close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

Согласовано;doc

код для вставкиСкачать
Министерство здравоохранения Российской Федерации
ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО
ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ГЕМОРРАГИЧЕСКОЙ ЛИХОРАДКИ С
ПОЧЕЧНЫМ СИНДРОМОМ (ГЛПС)
2014 г.
Оглавление
1. Методология
2. Определение, и принципы диагностики ГЛПС
2.1.
Клиника, периоды течения
2.2.
Критерии тяжести. Особенности тяжелых форм ГЛПС
2.3.
Осложнения
2.4.
Клиническая диагностика ГЛПС, вызванной серотипами
хантавируса Puumala, Dobrava, Hantaan, Amur, Seoul
2.5.
Лабораторная диагностика
2.6.
Алгоритм определения случая ГЛПС: вероятного,
окончательного (подтвержденного)
3. Лечение ГЛПС
3.1.
Этиотропная терапия. Показания.
3.2.
Патогенетическая терапия
3.3.
Лечение тяжелых и осложненных форм
3.4.
Реабилитация реконвалесцентов
4. Специфическая профилактика
1. МЕТОДОЛОГИЯ
Методы, использованные для сбора / селекции доказательств:
поиск в электронных базах данных.
Описание методов, использованных для сбора / селекции доказательств:
доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в
Кохрейновскую библиотеку, базы данных MEDLINE. Глубина поиска
составляла 5 лет.
Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:
 Консенсус экспертов
 Оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (схема
прилагается)
Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (Таблица 1):
Уровни
доказательств
Описание
1++
Мета-анализы высокого качества, обзоры рандомизированных
контролируемых исследований (РКИ) или РКИ с очень низким
риском систематических ошибок
1+
Качественно проведенные мета-анализы, РКИ с низким риском
систематических ошибок
1Мета-анализы или РКИ с высоким риском систематических
ошибок
2++
Высококачественные систематические обзоры исследований
случай-контроль
или
когортных
исследований.
Высококачественные обзоры исследований случай-контроль
или когортных исследований с очень низким риском эффектов
смешивания или систематических ошибок и средней
вероятностью причинной взаимосвязи
2+
Хорошо проведенные исследования случай-контроль или
когортные исследования со средним риском эффектов
смешивания или систематических ошибок и средней
вероятностью причинной взаимосвязи
2Исследования случай-контроль или когортные исследования с
высоким риском эффектов смешивания или систематических
ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
3
Не аналитические исследования (например: описание случаев,
серии случаев)
4
Мнение экспертов
Методы, использованные для анализа доказательств:
 Обзоры опубликованных мета-анализов
 Обзоры с таблицами доказательств
Описание методов, использованных для анализа доказательств:
При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств,
использованная при каждом исследовании методология изучается для того,
чтобы убедиться в ее валидности. Результат изучения влияет на уровень
доказательств, присваиваемый публикации, что в свою очередь влияет на силу
вытекающих из нее рекомендаций.
Методологическое изучение базируется на нескольких ключевых вопросах,
которые сфокусированы на этиологической неоднородности
хантавируса и
особенностям клиники, иммуноопосредованности патогенеза инфекции.
На процессе оценки, несомненно, может сказаться и субъективный фактор.
Для минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оценивалось
независимо, т.е. по меньшей мере двумя независимыми членами рабочей
группы. Какие-либо различия в оценках обсуждались всем коллективом
кафедры для достижения консенсуса.
Таблицы доказательств:
Таблицы доказательств заполнялись членами рабочей группы.
Методы, использованные для формулирования рекомендаций (таблица 2):
Сила
А
В
C
Описание
По меньшей мере один мета-анализ, систематический обзор, или
РКИ, оцененные, как 1++, напрямую применимые ко всей
популяции и демонстрирующие устойчивость результатов,
или
группа доказательств, включающая результаты исследований,
оцененные, как 1+, напрямую применимые ко всей популяции и
демонстрирующие устойчивость результатов
Группа доказательств, включающие результаты исследований,
оцененные, как 2++, напрямую применимые ко всей популяции и
демонстрирующие устойчивость результатов
или
экстраполированные доказательства из исследований, оцененных,
как 1++ или 1+
Группа доказательств, включающие результаты исследований,
D
оцененные, как 2+, напрямую применимые ко всей популяции и
демонстрирующие устойчивость результатов
или
экстраполированные доказательства из исследований, оцененных,
как 2++
Доказательства уровня 3 или 4;
или
экстраполированные доказательства из исследований, оцененных,
как 2+
Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points – GPPs)
Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом
опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций.
Экономический анализ
Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не
анализировались.
Метод валидизации рекомендаций:
 Внешняя экспертная оценка
 Внутренняя экспертная оценка
Описание метода валидизации рекомендаций:
Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы
независимыми экспертами, которых просили прокомментировать то, насколько
интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для
понимания.
Получены отзывы и комментарии врачей-инфекционистов, терапевтов и
врачей общей практики в отношении доходчивости изложения рекомендаций и
оценки их важности для повседневной практической работы.
Получена предварительная оценка рецензента, не имеющего медицинского
образования, для получения комментариев о ценности рекомендаций с точки
зрения пациента.
Комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и
обсуждались членами рабочей группы. Вносимые изменения регистрировались.
Если изменения не вносились, то регистрировались причины отказа от
внесения изменений.
Консультация и экспертная оценка:
Предварительная версия представлена на заседании Приморского краевого
Общества инфекционистов.
Доказательная база, лежащая в основе рекомендаций, консультирована и
рецензирована независимыми экспертами.
Рабочая группа:
Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были
повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к
заключению,
что все замечания и комментарии экспертов приняты во
внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен
к минимуму.
Основные рекомендации:
Сила рекомендаций (A – D), уровни доказательств (1++, 1+, 2++, 2+, 2-, 3, 4) и
индикаторы доброкачественной практики – good practice poits (GGs) приводятся
при изложении текста рекомендаций.
2. ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ ГЛПС
Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) – острая
природно-очаговая
инфекция,
вызываемая
характеризующаяся
развитием
универсального
преимущественным
поражением
микрососудов
хантавирусами
и
капилляротоксикоза
с
легких,
почек,
печени.
Вирусемия и развитие системного ДВС-синдрома обуславливает вовлечение в
патологический процесс различных органов и тканей.
D
Ведущее значение в характере, вариабельности и тяжести течения ГЛПС
принадлежит иммунной системе (иммунному ответу макроорганизма).
Следует подчеркнуть, что к настоящему времени различают две формы
клинического проявления инфекции, ассоциированной с хантавирусами
–
геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС), хорошо известная
в странах евроазиатского континента, в том числе и на территории России, и
хантавирусный кардиолегочный синдром (ХКЛС), регистрируемый
странах
Северной и Южной Америки – США, Канаде, Панаме, Аргентине, Мексике,
Бразилии.
наиболее
В названиях этих нозоформ
пораженного
органа,
хотя
обозначен симптомокомплекс
полиморфизм
симптоматики,
как
проявление полиорганной недостаточности, свойственен любому клиническому
варианту болезни. За последние десятилетия хантавирусология включена в круг
весьма актуальных и приоритетных проблем во всем мире, так называемых
emerging (непредсказуемых) инфекций, грозящих сложными эпидемическими
ситуациями. Это обусловлено изменчивостью генома хантавирусов, а,
следовательно, чревато появлением новых типов и генетических вариантов в
новых регионах мира с высокой вирулентностью для человека
Первоначально диагноз ГЛПС устанавливается на основе клинической
картины инфекции с набором определенной симптоматики ранней (первая
неделя)
стадии
болезни:
лихорадка,
синдром
общего
токсикоза
и
гемодинамических нарушений, болевой синдром в животе и области поясницы.
Для стадии разгара заболевания характерно доминирование геморрагического
синдрома и проявлений острой почечной недостаточности.
В то же время полиморфизм и вариабельность симптоматики,
отсутствие стандартизированных характеристик ведущих синдромов не
позволяют с достоверной точностью установить первичный диагноз ГЛПС
клинически.
В связи с этим невозможно разработать рекомендации по только
клинической диагностике ГЛПС, основанные на доказательной базе.
Клиническая картина ГЛПС, описанная многочисленными авторами из
разных
регионов
мира,
следовательно,
ассоциированная
с
разными
хантавирусами, демонстрирует сходство основных проявлений болезни.
Генерализованный характер инфекции с вовлечением в патологический
процесс
различных
органов
и
систем
обуславливает
полиморфизм
симптоматики независимо от этиологического агента (серотипа хантавируса).
2.1.
КЛИНИКА. ПЕРИОДЫ ТЕЧЕНИЯ ГЛПС
Классический вариант ГЛПС отличается цикличностью клинических
проявлений.
Традиционно
различают
несколько
периодов
болезни:
инкубационный (варьирует от 1 до 5 недель, в среднем 2-3 недели),
лихорадочный (начальный, общетоксический), продолжающийся в среднем от
3-х до 5-и дней, олигурический (в среднем 6 - 12 дней), полиурический (в
среднем 6- 14 дней), период реконвалесценции.
В клинической картине заболевания выделяют 6 основных клиникопатогенетических
синдромов:
1)
общетоксический;
2)
синдром
гемодинамических нарушений (центральных и микроциркуляторных) и
вегетативных нарушений, гиповолемии, гемодинамического стресса; 3)
синдром
острой
почечной
недостаточности
(ОПН);
4)
синдром
диссеминированного внутрисосудистого свёртывания (ДВС); 5) синдром
гепатита; 6) респираторный синдром.
Различное сочетание указанных синдромов характеризует каждый из
четырёх периодов заболевания. Симптомы нарушения функций различных
органов,
вовлеченных
в
инфекционный
процесс
(полиорганная
недостаточность) наблюдаются в течение всех периодов болезни.
Следует отметить, что набор характерных синдромов, составляющий
суть общепринятого названия болезни, редко встречается у одного и того
же больного.
___________________________________________________________________
Начальный (ранний, общетоксический период)
____________________________________________________________________
У большинства же больных ГЛПС начинается остро. Появляется озноб,
головная боль, боли в мышцах, суставах, выраженная общая слабость.
Лихорадка возникает в первые часы и дни болезни и у большинства
больных
она
сразу
достигает
высоких
цифр.
Продолжительность
температурной реакции колеблется от 5 - 6 до 10-11 дней, в среднем не
превышая 6-7 дней. Температурная кривая не имеет какой-либо определенной
закономерности. К началу или к концу второй недели она нормализуется.
Характер снижения бывает различным. У некоторых больных она падает
критически, а у большинства - литически на протяжении двух - трех дней. В
легких случаях болезни наблюдается небольшая кратковременная лихорадка,
которая не привлекает внимание больных и ими просматривается.
Нормализация температуры у больных ГЛПС в отличие от
большинства других инфекционных заболеваний, не означает
2++
наступление выздоровления. Состояние больных,
напротив,
нередко ухудшается.
Привлекают внимание своеобразные нарушения со стороны зрения в виде
нечеткого изображения предметов, туман перед глазами, светобоязнь; яркий
свет вызывает рези и боль в глазах.
Внешний вид больных в это время имеет существенное значение для
постановки диагноза. Обращает внимание выраженная гиперемия кожи лица,
верхней половины туловища. Может наблюдаться некоторая одутловатость
лица, отечность век. Особенно заметна инъекция сосудов склер и конъюнктив,
гиперемия зева, появление энантемы верхнего неба.
В раннем периоде уже возможно появление мелкоточечной линейной
формы сыпи на коже в области внутренних поверхностей обоих плеч, боковых
поверхностей туловища, на груди (симптом бича, хлыста). В местах инъекций
нередко возникаюр экхимозы. В отдельных случаях могут быть носовые кровотечения. Определяется положительные эндотелиальные симптомы (манжетки,
щипка, жгута). Артериальное давление нормальное или с тенденцией к
гипотонии. Характерна относительная брадикардия.
Активация свёртывания крови в виде достоверного
повышения концентрации РФМК и фибриногена),
зарегистрированная у всех больных ГЛПС в ранние
1++
сроки заболевания, может рассматриваться как I фаза
синдрома ДВС и требует регулярного контроля маркера
тромбинемии (РФМК)
В
конце
начального
периода
отмечается
урежение
частоты
мочеиспускания и некоторое снижение диуреза. Лабораторные сдвиги
характеризуются небольшим повышением сывороточных уровней креатинина,
мочевины снижением ОП мочи и появлением в ее осадке единичных свежих
эритроцитов, протеинурии. Эти признаки начала ОПН часто просматриваются.
Клинический
анализ
крови
у
абсолютного
большинства
больных
характеризуется умеренной лейкопенией и реже умеренным лейкоцитозом и
палочкоядерным сдвиг влево, который в последующем нарастает и признаками
сгушения крови (гиповолемии): повышение числа эритроцитов и гемоглобина.
Патогномоничным симптомом ГЛПС в ранний период
является тромбоцитопения, генез которой носит
2++
преимущественно иммунный характер
Другой важный признак
- развитие признаков гепатита (гепатолиенальный
синдром, умеренный цитолиз в гепатограмме)
___________________________________________________________________
Олигурический период
____________________________________________________________________
Является наиболее ярким, в котором развертывается вся клиническая картина, присущая ГЛПС. Несмотря на нормализацию температуры максимума
достигают общетоксические явления, усиливаются признаки нарушения
гемодинамики, почечной недостаточности, геморрагического диатеза.
У
многих
больных
наблюдается
нередко
неукротимая
рвота,
возникающая даже от глотка выпитой воды, мучительная икота. Нарастает
астения, адинамия. Выражены гиперемия и сухость кожи, одутловатость лица,
отечность век, инъецированность сосудов склер и конъюнктив. Язык сухой,
обложен коричневым налетом. Живот втянут, болезненный, особенно в
проекции почек. Интенсивные боли в животе, в пояснице, явления перитонизма.
Становится
более
заметной
мелкоточечная
сыпь
на
внутренних
поверхностях плеч, груди и туловища, энантема мягкого нёба, субсклеральные
и субконъюнктивальные кровозлияния.
Изменения сердечно-сосудистой системы характеризуются еще большим
углублением артериальной гипотензии, достигающей степени тяжелого
коллапса или инфекционно-токсического шока. В то же время (особенно при
пргрессировании ОПН) АД может возрастать до высоких цифр, особенно
уровень диастолического давления. В единичных случаях развивается
ангиоспастическая энцефалопатия. Становится заметнее брадикардия. Тоны
сердца глухие. В легких могут определяться влажные хрипы, в тяжелых
случаях наблюдается картина отека легких или дистресс-синдрома.
Центральное место в клинике этого периода занимает развернутая
картина ОПН, которая характеризуется прогрессирующей олигурией, вплоть до
анурии, протеинурией, гематурией, снижением ОП мочи. Нарастает азотемия,
концентрация мочевины и креатинина в сыворотке крови значительно
увеличивается.
При
ультразвуковом
исследовании
почек
определяются
увеличение почек, усиление кортикальной зхогенности, отек паренхимы почек
(«синдром выделенных пирамидок»). Выраженные боли в животе, пояснице,
рвота, икота, двигательное беспокойство больных, сухость кожи и слизистых,
геморрагии на коже составляют яркую типичную картину ГЛПС.
В анализах крови лейкопения сменяется лейкоцитозом, достигающим 30
и более тыс. в мкл крови. Нарастает сдвиг влево, вплоть до появления в
периферической крови не только метамиелоцитов, но и миелоцитов. В тяжелых
случаях картина крови характеризуется лейкемоидной реакцией.
В этом периоде у многих больных, особенно при тяжелом
и среднетяжелом течении в крови появляются плазматические
клетки, имеющие дифференцально диагнстическое значение.
1+
Возрастает уровень гемоглобина и число эритроцитов. СОЭ из-за
гиповолемии и сдвигов в белковых фракциях замедлена.
Существенные изменения происходят в состоянии свертывающей
системы крови. В то время как у одной части больных сохраняется гиперкоагуляция, у другой, с более тяжелым течением болезни развивается
гипокоагуляция. Она вызвана потреблением плазменных факторов свертывания
крови вследствие образования микротромбов в мелких сосудах, так называемая
коагулопатия потребления, или 2-я фаза ДВС. Наступление ДВС крови в этом
периоде болезни вызывает появление выраженной кровоточивости. Именно в
олигурическом периоде ГЛПС геморрагические проявления достигают своего
апогея. Массивные подкожные кровоизлияния и экхимозы, маточные, носовые,
желудочно-кишечные кровотечения в значительной степени являются одной из
причин летального исхода.
Период полиурии
В большинстве случаев наступает к концу второй недели заболевания. К
этому времени происходит постепенное нарастание диуреза.
Увеличение
свидетельствующим
диуреза
о
является
начинающемся
благоприятным
процессе
признаком,
восстановления
клубочковой фильтрации, а также проходимости канальцев.
У одних больных количество мочи начинает возрастать постепенно, в
течение 7 — 10 дней, достигая 3 — 5 и более литров в сутки. У других
увеличение суточного диуреза происходит более стремительно и в течение 2—3
дней наступает полиурия.
С момента нарастания диуреза заметным образом меняется состояние
больных. Прекращаются рвота, икота, головные боли. Постепенно исчезает
гиперемия кожных покровов лица и туловища. Бледнеют и исчезают
мелкоточечные геморрагии на коже. Начинают рассасываться кровоподтеки в
подкожной клетчатке. У большинства больных прекращаются явления
геморрагического диатеза — кровохаркание, носовые, желудочно-кишечные
или маточные кровотечения.
Уменьшаются болевые ощущения в животе и в поясничной области.
Гемодинамические сдвиги в этом периоде характеризуются увеличением числа
больных
с
наличием
гипертензии.
Причем,
наряду
с
повышением
диастолического давления, более типичного для олигурического периода, в
периоде полиурии у немалого числа больных наблюдается преимущественное
возрастание систолического давления. Постепенно исчезает брадикардия.
Менее глухими становятся тоны сердца.
Лабораторные сдвиги в этом периоде состоят в некотором уменьшении
числа эритроцитов, в отдельных случаях до степени анемии, в снижении уровня
гемоглобина. Несколько ускоряется СОЭ. Количество лейкоцитов достигает
нормы или приближается к ней. Исчезает или значительно уменьшается
нейтрофильный сдвиг влево, реже определяются в крови плазматические
клетки. У большинства больных становятся ниже или нормализуются
показатели мочевины и креатинина сыворотки крови.
Длительная полиурия вследствие потери с мочой натрия и калия может
привести к развитию общей и мышечной слабости, потери аппетита и рвоты,
болей в животе, мышечных подергиваний и парестезии, экстрасистолии,
тахикардии.
Изменения в моче в этот период заболевания характеризуются крайне
низкой ОП, не превышающей 1001—1005. Осадок мочи становится более
скудным. В нем может определяться небольшое количество белка, умеренная
гематурия и цилиндрурия, иногда лейкоцитурия, клетки почечного эпителия в
небольшом количестве.
Период реконвалесценции
_______________________________________________________________
Характеризуется
восстановлением
диуреза,
нормализацией
общего
состояния, уровней мочевины и креатинина, общего анализа мочи и других
показателей. Темп восстановления почечных функций зависит от тяжести
заболевания (от 1-2-х недель до 2-3-х месяцев) , возможности присоединения
пиелонефрита и других осложнений ГЛПС.
2.2.
КРИТЕРИИ ТЯЖЕСТИ ГЛПС.
ОСОБЕННОСТИ ТЯЖЕЛЫХ ФОРМ.
Комплексная оценка степени выраженности токсикоза, геморрагического
и почечного синдромов служит отражением тяжести и прогноза инфекции.
Тяжелые формы занимают в проблеме ГЛПС особое значение, обуславливая
возможные осложнения и неблагополучный исход болезни. Различают: легкое ,
средне-тяжелое и тяжелое течение ГЛПС. Тяжесть клинических проявлений
ГЛПС связывают с:
 вирулентностью отдельных серотипов хантавируса (Hantaan, Amur,
Dobrava),
 генетическими особенностями макроорганизма,
 наличием сопутствующей хронической почечной патологии,
 экологическими проблемами внешней среды,
 Величиной инфицирующей дозы,
 эпидемиологическими особенностями
при инфицировании и
другими факторами.
Прогностические критерии тяжести:
• Рвота, появившаяся в первые 2 дня болезни и «неукротимая» в
последующие; постоянная икота;
•
Выраженный болевой синдром в пояснице и животе, требующий
аналгезии;
•
Признаки ОПН (даже при диурезе > 500,0мл) – жажда, сухой язык,
икота, тошнота, пастозность лица, двигательное беспокойство;
•
Гипотония, стойкая, с головокружением и коллаптоидными
реакциями;
•
Гипокоагуляция по гемостазиограмме;
•
Петехиальная сыпь и экхимозы, носовые кровотечения;
•
Неврологические проявления:
головная боль, менингеальные знаки,
гипертензия при люмбальной пункции, энцефалопатия, тревожность;
•
Признаки острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС): одышка,
кашель, приступы нехватки воздуха, удушье;
•
Ранний лейкоцитоз >10,0 · 109/л, нейтрофиллез, лимфопения.
Таблица №
Критерии тяжести течения ГЛПС
Синдром, симптом
балльная
оценка
гемодинамические нарушения:
 АД 100 мм рт.ст.
 АД 100 мм рт.ст.
 АД 80 мм рт.ст.
 клиника шока
геморрагический синдром:
 кровоизлияния на коже, слизистых
 кровотечения, не угрожающие жизни
 кровотечения, угрожающие жизни
почечный синдром:
 олигоурия 500 мл/сут и менее в течение 24-48 ч
 олигоурия 500 мл/сут и менее в течение 72 ч и более
 анурия (менее 50 мл/сут)
креатинин сыворотки:
 0,22-0,88 ммоль/л
 свыше 0,88 ммоль/л
разрыв почки
мозговая симптоматика (отёк мозга и др.)
отёк лёгких
Степени тяжести ГЛПС:
лёгкая – до 3 баллов
среднетяжёлая – до 16 баллов
тяжёлая – 17 баллов и более
1
4
17
17
1
4
17
1
4
17
4
17
17
17
17
Тяжелые формы ГЛПС с первых дней болезни демонстрируют весь
симптомокомплекс
полиорганной
недостаточности
(ПОН)
в
виде
различного сочетания гемодинамических нарушений с дисфункциями
почек, печени, сердца, легких, нервной системы.
Изменения в легких («застойные легкие» в виде полнокровия и
периваскулярной инфильтрации, снижения пневматизации, очаговой пневмонии,
плеврального выпота, альвеолярного отека), сходные с ХКЛ наблюдаются при
тяжелых и осложненных формах. Характерна высокая и более длительная (1012 дней) лихорадка. . Наличие у больного такого комплекса синдромов в первые
дни болезни обычно не вызывает сомнения в тяжести процесса и серьезности
прогноза. Заслуживают внимания более ранние, чем при среднетяжелых формах,
сроки появления ведущих симптомов ГЛПС. В среднем на 1-2 дня раньше
регистрируется гипотония, головокружение, коллаптоидные реакции, рвота,
олигурия, болевой синдром в животе, геморрагическая экзантема. Характерно
раннее сочетание этих синдромов и быстрые темпы их нарастания.
Характерна своеобразная патоморфологическая триада летальных случаев
ГЛПС - геморрагические некрозы в почках (медуллярной зоне), в сердце
(правом предсердии), отек легких. Кроме того, нередко отмечают возникновение
желеобразного
отека
обнаруживали
очаги
паранефральной
некроза
в
клетчатки.
передней
доле
У
части
гипофиза,
умерших
явившиеся
непосредственной причиной смерти.
Осложнения
____________________________________________________________________
 шок,
 кровотечения (носовые, десневые, желудочно-кишечные, маточные,
геморроидальные),
 разрыв капсулы почки,
 уремия,
 менингоэнцефалит, эпилептиформные судороги,
 психозы.
2. 2. ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ ГЛПС, АССОЦИИРОВАННОЙ
С РАЗНЫМИ СЕРОТИПАМИ ХАНТАВИРУСА
ГЛПС, вызванная разными серотипами хантавируса, характеризуется
сочетанием исключительно разнообразных патофизиологических феноменов
(гемодинамические сдвиги, гиповолемия, ДВС-синдром, ОПН, цитолиз) и
выраженным полиморфизмом клинических проявлений, прямо зависящих от
серотипа/генотипа возбудителя.
Несмотря на очевидное сходство ведущего
симптомокомплекса болезни, клиницистами
давно замечены особенности
клиники и характера течения ГЛПС, ассоциированной с разными серотипами
хантавируса не только в различных континентах мира, но и внутри каждого
эндемичного региона.
Puumula-инфекция
Распространена в странах Европейской части России, в Скандинавии.
Природный носитель и резервуар в природе – красная полевка. Отличается
преобладанием «гладкого» течения с выздоровлением и редкостью летальных
исходов, чёткую цикличность, типичную симптоматику у большинства больных.
Отличительными
особенностями
начального
периода
ГЛПС,
ассциированной с серотипом Puumula, являются респираторный симптом
(насморк, сухой кашель, фарингеальная инъекция). Далее доминируют признаки
ОПН: болевой синдром в животе, в поясничной области , тошнота и рвота,
протеинурия, микрогематурия, лейкоцитурия. Нередко наблюдается поражение
печени, проявляющееся гепатомегалией, синдромом желтухи, цитолизом.
Hantaan- инфекция
ГЛПС, вызванная вирусом Наntaan, наблюдается в основном в Корее,
Китае, на Дальнем Востоке России. Природный носитель и резервуар в природе
– полевая мышь. Для Hantaan-инфекции характерно более тяжелое течение.
Сочетание лихорадки, ОПН и геморрагического синдрома разной степени
выраженности считают патогномоничной триадой ГЛПС, вызванной вирусом
Наntaan.
Морфологические изменения в прижизненных биоптатах почек,
печени, толстого кишечника и материалах аутопсий при Наntaan-вирусной
инфекции
свидетельствуют
о
системных,
резко
выраженных
микроциркуляторных сдвигах во всех органах и тканях. Однако легкие формы
Наntaan-инфекции,
вероятно
не
диагностируются,
о
чём
косвенно
свидетельствуют данные об иммунной прослойке среди сельского населения
(например, в Приморском крае в среднем 2,7%), в анамнезе у которых
отсутствуют сведения о ГЛПС, перенесённой в прошлом.
Поражение почек является одним из наиболее характерных проявлений
ГЛПС, ассоциированной с серотипом Хантаан. Большинство пациентов
предъявляют жалобы на тупые, ноющие боли в поясничной области, в животе,
преимущественно в эпигастральной области и по боковым фланкам живота,
мучительную
тошноту,
повторную
рвота
съеденной
пищей.
Нередко
наблюдается пастозность лица, голеней, кистей рук. На высоте ОПН нередко
регистрируется
стойкое
повышение
артериального
давления
Продолжительность периода олигоанурии при Хантаан-инфекции более
длительное (6-8 суток), а величины параметров азотемии предельно высокие. к
Протеинурия, цилиндрурия отмечается у большинства больных. Для Хантаанинфекции характерно развитие гепатита (желтуха, гепатоспленомегаллия,
гипертрансаминаземия,
гипербилирубинемия
Геморрагический
синдром
выражен умеренно, маркёры активации свёртывания крови выявляются у
большинства больных. Респираторный синдром отмечался при Хантаанинфекции представлен сухим надсадным кашлем, наличием изменений при
аускультации лёгких в виде жёсткого или ослабленного дыхания,
сухих и
влажных хрипов, нередким развитием пневмонии. Характерные» изменения на
рентгенографии органов грудной клетки: усилениемсосудистого компонента и
подчёркнутость легочного рисунка.
Amur-инфекция
Широко распространена на территории Дальнего Востока, наиболее
многочисленна
на
лесопокрытой
части
территории,
в
кедрово-
широколиственных, мелколиственных лесах, и кустарниковых зарослях,
основной резервуар и источник – восточно-азиатская (лесная) мышь. Клиника
Amur-инфекции демонстрирует чаще тяжелое течение по классическому
циклическому
варианту.
Выражены
гемодинамические
сдвиги,
геморрагический синдром, лихорадка, ОПН и типичные осложнения.
Изменения артериального давления практически в равной степени
представлены артериальной гипертензией и гипотензией. Частота сердечных
сокращений и пульс у обследованных пациентов имели тенденцию как к
урежению (менее 60 ударов в минуту) с развитием брадикардии, так и
к
учащению (более 80 ударов в минуту) с развитием тахикардии. Отмечаются
изменения на ЭКГ в виде аритмий, блокад на разных уровнях проводящей
системы сердца. Лабораторно у большинства пациентов выражена гиповолемия,
сгущение крови (повышение концентрации гемоглобина и эритроцитов).
Геморрагический синдром у больных Amur-инфекцией отличался частотой
и
выраженностью:
экзантема,
субконъюнктивальные
кровоизлияния,
экхимозы,
субсклеральные
кровотечения,
и
тромбоцитопения,
макрогематурия, изменение параметров коагулограммы с фазным характером
(фазы гипер- и гипокоагуляции ДВС-синдрома).
Синдром ОПН наблюдается у всех больных
Amur-инфекцией с
характерным набором клинических и лабораторных признаков.
Seoul-инфекция
Встречается повсеместно, основной резервуар и источник – серая крыса.
Клинике
ГЛПС,
ассоциированной
с
вирусом
Seoul,
присуще
преимущественно легкие формы, доброкачественное течение, благополучные
исходы
болезни.
общетоксический
Ведущим
синдром,
синдромом
поражение
печени
являются
(синдром
лихорадка,
гепатита
проявляется в увеличении печени, ее болезненности при пальпации,
гиперферментемией, гипербилирубинемией). Чаще, чем при Наntaanинфекции, наблюдаются такие признаки, как диарея.
Однако главной особенностью Seoul-инфекции является ацикличное течение.
Весь симптомокомплекс ГЛПС нередко появляется в первые дни болезни
вместе с лихорадкой, что затрудняет клиническую диагностику инфекции.
Характерные клинические особенности ГЛПС, ассоциированной с вирусом
Seoul:
 частота более лёгких форм у большинства больных
 ацикличность течения, без строгого чередования классических
периодов
 более ранние сроки появления ведущих симптомов
 меньшая частота и выраженность ОПН
 редкость и меньшая интенсивность геморрагических проявлений
 сравнительно
большая
частота
поражения
печени
(цитолиз,
гепатомегалия,
диспротеинемия)
 большая выраженность респираторного синдрома
2.5. ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА ГЛПС
В настоящее время для лабораторной диагностики ГЛПС разработано
несколько методов исследования, которые нашли применение для определения
антител к хантавирусу, индикации специфического антигена и РНК хантавируса:
 непрямой метод флюлресцирующих антител (НМФА)
 иммуноферментный метод (ИФМ)
 радиоиммунологический анализ (РИА)
 реакция непрямой гемагглютинации (РНГА)
 реакция торможения гемагглютинации (РТГА)
 полимеразная цепная реакция (ПЦР)
Вирусологический метод
Для выделения хантавирусов в настоящее время широко используется
перевиваемая культура клеток Vего Е6. Однако процедура выделения вируса
весьма длительна и для адаптации вируса предусматривает не менее 3-5
пассажей продолжительностью 10-14 дней.
Серологический метод
Серологическая диагностика с помощью НМФА позволяет выявить у
больных антитела к хантавирусу в первые дни от начала заболевания,
проследить динамику их накопления и получить информацию о сроках
сохранения антител у переболевших ГЛП
Подтверждением успешного размножения хантавируса
в клеточной культуре служит наличие внутриклеточного
специфического антигена, который выявляется в
2++
препаратах инфицированных клеток с помощью
непрямого метода флюоресцирующих антител (НМФА).
Именно этот метод чаще всего используется
в повседневной диагностической работе.
На сегодняшний день наиболее известным в России сертифицированным
диагностическим препаратом для специфической диагностики ГЛПС является
“Культуральный поливалентный диагностикум ГЛПС для непрямого метода
флюоресцирующих
полиомиелита
и
антител
вирусных
(МФА)”
производства
энцефалитов
им.
ФГУП
Института
М.П.Чумакова
РАМН.
Диагностикум выявляет специфические антитела в сыворотках крови больных
людей ко всем известным к настоящему времени вирусам-возбудителям ГЛПС.
Наиболее
качественным
показателем
выявления
и
этиологической
обусловленности заболевания ГЛПС является установление четырех- или более
кратного нарастания титров специфических антител в парных сыворотках крови
больных, взятых в динамике болезни.
Оптимальной для практического применения является следующая
схема серологического обследования больных с подозрением на ГЛПС:

забор первой пробы крови от больного как можно раньше с начала
заболевания (желательно сразу при поступлении в стационар или
ещё лучше в поликлинике при первичном обращении лихорадящих
больных),

забор второй пробы крови – спустя 2-3 дня после взятия
первой.

В случае если не удалось обнаружить специфические антитела в
двух сыворотках, следует провести третий забор крови перед
выпиской этого больного из стационара.
Серологическая диагностика с помощью НМФА позволяет выявить у
больных антитела к хантавирусу к концу первой недели заболевания в титре
1:64 – 1:128 и выше. К концу 2-3 недели антитела достигают максимального
уровня (1:512 и выше), который, как правило, держится до 4-5 месяцев после
исчезновения клинических симптомов заболевания, а затем наблюдается
снижение титра антител. После перенесенного заболевания специфические
антитела к хантавирусу в невысоком титре 1:64 - 1:128 персистируют
длительно, практически пожизненно.
Применение специфической лабораторной диагностики ГЛПС позволяет
подтвердить существование легких и стертых форм клинического течения
заболевания. Стёртые формы ГЛПС протекают как короткие лихорадочные
заболевания без каких-либо патогномоничных симптомов. Диагностика таких
форм может осуществляться только с учётом эпидемиологических и
лабораторных серологических данных.
Иммуноферментный анализ (ИФА) является другим эффективным
методом в лабораторной диагностике ГЛПС с помощью которого в сыворотках
крови больных можно обнаружить специфические антитела классов IgM и IgG
(ЗАО «Вектор-Бест» ВектоХанта-IgG и ВектоХанта-IgM «Наборы реагентов
для иммуноферментного выявления иммуноглобулинов класса G и класса M к
хантавирусам в сыворотке (плазме) крови человека»). Специфическим
реагентом набора является очищенный рекомбинантный антиген, содержащий
эпитопы белков хантавирусов, циркулирующих на всей территории Российской
Федерации, сорбированный на поверхности лунок полистиролового планшета.
Как и при многих инфекциях, при ГЛПС появление в сыворотках крови
больных специфических IgM антител свидетельствует об острой фазе
заболевания, что позволяет не только подтвердить клинический диагноз, но
также и выявить легкие, стертые и атипичные формы заболевания.
Иммуноглобулины класса М к возбудителю ГЛПС в сыворотках больных
обнаруживают с 6-го по 56-й дни от начала заболевания. Максимальные
значения титров иммуноглобулинов этого класса отмечают в начальный период
заболевания (6-11 дни) - 1:3200 – 1:6400. В более поздние сроки уровень
антител снижается до 1:400 – 1:200. В сыворотках крови поздних
реконвалесцентов ГЛПС (2 мес. – 1 год) иммуноглобулины класса М не
выявляются.
Иммуноглобулины класса G к возбудителю ГЛПС в сыворотках крови
больных можно обнаружить в ранние сроки заболевания (6 день). Антитела
достигают высокого уровня к 11 дню и сохраняются на этих значениях до 5-ти
месяцев (1:12800 – 1:3200).
При обследовании больных с явными клиническими проявлениями ГЛПС и
соответствующим эпиданамнезом, в 1 - 2% случаев антитела к вирусам возбудителям ГЛПС - могут быть не обнаружены. Это свидетельствует о возможном
существовании серонегативных форм при этом заболевании, которые, возможно,
являются следствием тех или иных «поломок» в иммунном механизме.
В отдельных случаях для выявления специфических антител к
возбудителям ГЛПС могут быть использованы другие серологические методы:
РТГА, РН в клеточных культурах, а также ОТ-ПЦР для выявления РНК
хантавирусов.
Для получения сыворотки на исследование от больного кровь забирают
из вены шприцом в количестве 3-5 мл и переносят в стерильную пробирку.
После образования сгустка для лучшей его ретракции кровь выдерживают 30
минут при 37° С или 1 - 2 часа при комнатной температуре. Пробу направляют
в лабораторию в сумке-термосе с хладагентами. Если это невозможно сделать в
тот же день, то пробирку оставляют в холодильнике при температуре 4° С и
отправляют в лабораторию через сутки.
При длительном сроке хранения, связанном с невозможностью быстрой
транспортировки сыворотки в лабораторию, сыворотку отделяют от сгустка,
переносят в чистый флакон, хранят в закрытом виде. При получении проб
сывороток нельзя допускать лизиса эритроцитов крови. Перед розливом во
флаконы сыворотка тщательно очищается от примеси эритроцитов с помощью
центрифугирования или отстаивания при 4°С. Пробы сывороток можно
сохранять длительное время (несколько месяцев) при температуре не выше
минус 18°С. Надо иметь в виду, что в результате многократного замораживания
и оттаивания сыворотки происходит снижение титров антител, что снижает
возможности установления истинных результатов.
Все пробы, поступающие в лабораторию для серологического обследования,
маркируются. В сопроводительных документах должны содержаться сведения
о больном, ФИО, возраст, адрес проживания, место работы, профессия, дата
заболевания, дата забора крови, предполагаемое место и условия, при котором
могло произойти заражение
2.6 АЛГОРИТМ ОПРЕДЕЛЕНИЯ СЛУЧАЯ ГЛПС
Структура и этапность стандартного определения случая ГЛПС:
ПОДТВЕРЖДЕННЫЙ СЛУЧАЙ
ВЕРОЯТНЫЙ СЛУЧАЙ
ПРЕДПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ СЛУЧАЙ
Предположительный случай ГЛПС основывается на:
 клинических проявлениях тяжелого лихорадочного заболевания с
признаками сочетанного поражения почек, печени, легких;
 Эпидемиологических предпосылках: пребывание в природных очагах
инфекции в течение инкубационного периода (1-5 недель, в среднем 2-3
недели), возможный контакт с биологическими выделениями грызунов –
носителей вируса.
Основным путём заражения является аэрогенный, при котором вирус,
содержащийся
в
биологических
выделениях
зверьков
(слюна,
экскременты) в виде аэрозоля, попадает через верхние дыхательные
пути в лёгкие человека, где условия для его размножения наиболее
благоприятны.
За всю историю изучения ГЛПС случаев передачи этой инфекции
от человека к человеку не было установлено.
D
 Невозможность или отсутствие проведения лабораторного тестирования,
отрицательный результат НМФА или ИФА.
Вероятный случай ГЛПС основывается на:
 Типичной клинике заболевания с наличием симптоматики, повышающей
вероятность диагноза: характерный внешний вид (симптом капюшона,
инъецированность склер, конъюнктив), сочетание ведущих синдромов
ГЛПС
–
общетоксического,
геморрагического,
острой
почечной
недостаточности, гепатита при фазовых изменениях гемограммы.
 Эпидемиологических уточненных данных (сезонность, вспышечная
заболеваемость,
пребывание
в
а)
природном
сельском
очаге
профессиональных
групп
риска
повышенного
инфицирования:
механизаторы, животноводы, пчеловоды, автоводители, лесозаготовители,
охотники,
туристы,
работники
нефтедобывающей
и
нефтеперерабатывающей промышленности, б) в городском очаге сантехники, работники складов, гаражей, население, живущее в частных
домах пригородов или на 1-х этажах многоквартирных домов с
мусоропроводом.
 Отсутствие проведения лабораторного тестирования, отрицательный
результат 1-ой пробы НМФА, взятой до 5 дня от начала заболевания.
У пациентов с тяжелыми формами ГЛПС продукция специфических
антител может запаздывать до 7-9 дня болезни
Подтвержденный
случай
ГЛПС
основывается
D
на:
сочетании
классической клиники, эпидемиологичеких особенностях инфекции и
лабораторном подтверждении диагноза.
Таким образом, инфицированность, тяжесть и развитие разнообразных
вариантов инфекции определяют следующие факторы:
Вируса – серотип, вирулентность, величина инфицирующей дозы, уровень и
продолжительность вирусной нагрузки
Человека – генетические факторы, характер иммунного ответа
Особенности эпидемиологии - численность и инфицированность грызунов в
природном или городском очаге, условия инфицирования
3. Лечение ГЛПС
Сложность терапии ГЛПС обуславливается, прежде всего, отсутствием
эффективных
противовирусных
средств
или
иммунных
препаратов,
трудностями разработки патогенетической терапии, а также наличием
разнообразной, тесно переплетенной патологии, и нередким возникновением
неотложных состояний у больных, что диктует необходимость быстроты их
коррекции.
Безусловно, успех лечения зависит от правильной ранней диагностики,
своевременной госпитализации больных, правильной прогностической оценки
ведущих клинико-патогенетических синдромов, постоянного и адекватного
контроля в процессе лечения различных клинико-биохимических параметров.
Лечение
терапевтических
может
проводиться
стационарах,
как
имеющих
в
инфекционных,
палаты
так
интенсивной
и
в
терапии,
специализированные врачебные кадры (инфекционисты, терапевты, нефрологи,
реаниматологи) и оснащенную диагностическую (клинико-биохимическую)
лабораторию.
Следует помнить об опасности возникновения кровотечений (носовых,
желудочно-кишечных, маточных, геморроидальных), спонтанных разрывов
капсулы почек, поэтому транспортировка больных должна быть максимально
щадящей, желательно в авиатранспорте с подвесными носилками.
Пациентам необходим постельный режим (при тяжелой форме - строгий),
щадящая диета (№ 4) на весь период клинических проявлений болезни.
Объём и интенсивность терапии определяется
только формой тяжести ГЛПС и не зависит
2++
от вида возбудителя (Хантаан, Амур или Сеул).
При составлении плана лечения необходимо определить степень
выраженности каждого синдрома инфекции. Ориентируясь на клиническую
симптоматику и результаты мониторинга ряда лабораторных параметров
(диурез,
количество
тромбоцитов,
эритроцитов,
лейкоцитов,
уровни
гематокрита, электролитов, азотемии, показателей САСС и другие), лечение
должно корректироваться 1-2 раза в сутки, а при тяжелых формах каждые 2
часа.
3.1.
Этиотропная терапия
Противовирусный препарат рибавирин внутривенно (16 мг/кг 4 раза в
сутки) и внутрь (1000мг в сутки). Применение внутривенной формы
рибавирина, безусловно, является методикой выбора у больных тяжелыми
формами ГЛПС, позволяющей быстро достичь максимальных терапевтических
концентраций препарата в крови и органах-мишенях хантавируса и прекратить
репликацию последнего. В то же время, биодоступность перорального
рибавирина в первые сутки составляет около 45%, длительное время
полувыведения приводит к кумуляции его только на 2-ой неделе лечения,
поэтому токсические эффекты рибавирина при коротких курсах, как правило,
не реализуются.
Рибавирин обладают активностью только в ранние сроки болезни., в период
виремии.
Эффективность рибавирина выражается в снижении
вирусной нагрузки, тяжести течения и риска кровотечений.
1+
Применяется ступенчатая методика терапии ГЛПС на ранней стадии (5-6
дни болезни), двумя препаратами рибавирина - виразолом внутривенно 16
мг/кг 4 раза в сутки з дня (внутривенное введение) с последующим приемом
внутрь рибавирина 1000 мг в сутки - 5 дней.
При этом отмечается достоверная позитивная динамика болезни.
Уменьшается продолжительность некоторых ведущих симптомов: головной
боли, рвоты, болей в животе и области поясницы, отсутствие прогрессирования
геморрагического синдрома и угрожающих массивных кровотечений.
Патогенетическая терапия
Наличие при ГЛПС комплекса разнообразных клинико-патогенетических
синдромов, определяющих трудности в диагностике, влечет за собой позднюю
госпитализацию больных, когда исход болезни определяет не вирусемия,
требующая этиотропной терапии, а полиорганная недостаточность и развитие
неотложных состояний.
Патогенетической терапии придается ведущее значение в терапии ГЛПС
с учетом главных клинико-патогенетических синдромов болезни. В процессе
лечения важно учитывать эволюцию клинических симптомов и лабораторных
показателей и хорошо понимать патофизиологические характеристики болезни.
Лечение лёгких форм болезни должно ограничиваться рекомендациями
постельного режима, щадящей диеты, ограничения потребления жидкости и
симптоматической терапией. Необходимость назначения медикаментозной
терапии должна тщательно взвешиваться и базироваться на правильном
понимании текущих патофизиологических процессов. Опыт лечения ГЛПС
показывает, что при легких, среднетяжелых и не осложненных формах полезна
минимизация «медицинской активности» относительно применения различных
лекарственных препаратов и особенно парентеральных вливаний, диуретиков и
других препаратов, сдвигающих хрупкое равновесие гомеостаза.
Особое
предостережение
касается
нефро-
и
гепатотоксичности
антибиотиков, необоснованно назначаемых отечественными специалистами
«для профилактики пиелонефрита».
Поддержание водно-электролитного баланса считается самым главным
фактором сохранения гомеостаза и профилактики острых циркуляторных
расстройств. С первых часов регистрации заболевания необходим строгий учет
баланса жидкости в организме пациента.
Объем жидкости, введенной внутрь и парентерально, в сутки
не должен превышать потери с диурезом, рвотой, диареей на 500 мл) 2++
Важным является мониторинг веса пациента, частоты и качества пульса,
уровня артериального давления, фазы ДВС-синдрома, особенно при наличии
артериальной гипотензии и угрозе шока.
Лёгкие
формы
болезни
(суточный
диурез
более
1000,0
мл,
геморрагический синдром отсутствует, мочевина не превышает 10 ммоль/л)
склонны к самолимитации, поэтому больным показан обычный питьевой
режим с добавлением регидрона или глюкосалана до 1,0 л/сут., аскорбиновой
кислоты 1,0 г/сут., глюконата кальция, аскорутина внутрь.
Среднетяжелые формы с признаками гиповолемии требуют более
энергичной, инфузионной терапии с добавлением больших доз аскорбиновой
кислоты (5% р-р - 20,0-30,0 мл/сут).
При наличии признаков ОПН в состав внутривенных инфузий
включают гипертонические растворы - 40% глюкозы до 200,0 мл (или
20% - 500,0 мл) с одновременной инъекцией 16 ед инсулина, 10%
хлористого натрия - 40,0-60,0 мл (или 5% - 200,0 мл), 2,4% эуфиллина 10,0 мл, 10% глюконата кальция - 10-20 мл, Это способствует снижению
гипергидратации тканей и улучшению почечного кровотока.
Диуретики не оказывают значительного влияния на динамику ОПН, усиливая
гипонатриемию, и раздражают поврежденный тубулярный эпителий, усиливая
нарушения центральной гемодинамики, возникшей вследствие гиповолемии.
К назначению диуретиков (фурасемид внутривенно до 1000,0 мг/сут.,
маннитол 30,0 г/сут.) прибегают только при безуспешности терапии
гипертоническими
растворами
и
невозможности
проведения
экстракорпоральных методов детоксикации.
Хороший эффект достигается медленной внутривенной трансфузией
допамина (3-5 мкг/кг/мин) в течение 6-12 часов, что улучшает как центральную
гемодинамику, так и микроциркуляцию, в том числе и в почечной ткани.
При умеренно выраженном метаболическом ацидозе показано введение
ощелачивающих растворов внутрь - энтеросорбция (энтеродез, полифепан,
гидрокарбонат
натрия,
цитрат
натрия).
Наличие
декомпенсированного
метаболического ацидоза, катаболической ОПН требует более интенсивно
ощелачивающей терапии (внутривенные инфузии 4% бикарбоната натрия 3-4
мл/кг/сут., цитрата натрия 80 мэкв/сут., трисамина 8,3 мл 0,3 М раствора/
кг/сут.).
Если нет угрозы кровотечения, снизить содержание мочевины (но не
креатинина) помогают промывания желудка (лучше через зонд) и кишечника
2% раствором бикарбоната натрия до 1000,0 мл.
Больным тяжёлыми и среднетяжёлыми формами ГЛПС, особенно
при формировании ОПН, показано проведение экстракорпоральной
детоксикации
(плазмаферез,
цитоферез),
основанной
на
удалении
некоторого объёма крови и замене её полиионными растворами или (при ДВСсиндроме) свежезамороженной плазмой. При этом происходит клиренс
избыточного количества продуктов цитолиза и протеолиза, провоспалительных
цитокинов, иммунных комплексов, улучшается микроциркуляция, стабилизируется гемостаз, корригируется иммунный статус. Метод ПФ особенно
эффективен при развитии ОПН и ДВС-синдрома. Кроме того, достоверно
установлено, что коррекция вторичных иммунодефицитов методом ПФ
способствует
увеличению
числа
лимфоцитов
и
снижению
иммунорегуляторного индекса. Используется дискретный метод ПФ в объеме
15-30 мл/кг с замещением свежезамороженной плазмой (СЗП), не менее 300,0500,0 мл (при тяжёлых формах до 1000,0 -1500,0 мл, желательно без 8-го
фактора свертывания крови) или/и 10% - 200,0-300,0 альбумином.
Необходимость в гемодиализе (ГД) при ОПН возникает нечасто.
Показания для гемодиализа определяются только совместно с врачомнефрологом Центра гемодиализа индивидуально у каждого больного. Ими
являются глубокий, не корригируемый консервативно в течение 2-х суток
метаболический ацидоз (анурия, сывороточные уровни мочевины > 40 ммоль/л
и креатинина > 4000 ммоль/л), стойкая артериальная гипертензия и
критическая гиперкалиемия > 6,5 ммоль/ л, гипонатриурия < 30/35 ммоль/л),
развернутая клиника полиорганной недостаточности, но с компенсированной
фазой ДВС-синдрома.
Борьба с ДВС-синдромом, являющимся причиной смерти у больных
тяжёлыми
формами
заболевания,
очень
сложна
и
требует
участия
квалифицированного гематолога. Прогрессирование ДВС-синдрома ухудшает
микроциркуляцию и, как правило, усиливает ацидоз, гипоксию, инициирует
деструктивные
процессы
в
органах
и
формирует
полиорганную
недостаточность. Наличие клинических проявлений ДВС-синдрома диктует
необходимость ежедневного исследования гемостазиограммы/коагулограммы,
гемограммы.
В гиперкоагуляционную фазу ДВС-синдрома необходимо введение
гепарина (внутривенно в 100 мл 0,9% раствора хлорида натрия со скоростью 40
капель в минуту, либо подкожно каждые 4 часа по 1000-5000 ед). После
гепарина показано введение естественных ингибиторов протеаз (контрикал,
гордокс
30000-1000000
гипокоагуляционную
ЕД)
фазу
с
гепарин
последующей
вводить
инфузией
нельзя.
СЗП.
Хороший
В
эффект
оказывают антиагреганты - дицинон (раствор этамзилата внутривенно 2000
мг/сут.) в сочетании с плазмозамещающими растворами, а также альпростадил
- действующее начало простагландина Е, блокатора активации тромбоцитов.
Лечебная тактика при развитии инфекционно-токсического шока (ИТШ).
По существу прогрессирующие ОПН и ДВС являются составляющими
шока. В ранние сроки ГЛПС (первые 5 дней) его механизм связан с
нарушениями системной и микроциркуляторной гемодинамики, гиповолемией.
Характерна артериальная гипотония, коллаптоидные реакции, тахикардия
(индекс Allgover: частота пульса/систолическое АД= 0.9-1,0, в норме 0,5-0,6),
низкое
центральное
венозное
давление
(норма
50-100
мм
рт.ст.),
метаболические нарушения отсутствуют или минимальные.
Терапия заключается в инфузиях кристаллоидов и коллоидов (2:1) в
объеме, соответствующем формуле: предыдущий суточный диурез (мл/сут)
+ 500 мл (перспирация) + 500 мл на каждый градус выше нормальной
температуры + видимые потери (рвота, диарея). Скорость инфузии - 1
мл/кг/мин.
В последующие дни, при углублении расстройств микроциркуляции в
органах-мишенях,
преренальной
их
ОПН,
гипергидратации,
геморрагического
быстрых
синдрома,
темпов
гипотензия
развития
должна
корригироваться допамином (внутривенно капельно 5-10 мкг/кг/мин с
возможным увеличением до 15 мкг/ кг/мин.) с контролем ЭКГ.
До сих пор дискуссионным является вопрос о целесообразности
применения глюкокортикостероидов (ГКС), учитывая их негативные стороны
(усиление
репликативной
активности
вируса,
прогипертонический
и
иммунодепрессивный эффекты в отношении гуморального и клеточного
иммунитета).
ГКС показаны больным тяжёлыми формами ГЛПС с ургентными
состояниями, как средство неотложной терапии, причём на очень короткий
срок, лучше одномоментно и парентерально. Курсовое применение ГКС не
рекомендуется.
Иммунологический
контроль
свидетельствует
о
неэффективности более длительных курсов ГКС у этой категории больных.
3.3 Реабилитация реконвалесцентов
Диспансеризация перенесших ГЛПС
Выраженные изменения внутренних органов и систем, развивающиеся при
ГЛПС, обусловливают длительное течение восстановительных процессов - до
нескольких месяцев, а, иногда, и лет. Поэтому после выписки из стационара
перенесшие ГЛПС нуждаются в диспансерном наблюдении для своевременного
выявления и лечения последствий болезни.
После выписки из стационара все перенесшие ГЛПС должны быть сразу
же направлены в поликлинику по месту жительства для диспансерного
наблюдения. При наличии жалоб на состояние здоровья первое диспансерное
обследование
должно
быть
проведено
незамедлительно.
При
удовлетворительном самочувствии переболевших оно проводится в сроки от 1
до 3-х месяцев после болезни. В последующем контрольные осмотры должны
проводиться 1 раз в квартал в течение первого года и в конце второго года
после выписки. При отсутствии жалоб и изменений со стороны внутренних
органов по истечении этого срока перенесшие снимаются с учета.
В случае если в период болезни не производилось серологическое
обследование на ГЛПС, или титр антител к хантавирусам был ниже
диагностического, следует провести определение антител к хантавирусам в
сыворотке крови, чтобы убедиться в правильности установленного диагноза
ГЛПС. Согласно нашим данным и работам других авторов, противовирусные
антитела сохраняются в крови переболевших ГЛПС в течение многих лет.
Для диагностики последствий ГЛПС в ряде случаев требуется применение целенаправленных диагностических лабораторных и инструментальных
методов, консультации специалистов. Кроме того, в процессе наблюдения за
этой категорией пациентов могут возникать различные экспертные вопросы,
касающиеся профессиональной деятельности, службы в армии, определении
группы инвалидности и т.п. Поэтому целесообразно разделить объём лечебнодиагностической помощи на две ступени.
Первая ступень осуществляется на уровне поликлиники участковым
врачом-терапевтом
совместно
с
невропатологом,
нефрологом
и,
при
необходимости, подключением других узких специалистов амбулаторной сети.
Вторая ступень используется при выявлении той или иной патологии,
требующей проведения более детального клинического, лабораторного и
инструментального обследования, а также при необходимости решения
экспертных вопросов. На второй ступени к диагностическому и лечебному
процессу привлекаются врачи и диагностические службы специализированных
отделений стационаров.
4.1. Специфическая профилактика
За последнее десятилетие отмечен явный прогресс как в изучении
хантавирусов,
так
и
разработке
вакцинопрофилактики
хантавирусных
инфекций. К настоящему времени лицензированы 6 хантавирусных вакцин,
включая 3 культуральные и одну мозговую, в Китае, и по одной мозговой
вакцине в КНДР и Южной Корее. К сожалению, ни одна из этих вакцин не
может применяться в европейских регионах России, поскольку все они
производятся на основе хантавирусов Hantaan или Seoul и не обладают
защитным действием против вируса Рuumula - основного возбудителя ГЛПС на
территории Европейской части России.
В этом отношении в качестве наиболее приемлемого для нас варианта
следовало бы отметить бивалентную комбинированную мозговую вакцину,
полученную на основе двух вакцин: коммерческой вакцины Hantavax и
экспериментальной вакцины РUUMULA. Лабораторные исследования этой
вакцины
на
животных
выявили
специфический
иммунный
ответ
к
хантавирусам Наntaan и Рuumula, при этом продукция вируснейтрализующих
антител (основной показатель протективной активности) к обоим вирусам в
ответ на введение бивалентной вакцины была более высокой, чем в ответ на
введение моновалентных вакцин. Кроме того, было показано, что бивалентная
вакцина
защищает лабораторных
животных
не
только
от
заражения
хантавирусами Hantaan и Рuumula, но и от двух других хантавирусов Seoul и
ВоЬгаvа / Belgrad. Такая универсальность бивалентной вакцины позволяет
рассматривать её как наиболее перспективный препарат для применения как в
европейских, так и в дальневосточных регионах России.
В настоящее время в Институте полиомиелита и вирусных энцефалитов им.
М.П.Чумакова РАМН ведутся широкие исследования по разработке технологии
изготовления убитой культуральной бивалентной вакцины против ГЛПС на
основе субстрата клеток Vего-Еб, инфицированных хантавирусными штаммами,
выделенными в России из крови больных
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа