close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

Опыт работы инсультного центра в Западном регионе Казахстана

код для вставки
В Казахстане согласно государственной программе развития здравоохранения на 2011-2015 годы «Здоровый Казахстан» по приказу Министерства здравоохранения РК №382 от 09.06.2011г. в областных центрах республики были открыты региональные инсультные центр
Опыт работы инсультного центра в западном регионе Казахстана
Г.Б. КАБДРАХМАНОВА*, А.П. ЕРМАГАМБЕТОВА, С.Ю. СУЛЕЙМАНОВА, А.А. ХАМИДУЛЛА, Д.Б. ДАРИН
Кафедра неврологии, психиатрии и наркологии Западно-Казахстанского государственного медицинского университета им.
М. Оспанова, Казахстан
Work experience of a stroke center in the West region of Kazakhstan
G.B. KABDRAKHMANOVA, A.P. YERMAGAMBETOVA, S.Y. SULEIMANOVA, A.A. KHAMIDULLA, D.B. DARIN
Ospanov West Kazaknstan State Medical University, Kazakhstan
Цель исследования — анализ результатов работы регионального инсультного центра в Актобе (Республика Казахстан —
РК), созданного согласно государственной программе развития здравоохранения на 2011—2015 гг. «Здоровый Казахстан».
Материал и методы. Изучили материалы, касающиеся 1177 больных, которые были госпитализированы в центр. Число
больных с ишемическим инсультом составило 721 (61,2%) человек, с геморрагическим — 268 (22,8%), с преходящими
нарушениями мозгового кровообращения — 108 (9,2%), с субарахноидальным кровоизлиянием — 26 (2,2%) и с инсультом
неуточненной формы — 54 (4,6%). Результаты. Проведен анализ эффективности применения тромболитической терапии
(ТЛТ) и организационных мероприятий по ранней и продолжительной реабилитации больных с инсультом. В течение
первых суток после проведения ТЛТ значительный регресс неврологических нарушений наблюдался у 22 (84,6%) больных,
неполное устранение неврологических нарушений — у 3 (11,5%), геморрагическая трансформация наблюдалась в 1
(3,8%) случае. Заключение. Применение ТЛТ в остром периоде ишемического инсульта позволяет добиться полного
устранения неврологического дефицита с последующим воврастом больных к труду и полноценной жизни.
Ключевые слова: ишемический инсульт, региональный инсультный центр, тромболитическая терапия, ранняя и
продолженная реабилитация.
Objectives. To analyze results of the work of a regional stroke center in Aktobe city opened in Kazakhstan according to a state
program of Health Care development for 2011—2015 years «Healthy Kazakhstan». Materials and methods. In total 1177 stroke
patients were hospitalized, including 721 patients (61.2%) with ischemic stroke, 268 (22.8%) patients with hemorrhagic stroke,
108 (9.2%) with transitory disturbances of cerebral blood circulation, 26 (2.2%) with subarachnoid hemorrhage and 54 (4.6%)
with unspecified stroke. Results. The use of thrombolytic therapy (TLT), a highly specialized method of treatment of ischemic
stroke, was analyzed. Other aspects of the work, including the measures of early and continued rehabilitation, are presented.
During the first day after TLT, a significant reduction in neurological disorders was observed in 22 patients (84.6%). The partial
recovery was seen in 3 patients (11.5%). One patient (3.8%) had hemorrhagic transformation. Conclusions. The use of TLT in the
acute stage of ischemic stroke allows to achieve the complete recovery of neurological functions so patients can return to work
and full life.
Key words: ischemic stroke, regional stroke center, thrombolytic therapy, early and continued rehabilitation.
За последние годы в странах СНГ, в том числе и
в Казахстане, проблема мозговых инсультов приобрела статус одной из наиболее актуальных медикосоциальных проблем, так как в структуре показателей общей смертности инсульт вышел на лидирующие позиции, а по показателям инвалидизации занимает 1-е место [1—4]. Проблемой мозгового инсульта озабочено все мировое сообщество, она рассматривается на уровне таких организаций, как
Всемирная федерация инсульта, Европейская организация инсульта (ESO), Национальная ассоциация
по борьбе с инсультом (НАБИ), которые указывают
на необходимость выработки единой противоинсультной программы, направленной на решение во-
просов снижения показателей смертности, заболеваемости, совершенствования медицинской помощи с применением высоких технологий, первичной,
вторичной профилактики инсультов и нейрореабилитации [5—9]. Высокоспециализированным методом лечения ишемического инсульта (ИИ) на современном этапе является тромболитическая терапия (ТЛТ), которая нашла широкое применение в
неврологичесой практике, а при геморрагическом
инсульте (ГИ) активно используется хирургическое
лечение [1, 10—13].
В настоящее время в Казахстане в структуре заболеваний нервной системы на долю мозговых инсультов приходится 52%, при этом каждый третий
© Коллектив авторов, 2014
*e-mail: [email protected]
60
ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 3, 2014; Вып. 2
больной — трудоспособного возраста. По данным
казахстанской статистики, показатели заболеваемости мозговым инсультом составляют 3,7 на 1000 населения, а смертности — 1,08 на 1000 населения. В
течение первого месяца от начала заболевания умирают 37% больных, 53% нуждаются в постороннем
уходе и лишь 10% возвращаются к труду [3, 14].
В Республике Казахстан (РК) принята Государственная программа развития здравоохранения на
2011—2015 гг. «Здоровый Казахстан», в рамках которой решаются вопросы по снижению показателей
заболеваемости, смертности, инвалидизации от болезней системы кровообращения, включающих в
себя острый коронарный синдром и острые нарушения мозгового кровообращения. В связи с этим по
приказу Министерства здравоохранения РК №382
от 09.06.11 в областных центрах республики были
открыты региональные инсультные центры. Согласно данному приказу с 01.07.12 в Актобе на базе
больницы скорой медицинской помощи был открыт региональный инсультный центр из расчета 30
коек на 250 000 населения [3, 14].
Цель данного исследования — анализ результатов работы инсультного центра в Актобе с акцентом
внимания на результатах внедрения ТЛТ при ИИ, а
также представлены другие аспекты работы центра,
такие как внедрение хирургического лечения при
ГИ, организация мероприятий по ранней и продолженной реабилитации перенесших инсульт больных.
Материал и методы
За период работы инсультного центра были госпитализированы 1177 больных. Число больных с
ИИ составило 721 (61,2%), с ГИ — 268 (22,8%), с
преходящими нарушениями мозгового кровообращения — 108 (9,2%), с субарахноидальным кровоизлиянием — 26 (2,2%) и с неуточненными формами
инсульта (случаи досуточной летальности) — 54
(4,6%). Возраст больных варьировал от 40 до 75 лет
(средний — 54,5±0,7 года).
При поступлении больных в стационар первичный осмотр включал оценку соматического, неврологического статуса с использованием шкалы инсульта Национального института здоровья США
(NIHSS), шкалы комы Глазго (ШКГ), модифицированой шкалы инвалидизации Рэнкина, индекса повседневной активности Бартел. Всем пациентам в
приемном отделении проводились КТ головного
мозга для верификации типа инсульта, а также необходимые лабораторные исследования согласно
клиническим протоколам [14].
ТЛТ проводилась согласно протоколу в условиях блока интенсивной терапии инсультного центра.
В качестве тромболитика применялся препарат актилизе в дозе 0,9 мг/кг массы тела. МедикаментозЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 3, 2014; Вып. 2
ный внутривенный тромболизис проводился в пределах 3—4,5 ч от начала заболевания согласно рекомендациям Европейской организации инсульта
(2008) [7, 12]. В случаях ГИ при объеме внутримозговой гематомы более 30 мл решался вопрос о хирургическом лечении.
В инсультном центре соблюдается принцип
мультидисциплинарной помощи в виде совместной
работы таких специалистов, как невролог, реаниматолог, логопед, физиотерапевт, реабилитолог. Внедрены ранняя и продолженная реабилитация перенесших инсульт больных.
Результаты и обсуждение
Структура мозговых инсультов у поступивших в
инсультный центр больных выглядела следующим
образом: на долю ИИ пришлось 61,2% случаев, ГИ
— 22,8%, преходящих нарушений мозгового кровообращения — 9,2%, субарахноидальных кровоизлияний — 2,2%, неуточненного инсульта — 4,6%.
За время работы инсультного центра ТЛТ проведена 26 пациентам с ИИ в возрасте от 55 до 72 лет
(средний — 63,5±1,3 года). При анализе подтипов
ИИ на долю атеротромботического инсульта пришлось 72,1%, кардиоэмболического — 19%, лакунарного — 8,9%. Временной период от начала заболевания до поступления в стационар составлял от 40
мин до 1,5 ч. При поступлении неврологический
статус по шкале NIHSS был от 6 до 15 баллов, по
ШКГ — в пределах 14—15 баллов, что клинически
выражалось двигательными нарушениями в виде гемипареза со снижением силы мышц от 2 до 3,5 балла
у 22 (84,6%) больных, гемиплегии у 4 (15,4%). Кроме
того, выявлялись гемигипестезия в 8 (30,8%) случаях, центральный парез VII и XII пар черепно-мозговых нервов (88,5%), афатические расстройства (моторная афазия — 15,4%, сенсорная — 7,7%), выраженная дизартрия (53,8%).
В течение первых суток после проведения ТЛТ
наблюдался значительный регресс неврологических
нарушений у 22 (84,6%) больных. Клиническим
подтверждением эффективности проведенной ТЛТ
явился полный регресс двигательных, речевых расстройств, центральной недостаточности со стороны
лицевого и подъязычного нервов. У 3 (11,5%) больных на фоне ТЛТ отмечалось неполное восстановление неврологических функций: при поступлении
оценка по шкале NIHSS была от 12 до 15 баллов, после ТЛТ — 10—12 баллов. В 1 (3,8%) случае наблюдалась геморрагическая трансформация инфаркта при
повторной КТ головного мозга через 24 ч после
ТЛТ. При выписке из стационара больные с полным
восстановлением неврологических функций (84,6%)
обслуживали себя в полном объеме и не нуждались в
посторонней помощи (0—2 балла по шкале Рэнкина, индекс Бартел до 90 баллов). У 11,5% больных с
61
Результаты ТЛТ у больных с ИИ
Показатель
NIHSS, баллы
ШКГ, баллы
Шкала Рэнкина, баллы
Индекс Бартел, баллы
Геморрагическая трансформация, число больных
До начала ТЛТ
13,96±0,2
14,54±0,1
3,8±0,1
38,9±1,5
—
неполным восстановлением неврологических нарушений сохранялись стойкие затруднения в навыках
самообслуживания и повседневной бытовой активности — 3—4 балла по шкале Рэнкина, индекс Бартел до 50 баллов (см. таблицу).
Как известно, хирургическое лечение ГИ является высокоспециализированным методом. В больнице скорой медицинской помощи в Актобе до открытия инсультного центра был внедрен метод кранеотомии при внутримозговых кровоизлияниях, а с
2013 г. начали проводиться операции по клипированию аневризм с применением локального фибринолиза.
В Центре внедрены методы ранней и продолженной реабилитации больных с инсультом. Начиная с блока интенсивной терапии, при условии стабилизации гемодинамических показателей и неврологического статуса проводятся лечение положением, пассивная и активная лечебная гимнастика, что
способствует снижению мышечной спастичности,
препятствует развитию мышечных контрактур, болевых синдромов. В отделениях ранней и продолженной реабилитации продолжаются лечебная гимнастика, физиотерапевтическое лечение (магнито-
Через 1 сутки после ТЛТ
10,7±0,2
15
1,04±0,1
65,0±0,9
1
На момент выписки
4,8±0,3
15
0,9±0,1
87,05±1,17
—
терапия, электрофорез, синусоидально-модулированный ток), массаж, работа с логопедом. Включение в комплексную терапию методов эрготерапии,
которая направлена на разработку мелкой моторики, обеспечивает восстановление бытовых навыков
у больных после перенесенного инсульта.
В целом можно констатировать, что применение ТЛТ в остром периоде ИИ позволяет добиться
полного регресса неврологического дефицита с последующим возвратом больных к труду и полноценной жизни. Комплексный подход к проблеме лечения инсультов, основанный на мультидисциплинарном подходе, позволяет достичь хорошего регресса неврологической симптоматики, что обеспечивает повышение качества жизни пациентов и
восстановление бытовых и профессиональных навыков. Малая частота применения ТЛТ при ИИ
(3,6%) обусловлена поздним обращением больных
за медицинской помощью, что свидетельствует о
низкой информированности населения о первых
проявлениях инсульта и указывает на необходимость дальнейшей активизации работы по распространению доступной информации о мозговых инсультах через средства массовой информации.
ЛИТЕРАТУРА
1.
2.
3.
4.
Скворцова В.И., Шамалов Н.А., Анисимов К.В., Рамазанов Г.Р. Результаты внедрения тромболитической терапии при ишемическом инсульте в Российской Федерации. Журн неврол и психиат 2010; 2: 12:
17—22.
Суслина З.А. Диагностика и лечение подтипов ишемического инсульта. Инсульт: диагностика, лечение, профилактика. 2-е изд. Под ред.
З.А. Суслиной, М.А. Пирадова. М: МЕД пресс-информ 2009; 131—
164.
Материалы международной научно-практической конференции
«Клинические аспекты инсультологии. От первых симптомов до реабилитации». Из доклада д.м.н., проф. А.С. Жусуповой «Организация
деятельности региональных инсультных центров в РК».
Хасанова Д.Р., Данилов В.И., Сайхунов М.В. Инсульт. Современные
подходы диагностики, лечения и профилактики. Методические рекомендации. Казань, Алматы 2010; 87.
5.
Kjellstrom T., Norrving B., Shatchkute A. Helsinborg Declaration 2006 on
European stroke strategies. Cerebrovask Dis 2007; 23: 229—241.
6.
Рекомендации Европейской инсультной организации (ESO) по ведению больных с ишемическим инсультом и транзиторными ишемическими атаками 2008.
7.
62
Козелкин А.А., Дарий В.И., Шевченко Л.А. и др. Диагностика, лечение,
профилактика мозговых инсультов. Методическое пособие для врачей-неврологов, врачей-интернистов и студентов медицинских вузов. Запорожье 2006; 152.
8.
Медицинская реабилитация: Руководство для врачей. Под ред. В.А.
Епифанова. М: МЕДпресс-информ 2005; 329.
9.
Шакалене Р.А., Путятовайте К.В., Горинене Г.Б. Оценка факторов,
влияющих на эффективность кинезотерапии, в остром периоде заболевания у пациентов с инфарктом головного мозга. Журн неврол и
психиат 2012; 3: 15—20.
10.
Новицкая А.С., Васьков А.А., Везикова Н.Н. и др. Опыт тромболитической терапии при ишемическом инсульте в региональном сосудистом центре Республики Карелия. Неврологический журнал 2013; 1:
21—24.
11.
Чефранова Ж.Ю., Макотрова Т.А., Титова Л.П. и др. Опыт тромболитической терапии ишемического инсульта в Белгородской области.
Неврол жрн 2011; 3: 39—41.
12.
Hacke W., Kaste M., Bluhmki E. et al. Thrombolysis with alteplase 3 to 4,5
houours after acute ischemic stroke. N Engl J Med 2008; 359: 1317—1329.
13.
Пилипенко Ю.В., Элиава Ш.Ш., Шехтман О.Д., Хейреддин А.С. Локальный фибринолиз нетравматических внутримозговых и внутричерепных кровоизлияний. Вопросы нейрохирургии 2012; 6: 3—13.
14.
Клинические протоколы диагностики и лечения острых нарушений
мозгового кровообращения. Утверждены протоколом №8 Экспертного совета Министерства здравоохранения Республики Казахстан
17.04.2012.
ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 3, 2014; Вып. 2
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа