close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

АНКЕТА

код для вставки
Анкета ВТБ 24, приложение №25
АНКЕТА-ЗАЯВЛЕНИЕ
ПО СТРАХОВАНИЮ СТРОИТЕЛЬНО-МОНТАЖНЫХ РИСКОВ
1. Наименование объекта строительных и/или монтажных работ, номер и дата договора подряда:
(Если работы производятся несколькими очередями, то следует указать страхуемую очередь)
Имеется ли на момент заключения договора страхования разрешение на строительство? ☐ да ☐ нет
Имеется ли на момент заключения договора страхования утвержденная в соответствии с законодательством
проектно-сметная документация? ☐ да ☐ нет
2. Если объект является предметом залога (лизинга и т.п.), укажите наименование Банка, Лизинговой компании
или Лизингополучателя___________________________________________________________________________
3. Место расположения и адрес строительной площадки.
Общий план территории строительной площадки с указанием месторасположения объектов строительства и
монтажа, мест хранения строительных материалов, конструкций, мест расположения временных зданий и
сооружений (стройгенплан) на _____ листах.
4. Наименование и адрес заказчика:
5. Наименование и адрес генподрядчика:
6. Описание строительного объекта [для описания строительного объекта могут применяться различные
формы и вопросы в зависимости от вида страхуемого объекта и выполняемых работ]:
Укажите точные технические характеристики:
Габариты (длина, высота, глубина, ширина и количество пролетов, число этажей и т.п.):
Вид основания и максимальная глубина выемки:
Основные строительные материалы:
Фундамента:
Несущих и ограждающих конструкций:
Кровли:
Начаты ли строительно-монтажные работы? ☐ да ☐ нет
Если да, подробно пишите стадию готовности объекта ______________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Необходимо ли страховать существующее имущество – незавершенное строительство? ☐ да ☐ нет
7. Имеет ли подрядчик опыт в осуществлении такого рода проектов или в применении такого способа
строительства?
☐ да ☐ нет
Если да, то укажите ранее осуществленные аналогичные проекты:
8. Были ли способы исполнения
или материалы данного проекта уже использованы или испытаны?
☐ да ☐ нет
9. Характер строительных материалов, складируемых на строительной площадке и складах, и условия их
хранения:
10. Существует ли ограждение на строительной площадке?
☐ да ☐ нет
Возможно ли попасть на строительную площадку без соответствующего пропуска?
☐ да ☐ нет
Охраняется ли строительная площадка, каким образом?
☐ да ☐ нет
Вид и способ охраны_____________________________________________________________________________
11. Желаемый период страхования: с “__” _______ ____ по “__” _______ ____.
12. Какие работы будут произведены субподрядчиками, будут ли они застрахованы?
13. Страхуемые риски (в соответствии с пунктами Правил):
[Следующие четыре пункта могут исключаться из заявления в случае, если эти данные не важны при
страховании конкретного объекта].
14. Грунт:
☐ Скала
☐ Щебень
Прочие виды грунта:
☐ Песок
☐ Глина
☐ Насыпная территория
15. Наблюдались ли в этом районе землетрясения?
☐ да ☐ нет
Если да, то укажите интенсивность, магнитуду _______________________________________________
Учтены ли проектом страхуемого сооружения правила сейсмостойкого строительства?☐ да ☐ нет
16. Уровень грунтовых вод:
17. Есть ли рядом река, озеро, море и т.п.?
☐ да
Укажите их название и самый высокий зафиксированный в них уровень воды:
18. Метеорологические данные:
Дождливый период с “__” _______ ____ по “__” _______ ____.
Максимальные осадки (мм) в час, в сутки, в месяц:
Максимальная скорость ветра:
Опасность бури:
☐ небольшая
☐ средняя
Температура наиболее теплой и холодной пятидневок:
☐ высокая
нет
19. Следует ли страховать имеющиеся здания и/или сооружения в зоне строительной площадки или в ее
непосредственном соседстве, которые находятся во владении подрядчика или заказчика, от убытков,
возникающих
косвенно
или
непосредственно
в
результате
строительно-монтажных
работ?
• да • нет
Если да, то укажите их назначение, использование, стадию готовности:
20. Следует ли страховать строительные машины
☐ да ☐ нет
оборудование строительной площадки?
☐ да ☐ нет
Если да, то приложите список страхуемых машин и оборудования с указанием по каждой единице:
наименования (марки, модели), инвентарного номера, стоимости.
Перечень оборудования строительной площадки на ___ листах
Перечень строительной техники на ___ листах
21. Следует ли страховать непредвиденные расходы на период послепусковых гарантийных обязательств?
☐ да ☐ нет
Укажите желаемый срок страхования непредвиденных расходов________________________________:
22. Следует ли страховать ответственность перед третьими лицами?
• да • нет
Если да, укажите существующие сооружения, примыкающие к строительной площадке:
☐автомагист
рали
☐Железные
дороги
☐Водны
е пути
☐Промышле
нные здания,
в т.ч.
Одиночные
Плотная
застройка
☐Мосты,
путепроводы
☐Непромышле
нные здания,
В т.ч.
☐жилые
☐Нежилые
☐Одиночные
☐Плотная
застройка
☐Трубопроводы
☐Надземные
подземные
☐ЛЭП
☐Надземные
☐подземные
Укажите ближайшее к площадке здание (здания)
Опишите их вкратце (в том числе строительные материалы, год постройки, состояние и т.п.)
Указанное
владении:
здание
Габариты здания:
находится
во
☐
☐
заказчика
третьих лиц
число этажей
, длина
число подвальных этажей
23. [Иные сведения, необходимые для оценки риска ]
Желаемые страховые суммы и лимиты ответственности:
П.
Прави
л
3.1.1
ОБЪЕКТЫ СТРАХОВАНИЯ
3.1.2.
Объект монтажа, в том числе:
- Стоимость оборудования
- Стоимость материалов
Объекты на строительной площадке
Оборудование строительной площадки
3.1.3.
3.1.4.
Объект строительства (реконструкции, ремонта),
в том числе:
- Стоимость работ
- Стоимость материалов
☐
☐
на площадке
вне площадки
м, ширина
на расстоянии
м, высота
м
м
, максим. глубина (вертикальная проекция)
Страховая стоимость
м
Страховая сумма/Лимит ответственности
3.1.5.
(в соответствии с приложенным списком)
Строительные машины
(с соответствии с приложенным списком)
3.2.
Ответственность перед третьими лицами
Непредвиденные
расходы
на
период
послепусковых гарантийных обязательств
10.12.1 Расходы по расчистке
3.3.
10.12.2 Дополнительные расходы на транспортировку,
работы в выходные дни и т.п.
3.1.6.
Хранение
материалов
за
территорией
стройплощадки (лимит на один страховой случай)
Настоящим свидетельствуем, что все сведения, сделанные в этой Анкете-заявлении, полные и правдивые, и мы
согласны с тем, что договор страхования будет заключаться на ее основе.
Руководитель_________________________________/________________//______________________/
должность
подпись
Ф.И.О.
М.П.
“____” ______________ _____г.
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа