57%
36,36%
3,23%
-
-
Трупный материал
-
-
-
52,17%
-
77
Посев полученных образцов производили на питательные среды: кровяной
агар, Эндо (ГНЦ ПМБ, пос. Оболенск), желточно-солевой агар (ЖСА).
Посевы инкубировали в термостате при температуре 33°С 24 - 48 ч. Все
образцы крови, инокулированные во флаконы для гемокультивирования,
инкубировали в термостате при температуре 33°С 24 - 240 ч.
60
50
40
30
20
10
0
2013г.
2014г.
2015г.
2016г.
2017г.
кровь
мазок из глазных щелей у новорожденных
биологический материал из верхних дыхательных путей
биологический материал из нижних дыхательных путей
эндотрохиальные трубки
посев из пупочного катетора
содержимое брюшной полости
Рис. 7. Структура исследуемого материала, в котором были выделены
микроорганизмы рода Acinetobacter (в %) в период 2013–2017 гг.
Наиболее частой локализацией ацинетобактеров являлась кровь, откуда
была получена более четверти всех штаммов (таблица 6) . Здесь наблюдается
положительная динамика по выделению клинических штаммов с 14,28% в
2013г до 28,57% в 2017г. (рис. 7).
На втором месте по локализации микроорганизмов рода Acinetobacter
является содержимое брюшной полости, который доставляли к нам из БУЗ
ОО "Орловский онкологический диспансер" 42,85% в 2013г. и 28,57% в
2017г. В 2016г. было исследовано большое количество трупного материала
78
новорожденных из БУЗ ОО «Орловский перинатальный центр» в рамках
расследования смертельных случаев.
Выделение микроорганизмов
материала
нижних
рода Acinetobacter из клинического
дыхательных
путей
наблюдалось
у
пациентов,
находящихся на ИВЛ. Значительный процент выделения ацинетобактеров из
отделяемого ран, где наблюдалось положительная динамика (от 9,09% в
2014г. до 14,29% в 2017г.).
Выделение и идентификацию ацинетобактерий проводили согласно
ПРИКАЗ № 535 от 22.04. 1985 года «Об унификации микробиологических
(бактериологических) методов исследования, применяемых в клиникодиагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений», МР
от
3
июня
1986
г.
«Методические
рекомендации
Определение
грамотрицательных потенциально патогенных бактерий - возбудителей
внутрибольничных инфекций», справочными материалами (М.О.Биргер,
1982;
В.В.Меньшиков,
1987;
В.В.Тец,
1994)
и
в
соответствии
с
классификацией, приведенной в 9-м издании «Определителя бактерий Берги»
(1997). Количественный учет микроорганизмов в исследуемом материале
проводили методом секторных посевов по Гоулду (1984). Видовую
идентификацию полученных микроорганизмов проводили с помощью тестсистемы НЕФЕРМтест 24.
79
3.2. АНАЛИЗ КАРБОПИНЕМ-РЕЗИСТЕНТНОВСТИ
ВЫДЕЛЕННЫХ МИКРООРГАНИЗМОВ РОДА ACINETOBACTER SPP
В лаборатории ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Орловской
области»
определение
чувствительности
Acinetobacter
к
spp
антибактериальным препаратам осуществлялось согласно МУК 4.2.1890-04
«Методические
указания
по
определению
чувствительности
микроорганизмов к антибактериальным препаратам» и
рекомендациям
«Определение
чувствительности
клиническим
микроорганизмов
к
антимикробным препаратам» (2015г.)
В период с января 2013г. по декабрь 2017г. отмечается значительный рост
выделения карбапенем-устойчивых штаммов Acinetobacter, с 28% в 2013г. до
87% в 2016г. и 58% в 2017г. (таблица 7).
Таблица 7
Выделение карбопинем-резистентных микроорганизмов рода
Acinetobacter в разных лечебных учреждениях (в %)
в период 2013–2017 гг.
Лечебнопрофилактические
учреждения Орловской
области
2013г.
2014г.
2015г.
2016г.
2017г.
Родильные дома
(отделения)
-
55%
48%
53%
15%
28%
-
7%
26%
29%
Прочие стационары
(отделения)
-
-
6%
4%
14%
Амбулаторнополиклинические
организации
(независимо от форм
собственности)
-
9%
6%
4%
-
итого
28%
64%
67%
87%
58%
БУЗ ОО "Орловский
онкологический
диспансер"
80
60
50
40
30
20
10
0
2013г.
2014г.
2015г.
2016г.
2017г.
Родильные дома (отделения)
БУЗ ОО "Орловский онкологический диспансер"
прочие стационары (отделения)
амбулаторно-поликлинические организации (независимо от форм собственности)
Рис. 8. Динамика выделения карбопинем-резистентных микроорганизмов рода
Acinetobacter в разных лечебных учреждениях (в %) в период 2013–2017 гг.
Определение чувствительности к карбапенемам клинических штаммов
Acinetobacter
определялся по
активности имипенема и
меропенема.
Мониторинг активности карбапенемов в отношении микроорганизмов рода
Acinetobacter
показал
высокий
процент
карбапинем-резистентных
клинических штаммов Acinetobacter в Родильных домах (до 55%). При этом
мы можем наблюдать динамику роста выделения карбапинем- резистентных
штаммов. Отсутствие карбапинем-резистентных штаммов в 2013 году, а в
2014-2016 годах количество нечувствительных штаммов составило 48-55%
(рис. 8). Однако в 2017г. отмечается уменьшение количества карбапинемрезистентных клинических штаммов Acinetobacter до 15%.
На втором месте по выделяемости
карбапенем-устойчивых штаммов
Acinetobacter находится БУЗ ОО "Орловский онкологический диспансер",
где показатели выделения карбапинем-резистентных штаммов -20-30% от
выделеных микроорганизмов
рода Acinetobacter. Отмечается также рост
81
выделения карбапинем-резистентных штаммов и в других стационарах
Орловской области.
Из таблицы 8 мы можем наблюдать высокие показатели
карбопинем-
резистентных Acinetobacter у новорожденных( 43-61%). В основном это был
биологический
материал
новорожденных,
находящихся
в
отделении
реанимации и интенсивной терапии. Здесь наблюдается рост выделения
карбапинем-резистентных штаммов с 46% в 2014г. до 61% в 2016г (рис. 9).
Стоит заметить, что в 2013г. карбапинем-резистентные штаммы у
новорожденных из клинического материала не выделялись.
На втором месте по выделяемости клинического штамма карбопинемрезистентных Acinetobacter находятся пациенты в возрасте старше 60 лет.
Таблица 8
Пол и возраст пациентов, у которых из клинического материала были
выделены карбопинем-резистентные микроорганизмы рода
Acinetobacter (в %)
в период 2013–2017 гг.
пол
мужчины
женщины
возраст
новорожденные
0-14
15-17
18-29
30-39
40-59
60 и более
0-14
15-17
18-29
30-39
40-59
60 и более
2013г.
14 %
14%
-
2014
46%
9%
9%
-
82
2015
45%
3%
3%
6%
3%
3%
4%
2016
61%
4%
9%
13%
2017
43%
15%
-
70
60
50
40
30
20
10
0
2013г.
2014г.
новорожденные
мужчины 40-59лет
женщины 30-39 лет
2015г.
2016г.
мужчины от 0 до 14 лет
мужчины 60 и более лет
женщины 40-59лет
2017г.
мужчины 30-39
женщины 18-29лет
женщины 60 и более лет
Рис.9. Пол и возраст пациентов, у которых из клинического материала были
выделены карбопинем-резистентные микроорганизмы рода Acinetobacter (в %) в
период 2013–2017 гг.
В структуре исследуемого материала,
карбопинем-резистентные
микроорганизмы
в котором были выделены
рода Acinetobacter в период
2013–2017 гг. преобладает кровь (таблица 9), взятая в основном больных,
находящихся в отделениях реанимации и интенсивной терапии. Мы можем
говорить о том, что это является достоверным критерием инфекции,
связанной
с
условно-патогенной
внутрибольничной
микрофлорой
Acinetobacter spp, т.к. кровь в норме является стерильной.
Высокий процент выделения
карбопинем-резистентные
Acinetobacter из
содержимого брюшной полости, в основном онкологических больных.
83
Таблица 9
Структура исследуемого материала, в котором были выделены
карбопинем-резистентные микроорганизмы рода Acinetobacter (в %)
в период 2013–2017 гг.
Исследуемый материал
2013г.
2014г.
2015г.
2016г.
2017г.
Кровь
-
28%
29%
26%
15%
Мазок из глазных щелей
у новорожденных
-
18%
3%
-
-
-
-
6%
4%
-
-
-
7%
4%
14%
Эндотрохиальные трубки
-
-
9%
-
-
Посев из пупочного
катетора
-
-
-
-
-
Содержимое брюшной
полости
28%
-
-
-
29%
Отделяемое ран
-
9%
7%
-
-
Биологический материал
половых органов
-
-
3%
-
-
моча
-
9%
3%
-
-
Трупный материал
-
-
-
53%
-
Биологический материал
из верхних дыхательных
путей
Биологический материал
из нижних дыхательных
путей
84
60
50
40
30
20
10
0
2013г.
2014г.
2015г.
2016г.
2017г.
кровь
мазок из глазных щелей у новорожденных
биологический материал из верхних дыхательных путей
биологический материал из нижних дыхательных путей
эндотрохиальные трубки
посев из пупочного катетора
содержимое брюшной полости
отделяемое ран
Рис. 10. Структура исследуемого материала, в котором были выделены
карбопинем-резистентные микроорганизмы рода Acinetobacter (в %) в период
2013–2017 гг.
85
3.3. АНАЛИЗ УСТОЙЧИВОСТИ ВЫДЕЛЕННЫХ
МИКРООРГАНИЗМОВ РОДА ACINETOBACTER SPP К
ДЕЗИНФИЦИРУЮЩИМ СРЕДСТВАМ.
Оценка устойчивости микроорганизмов рода Acinetobacter, возбудителей
внутрибольничных
инфекций
к
дезинфицирующим
средствам
в
микробиологической лаборатории ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в
орловской области» проводится согласно методическим рекомендациям МР
МЗ
№1100/25-0-17
от
10.01.2000г.
«Определение
чувствительности
микроорганизмов к дезинфектантам и антисептикам методом диффузии в
агар с использованием дисков»
Результаты оценки устойчивости микроорганизмов рода Acinetobacter, к
разным группам дезинфектантов представлены в таблице 10 .
Максимальные показатели устойчивости и неполной чувствительности
микроорганизмов были обнаружены по отношению к дезинфицирующим
средствам, содержащим ЧАС в чистом виде или в сочетании с другими
активными веществами. Так, к дезинфицирующим средствам, содержащих
только ЧАС, доля устойчивых и имеющих неполную чувствительность
бактерий, составила 9% и 59 % 9 (рис. 11). Доля устойчивых и не полностью
чувствительных бактерий в отношении препаратов, состоящих из ЧАС,
амина и гуанидина оказалась равной 23 и 71 %. К дезинфицирующим
средствам, представляющих комбинацию ЧАС и альдегида, была отмечена
доля устойчивых и имеющих неполную чувствительность бактерий в 50 и
25% случаев. К дезинфицирующим средствам, содержащих ЧАС + кислоты+
гуанидин, доля устойчивых микроорганизмов рода Acinetobacter составила
100 %.
При оценке чувствительности микроорганизмов рода Acinetobacter,
возбудителей внутрибольничных инфекций к другим дезинфицирующим
средствам
отмечается
хорошая
чувствительность
Acinetobacter,
к
кислородсодержащим дезинфицирующим средствам, препаратам на основе
амина, а также композиции: гуанидин + производные фенола.
86
Неполная чувствительность обнаружена по отношению к хлорсодержащим
препаратам в 66 %.
Таблица 10
Результаты оценки устойчивости микроорганизмов рода Acinetobacter, к
разным группам дезинфектантов.
средств
1
2
3
4
5
КИСЛОРОДОСОДЕРЖАЩИЕ (на основе перекиси
водорода, надкислот, перборатов, перкарбонатов и
др.)
Композиция: ГУАНИДИН +
КИСЛОРОДОСОДЕРЖАЩЕЕ (перекись водорода,
надкислоты, перборат, перкарбонат и др.)
Композиция: ГУАНИДИН + производные ФЕНОЛА
Композиция: КИСЛОРОДОСОДЕРЖАЩЕЕ
(перекись водорода, надкислоты, перборат,
перкарбонат и др.) + кислоты
Композиция: КИСЛОРОДОСОДЕРЖАЩЕЕ
(перекись водорода, надкислоты, перборат,
23%
86%
14%
-
9%
40%
20%
40%
19%
100%
-
-
26%
15%
37,5%
37,5%
3%
100%
-
-
устойчив
п./п.
Слабо
чувствителен
Наименование группы дезинфицирующих
чувствителен
№
Количество
тестируемых
культур %
результат
перкарбонат и др.) + серебро и его
6
Композиция: ЧАС + АЛЬДЕГИД
13%
25%
25%
50%
7
Композиция: ЧАС + АМИН
19%
33%
67%
-
8
Композиция: ЧАС + АМИН + ГУАНИДИН
55%
6%
71%
23%
9
Композиция: ЧАС + ГУАНИДИН
9%
100%
-
-
10
Композиция: ЧАС + ГУАНИДИН + ФЕРМЕНТЫ
6%
-
-
100%
11
Композиция: ЧАС + кислоты + альдегид
6%
-
50%
50%
12
Композиция: ЧАС + кислоты + ГУАНИДИН
9%
-
-
100%
13%
60%
20%
20%
Композиция: ЧАС + кислоты +
13
КИСЛОРОДОСОДЕРЖАЩЕЕ (перекись водорода,
надкислоты, перборат, перкарбонат и др.)
14
На основе АМИНОВ
19%
100%
-
-
15
На основе ЧАС
45%
32%
59%
9%
16
ХЛОРОСОДЕРЖАЩИЕ
74%
22%
66%
12%
87
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
устойчив
0%
слабо чувствителен
чувствителен
Рис.11 Устойчивость микроорганизмов рода Acinetobacter, к разным группам дезинфектантов
88
Следует отметить, что выбор тестируемых дезинфицирующих средств был за
лечебным
учреждениями
Орловской
области.
Это
были
те
дезинфицирующие средства, которые использовались на данный момент в
лечебном учреждении.
89
ВЫВОДЫ.
Анализируя
данные,
полученные
при
исследовании
пациентов,
проходившие лечение в лечебно-профилактических учреждениях Орловской
области, у которых в период с января 2013 года по декабрь 2017 год из
клинического материала был выделен Acinetobacter spp, можно сделать
выводы:
1.
Нами были подтверждены данные, что род Acinetobacter включает
строго
аэробные
оксидазонегативные
неферментирующие
грамотрицательные
каталазопозитивные
неподвижные
бактерии-
прототрофы, форма которых в зависимости от фазы и условий роста может
быть кокковидной либо коккобациллярной. Ацетона, индола и сероводорода
не образуют. Оптимальная температура для роста 30–32 °С, pH около 7,0.
Факторы патогенности, определяющие повреждение тканей и выживание
ацинетобактерий
в
организме,
активно
действуют
на
всех
этапах
инфекционного процесса — адгезии, инвазии, в случае диссеминации и
персистенции, а также вызывают прямую интоксикацию и обеспечивают
ускользание от иммунного ответа.
2. Мы наблюдали, что топология поражения Acinetobacter spp может
распространяться практически на все органы и ткани. Штаммы A. baumannii
наиболее часто поражают легкие (лобарная и некротизирующая пневмония),
систему кровотока (стойкая бактериемия, сепсис), мочеполовой тракт.
Важное место в спектре инфекций A. baumannii занимают гнойные
поражения кожи и мягких тканей. A. baumannii нередко осложняет ожоговую
болезнь. Развитие A. baumannii-ассоциированных эндокардитов встречается
относительно редко и, как правило, является проявлением девайсассоциированных (имплантированные клапаны, катетеры) инфекций. A.
baumannii может вызывать послеоперационные менингиты.
90
Другие виды Acinetobacter имеют меньшее клиническое значение и
обусловливают развитие аналогичных инфекций. A. calcoaceticus вызывает
пневмонии, уроинфекции, сепсис, инфекции мягких тканей. A. junii
связывают с инфекциями кровотока, гнойным целлюлитом. Помимо типовой
для
ацинетобактерий
патологии
(пневмонии,
инфекции
кровотока,
уроинфекции), A. lwoffii способен индуцировать развитие гастритов.
Acinetobacter
spp.
способны
вызывать
неблагоприятно
протекающие
эндофтальмиты и кератиты. Ацинетобактерии являются лидерами гнойных
осложнений современной боевой травмы.
3. В качестве общих клинических факторов риска инфекций, вызванных
Acinetobacter spp, мы выделяли
возраст,
наличие
патологии новорожденных, пожилой
сопутствующих
заболеваний
(злокачественные
новообразования, сердечно-сосудистая или дыхательная недостаточность),
длительность использования инвазивных методов лечения и мониторинга
(ИВЛ более 3 дней; ингаляционное введение лекарственных препаратов;
введение назогастрального зонда; трахеостомия; катетеризация мочевого
пузыря,
центральной
вены,
артерии,
оперативное
вмешательство),
длительное нахождения в стационаре.
4. Диагностика
инфекции,
вызванной
Acinetobacter,
имеет
ряд
трудностей. Нами были доработаны и усовершенствованы методики
микробиологической диагностики и идентификации микроорганизмов рода
Acinetobacter
путем
изучения
теоретического
материала
и
научных
публикаций российских ученых и мировой практики. Это позволило нам
более эффективно выделять Acinetobacter spp из клинического материала.
5.
Мы
наблюдали
микроорганизмов
рода
увеличение
Acinetobacter.
карбопинем-резистентности
Особенно,
инфицированию
карбопинем-резистентными штаммами подвергались дети от 0 до 7 дней в
отделениях патологии новорожденных (до 63% от общего числа выделенных
91
микроорганизмов рода Acinetobacter по сравнению с предыдущими годами).
Полученные данные позволяют прогнозировать увеличение резистентности к
карбапенемам и еще раз подчеркивают необходимость пристального анализа
фенотипа и генотипа полирезистентных штаммов в стационарах для
назначения
адекватной
антибиотикотерапии,
позволяющей
сдержать
распространение нозокомиальных штаммов.
6. Мы отметили, что максимальные показатели устойчивости и неполной
чувствительности
дезинфицирующим
микроорганизмов
средствам,
на
обнаружены
основе
по
отношению
к
четвертично-аммониевые
соединения (ЧАС) или ЧАС в сочетании с другими активными веществами.
Отмечается хорошая чувствительность Acinetobacter, к кислородсодержащим
дезинфицирующим средствам, препаратам на основе амина, а также
композиции: гуанидин + производные фенола.
Мы отмечали, что рост резистентности микроорганизмов рода Acinetobacter к
дезинфицирующим
средствам
происходит
под
действием
низких
концентраций препаратов. Необходимо разботать механизм мониторинга за
резистентностью нозокомиальных штаммов к дезинфицирующим средствам
и
регулировать оптимальную концентрацию дезинфицирующих средств
для применения в практике.
92
ЗАКЛЮЧЕНИЕ.
Штаммы
грамотрицательных
микроорганизмов
со
множественной
резистентностью к антибактериальным препаратам представляют серьезную
проблему в стационарах различных стран мира. По данным ряда авторов, их
частота варьируется от 62 до 72% всех нозокомиальных инфекций . Наиболее
актуальными возбудителями всех внутрибольничных (кроме ангиогенных) и
сепсиса неферментирующие бактерии, к которым относятся Acinetobacter
spp.
В данной работе, использовались исследования биологического материала
пациентов, проходившие лечение в период с января 2013 года по декабрь
2017 год в лечебно-профилактических учреждениях Орловской области.
Диагностика инфекции, вызванной Acinetobacter, может быть затруднена тем,
что персонал лабораторий клинической бактериологии мало осведомлен об
этих микроорганизмах, что приводит к неправильной интерпретации
результатов исследования. Путаница, наблюдающаяся при таксономической
классификации этих микроорганизмов, также усложняет задачу.
Анализ видовой структуры возбудителей внутрибольничной инфекции
показал, что частота выделения ацинетобактерий в разных лечебных
учреждениях
существенно
высевались у новорожденных
отличается.
Чаще
всего
ацинетобактеры
Родильных домов (отделений). В период
2013–2017 гг. в отделениях Родильных домов зарегистрировано резкое
увеличение количества штаммов, особенно в 2014г. На втором месте по
числу выделяемости микроорганизмов рода Acinetobacter находится БУЗ
ОО " Орловский онкологический диспансер"
В период 2013–2017 гг. наблюдался резкий рост увеличение количества
штаммов среди новорожденных, особенно в 2016г. Материал поступал от
новорожденных, находящихся в отделениях реанимации и
93
интенсивной
терапии. Второе место занимают лица в возрасте 60 и более. Большинство из
них были пациентами БУЗ ОО "Орловский онкологический диспансер"
Наиболее частой локализацией ацинетобактеров являлась кровь, откуда была
получена более четверти всех штаммов.
Недостаточная эффективность проводимого лечения внутрибольничной
инфекции в определенной мере объясняется наличием у микроорганизмов
рода
действенных
Acinetobacter
механизмов
защиты
от
внешних
повреждающих факторов. Повсеместное применение антибактериальных
препаратов
широкого
спектра
действия
в
медицинской
практике
способствует селекции резистентной флоры.
Микроорганизмы рода Acinetobacter отличаются устойчивостью ко многим
антибактериальным препаратам, что зависит от источника выделения и
видовой принадлежности. Штаммы, полученные от больных, более
устойчивы к антибиотикам, чем бактерии, изолированные от медицинского
персонала или объектов внешней среды, а резистентность A. baumannii
может в 10-20 раз превышать минимальные подавляющие концентрации
(МПК)
β-лактамных
антибиотиков,
установленные
для
A.
lwoffii.
Подавляющее большинство клинических изолятов устойчиво к пенициллину
в дозе свыше 100 ЕД/мл, а также к макролидам, линкозамидам,
хлорамфениколу, цефалоспоринам I-II поколений. Госпитальные штаммы
приобретают резистентность к большему спектру антибактериальных
препаратов, но остаются относительно чувствительными к карбапенемам и
амикацину.
Резистентность Acinetobacter spp. к β-лактамным АМП связана с продукцией
плазмидных
и
поверхностных
хромосомных
структур
β-лактамаз,
клетки
снижением
и
проницаемости
изменением
структуры
пенициллинсвязывающих белков. Устойчивость изолятов Acinetobacter к
аминогликозидам
обусловлена
всеми
94
тремя
известными
группами
аминогликозидмодифицирующих ферментов: аминоацетилтрансферазами,
аденилтрансферазами и фосфорилазами, которые контролируются генами,
локализованными
на
плазмидах
и
транспозонах.
Резистентность
ко
фторхинолонам возникает вследствие модификации ДНК-гиразы бактерий, в
результате изменений структуры белка наружной мембраны и снижения
проникновения препарата внутрь клетки.
Для России наиболее значимо появление карбапенем-устойчивых штаммов
Acinetobacter
baumannii.
Устойчивость
к
карбапенемам
достигается
продукцией карбапенем-гидролизующих β-лактамаз класса D (OXA-23,
OXA-40, OXA-58), а также метало-β-лактамаз (VIM- и IMP-лактамазы).
В лаборатории ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Орловской
области»
определение
чувствительности
Acinetobacter
spp
к
антибактериальным препаратам осуществлялось согласно МУК 4.2.1890-04
«Методические
указания
по
определению
чувствительности
микроорганизмов к антибактериальным препаратам» и
рекомендациям
«Определение
чувствительности
клиническим
микроорганизмов
к
антимикробным препаратам» (2014г.)
В период с января 2013г. по декабрь 2017г. отмечается значительный рост
выделения карбапенем-устойчивых штаммов Acinetobacter, особенно в
Родильных
домах.
Полученные данные
позволяют прогнозировать
увеличение резистентности к карбапенемам и еще раз подчеркивают
необходимость
пристального
анализа
фенотипа
и
генотипа
полирезистентных штаммов в стационарах для назначения адекватной
антибиотикотерапии, позволяющей, с одной стороны, помочь пациенту, а с
другой стороны, сдержать распространение нозокомиальных штаммов.
В последние десятилетия появилось значительное количество работ, в
которых
сообщается
возбудителем
о
выявлении
внутрибольничных
устойчивости
инфекций,
95
к
Acinetobacter
основным
spp,
группам
дезинфицирующих
средств.
Устойчивость
Acinetobacter
spp
к
дезинфектантам коррелирует с уровнем внутрибольничной заболеваемости и
широтой распространения госпитального клона микроорганизмов и чаще
выявляется у тех микроорганизмов, которые оказываются доминирующими в
развитии
эпидемического
процесса
в
конкретном
стационаре.
Резистентность возбудителей внутрибольничных ГСИ к дезинфектантам
может
возникать
являющейся
при
использовании
бактерицидной
по
препаратов
отношению
к
в
концентрации,
эталонным
штаммам
микроорганизмов. Устойчивость Acinetobacter spp к дезинфектантам и
антибиотикам может формироваться как независимо друг от друга, так и
сочетанно, обеспечивая комбинированную резистентность. В структуре
закупаемых
дезинфицирующих
средств
в
лечебно-профилактических
учреждениях Орловской области в последние годы отмечено увеличение
доли дезинфектантов на основе ЧАС, к которым чаще, чем к другим группам
препаратов, вырабатывается устойчивость микроорганизмов, и антисептиков
с низким содержанием спирта. Среди дезинфектантов и антисептиков,
поступающих в лечебно-профилактические учреждения Орловской области,
выявляются препараты, не обладающие бактерицидным эффектом по
отношению к Acinetobacter spp.
96
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.
1. Нехорошева А.Г., Скала Л.З., Поликарпова С.В. и др. Использование
усовершенствованных коммерческих микро-ла-тестов для идентификации
микроорганизмов различных групп в клинической микробиологии //
Клиническая лабораторная диагностика. – 2000. – №3.– С. 51–54.
2. Об унификации микробиологических (бактериологических) методов
исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях
лечебно-профилактических учреждений. Приказ Минздрава СССР №535
от 22.04.1985.
3. Перцева Т.А., Богацкая Е.Е., Бонцевич Р.А., Братусь Е.В. Чувствительность
к антимикробным препаратам штаммов A. baumannii, выделенных от
пациентов с нозокомиальными инфекциями в области хирургического
вмешательства
//
Клиническая
микробиология
и
антимикробная
химиотерапия. – 2005. – Т. 7, № 2, прил. 1. – С. 48.
4. Перцева Т.А. Клинически значимые возбудители инфекций дыхательных
путей.
Конспект
врача-клинициста
и
микробиолога.
Часть
4
«Проблемные» грамнегативные микроорганизмы: синегнойная палочка и
ацинетобактер / Т.А. Перцева, Р.А. Бонцевич // Клиническая иммунология.
Аллергология. Инфектология. — 2007. — № 7. — С. 32-35.
5. Пхакадзе Т.Я., Окропиридзе Г.Г. Неферментирующие грамотрицательные
бактерии в этиологической структуре инфекционных осложнений у
травматолого-ортопедических больных // Клиническая микробиология и
антимикробная химиотерапия. – 2015. – Т. 7, № 2, прил. 1. – С. 49.
6. Скала Л.З., Сидоренко С.В., Нехорошева А.Г. и др. Практические аспекты
современной клинической микробиологии // Тверь: ООО "Издательство
"Триада", 2004. – С. 217–240
7. Шагинян И.А., Чернуха М.Ю. Неферментирующие грамотрицательные
бактерии
в
этиологии
внутрибольничных
97
инфекций:
клинические,
микробиологические и эпидемиологические особенности // Клиническая
микробиология и антимикробная химиотерапия. – 2015. – Т. 7, № 3. – С.
271–285.
8. Иванов Д.В., Крапивина И.В., Галева Е.В. Нозокомиальные инфекции:
эпидемиология, патогенез, этиология, антибактериальная терапия и
профилактика. Антибиотики и химиотерапия 2015; 50(12):19-28.
9. Козлов Р.С. Выбор антибиотиков при нозокомиальных инфекциях в
отделениях интенсивной терапии на основе данных многоцентрового
исследования резистентности грамотрицательных возбудителей [авто реф.
дис. … канд. мед. наук]. Смоленская государственная медицинская
академия. – Смоленск, 1998. – 23 с.
10.
Микробиологическая
диагностика
заболеваний,
вызываемых
псевдомонадами и другими неферментирующими грамотрицательными
бактериями: (Лекция) / В. А. Знаменский, Н. В. Дегтяр, М. Е. М. Абу Эль
Хава; Центр. ин-т усоверш. врачей 28, с. 20 см М. ЦОЛИУВ 1985 1986
11.
Богомолова Н. С., Большаков Л. В., Кузнецова С. М. Проблема лечения
гнойно-воспалительных
осложнений,
обусловленных
Acinetobacter.
Анестезиология и реаниматология. 2014- 1: 26−32.
12.
Алексеева
эпидемического
Е. И., Слободенюк А. В. Некоторые особенности
процесса
внутрибольничных
инфекций
в детских
ожоговых отделениях. Гигиена и эпидемиология. 2007- 11 (39): 93−95.
13.
Зубков М.Н. Бактерии родов Moraxella и Acinetobacter и их роль в
патологии человека. Дис. ... д-ра мед. наук, 1989.
14.
Состояние
антибиотикорезистентности
грамотрицательных
возбудителей нозокомиальных инфекций в отделениях интенсивной
терапии: Информационное письмо. МАКМАХ. 1997; 8 с.
15.
Горбич, Ю. Л. Инфекции, вызванные Acinetobacter baumannii: факторы
риска, диагностика, лечение, подходы к профилактике / Ю. Л. Горбич, И.
98
А. Карпов, О. И. Кречикова // Медицинские новости. — 2011. — №5. — С.
31–39.
16.
Покровский В.И., Семина Н.А., Ковалева Е.П. Эпидемиология и
профилактика внутрибольничных инфекций в Российской Федерации.
Стерилизация и госпитальные инфекции 2006; 1:8-11.
17.
Онищенко Г.Г. О состоянии заболеваемости внутрибольничными
инфекционными болезнями. Стерилизация и госпитальные инфекции 2006;
1:5-7.
18.
Joly-Guillou M.-Z. Clinical impact and pathogenicity of Acinetobacter. Clin
Microbiol Infect 2015; 11: 868-73.
19.
Report of the consensus conference on antibiotic resistance; prevention and
control. Clin Infect Dis 2015; 11:938-54.
20.
Acinetobacter baumannii infections among patients at military medical
facilities treating injured U.S. service members, 2012–2014 / Centers for
Disease Control and Prevention (CDC) // MMWR Morb. Mortal. Wkly Rep. —
Vol. 53, № 45. — P. 1063–1066.
21.
Мартинович
А.А.
Динамика
антибиотикорезистентности
и
эпидемиология инфекций, вызванных Acinetobacter spp., в России. Клин
микробиол антимикроб химиотер 2012; 14(2):96-105.
22.
Wisplinghoff H., Seifert Н. Infektionen mit Acinetobacter baumannii —
Klinische Bedeutung und Therapieoptionen (Clinical features and therapeutic
options of Acinetobacter baumannii infections. Клиническое значение и
лечение Acinetobacter baumanniiинфекции. — нем.) // Hyg. Med. — 2012. —
37. — 1/2. — 815.
23.
Оценка качества и эффективности разных способов антиинфекционной
обработки и защиты рук медицинских работников / В.И. Сергевнин, Н.Г.
Зуева, Н.И. Маркович, Т.В. Клюкина, Н.М. Ключарева. – Пермь, 2012. –
16с.;
99
24.
Устойчивость возбудителей внутрибольничных гнойно-септических
инфекций к разным группам дезинфицирующих препаратов при разных
эпидемиологических ситуациях / В.И. Сергевнин, Н.И. Маркович, Т.В.
Клюкина,
Н.М.
Ключарева,
Э.О.
Волкова,
Н.С.
Авдеева,
Н.И.
Решетникова, Н.Г. Зуева, П.Б. Азанов. – Пермь, 2014. -14 с.
25.
Зубков М.Н. Практическое руководство по клинической микробиологии
и антимикробной химиотерапии для врачей стационарной помощи. – М.:
МГУП, 2002. – С. 38–39..
26.
Скала Л.З., Нехорошева А.Г., Лукин И.Н. и др. Система регистрации и
анализа в работе микробиологических лабораторий // Эпидемиология и
инфекционные болезни. – 2000. – № 5. –С. 36–41.
27.
Тапальский,
Д.В.
Чувствительность
госпитальных
изолятов
Acinetobacter baumannii к антибиотикам и их комбинациям / Д.В.
Тапальский, А.В. Мозгова, А.И. Козлова // Клиническая микробиология и
антимикробная химиотерапия. – 2014. – T.16. - №2. – C. 37.
28.
Страчунский
Л.С.
Профиль
чувствительности
проблемных
микроорганизмов в отделениях реанимации и интенсивной терапии //
Consilium medicum. – 2002. – Экстра-выпуск. – С. 6–9.
29.
Страчунский Л.С., Решедько Г.К., Рябкова Е.Л. и др. Рекомендации по
оптимизации
антимикробной
терапии
нозокомиальных
инфекций,
вызванных грамотрицательными бактериями в отделениях реанимации и
интенсивной терапии. Пособие для врачей. – Смоленск, Боргес, 2002. –
22c.
30.
Иванов Д.В., Крапивина И.В., Галева Е.В. Нозокомиальные инфекции:
эпидемиология, патогенез, этиология, антибактериальная терапия и
профилактика. Антибиотики и химиотерапия 2005; 50(12):19-28.
100
31.
Решедько Г.К., Рябкова Е.Л., Кречикова О.И. и др. Резистентность к
антибиотикам
грамотрицательных
возбудителей
нозокомиальных
инфекций в ОРИТ многопрофильных стационаров России. Клин микробиол антимикроб химиотер 2008; 10(2):163-79.
32.
Marioni G., Marchese-Ragona R., Boldrin C., et al. Deep neck abscess due
to Acinetobacter baumannii infection. Am J Otolaryngol 2010; 31(4):304-7.
33.
Горбич, Ю.Р. Особенности резистентности Acinetobacter baumannii к
карбапенемам в Республике Беларусь./ Ю.Р. Горбич, И.А. Карпов, А.А.
Мартинович, Н.Н. Левшина // Здравоохранение. – 2011. - №5. – С. 25-30.
34.
Visca P. Acinetobacter infection — an emerging threat to human health / P.
Visca, H. Seifert, K.J. Towner // IUBMB Life. — 2011. — Vol. 63, № 12. — P.
1048-1054.
35.
Acinetobacter baumannii infections among patients at military medical
facilities treating injured U.S. service members, 2002–2004 / Centers for
Disease Control and Prevention (CDC) // MMWR Morb. Mortal. Wkly Rep. —
Vol. 53, № 45. — P. 1063-1066.
36.
Козлов,
Р.С.
Антибиотикорезистентность
грамотрицательных
возбудителей осложнѐнных интраабдоминальных инфекций в России / Р.С.
Козлов, А.В. Голуб, А.В. Дехнич, М.В. Сухорукова // Клиническая
Микробиология Антимикробная Химиотерапия. – 2015. – Т.17. - №3. С.227-234.
37.
Методические
указания
МУК
4.2.
1890-04
«Определение
чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам» /
Н.А. Семина, С.В.Сидоренко, С.П. Резван, С.А. Грудинина, Л.С.
Страчунский, О.У. Стецюк, Р.С. Козлов, М.В.
Эйдельштейн, Е.А.
Ведьмина, Л.Г. Столярова, И.В. Власова, З.С. Середа. Федеральный центр
госсанэпиднадзора Минздрава России. 2004. - С. 1-91.
101
38.
Сухорукова,
штаммов
М.В.
Антибиотикорезистентность
Acinetobacter
spp.
в
стационарах
нозокомиальных
России:
результаты
многоцентрового эпидемиологического исследования МАРАФОН в 2011–
2012 гг. / М.В. Сухорукова, М.В. Эйдельштейн, Е.Ю. Склеенова, Н.В.
Иванчик, А.В. Тимохова, А.В. Дехнич // Клиническая микробиология и
антимикробная химиотерапия. – 2014. - Т.16. - №4. – С. 266-272.
39.
Чеботарь, И.В. Acinetobacter: микробиологические, патогенетические и
резистентные свойства./ И.В. Чеботарь, А.В. Лазарева, Я.К. Масалов, В.М.
Михайлович, Н.А. Маянский // Вестник РАМН. – 2014. - № 9-10. – C. 3950.
40.
Шевченко, О.В. Метало-бета-лактамаза: значение и методы выявления
у грамотрицательных неферментирующих бактерий / О.В. Шевченко, М.В.
Эйдельштейн,
М.Н.
Степанова
//
Клиническая
микробиология
и
антимикробная химиотерапия.– 2007. – Т.9. - №3. - С.211-218.
41.
Яковлев, С.В. Время для переоценки места карбапенемов при
нозокомиальных инфекциях / С.В. Яковлев // Русский медицинский
журнал. - 2006. - Т.14. - №5.- С.376-379.
42.
Принципы диагностики и лечения A. baumannii-ассоциированных
инфекций / Ю.Л. Горбич, И.А. Карпов. – Инструкция по применению: утв.
М-вом здравоохранения Респ. Беларусь 08.04.11, рег. № 016-0311. – Минск,
2011. – 7 с.
43. Горбич, Ю.Л. Факторы, способствующие инфицированию карбапенемрезистентным изолятом Acinetobacter baumannii / Ю.Л. Горбич, И.А.
Карпов // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. –
2011. – Т. 13, № 2, Прил. 1. – С. 13.
44. «Определение грамотрицательных потенциально патогенных бактерий возбудителей внутрибольничных инфекций». Методические рекомендации.
Утверждено Зам. министра 3 июня 1986 года, Согласовано Зам. начальника
102
Главного управления научно-исследовательских институтов и координации
научных исследований 2 июня 1980 года
45. Меньшиков В.В. Методики клинических лабораторных исследований:
Справочное пособие. Том 3. Клиническая микробиология М.: Лабора, 2009. 880 с.
46.
Биргер
М.О.
(ред.)
Справочник
по
микробиологическим
и
вирусологическим методам исследования Изд. 3 перераб. и доп. — М.:
Медицина, 1982. — 464 с.
47. Справочник по клинической микробиологии / В.В. Тец // СанктПетербург: "Стройлеспечать" - 1994. - 224с
48.
Клинические
рекомендации
Определение
чувствительности
микроорганизмов к антимикробным препаратам Клинические рекомендации
утверждены на: Расширенном совещании Межрегиональной ассоциации по
клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (Москва,
22.05.2015 г.);
49. Акимкин, В.Г. Основные направления дезинфекционных мероприятий в
лечебно-профилактических учреждениях / В.Г. Акимкин // Дезинфекционное
дело. -2003. - № 4. - С. 39 - 43.
50. Алексеева, И.Г. Особенности формирования устойчивости условнопатогенных микроорганизмов к дезинфектантам: автореф. дис. ... канд. мед.
наук: 14.00.30 / Алексеева И. Г. - Н. Новгород , 2009. - 23 с.
51.
Аржаков,
В.Н.
Оценка
резистентности
микроорганизмов
к
дезинфицирующим препаратам / В.Н. Аржаков, М.М. Ермакович, Л.В.
Аржаков // Достижения науки и практики АПК. 2004. - № 10. - С. 44 - 46.
52.
Афиногенов,
дезинфектантов и
Г.Е.
Сравнение
методов
оценки
эффективности
антисептиков / Г.Е. Афиногенов, М.В. Краснова, А.Г.
Афиногенова // Дезинфекционное дело. - 2008. - № 4. - С. 40 - 44.
103
53. Благонравова, А.С. Проблемные вопросы мониторинга устойчивости
микроорганизмов к дезинфицирующим средствам / А.С. Благонравова, О.В.
Ковалишена // Медицинсакий альманах. – 2013. - № 2 (26). –С. 103 – 107.
54. Определение чувствительности микроорганизмов к дезинфектантам и
антисептикам методом диффузии в агар с использованием дисков. МР
1100/25-0-17. Сост. Н.В. Зубчонок, Е.С. Ясная [и др.], утв. МЗ РФ от
10.01.2000г.
55.
Перекрестная
устойчивость
микроорганизмов
к
антибиотикам,
сопряженная с резистентностью к дезинфектантам / В.Б. Родин, Е.Н. Кобзев,
Е.В. Детушева [и др.] // Дезинфекционное дело. – 2011. - № 4.- С. 20 – 26
56.
Принципы
мониторинга
устойчивости
микроорганизмов
к
дезинфицирующим средствам в рамках эпидемиологического надзора за
внутрибольничными инфекциями / В.В. Шкарин, О.В. Ковалишена, А.С.
Благонравова [и др.] // Дезинфекционное дело. - 2010. - № 1.- С. 46 - 50.
57. Шкарин, В.В. Современные представления о механизмах устойчивости
микроорганизмов к дезинфицирующим средствам / В.В. Шкарин, А.С.
Благонравова, О.В. Ковалишена // Эпидемиология и инфекционные болезни.
Актуальные вопросы. - 2011. - № 3. - С. 48 – 53.
58.
Змушко Л.С., Адарченко А.А. Ускоренные методы определения
чувствительности микроорганизмов к антибиотикам (обзор литературы) //
Лабораторное дело. – 1980.-№ 8. – С. 576-579.
59. Леви М.И., СучковЮ.П., Слизкова В.Г. Экспресс-метод отбора
предпочтительных антибиотиков для лечения больных гнойно-септическими
инфекциями // Дезинфекционное дело. – 1999.-№ 4. – С. 21-27.
60. Дьяков С.И., Ильина Н.Ю., Лебедева И.К. Методы быстрого определения
чувствительности микробов к антибиотикам // Антибиотики. – 1983.-№ 7. –
С. 545- 554.
104
61. Дьяков С.И., Лебедева И.К., Сидоренко С.В. Современные методы и
средства быстрого определения чувствительности возбудителей опасных
инфекционных заболеваний к антибиотикам и химиопрепаратам // Военномедицинский журнал. – 1996.-№ 3. – С. 44-47.
105
ПРИЛОЖЕНИЕ 1
Исследование на наличие микроорганизмов рода Acinetobacter в микробиологической лаборатории
ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Орловской области»
106
ПРИЛОЖЕНИЕ 2
Рост микроорганизмов рода Acinetobacter на кровяном агаре
107
ПРИЛОЖЕНИЕ 3
Микроорганизмы рода Acinetobacter под микроскопом.
108
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа