close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

Гордеенко Дарья Сергеевна. Формирование регионально-муниципальной системы повышения качества и эффективности здравоохранения на основе оптимального сочетания семейно-участковой и специализированной медицинской помощи

код для вставки
АННОТАЦИЯ
Выпускная квалификационная работа на тему «Формирование регионально-муниципальной системы повышения качества и эффективности здравоохранения на основе оптимального сочетания семейно-участковой и специализированной медицинской помощи»
Год защиты: 2018.
Направление: 38.04.04 Государственное и муниципальное управление
Студент группы: 3-1ГУ(М) Гордеенко Дарья Сергеевна.
Руководитель: к. э. н., доцент Брехова Т. Б.
В первой главе выпускной квалификационной работы приведены ключевые проблемы здравоохранения РФ, рассмотрены методы формирования
систем обеспечения качества и эффективности медицинского обслуживания
населения, изучен зарубежный опыт регулирования системы здравоохранения.
Во второй главе проведен анализ существующей системы управления
качеством медицинского обслуживания населения в Орловской области, а
также анализ проблем развития рынка медицинских услуг на федеральном и
региональном уровнях.
В проектной главе, на основе проведенного анализа, разработаны предложения по совершенствованию системы повышения качества и эффективности здравоохранения, предложения по совершенствованию модели оптимального сочетания семейно-участковой и специализированной медицинской
помощи, предложена модель совершенствования системы контроля качества
в сфере здравоохранения.
Выпускная квалификационная работа состоит из введения, трех глав
(общий объем 133 страницы), заключения, списка использованных источников. Работа включает 4 таблицы, 16 рисунков. Графическая часть работы выполнена на 15 листах формата А4:
‒ цели и задачи выпускной квалификационной работы;
‒ ключевые проблемы здравоохранения в Российской Федерации;
‒ нормативно-правовые акты, регулирующие систему здравоохранения;
‒ расходы бюджета Орловской области на систему здравоохранения;
‒ коечный фонд больничных учреждений Орловской области;
‒ обеспеченность персоналом медицинских учреждений Орловской области;
‒ укомплектованность врачами медицинских учреждений Орловской
области;
‒ ключевые направления развития ГЧП;
‒ динамика роста количества проектов ГЧП в России;
‒ объем частных инвестиций в проектах ГЧП в разрезе уровней власти;
‒ направления совершенствования сочетания семейной и специализированной медицинской помощи;
‒ система показателей контроля лекарственной безопасности;
‒ система показателей контроля качества и безопасности медицинских
изделий;
‒ система показателей контроля качества экстренной и неотложной помощи;
‒ система показателей оценки кадрового потенциала медицинского учреждения.
СОДЕРЖАНИЕ
ВВЕДЕНИЕ .............................................................................................................. 9
1 ТЕОРЕТИКО-МЕТОДИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ УПРАВЛЕНИЯ
КАЧЕСТВОМ И ЭФФЕКТИВНОСТЬЮ МЕДИЦИНСКОГО
ОБСЛУЖИВАНИЯ НАСЕЛЕНИЯ ..................................................................... 12
1.1 Теоретические основы управления качеством медицинского
обслуживания населения и содержание гос политики в системе
здравоохранения .................................................................................................... 12
1.2 Методы формирования систем обеспечения качества и эффективности
медицинского обслуживания населения............................................................. 28
1.3 Зарубежный опыт регулирования системы здравоохранения .................... 34
2 КОМПЛЕКСНЫЙ АНАЛИЗ СОСТОЯНИЯ И ТЕНДЕНЦИЙ
РАЗВИТИЯ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В РОССИЙСКОЙ
ФЕДЕРАЦИИ ........................................................................................................ 41
2.1 Анализ стратегии развития здравоохранения Российской Федерации
и Орловской области............................................................................................ 41
2.2 Анализ существующей системы управления качеством медицинского
обслуживания населения в регионе .................................................................... 60
2.3 Анализ проблем развития рынка медицинских услуг на федеральном и
региональном уровнях .......................................................................................... 71
3 ФОРМИРОВАНИЕ РЕГИОНАЛЬНО-МУНИЦИПАЛЬНОЙ
СИСТЕМЫ ПОВЫШЕНИЯ КАЧЕСТВА И ЭФФЕКТИВНОСТИ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ НА ОСНОВЕ ОПТИМАЛЬНОГО СОЧЕТАНИЯ
СЕМЕЙНО-УЧАСТКОВОЙ И СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ............................................................................. 84
3.1 Приоритетные направления совершенствования системы повышения
качества и эффективности здравоохранения...................................................... 84
3.2 Предложения по совершенствованию модели оптимального сочетания
семейно-участковой и специализированной медицинской помощи ............... 95
3.3 Модель системы контроля качества в сфере здравоохранения................ 101
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ................................................................................................... 109
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ ......................................... 111
ПРИЛОЖЕНИЕ А ‒ Рейтинг систем здравоохранения стран мира
за 2017 год ........................................................................................................... 117
ПРИЛОЖЕНИЕ Б ‒ Сведения о показателях (индикаторах)
государственной программы Орловской области «Развитие отрасли
здравоохранения в Орловской области» и их значениях ................................ 120
ПРИЛОЖЕНИЕ В ‒ Различия между концессионным соглашением и
соглашением государственно-частного партнерства ...................................... 122
ПРИЛОЖЕНИЕ Г ‒ Характеристика проектов ГЧП в сфере
здравоохранения в субъектах РФ ..................................................................... 124
ПРИЛОЖЕНИЕ Д ‒ Система показателей контроля лекарственной
безопасности ........................................................................................................ 126
ПРИЛОЖЕНИЕ Е ‒ Система показателей контроля качества
и безопасности медицинских изделий .............................................................. 128
ПРИЛОЖЕНИЕ Ж ‒ Система показателей контроля качества
экстренной и неотложной помощи, работы приемного отделения .............. 130
ПРИЛОЖЕНИЕ З ‒ Система показателей оценки кадрового потенциала
медицинского учреждения ................................................................................. 132
9
ВВЕДЕНИЕ
Здравоохранение представляет собой важнейшую отрасль экономики
России, которая направлена на сохранение и улучшение здоровья населения путем предоставления высококвалифицированного медицинского обслуживания.
В ряде нормативно-правовых актов определены приоритеты, цели и
механизмы развития системы отечественного здравоохранения. Они включают реформирование учреждений здравоохранения, усиление звена первичной медико-санитарной помощи, повышение доступности для населения высокотехнологичной медицинской помощи, а также расширение и интенсификация профилактической деятельности.
Стратегическая цель здравоохранения – повышение качества, эффективности и доступности медицинской помощи, лекарственного обеспечения,
обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия, предупреждение болезней и других факторов, угрожающих жизни и здоровью граждан.
Актуальность темы исследования обусловлена существующей выраженной диспропорцией между интенсивным развитием медицины и разрушающейся системой организации здравоохранения, не позволяющей в полной мере использовать достижения клинической медицины.
В последние годы все чаще в России наблюдается внедрение в систему
здравоохранения семейной медицины, которая способствует снижению нагрузки на узких специалистов и оптимизации медицинской помощи.
Однако сегодня в системе здравоохранения РФ существует ряд проблем,
которые не позволяют добиться желаемого качества и эффективности медицинского обслуживания. Одна из важнейших проблем – отсутствие достаточного
объема денежных средств на осуществление необходимых мероприятий.
Именно этот фактор лег в основу рассмотрения в качестве приоритетного направления совершенствования системы здравоохранения механизма
государственно-частного партнерства. Привлечение частной помощи в данную отрасль поможет вывести отечественную медицину на более высокий
уровень качества и эффективности медицинского обслуживания.
10
Степень изученности проблемы. Вопросы здравоохранения, а также качества медицинского обслуживания населения поднимали в своих трудах М.А.
Горевая, Р.З. Аширов, Ю.В. Попкова, М.В. Гусев, П.А. Сафонов, В.А. и др.
Анализ систем здравоохранения, вопросы организации медицинской помощи рассмотрены в работах таких отечественных ученых и практиков, как
Ю.П. Лисицын, О.П. Маркова, A.С. Акопян, Т.В. Юрьева, И.М. Шейман, и др.
Вопросы внедрения и развития практики семейной медицины рассматривают О.П. Щепин, Ю.М. Губачев, И.М. Акулин, И.В. Боброва, Р.А. Галкин и др.
Проблема подготовки семейных врачей поднимается в работах А.И.
Иванова, Б.Н. Давыдова, Г.Е. Райтберга, В.А. Винокура, И.Н. Денисова и др.
Вопросам эффективности отношений государства и бизнеса посвящены
труды следующих отечественных ученых: Е.А. Колесникова, Н. Д. Кондратьева, А. М. Воротникова, Ю.В. Яременко, А.Л. Гапоненко, О.Г. Голиченко и др.
Вопросам становления государственно-частного партнерства в РФ уделили внимание Л.И. Цедилин, Б. Столяров, М.А. Дерябина, В.Г. Варнавский и др.
Система здравоохранения РФ находится на низком уровне развития и не
способна продемонстрировать высокие медицинские показатели, поэтому данная область требует немало преобразований, и в первую очередь, направленных
на повышение качества и эффективности медицинского обслуживания.
Целью выпускной квалификационной работы является разработка методических рекомендаций по формированию системы повышения качества и
эффективности медицинского обслуживания населения на основе оптимального сочетания семейно-участковой и специализированной медицинской помощи.
Поставленная цель определяет следующие задачи:
– изучить теоретические основы управления качеством медицинского
обслуживания населения и содержание государственной политики в системе
здравоохранения;
– рассмотреть методы формирования систем обеспечения качества и
эффективности медицинского обслуживания населения;
– изучить зарубежный опыт регулирования системы здравоохранения;
11
– провести анализ стратегии развития здравоохранения Российской
Федерации и Орловской области;
– проанализировать существующую систему управления качеством медицинского обслуживания населения в регионе;
– провести анализ проблем развития рынка медицинских услуг на федеральном и региональном уровнях;
– определить приоритетные направления совершенствования системы
повышения качества и эффективности здравоохранения;
– разработать предложения по совершенствованию модели оптимального
сочетания семейно-участковой и специализированной медицинской помощи;
– разработать модель системы контроля качества здравоохранения.
Объектом исследования является система здравоохранения как подсистема социальной сферы государства, направленная на сохранение и улучшение здоровья населения путем повышения качества и эффективности медицинского обслуживания.
Предмет исследования – совокупность управленческих, социальноэкономических, институциональных отношений, возникающих при совершенствовании системы повышения качества и эффективности медицинского
обслуживания населения.
Методологическую основу составляют такие общенаучные методы, как
анализ, описание, метод аналогии, обобщение, сравнение.
Теоретическую основу составили труды отечественных и зарубежных
ученых и специалистов, нормативно-правовые акты, материалы научнопрактических конференций по теме исследования.
Информационной базой послужили официальные данные Федеральной
службы государственной статистики РФ, региональной статистики, Министерства здравоохранения РФ, законодательные и нормативные акты РФ, Орловской области, аналитические исследования, содержащиеся в интернетресурсах.
Выпускная квалификационная работа состоит из трех глав, введения,
заключения.
12
1
ТЕОРЕТИКО-МЕТОДИЧЕСКИЕ
КАЧЕСТВОМ
И
ОСНОВЫ
ЭФФЕКТИВНОСТЬЮ
УПРАВЛЕНИЯ
МЕДИЦИНСКОГО
ОБСЛУЖИВАНИЯ НАСЕЛЕНИЯ
1.1 Теоретические основы управления качеством медицинского
обслуживания
населения
и
содержание
гос
политики
в
системе
здравоохранения
Вопрос качества медицинской помощи сегодня является одним из важнейших и актуальных вопросов в обсуждении темы медицинской помощи в
целом. Логично, что при некачественной медицинской помощи вряд ли удастся сохранить и восстановить здоровье человека, а скорее всего будет достигнут противоположный результат [36].
Система здравоохранения постоянно развивается, поэтому понятие
«качество» для нее не ново. На сегодняшний день успехи в медицине дают
возможность лечить болезни, которые когда-то были совершенно неизлечимыми, делать высокотехнологичные операции, но в то же время, если спросить у любого пациента, насколько его устраивает медицинская помощь, то
мало кто даст положительный ответ [14].
«Качество медицинской помощи» представляет собой довольно сложное и многоаспектное понятие. В настоящее время ни у иностранных, ни у
отечественных ученых нет единого мнения по поводу его содержания, поэтому в определениях разных авторов оно трактуется по-разному.
Так, согласно трактовке A. Донабедиана, качество медицинской помощи заключается в применении современных достижений науки в области медицины и практики здравоохранения, предполагающих достижение максимально полезного результата без увеличения риска от процесса лечения.
А.В. Короткова, Ю.М. Комаров, Г.И. Галанова сошлись во мнении о
понятии «качество медицинской помощи» и определяют его как комплекс
характеристик, подтверждающих соответствие предоставленной медицин-
13
ской помощи современному уровню медицинской науки и техники, имеющимся потребностям пациента, а также его ожиданиям.
По мнению И.А.Захарова оценка качества медицинской помощи должна
включать в себя такое понятие, как «профессиональный стандарт». Он определяет качество медицинской помощи как характеристику, отражающую степень соответствия адекватности технологий, выбранных для достижения поставленной цели, профессиональным стандартам [34].
Например, объединенная организация по аккредитации в здравоохранении (US Joint Commission on the Accreditation of Heath Care Organizations)
определяет качество в медицине как достигнутую с помощью современных
медицинских знаний степень возможности добиваться результатов, желательных для пациента, и избегать нежелательных последствий.
В 1990 году медицинский институт США определил качество здравоохранения как степень того, насколько медицинская помощь, оказываемая
отдельным группам лиц и группам населения, способствует улучшению состояния здоровья и насколько ее уровень соответствует современному уровню знаний в области медицины. Высококачественная медицинская помощь –
это такая помощь, которая необходима в данной конкретной ситуации и которую оказывают на высоком профессиональном уровне [14].
Экспертная группа ВОЗ трактует современное понимание качественной
медицинской помощи как необходимость обеспечения каждого пациента таким комплексом диагностической и терапевтической помощи, который привел бы к оптимальным для здоровья этого пациента результатам в соответствии с уровнем медицинской науки и такими биологическими факторами, как
его возраст, заболевание, сопутствующий диагноз, реакция на выбранное лечение и др. При этом достижение такого результата должно осуществляться
с минимальным привлечением средств, в результате лечения должен быть
минимальным риск дополнительного травмирования или нетрудоспособности, пациент должен быть максимально удовлетворен процессом оказываемой медицинской помощи, максимальными должны быть и взаимодействие
14
пациента с системой медицинского обслуживания, а также полученные результаты. На основании этих представлений ВОЗ принято следующее определение качества медицинской помощи: – это содержание взаимодействия
врача и пациента, основанное на квалификации персонала, то есть способности снижать риск прогрессирования заболевания и возникновения нового патологического процесса, оптимально использовать ресурсы медицины и
обеспечивать удовлетворенность пациента от взаимодействия с системой
здравоохранения [34].
В литературных источниках можно встретить огромное количество характеристик (критериев), которые все вместе определяют «качество медицинской помощи». Основные критерии качества медицинской помощи включают:
– соответствие современному уровню развития науки;
– соответствие установленным требованиям, стандартам;
– оптимальное использование ресурсов;
– соответствие достигнутого результата желаемому (ожидаемому);
– удовлетворение потребностей пациентов.
В работах A. Донабедиана характеристики критериев качества медицинской помощи раскрыты более подробно:
– результативность – «внешняя» эффективность, отражающая степень
достижения целей организации (отношение достигнутого результата к максимально возможному, основанному на использовании последних достижений);
– эффективность – «внутренняя» эффективность, экономичность, отражающая максимально рациональное использование ресурсов (наименьшая
стоимость медицинской помощи без снижения ее результативности);
– оптимальность – оптимальное соотношение расходов на здравоохранение и получаемых результатов в улучшении здоровья;
– приемлемость – соответствие оказанной медицинской помощи пожеланиям, ожиданиям и надеждам пациентов и их родственников;
– законность – соответствие социальным предпочтениям, выраженным
в законах, этических принципах, нормах и правилах;
15
– справедливость – законность и равенство в распределении медицинской помощи среди населения [20].
По оценке ВОЗ Россия оказалась на 127-м месте в мире по показателю
здоровья населения и на 130-м – по эффективности медицинской системы [35].
В приложении А представлен рейтинг систем здравоохранения стран
мира на 2017 год (по состоянию на октябрь 2017 года). Опрос проводился в
крупных городах. Данные опроса рассчитываются по шкале от 0 до 100. Индекс отражает оценку общего качества системы здравоохранения, медицинских работников, персонала, оборудования, врачей, стоимость услуг [54].
Одним из важнейших механизмов обеспечения качества здравоохранения является система стандартизации, направленная на совершенствование
управления отраслью, обеспечение ее целостности с помощью единых подходов к планированию, нормированию, лицензированию и сертификации.
Очень важным направлением в системе стандартизации в здравоохранении выступает гармонизация отечественных стандартов с международными и национальными стандартами других стран. Для этого Министерство
здравоохранения и социального развития Российской Федерации ведет активное международное сотрудничество, включающее в себя, прежде всего,
участие в работе Европейской экономической комиссии ООН по разработке
международных стандартов, а также обеспечение их применения в системе
здравоохранения Российской Федерации.
Стоит отметить, что в основополагающих актах ООН право на медицинскую помощь чаще всего закреплено в статьях, касающихся социального
обеспечения.
Так, например, к числу установочно-целевых положений международных правовых актов универсального характера, закрепляющих право на медицинскую помощь, можно отнести следующие:
1) право на такой жизненный уровень, включая пищу, одежду, жилище,
медицинский уход и необходимое социальное обслуживание, который необходим для поддержания здоровья и благосостояния самого человека и его
16
семьи; право на особое попечение и помощь, в том числе медицинскую помощь, которые связаны с материнством и младенчеством (ст. 25 Всеобщей
декларации прав человека);
2) право каждого человека на наивысший достижимый уровень физического и психического здоровья, включая создание условий, которые обеспечивали бы всем медицинскую помощь и медицинский уход в случае болезни (ст. 12 Международного пакта об экономических, социальных и культурных правах);
3) право ребенка на пользование наиболее совершенными услугами
системы здравоохранения и средствами лечения болезней и восстановления
здоровья, в том числе посредством обеспечения предоставления необходимой медицинской помощи и охраны здоровья всех детей; предоставления матерям надлежащих услуг по охране здоровья в дородовой и послеродовой периоды (ст. 24 Конвенции ООН о правах ребенка);
4) право инвалидов на наивысший достижимый уровень здоровья без
дискриминации по признаку инвалидности, включая обеспечение доступа
инвалидов к услугам в сфере здравоохранения, обеспечение инвалидам того
же набора, качества и уровня бесплатных или недорогих услуг и программ по
охране здоровья, что и другим лицам; запрещение дискриминации в отношении инвалидов при предоставлении медицинского страхования; недопущение дискриминационного отказа в здравоохранении или услугах в
этой области по причине инвалидности (ст. 25 Конвенции ООН о правах инвалидов).
Международная организация труда как специализированное учреждение ООН приняла целый ряд конвенций и рекомендаций, направленных на
решение проблем охраны здоровья и медицинской помощи [15].
Состояние здоровья населения – одно из важнейших условий благополучия и процветания любой нации. Несмотря на значительные достижения, в
системе здравоохранения Российской Федерации на сегодняшний день остаются нерешенными ряд проблем, которые препятствуют улучшению здоро-
17
вья населения, увеличению доступности и повышению качества медицинской помощи.
Главными среди них являются:
1. Недофинансирование государственной системы здравоохранения как
минимум в 1,5 раза. Отсутствие достаточного финансирования снижает шансы на достойную оплату труда медицинских сотрудников, не обеспечивает
население в необходимом объеме бесплатными медикаментами, не предоставляет возможности соблюдать современные стандарты лечения и обеспечивать медицинские учреждения современным материально-техническим оснащением [23].
Так, в 2017 году Правительство РФ сократило объем финансирования
сферы здравоохранения на 33%. Общий объем затрат по статье здравоохранение составил 362 млрд. рублей (в 2016 году объем финансирования составлял 544 млрд. рублей).
Государственные расходы на стационарную медицинскую помощь сократились на 39% – с 243 до 148 млрд. рублей. На амбулаторную помощь
расходы сократились в 1,7 раз – с 113,4 до 68,995 млрд. рублей.
Затраты на санитарно-эпидемиологическое благополучие сократились
на 16% – с 17,473 млрд. до 14,68 млрд. рублей. Расходы на прикладные исследования урезаны на 21% – до 16 млрд. рублей [41].
Финансирование здравоохранения в нашей стране гораздо ниже, чем,
например, в «новых» странах Евросоюза. Больший объем финансирования
здравоохранения позволяет этим странам уже сегодня иметь ожидаемую
продолжительность жизни 76 лет и общий коэффициент смертности, равный
11,0, т.е. даже лучшие показатели, чем те, добиться достижения которых в
России планируется к 2020 году. Из этого следует, что дальнейшее увеличение объемов бесплатной медицинской помощи потребует увеличения финансирования в 1,5 раза, а это составляет около 800 млрд. руб. ежегодно.
2. Дефицит и неоптимальная структура медицинских кадров. Отсутствие врачей ведет к снижению доступности медицинской помощи. Именно
18
врач является ключевым звеном в сети здравоохранения. На сегодняшний
день обеспеченность врачами в Российской Федерации на 1 тыс. населения
без учета санитарно-эпидемиологических кадров и стоматологов составила в
РФ 4,5, что в 1,5 раза выше, чем в среднем в странах ОЭСР, где она составляет 3,1 врача на 1 тыс. населения. Однако заболеваемость и смертность населения в РФ на 40 –50% выше, чем в этих же странах в среднем (соответственно, выше и потребность в медицинской помощи).
Кроме того, в ближайшие годы в Российской Федерации прогнозируется значительный дефицит медицинского персонала, связанный с низкой оплатой их труда, – она на 22% ниже, чем в среднем заработная плата по Российской Федерации. Если сравнить уровень оплаты труда врача в РФ с аналогичным уровнем оплаты труда врача в «новых» странах ЕС, то в этих странах врач получает в 1,5–2,5 раза больше по сравнению со средней оплатой
труда в этих странах.
Стоит отметить и низкий уровень оплаты труда профессорскопреподавательского состава медицинских и фармацевтических вузов, что, естественно, не стимулирует повышение уровня обучения студентов. Так, заработные платы преподавателей этих вузов не превышают 15–20 тыс. рублей
в месяц, в то время как даже секретари и водители в коммерческих фирмах
имеют значительно более высокие заработки.
3. Неудовлетворительная квалификация медицинских кадров и, как
следствие, низкое качество медицинской помощи. Отсутствие врача является
проблемой, однако и отсутствие квалифицированного врача так же не приносит положительных результатов. Недостаточная квалификация медицинских
сотрудников ведет к снижению показателей качества медицинского обслуживания населения по сравнению с развитыми странами. Например, выживаемость больных раком молочной железы, коэффициент внутрибольничной
летальности, доля пациентов, получивших инфекционные осложнения в стационарах, в Российской Федерации в 2 раза выше, чем в среднем в странах
ОЭСР.
19
4. Несоответствие, а именно отставание, нормативов объемов медицинской помощи по Программе государственных гарантий (ПГГ) бесплатной
медицинской помощи реальным потребностям населения страны. Именно эта
проблема влечет за собой образование очередей в поликлиниках, проблему с
доступностью лекарственных препаратов и высокотехнологичной медицинской помощи.
Население страны также недостаточно обеспечено бесплатными лекарственными средствами в амбулаторных условиях, по рецепту врача в поликлиниках. Так, например, в 2010 году подушевые расходы на лекарственные
средства за счет государственных источников были в Российской Федерации
в 5,6 раза ниже, чем в странах ОЭСР, и в 3 раза ниже, чем в «новых» странах
ЕС, и это при почти равных ценах на лекарства [11].
Кроме того, сегодня в России преимущественно инвалиды (около 13 млн.
человек) и ряд других категорий граждан имеют право на бесплатное лекарственное обеспечение, в то время как в развитых странах подобные категории населения полностью или частично обеспечивается бесплатными лекарствами за
счет государственных средств.
5. Очень низкие объемы высокотехнологичной медицинской помощи.
Например, число операций реваскуляризаций на сердце (т.е. восстановление
проходимости сосудов сердца), которые составляют 25% в объемах квот по высокотехнологичной медицинской помощи, в РФ делается в 5 раз меньше, чем в
«новых» странах ЕС, в среднем процедур гемодиализа – в 4 раза меньше, число
операций эндопротезирования коленного и тазобедренного суставов – в 6,5 раза
меньше. Соответственно, объемы этих видов помощи необходимо увеличить
как минимум в 2–3 раза.
6. Неэффективное управление отраслью на всех уровнях. В Российской
Федерации, например, не наблюдается четкого стратегического планирования и
не предусмотрена ответственность руководителей каждого из уровней за достижение результатов (в т.ч. ежегодные отчеты) по показателям, принятым в
развитых странах, например, по показателям эффективности деятельности, ка-
20
чества и безопасности медицинской помощи. Неэффективное управление также
прослеживается и в нерациональном распределении государственных средств.
Тем не менее, в государственных программах акцент делается не на развитие
профилактики и кадрового потенциала, а на плохо контролируемые инвестиционные расходы (строительство и закупка дорогостоящего оборудования),
имеющие высокий риск коррупционных платежей. Наблюдается неэффективное использование медицинского оборудования и коечного фонда медицинских
учреждений. Также не в полной мере используются экономически эффективные
инструменты управления, такие как конкуренция по критерию качества при закупке медицинской помощи у поставщиков медицинских услуг, составление
рейтингов ЛПУ, применение экономических стимулов для достижения запланированных результатов [23].
7. Неверное построение иерархической структуры оказания медицинской помощи и организации работы отдельных служб.
Всё то, в чем компактно проживающее население нуждается повседневно и постоянно, должно быть максимально к нему приближено. Это не
означает, что нужно открывать супермаркет в каждом доме, (это не эффективно и не рационально), но магазины, а так же службы повседневного спроса должны быть расположены в пешеходной доступности. Так же находиться
рядом должна и начальная школа с той целью, чтобы школьникам не приходилось пересекать транспортные магистрали. Все остальное может иерархически располагаться в отдалении при достаточном транспортном сообщении.
Например, в сельской местности средние школы могут располагаться на расстоянии от места проживания школьников, но при наличии специальных
школьных автобусов. Подобным образом должна быть выстроена и система
организации медицинской помощи с наиболее приближенной ПМСП. Чем
ближе к жителям, тем должен быть шире спектр простейших лабораторных
исследований, тестов и услуг. В стационарах должен быть оставлен набор
исследований, необходимый для каждодневной работы. А более сложные,
трудоемкие, специфические и чувствительные исследования должны произ-
21
водиться в Диагностических центрах. При этом все уровни лабораторной
службы должны активно взаимодействовать между собой, включая консультативно-методическую деятельность. Такая иерархическая пирамидальная
система в государственном здравоохранении может быть наиболее рациональной и при этом происходит не дублирование исследований, а их уточнение. Если к этому добавить маршруты движения пациентов в зависимости от
их состояния, то тогда больные пневмонией не будут лечиться, как сейчас, от
сельской участковой до областной клинической больницы.
8. Отсутствие четкой организации первичной медико-санитарной помощи, которая оказывает непосредственное влияние на результативность
всех последующих уровней. Речь здесь идет не о еще одном враче (общей
практики), ведущем прием больных, как это сейчас представляется, а о низовом уровне системы охраны здоровья.
9. Постоянно снижающаяся доступность медицинской помощи, причина которой заключается в массовой ликвидации и, в отдельных местах, укрупнении медицинских учреждений. Это один из ключевых моментов, с которым частично связано и качество медицинской помощи. Медицинская помощь, которая является мало доступной, не может быть высокоэффективной
и достаточно качественной, а следовательно и давать положительные результаты. В здравоохранении определяющими должны быть не деньги, а целесообразность. И ранее, сельские больницы и роддома, при остаточном принципе финансирования, были затратными и неэффективными, но тогда их значимость понимали больше и лучше. С течением времени многое меняется,
появились новые возможности, технологии, оснащение, однако организация
медицинского обслуживания постоянно деградирует, что вызывает недовольство как пациентов, так и врачей.
10. В погоне за платными услугами, которые должны распространиться
не на чисто медицинские проблемы, а на сервис, потерялся больной с его потребностями и ожиданиями.
22
11. Полное и длительное отсутствие исследований потребностей населения в различных видах медицинской помощи, что делает ПГГ и программу
ОМС исключительно волюнтаристскими. Большое количество недоработок
наблюдается в кадровом обеспечении (соотношение врачебных специальностей, соотношение врачей и медсестер, отбор и подготовка кадров, усовершенствование и непрерывное медицинское образование, лицензирование и
аккредитация и т.д.) [39].
Государством в последние годы сделаны существенные инвестиции в
здравоохранение. Но, по причине отсутствия масштабных и высокоэффективных организационных и финансово-экономических мероприятий, они не
послужили толчком к значительному улучшению ситуации. В сфере здравоохранения, а именно по уровню ее развития, по сравнению с развитыми странами, наша страна отстает значительно сильней, чем во многих других ключевых отраслях экономики.
Государством обозначена основная цель политики в сфере здравоохранения на период до 2020 года. Она заключается в выстраивании такой системы, которая будет способна обеспечить доступность медицинской помощи и
повысить эффективность медицинских услуг, объемы, виды и качество которых должны полностью соответствовать уровню заболеваемости и потребностям населения, а также передовым достижениям современной медицинской
науки.
Отдельной задачей выступает активное развитие российской медицинской и фармацевтической промышленности, включая и создание условий для
ее перехода на инновационную модель развития. Это должно повысить уровень обеспеченности медицинскими изделиями и лекарственными препаратами как учреждений здравоохранения, так и населения.
Реализация целей развития системы здравоохранения предполагает решение таких приоритетных задач, как:
1.
Обеспечение государственных гарантий оказания гражданам бес-
платной медицинской помощи в полном объеме:
23
– необходимо конкретизировать те государственные гарантии, которые
касаются видов, объемов, порядка и условий предоставления бесплатной медицинской помощи;
– с целью внедрения современных технологий оказания медицинской
помощи при наиболее распространенных заболеваниях, а также заболеваниях, которые наносят наибольший ущерб здоровью граждан и социальному
благополучию страны, необходимо усовершенствовать систему стандартизации в сфере здравоохранения;
– эффективное планирование ресурсов, способное обеспечить реализацию государственных гарантий.
2.
В рамках модернизации системы ОМС и развития системы доб-
ровольного медицинского страхования необходимо:
– в системе ОМС перейти на одноканальную модель финансирования
медицинской помощи, что должно включать законодательное закрепление
доходных источников и расходных обязательств;
– ввести для всех индивидуальных предпринимателей и работодателей
страховые взносы на обязательное медицинское страхование по единому тарифу;
– введение предельного размера годового заработка, на который начисляются страховые взносы;
– выработать единые требования к установлению размера взносов
субъектов РФ на обязательное медицинское страхование неработающих граждан;
– осуществить поэтапный переход к эффективным методам оплаты медицинской помощи на основе соответствующих тарифов в зависимости от
качества ее предоставления и объемов;
– разработка системы управления качеством медицинского обслуживания;
– создание конкурентной модели ОМС с разработкой условий для выбора застрахованным страховщика и медицинского учреждения, а также
24
предоставление населению необходимой информации о деятельности страховщиков и медицинских учреждений;
– создание условий для участия медицинских учреждений различных
организационно-правовых форм в обязательном медицинском страховании.
3.
Повышение эффективности системы организации медицинской
помощи:
– сделать для населения доступными эффективные технологии медицинского обслуживания на всех его этапах;
– развивать систему оказания ПМСП и повышать роль профилактического лечения граждан, находящихся в группе риска по социально значимым
заболеваниям;
– реализация мероприятий по совершенствованию службы скорой медицинской помощи и развитию санитарно-авиационной скорой медицинской
помощи с оптимизацией сроков ее предоставления и использованием эффективных способов лечения на догоспитальном этапе;
– оптимизация стационарной помощи, которая оказывается населению
исходя из интенсификации занятости койки с учетом ее профиля;
– обеспечение преемственности в процессе оказания медицинской помощи, включая реабилитационные мероприятия и санаторно-курортное лечение;
– развитие системы охраны здоровья матери и ребенка на всех этапах
медицинского обслуживания, включая проведение усовершенствованных
профилактических мероприятий, касающихся охраны здоровья детей и подростков, совершенствование оказания медицинской помощи в образовательных учреждениях;
– расположение в сельской местности кабинетов общей врачебной
практики и семейных врачей;
– разработка и осуществление мероприятий, способствующих сокращению потерь трудоспособного населения путем снижения уровня смертности от управляемых причин;
25
– развитие системы оказания медико-социальной помощи, включая помощь пожилому населению на дому, координацию взаимодействия системы
здравоохранения с системой социальной защиты, повышение роли и увеличение количества функций, возложенных на средний персонал при оказании
медицинской помощи лицам старшего возраста;
– повышение инновационной деятельности медицинских и научных
учреждений с целью разработки и внедрения эффективных медицинских
технологий;
– обеспечение потребности населения в получении высокотехнологичной медицинской помощи на основе государственного задания;
– увеличение государственного финансирования, направленного на
улучшение материально-технического обеспечения медицинских учреждений с целью оснащения их современными лечебно-диагностическим медицинским оборудованием и техникой в соответствии со стандартами оснащения, обеспечивающими качественное медицинское обслуживание;
– разработка правовой базы, обеспечивающей защиту прав пациентов,
и страхование профессиональной ответственности медицинских работников,
сталкивающихся с риском причинения вреда собственному здоровью при
выполнении профессиональных обязанностей;
– расширение хозяйственной самостоятельности медицинских организаций;
– использование проектного метода с целью совершенствования организации медицинского обслуживания (реализация пилотных проектов в регионах), распространение накопленного опыта эффективных преобразований
в даной сфере;
– достижение оптимального соотношения врачебного и среднего медицинского персонала.
4. Улучшение лекарственного обеспечения населения:
– необходимо повысить доступность лекарственных препаратов при
осуществлении амбулаторного лечения граждан;
26
– осуществление на территории РФ полного цикла производства стратегически необходимых лекарственных препаратов и изделий медицинского
назначения;
– разработка перечня лекарственных препаратов, предоставляемых
бесплатно или с частичной оплатой за счет средств ОМС;
– модернизация государственного регулирования цен на лекарственные
препараты и изделия медицинского назначения, предоставляемые населению
в сфере здравоохранения.
5. Информатизация системы здравоохранения:
– совершенствование информатизации сферы здравоохранения, включая внедрение электронного документооборота в медицинских учреждениях;
– разработка медицинского информационного и образовательного ресурса.
6. Развитие науки в области медицины и инноваций в системе здравоохранения, повышение квалификации медицинских сотрудников и разработка системы повышения мотивации к качественному труду:
– разработка целевых научных программ по приоритетным направлениям с целью поддержания здоровья граждан и формирования здорового образа жизни, разработки новых эффективных технологий ранней диагностики
и внедрения ее в практику системы здравоохранения;
– осуществление мероприятий, стимулирующих отечественных и иностранных производителей лекарственных препаратов к созданию научноисследовательских центров по разработке лекарственных средств на территории РФ;
– осуществление подготовки и переподготовки медицинских сотрудников на основе непрерывного образования, повышения профессионального
уровня и внедрения передовых медицинских технологий, формирование
стандартов подготовки управленческих кадров в системе здравоохранения и
реализация образовательных программ.
7. Совершенствование системы охраны здоровья населения:
27
– осуществление пропаганды и формирование здорового образа жизни,
а также повышение ответственности работодателя за здоровье своих сотрудников, а населения – за собственное здоровье;
– формирование программ по профилактике алкоголизма, табакокурения и других факторов риска;
– формирование культуры здорового питания населения;
– обеспечение окружающей среды, являющейся безопасной для жизнедеятельности населения;
– обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия населения.
Решение перечисленных выше задач будет способствовать улучшению
здоровья, а также качества жизни населения. Предполагается, что снижение
случаев смертности из-за болезней системы кровообращения будет возможным не менее, чем в 1,4 раза, от несчастных случаев, травм и отравлений –
примерно в 2 раза, снижение показателей младенческой и материнской
смертности до показателей развитых стран, уменьшение заболеваемости социально значимыми заболеваниями – в 1,5 раза.
Планируется примерно в 1,3 раза увеличить объем амбулаторной медицинской помощи, в первую очередь профилактической, позволяющей выявлять заболевания на ранних стадиях, значительно повысить эффективность
использования коечного фонда медицинских учреждений (увеличить оборот
и занятость койки, снизить среднюю длительность пребывания в стационаре
и т.д.), обеспечить в полном объеме потребность граждан в высокотехнологичной медицинской помощи.
Улучшение показателей деятельности медицинских учреждений, а
также здоровья населения должно обеспечиваться благодаря постоянному
развитию медицинской науки и образования, модернизации технологической
базы отрасли, улучшению кадрового состава медицинских организаций.
28
Достижение запланированных показателей к 2020 году планируется
путем увеличения доли государственных расходов на сферу здравоохранения
в ВВП с 3,6% до не менее 5,2 – 5,5% [4].
Таким образом, можно сделать вывод о том, что в Российской Федерации существует ряд проблем в сфере здравоохранения, решение которых
предусмотрено в государственной политике здравоохранения Российской
Федерации, но при этом предполагает достаточно долгий и трудоёмкий процесс.
1.2
Методы
формирования
систем
обеспечения
качества
и
эффективности медицинского обслуживания населения
Управление качеством медицинской помощи – процесс организации и
контроля над деятельностью системы здравоохранения в сфере обеспечения
населения качественным медицинским обслуживанием. Сама же система
управления качеством медицинской помощи в современных условиях представляет собой совокупность управленческих структур и алгоритмов действий, направленных на обеспечение пациентов качественной медицинской
помощью. В основе этой системы заложены следующие принципы:
– использование достижений доказательной медицины;
– проведение экспертизы качества медицинской помощи на основе медицинских стандартов (протоколов);
– единство подходов в проведении ведомственной и вневедомственной
экспертизы качества медицинской помощи;
– применение административных, правовых и экономических методов
в управлении качеством медицинской помощи;
– анализ экономической эффективности затрат по достижению оптимального уровня качества медицинской помощи;
29
– проведение социологического мониторинга качества медицинской
помощи.
Управление качеством медицинской помощи включает четыре основных вида деятельности:
– дизайн качества;
– обеспечение качества;
– контроль качества;
– непрерывное повышение качества.
Дизайн качества – это деятельность, связанная с разработкой системы
обеспечения населения качественной медицинской помощью. Данный вид
деятельности включает:
– определение целевой группы потребителей медицинских услуг;
– изучение запросов потребителей;
– определение результата, отвечающего запросам потребителей;
– разработку механизма, необходимого для достижения ожидаемого
результата.
Обеспечение качества – это виды деятельности, планируемые и реализуемые в рамках системы управления качеством. Совершенствованию деятельности по обеспечению качества медицинской помощи будут способствовать следующие мероприятия:
– разработка необходимой законодательной и нормативно-правовой базы, регулирующей механизмы обеспечения качества медицинской помощи;
– приведение в соответствие с нормативно-правовой базой существующей структуры и ресурсов (кадровых, финансовых, материальных и информационных);
– создание соответствующих технологических стандартов и стандартов
на результаты, эффективный контроль выполнения медицинских технологий
и др. [62].
Наиболее важной функцией управления качеством медицинской помощи выступает контроль, включающий и экспертизу. Система контроля ка-
30
чества медицинского обслуживания предполагает объективную оценку качества и повышение эффективности оказываемой населению медицинской помощи. Такая система представляет собой совокупность служб, а так же подразделений медицинский учреждений, которые обеспечивают планомерную
деятельность по сбору и последующему анализу данных, свидетельствующих
о состоянии качества медицинского обслуживания, разработке и реализации
управленческих решений по его улучшению с целью обеспечения прав граждан в получении медицинской помощи надлежащего качества и необходимого объема.
Основу контроля качества медицинской помощи составляют статистический анализ дефектов оказания медицинской помощи, стандарты и порядки ее оказания, утвержденные приказами Минздрава РФ, которые соответствуют гарантированному объему медицинской помощи, иные нормативноправовые акты (приказы, клинические рекомендации, клинические протоколы, методические рекомендации и указания и т.д.) в области организации
оказания и качества медицинской помощи.
Система управления качеством медицинской помощи включает:
– контроль качества проведения лечебно-диагностического процесса и
его результатов;
– осуществление экспертной оценки качества оказания медицинской
помощи;
– планирование конечных результатов;
– статистическую обработку и анализ полученной информации;
– выявление дефектов лечебно-диагностического процесса и их предупреждение;
– подготовку предложений по улучшению качества медицинской помощи для руководителей медицинских организаций и органов управления
здравоохранением [17].
В целях контроля качества медицинской помощи на сегодняшний день
применяются различные средства и методы. Они включают в себя медицин-
31
ские стандарты, показатели деятельности учреждения здравоохранения (модели конечных результатов), экспертную оценку качества и др.
Механизм контроля качества медицинской помощи довольно сложен и
включает в себя комплекс таких основных процедур, как:
– лицензирование медицинской, фармацевтической и иных видов деятельности, осуществляемых в сфере охраны здоровья населения;
– аккредитацию медицинских учреждений;
– аттестацию медицинских работников;
– сертификацию лекарственных средств, медицинской техники, изделий медицинского назначения;
– лицензирование, аттестацию и аккредитацию образовательных медицинских учреждений и др.
Одним из результатов управления качеством медицинской помощи выступает непрерывное повышение его уровня. Для этого руководителям органов и учреждений здравоохранения необходимо постоянно разрабатывать и
проводить комплекс мероприятий, направленный на повышение эффективности и результативности своей деятельности, совершенствование показателей работы организаций здравоохранения в целом, отдельных подразделений
и сотрудников. При этом в процессе повышения качества медицинской помощи четко просматриваются две взаимосвязанные и взаимообусловливающие составляющие: первая – постоянное повышение самого уровня стандартов (протоколов) ведения больных и вторая – непрерывный процесс достижения этих стандартов [62].
Для того, чтобы улучшение качества происходило непрерывно, необходимо реализацию этого процесса начинать с уровня врачей и среднего медицинского персонала. Никакой внешний контроль не будет приносить нужного результата до тех пор, пока у главных участников лечебнодиагностического процесса не будет потребности в самоконтроле и анализе
своей деятельности. Очевидно, что при довольно высокой загруженности на
работе большая часть медицинских сотрудников сочтут выполнение функции
32
самоконтроля необязательной. Именно поэтому, за медицинским работником
необходимо закрепить данную функцию на основании нормативного документа (или соглашения). Рекомендации Всемирной организации здравоохранения свидетельствуют о том, что достижение целей работников всех уровней, включая повышение качества медицинской помощи, непосредственно
связано именно с четко закрепленными задачами, обязанностями, полномочиями и линиями подотчетности. Однако, в качестве мотивации данной деятельности может выступать исключительно материальное стимулирование.
Следующим уровнем в структуре системы управления качеством медицинской помощи выступают руководители структурных подразделений.
Задача этого уровня – организация работы отделения, проведение анализа
специфических показателей работы отделения, контроль выполнения планов
врачами и средним медицинским персоналом. При этом руководители структурных подразделений должны разрабатывать свои индивидуальные планы
работы с изложением среднесрочных перспектив. Необходимым условием
деятельности по управлению качеством медицинской помощи является её
абсолютная открытость. При этом подчиненные должны быть ознакомлены
со всей анализируемой информацией, а также обоснованностью и адресностью управленческих решений.
Экспертиза качества медицинской помощи позволяет получить данные,
на основании которых формулируются среднесрочные перспективы развития
медицинской организации, разрабатывается концепция развития, а также индивидуальные задачи. Именно поэтому одним из основных звеньев в повышении качества медицинского обслуживания населения выступает правильно
организованная работа врача-эксперта медицинской организации, деятельность которого должна быть направлена на обеспечение организации медицинской помощи в соответствии с порядками и на основе стандартов ее оказания. Врач-эксперт проводит необходимые контрольные мероприятия, а
также принимает участие в подготовке приказов по улучшению организации
33
работы отделений и принятии конкретных и непротиворечивых управленческих решений.
Уровень врачебной комиссии отвечает за достижение показателей доступности и качества медицинской помощи, утвержденных программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Работа врачебной комиссии регламентирована соответствующим приказом. В ее функции входит организация и проведение внутреннего контроля
качества и безопасности медицинской деятельности.
В регулярном контроле должны быть заинтересованы, прежде всего,
сами руководители медицинских организаций. Пациенту предоставлена возможность выбора медицинского учреждения, поэтому руководители последних обязаны определять пути развития и медицинской организации и тех видов помощи, где она может быть лучшей.
Орган управления здравоохранением в ежеквартальном и ежегодном
режиме проводит мониторинг осуществления контроля в подведомственных
медицинских организациях. Цель данного мониторинга заключается в том,
чтобы собрать информацию о количестве проведенных контрольных мероприятий и объемах выборки, соотношении плановых и фактических целевых
проверок, показателей планового контроля, количестве и уровне подготовки
врачей-экспертов, а также о наличии и обоснованности (непротиворечивости) управленческих решений.
Управление качеством медицинской помощи является непрерывным
процессом. Представленная модель системы при своем функционировании
затрагивает все аспекты качества медицинской помощи. Несмотря на четкие
границы полномочий, все уровни в той или иной степени несут ответственность за улучшение структуры (врачи-эксперты, руководители медицинских
организаций), процесса (врачей, средние медицинские работники, эксперты),
результата (руководители структурных подразделений, врачебные комиссии)
оказания медицинской помощи [63].
34
Таким образом, вопрос качества медицинского обслуживания населения является одним из важных в системе здравоохранения. Медицинские организации должны четко отрабатывать и внедрять систему контрольных мероприятий, способствующую повышению качества, возлагая ответственность
на всех участников процесса предоставления медицинской помощи.
1.3 Зарубежный опыт регулирования системы здравоохранения
На сегодняшний день различным зарубежным системам организации
здравоохранения свойственны определенное разнообразие и национальная
специфика. Рассмотрим некоторые из них.
Система здравоохранения Швеции выступает одной из лучших. Об
этом свидетельствует ее высокая эффективность при умеренных расходах.
Здравоохранение Швеции является государственным на 92%, для него характерна высокая степень децентрализации с разделением ответственности за
охрану здоровья между государством, ландстингами (политическими органами) и муниципалитетами.
Государство выступает здесь главным регулирующим органом. Оно регулирует работу местных органов власти, формирование политики, стратегий
и принципов в сфере здравоохранения, принятие законов. Так, Закон «Об охране здоровья и медицинской помощи» содержит обязанности ландстингов и
муниципалитетов, а также предоставляет местным органам управления самостоятельность.
Система управления здравоохранением включает в себя следующие органы:
1) Государственный совет по здравоохранению и социальному обеспечению, под надзором которого находятся все медицинские работники;
2) Управление по лекарственным средствам (осуществляет контроль
качества и эффективности использования лекарственных препаратов);
35
3) Государственный институт общественного здоровья (осуществляет
контроль за профилактикой);
4) Государственная фармацевтическая корпорация (контролирует деятельность аптек, обеспечивает лекарственными средствами);
5) Государственный совет по социальному страхованию (выплачивает
страховые пособия и компенсации);
6) Ассоциация муниципалитетов и ландстингов (представляет интересы регионов на центральном уровне).
Несмотря на то, что государственное регулирование выступает наиболее эффективным способом осуществления данной функции, отсутствие конкуренции способствует высоким расходам денежных средств и, следовательно, низкой эффективности [33].
Великобритания является единственной среди западных стран, где подавляющая часть (95%) медицинских учреждений принадлежит государству.
Государственная система здравоохранения в этой стране доминирует, но в
качестве дополнения функционирует платная медицинская помощь, а также
частное (добровольное) страхование.
Все государственные медицинские учреждения объединяет Национальная служба здравоохранения Великобритании. Она же контролирует и
оплачивает деятельность многих частных медицинских институтов, взявших
на себя обязательство придерживаться ее правил.
Финансируется государственная система из общих налоговых поступлений в бюджет государства. На здравоохранение выделяется определенная
сумма средств в процентах от национального дохода, которая в Великобритании составляет 9,8%. Все средства формируются в центральном бюджете и
распределяются сверху вниз по управленческой вертикали.
Великобритании свойственна централизованная система управления
здравоохранением, во главе которой стоит министерство здравоохранения и
социального обеспечения.
36
Государственная система здравоохранения охватывает все категории
населения, поэтому является наиболее доступной формой оказания медицинской помощи.
Техническая оснащенность стран, здравоохранение которых с бюджетным финансированием, значительно уступает странам с аналогичным уровнем экономического развития, но придерживающимся других принципов
финансирования.
Значительная часть медицинских услуг оказывается за счет пациента:
питание в стационаре, выписка рецептов на медикаменты и очки, лечение у
стоматолога и офтальмолога.
Дефициты, которые возникают в национальной службе здравоохранения, частично компенсируются за счет частного медицинского страхования и
расширения сферы платного медицинского обслуживания [32].
Регулирование системы здравоохранения Франции осуществляет государство в лице парламента, Правительства и Управления по вопросам здравоохранения и социального развития, система ОМС и сообщества регионального уровня. Для повышения управляемости на региональном уровне было
создано региональное агентство по здравоохранению, ответственное за обеспечение соответствия оказываемой медицинской помощи потребностям населения благодаря улучшению взаимодействия между амбулаторным и стационарным звеном.
Система здравоохранения регулируется в процессе взаимодействия медицинских учреждений, государства в лице Министерства здравоохранения и
системы обязательного медицинского страхования. Административные постановления и законы принимаются Парламентом.
К усилению роли государства в регулировании здравоохранения привели рост расходов на здравоохранение и увеличение дефицита ОМС.
Государственные тарифы на медицинские услуги утверждает Министерство здравоохранения. Качество медицинской помощи регулируется на
национальном уровне [13].
37
Франция – страна с широко развитой системой страховой медицины.
Во Франции существует несколько страховых систем.
1. Общая система социального страхования – самая крупная. К ней относятся работающие по найму в промышленности и торговле, государственные служащие, студенты, инвалиды войны, вдовы и сироты войны, врачи.
Охватывает данная система 67% населения страны. Государство выплачивает
всего 2% сборов, что свидетельствует практически об отсутствии его роли в
финансировании общей системы.
2. Система социального страхования работающих по найму в сельскохозяйственном секторе, охватывает 18% населения.
3. Особые системы, охватывают 5% населения. Наиболее крупные из
них: система горняков, торгового флота, система кадровых военных. Особые
страховые системы представляют своим застрахованным большие льготы,
чем общая система социального страхования, но при наличии более длительного рабочего стажа.
При медицинской помощи всю стоимость услуг оплачивает больной, а
затем страховая организация возмещает ему разницу затраченных денежных
средств. Однако, отсутствие средств в страховых кассах приводит к достаточно длительному сроку ожидания возмещения. А так как за этот период
времени происходит рост цен, то в результате полученные суммы по покупательной способности оказываются ниже средств, которые были затрачены на
лечение.
Необходимость платить крупные суммы за лечение в условиях его быстрого подорожания вынуждает население Франции обращаться в частные
страховые компании.
Для США характерна децентрализованная система здравоохранения.
В ней преобладает частнопредпринимательская система с элементами
государственной и страховой медицины.
38
Управление здравоохранением в США формально осуществляет департамент здравоохранения и социальных служб, однако его функции значительно ограничены.
В его состав входит служба общественного здравоохранения. Она занимается вопросами организации медицинской помощи (амбулаторной и
стационарной) отдельным категориям населения: ветеранам войны, морякам
торгового флота, личному составу вооруженных сил, государственным служащим, американским индейцам.
Каждый штат имеет собственный департамент здравоохранения, функции
которого,
в
основном,
сводятся
к
вопросам
санитарно-
противоэпидемической защиты.
Частнопредпринимательская система – это преимущественно платная
система, финансируемая из личных бюджетов населения, и медицинское обслуживание в которой предоставляется преимущественно на платной основе.
Как правило, медицинская помощь населению оказывается частнопрактикующими врачами, получающими за это плату непосредственно от больного
или через страховую организацию.
В США отсутствует единая национальная система медицинского страхования.
Государственные программы направлены преимущественно на обеспечение престарелых, инвалидов и некоторых групп бедных.
Государственные и частные программы медицинского страхования отличаются друг от друга количеством и качеством предоставляемых льгот,
разными источниками финансирования и различными по величине денежными выплатами медицинским сотрудникам и учреждениям здравоохранения.
Владельцами частной медицинской страховки являются 74% населения, остальные либо имеют государственную страховку, либо не имеют никакой.
39
Лица, не имеющие медицинской страховки, получают медицинскую
помощь в государственных больницах и клиниках через программы по здравоохранению, финансирующихся из средств благотворительности. Но количество услуг значительно меньше и организация обслуживания хуже.
В США существует более 1000 частных страховых медицинских компаний. Регулируют деятельность страховых компаний комиссии по страхованию отдельных штатов.
Основные государственные программы:
1. Медикэйр – это единая общегосударственная программа медицинской помощи для престарелых и потерявших трудоспособность людей. Право
на пользование этой программой имеют лица, достигшие 65 лет, получающие
пособие по социальному обеспечению, и имеющие стаж работы от 5 до 10
лет, в зависимости от характера работы.
Получать льготы по этой программе могут также лица моложе 65 лет,
получавшие в течение как минимум 2-х лет пособие по нетрудоспособности
по программе социального обеспечения, а также люди, проработавшие определенное число лет на правительственной работе.
Лица старше 65 лет, не имеющие право на Медикэйр могут купить эту
страховку, выплачивая ежемесячно небольшие суммы.
2. Медикэйд – государственная программа медицинской помощи семьям с низким доходом. Ею охвачено 10% населения, субсидируется федеральными правительствами, но регулируется законами штатов.
Семья имеет право на получение льгот по этой программе, если ее доходы ниже установленного каждым штатом уровня, но только при условии,
что кто-то из семьи одновременно являются либо людьми пожилого возраста,
либо слепыми, либо беременными, либо нетрудоспособными или имеющими
детей.
Поэтому около 60% населения, живущих ниже официального уровня
бедности, не охвачены программой [32].
40
Система здравоохранения Швейцарии носит наиболее рыночно ориентированный характер и основывается на принципе «управляемой конкуренции», в рамках которой предоставление медицинских услуг и медицинское
страхование отдается в частные руки, тогда как отрасль действует в рамках
регулируемого «искусственного» рынка.
В связи с отсутствием единого государственного бюджета на нужды
здравоохранения очереди на медицинскую помощь снижены до минимума,
что отличает данную систему от систем здравоохранения других стран.
К недостаткам системы можно отнести расширение сферы обязательного страхования и государственного регулирования. Потребители отказываются приобретать слишком дорогой товар, тем самым влияя на цену. Обязательность медицинского страхования лишает их этого рычага влияния, так
как потребители обязаны приобретать данный «товар», даже если считают
его цену завышенной.
Следует отметить, что в Швейцарии действует одна из самых жестких
в Европе систем регулирования деятельности представителей не врачебных
медицинских профессий [60].
Таким образом, можно сделать вывод, что каждому государству присуща своя модель регулирования системы здравоохранения, ни одна из которых не является сбалансированной, абсолютно идеальной и несёт в себе как
положительные, так и отрицательные стороны.
41
2
КОМПЛЕКСНЫЙ
РАЗВИТИЯ
СИСТЕМЫ
АНАЛИЗ
СОСТОЯНИЯ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И
В
ТЕНДЕНЦИЙ
РОССИЙСКОЙ
ФЕДЕРАЦИИ
2.1 Анализ стратегии развития здравоохранения Российской Федерации
и Орловской области
24 декабря 2014 года на заседании общественного совета при Министерстве здравоохранения была представлена Стратегия развития здравоохранения Российской Федерации на долгосрочную перспективу 2015-2030
гг. Целью данной стратегии является формирование Национальной системы
здравоохранения, которая, в свою очередь, представляет собой взаимосвязанную систему всех медицинских организаций и служб, работающую в рамках единого нормативно-правового поля, а также единого государственного,
общественного и экспертного контроля.
Основными направлениями развития Национальной системы здравоохранения Российской Федерации являются:
1. Совершенствование Программы государственных гарантий.
2. Развитие обязательного медицинского страхования на основе принципов солидарности и социального равенства, расширения страховых принципов.
3. Развитие дополнительного медицинского страхования при оказании
застрахованным лицам дополнительных медицинских или иных услуг, не
предусмотренных Программой государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи.
4. Развитие в здравоохранении государственно-частного партнерства.
5. Развитие медицинских профессиональных некоммерческих организаций, сформированных по профильному профессиональному и территориальному принципам.
6. Введение обязательной аккредитации медицинских работников.
42
7. Выстраивание вертикальной системы надзора и контроля в сфере
здравоохранения.
8. Развитие информатизации здравоохранения.
9. Совершенствование такой сферы, как обеспечения медицинскими
изделиями и лекарственными препаратами.
10. Ускоренное инновационное развитие здравоохранения на основе
результатов фармакологических и биомедицинских исследований.
11. Развитие общественного контроля , расширение открытого диалога
с гражданским обществом.
12. Развитие международных отношений в сфере охраны здоровья и
повышение роли России в масштабе глобального здравоохранения.
Рассмотрим задачи развития Национальной системы здравоохранения
Российской Федерации. К ним относятся:
1. Совершенствование Программы государственных гарантий в рамках
Национальной системы здравоохранения:
– четкое определение форм, условий и видов медицинской помощи,
входящих в Программу;
– конкретизация условий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и медицинского обеспечения отдельных категорий граждан;
– завершение формирования в региональной трехуровневой системы
оказания медицинской помощи в целях улучшения качества и доступности
(своевременности) ее оказания.
В рамках данной задачи предусмотрено улучшение первичной медикосанитарной помощи с учетом приоритета широкомасштабной профилактики на
основе индивидуальных и общих методов, с развитием передвижных форм предоставления медицинской помощи и телемедицины.
Одним из важнейших направлений деятельности медицинских учреждений является профилактика заболеваний неинфекционных, в том числе
формирование здорового образа жизни.
43
Внедрение протоколов амбулаторного наблюдения, организация выездных патронажных служб, оснащенных портативным диагностическим и
терапевтическим оборудованием будет способствовать совершенствованию
оказания первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях
Дневные стационары должны принимать большую нагрузку по лечению, дообследованию, реабилитации.
Необходимо расширять отделения неотложной медицинской помощи,
оснащенные необходимым лечебным и диагностическим оборудованием.
Должно быть предусмотрено развитие служб неотложной и скорой медицинской помощи, которое направлено на обеспечение быстрой сортировки
и правильной маршрутизации больных, соблюдение времени доставления
больных в стационары необходимого уровня и оказание своевременной медицинской помощи.
Развитие специализированной медицинской помощи должно предусматривать доработку трехуровневой системы оказания стационарной помощи, включая создание сети межмуниципальных, межрайонных центров специализированной помощи второго уровня (травмоцентры, сосудистые центры, родильные дома второго уровня и др.) и улучшение работы региональных центров третьего уровня. При этом вопрос улучшение специализированной медицинской помощи современными высокотехнологичными методами
занимает особое положение [61].
Выделяется увеличение государственных гарантий по целому ряду направлений, что делает медицинскую помощь доступнее населению. Так, возросло количество центров и отделений общей врачебной практики, которые
составляют базовый уровень медицинской помощи (в 2,5 раза с 2009 по
2013 год). Было создано более 8000 выездных медицинских бригад, которые
оснащены портативным диагностическим оборудованием. Развиваются и
профилактические мероприятия: более 70 млн. граждан (включая более 30
млн. детей) прошли диспансеризацию. Это позволило выявить и предупре-
44
дить тяжелые заболевания на ранней стадии, сохраняя здоровье и спасая
жизни.
Возрастает доступность высокотехнологичной медицинской помощи: с
более 500 тыс. пролеченных пациентов в 2013 году до более 700 тыс. в 2014
году.
Экономическая составляющая здравоохранения также растет. Так, объем программы госгарантий оказания гражданам бесплатной медицинской
помощи в 2015 году на 300 млрд. рублей больше, чем в 2014 году. Общий
объем доходов бюджета Фонда ОМС также увеличился на 392,2 млрд. руб.,
или на 32% [24].
Одной из главных задач является повышение доступности медицинской помощи, в частности в сельской местности и в отдаленных районах.
С 2012 года прекратилось сокращение региональных маломощных медицинских объектов в сельских населенных пунктах. Были утверждены требования к расположению медицинских учреждений, которые учитывали численность населения и удаленность от другого медицинского учреждения.
Данная ситуация привела к постройке и введению в эксплуатацию в 2015 году 557 фельдшерско-акушерских пунктов, 58 офисов врачей общей практики.
За 2015 год увеличилось почти в 2,5 раза число отделений общей врачебной
практики и в 1,6 раза – число сельских врачебных амбулаторий.
В 2016 году в регионы было направлено 2154 автомобиля «скорой помощи» и 113 реанимобилей. Все автомобили «скорой помощи» оснащены
спутниковой навигацией. До конца 2018 года планируется введение единой
централизованной диспетчерской службы «скорой». Это позволит оптимизировать маршрутизацию больных и сократить время приезда «скорой» к пациенту и его госпитализации. В 2017-2019 годах предполагается активное развитие санавиации на 34 труднодоступных территориях, на что выделено 3,3
млрд. рублей [48].
2. В основе развития обязательного медицинского страхования лежат
принципы солидарности и социального равенства. Формирование доходов
45
ОМС полностью основано на консолидированном принципе, планирование
расходов – на подушевом нормативе финансового обеспечения.
Благодаря этому впервые все территориальные программы обязательного медицинского страхования стали бездефицитными в соотношении с
единым нормативом, а также более чем в 2 раза с 2011 года уменьшились
стоимостные различия медицинской помощи одного и того же вида [24].
3. Развитие дополнительного (добровольного) медицинского страхования.
Основной целью этого мероприятия является повышение персональной
ответственности граждан за состояние своего здоровья, а также расширение
страховых принципов в системе медицинского страхования. ДМС предусматривает предоставление медицинских услуг, не входящих в базовую программу ОМС. Со временем это приведет к тому, что произойдет полное разделение платных и бесплатных медицинских услуг при оказании медицинской помощи.
Предоставление медицинских услуг по программам ДМС должно осуществляться в медицинских учреждениях, работающих в сфере ОМС. Данным медицинским учреждениям будет запрещено оказание платных медицинских услуг пациентам, включенным в программы добровольного и обязательного медицинского страхования, по видам и условиям оказания медицинской помощи.
С целью повышения привлекательности приобретения программ ДМС
для граждан следует внести изменения в порядок осуществления налогового
вычета, который предоставляется работающим гражданам путем уменьшения
налогооблагаемой базы по месту работы при условии приобретения ими
данных страховых продуктов.
Поэтапный рост объемов дополнительных страховых продуктов в долгосрочной перспективе позволит отказаться от оказания платных медицинских
услуг медицинскими организациями – участниками базовой программы обязательного медицинского страхования.
4. Развитие государственно-частного партнерства.
46
Главными направлениями развития и условиями внедрения механизмов
государственно-частного партнерства (ГЧП) в сфере здравоохранения являются:
– принятие Министерством экономического развития Российской Федерации федерального закона об основах государственно-частного партнерства в Российской Федерации с целью формирования единообразных подходов, эффективного внедрения и развития ГЧП в сфере здравоохранения;
– разработка механизмов и методов обеспечения окупаемости проектов
ГЧП, в том числе при использовании мер государственной поддержки, при
условии сохранения социальных обязательств государства в области оказания медицинской помощи гражданам;
– финансовое обеспечение проектов ГЧП, содействие в доступе инвесторов к долгосрочным заемным источникам финансирования проектов ГЧП;
– организационное сопровождение органами государственной власти
и органами местного самоуправления проектов ГЧП (от «идеи» до «проекта
(продукта) под ключ»);
– переподготовка (повышение квалификации) должностных лиц органов государственной власти и органов местного самоуправления, которые
ответственны за сопровождение проектов ГЧП;
– повышение эффективности использования государственного имущества, в том числе проработка вопросов совершенствования законодательства
в сфере управления имуществом в здравоохранении [43].
Весь 2016 год Министерство здравоохранения посвятило «расширению
инструментария» и «созданию правовых условий» для привлечения инвестиций в модернизацию и развитие здравоохранения.
Совместно с Минэкономразвития, Минфином и ФАС был разработан и
внесен в Правительство РФ проект поправок в ФЗ «О концессионных соглашениях», который позволит федеральным государственным медицинским
центрам выступать в роли концедента в проектах государственно-частного
партнерства, определяя условия сотрудничества.
47
Сейчас в Минздраве на рассмотрении находятся более 20 заявок на
развитие проектов ГЧП, которые предполагают различные юридические механизмы их реализации: концессионные соглашения, соглашения о ГЧП, инвестиционные договоры, а планируемый объем инвестиций в них превышает
10 млрд. рублей.
В действительности федеральных проектов государственно-частного
партнерства, которые находятся на стадии реализации или близки к ней, немного – организация производства эндопротезов в Новосибирске, реконструкция Центра микрохирургии глаза в Екатеринбурге (объем инвестиций –
300 млн. рублей), развитие учебной инфраструктуры Пермского ГМУ им.
академика Е.А. Вагнера и СЗГМУ им. И.И. Мечникова, а также строительство Центра спортивной медицины ФМБА в Сочи (6,6 млрд. рублей).
На региональном уровне, напротив, реализация государственночастного партнерства проходит намного активнее. На конец 2016 года активно реализовывались 76 проектов, 62 из них на стадии строительства и эксплуатации. Общий объем инвестиций в них составил 61 млрд. рублей, в том
числе средства инвесторов – 57 млрд. рублей. Регионами-лидерами по количеству ГЧП-проектов в сфере здравоохранения Минздрав называет Самарскую, Новосибирскую, Московскую, Ульяновскую области, Москву и СанктПетербург [38].
5. Развитие медицинских профессиональных некоммерческих организаций, сформированных по профильному профессиональному и территориальному принципам, создание вертикально-интегрированных профильных
медицинских систем.
В целях эффективного развития профессионального медицинского сообщества и повышения уровня его ответственности за состояние системы
здравоохранения, обеспечения качества и доступности медицинской помощи
предполагается поэтапное расширение участия медицинских профессиональных некоммерческих организаций в управлении сферой здравоохранения.
6. Введение обязательной аккредитации медицинских работников.
48
С 2016 года она уже введена. Свидетельство об аккредитации по специальности или по виду медицинской деятельности в рамках специальности
определяет права и обязанности по оказанию медицинской помощи в соответствии с утвержденными уровнями квалификации, порядками и отраслевыми профстандартами.
7. Выстраивание вертикальной системы контроля и надзора в области
здравоохранения. Это подразумевает, что в первую очередь, необходимо создание централизованной системы государственного контроля за качеством
работы медицинских и фармацевтических организаций, которая основана на
принципе разграничения контрольных и разрешительных функций.
8. Создание единой государственной электронной информационной
системы. Концепция данной системы включает полное и своевременное
обеспечение информационного взаимодействия на основе использования информационно-коммуникационных технологий.
9. Обеспечение медицинскими изделиями и лекарственными.
Цель этого направления заключается в повышении доступности безопасных, качественных и эффективных лекарственных препаратов и медицинских изделий для населения, а также в рамках программы государственных
гарантий создание рациональной и сбалансированной системы обеспечения
лекарственными препаратами и медицинскими изделиями [61].
В бюджете 2017-2019 годов достаточно средств для обеспечения лекарствами. Главная задача – сдержать инфляцию на жизненно необходимые лекарства. Несмотря на экономические трудности, в 2016 году список ЖНВЛП
был расширен с 608 до 646 международных непатентованных наименований,
это соответствует примерно 27 тыс. торговых наименований лекарств.
За 10 месяцев 2016 года цены на жизненно важные лекарства увеличились на 1%, в дешевом сегменте – на 1,5%, тогда как для препаратов, не входящих в перечень, – на 7,2% и 27,3%. Важно, чтобы лекарства были качественными, а не только доступными и недорогим. В целях обеспечения всесторонней
защиты населения от контрафактных и фальсифицированных
49
препаратов и вовремя изымать их из оборота создается автоматизированная
система мониторинга движения маркированных лекарств. Все жизненно необходимые лекарства к концу 2018 года будут маркироваться QR-кодом, и их
движение от производителя до конечного потребителя можно будет отслеживать.
10. Ускорение инновационного развития здравоохранения.
С 2014 года наиболее востребованные виды высокотехнологичной медицинской помощи вошли в базовую программу ОМС, а наиболее сложные и
уникальные операции проводятся в ведущих федеральных центрах. В 2013
году такое лечение получили 505 тыс. пациентов, в 2015 году - более 823
тыс., а за неполный 2016 год - более 900 тыс. больных.
По наиболее востребованным операциям: стентированию коронарных
сосудов – операций сделано в 3 раза больше, эндопротезированию крупных
суставов – на 44%, ЭКО – в 3,6 раза.
С 1 января 2017 года вступил в силу закон, по которому в бюджете
ОМС выделена обособленная часть средств для ВМП. В результате в 2017
году пролечено около 960 тысяч пациентов, а начиная с 2018 года – более 1
миллиона. То есть доступность высокотехнологичной медицины впервые
может сравняться с потребностями [48].
11. Развитие общественного контроля. Расширение открытого диалога
с гражданским обществом.
Поэтапному развитию системы здравоохранения, повышению доступности и качества медицинской помощи способствует участие гражданского
общества в принятии решений государственными органами, а также в контроле их реализации. Широкое общественное обсуждение принимаемых решений позволит учитывать права и законные интересы граждан в сфере охраны здоровья.
12. Повышение роли России в глобальном здравоохранении и развитие
международных отношений в сфере охраны здоровья.
50
Важными направлениями международных отношений в сфере здравоохранения должны стать: создание благоприятных отношений, поиск согласия и совпадающих интересов с другими государствами и межгосударственными объединениями в процессе решения задач, которые определены национальными приоритетами страны в области здравоохранения, создание на
этой основе системы двусторонних и многосторонних партнерских отношений, всесторонняя защита прав и законных интересов российских граждан и
соотечественников, проживающих за рубежом.
Приоритетной сферой внешней политики Российской Федерации в части охраны здоровья является сотрудничество с государствами-членами СНГ,
Евразийского экономического союза. Так же следует отметить развитие
здравоохранения в рамках Азиатско-тихоокеанского экономического сотрудничества, Африки и Латинской Америки [61].
Ориентиром в развитии охраны здоровья на период до 2030 года должно стать создание эффективной системы, способной обеспечить граждан
своевременными профилактическими мероприятиями, доступной и качественной медицинской помощью, с использованием достижений медицинской
науки, а также реабилитационной и санаторно-курортной помощью.
Реализация государственной политики в сфере охраны здоровья на период до 2030 года предполагается в соответствии с Концепцией долгосрочного
социально-экономического развития Российской Федерации на период до
2020 года, Концепцией демографической политики Российской Федерации до
2025 года, а также задачами, поставленными Президентом Российской Федерации В.В. Путиным в указах от 7 мая 2012 г. № 598 «О совершенствовании
государственной политики в области здравоохранения» и № 597 «О мероприятиях по реализации государственной социальной политики».
Развитие здравоохранения в период до 2030 года будет осуществляться
в условиях неблагоприятной демографической ситуации, в период увеличения доли населения старше трудоспособного возраста.
На развитие здравоохранения будут влиять следующие факторы:
51
– снижение численности населения трудоспособного возраста России с
86,6 млн. человек в 2012 году до 77,2 млн. человек к 2030 году;
– численность населения старше трудоспособного возраста увеличится
с 32,8 млн. человек в 2012 году до 40,4 млн. человек к 2030 году.
В данный период предполагается обеспечение реализации следующих
мероприятий:
– улучшение медицинского обслуживания населения на основе государственной программы РФ «Развитие здравоохранения»;
– исполнение Стратегии развития медицинской науки в РФ на период
до 2025 года;
– реализация мероприятий по формированию здорового образа жизни
граждан Российской Федерации, включая популяризацию культуры здорового
питания,
противодействие
потреблению
табака,
спортивно-
оздоровительных программ, профилактику алкоголизма и наркомании;
– реализация Стратегии лекарственного обеспечения населения Российской Федерации на период до 2025 года;
– осуществление комплекса мер по обеспечению системы здравоохранения РФ квалифицированными медицинскими кадрами, а также принятие в
субъектах РФ программ, направленных на повышение квалификации медицинских кадров, проведение оценки уровня их квалификации, поэтапное устранение дефицита медицинских кадров, а также дифференцированные меры
социальной поддержки медицинских работников, в первую очередь наиболее
дефицитных специальностей;
– модернизация наркологической службы Российской Федерации.
Государственная программа РФ «Развитие здравоохранения», утвержденной распоряжением Правительства Российской Федерации от 24 декабря 2012 г. № 2511-р реализуется с 2013 года.
Целью Государственной программы является обеспечение доступности
медицинской помощи и повышение эффективности медицинских услуг, объ-
52
емы, качество и виды которых должны соответствовать уровню заболеваемости и потребностям населения, передовым достижениям науки.
Общий объем финансирования Государственной программы в 2013 2020 годах в текущих ценах составляет 33,7 трлн. рублей. Предполагаемый
объем финансового обеспечения Государственной программы составляет: за
счет средств федерального бюджета 2,7 трлн. рублей, за счет средств консолидированных бюджетов субъектов Российской Федерации 10,5 трлн. рублей, за счет средств Федерального фонда обязательного медицинского страхования 17,1 трлн. рублей. Дополнительная потребность в средствах федерального бюджета заявлена в объеме 3,4 трлн. рублей.
В рамках Государственной программы определены основные направления развития системы здравоохранения: профилактика заболеваний и формирование здорового образа жизни, охрана здоровья матери и ребенка, совершенствование оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи, развитие и внедрение инновационных методов
диагностики и лечения, развитие первичной медико-санитарной помощи,
развитие медицинской реабилитации и санаторно-курортное лечение, в том
числе детей, кадровое обеспечение системы здравоохранения, экспертиза и
контрольно-надзорные
функции
в
сфере
охраны
здоровья,
медико-
санитарное обеспечение отдельных категорий граждан, развитие международных отношений в сфере охраны здоровья.
В результате реализации Государственной программы к 2020 году планируется снизить значения следующих показателей:
1. Смертность от болезней системы кровообращения 622,4 случаев на
100 тыс. населения.
2. Смертность от новообразований (в том числе от злокачественных)
190 случаев на 100 тыс. населения.
3. Смертность от туберкулеза 11,2 случаев на 100 тыс. населения.
4. Смертность от дорожно-транспортных происшествий 10 случаев на
100 тыс. населения.
53
5. Младенческая смертность 6,4 на 1 тыс. родившихся живыми.
6. Снижение потребления алкогольной продукции (в перерасчете на абсолютный алкоголь) до 10 литров на душу населения.
7. Распространенность потребления табака среди взрослого населения
25%.
8. Распространенность потребления табака среди детей и подростков
15%.
9. Материнская смертность 15,5 случаев на 100 тыс. родившихся живыми.
10. Ожидаемая продолжительность жизни при рождении 74,3 лет.
11. Соотношение врачей и среднего медицинского персонала 1:3.
12. Средняя заработная плата врачей и работников медицинских организаций, имеющих высшее медицинское (фармацевтическое) или иное высшее образование, представляющих медицинские услуги, от средней заработной платы в соответствующем регионе 200%.
13. Средняя заработная плата среднего медицинского (фармацевтического) персонала от средней заработной платы в соответствующем регионе 100%.
14. Средняя заработная плата младшего медицинского персонала от
средней заработной платы в соответствующем регионе 100%.
В консервативном сценарии развития в условиях низких темпов экономического роста расходы на здравоохранение увеличатся с 4,3% в 2011 году
до 5,6% ВВП к 2020 году и до 6,2% ВВП к 2030 году.
В долгосрочной перспективе в области здравоохранения РФ не будут
решены следующие главные проблемы: уровень материально-технического
оснащения медицинских учреждений, финансовая обеспеченность декларированных государством обязательств в этой сфере, дефицит медицинских
кадров, а также недостаточный уровень их квалификации.
Выполнение задачи предоставления бесплатной медицинской помощи
населению на всей территории РФ будет осуществляться в условиях недостаточного финансового обеспечения системы здравоохранения.
54
Для адекватной реализация мероприятий Государственной программы,
содержания и обновления материально-технологической базы в прогнозный
период будет требоваться больше расходов.
Инновационный сценарий развития сферы здравоохранения до 2030 года предполагает осуществление качественного прорыва в системе здравоохранения, внедрение инновационных разработок в области диагностики, профилактики и лечения заболеваний, создание эффективной системы подготовки и
переподготовки медицинских кадров, внедрение в деятельность медицинских
организаций современных информационных систем.
Расходы на здравоохранение возрастут до 6,1% ВВП к 2020 году и до
7,1% ВВП к 2030 году.
С целью обеспечения государственных гарантий медицинской помощи,
ее доступности и высокого качества в период до 2030 года должны быть решены следующие задачи:
1. Обеспечение государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи в полном объеме.
2. Постоянное совершенствование системы стандартов медицинской
помощи с целью внедрения современных медицинских технологий при лечении и диагностике наиболее распространенных заболеваний.
3. Совершенствование системы обязательного медицинского страхования, функционирующей на основе страховых принципов.
4. Повышение структурной эффективности системы организации медицинской помощи.
5. Повышение роли профилактической составляющей на основе периодических диспансеризаций, постоянного наблюдения за группами риска.
6. Реализация мероприятий по формированию здорового образа жизни.
7. Оплата медицинской помощи на основе стандартов медицинской
помощи в зависимости от качества ее оказания.
8. Расширение инновационной деятельности медицинских и научных
организаций для разработки и внедрения новых медицинских технологий.
55
9. Повышение удовлетворения потребности населения в высокотехнологичной медицинской помощи.
10. Дальнейшее развитие взаимовыгодного государственно-частного
партнерства.
11. Привлечение негосударственных инвестиций в основные фонды.
12. Изменение соотношения врачебного и среднего медицинского персонала в сторону последнего для обеспечения доступности медицинских услуг.
13. Увеличение уровня оплаты труда медицинских работников до средней заработной платы по региону.
Решение перечисленных задач в условиях постоянного увеличения
расходов на здравоохранение к 2030 году позволит добиться существенного
улучшения демографических показателей и показателей состояния здоровья
населения, снизить общий коэффициент смертности, в том числе среди трудоспособного населения, увеличить среднюю продолжительность жизни.
В форсированном сценарии развития к 2030 году в России будет создана система здравоохранения, способная конкурировать со здравоохранением
развитых европейских стран, и характеризующаяся: низкими показателями
заболеваемости, смертности и инвалидизации; высококвалифицированным
медицинским персоналом; инновационными методами диагностики (включая
дистанционные), лечения и профилактики заболеваний, основанных на последних достижениях мировой науки и техники. С учетом вступления России
в ВТО возрастет конкуренция на рынке медицинских услуг и, как следствие,
повысится качество предоставляемой медицинской помощи.
Расходы на здравоохранение вырастут до 7,1% ВВП к 2020 году и до
9,4% ВВП к 2030 году.
Ожидается снижение уровня заболеваемости благодаря повышению
эффективности превентивных мер, осознанию личной ответственности за
свое здоровье. Развитие и внедрение медицинских технологий поможет справиться с заболеваниями, ранее считавшимися неизлечимыми.
56
Благодаря развитию биомедицинских технологий широкое распространение должно получить персонифицированное лечение. Получит широкую
доступность для граждан тестирование с целью выявления серьезных генетических заболеваний. Развитие клеточных технологий позволит восстанавливать поврежденные ткани.
Планируется повышение доступности для граждан необходимых диагностических исследований, в том числе с использованием ядерных технологий, оказание гражданам высокотехнологичной медицинской помощи будет
приближена к 100% к 2030 году.
Предполагается создание эффективной системы лекарственного обеспечения граждан, что позволит повысить доступность лекарственных
средств, назначаемых по медицинским показаниям для населения, и снизит
количество осложнений и обострений заболеваний.
Ожидается повышение влияния профессиональных врачебных объединений и медицинских организаций на принятие решений в сфере здравоохранения.
При этом отдельно предстоит решение следующих задач.
1. Снижение заболеваемости и смертности населения потребует оптимизации численности и структуры медицинских организаций.
2. Увеличение продолжительности жизни потребует форсированного
развития гериатрического направления медицины, в том числе сети медицинских организаций данного профиля.
3. Повышение эффективности лечения тяжелых заболеваний потребует
развития системы медицинской реабилитации и диспансерного наблюдения.
4. Стремительное развитие технологий потребует качественных изменений системы непрерывного медицинского образования, выработки новых
форм управления здравоохранением [53].
С целью повышения эффективности медицинских услуг и обеспечения
доступности медицинской помощи населению Орловской области, объемы,
качество и виды которых должны соответствовать уровню заболеваемости и
57
потребностям населения, передовым достижениям медицинской науки, Постановлением Правительства Орловской области от 30 апреля 2013 года №
153 утверждена Государственная программа Орловской области «Развитие
отрасли здравоохранения в Орловской области на 2013-2020 годы».
Данная программа включает в себя 12 подпрограмм:
1. «Профилактика заболеваний и формирование здорового образа жизни. Развитие первичной медико-санитарной помощи».
2. «Совершенствование оказания специализированной, включая высокотехнологичную, медицинской помощи, в том числе скорой специализированной медицинской помощи, медицинской эвакуации».
Согласно Программе государственных гарантий бесплатного оказания
гражданам медицинской помощи на территории Орловской области на 2017
год, утвержденной постановлением Правительства Орловской области от 30
декабря 2016 г. № 550, оказывается следующий перечень видов медицинской
помощи:
– первичная медико-санитарная помощь, в том числе первичная доврачебная, первичная врачебная и первичная специализированная;
– специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская
помощь;
– скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь;
– паллиативная медицинская помощь, оказываемая медицинскими организациями.
3. «Развитие государственно-частного партнерства».
В Орловской области принята Концепция развития государственночастного партнерства в сфере здравоохранения Орловской области на 2013 2020 годы, утвержденная распоряжением Правительства Орловской области
от 1 апреля 2013 года № 137-р.
4. «Охрана здоровья матери и ребенка».
58
5. «Развитие медицинской реабилитации и санаторно-курортного лечения, в том числе детей».
6. «Оказание паллиативной помощи, в том числе детям».
7. «Кадровое обеспечение системы здравоохранения».
8. «Лекарственное обеспечение отдельных категорий граждан».
9. «Развитие информатизации в здравоохранении».
10. «Совершенствование системы территориального планирования».
11. «Выполнение территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории
Орловской области».
12. «Формирование эффективной системы организации медицинской
помощи в сфере обязательного медицинского страхования».
Общий объем средств, предусмотренных на реализацию государственной программы – 74948616,5 тыс. рублей.
От реализации государственной программы ожидаются следующие результаты:
1. Снижение смертности населения до 15,6 случая на 1000 человек.
2. Снижение материнской смертности до 11,2 случая на 100000 родившихся живыми.
3. Снижение младенческой смертности до 8,0 случаев на 1000 родившихся.
4. Снижение смертности населения от болезней системы кровообращения до 750,0 случаев на 100000 человек.
5. Снижение смертности от дорожно-транспортных происшествий до
12,6 случаев на 100000 населения.
6. Снижение смертности от новообразований (в том числе от злокачественных) до 190 случаев на 100000 населения.
7. Снижение смертности от туберкулеза до 3,0 случаев на 100000 населения.
59
8. Снижение потребления алкогольной продукции (в перерасчете на абсолютный алкоголь) до 10,0 литров на душу населения в год.
9. Снижение распространенности потребления табака среди взрослого
населения до 25%.
10. Снижение распространенности потребления табака среди детей и
подростков до 15%.
11. Снижение заболеваемости туберкулезом до 37,6 случая на 100000
населения.
12. Увеличение обеспеченности населения врачами до 46,2 человека на
10000 населения.
13. Доведение соотношения врачи/средние медицинские работники до
1/3.
14. Соотношение средней заработной платы врачей и иных работников
медицинских организаций, имеющих высшее медицинское (фармацевтическое) или иное высшее профессиональное образование, предоставляющих
медицинские услуги (обеспечивающих предоставление медицинских услуг),
со средней заработной платой в Орловской области до 200%.
15. Соотношение средней заработной платы среднего медицинского
(фармацевтического) персонала со средней заработной платой в Орловской
области до 100%.
16. Соотношение средней заработной платы младшего медицинского
персонала со средней заработной платой в Орловской области до 100%.
17. Увеличение ожидаемой продолжительности жизни при рождении
до 74,2 года.
Общие сведения о показателях (индикаторах) государственной программы Орловской области «Развитие отрасли здравоохранения в Орловской
области» и их значениях представлены в приложении Б.
Государственная программа содержит в себе раздел, посвященный
оценке эффективности ее реализации.
60
Оценка эффективности реализации государственной программы Орловской области «Развитие отрасли здравоохранения в Орловской области»
производится ответственным исполнителем государственной программы
ежегодно и обеспечивает мониторинг результатов реализации государственной программы, проводимый в целях уточнения степени достижения цели,
решения задач и выполнения мероприятий государственной программы [6].
Государственная программа «Развитие отрасли здравоохранения в Орловской области» входит в рейтинг 9 программ области, которым присвоен
высокий уровень эффективности [59].
2.2
Анализ
существующей
системы
управления
качеством
медицинского обслуживания населения в регионе
Задача каждого отдельного субъекта Российской Федерации – обеспечить население качественной медицинской помощью, сохранить и укрепить
его здоровье, а, соответственно, постоянно разрабатывать политику, направленную на реформирование и усовершенствование системы здравоохранения
в регионе.
На сегодняшний день в Орловской области существует ряд проблем в
сфере здравоохранения, которые характерны как для большинства субъектов
Российской Федерации, так и связанные с особенностями рассматриваемого
региона.
К таковым относятся слабая материально-техническая база; высокий
износ имеющегося оборудования; нехватка кадров; низкий уровень оплаты
труда; отсутствие притока молодых специалистов в здравоохранение; отрицательная динамика многих показателей здоровья населения; необходимость
модернизации специализированной медицинской помощи, обновления основных фондов; усиление мероприятий по исключению причин заболеваний,
профилактических мер по раннему выявлению заболеваний.
61
Решение имеющихся проблем возможно только при реализации комплекса социально-экономических, организационных и других мероприятий,
направленных на модернизацию здравоохранения в Орловской области.
По состоянию на 1 января 2017 года в Орловской области проживает
754 816 человек, из них городское население составляет 503 647 человек
(66,7%), сельское – 251 169 (33,3%). По сравнению с 2015 годом население
Орловской области сократилось на 4 905 человек (на 0,6%).
В 2016 г. умерло 12 446, родилось живыми 8 272 человек. Уровень рождаемости несколько уменьшился и составил 10,9 на 1 000 населения (2015 г.
– 11,2; 2014 г. – 11,0) [49].
Наглядно динамика численности населения региона с 2012 по 2016 годы отражена на рисунке 1 [50].
человек
14000
12757
12549
12602
12473
12446
12000
10000
8718
8524
8440
8562
8272
8000
Родившиеся
Умершие
6000
4000
2000
0
2012
2013
2014
2015
2016
годы
Рисунок 1 – Динамика численности населения Орловской области за
2012 – 2016 годы (человек)
Из диаграммы видно, что к 2016 году уровень рождаемости населения
в регионе снизился, однако наблюдается и снижение уровня смертности. Количество умерших к 2016 году снизилось на 2,4% по отношению к 2012 году.
62
Структура причин смертности выглядит следующим образом:
1. Болезни системы кровообращения составляют 57,3% от всех причин
смерти (2015 г. – 58,2%; 2014 г. – 61,4%).
Гипертоническая болезнь как причина смерти зарегистрирована в 2,3%
случаев (в 2015 г. – 1,8%; 2014 г. – 1,5%); острый инфаркт миокарда – в 3,8%
(в 2015 г. – 3,4%; 2014 г. – 3,1%); цереброваскулярные болезни – в 11,0% (в
2015 г. – 10,7%; 2014 г. – 11,6%).
2. Злокачественные новообразования составили 15,1% от всех причин
смерти (в 2015 г. – 15,6%; 2014 г. – 15,7%);
3. Несчастные случаи, травмы и отравления – 6,6% (в 2015 г. – 7,5%;
2014 г. – 8,0%); отравления алкоголем как причина смерти зарегистрированы
в 0,7% случаев смерти (в 2015 г. – 0,9%; 2014 г. – 0,9%), дорожнотранспортные происшествия – в 0,8% (в 2015 г. – 0,9%; 2014 г. – 1,1%).
На рисунке 2 представлен уровень общей заболеваемости населения
региона за 2012-2016 годы [47].
человек
750000
740171
740000
734445
730000
720846
720000
715666
710000
704139
700000
690000
680000
2012
2013
2014
2015
2016
годы
Рисунок 2 – Заболеваемость населения Орловской области за 2012-2016
годы
63
Исходя из диаграммы видно, что уровень заболеваемости довольно нестабилен. Например, в 2015 году наблюдается резкий рост показателя по отношению к 2014 году, но уже к 2016 году численность заболевших снизилась
на 2,6%.
Первое место в структуре общей заболеваемости населения области занимаю болезни органов дыхания (46,4%), на втором месте – последствия воздействия внешних причин (10,4%), третье место в структуре заболеваемости
занимают болезни мочеполовой системы (5,7%).
Общая заболеваемость взрослого населения области по данным обращаемости в медицинские учреждения в 2016 г. возросла и составила 1820,0 на 1000
населения соответствующего возраста (2015 г. – 1747,1; 2014 г. – 1698,5).
Первое место в структуре общей заболеваемости стабильно занимают
болезни системы кровообращения (2016 г. – 387,3; 2015 г. – 347,0; 2014 г. –
342,8), причем лидируют среди них заболевания, связанные с повышением
артериального давления (2016 г. – 175,4; 2015 г. – 144,4; 2014 г. – 143,2).
На втором месте в структуре общей заболеваемости – болезни органов
дыхания (2016 г. – 297,9; 2015 г. – 274,2; 2014 г. – 253,9).
Третье место в структуре общей заболеваемости занимают болезни мочеполовой системы (2016 г. – 154,4; 2015 г. – 144,5; 2014 г. – 151,6).
Минимальный уровень общей заболеваемости характерен для врожденных аномалий (пороков развития), деформаций и хромосомных нарушений (2016 г. – 2,1; 2015 г. – 2,1; 2014 г. – 2,2) [46].
В рамках Программы государственных гарантий бесплатного оказания
гражданам медицинской помощи на территории Орловской области осуществляется следующий перечень мероприятий по профилактике заболеваний и
формированию здорового образа жизни:
1. Комплексное медицинское обследование в центре здоровья.
2. Прием граждан в кабинетах (отделениях) медицинской профилактики бюджетных учреждений здравоохранения Орловской области, оказываю-
64
щих первичную медико-санитарную помощь, с целью выявления, коррекции
факторов риска неинфекционных заболеваний.
3. Профилактическое консультирование граждан медицинскими специалистами с целью выявления, регистрации и коррекции факторов риска неинфекционных заболеваний, формирование групп высокого риска, определение
суммарного риска смерти от сердечно-сосудистых заболеваний с разработкой
индивидуального режима профилактики (коррекции факторов риска).
4. Обучение граждан технологиям организации жизнедеятельности с
целью сохранения здоровья, формирования навыков здорового образа жизни.
5. Проведение профилактических мероприятий по предупреждению и
снижению заболеваемости, абортов, выявление ранних и скрытых форм заболеваний и факторов риска, включая:
1) осмотры детей при поступлении в дошкольные, школьные и другие
учебные учреждения;
2) медицинские осмотры профилактические и диспансеризации населения, в том числе пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и
детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, родителей и усыновителей из многодетных семей;
3) проведение мероприятий по диспансерному наблюдению лиц с хроническими заболеваниями, диагностике, лечению заболеваний и реабилитации пациентов в амбулаторных условиях и на дому;
4) медицинские осмотры беременных женщин;
5) медицинские осмотры женщин, обратившихся за направлением на
медицинский аборт, медицинские осмотры после медицинских абортов, проведенных в стационарных условиях;
6) медицинские осмотры детей согласно приказам Министерства здравоохранения Российской Федерации;
7) медицинские осмотры учащихся общеобразовательных учреждений;
8) медицинские осмотры детей и взрослых перед проведением иммунизации против инфекционных заболеваний в рамках Национального календаря
65
профилактических прививок и календаря прививок по эпидемическим показаниям;
9) осмотры врачами-инфекционистами, терапевтами, семейными врачами, педиатрами граждан, контактирующих с больными инфекционными
заболеваниями, во время вспышки последних;
10) медицинское обследование при постановке на воинский учет, призыве или поступлении на военную службу по контракту, поступлении в военные образовательные учреждения профессионального образования и призыве на военные сборы.
6. Проведение иммунизации населения в рамках Национального календаря прививок и по эпидемиологическим показаниям [7].
Оказание медицинской помощи в условиях дневного и круглосуточного стационара является эффективным направлением повышения доступности
специализированной медицинской помощи. Благодаря существующим технологиям в условиях дневного стационара можно проводить оперативные
вмешательства различного характера.
Продолжается увеличение количества коек в дневных стационарах: в 2016 г.
оно выросло на 26 коек и составило 928 (2015 г. – 902, 2014 г. – 773).
По-прежнему остается открытым вопрос острой нехватки медицинских кадров.
Для решения проблемы обеспечения медицинскими кадрами в регионе
осуществляются следующие мероприятия:
– осуществляется направление выпускников школ в медицинские ВУЗы в рамках целевой контрактной подготовки. Учитывая потребность районов области в специалистах по таким специальностям, как «Лечебное дело»,
«Педиатрия» и «Стоматология», в 2016 году в ВУЗы других регионов направлены 22 человека и в ФГБОУ ВО «Орловский государственный университет им. И.С. Тургенева» – 74 человека;
–выпускники медицинских ВУЗов направляются в клиническую интернатуру и ординатуру. Для прохождения клинической интернатуры (орди-
66
натуры) в 2016 году 21 специалист направлен в медицинские ВУЗы других
регионов;
– в 2016 году на базе Медицинского института ФГБОУ ВО «ОГУ им.
И.С. Тургенева» в рамках государственного заказа 40 специалистов направлены на обучение в интернатуру и 26 специалистов в ординатуру. В этом же году направлены на обучение в интернатуру 29 специалистов, в ординатуру – 19;
– проводится работа со студентами медицинских ВУЗов по заключению договоров на целевую контрактную подготовку в клинической интернатуре и ординатуре.
В области предусмотрены такие мероприятия, как:
– осуществление единовременной выплаты специалистам, трудоустроившимся в сельской местности, в центральных районных больницах, расположенных в городах, поселках городского типа и обслуживающих сельское
население, в размере 1 млн. рублей;
– возмещение молодым специалистам, трудоустроившимся в сельской
местности, в центральных районных больницах, расположенных в городах,
поселках городского типа и обслуживающих сельское население расходов за
найм жилого помещения в размере до 5 000 рублей ежемесячно;
– установление надбавки стимулирующего характера в размере 12% от
должностного оклада врачам-специалистам по наиболее востребованным
специальностям;
– установление доплаты к стипендиям студентов V–VI курсов в размере 2 тыс. рублей ежемесячно, заключивших договоры на целевую подготовку
с учреждениями здравоохранения Орловской области;
– подготовка специалистов для учреждений здравоохранения Орловской области по наиболее востребованным специальностям в клинической
интернатуре (ординатуре), переподготовка и повышение квалификации медицинских и фармацевтических работников;
67
– установление надбавки стимулирующего характера к должностному
окладу врачам-педиатрам дошкольно-школьных отделений учреждений
здравоохранения Орловской области в размере 5 000 рублей ежемесячно [27].
С целью обеспечения качества и эффективности медицинского обслуживания населения региона, учреждения здравоохранения Орловской области осуществляют свою деятельность с соблюдением соответствующего законодательства. К таким нормативно-правовым актам можно отнести:
1. Конституция Российской Федерации (принята всенародным голосованием 12.12.1993).
2. Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны
здоровья граждан в Российской Федерации».
3. Федеральный закон от 12.04.2010 № 61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств».
4. Федеральный закон от 17.07.1999 № 178-ФЗ «О государственной социальной помощи».
5. Указ Президента РФ от 07.05.2012 № 598 «О совершенствовании государственной политики в сфере здравоохранения».
6. Постановление Правительства РФ от 30 июля 1994 г. № 890 «О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшении обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными
средствами и изделиями медицинского назначения».
7. Приказ Минздрава России от 11.03.2013 № 121н «Об утверждении
Требований к организации и выполнению работ (услуг) при оказании первичной медико-санитарной, специализированной (в том числе высокотехнологичной), скорой (в том числе скорой специализированной), паллиативной медицинской помощи, оказании медицинской помощи при санаторно-курортном
лечении, при проведении медицинских экспертиз, медицинских осмотров, медицинских освидетельствований и санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий в рамках оказания медицинской помощи, при
68
трансплантации (пересадке) органов и (или) тканей, обращении донорской
крови и (или) ее компонентов в медицинских целях».
8. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от
10.05.2017 г. № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи».
9. Государственная программа Орловской области «Развитие отрасли
здравоохранения в Орловской области на 2013–2020 годы», утвержденная
постановлением Правительства Орловской области от 30 апреля 2013 года №
153.
10. Закон Орловской области от 13.08.2009 № 942-ОЗ «О льготном лекарственном обеспечении отдельных категорий граждан в Орловской области».
11. Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Орловской области (на соответствующий год и плановый период).
Ежегодно на территории региона (на основании приказа Департамента
здравоохранения по Орловской области), в целях выполнения задач ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности, в подведомственных Департаменту бюджетных учреждениях здравоохранения
проводятся плановые проверки [9].
Кроме того, в учреждениях здравоохранения Орловской области предусмотрен и внутренний контроль качества и безопасности медицинской
деятельности, задачами которого являются:
1) выявление дефектов в организации лечебно-диагностического процесса, факторов, повлекших за собой снижение качества медицинского обслуживания, и установление причин их возникновения;
2) выбор оптимальных управленческих решений и проведение мероприятий, направленных на предупреждение возникновения дефектов в организации и оказании медицинской помощи, оптимальное использование ресурсов учреждения здравоохранения;
69
3) создание системы оценки деятельности медицинских работников,
участвующих в оказании медицинской помощи, и показателей качества деятельности учреждения в целом;
4) предупреждение, выявление и пресечение нарушений требований
безопасных условий труда, требований по безопасному применению и эксплуатации медицинских изделий и их утилизации;
5) предупреждение, выявление и пресечение нарушений соблюдения
медицинскими и фармацевтическими работниками, руководителями учреждений здравоохранения ограничений, применяемых к ним при осуществлении профессиональной деятельности;
6) изучение удовлетворенности граждан оказанной медицинской помощью.
При проведении контроля качества медицинской помощи используются следующие критерии качества медицинской помощи:
– своевременность оказания медицинской помощи;
– объемы оказания медицинской помощи;
– преемственность оказания медицинской помощи;
– соблюдение медицинских технологий;
– безопасность оказания медицинской помощи;
– эффективность оказания медицинской помощи.
Контроль осуществляется на трех уровнях.
На первом уровне контроль качества проводится заведующим структурным подразделением учреждения здравоохранения с помощью оценки
конкретных случаев оказания медицинской помощи.
На втором уровне контроль качества осуществляется заместителем руководителя учреждения здравоохранения в разрезе структурных подразделений и учреждения здравоохранения в целом. Контроль качества проводится
в отношении случаев оказания медицинской помощи первого уровня, оценки
конкретных случаев оказания медицинской помощи, в том числе с личным
осмотром пациента.
70
На третьем уровне контроль качества проводится врачебной комиссией
учреждения здравоохранения, в том числе, наиболее сложных и конфликтных ситуаций, изучается вопрос о профессиональном, должностном соответствии медицинских работников, другие вопросы [8].
В настоящее время во всем мире большое внимание уделяется проблемам оценки доступности и качества медицинского обслуживания.
Одной из форм общественного контроля оказания услуг медицинскими
организациями региона является независимая оценка качества.
Среди критериев, по которым проводится оценка: комфортность условий предоставления медицинских услуг и доступность их получения, время
ожидания, открытость и доступность информации, отношение к пациентам,
компетентность медработников и удовлетворенность оказанными услугами.
При помощи общественной экспертизы специалисты определяют состояние медицинского обслуживания в регионе, после чего они могут выявить и устранить негативные факторы, влияющие на развитие отрасли.
Экспертиза также помогает обеспечить пациентов информацией
о деятельности медицинских организаций и повысить качество медицинской
помощи.
Результаты анкетирования представляются руководителям медицинских организаций. Принять участие в анкетировании может любой житель
региона.
Анкета размещена на сайтах Минздрава России, департамента здравоохранения Орловской области, медицинских организаций. Также её можно
заполнить в любом медицинском учреждении [30].
Таким образом, можно сделать вывод, что и в региональной системе
здравоохранения существует немало проблем, и вопрос управления качеством медицинского обслуживания населения стоит на первом месте. С этой
целью в области, а также на уровне медицинских организаций, проводится
ряд мероприятий, которые должны повлиять на эффективность здравоохранения региона в целом.
71
2.3
Анализ
проблем
развития
рынка
медицинских
услуг
на
федеральном и региональном уровнях
Конституция РФ гласит, что каждый гражданин имеет право на охрану
здоровья и медицинскую помощь.
В Российской Федерации финансируются федеральные программы охраны и укрепления здоровья населения, принимаются меры по развитию государственной, муниципальной, частной систем здравоохранения, поощряется деятельность, способствующая укреплению здоровья человека, развитию
физической
культуры
и
спорта,
экологическому
и
санитарно-
эпидемиологическому благополучию [1].
Согласно Федеральному закону «Об основах охраны здоровья граждан
в Российской Федерации», медицинская услуга – медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и
имеющих самостоятельное законченное значение [2].
Рынок медицинских услуг обладает рядом отличительных свойств по
сравнению с традиционными:
1. Потребителю необходимо здоровье, однако купить его невозможно,
поэтому он приобретает услуги медицины и смежных сфер деятельности
(диетологов, тренеров по лечебно-профилактической физкультуре и т.п.).
Предсказать результат от полученной услуги в большинстве случаев невозможно, а соответственно нельзя точно определить и предстоящие затраты.
2. Решение о том, какое лечение будет являться наилучшим, принимает
не пациент, а врач, который обладает достаточной компетенцией. Поскольку
требующиеся затраты и результаты необходимо оценить объективно, для определения результативности (эффективности) медицинских услуг нужна третья сторона, т.е. независимый эксперт.
3. Доступ на рынок медицинских услуг жестко регламентируется – для
этого требуется диплом, а также лицензии, аттестаты и т.п. различных ассо-
72
циаций, которые зачастую действуют как монополии, устанавливая нижние
границы цен и тарифов, стандарты на качество услуг.
4. Спрос на медицинские услуги возникает у каждого человека в большинстве случаев непредсказуемо. Но так как рынок объединяет множество
людей, колебания совокупного спроса предсказать значительно проще. Со
временем меняется характер и обычных заболеваний, что требует адаптации
методов лечения и профилактики.
На «рынке здоровья» открывается широкий простор для разного рода
аномалий. Иногда медицинские сотрудники уклоняются от предоставления
качественных услуг в должном объеме, требуют ненужных анализов и даже
вредных процедур, а пациенты либо стремятся к избыточному потреблению
уже оплаченных врачебных услуг, либо, наоборот, не стремятся к должной
защите собственного здоровья, не выполняют врачебных рекомендаций [18].
Емкость рынка медицинских услуг в России исчисляется десятками
миллиардов долларов. В общей структуре расходов на здравоохранение сегмент, связанный с оказанием медицинской помощи, занимает первое место,
примерно в два раза опережая объем сегментов фармацевтических препаратов и медицинский изделий вместе взятых [26].
На рынке медицинских услуг в России наблюдается конкуренция между государственными и частными учреждениями, предоставляющими платные услуги. Платную медицинскую помощь оказывают и государственные
учреждения, но они составляют не больше 10% от общего количества [57].
В России происходит модернизация системы здравоохранения и интеграция ее в рыночную экономику. Это выражается в развитии рынка платных
медицинских услуг. И этому есть ряд причин:
– желание платежеспособного населения получать качественные услуги без очередей;
– включение добровольной страховки в социальные пакеты работодателями;
73
– повсеместное открытие отделений платных услуг в государственных
учреждениях;
– популярность открытия частных клиник у частных инвесторов [58].
По оценкам BusinesStat, в 2016 г. натуральный объем рынка медицинских услуг в России сократился на 2,5% относительно 2015 г. и составил
1523,2 млн. приемов. Особенностью российского медицинского рынка в
2015-2016 гг. стало частичное перераспределение пациентов из сектора ОМС
и ДМС в сектор коммерческой медицины. В результате реформы государственного здравоохранения попасть на прием к специалистам стало сложнее,
поэтому пациенты стали обращаться в частные клиники. Кроме того, сокращение работодателями программ ДМС способствовало увеличению числа
обращений в частные медицинские центры.
С другой стороны, из-за снижения реальных доходов населения все
больше пациентов не смогли воспользоваться платными услугами и перешли
либо в теневой сектор, либо на самолечение.
Стоимостный объем медицинского рынка в стране по итогам 2016 г.
вырос на 4,7% и достиг 2203,6 млрд. руб. Наибольшие темпы прироста показателя наблюдались в секторе коммерческой и теневой медицины. При этом
в секторе теневой медицины заметный вклад в рост стоимостного объема
внесло увеличение числа медицинских приемов. Это означает, что пока
спрос на большинство товаров и услуг не восстановится, неофициальные
платежи врачам «лично в руки» будут востребованы [22].
Что касается доли расходов консолидированного бюджета на здравоохранение, она постоянна и составляет 3,2-3,6% ВВП. Это значительно
меньше реальной потребности и несравнимо меньше, чем в развитых странах, где эта цифра превышает 10%. Так, например, расходы США на здравоохранение составляют 17% от ВВП.
За последние десять лет Россия не сумела увеличить расходы на здравоохранение относительно объема национальной экономики и приблизиться
к рекомендуемому показателю ВОЗ – 6% [44].
74
Рынок медицинских услуг можно разделить на 4 блока: государственный сегмент (ОМС и бюджетные средства), легальную коммерческую медицину, ДМС и теневую медицину. Доля сегмента легальной коммерческой медицины в общем объеме рынка составила в 2016 году 17,2%.
В свою очередь доля сегмента ОМС и бюджетных средств в общем
объеме составила 69% против 72% - в 2012 году.
Объем доли ДМС составил в 2016 году 6,2%.
Весьма существенную долю рынка занимает и демонстрирует завидную стабильность теневая медицина. В 2016 году объем рынка теневой медицины составил 7,6%.
Наглядно соотношение сегментов медицины в 2016 году можно представить на рисунке 3.
7,6
17,2
6,2
Коммерческая медицина
ОМС
ДМС
Теневая медицина
69,0
Рисунок 3 – Доля сегментов медицины в объеме рынка медицинских
услуг в 2016 году
Что касается распределения рынка по видам медпомощи, то на амбулаторную помощь и круглосуточный стационар приходится 92% всего объема.
75
Если говорить по этапам оказания медпомощи, наибольшая доля рынка приходится на диагностику и лечение – 75% [37].
Государственные расходы на здравоохранение в 2016 году по сравнению с 2014 годом сократились в сопоставимых ценах на 15%. С 2011 по 2015
год врачей стало меньше на 14%, коек – на 21%.
По данным Министерства здравоохранения Российской Федерации за
последние три года (2014-2016 годы) наблюдается и снижение количества
медицинских организаций (рисунок 4) [45].
штук
8600
8483
8400
8200
8044
8000
7767
7800
7600
7400
2014
2015
2016
годы
Рисунок 4 – Количество медицинских организаций за 2014-2016 годы
Данные диаграммы показывают сокращение медицинских организаций
с 8483 в 2014 году до 7767 в 2016 году. Такое значительное сокращение численности медицинских учреждений в дальнейшем выстроит цепочку проблем, что не может не сказываться на показателях здоровья населения.
76
На рисунке 5 отражено изменение коечного фонда за этот же период.
штук
1160000
1140000
1137997
1120000
1097134
1100000
1080000
1074382
1060000
1040000
2014
2015
2016
годы
Рисунок 5 – Коечный фонд медицинских организаций за 2014-2016 годы
Как видно, коечный фонд медицинских учреждений России так же
имеет тенденцию к снижению, их количество к 2016 году сократилось почти
на 6%.
Данные Росстата также свидетельствуют о снижении и медицинских
кадров. Численность сотрудников медицинских учреждений снизилась с
709,4 тыс. в 2014 году до 680,9 тыс. в 2016 году [65].
Уменьшение количества медицинских учреждений, а также сотрудников приводит к тому, что возникает довольно высокая нагрузка на остающееся их количество.
Остро стоит вопрос, касающийся материально-технического оснащения медицинских учреждений.
Аналитиками исследовательской компании Mar Consult было опрошено
350 специалистов государственных и муниципальных ЛПУ в 48 регионах.
77
53%
опрошенных
медиков
оценивают
состояние
материально-
технической базы учреждений как неудовлетворительное: необходим капитальный или косметический ремонт здания, требуются дополнительные помещения, новая мебель, существует дефицит компьютеров, медицинского
оборудования, есть проблемы с интернетом. Положительно оценили состояние материально-технической базы своего ЛПУ только треть опрошенных
(31%). При этом оценки докторов в столицах и регионах практически не отличаются, также значимых отличий нет и в разбивке по специальностям.
Главная проблема заключается в неспособности отечественного рынка
предложить высокоэффективное оборудование. В результате этого основная
часть денег, выделяемых на закупки, уходит за рубеж, иностранным компаниям [40].
Однако нередко наблюдается и картина простоя нового оборудования.
Причинами тому являются:
– при закупке дорогостоящего аппарата бюджет на его расходные материалы и необходимые запчасти не предусматривается;
– нехватка квалифицированных специалистов;
– отсутствие специальных условий для установки нового оборудования;
– отсутствие денежных средств на ремонт [28].
Помимо отсутствия нужных специалистов или оборудования, низкой
квалификации врачей пациенты госучреждений жалуются на недостаточно
внимательное отношение, отсутствие индивидуального подхода [56].
Кроме того, население отмечает небольшое количество услуг, оказываемых по полису обязательного медицинского страхования [64].
Данные социологических опросов, в частности опроса ВЦИОМ, проведенного в июле 2015 г., подтверждают наличие проблем в сфере оказания
бесплатной медицинской помощи: 65% россиян (две трети) оценивают качество медицинских услуг, предоставляемых государственными больницами и
поликлиниками, в целом как низкое, 49% граждан (половина) отмечают низ-
78
кий профессиональный уровень медицинских работников. Тем не менее, в
случае болезни 60% опрошенных обращаются в государственные медицинские учреждения за бесплатной помощью и лишь 8% – в платные [29]. При
этом, стоит отметить, что развитие рынка платных медицинских услуг привело к расслоению населения по возможностям получения качественной медицинской помощи в зависимости от доходов [12].
Проблемы рынка медицинских услуг на региональном уровне ничем не
отличаются от общероссийских, и вызваны они теми же причинами.
Расходы Орловской области на систему здравоохранения за последние
пять лет представлены на рисунке 6.
млн. руб.
8000,0
7139,0
7000,0
6000,0
5440,1
5167,3
5000,0
5310,5
4964,9
4000,0
3000,0
2000,0
1000,0
0,0
2012
2013
2014
2015
2016
годы
Рисунок 6 – Расходы бюджета Орловской области на систему здравоохранения за 2012-2016 годы
Как видно из диаграммы, с 2012 года расходы бюджета региона на
сферу здравоохранения сократились более чем на 25%.
79
Сокращение затрат в данной сфере в целом ведет к снижению значений
отдельных ее показателей.
С 2012 года наблюдается снижение количества больничных организаций с 42 до 38 к 2016 году.
Одновременно сокращается коечный фонд больничных организаций
(рисунок 7).
штук
8000
7883
7770
7800
7551
7600
7400
7272
7200
6992
7000
6800
6600
6400
2012
2013
2014
2015
2016
годы
Рисунок 7 – Коечный фонд больничных учреждений Орловской области за 2012-2016 годы
Из диаграмм видно, что количество коек с каждым годом продолжает
уменьшаться. К 2016 году коечный фонд сократился на 11,3% [50].
Данные обеспеченности медицинскими кадрами можно увидеть на рисунках 8-10.
80
человек
2840
2831
2831
2015
2016
2820
2800
2781
2780
2760
2750
2740
2720
2720
2700
2680
2660
2012
2013
2014
годы
Рисунок 8 – Число врачей в Орловской области за 2012-2016 годы
Данные диаграммы показывают, что к 2016 году произошел рост числа
врачей медицинских организаций Орловской области.
человек
7680
7660
7655
7640
7620
7600
7579
7579
7580
7560
7547
7534
7540
7520
7500
7480
7460
2012
2013
2014
2015
2016
годы
Рисунок 9 – Численность среднего медицинского персонала в медицинских учреждениях Орловской области за 2012-2016 годы
81
Что же касается среднего медицинского персонала, из диаграммы видно, что численность данной категории сотрудников медицинских учреждений области идет к сокращению, а это, в свою очередь сказывается на нагрузке продолжающего работать медицинского персонала.
На рисунке 10 отражена обеспеченность врачами на 10 тыс. населения.
человек
38
37,5
37,3
37,5
37
36,6
36,5
36
35,5
35,7
35,1
35
34,5
34
33,5
2012
2013
2014
2015
2016
годы
Рисунок 10 – Обеспеченность врачами на 10 тыс. населения в Орловской области за 2012-2016 годы
На территории Орловской области по-прежнему сохраняется нехватка
медицинских кадров.
Несмотря на то, что численность врачей к 2016 году несколько возросла, такая прибавка оказалась несущественной. К сожалению, кадровый дефицит в регионе измеряется не десятками, а сотнями специалистов. На каждые
10 тысяч населения области приходится примерно 37 врачей и 101 представитель младшего и среднего медперсонала. Нагрузка на одного врача составляет 1,5 ставки, на медсестру или фельдшера – 1,3.
Укомплектованность врачами отражена на рисунке 11.
82
%
90
89,1
89
87,8
88
86,9
87
86
86
85
84
82,9
83
82
81
80
79
2012
2013
2014
2015
2016
годы
Рисунок 11 – Укомплектованность врачами медицинских учреждений
Орловской области за 2012-2016 годы
Данные диаграммы показывают, что укомплектованность медицинских
учреждений области к 2016 году значительно снизилась.
По обеспеченности высшим медперсоналом Орловская область занимает восьмое место среди регионов ЦФО. Для сравнения: в Смоленской области на 10 тысяч населения приходится более 40 докторов.
По информации, предоставленной департаментом здравоохранения по
Орловской области, в медицинских учреждениях региона, по итогам 2016 года,
вакантными остаются 507 ставок врачей-специалистов, 428 – среднего медперсонала. В структуре свободных рабочих мест преобладают вакансии терапевтов, педиатров, неонатологов, врачей клинической лабораторной диагностики,
анестезиологов-реаниматологов, врачей скорой медицинской помощи [47].
Что же касается вопроса медицинского оборудования, то стоит отметить следующее.
По информации Росздравнадзора, по состоянию на 1 сентября 2014 года по программам модернизации здравоохранения в регионы России было
поставлено 393 тыс. единиц оборудования. При этом Орловская область по-
83
пала в число субъектов, в которых зафиксирован факт длительного (свыше
180 дней) простоя медицинского оборудования, включая дорогостоящее.
Причинами тому послужили:
– отсутствие подготовленных помещений;
– отсутствие квалифицированных специалистов;
– длительная подготовка конкурсных процедур и задержки проведения
торгов;
– нарушения графиков поставок и условий договоров о сроках монтажа;
– несвоевременное получение разрешительных документов [42].
Таким образом, рынок медицинских услуг, как на федеральном, так и
региональном уровнях, по-прежнему имеет ряд проблем. При этом важно понимать, что решение одной из них не всегда способствует улучшению положения. Так, например, закупка оборудования еще не решает саму проблему, а
лишь даёт толчок к решению новых, таких как поиск помещения, квалифицированных специалистов и т.п. Поэтому для повышения эффективности
«рынка здоровья» в целом необходимо разработать ряд мероприятий, направленных на разрешение целого комплекса задач, стоящих перед системой
здравоохранения.
84
3
СИСТЕМЫ
ФОРМИРОВАНИЕ
ПОВЫШЕНИЯ
РЕГИОНАЛЬНО-МУНИЦИПАЛЬНОЙ
КАЧЕСТВА
И
ЭФФЕКТИВНОСТИ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ НА ОСНОВЕ ОПТИМАЛЬНОГО СОЧЕТАНИЯ
СЕМЕЙНО-УЧАСТКОВОЙ И СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ
ПОМОЩИ
3.1
Приоритетные
направления
совершенствования
системы
повышения качества и эффективности здравоохранения
В области здравоохранения России постоянно осуществляются реформы, обновляется нормативно-правовая база, внедряются различного рода программы общенационального уровня. Однако, несмотря на это, необходимость
совершенствования качества и эффективности системы здравоохранения на
сегодняшний день, по-прежнему, остается одной из важнейших задач [19].
Развитие, совершенствование и поддержание системы здравоохранения
на качественном уровне возможно лишь при эффективном управлении данной системой при достаточном объеме финансовых источников. В условиях
дефицита бюджетных ресурсов одним из вариантов дополнительного финансирования может являться привлечение частных инвестиций [16].
Так, вопрос взаимодействия общества, бизнеса и государства рассматривается уже в Концепции долгосрочного социально-экономического развития Российской Федерации на период до 2020 года в качестве эффективного
механизма модернизации социальной сферы [4].
Вливание частного капитала в систему здравоохранения на сегодняшний день является общемировой тенденцией.
Уже довольно долгое время механизм государственно-частного партнерства успешно реализуется и совершенствуется за рубежом. Достаточно
положительный опыт применения данного инструмента имеют такие страны
85
как Испания, Великобритания, Германия, Франция и являются в этой сфере
лидерами [10].
В отечественном здравоохранении невероятно быстро растет потребность в инновационных методах лечения, технологическом оснащении медицинских учреждений, повышении качества медицинского обслуживания населения в целом. Всё это обусловливает необходимость привлечения частных
финансовых ресурсов в область здравоохранения. Именно поэтому в качестве одного из приоритетных направлений совершенствования системы повышения качества и эффективности здравоохранения наиболее целесообразным
будет являться государственно-частное партнерство [25].
Государственно-частное партнерство (муниципально-частное партнерство) – юридически оформленное на определенный срок и основанное на объединении ресурсов, распределении рисков сотрудничество публичного партнера, с
одной стороны, и частного партнера, с другой стороны, которое осуществляется
на основании соглашения о государственно-частном партнерстве (муниципально-частном партнерстве), заключенного в целях привлечения в экономику частных инвестиций, обеспечения органами государственной власти (органами местного самоуправления) доступности товаров, работ, услуг и повышения их качества [3].
Говоря простым языком, государственно-частное партнерство – это
один из способов развития общественной инфраструктуры, основанный на
долгосрочном взаимодействии государства и бизнеса, при котором частная
сторона участвует не только в проектировании, финансировании, строительстве или реконструкции объекта инфраструктуры, но и в его последующей
эксплуатации и (или) техническом обслуживании [55].
На сегодняшний день к основным законам Российской Федерации, регулирующим механизм государственно-частного партнерства, относятся:
1) Федеральный закон от 13.07.2015 № 224-ФЗ «О государственночастном партнерстве, муниципально-частном партнерстве в Российской Фе-
86
дерации и внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации»;
2) Федеральный закон от 21.07.2005 № 115-ФЗ «О концессионных
соглашениях».
На рисунке 12 представлены процедуры частной инициативы по двум
перечисленным законам.
ФЗ № 224-ФЗ
ФЗ № 115-ФЗ
Подача предложения
Подача предложения
Переговоры с инициатором
Решение о возможности заключения концессионного
соглашения
Решение о направлении
предложения в уполномоченный орган
Переговоры с инициатором
(при наличии иных условий)
Оценка эффективности и
сравнительного преимущества
Принятие решения о реализации / об отказе в реализации Проекта
Публикация предложения о
заключении соглашения
Проведение конкурса / заключение соглашения с
инициатором
Публикация предложения
о заключении соглашения
Проведение конкурса /
заключение соглашения с
инициатором
Рисунок 12 – Сравнение процедур частной инициативы
Кроме того, существует еще ряд законов, постановлений Правительства РФ, а также приказов Минэкономразвития России, касающихся тех или
иных вопросов государственно-частного партнерства.
87
На рисунке 13 схематично представлена реализация проекта ГЧП в зависимости от организационно-правовой формы.
Реализация проекта ГЧП
С привлечением
внебюджетных
средств
Формы ГЧП
Иные договорные формы
реализации проектов
Соглашение
о ГЧП, МЧП
Контракт
жизненного цикла
Концессионное
соглашение
Долгосрочный договор на
оказание работ, услуг отдельными видами юр. лиц с
инвест. обязательствами
Договор аренды гос. имущества с инвест. обязательствами арендатора
Создание СПК с гос. и частным капиталом
Рисунок 13 – Организационно-правовые формы ГЧП
Вне зависимости от организационно-правовой формы ГЧП свойственны следующие основные признаки:
– заключение соглашения на срок, не менее, чем 3 года;
– распределение рисков и ответственности между партнерами за счет
привлечения частного партнера не только к созданию объекта, но и к его последующей эксплуатации и/или техническому обслуживанию;
– полное или частичное финансирование создания объекта общественной инфраструктуры частным партнером [31].
88
Каждая сторона, принимая участие в ГЧП, имеет ряд преимуществ
(таблица 1).
Таблица 1 – Преимущества механизма ГЧП
Преимущества ГЧП
для государственного сектора
Возможность финансирования проекта
даже при условии дефицита бюджетных
средств, при этом без долговой нагрузки.
Повышение качества создаваемого объекта и снижение рисков завышения
стоимости строительства и эксплуатации за счет объединения в рамках одного проекта различных этапов (проектирование, строительство и эксплуатация).
Возможность приобретать не объект, а
услугу с выплатами, привязанными к
объему и качеству ее оказания, что также способствует развитию конкуренции
на рынке социально значимых услуг.
Возможность использования ресурсов и
компетенций частного партнера для оказания социально значимых услуг, повышения их качества и удовлетворенности потребителей.
Преимущества ГЧП для инвестора
Возможность переложить часть рисков
на государственного партнера.
Возможность инвестировать в долгосрочный проект с фиксированной доходностью под гарантии/обязательства
государства.
Возможность софинансирования проекта публичной стороной, получения дополнительных гарантий.
Возможность увеличения выручки по
проекту благодаря оказанию дополнительных платных услуг и/или применению различных решений способствующих снижению затрат.
Возможность расширить сферу деятельСнижение присутствия государства в
ности за счет секторов, традиционно заэкономике.
нимаемых государством.
В случае частной инициативы - возмож- В случае частной инициативы - возможность переложить затраты по разработке ность самостоятельно проработать пропроекта на инициатора проекта и сокра- ект соглашения, сократить срок его затить срок отбора инвестора.
ключения.
К началу 2017 года в Российской Федерации приняты решения о реализации 2446 проектов ГЧП. Преимущественной формой реализации проектов
остается концессия [21].
Отличительные особенности концессионного соглашении и соглашения государственно-частного партнерства представлены в приложении В.
89
На рисунке 14 отражена динамика роста количества проектов государственно-частного партнерства в России за 2013-2016 годы.
проекты
2500
2186
2000
1500
873
1000
500
86
131
2013
2014
0
2015
2016
годы
Рисунок 14 – Динамика роста количества проектов ГЧП в России за
2013-2016 годы
Положительная динамика к 2016 году, по сравнению с 2015 годом, наблюдалась и в денежном выражении (рисунок 15).
млрд руб.
1400
1335,14
1200
1038,7
1000
800
640,3
2015
600
408,1
2016
400
200
133,7
182,4
98,5 114,02
0
Объем частных
инвестиций,
федеральный
уровень
Объем частных
инвестиций,
региональный
уровень
Объем частных Объем частных
инвестиций, инвестиций, всего
муниципальный
уровень
Рисунок 15 – Объем частных инвестиций в проектах ГЧП за 2015-2016
годы в разрезе уровней власти
90
Государственно-частное партнерство представляет собой эффективный
инструмент решения важнейших задач, способствующий повышению качества и эффективности здравоохранения. Мировая практика свидетельствует о
том, что совместная деятельность государства и бизнеса и в системе ОМС, и
в проектах, касающихся модернизации системы здравоохранения на основе
ГЧП более эффективна, чем в тех случаях, когда система здравоохранения
находится исключительно в ведении государства [25].
Основной задачей ГЧП в здравоохранении является обеспечение доступности высококачественных медицинских услуг для пациента в рамках
программы государственных гарантий бесплатной медицинской помощи.
Ключевыми направлениями развития и условиями внедрения механизмов государственно-частного партнерства (ГЧП) в сфере здравоохранения
являются:
– разработка механизмов обеспечения окупаемости проектов ГЧП, в
том числе с использованием мер государственной поддержки, при условии
сохранения социальных обязательств государства в части оказания гражданам медицинской помощи;
– финансовое обеспечение проектов ГЧП, содействие в доступе инвесторов к долгосрочным заемным источникам финансирования проектов ГЧП;
– организационное сопровождение органами государственной власти и
органами местного самоуправления проектов ГЧП (от «идеи» до «проекта
(продукта) под ключ»);
– подготовка (повышение квалификации) должностных лиц органов государственной власти и органов местного самоуправления, ответственных за
сопровождение проектов ГЧП;
– повышение эффективности использования государственного имущества, включая проработку вопросов совершенствования законодательства в
сфере управления имуществом в здравоохранении.
91
Основными задачами развития механизмов ГЧП в здравоохранении на
федеральном уровне являются:
– запуск пилотных инвестиционных проектов по развитию находящейся в федеральной собственности инфраструктуры здравоохранения с привлечением внебюджетных источников финансирования на принципах ГЧП;
– подготовка предложений по внесению изменений в нормативную
правовую базу, позволяющих обеспечить создание требуемых правовых условий для интенсификации использования механизмов ГЧП;
– подготовка методических рекомендаций по развитию государственно-частного партнерства в субъектах Российской Федерации в области здравоохранения;
– подготовка предложений по совершенствованию мер государственной поддержки реализации инвестиционных проектов по развитию инфраструктуры здравоохранения с привлечением внебюджетных источников финансирования на принципах ГЧП [61].
Импульсом для привлечения частных инвестиций в отрасль здравоохранения послужило принятие Федерального закона от 13.07.2015 № 224ФЗ «О государственно-частном партнерстве, муниципально-частном партнерстве в Российской Федерации и внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации». В качестве публичного партнера
выступает высший исполнительный орган (РФ, субъекта РФ или муниципального образования) или орган, уполномоченный им, который является
инициатором предложения о ГЧП, а также обеспечивает разработку всех положений проекта и заключает соглашение с частным инвестором. Последний
имеет право привлекать третьих лиц для выполнения услуг по согласованию
с публичным партнером и в рамках соглашений.
Важным положительным моментом этого закона является необходимость конкурсной процедуры с целью выбора частного партнера, которая
проводится с учетом требования о прозрачности и публичности доконкурсных совместных переговоров (совещаний) и с подготовкой протоколов
92
встреч, фиксирующих согласование существенных предложений сторон и
оценку их эффективности.
Отличительная особенность проектов ГЧП в области здравоохранения
по сравнению с проектами, касающимися других объектов инфраструктуры,
заключается в том, что инициаторами первых, наряду с частными инвесторами, выступают в основном региональные и муниципальные органы власти.
Поэтому, в отличие от других сфер, при формировании общей политики государственно-частного партнерства в области здравоохранения федеральные
органы государственной власти основываются, в первую очередь, на положительном опыте и предложениях, выработанных в регионах, использующих
данный механизм [16].
Снижение требований к частным инвесторам в рамках механизма государственно-частного партнерства позволит усовершенствовать законодательство в сфере закупок новых технологий в биомедицине, усилить инновационную направленность системы закупок в целом, а также увеличить эффективность вложения средств и использования ресурсов и управления.
Внедрение в практику на национальном уровне механизмов государственно-частного партнерства позволит ускорить развитие рынка медицинских
услуг, будет способствовать формированию эффективной конкурентной среды, оптимизации управления финансовыми ресурсами, увеличению числа
оказываемых услуг, а также повышению их качества и эффективности. Кроме того, развитие ГЧП повлияет на повышение уровня отдачи от вкладываемых средств в сферу здравоохранения, формирование благоприятного инвестиционного климата, ускорение введения практики государственных гарантий [25].
19 марта 2015 года Председателем Правительства России Дмитрием
Медведевым было подписано распоряжение № 454-р о заключении концессионного соглашения в отношении объекта здравоохранения ФГБУ «Новосибирский НИИ травматологии и ортопедии им. Я.Л. Цивьяна». Этот инвестиционный проект Минздрава РФ является первым федеральным проектом
93
в социальной сфере с использованием концессионного механизма, для реализации которого запланировано привлечение средств частных инвесторов.
Срок действия соглашения составляет 15 лет.
Цель реализации проекта – создание на базе Новосибирского НИИ
травматологии и ортопедии им. Я.Л. Цивьяна конкурентоспособных производств в сфере травматологии, ортопедии и нейрохирургии [51].
С декабря 2015 по декабрь 2019 года запланирована реконструкция
объекта, при этом важно отметить, что уже к 31 декабря 2016 года было выполнено 23% инвестиций от общего объема вместо предполагаемых 4%.
В рамках первой очереди были созданы:
– участок производства эндопротезов и их компонентов;
– участок производства конструкций и их компонентов для травматологии, ортопедии и нейрохирургии;
– участок производства аппаратно-программных комплексов для реабилитации пациентов;
– участок производства экзоконструкций и их компонентов.
Продукция первой очереди вышла в массовое потребление уже в 50 регионах РФ. Кроме того идет и активное сотрудничество со странами ближнего зарубежья.
Запуск производства продуктов в рамках проектов второй и третьей
очередей планируется в период 2018-2020 годов [52].
На сегодняшний день в области здравоохранения на различных этапах
реализации находятся 98 инвестиционных проектов в 32 субъектах РФ, из
них:
– 50 – в форме концессионного соглашения;
– 3 – в форме ГЧП-соглашения на базе регионального законодательства;
– 3 – с использованием механизма муниципально-частного партнерства;
– 42 – в иных формах реализации проекта.
94
Среди регионов, применяющих механизм государственно-частного
партнерства в сфере здравоохранения, можно выделить республику Татарстан.
В марте 2011 года Правительство республики Татарстан заключило
концессионное соглашение с медицинской компанией «АВА-Петер» о реконструкции Центра планирования семьи и репродукции сроком на 10 лет. Данное соглашение позволило обеспечить республику современным медицинским учреждением, которое занимается проблемами сохранения и восстановления репродуктивного здоровья населения.
Так же в республике реализуется несколько концессионных соглашений с ООО «Клиника современной медицины HD» о создании и эксплуатации центров амбулаторного гемодиализа в Казани, Нижнекамске, Бугульме и
Набережных Челнах, что позволило предоставлять гемодиализную помощь
пациентам с хронической почечной недостаточностью. Кроме того, в 2014
году центр амбулаторного гемодиализа в Казани был признан лучшим в России инфраструктурным проектом в социальной сфере в рамках Национальной премии в сфере инфраструктуры «РОСИНФРА».
Положительные примеры есть и в ряде других регионов.
Более 10 проектов реализуются в Самарской области. Стоит отметить
концессионное соглашение с ООО «ФАРМ СКД» сроком на 15 лет о строительстве, оснащении и вводе в эксплуатацию отдельного корпуса Центра экстракорпоральной гемокоррекции и клинической трансфузиологии.
В Московской области заключены концессионные соглашения о создании онкорадиологического центра в г. Балашиха и в г. Подольск сроком реализации 15 лет.
В Новосибирской области в рамках концессии реализуется соглашение
о реконструкции помещений в здании роддома, срок реализации которого составляет 22 года, а также реконструкции стоматологической поликлиники
сроком на 20 лет.
95
Среди региональных соглашений государственно-частного партнерства
на базе регионального законодательства можно отметить Орловскую область.
К наиболее перспективным ГЧП-проектам Орловской области относится
строительство многопрофильного медицинского центра.
В приложении Г более подробно представлены некоторые проекты,
реализуемые в отдельных субъектах РФ.
Таким образом, можно сделать вывод, что на сегодняшний день государственно-частное партнерство рассматривается как эффективный механизм решения ряда важнейших задач, особенно, когда эти задачи касаются
жизни и здоровья людей. Государственно-частное партнерство дает возможность повысить качество и доступность медицинской помощи, которую довольно часто без вмешательства частного финансирования получить не так
просто. Как видно, ряд регионов несут довольно положительный опыт применения данного механизма во многих сферах, поэтому развитие данного направления в области здравоохранения является довольно целесообразным.
3.2 Предложения по совершенствованию модели оптимального
сочетания семейно-участковой и специализированной медицинской помощи
В последние годы всё чаще наблюдается ухудшение состояния здоровья населения, а неэффективность деятельности медицинских учреждений
приближается к той черте, за которой следует распад всей системы здравоохранения.
В результате недостаточно благоприятных происходящих в стране экономических
и
социальных
процессов
существующая
амбулаторно-
поликлиническая служба системы здравоохранения оказалась не в состоянии
обеспечить население доступной и квалифицированной медицинской помощью на уровне первичного звена, на этапе которого начинают и заканчивают
обследование и лечение до 80% населения, обращающегося за медицинской
96
помощью. Стали очевидными недостатки ее организации. Существенные
диспропорции в объемах финансирования амбулаторно-поликлинической и
стационарной помощи (соответственно, 20-30 и 70-80% всех расходов на
здравоохранение)
ограничивают
возможность
развития
материально-
технической базы и внедрения современных ресурсосберегающих технологий оказания медицинской помощи на до- и послегоспитальном этапах и
приводят к расширению показаний к стационарному лечению, удорожанию
медицинской помощи. Не создается экономической мотивации развития стационарозамещающих видов помощи, утрачиваются комплексный подход к
здоровью пациента и преемственность между врачами в обследовании и лечении, что влияет отрицательно на экономичность медицинского обслуживания и сохранность здоровья.
При развитии узкой специализации на догоспитальном этапе участковый врач не стал координатором лечебно-профилактической работы на своем
участке, не обеспечивает постоянный контроль за состоянием пациента и его
семьи и фактически не несет ответственность за объем и качество оказываемой помощи. У него уменьшился объем и спектр профилактических и лечебно-диагностических услуг, стали преобладать диспетчерские функции: частота направлений амбулаторных больных на консультации к узким специалистам достигла 40-50% (в западных странах - 10-12%). Затруднена преемственность в наблюдении за пациентами по возрастному и половому признакам
при наличии хронических заболеваний; связь между педиатрами – подростковыми врачами-терапевтами, акушерами-гинекологами и терапевтами не
всегда адекватна. Престиж участкового врача среди населения и медицинской общественности, его конкурентоспособность в условиях страховой медицины оказались низкими.
С переходом к системе обязательного медицинского страхования
сформировался социальный заказ на введение общей врачебной (семейной)
практики – системы лечебно-профилактической помощи населению, осно-
97
ванной на семейном принципе, где базовым звеном является врач общей
практики (семейный врач) [5].
Несмотря на то, что в Российской Федерации опыт внедрения деятельности врача общей практики только набирает обороты, амбулатории семейной медицины уже развиваются довольно активно. Так, например, среди регионов, имеющих положительный опыт внедрения общей врачебной практики, можно выделить Самарскую, Московскую, Новосибирскую, Кировскую
области.
Тем не менее, для эффективного и качественного медицинского обслуживания стала очевидна необходимость совершенствования системы, сочетающей в себе семейно-участковую и специализированную помощь.
Во-первых, как и в любой сфере, первостепенное значение имеет нормативно-правовое регулирование той или иной деятельности. В РФ в области
здравоохранения существует множество документов: это и стратегии развития, и федеральные законы, и постановления Правительства РФ, и приказы
Министерства здравоохранения. Все они регулируют различные вопросы и
направления
медицинской
помощи,
в
том
числе
и
амбулаторно-
поликлиническую. Однако лишь в некоторых из них упоминается такое понятие как «общая врачебная практика».
На сегодняшний день существует всего несколько документов, касающихся непосредственно деятельности врача общей практики. К таким относятся:
1) приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 26
августа 1992 года № 237 «О поэтапном переходе к организации первичной
медицинской помощи по принципу врача общей практики (семейного врача)»;
2) приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ
от 17 января 2005 г. № 84 «О порядке осуществления деятельности врача общей практики (семейного врача)»;
98
3) приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21
марта 2003 года № 112 «О штатных нормативах Центра, отделения общей
врачебной (семейной) практики».
Данные нормативно-правовые акты лишь поверхностно характеризуют
врача общей практики как звено системы здравоохранения.
Для того, чтобы семейно-участковая медицинская помощь эффективно
сочеталась с деятельностью узконаправленных специалистов, необходимо, в
первую очередь, усовершенствовать фундамент нормативно-правового регулирования деятельности врача общей практики.
Вторым важным моментом, требующим внимания в отношении семейной медицины, является вопрос образования. Сегодня в ВУЗах страны предусмотрена только последипломная подготовка специалистов по направлению «Общая врачебная практика», т.е. сначала обучающийся должен пройти
программу в укрупненном разрезе, а уже потом по более узкому направлению. Целесообразно было бы выделить данное направление как самостоятельное наравне с узкими специализациями. Данное мероприятие должно поспособствовать тому, чтобы сложилась более четкая картина о враче общей
практике, о его профессиональных навыках, обязанностях, возможностях,
направлениях деятельности. Кроме того, внедрение в практику образования
данного направления позволит сформировать довольно важное качество для
деятельности медицинского работника конкретно в системе семейной медицины, такое как независимость.
Следующим вопросом, касающимся непосредственно деятельности
врачей общей практики и узких специалистов, является вопрос территориального распределения. В первую очередь это касается сельской местности.
Узкие специалисты с имеющимся медицинским оборудованием, необходимым для ряда исследований, сконцентрированы в городских и областных медицинских учреждениях, поэтому сельское население в большинстве случаев
вынуждено добираться и прозябать в очередях, чтобы попасть к таковым на
прием. Внедрение деятельности врачей общей практики способствует значи-
99
тельному снижению нагрузки на узких специалистов, так как первые способны не только диагностировать то или иное заболевание, но и осуществлять
лечение на ранних его этапах в отличие от терапевта, посещение которого в
90% обращений заканчивается направлением к узкому специалисту.
Таким образом, чтобы снизить нагрузку на данную категорию медицинских работников, а также способствовать уменьшению очередей в амбулаторно-поликлинических учреждениях, необходимо добиться правильного
распределения и территориальной концентрации медицинских сил. Кроме
того, нахождение семейного врача на территории сельского муниципального
образования позволит сократить количество госпитализаций, а также частоту
вызовов бригад скорой помощи.
Еще одним немаловажным фактом является низкий уровень осведомленности населения о семейной медицине. Так как данное направление только начало свое развитие, большая часть населения даже не имеет представления о том, кто такой врач общей практики и чем он занимается, продолжая
отдавать предпочтение уже привычным терапевтам и узким специалистам.
Мало просто довести до общества информацию о том, что появилось что-то
новое. Важно довести ее так, чтобы эта информация закрепилась в нем. Поэтому, «рекламируя» достижения системы здравоохранения в целом, необходимо уделять внимание, в первую очередь, и тем направлениям, с помощью
внедрения которых планируется достижение высоких показателей качества и
эффективности медицинского обслуживания населения.
Также к мероприятиям, которые могли бы способствовать эффективному сочетанию семейной и специализированной медицины, стоит отнести
обеспечение семейных врачей отдельной собственной системой информационного обеспечения. Каждое медицинское учреждение имеет информационные ресурсы, содержащие в себе необходимую информацию о пациентах, их
количестве, заболеваниях, назначенном лечении, результатах его проведения
и т.п. Однако предоставление врачам общей практики возможности самостоятельно вести определенные базы данных поможет сформировать картину о
100
том, в какой степени и с какими жалобами население готово обращаться
именно к данной категории специалистов, насколько эффективны результаты
обращений и в каких случаях врач общей практики все-таки вынужден направлять пациента к узкому специалисту. Данное мероприятие сделает возможным выявление проблем именно в отрасли семейной медицины, позволит сформировать задачи и разработать механизм их решения, что будет оказывать влияние на качество и эффективность амбулаторно-поликлинической
помощи в целом.
Еще одним мероприятием, способствующим оптимальному сочетанию
общей врачебной практики и специализированной помощи, является обеспеченность первых необходимой материально-технической базой. Для того,
чтобы часть функций перешла с узких специалистов на врачей общей практики, необходимо полное оснащение отделений семейной медицины, кабинетов врачей общей практики предназначенным для деятельности специалистов этого направления медицинским оборудованием и инструментарием.
Это поможет более качественно проводить осмотры пациентов, диагностировать заболевания, назначать и осуществлять подходящее лечение.
Стоит отметить, что в Приложение № 23 к Положению об организации
оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению, утвержденному приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15 мая 2012 года № 543н содержится стандарт
оснащения Центра (Отделения) общей врачебной практики (семейной медицины).
Таким образом, можно сделать вывод, что семейная медицина уже активно входит в систему здравоохранения нашей страны. Однако для того,
чтобы данное направление эффективно сочеталось с уже развитой специализированной помощью, необходимо провести ряд мероприятий, на осуществление которых потребуется немало временных и финансовых затрат.
101
3.3 Модель системы контроля качества в сфере здравоохранения
Управление
качеством
и
безопасностью
медицинской
помощи
представляет собой деятельность, направленную на выявление нарушений в
процессе оказания медицинской помощи, включая оценку правильности
выбранной медицинской технологии, степени достижения запланированного
результата, а также установление причин выявленных дефектов в оказании
медицинской помощи и последствий их возникновения.
Контроль
качества
медицинского
обслуживания
является
неотъемлемым элементом системы здравоохранения Российской Федерации.
Система
контроля
качества
в
сфере
здравоохранения
в
РФ
представлена на рисунке 16.
Система контроля качества здравоохранения
Государственный
контроль
Ведомственный
контроль
Внутренний
контроль
Рисунок 16 – Система контроля качества в сфере здравоохранения РФ
Государственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности осуществляется Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения (Росздравнадзором).
Ведомственный контроль возложен на федеральные органы исполнительной власти и органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации.
Внутренний контроль – ответственность непосредственно медицинских
учреждений за оказание медицинской помощи.
102
Выполнение таких функций как контроль и надзор в области здравоохранения – одно из важнейших условий, обеспечивающих право граждан на
доступную и качественную медицинскую помощь. Благодаря контрольным и
надзорным функциям органы государственной власти имеют возможность
обладать всей необходимой информацией о состоянии здравоохранения, определять стратегические задачи, разрабатывать мероприятия, касающиеся
здоровья населения, а также отслеживать ход их выполнения. Развитие здравоохранения невозможно без эффективной контрольно-разрешительной системы, которая не только выявляет факт неблагоприятного явления, нарушения нормативно-правовых актов, но и осуществляет управление рисками,
связанными со здоровьем населения.
Система контроля качества здравоохранения представляет собой некую
совокупность организационных, управленческих мероприятий, позволяющих
проанализировать, оценить и в дальнейшем скорректировать процесс медицинского обслуживания населения.
Сегодня проблема обеспечения качества медицинского обслуживания
населения в России, в основном, решается через оценку и контроль. Однако
качество не возникнет в процессе осуществления контроля, оно должно планироваться и создаваться на каждом этапе процесса предоставления медицинской помощи.
Для того, чтобы эффективно развивалась система здравоохранения в
целом, необходимо начинать преобразования с центрального ее звена – медицинской организации.
Контроль за безопасностью и качеством медицинского обслуживания
всегда осуществляется на трех уровнях: государственном, ведомственном и
внутреннем. При этом, если относительно первых двух имеется законодательное регулирование, то содержание внутреннего контроля остается нераскрытым. В результате наблюдается широкая дифференциация систем внутреннего контроля в субъектах Российской Федерации. Кроме того, даже каж-
103
дая медицинская организация самостоятельно разрабатывает собственную
систему внутреннего контроля.
На сегодняшний день нет единой системы оценки деятельности конкретного медицинского учреждения. Отсутствие данного механизма в системе контроля качества не позволяет провести экспертное сравнение эффективности деятельности аналогичных медицинских учреждений, находящихся
в различных субъектах РФ.
В качестве механизма, обеспечивающего внутренний контроль качества и безопасности деятельности медицинского учреждения, предлагается
система качественных показателей.
Информация по показателям качества должна обеспечивать не только
внутренний контроль, но и осуществление сравнения с другими медицинскими учреждениями, способствующие выявлению зон, требующих улучшения. В дальнейшем полученная информация позволит составлять планы стратегического развития и определять тактические задачи.
В качестве базовых направлений внутреннего контроля предлагается
выделить:
1. Лекарственная безопасность.
2. Контроль качества и безопасности обращения медицинских изделий.
3. Организация экстренной и неотложной помощи в стационаре. Организация работы приемного отделения.
4. Система управления медицинскими кадрами.
По каждому из базовых направлений определены показатели, которые
объединены в группы. Они одновременно являются и целевыми ориентирами
для повседневной работы медицинского учреждения, и критериями для их
оценки.
Для проведения оценки может быть использован оценочный лист в
форме таблицы (таблица 2).
104
Таблица 2 – Разделы таблицы для проведения оценки
№ груп- Группа
пы пока- показазателей
телей
Показатели
СгруппироПорядок
ванные
№ оценки
показателей показателя
Отметка о
наличии,
исполнении, соответствии
Отметка об
отсутствии,
неисполнении, несоответствии
Оценка показателей осуществляется при помощи ответов: «да или
«нет». Сначала оценивается каждый показатель отдельно, далее проводится
общий расчет по разделу в процентах по медицинскому учреждению. Градация оценок по всем разделам:
‒ более 95% – система обеспечения качества и безопасности медицинской деятельности в медицинском учреждении является эффективной. Для
дальнейшего функционирования системы не требуется осуществление преобразований.
‒ 85% – 95% – система эффективна, но необходима корректировка отдельных разделов работы.
‒ 75% – 84% – система не является эффективной, обнаружены значительные нарушения по ряду разделов работы медицинского учреждения, необходимо осуществление улучшений.
Предложенные направления, а также показатели по ним составляют
лишь базу системы внутреннего контроля медицинского учреждения и могут
быть дополнены и расширены медицинской организацией в зависимости от
ее масштабов и направленности.
1. Лекарственная безопасность.
Всемирная организация здравоохранения отмечает, что госпитализация
около 20% больных в мире происходит по причине неблагоприятных лекарственных реакций.
Ошибками, связанными с обращением лекарственных препаратов, являются:
105
1) на стадии назначения лекарственного средства (39% ошибок) – неправильный выбор ЛС, назначение без учета противопоказаний, применение
несертифицированных препаратов, назначение ЛС повторно, не учитывая его
эффективности для пациента;
2) при предоставлении информации о назначении (12%) – нечеткие и
некорректные записи в листах назначения;
3) дозирование, разведение (11%);
4) в процессе использования (38%) – низкая доступность ЛС для оказания экстренной медицинской помощи в стационаре, несоблюдение сроков
предоставления лекарственных препаратов, недооценка важности предупреждения пациента о побочных явлениях, отсутствие контроля в эффективности применения лекарственных препаратов.
С целью снижения уровня неблагоприятных явлений в медицинском
учреждении предлагается:
1. Обеспечение лекарственной безопасности в медицинском учреждении.
2. Контроль эффективности ведения документации.
3. Контроль хранения, назначения, дозирования и т.д. лекарственных
препаратов.
4. Соблюдение преемственности медицинской помощи.
5. Эффективное взаимодействие врача с пациентом.
Система показателей по данному направлению внутреннего контроля
представлена в приложении Д.
2. Контроль качества и безопасности обращения медицинских изделий.
Медицинские изделия включают в себя различные инструменты, приборы, аппараты, материалы, оборудование, используемые с целью профилактики, диагностики, лечения заболеваний, проведения разнообразных медицинских исследований.
Показатели данного направления предусматривают оценку организованной системы безопасного обращения и эксплуатации медицинских изде-
106
лий, их технического обслуживания, соблюдения норм и правил, регулирующих данное направление.
Система показателей данного направления представлена в приложении Е.
3. Организация экстренной и неотложной помощи в стационаре. Организация работы приемного отделения.
Эффективность организации работы приемного отделения, экстренной
помощи является важной в деятельности каждого стационара независимо от
масштабов медицинского учреждения и уровня предоставления медицинской
помощи. От того, насколько своевременно, эффективно и безопасно была оказана помощь в ближайшее после поступления или обращения пациента в медицинское учреждение время, во многом зависит окончательный результат.
При оказании экстренной помощи необходима слаженная работа всего
коллектива, бесперебойная работа медицинского оборудования, полная обеспеченность необходимым объемом лекарственных препаратов и т.д.
Крайне важно правильное направление пациентов в зависимости от
тяжести их состояния и срочности оказания медицинской помощи. Процесс
дифференциации пациентов позволяет сконцентрировать усилия медицинских работников на наиболее тяжелых пациентах.
В зависимости от срочности оказания медицинской помощи чаще всего
используется разделение ее на три вида: неотложную помощь, когда жизнь
пациента под угрозой; срочную – угрозы жизни пока нет; несрочную помощь, когда медицинская помощь может быть отложена.
Система показателей контроля качества деятельности медицинского
учреждения в данном направлении представлена в приложении Ж.
Количественные показатели, возможные к применению оценки качества экстренной помощи и работы приемного отделения представлены в таблице 3.
107
Таблица 3 – Количественные показатели оценки качества экстренной
помощи
Количественный показатель
Доля пациентов с периодом ожидания первого осмотра
врачом > 15 минут
Доля пациентов с периодом ожидания
начала лечения > 60 минут
Доля госпитализированных пациентов, пребывающих в
приемном отделении более 4 часов
Доля пациентов, повторно обратившихся в стационар с
теми же симптомами в течение 72 часов после отказа в
госпитализации
Доля случаев оказания экстренной помощи в полном
соответствии с алгоритмами
Норматив
0%
0%
5%
5%
100%
Расчет
количество осложнений/1000
населения
количество расхождений/100
госпитализаций
количество умерших в первые
24 часа/100 госпитализированных
Средняя длительность лечения пациента в стационаре
число койко-дней, проведенных
выписанными больными с определенным диагнозом/количество
выписанных больных с данным
диагнозом
Средняя длительность лечения больного в стационаре с число койко-дней, проведенных
конкретным диагнозом
выписанными больными с конкретным диагнозом/число выписанных больных с данным диагнозом
Частота осложнений проводимых процедур в период пребывания в приемном отделении
Частота расхождения предварительного и заключительного диагнозов
Досуточная летальность
4. Система управления медицинскими кадрами.
На качество и безопасность медицинского обслуживания значительное
влияние оказывает то, насколько хорошо подготовлены медицинские работники. Задачей каждого руководителя является максимально эффективное использование кадрового потенциала в деятельности учреждения.
Основными элементами системы управления персоналом выступают:
‒ подбор и адаптация персонала;
‒ оперативная работа с персоналом, включающая обучение и развитие;
‒ оперативная оценка кадров;
108
‒ организация труда, управление деловыми коммуникациями, применение системы мотивации (включая использование как материальных, так и
нематериальных стимулов);
‒ стратегическая работа с персоналом.
Качество и безопасность медицинской деятельности зависит от степени
участия всего медицинского персонала: от медицинской сестры до главного
врача, от способности работать в команде. Необходим не только высокий уровень квалификации кадров, но и их творческое участие в работе медицинского
учреждения, а также участие в процессе принятия управленческих решений.
Профессиональная компетенция сотрудника представляет собой наличие профессиональных навыков, знаний и умений, необходимых для предоставления медицинской помощи, умение их применить в конкретной ситуации. Кроме того важны и личностные качества сотрудника: ответственность,
честность, аккуратность, дисциплинированность.
Система показателей оценки медицинских кадров представлена в приложении З.
В качестве количественных показателей можно использовать показатель текучести кадров и охват медицинских сотрудников в процессе обучения (таблица 4).
Таблица 4 – Количественные показатели в системе медицинских кадров
Количественный показатель
Норматив
Текучесть кадров
<5% за год
Охват персонала обучением
100%
Представленные количественные показатели могут быть использованы
и при формировании статистической информации по показателям здравоохранения, так как на сегодняшний день статистические данные представлены лишь в укрупненном разрезе по некоторым показателям, при изучении
которых нельзя в полной мере оценить качество и эффективность деятельности медицинских учреждений.
109
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Здравоохранение – одна из важнейших отраслей экономики государства, которая направлена на охрану, укрепление и сохранение здоровья проживающих в нем граждан.
Несмотря на то, что в области здравоохранения постоянно происходят
определенные достижения, обновляется нормативно-правовая база, проблема
качества и эффективности медицинского обслуживания населения остается
на первом месте.
На сегодняшний день качество системы здравоохранения России нельзя оценить как высокое. Понятие качества здесь подразумевает, что пациент
получает своевременную необходимую медицинскую помощь в полном объеме, которая приведет к ожидаемым результатам и, соответственно, улучшению здоровья.
Однако, этого не приходится наблюдать, так как существует ряд проблем, препятствующих получению населением качественного медицинского
обслуживания. К ним относятся:
– недофинансирование системы здравоохранения;
– дефицит и неоптимальная структура медицинских кадров;
– неудовлетворительная квалификация медицинских сотрудников;
– отставание нормативов объемов медицинской помощи;
– низкий уровень высокотехнологичной помощи;
– постоянно снижающаяся доступность медицинской помощи и др.
Анализ показателей системы здравоохранения как на федеральном, так
и на региональном уровне, также не позволяет сделать положительных выводов по поводу качества и эффективности медицинского обслуживания населения.
Все эти проблемы приводят к необходимости реформирования системы
здравоохранения, поиску оптимальных механизмов совершенствования медицинского обслуживания населения.
110
Развитие, совершенствование и поддержание системы здравоохранения
на качественном уровне возможно лишь при эффективном управлении данной системой при достаточном объеме финансовых источников.
Одним из методов совершенствования системы качества и эффективности медицинского обслуживания является привлечение частных инвестиций. Сотрудничество государства с частным сектором поможет вывести систему здравоохранения на более высокий уровень благодаря возможности
сделать доступными для пациента высококачественные медицинские услуги.
Кроме того, достижение высоких показателей в какой бы то ни было
сфере невозможно без контрольных мероприятий. Поэтому в области здравоохранения необходимо разрабатывать механизм контроля медицинской деятельности, который позволит всем сотрудникам организаций здравоохранения более ответственно подходить к выполнению своих профессиональных
обязанностей, результаты чего должны отражаться в повышении качества и
эффективности медицинского обслуживания населения.
111
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ
1. Конституция Российской Федерации (принята всенародным голосованием 12 декабря 1993 года) // СПС «Гарант».
2. Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны
здоровья граждан в Российской Федерации» // СПС «Гарант».
3. Федеральный закон от 13.07.2015 № 224-ФЗ «О государственночастном партнерстве, муниципально-частном партнерстве в Российской Федерации и внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации» // СПС «Гарант».
4. Распоряжение Правительства РФ от 17.11.2008 № 1662-р «О Концепции долгосрочного социально-экономического развития Российской Федерации на период до 2020 года» // СПС «Гарант».
5. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30
декабря 1999 г. № 463 «Об отраслевой программе «Общая врачебная (семейная) практика» // СПС «Гарант».
6. Постановление Правительства Орловской области от 30 апреля 2013
года № 153 «Об утверждении государственной программы Орловской области «Развитие отрасли здравоохранения в Орловской области» // СПС «Гарант».
7. Постановление Правительства Орловской области от 30.12.2016 №
550 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Орловской области на 2017 год и на
плановый период 2018 и 2019 годов» // СПС «Гарант».
8. Приказ Департамента здравоохранения по Орловской области № 303
от 29 июня 2015 года «О совершенствовании организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в бюджетных (казенных) учреждениях здравоохранения Орловской области» // СПС «Гарант».
9. Приказ Департамента здравоохранения по Орловской области № 714
от 17 ноября 2015 года «О проведении в рамках ведомственного контроля ка-
112
чества и безопасности медицинской деятельности плановых проверок подведомственных Департаменту здравоохранения Орловской области бюджетных
учреждений здравоохранения в 2016 году» // СПС «Гарант».
10. Варнавский, В.Г. Управление государственно-частными партнерствами за рубежом / В.Г. Варнавский // Вопросы государственного и муниципального управления, 2012. – № 2. – С. 136.
11. Гордеенко, Д.С. Ключевые проблемы здравоохранения Российской
Федерации, способы решения / Д.С. Гордеенко // Экономика. Менеджмент.
Человек. – 2018. – №4.
12. Дудов, А.С. Совершенствование деятельности продуцентов платных
медицинских услуг в контексте развития муниципального здравоохранения /
А.С. Дудов // Управление экономическими системами, 2010. – № 4. – С. 7.
13. Захарова, Е.Н. Системы регулирования здравоохранения на федеральном и муниципальном уровнях: зарубежный опыт и российская практика
/ Е.Н. Захарова, Е.А. Качанова // Муниципалитет: экономика и управление. –
2017. – № 2. – С. 21-27.
14. Кельжанова, М. К. Анализ и совершенствование системы качества
медицинской помощи / М.К. Кельжанова, К.К. Косыбаева, Н.К. Турсынбекова // Молодой ученый. – 2014. – №10. – С. 77-80.
15. Миронова, Т.К. Международные стандарты оказания медицинской
помощи в порядке социального обеспечения / Т.К. Миронова // Вопросы российского и международного права. – 2016. – № 4. С. 105-121.
16. Молчанова, М.Ю. Государственно-частное партнерство в системе
финансирования здравоохранения регионов / М.Ю. Молчанова // Экономические и социальные перемены: факты, тенденции, прогноз. – 2016. - № 2(44). –
С. 115.
17. Нестеров, О.Л. Уровни контроля качества медицинской помощи /
О.Л. Нестеров // Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи. –
2015. – № 8.
113
18. Тесля, П.Н. Тренды страховой медицины / П.Н. Тесля // ЭКО. Всероссийский экономический журнал. – 2016. – №11. – C.22-38.
19. Хрептус, Е.С. Совершенствование системы управления качеством
услуг здравоохранения в Российской Федерации / Е.С. Хрептус, Г.С. Ковтюх
// Лечебное дело. – 2016. – № 3. – С. 91.
20. Авдеева, Ю.В. Управление качеством медицинской помощи / Ю.В.
Авдеева // Медицина и здравоохранение: материалы III Междунар. науч.
конф. (г. Казань, май 2015 г.). – Казань: Бук, 2015. – С. 81-84.
21. Исследование «Государственно-частное партнерство в России
2016–2017: текущее состояние и тренды, рейтинг регионов» / Ассоциация
«Центр развития ГЧП». – М.: Ассоциация «Центр развития ГЧП», 2016. – 32 с.
22. Анализ рынка медицинских услуг в России в 2012-2016 гг., прогноз
на
2017-2021
гг.
[Электронный
ресурс].
–
Режим
доступа:
https://marketing.rbc.ru
23. Анализ состояния системы здравоохранения РФ, ее проблемы и пути их решения [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http://www.przrf.ru
24. Вероника Скворцова о Стратегии развития здравоохранения 20152030 гг. [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http://med-info.ru
25. ГЧП в сфере здравоохранения [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http://strategyjournal.ru
26. Деньги на здоровье: услуги медицины – одни из самых маржинальных в стране [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http://www.forbes.ru
27. Доклад Уполномоченного по правам человека в Орловской области
за
2016
год
[Электронный
ресурс].
–
Режим
доступа:
http://www.ombudsman57.ru
28. Дорогое медоборудование: мнение экспертов [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http://www.newsru.com
29. Доступность и качество российского здравоохранения: оценки пациентов [Электронный ресурс]. – Режим доступа: https://wciom.ru
114
30. Жители Орловской области смогут оценить качество медицинских
услуг [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http://ria57.ru
31. Закон о государственно-частном партнерстве: руководство по применению http://pppcenter.ru
32. Здравоохранение в зарубежных странах [Электронный ресурс]. –
Режим доступа: http://rzngmu.ru
33. Здравоохранение Швеции [Электронный ресурс]. – Режим доступа:
http://sos-system.org.ua
34. Качество медицинской помощи: проблемы и решения [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http://oa.lib.nsmu.ru
35. Качество российского здравоохранения [Электронный ресурс]. –
Режим доступа: http://www.gooddoktors.ru
36. Критерии оценки качества медицинской помощи [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http://www.kormed.ru
37. Медвестник. От общего к частному. [Электронный ресурс]. – Режим
доступа: https://www.medvestnik.ru
38. Минздрав усовершенствует правовую базу для федеральных ГЧПпроектов [Электронный ресурс]. – Режим доступа: https://vademec.ru
39. О некоторых проблемах здравоохранения [Электронный ресурс]. –
Режим доступа: http://www.privatmed.ru
40. О нехватке в медучреждениях оборудования [Электронный ресурс].
– Режим доступа: https://medrussia.org
41. О сокращении расходов на здравоохранение в 2017 году [Электронный ресурс]. – Режим доступа: https://www.novayagazeta.ru
42. Об использовании медицинского оборудования, закупленного по
региональным программам модернизации здравоохранения [Электронный
ресурс]. – Режим доступа: http://government.ru
43. Общественный совет при Минздраве одобрил Стратегию развития
здравоохранения до 2030 года [Электронный ресурс]. – Режим доступа:
http://www.ravnoepravo.ru
115
44. Оптимизация российской системы здравоохранения в действии
[Электронный ресурс]. – Режим доступа: http://rusrand.ru
45. Основные показатели здравоохранения РФ в 2016 году [Электронный ресурс]. – Режим доступа: https://www.rosminzdrav.ru
46. Основные показатели медицинского обслуживания населения Орловской области в 2016 году [Электронный ресурс]. – Режим доступа:
http://zdravorel.ru
47. Острая врачебная «недостаточность» на Орловщине [Электронный
ресурс]. – Режим доступа: http://www.vestnik57.ru
48. От доктора до пациента [Электронный ресурс]. – Режим доступа:
https://rg.ru
49. Официальный сайт Департамента здравоохранения Орловской области [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http://zdravorel.ru
50. Официальный сайт Территориального органа Федеральной службы
государственной статистики по Орловской области [Электронный ресурс]. –
Режим доступа: http://orel.gks.ru
51. Первый пилотный проект ГЧП в сфере здравоохранения [Электронный ресурс]. – Режим доступа: https://www.medvestnik.ru
52. Пилотный проект привлечения внебюджетных инвестиций в развитие и модернизацию федеральной инфраструктуры путем заключения концессии [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http://docplayer.ru
53. Прогноз долгосрочного социально-экономического развития Российской Федерации на период до 2030 года [Электронный ресурс]. – Режим
доступа: http://www.consultant.ru
54. Рейтинг систем здравоохранения стран мира за 2017 год [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http://total-rating.ru
55. Рекомендации по реализации проектов государственно-частного
партнерства. Лучшие практики [Электронный ресурс]. – Режим доступа:
http://economy.gov.ru
116
56.Российский рынок платной медицины [Электронный ресурс]. – Режим доступа: https://vc.ru
57. Рынок медицинских услуг: полный анализ [Электронный ресурс]. –
Режим доступа: http://delonovosti.ru
58. Рынок частной медицины в России [Электронный ресурс]. – Режим
доступа: http://www.zdravo-expo.ru
59. Сводный годовой доклад о ходе реализации и оценке эффективности государственных программ Орловской области в 2016 году [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http://orel-region.ru
60. Сравнительный анализ систем здравоохранения в разных странах
[Электронный ресурс]. – Режим доступа: http://www.inliberty.ru
61. Стратегия развития здравоохранения Российской Федерации на
долгосрочный период 2015 – 2030 гг. [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http://www.rosminzdrav.ru
62. Управление качеством медицинской помощи [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http://vmede.org
63. Формирование системы управления качеством медицинской помощи на региональном уровне [Электронный ресурс]. – Режим доступа:
http://vrach-aspirant.ru
64. Частная медицина: возможности роста [Электронный ресурс]. – Режим доступа: https://medrussia.org
65. Численность медицинских кадров Орловской области [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http://www.gks.ru
117
ПРИЛОЖЕНИЕ А
(обязательное)
Рейтинг систем здравоохранения стран мира за 2017 год
Таблица А – Данные рейтинга систем здравоохранения стран мира за 2017 год
Место в
рейтинге
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
Наименование страны
Южная Корея
Нидерланды
Тайвань
Австрия
Таиланд
Шри-Ланка
Бельгия
Япония
Франция
Германия
Испания
Мальта
Дания
Финляндия
Израиль
Великобритания
Австралия
Норвегия
Чехия
Аргентина
Иордания
Турция
Эстония
Швейцария
Швеция
Новая Зеландия
Португалия
Мексика
Сингапур
Эквадор
Канада
Индия
Филиппины
Индекс системы
здравоохранения
83,2
82,5
81,14
80,91
80,66
80,04
78,92
78,63
78,62
76,74
76,65
76,18
75,45
74,85
74,78
74,28
74,25
74,19
74,09
73,3
71,92
71,68
71,3
71,04
70,64
70,58
70,31
70,11
69,87
69,24
69,23
69,18
69,16
118
Продолжение таблицы А
Место в
рейтинге
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
57
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
Наименование страны
Литва
США
Гонконг
Уругвай
Италия
Катар
Малайзия
Колумбия
Тунис
Исландия
Хорватия
Индонезия
Словения
Ливан
Македония
Словакия
Китай
Южная Африка
Босния и Герцеговина
Польша
Чили
ОАЭ
Саудовская Аравия
Коста-Рика
Пакистан
Перу
Кувейт
Россия
Пуэрто-Рико
Кипр
Болгария
Греция
Сербия
Беларусь
Венгрия
Ирландия
Румыния
Нигерия
Бразилия
Индекс системы
здравоохранения
68,74
68,22
67,99
67,11
66,31
66,14
65,99
65,79
65,73
65,64
65,49
64,8
64,35
64,28
63,46
62,63
62,25
61,72
61,49
61,46
60,97
60,49
60,41
60,19
59,05
58,46
57,6
56,4
56,28
54,23
54,03
53,92
53,86
53,76
53,46
53,33
53,11
52,33
51,7
119
Продолжение таблицы А
Место в
рейтинге
73
74
75
76
77
78
79
80
Наименование страны
Иран
Украина
Вьетнам
Ирак
Марокко
Египет
Бангладеш
Венесуэла
Индекс системы
здравоохранения
51,55
49,81
47,87
45,92
44,5
43,73
43,49
36,9
120
ПРИЛОЖЕНИЕ Б
(обязательное)
Сведения о показателях (индикаторах) государственной программы Орловской области «Развитие отрасли
здравоохранения в Орловской области» и их значениях
Таблица Б – Показатели (индикаторы) государственной программы Орловской области «Развитие отрасли здравоохранения в Орловской области» и их значения
Наименование показателя (индикатора)
Значения показателей
2013 год
2014 год
2015 год
2016 год
2017 год
2018 год
2019 год
2020 год
Смертность населения (на 1000 населения), человек
16,4
16,2
16,2
15,8
15,8
15,7
15,65
15,6
Материнская смертность (на 100 тыс. родившихся живыми),
человек
12,0
11,8
11,7
11,6
11,5
11,4
11,3
11,2
Младенческая смертность (на 1000 родившихся живыми), человек
10,3
10,2
10,1
6,6
6,3
6,0
5,8
5,6
1000,0
985,5
890,0
1020,0
1020,0
1020,0
755,0
750,0
19,7
18,4
17,1
15,8
14,4
13,0
12,8
12,6
240,0
222,0
220,0
230,0
230,0
230,0
195,0
190,0
26,5
26,13
25,76
25,4
25,05
25,0
24,8
24,5
0
0
0
3,1
3,0
3,0
3,0
3,0
Смертность населения от болезней кровообращения (на 100000
человек), человек
Смертность от дорожно-транспортных происшествий (на 100
тыс. населения), человек
Смертность от новообразований (в том числе от злокачественных) (на 100 тыс. населения), человек
Доля больных алкоголизмом, повторно госпитализированных в
течение года, процентов
Смертность от туберкулеза (на 100 тыс. населения), человек
121
Продолжение таблицы Б
Заболеваемость туберкулезом (на 100 тыс. населения), человек
Обеспеченность населения (на 10 тыс. населения) врачами, человек
Соотношение врачи/средние медицинские работники
Соотношение средней заработной платы врачей и иных работников медицинских организаций, имеющих высшее медицинское (фармацевтическое) или иное высшее профессиональное
образование, предоставляющих медицинские услуги (обеспечивающих предоставление медицинских услуг), со средней заработной платой в Орловской области, процентов
Соотношение средней заработной платы среднего медицинского
(фармацевтического) персонала (персонала, обеспечивающего
предоставление медицинских услуг) со средней заработной платой в Орловской области, процентов
Соотношение средней заработной платы младшего медицинского персонала (персонала, обеспечивающего предоставление медицинских услуг) со средней заработной платой в Орловской
области, процентов
Ожидаемая продолжительность жизни при рождении
41,1
40,5
39,9
39,3
38,7
38,0
37,8
37,6
37,9
33,6
33,9
34,0
34,0
34,0
46,1
46,2
1/2,8
1/2,9
1/2,9
1/2,9
1/2,9
1/3
1/3
1/3
130,0
131,6
137,2
156,3
180
200
200
200
75,6
76,2
79,3
90,8
90
100
100
100
50,1
51,0
52,4
60,5
80
100
100
100
70,2
69,8
70,0
71,0
72,0
73,0
73,8
74,2
122
ПРИЛОЖЕНИЕ В
(обязательное)
Различия между концессионным соглашением и соглашением
государственно-частного партнерства
Таблица В – Различия между концессией и СГЧП
Частная сторона
Право собственности
Срок соглашения
Обязанности частной стороны
Плата по соглашению
Различия в части
объектов соглашения
Формы бюджетного участия
Концессия
СГЧП
- индивидуальный предприниматель;
Российское юридическое
-российское или иностранное юр. лицо;
лицо.
- действующие без образования юр. лица
по договору простого товарищества два
и более указанных юр. лица.
Публичное
Частное
Ограничения отсутствуют
Более 3-х лет
- создать и (или) реконструировать
имущество;
- осуществлять деятельность с использованием (эксплуатацией) объекта концессионного соглашения.
- построить и (или) реконструировать имущество;
- привлечь финансирование
полностью или частично;
- осуществлять эксплуатацию и (или) техническое
обслуживание объекта соглашения.
Концессионная плата обязательна
Плата факультативна
- автомобильные дороги и элементы дорожной инфраструктуры;
- метрополитен;
- системы коммунальной инфраструктуры и иные объекты коммунального хозяйства;
- объекты военной инфраструктуры и др.
- частные автомобильные
дороги;
- воздушные суда;
- стационарные и (или) плавучие платформы, искусственные острова;
- подводные и подземные
технические сооружения,
переходы, линии связи и
коммуникации, иные линейные объекты связи и
коммуникации;
- мелиоративные системы и
объекты их инженерной
инфраструктуры, за исключением государственных
мелиоративных систем и
др.
Бюджетные инвестиции и субсидии.
Только субсидии.
123
Продолжение таблицы В
Концессия
Предварительная
оценка эффективности и срав- Отсутствует.
нительного преимущества
Критерии кон- сроки;
курса
- объемы производства товаров, работ,
услуг и предельные цены на них и (или)
долгосрочные параметры регулирования;
- размер концессионной платы;
- обязательства, принимаемые на себя
концессионером в случаях недополучения запланированных доходов и возникновения дополнительных расходов;
- размер бюджетного участия концедента и плата концедента;
- качественная характеристика архитектурного, функциональнотехнологического, конструктивного или
инженерно-технического решения;
- специальные критерии для сферы
ЖКХ.
СГЧП
Обязательна.
- технические критерии;
- финансово-экономические
критерии;
- юридические критерии.
124
ПРИЛОЖЕНИЕ Г
(обязательное)
Характеристика проектов ГЧП в сфере здравоохранения в субъектах РФ
Таблица Г – проекты ГЧП в сфере здравоохранения в субъектах РФ
Регион
Вологодская область
Ленинградская
область
Ленинградская
область
Московская область
Московская область
Проект ГЧП
Реконструкция, переоборудование отделения гемодиализа на базе областной
больницы
Реконструкция и эксплуатация объекта
здравоохранения «Ленинградский областной центр медицинской реабилитации»
Оказание скорой пециализированной
(санитарно-авиационной) медицинской
помощи с использованием легких санитарных вертолетов, а также для оказания
скорой специализированной (санитарноавиационной) медицинской помощи
Создание онкорадиологического центра в
г. Подольск
Создание сети гемодиализных центров
Срок реализации проекта
Стоимость
проекта, тыс.
руб.
Эксплуатация
5 лет
85 000
Концессионное соглашение
Прединвестиционный
28 лет
2 735 000
Региональный
Контракт жизненного цикла или долгосрочный государственный контракт с
инвестиционной составляющей
Эксплуатация
3 года
59 995
Региональный
Концессионное соглашение
Инвестиционный
12 лет
1 526 825
Региональный
Инвестиционное соглашение или иная форма договора, предусматривающая
создание и эксплуатацию
объекта общественной инфраструктуры частным
партнером
Эксплуатация
5 лет
2 000 000
Уровень реализации
проекта
Форма реализации проекта
Региональный
Инвестиционное соглашение или иная форма договора, предусматривающая
создание и эксплуатацию
объекта общественной инфраструктуры частным
партнером
Региональный
Статус реализации
проекта
125
Продолжение таблицы Г
Регион
Проект ГЧП
Уровень реализации
проекта
Форма реализации проекта
Статус реализации
проекта
Срок реализации проекта
Стоимость
проекта, тыс.
руб.
Новосибирская
область
Создание Медицинского промышленного
парка
Федеральный
Концессионное соглашение
Эксплуатация
15 лет
685 000
Новосибирская
область
Реконструкция помещений в здании роддома
Муниципальный
Концессионное соглашение
Эксплуатация
22 года
97 500
Региональный
Концессионное соглашение
Эксплуатация
10 лет
30 000
Региональный
Концессионное соглашение
Эксплуатация
7 лет
40 000
Региональный
Концессионное соглашение
Инвестиционный
15 лет
350 000
Инвестиционный
10 лет
350 000
Инвестиционный
10 лет
3 000 000
Республика Татарстан
Республика Татарстан
Самарская область
Создание и организация Медицинского
центра в области охраны и восстановления репродуктивного здоровья, в том
числе вспомогательных репродуктивных
технологий (ЭКО)
Создание и организация Центра амбулаторного гемодиализа обеспечения оказания услуг амбулаторного гемодиализа
населению Республики Татарстан
Строительство и эксплуатация отдельного корпуса Центра экстракорпоральной
гемокоррекции и клинической трансфузиологии
Самарская область
Создание диализного центра на базе
ГБУЗ «Самарская городская больница №
10»
Региональный
Самарская область
Строительство и оснащение нового кардиохирургического центра
Региональный
Договор аренды или безвозмездного пользования с
инвестиционными обязательствами
Договор аренды или безвозмездного пользования с
инвестиционными обязательствами
126
ПРИЛОЖЕНИЕ Д
(обязательное)
Система показателей контроля лекарственной безопасности
Таблица Д – Показатели оценки лекарственной безопасности
№
1
Группа показателей
Система обеспечения
лекарственной безопасности в медицинском учреждении
Показатели
Порядок оценки
Наличие приказов главного врача медиПроверить наличие приказов главного врача по вопросам обеспечения лецинского учреждения, касающихся обескарственной безопасности
печения лекарственной безопасности
Обращение лекарственных препаратов 1.1 Организация процесса обеспечения лекарственной безопасности: направления, ответственные кадры.
1.2 Наличие информационной системы по лекарственным препаратам в медицинском учреждении.
1.3 Контроль утилизации просроченных медикаментов.
1.4 Хранение лекарственных препаратов в аптеке/подразделениях медицинского учреждения.
1.5 Система обеспечения лекарственными препаратами, включая ночное время, выходные (праздники).
Организация безопасного и эффективного применения препаратов, его
контроль.
1.6 Сбор и регистрация данных о неблагоприятных реакциях в медицинском
учреждении.
1.7 Наличие результатов проводимых аудитов.
Наличие планов мероприятий по устранению недостатков.
Регулярный аудит системы
Лекарственной безопасности
Система обучения персонала по вопро- 1.8 Наличие системы обучения персонала, тренингов по вопросам лекарственсам лекарственной безопасности
ной безопасности.
Информирование кадров о новых пре- 1.9 Наличие отчетов о проведении информирования персонала о новых лекарпаратах.
ственных средствах, опрос сотрудников.
Да
Нет
127
Продолжение таблицы Д
№
2
3
4
Группа показателей Показатели
Да
Порядок оценки
2.1
Внутренний произОрганизация порядка закупки лекарстОпределение надежных поставщиков.
водственный контроль венных средств.
2.2 Отсутствие дублирования медикаментов в аптеке и подразделениях медицинских учреждений.
2.3
Проведение постоянного контроля за
Организация контроля срока годности лекарственных средств и его эффексроком годности препаратов.
тивность.
2.4 Наличие отчетов о результатах соответствующих проверок.
Информационная база Наличие базы данных лекарственных 3.1 Наличие перечня лекарственных препаратов, обеспечение его обновления.
о наличии лекарст3.2 Доступ медицинских кадров к соответствующей базе данных.
препаратов.
венных средств
4.1 Холодильники с исправными термодатчиками.
Условия хранения
Наличие исправного оборудования.
лекарственных препа4.2 Морозильные камеры с исправными термодатчиками.
ратов
4.3 Наличие оборудования для оценки условий хранения.
5
Организация назначе- Верное назначение лекарства.
ния и применения лекарственных препара- Определение дозировки.
тов
Соблюдение времени.
5.1 Соответствие процесса назначения лекарственного препарата клиническим
рекомендациям.
5.2 Соответствие процесса определения дозировки клиническим рекомендациям, учет особенностей пациента.
5.3 Следование обозначенным временным рамкам для приема препаратов.
5.4 Контроль за фиксацией времени.
Наличие в медицинском учреждении 5.5 Наличие алгоритма деятельности при выявлении факта передозировки,
мероприятий при отравлении, передозиотравления лекарственным препаратом.
ровке.
5.6 Знание персоналом мероприятий в результате выявления факта отравления, передозировки.
Нет
128
ПРИЛОЖЕНИЕ Е
(обязательное)
Система показателей контроля качества и безопасности медицинских изделий
Таблица Е – Показатели оценки качества и безопасности медицинских изделий
№
1
Группа показателей
Обеспечение контроля качества и безопасности обращения
медицинских изделий в медицинских
учреждениях
Показатели
Порядок оценки
Наличие приказов главного 1.1
врача, касающихся контроля
1.2
качества и безопасности обращения медицинских изде1.3
лий
1.4
1.5
1.6
Работа с персоналом по во- 1.7
просам безопасного обращения медицинских изделий
Процесс закупки медицин- 1.8
ских изделий
Контроль сроков эксплуата- 1.9
ции медицинских изделий
Наличие приказов, касающихся закупок медицинских изделий.
Наличие приказов, касающихся хранение медицинских изделий.
Наличие приказов, касающихся порядка учета медицинских
изделий.
Наличие приказов, касающихся правил эксплуатации медицинских изделий.
Наличие приказов, касающихся обеспечения технического обслуживания медицинского оборудования.
Наличие приказов, касающихся системы регистрации неблагоприятных последствий применения медицинского изделия.
Наличие программ обучения медицинских кадров по вопросам
безопасности обращения медицинских изделий.
Наличие организованной и отлаженной системы по закупке
медицинских изделий.
Наличие и эффективность системы контроля за сроками эксплуатации медицинских изделий.
Да
Нет
129
Продолжение таблицы Е.
№
2
3
4
Группа показателей
Показатели
Соблюдение правил Работа с персоналом по во- 2.1
эксплуатации меди- просам эксплуатации медицинских изделий
цинских изделий.
Нормативное регулирование 2.2
эксплуатации медицинских
изделий.
Организация контро- Обеспеченность медицинско- 3.1
ля за соблюдением го учреждения оборудованиусловий хранения
ем, необходимым для прамедицинских изде- вильной эксплуатации медилий
цинских изделий.
3.2
Контроль за соблюдением
условий содержания медицинских изделий.
Техническое обслу- Регулярное техническое об- 4.1
живание медицин- служивание медицинского
ского оборудования оборудования, включая профилактическое.
Порядок оценки
Наличие программ обучения сотрудников правилам эксплуатации.
Наличие в каждом подразделении медицинского учреждения
инструкций по эксплуатации медицинской техники, оборудования.
Наличие комплекса исправного оборудования для хранения и
содержания медицинских изделий в каждом подразделении
медицинского учреждения.
Наличие системы контроля за соблюдением условий хранения
и содержания медицинских изделий, фиксация контрольных
показателей.
Наличие графика технического обслуживания медицинского
оборудования. Ведение журнала фиксации осуществления
технического обслуживания.
Да
Нет
130
ПРИЛОЖЕНИЕ Ж
(обязательное)
Система показателей контроля качества экстренной и неотложной помощи,
работы приемного отделения
Таблица Ж – Показатели оценки экстренной и неотложной помощи, работы приемного отделения
№
1
2
3
Группа показателей
Организация работы приемного отделения, системы
оказания экстренной помощи в медицинском учреждении
Показатели
Наличие необходимых правовых
актов, регулирующих систему работы приемного отделения, оказания экстренной и неотложной помощи в медицинском учреждении.
Порядок оценки
1.1
Организация работы приемного отделения.
1.2
Организация оказания экстренной помощи в медицинском учреждении.
1.3
1.4
1.5
1.6
1.7
Организация сортировки Наличие алгоритма правильной
2.1
пациентов при поступле- сортировки пациентов и его соблю- 2.2
нии / обращении в зависи- дение.
2.3
мости от состояния и экстренности необходимых
вмешательств
Организация своевремен- Наличие и соблюдение временных 3.1
ного предоставления меди- нормативов при поступлении в ме- 3.2
цинской помощи при об- дицинское учреждение.
3.3
ращении / поступлении
3.4
пациента
3.5
3.6
Организация работы вспомогательных служб.
Порядок организации госпитализации с учетом показаний, состояния пациента.
Порядок отказа в госпитализации.
Порядок перенаправления в другие медицинские учреждения.
Порядок дифференциации пациентов.
Наличие в медицинском учреждении алгоритма сортировки пациентов.
Знание персоналом алгоритма (провести опрос не менее 5 сотрудников).
Соблюдение персоналом алгоритма (наблюдение не менее, чем за 5 сотрудниками, в процессе экстренных случаев).
Наличие принятых временных нормативов при госпитализации.
Соблюдение временных нормативов (проверка историй болезни пациентов).
Соблюдение временных нормативов до первичного осмотра медсестры.
Соблюдение временных нормативов до первичного осмотра врачом.
Соблюдение временных нормативов до постановки диагноза.
Соблюдение временных нормативов до направления в отделение при госпитализации.
Да
Нет
131
Продолжение таблицы Ж
№
Группа показателей
Показатели
Порядок оценки
3.7
Соблюдение временных нормативов при проведении различных диагностических исследований.
4
Система экстренного опо- Наличие отлаженной системы опо- 4.1
вещения/сбора персонала вещения и экстренного сбора персонала.
4.2
4.3
4.4
Наличие действующей системы экстренного оповещения и сбора дежурного
персонала.
Наличие алгоритма сбора персонала, не находящегося на дежурстве.
Знание медицинскими сотрудниками алгоритма (опрос не менее 3 сотрудников).
Наличие проверок системы оповещения (оценка журнала с результатами проверок).
5
Система вызова персонала Наличие системы вызова персона- 5.1
для пациентов
ла, ее контроль.
Наличие исправной системы вызова персонала в каждой палате, туалетах, душевых, местах общего пользования.
6
Наличие оборудования и Наличие необходимых медициннеобходимых медицинских ских изделий и лекарственных
изделий для оказания экс- средств.
тренной помощи
5.2
Обеспечение контроля за системой вызова персонала (наличие журнала проверок).
6.1
Наличие необходимого медицинского оборудования, медицинских изделий и
лекарственных препаратов.
Наличие наборов для экстренной медицинской помощи во всех отделениях
медицинского учреждения.
6.2
Наличие системы контроля исправ- 6.3
ности медицинского оборудование.
7
Готовность медицинских Наличие системы контроля навысотрудников к оказанию
ков персонала по оказанию эксэкстренной помощи. Обу- тренной медицинской помощи.
чение персонала
Обеспечение системы контроля наличия и исправности медицинского оборудования для экстренной помощи.
7.1
Наличие системы обучения медицинских кадров навыкам оказания экстренной помощи (проверить регулярность проведения тренингов).
7.2
Наличие результатов тестирования, тренингов для оценки уровня знаний персонала.
7.3
Обладание персонала навыками оказания экстренной помощи (проведение
тренингов с привлечением сотрудников разных отделений медицинского учреждения).
Да
Нет
132
ПРИЛОЖЕНИЕ З
(обязательное)
Система показателей оценки кадрового потенциала медицинского учреждения
Таблица З – Показатели оценки кадрового потенциала
№
1
2
3
Группа показателей
Показатели
Система управления
персоналом
Наличие правовой базы по во- 1.1
просам управления персона- 1.2
лом.
1.3
1.4
1.5
Формирование и раз- Наличие систем развития кад- 2.1
витие кадрового по- рового потенциала.
тенциала
2.2
2.3
2.4
Применение админи- Повышение ответственности 3.1
стративных методов персонала.
управления персоналом
Формирование рабочих графи- 3.2
ков с учетом компетенции и
совместимости медицинских 3.3
работников.
Порядок оценки
Организация системы обучения персонала.
Организация системы обучения руководителей структурных
подразделений, заместителей руководителей.
Наличие плана по формированию и развитию персонала.
Наличие программ адаптации новых сотрудников.
Наличие системы оценки персонала
Наличие плана развития кадрового потенциала с учетом перспектив развития медицинского учреждения.
Наличие плана по подготовке кадрового резерва.
Наличие системы ротации кадров.
Информированность кадров о наличии плана развития кадрового потенциала.
Наличие системы ответственности сотрудников ( изучение
должностных инструкций с детализацией ответственности в
зависимости от подразделения медицинского учреждения).
Наличие рациональности при составлении рабочих графиков,
отпусков.
Опрос не менее 5 сотрудников на предмет учета компетенции
и совместимости персонала.
Да
Нет
133
Продолжение таблицы З
№
4
Группа показателей
Порядок оценки
Показатели
Система непрерывно- Наличие системы непрерывно- 4.1
го обучения и разви- го профессионального образотия медицинских кад- вания.
4.2
ров
4.3
Участие сотрудников в науч- 4.4
но-практических конференциях, семинарах, подготовке ста- 4.5
тей.
Регулярное проведение обуче- 4.6
ния персонала.
4.7
5
Система оценки пер- Регулярное проведение оценки 5.1
сонала
персонала медицинского учреждения.
5.2
5.3
Наличие программы наставничества (опрос сотрудников об
участии в данной программе).
Наличие симуляционного центра в медицинском учреждении.
При отсутствии собственного симуляционного центра наличие
договора со сторонним образовательным центром.
Оценка участия сотрудников в научно-практических мероприятиях.
Наличие списка опубликованных статей, материалов, подготовленных сотрудниками.
Наличие плана проведения тренингов по различным темам.
Оценка качества проведения тренингов путем опроса не менее
10 сотрудников учреждения.
Наличие системы оценки персонала руководителем учреждения/комиссией/коллегами.
Наличие системы оценки персонала экспертами.
Применение тематического тестирования.
Да
Нет
Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа