close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

- Openmedcom.ru

код для вставкиСкачать
Современная тактика ведения беременности и родов,
осложненных ПРПО в доношенном сроке
Болотских В.М.
Частота патологии
10-19% при доношенной беременности до начала родовой деятельности и созревания
шейки матки, 5-25% при недоношенной.
Осложнения со стороны матери и плода при преждевременном излитии
околоплодных вод (ПИОВ)








Хориоамнионит.
Аномалии родовой деятельности.
Гипоксия плода.
Асфиксия новорожденного.
Увеличение частоты оперативного родоразрешения.
Повышение процента акушерского травматизма.
Преждевременная отслойка плаценты.
Послеродовые гнойно-септические осложнения.
Факторы риска ПИОВ
С целью выявления факторов риска ПИОВ был проведен ретроспективный анализ
1571 истории родов: 855 с ПИОВ (основная группа) и 716 со своевременным излитием
вод (контрольная группа).
В итоге выяснилось, что частота ПИОВ достоверно выше у следующих случаях.











Повторнородящие.
Повторнобеременные.
Два аборта или два выкидыша и более в анамнезе.
ОРВИ во время беременности.
Угроза прерывания беременности на ранних сроках.
Гестозы и анемии беременных.
Сахарный диабет.
Воспалительные заболевания мочеполовой системы.
Тазовое предлежание плода.
Многоплодие.
Плацентарная недостаточность.
Патогенез
Определение генетической предрасположенности к ПИОВ
Проведено изучение частоты полиморфных вариантов генов MMP1, MMP3 и TNFA. А
также изучалась частота нулевого генотипа по генам GSTT1 и GSTM1. Сравнили 84
женщины с ПИОВ и 72 женщины со своевременным ИОВ.
По генам металлопротеиназы 1,3 различий в обеих группах не было обнаружено.
Частота аллеля 308G гена TNFA была выше в контрольной группе.
Частота нулевого генотипа глутатионтранферазы Т1 (отвечает за фунционирование
антиоксидантной системы) была выше в основной группе. Это свидетельствует о том,
в патогенезе ПИОВ большую роль играет антиоксидантная система.
Изучение структурных изменений последа на тканевом уровне, гистологическое
исследование, определение уровня экспрессии в плодных оболочках коллагена
VI, матриксной металлопротеиназы-1 (ММП-1) и ингибитора ММП-1 (ИММП-1).
Также было проведено исследование на двух группах.
Не обнаружилось разницы в уровне коллагена IV типа между двух групп,
соответственно этот тип коллагена не играет никакой роли в развитии ПИОВ.
А площадь и оптическая плотность экспрессии ММП-1 оказалась достоверно выше в
основной группе, тогда как площадь и оптическая плотность экспрессии ИММП-1
достоверно выше в контрольной группе.
Изучение цитокинов в околоплодных водах и сыворотке крови
Определялся уровень интерлейкинов 6,8 и TNF-α в контрольной и основной группах.
ИЛ-8 и TNF-α в сыворотке крови и околоплодных водах оказались достоверно выше в
основной группе с ПИОВ, тогда как содержание ИЛ-6 было одинаковым в обеих
группах.
В дальнейшем была проведен кроскорреляционный анализ между данными всех
лабораторий и обнаружилась четкая прямая зависимость активности
металлопротеиназы ММП1 от содержания в сыворотке крови TNF-α.
Патогенез ПИОВ на основании полученных данных
TNF-α из сыворотки крови проникает через трансплацентарный барьер, воздействует
на плацентарный макрофаг, который в ответ на это увеличивает выработку
металлопротеиназы -1, а она в свою очередь разрушает плодные оболочки,
воздействуя на матриксные белки, в том числе и на коллаген .
Тактика ведения ПИОВ
 Выжидательная
Применяется для достижения биологической готовности организма к родам. В этот
период проводится подготовка к родам, профилактика восходящей инфекции и
контроль за состоянием плода. Эта тактика оправдана тем, что почти 70% женщин с
ПИОВ спонтанно вступает в роды в первые сутки, а 95-97% в течение первых трех
суток. Оставшиеся 3-5% не вступают в роды даже через 5-7 дней, поэтому
пролонгировать беременность при ПИОВ более 3 дней нецелесообразно. При
выжидательной тактике снижается частота акушерского травматизма, процент
оперативного родоразрешения.
 Активная
Родовозбуждение через 2-4-6 часов с применением окситоцина, простагландинов, F2α.
Снижает вероятность инфицирования матери и плода.
 Активно-выжидательная тактика
Обследование
 Подтверждение диагноза ПИОВ – ключевой момент для дальнейшей
акушерской тактики. Ложноположительный диагноз – это неоправданная
госпитализация и родовозбуждение. Ложноотрицательный – это неоправданная
выжидательная тактика с большим риском восходящей инфекции. При
незначительном подтекании вод и незрелости родовых путей диагностика
затруднена и необходимы дополнительные лабораторные методы. В этих
случаях и отечественные и зарубежные авторы рекомендуют тест Амнишур,
который показал специфичность 100% и чувствительность 95%. Это самый
точный и распространенный метод диагностики ПИОВ.
 Клинико-лабораторное исследование матери и плода.
 Влагалищное исследование при поступлении, затем раз в сутки для оценки
готовности к родам.
Терапия





Тщательное разведение оболочек.
Профилактика гипоксии плода – антиоксиданты, антигипоксанты.
Коррекция сократительной активности матки по показаниям.
Регуляция суточного ритма сна-отдыха.
Подготовка к родам: спазмолоитики (в группе с активно-выжидательной
тактикой(АВТ)).
 Антибактериальная терапия.
В группе с активно-выжидательной тактикой с антигестагенами (АВТ+А) к терапии
добавлялись антигестагены в дозе 200 мг дважды (первая доза при поступлении,
вторая - через 6 часов, при отсутствии регулярной родовой деятельности - Патент РФ
№ 2408375, от 10.01.1011)
Родовозбуждение
 При достижении биологической готовности к родам.
 Безводном промежутке 72 часа.
 При возникновении признаков восходящей инфекции.
Анализ особенностей динамики родов и их исходов в подгруппах с активновыжидательной тактикой и в группе сравнения
Сравнивались 3 группы женщин с ПИОВ при отсутствии биологической готовности к
родам: активно-выжидательная тактика, активно-выжидательная тактика с
применением антигестагенов и группа с родовозбуждением через 3 часа после ПИОВ
на фоне отсутствия биологической готовности к родам.
Критерии включения: ПИОВ, доношенная беременность, недостаточная готовность
родовых путей для родовозбуждения, отсутствие показаний для экстренного
родоразрешения.
Критерии исключения: признаки восходящей инфекции, хроническая урогенитальная
инфекция с осложнениями в анамнезе, выкидыши, аборты в анамнезе, сахарный
диабет, рубец на матке, многоплодная беременность, крупный плод, хроническая
декомпенсированная ФПН, начавшаяся гипоксия плода, тазовое предлежание плода.
Выводы
В группе женщин с активной тактикой в 65% случаев и более, наблюдались аномалии
родовой деятельности. При активно-выжидательной тактике достоверно реже
встречались слабость и дискоординация родовой деятельности в сравнении с группой
родовозбуждения. В группе с применением мифепристона достоверно реже
встречались быстрые роды в сравнении с группой с родовозбуждением. Вероятно с
этим связано, что в группах с активно-выжидательной тактикой была значительно
ниже частота гипоксии в родах и асфиксии новорожденного. Также в этих группах
достоверно снижена в 4 раза частота кесарева сечения по сравнению с группой, где
применялась активная тактика.
При АВТ с применением мифепристона оказалась наиболее оптимальная
длительность родов у первородящих по сравнению с двумя другими группами.
Применение антигестагенов позволило достоверно снизить безводный промежуток в
сравнении с группой с активно-выжидательной тактикой но без антигестагенов. Также
достоверно чаще в группе АВТ+А женщины чаще спонтанно вступали в роды в
сравнении с группой с АВТ.
Частота гнойно-септических осложнений после родов не отличалась во всех группах.
Нейтрофильная инфильтрация плодных оболочек не нарастала в зависимости от
длительности безводного промежутка.
На фоне антибактериальной терапии при активно-выжидательной тактике,
значительно снижалась частота выделения условно-патогенной флоры из
вагинального отделяемого пациенток при отсутствии достоверного снижения
количества лактобактерий, что является положительным моментом и способствует
восстановлению нормальной микрофлоры в послеродовом периоде.
Антибиотикопрофилактика при АВТ
1 группа: назначение антибиотика сразу после ПИОВ – цефазолин в\в, в\м по 4 г. в
сутки.
2 группа: амоксиклав в\в по 1,2 г. дважды в сутки, через 12 часов после ПИОВ.
Частота выделения условно-патогенной флоры из вагинального отделяемого в обеих
группах достоверно не отличалась. Однако в первой группе было обнаружено
значительное и резкое снижение количества лактобактерий с одновременным ростом
дрожжеподобных грибов кандида, поэтому более целесообразно назначение
антибиотиков широкого спектра спустя 12 часов после ПИОВ, а при назначении
антибиотика сразу после ПИОВ необходимо использование разрешенных при
беременности местных противогрибковых препаратов.
Изучение уровней плазменного фибронектина и С-реактивного белка в
сыворотке крови и околоплодных водах на фоне проведения АВТ
Сравнивались женщины с ПИОВ и со своевременным ИОВ.
Уровни фибронектина и С-реактивного белка не изменялись в ходе АВТ по сравнению
с основной группой, откуда следует вывод, что АВТ безопасна и может
использоваться.
Выводы
 ПИОВ является полиэтиологической патологией.
 АВТ при ПИОВ позволяет снизить частоту асфиксии новорожденного,
гипоксии плода, аномалий родовой деятельности и частоту оперативного
родоразрешения.
 Дополнение антигестагенов к АВТ является наиболее оптимальным способом
родоразрешения беременных с ПИОВ в доношенном сроке.
 Применение препарата Миропростон при ПИОВ способствует спонтанному
развитию родовой деятельности, позволяет снизить частоту родовозбуждений и
оптимизировать длительность родового акта. Этот препарат в отличие от
других из этой группы не требует прекращения лактации.
 Тщательный отбор пациенток в группу с АВТ по вышеуказанным критериям и
профилактика восходящей инфекции в родах позволяет предотвратить рост
гнойно-септических осложнений в родах и послеродовом периоде.
Вопросы по лекции
1. Неонатологи против применения амоксиклава из-за развития язвеннонекротического колита у новорожденных. Как Вы к этому относитесь?
Мы применяем амоксиклав и осложнений не отмечали, но не настаиваем именно на
амоксиклаве, важно, чтобы это был антибиотик широкого спектра действия,
разрешенный при беременности.
2. Как Вы относитесь к гормональному токолизу?
Если речь идет о ПИОВ на недоношенных сроках, то идут дебаты о целесообразности
пролонгирования. При ПИОВ в доношенных сроках токолиз противопоказан,
возможна регуляция маточных сокращений при помощи бета-миметиков и
антагонистов кальция.
3. Через какое время после ПИОВ назначаете миропростон?
Первая доза сразу при поступлении женщины, вторая через 6 часов при отсутствии
родовой деятельности.
4. Как долго продолжать антибактериальную профилактику?
Если нет никаких осложнений, антибактериальная профилактика заканчивается с
родами. При развитии гнойно-септических осложнений продолжается минимум три
дня.
5. Применяете ли вы в родах миролют?
Мы используем этот препарат только в целях научных исследований с разрешения
этического комитета.
6. Используете ли вы простагландины в АВТ?
Мы их не применяем. Поскольку это утеротонические препараты, а мы пытаемся
достичь биологической готовности к родам при помощи антигестагенов.
7. Показано ли применение миропростона при изменении качества вод
(появление мекония, например)?
Появление мекония само по себе является противопоказанием к назначению
антигестагенов, но необходимо смотреть по ситуации индивидуально. Если есть
меконий и изменения на кардиотокограмме, женщину нужно родоразрешать и АВТ
противопоказана. Если излились воды не густо окрашенные меконием и нет никаких
других осложнений, можно назначить миропростон. Мы на данном этапе проводим
исследование при аналогичных ситуациях, и даем первую дозу антигестагенов при
поступлении, после чего проводим родовозбуждение. По предварительным данным,
женщины с применением антигестагенов лучше отвечают на родовозбуждение.
8. Рекомендуете ли вы применять глюкозо-витаминный фон?
Да, мы его рекомендуем, в нем содержатся антиоксидантные комплексы.
9. Акушерский сон – отдых. Используемые препараты? Кто предоставляет –
акушер или анестезиолог?
При нарушении ритма сон-отдых, назначение акушерского сна обязательно. Препарат
выбирается совместно, мы назначаем чаще промедол. Назначение дает анестезиолог.
10. Почему вторая доза антигестагенов назначается через 6 часов, а не по
общепринятой схеме?
Наличие ПИОВ требует большей настороженности к состоянию пациентки и
назначение антигестагенов через день, которое мы использовали изначально,
значительно повышало продолжительность безводного промежутка. После детального
изучения фармакокинетики препарата и консультаций с клиническими
фармакологами, был сделан вывод, что для поддержания оптимально высокой
концентрации антигестагенов в крови, повторное введение необходимо именно через
6 часов.
11. Какой безводный промежуток вы считаете длительным? Назначают ли
ваши неонатологи новорожденным после длительного безводного
промежутка антибиотики рутинно, без признаков инфекции?
Мы ставим диагноз длительный безводный промежуток более 12 часов, но это на
уровне общепринятого в РФ диагноза, но АВТ проводим дольше и не обнаружилось
повышения числа гнойно-септических осложнений. Новорожденным антибиотики
назначаются только по показаниям и ни в коем случае рутинно.
12. Зачем назначать миропристон, если 70% женщин и так вступают в роды
спонтанно в течение суток?
Продолжительность безводного промежутка при назначении миропристона в среднем
- 13 часов, что значительно меньше 24 часов. Просто так ждать - нерационально.
13. Ваше отношение к выжидательной тактике при ПИОВ без влагалищного
исследования до развития родовой деятельности?
При недоношенных сроках влагалищное исследование проводить не обязательно при
проведении ультразвукового исследования. В доношенных сроках – обязательно. Это
позволяет оценить степень зрелости шейки матки, ее консистенцию и развести
плодные оболочки. При соблюдении всех правил, риск восходящей инфекции не
увеличивается.
14.Используете ли вы катетер Фоллея при ПИОВ в доношенных сроках?
Мы не используем его при ПИОВ и редко используем для родовозбуждения вообще.
При ПИОВ он повышает риск восходящей инфекции, хотя некоторые авторы его
рекомендуют.
15.Проводится ли допплерометрия при ПИОВ для оценки состояния плода?
УЗИ и допплерометрия проводятся при поступлении женщины до начала родовой
деятельности для определения дальнейшей тактики ведения. Это очень важное
исследование.
16. Как Вы относитесь к назначению сибазона с целью профилактики
аспирации околоплодными мекониальными водами?
У нас нет большого опыта применения этого препарата.
17. Если на фоне АВТ появились признаки восходящей инфекции можно ли
продолжать выжидать на фоне антибиотиков или оперативно
родоразрешать такую женщину?
Если появились признаки инфекции, нельзя продолжать АВТ, нужно постараться
родовозбудить. Если женщина не отвечает, проводится оперативное родоразрешение,
но как правило, после введения первой дозы миропростона, пациентки хорошо
отвечают на родовозбуждение.
18. Какие методы оценки состояния плода вы используете? По данным
некоторых авторов в период действия антигестагенов и любых других
препаратов для индукции родов, отмечаются преходящие изменения
сердечного ритма, что может отражать острые нарушения мозгового
кровообращения.
По данным наших собственных исследований и данных многочисленных авторов,
антигестагены не вызывают нарушений мозгового кровообращения у плода.
19. Есть данные некоторых авторов, что при незначительном подтекании вод
и боковом разрыве пузыря, вероятность развития инфекции ниже, чем при
центральном разрыве. Как Вы считаете?
Независимо от обильности подтекания и локализации разрыва, все равно нужно
относится к нему как к ПИОВ и следовать принятой тактике ведения.
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа