close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

- Openmedcom.ru

код для вставкиСкачать
Многоплодная беременность
Сичинава Л.Г.
В последние 20-30 лет наблюдается неуклонный рост числа многоплодных
беременностей во всем мире. Частота многоплодия возросла во всех возрастных
группах, но больше всего у женщин 34-35 лет и старше 40 лет. В основном это
происходит за счет двоен, чаще многоплодие ятрогенное в связи с широким
внедрением вспомогательных репродуктивных технологий. В последние 2 года
ситуация стабилизировалась и значительного роста частоты многоплодия не
отмечается.
Осложнения при многоплодной беременности

Преждевременные роды в 7-10 раз чаще, чем при одноплодной беременности.

Преэклампсия - в 2-5 раз

Отслойка плаценты - в 3 раза

Анемия - в 2-3 раза

Многоводие - в 3-5 раз.

Инфекции мочевыводящих путей -в 1,4 раза.

Послеродовые кровотечения -в 2-4 раза.

Задержка роста одного или более плодов - в 10 раз

Гибель одного или более плодов - в 4 раза.

Гестационный диабет - в 2-3 раза.
В связи с этими осложнениями многократно возрастает показатель перинатальной
смертности (в 10 раз), частота ДЦП (в 5-10 раз) и все это несмотря на высокий
процент обоснованного кесарева сечения. И если при одноплодной беременности
частота ДЦП составляет всего 1,5%, то при двойне она возрастает до 8,6%, а при
тройне до 34,6%.
Определяющие факторы в тактике ведения многоплодной беременности и
перинатальных исходах
Хориальность
Перинатальные исходы определяет не зиготность, а хориальность. При монозиготной
(МЗ) двойне может быть, как монохориальный (МХ), так и дихориальный (ДХ) тип
плацентации, тогда как при дизиготной двойне всегда дихориальный. Поэтому
диагноз просто «двойня» на сегодняшний день неприемлем, всегда необходимо
указывать хориальность, которая и определяет исходы при многоплодии. При
монохориальной двойне частота внутриутробной гибели, перинатальной смертности,
самопроизвольных выкидышей (11-22 недель), преждевременных родов до 32 недель и
задержки роста плода значительно выше, чем при дихориальной.
Различные типы плацентации при монозиготной двойне в зависимости от
сроков деления яйцеклетки
 0-4 день – ДАБХ двойня - 18-36%. Наиболее благоприятный вариант.
 4-8 день – ДАМХ двойня - 60-70%.
 8-12 день – МАМХ двойня - 1%. Частая внутриутробная гибель обоих плодов
из-за перекрута пуповин.
 12-13 день – М МХ двойня – неразделившиеся (сросшиеся ) близнецы.
Степень общности между плодами
I степень. Общая структура – матка. Характерна для МХ и ДХ беременности. 100%
II степень. Общие структуры: матка и хорион, характерна для МХ беременности. 65%
всех монохориальных беременностей.
IIа степень. Общие структуры: матка, хорион, кровоток. Характерна для МХ,
составляет 5-10% из МХ.
III степень. Общие структуры: матка, хорион, кровоток, амнион. Характерна для МХ
моноамниотической (МА) беременности, составляет 2% из всех монохориальных
беременностей.
IV степень. Общие структуры: матка, хорион, кровоток, амнион, плодовые органы
(неразделившиеся близнецы). 5% МА.
Чем выше степень общности, тем неблагоприятнее перинатальные исходы.
Более физиологичным и благоприятным является дихориальный тип плацентации,
встречается он чаще и составляет около 80% всех двоен. Монохориальный тип
плацентации менее физиологичен, дает большее число осложнений, но, к счастью,
встречается реже – в 18-20% наблюдений и этот показатель не растет, оставаясь
стабильным из года в год.
Значение пренатального определения хориальности
 При МХ двойне частота перинатальных потерь в 3-4 раза выше, чем при ДХ.
 В/у гибель одного из плодов при МХ двойне несет высокий риск гибели второго
плода.
 При МХ двойне достаточно проведение инвазивных методов исследования у
одного из плодов.
 Хориальность определяет метод селективного фетоцида (при МХ – только
окклюзия пуповины).
 Для выбора плода при проведении редукции (тройня и более).
Проблемы монохориальных двоен

Анастомозирующие сосуды (синдром фетофетальной гемотрансфузии (СФФГ)).

«Одна плацента на двоих» (селективная задержка роста плода(сЗРП)).

Дискордантные аномалии.
СФФГ
Это причина 15% перинатальных потерь при двойне. Разовьется патология или нет,
зависит от количества, калибра и глубины артериовенозных анастомозов в плаценте.
При этом страдают и плод- донор, и плод- реципиент. У донора развивается
гиповолемия и гипоксия, у реципиента гиперволемия, полиурия, многоводие, водянка,
сердечная недостаточность. При отсутствии лечения СФФГ смертность достигает 90100%
Единственным радикальным патогенетически обоснованным и эффективным методом
лечения является, так называемая, функциональная дихорионизация плаценты лазерная коагуляция плацентарных анастомозов.
Стадии СФФГ
Обязательные критерии:
Многоводие у плода-реципиента:
ВК ≥ 8 см в 18-20 недель.
ВК ≥ 10 см в ≥ 20 недель
Маловодие у плода-донора - вертикальный карман менее 2 см.
Часто встречается селективная задержка роста плода, но это не критерий!!!
I стадия – мочевой пузырь плода-донора определяется.
II стадия – мочевой пузырь плода-донора не определяется, состояние кровотока (в
артерии пуповины и\или венозном протоке) не является критическим.
III стадия – критическое состояние кровотока (в артерии пуповины и\или венозном
протоке) у донора и\или реципиента.
IV стадия – водянка у плода реципиента
V стадия – антенатальная гибель одного или обоих плодов.
Операцию предпочтительно проводить не позднее II стадии, когда у донора еще нет
критических изменений со стороны кровотока, но мочевой пузырь уже не
определяется. Диагноз подтверждают при УЗИ, в связи с чем УЗИ является
важнейшим компонентом антенатального мониторинга многоплодной беременности.
Ультразвуковые критерии эффективности лечения СФФГ
 Появление эхотени мочевого пузыря.
 Исчезновение маловодия.
 Нормализация кровотока в артерии пуповины и венозном протоке плода.
 Уменьшение выраженности диссоциации роста плодов.
При ультразвуковом исследовании

Хориальность может быть определена к 5-ой неделе беременности;

Число эмбрионов к 6-ой неделе (четко определяется сердцебиение);

Число амнионов – к 8-ой неделе.
Первый триместр
Ультразвуковая диагностика
Оптимальный срок для определения хориальности - 11-14 недель беременности

Диагностика многоплодия и определение количества плодов

Уточнение срока беременности

Определение хориальности - λ -признак (ДХ тип плацентации) и Т- признак
(МХ тип плацентации) . После 15 недель возможности УЗ диагностики
хориальности снижаются, λ -признак может исчезнуть, за счет чего имеет место
гипердиагностика монохориального типа плацентации.

Измерение воротникового пространства (ВП). Отек ВП указывает не только на
риск хромосомной патологии , но и на риск развития тяжелой формы СФФГ.

Выявление пороков развития и маркеров хромосомных аномалий (ХА).
Спонтанные потери одного и более эмбрионов в первом триместре

При двойне – 30%

При тройне – 50%

При четверне – 62%
Поэтому не стоит спешить с редукцией!
Основные причины неблагоприятных перинатальных исходов при многоплодии

Недоношенность

Монохориальный тип плацентации
За последние годы, частота преждевременных родов не только не снижается, но и
имеет тенденцию к росту в развитых странах, в основном из-за увеличения числа
многоплодных беременностей. И если 14 лет назад, доля многоплодных
беременностей в структуре преждевременных родов составляла лишь 9,3%, то сегодня
эта цифра достигла 26,8%.
60% двоен и 90% троен рождаются преждевременно.
Одним из факторов, приводящих к преждевременным родам при многоплодной
беременности – это перерастяжение матки. Об этом свидетельствует и тот факт, что
нормотрофики чаще рождаются раньше. Как правило, дети, рожденные в срок, имеют
более низкую массу тела. Соответственно, чем выше масса плодов при двойне, тем
больше перерастяжение матки и тем ниже гестационный возраст детей при рождении.
Немаловажно влияние и других факторов - социальных, эндокринных, иммунных,
сосудистых (тромбофилии) и т. п.
65-70% всех преждевременных родов – спонтанные или сопровождающиеся
преждевременным излитием околоплодных вод. Остальные 30% - индуцированные.
Преждевременные роды – это синдром, характеризующийся

Повышением сократительной активности миометрия

Изменениями со стороны шейки матки

Мембрано-децидуальной активацией
При этом важно провести правильный отбор пациенток группы высокого риска в
отношении преждевременных родов, т.к. 47-50% женщин, поступающих с диагнозом
«угроза преждевременных родов», рожают своевременно и не нуждаются в лечении,
хотя многие из них необоснованно получают небезопасные препараты и подвергаются
агрессивным методам терапии.
Второй триместр
Ультразвуковая диагностика

Выявление пороков развития и маркеров ХП

Оценка состояния шейки матки при трансвагинальной эхографии (ТВЭ).
Короткая шейка матки - самый достоверный предиктор преждевременных
родов.

Оценка количества околоплодных вод

Определение места прикрепления пуповины. Это важный момент, т.к. при
многоплодной беременности часто встречается оболочечное прикрепление
пуповины.
Оценка состояния шейки матки
При трасвагинальной эхографии проводят:

Измерение длины шейки матки;

Определение формы и степени расширения внутреннего зева и цервикального
канала;

Оценку результатов функциональных проб (фундальной и с изменением
положения тела: лежа-стоя).
Измерение длины ШМ при ТВЭ – это часть стандарта ультразвуковой диагностики во
2 и 3 триместрах. Даже при физиологически протекающей многоплодной
беременности темпы укорочения шейки матки выше, чем при одноплодной
беременности. При угрожающих преждевременных родах при двойне это укорочение
более выражено и начинается с 19-20 недели.
Важно помнить, что изменения со стороны шейки матки могут появиться без
маточных сокращений и децидуальной активации, укорочение шейки матки может
быть бессимптомным с длительным субклиническим периодом.
Доказано, что те или иные профилактические мероприятия, направленные на
предупреждение преждевременных родов, могут быть неэффективны в общей
популяции и, напротив, показать высокую эффективность в группе женщин с
короткой шейкой.
Тест PartoSure или ТТD тест
Основан на определении плацентарного альфа микроглобулина-1 в прогнозировании
спонтанных преждевременных родов.
Было проведено несколько многоцентровых исследований, которые показали высокую
чувствительность и специфичность теста в прогнозировании преждевременных родов
в ближайшие 7 и 14 дней. Более точные результаты удалось получить при прогнозе на
14 дней.
Профилактика преждевременных родов
Эффективность микронизированного вагинального прогестерона
Проведеннные исследования у женщин с укороченной шейкой (ШМ ≤15 мм) при
использовании 200 мг микронизированного прогестерона вагинально (в данном
исследовании использовался Утрожестан), показали снижение частоты
преждевременных родов до 34 недели на 44%.
Но, чем короче была ШМ, тем менее эффективен был прогестерон. Авторы связывают
это с тем, что у пациенток с очень короткой шейкой практически всегда присутствует
внутриамниальная инфекция, что снижает чувствительность к прогестерону, т.е.
включается дополнительный механизм многофакторного синдрома преждевременных
родов.
Результаты 2-х многоцентровых исследований по изучению эффективности
микронизированного вагинального прогестерона у беременных при длине ШМ ≤25 мм
свидетельствуют о том, что на фоне терапии наблюдалось достоверное снижение
частоты преждевременных родов до 33 недели на 44% при одноплодной
беременности, и недостоверное ( на 32% )при многоплодной беременности. Однако,
при этом суммарная неонатальная смертность и заболеваемость достоверно снизилась
и (на 44% )при одноплодной, и (на 40%) при многоплодной беременности.
В нашей стране завершены многоцентровые исследования по оценке эффективности
Утрожестана, назначаемого до 34 недель у пациенток с короткой шейкой матки в 19-
21 неделю и со спонтанными преждевременными родами в анамнезе. Показано
достоверное снижение частоты ПР в обеих группах наблюдений.
Использование вагинальных пессариев
Доказано, что использование акушерских пессариев у беременных с длиной ШМ 25
мм и менее, увеличивает продолжительность беременности и способствует
достоверному снижению частоты преждевременных родов, как при одноплодной, так
и при многоплодной беременности. Также было проведено исследование, которое
показало, что использование акушерских пессариев Др. Арабин на сроке 18-20 недель
у беременных с двойней при длине шейки матки 38 мм (25%о по шкале Саломона),
значительно снижает частоту преждевременных родов.
Возможные механизмы действия акушерских пессариев Др.Арабин

Более острый маточно-цервикальный угол, образующийся после введения
пессария, возможно, предотвращает прямое давление на оболочки на уровне
внутреннего зева и, тем самым, давление содержимого матки переносится на
нижний передний маточный сегмент.

Возможно, пессарий предотвращает дальнейшее открытие внутреннего зева,
которое частично связано с отслойкой амниона и хориона (особенно в
положении стоя).

Защищает слизистую пробка, которая преграждает путь к восходящей
инфекции.

Возможно, ослабляет рефлекс Ferguson, когда давление на шейку через
гипоталамо-гипофизарную систему приводит к высвобождению окситоцина.
Показания

Преждевременные роды в анамнезе;

Многоплодная беременность;

Укорочение ШМ по данным ТВЭ;

Род деятельности, связанный с физическими нагрузками.
Преимущества

Неинвазивность метода (по сравнению с серкляжем);

Отсутствие необходимости в госпитализации;

Отсутствие побочных эффектов;

Относительная дешевизна.
Третий триместр
Ультразвуковая диагностика
Оцениваются:

Задержка роста плода/плодов.

Диссоциированный рост плодов.

Состояние плодов.

Положение и предлежание плодов.
Преэклампсия
Встречается при многоплодной чаще, чем при одноплодной беременности и протекает
тяжелее
Задержка роста плода/плодов
При многоплодной беременности – в какой то мере, это физиологическая « норма»,
что является своего рода компенсаторным механизмом, позволяющим избежать
перерастяжения матки и доносить беременность до максимального срока. Для
дихориального типа плацентации более характерна задержка роста обоих плодов. При
монохориальной двойне наблюдается дискордантное развитие с задержкой роста
одного из плодов. Особую опасность представляет собой состояние, при котором
разница в массе плодов составляет 25% и более, что встречается у 7% МХ двоен. В
25% подобных наблюдений возможны такие грозные осложнения, как внезапная
смерть одного из плодов, а в 30% - неврологические нарушения у выжившего.
Прибавка массы тела за беременность
Достоверно известно, что чем меньше прибавка массы тела матери, тем выше
вероятность рождения детей с гипотрофией. За беременность женщина с двойней
должна набрать не менее 18-20 кг, для обеспечения рождения детей с массой тела хотя
бы 2500 грамм (1 кг веса матери=260 граммам веса плода).
Дискордантный рост плодов
Если разница составляет 18-20% и более – это очень неблагоприятный признак,
особенно при монохориальной двойне. Существует риск гибели одного из плодов и
развития неврологических осложнений после рождения.
Анемии
Главное осложнение при истинной анемии – первичная плацентарная недостаточность
(недостаточность инвазии трофобласта и поверхностная имплантация плодного яйца,
ангиопатия спиральных артерий, нарушение развития ворсин хориона, гипоплазия
плаценты).
В 1-м триместре - угроза выкидыша, неразвивающаяся беременность .
Во 2-м и 3-м триместрах – угроза прерывания, поздний выкидыш, задержка роста
плода (ЗРП), преждевременные роды (ПР), гипоксия плода, преэклампсия,
преждевременная отслойка плаценты.
В родах и послеродовом периоде – слабость родовой деятельности, кровотечения,
гипоксия и асфиксия, гнойно-септические заболевания, гипогалактия.
Частота ПР при выраженной анемии достигает 60%.
Суммарные потери железа к концу беременности составляют 1200-1400 мг.
Исходный запас железа не может полностью обеспечить потребности организма во
время беременности, особенно, если в предыдущие 2 года у женщины в анамнезе были
беременности. А железо, содержащееся в пищевых продуктах, не может восполнить
его дефицит,особенно при многоплодии.
Всем беременным во 2-3 триместре и в первые 6 месяцев грудного вскармливания
(ГВ), рекомендуется назначать препараты железа в профилактической дозе,
желательно вместе с фолиевой кислотой, т.к. треть беременных страдает скрытыми
формами дефицита фолиевой кислоты, а без него препараты железа не будут
усваиваться.
В ходе крупного клинического исследования, в котором приняли участие 17 000
женщин с двойней, было показано, что рациональное питание, соответствующее по
энергетической ценности 3500 ккал в сутки в сочетании с назначением препаратов
железа или продуктов, обогащенных железом, способствует снижению частоты
преждевременных родов на 23%.
Дефицит магния у беременных
Распространенность 80,9%. По ВОЗ признан нозологической единицей по МКБ-10 –
это Е61,2. Нормальное содержание магния в сыворотке крови 0,80-0,85 ммоль\л.
Суточная потребность магния у беременных 10-15 мг/сутки.
Проявления дефицита магния







Судороги икроножных мышц.
Аритмия.
Инсулинорезистентность.
Избыточная прибавка в массе тела.
Гестационный диабет.
Кальцификация плаценты или феномен ее «старения».
Стрии на животе и бедрах.
Повышает риск







Ранних и поздних выкидышей.
Преждевременных родов.
Преэклампсии.
ЗРП.
Тромботической микроангиопатии.
Дискоординации родовой деятельности.
Разрывы промежности.
Дефицит магния практически всегда связан с гиповитаминозом пиридоксина, который
улучшает транспорт и всасываемость магния, поэтому целесообразно назначать их в
комплексе.
Назначение Магния В6 и Магния В6 форте во время беременности эффективно
снижает все риски, связанные с дефицитом магния, что было уже доказано
многочисленными исследованиями в разных клиниках нашей стране и за рубежом.
Внутриутробная гибель одного из плодов (2-3 триместр)
Основные причины
 При МХ – это СФФГи селективная ЗРП.
 При ДХ – задержка роста плода/плодов.,оболочечное прикрепление пуповины.
При ДХ типе плацентации необходимо придерживаться выжидательной тактики т.к.
гибель одного из плодов, как правило, не несет в себе угрозы для выжившего. При МХ
двойне гибель одного из плодов, может приводить к ишемическому поражению
головного мозга у выжившего плода в 40% случаев.
Подтвердить диагноз анемии у плода из МХ двойни можно путем измерения
максимальной скорости кровотока в средней мозговой артерии. При отсутствии
признаков анемии, беременность пролонгируют. Если выявляется анемия, следует
ставить вопрос о внутриутробном внутрисосудистом переливании крови плоду.
Максимальную скорость кровотока в средней мозговой артерии рекомендуется
измерять у всех монохориальных двоен, даже при отсутствии гибели одного из
плодов, так как между плодами могут возникать мелкие анастомозы, которые не
приводя к СФФГ, являются причиной анемии у плода-донора и полицитемии у плодареципиента (синдром анемии –полицитемии)
Основные принципы ведения беременных при монохориальной двойне
 Ранняя диагностика (11-14 недель) и выявление пороков развития.
 Наблюдение каждые 2 недели, если все нормально.
 При подозрении на наличие отклонений – наблюдение 1 раз в неделю, которое
должно сопровождаться УЗИ.
 При выявлении многоводия/маловодия и диагностических критериев СФФГ –
немедленное лечение.
 Наблюдение за ростом, чтобы не упустить селективную задержку роста плода.
 В 3 триместре обязательно измерение максимальной скорости кровотока в
среднемозговой артерии.
 При отсутствии осложнений – родоразрешение в 36-37 недель. Беременные с ДХ
– в 37- 38 недель.
Вопросы
1. Существует ли возможность обучения внутриутробной хирургии в вашем
центре и какова стоимость обучения? Специалист какой области может
приехать на обучение?
Специально такое обучение не проводится, но можно обсудить такую возможность с
руководством центра, чтобы специалист мог приехать и посмотреть бесплатно. Но
такие случаи (СФФГ) не так уж часты, поэтому вероятно нужна связь, чтобы можно
было сообщить о появлении пациентки с этим осложнением. В нашем центре
подобные операции выполняют эндоскопист-гинеколог и врач ультразвуковой
диагностики.
2. До какого срока беременности можно назначать микронизированный
прогестерон и в какой дозировке при многоплодной беременности?
Мы назначаем до 34 недели, хотя есть исследования об успешном применении до 37
недели, однако они пока не опубликованы. Доза 200 мг – как при одноплодной, так и
при многоплодной беременности.
3. Кратность проведения цервикометрии?
Во время 2-го скрининга. Дальше ориентироваться по полученным данным. Если
обнаружено укорочение шейки матки, проводится профилактика преждевременных
родов ( например,пессарий Др. Арабин) и контроль – раз в 2-3 недели.
4. Какая длина шейки матки считается короткой при многоплодной
беременности?
25 мм при многоплодной беременности имеет те же риски, что 15 мм при
одноплодной. Также дополнительно зависит от срока гестации. Так, например, для 20
недели – короткая шейка матки – это 38 мм, что может быть нормой в 36 недель.
Поэтому лучше использовать шкалу Саломона, которая дает все нормы в зависимости
от срока гестации.
5. Метод родоразрешения при МХ двойне?
МХ неосложненная двойня при головном предлежании первого плода
родоразрешается в 36-37 недель через естественные родовые пути. Если присутствуют
какие-то осложнения, в том числе тазовое предлежание – кесарево сечение. В
некоторых странах практикуется кесарево сечение при всех МХ двойнях.
6. Какая длина шейки матки учитывается – вся или только сомкнутая часть?
Речь идет о сомкнутой части.
7. Сколько стоит операция по коагуляции при СФФГ?
С недавнего времени оплачивается по ОМС.
8. В каких условиях вводится пессарий?
Мы пока вводим в стационаре, но если нет выраженного укорочения шейки матки, то
возможно введение в амбулаторных условиях.
9. Кто должен быть ознакомлен со шкалой Саломона – акушер-гинеколог или
врач ультразвуковой диагностики?
У врача УЗД шкала должна быть обязательно, но оценивает шейку матки акушергинеколог по шкале, когда получает заключение о длине шейки матки.
10. Используете ли вы пессарии отечественного производства?
Да, конечно, чаще это разгружающий пессарий. Он также эффективен.
11.В какие сроки родоразрешается МХ МА двойня?
Неосложненная в 34-35 недель должна быть родоразрешена.
12. Правомочна ли коагулограмма при гибели одного из плодов на сроке 16
недель, и как часто ее нужно повторять?
Назначение коагулограммы правомочно, слишком часто ее проводить не оправданно –
дальше вести также, как и пациентку при одноплодной беременности.
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа