close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

код для вставкиСкачать
Приложение №1
к Правилам страхования (стандартным) урожая сельскохозяйственных культур,
посадок многолетних насаждений с государственной поддержкой
Заявление на страхование урожая сельскохозяйственных культур с государственной поддержкой
1. Страхователь:
_______________________________________________________________________________________________
Документ__________ серия__________________номер______________дата выдачи__________________ наименование органа, выдавшего
________
документ (код подразделения) ____________________________________________________________
ОГРНИП__________ Дата
________
регистрации____________________________________________________________________________________________
Адрес места
Индекс___________________________________________________________________________________________________
регистрации
__
Адрес
Индекс_______________________________________________________________________________________
местонахождения
_
Тел. _______________________________ Факс ____________________________
Е-mail ____________________________________
2. Банковские
Банк ___________________________________________
БИК ____________________________________
реквизиты
________________________________________________
Страхователя:
__
Р/с ____________________________________
ИНН ________________________
КПП ___________________________________
Кор/с __________________________________ ОКПО _______________________
3. В лице (Ф.И.О.) _________________________________________________________, действующего на основании (Устава, Положения,
Доверенности №_________________________ от «_____» _____________г.) просит заключить договор страхования урожая сельскохозяйственных
культур с государственной поддержкой, на условиях «Правил страхования (стандартных) урожая сельскохозяйственных культур, посадок
многолетних насаждений с государственной поддержкой» в действующей редакции на случай утраты (гибели) урожая сельскохозяйственных
культур в результате воздействия событий, предусмотренных п. 4. настоящего заявления.
4. Страховые риски: утрата (гибель) урожая сельскохозяйственной культуры в результате воздействия следующих событий: воздействие опасных
для производства сельскохозяйственной продукции природных явлений (атмосферная, почвенная засуха, суховей, заморозки, вымерзание,
выпревание, градобитие, пыльная буря, ледяная корка, половодье, наводнение, подтопление, паводок, оползень, переувлажнение почвы, сильный
ветер, ураганный ветер, землетрясение, лавина, сель, природный пожар);
2) проникновение и (или) распространение вредных организмов, если такие события носят эпифитотический характер.
3) нарушение электро-, тепло-, водоснабжения в результате стихийных бедствий при страховании сельскохозяйственных культур, выращиваемых в
защищенном грунте или на мелиорируемых землях.
5. Информация об объекте страхования (отметить V ):
собственность.
аренда
Право пользования с/х угодьями
Используются только кондиционные и внесенные в Государственный реестр селекционных достижений,
допущенные к использованию в соответствующем регионе сорта/гибриды сельскохозяйственных культур?
Другие действующие договоры страхования урожая сельскохозяйственных культур?
Обстоятельства, имеющие существенное значение для определения вероятности наступления страхового
случая и размера возможных убытков (предупреждение Росгидромета, нарушения оптимальных сроков
сева, недостатком влаги в почве на момент начала-окончания посева/посадки и т.п.)? Если такие
обстоятельства имеются, то сообщите их.
да
нет
да
нет
да
нет
открытый
мелиорируемый защищенный
Особенности выращивания сельскохозяйственных культур (вид грунта)
_______________________________________________________________________________________________
6. Урожайность сельскохозяйственных культур (отношение валового сбора к площади посева/посадки по формам статочетности
4-сх,1-ф,29-сх, 2-ф; по зерновым и
зернобобовым в весе после доработки)
п/
н
Сельскохозяйственная
культура
Урожайность с посевной/посадочной площади за 5 последних лет (ц/га)
1
20___
20____
20____
20____
20_____
2
3
4
5
6
В среднем за __ лет,
ц/га
7
1
2
3
4
7. Сведения о сельскохозяйственных культурах:
Средняя за___ % страховой
Сельскохозя
Общая
Средняя
лет
суммы от
йственная
площадь
цена
урожайность
страховой
п/н
культура посева/посадк продукции, (с площади
стоимости
и, га
руб/ц
посева/посадки), (от 80 до 100%)
ц/га.
1
2
3
4
5
Доля участия
страхователя в
риске
Сроки сева/посадки**
(безусловная
франшиза)
6
Дата
начала
7
Сроки уборки**
Дата
Дата начала Дата окончания
окончания
8
9
10
1
2
3
4
Итого:
х
х
х
х
х
х
х
х
** - сроки сева/посадки и уборки не должны выходить за среднемноголетние (5 лет) сроки сева и уборки данных сельскохозяйственных культур в регионе страхования
8. Территория
____________________________________________________________________________________________
страхования:
1
9. Срок страхования: С 00 час. __ ____ 20___ г. по 24 час. ___ _________ 20____г.
10. Выгодоприобре
_____________________________________________________________________________________________
татель:
ОГРН/ОГРНИП____ Дата
регистрации
___________Адрес
____________________________________________________________________________Индекс___________
места регистрации
___________________________________________________________________________
Адрес
местонахождения
Индекс_____________________________________________________________________________________
ИНН_____________
____________
Тел. ______________________________
Факс ____________________________
эл. почта__________________________________
11. Банковские
Банк ___________________________________________
БИК ____________________________________
реквизиты
________________________________________________
Выгодоприобретате
ля
Р/с ____________________________________
ИНН _______________________
КПП ___________________________________
______
Кор/с __________________________________ ОКПО _______________________
______
12. Дополнительная информация: Технологическая карта (по каждой сельскохозяйственной культуре, согласно п. 7 настоящего заявления) составлена в
соответствии с требованиями, предъявляемыми к возделыванию сельскохозяйственных культур для получения урожайности не ниже запланированной на территории
страхования. Норма высева/посадки семян, норма внесения удобрений, норма внесения средств защиты растений, указанные в технологической карте, обеспечивают
получение урожайности на уровне урожайности, принимаемой на страхование (п. 7, гр. 4) с учетом плодородия почвы. Страхователь имеет возможность и обязуется
выполнять в полном объеме все технологические мероприятия, предусмотренные технологической картой, в оптимальные агротехнические сроки.
Все сведения, содержащиеся в настоящем заявлении, являются существенными для заключения договора страхования.
Страхователь: _______________________________________/_____________________________________/
Дата: «______»___________________20__________г.
М.П.
2
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа