close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

...рассмотрения заявлений и сообщений о преступлениях;doc

код для вставкиСкачать
Аллергия к белкам
коровьего молока:
современная стратегия
диагностики и диетотерапии
И.И.САВАНОВИЧ, А.В.СИКОРСКИЙ
25 МАРТА 2014 Г, МИНСК, БГМУ
Роль коровьего молока в
патологии
• Лактазная недостаточность
• Аллергия к белкам коровьего молока
(АБКМ)
• Функциональные нарушения ЖКТ у детей
• Сахарный диабет 1 типа ?
• Аутизм ?
• Инфекционные заболевания
Актуальность проблемы АБКМ
АБКМ диагностируется у 2–7 % младенцев на
искусственном вскармливании
АБКМ диагностируется у 0,5–2 % детей на
естественном
АБКМ диагностируется у 85–90 % детей,
страдающих атопическим дерматитом
Дети с АБКМ встречаются в ежедневной работе врачей-педиатров всех специальностей
Факторы, способствующие формированию
сенсибилизации БКМ: мифы и реальность
• генетически детерминированная предрасположенность к аллергии
• питание мамы во время беременности и в период
кормления ребенка грудью???
• перевод ребенка на искусственное вскармливание
• сроки введения прикорма
• нарушение питания детей (несоответствие объема и
соотношения пищевых ингредиентов возрасту ребенка)
• анатомо-физиологические особенности ЖКТ и иммунной системы у детей
• состав микрофлоры кишечника
Нозологические формы АБКМ
• TII IgEIgE-зависимые
–зависимые
• Гастроинтестинальная гиперчувствительность
немедленного типа
• Оральный аллергический синдром
• Эозинофильные эаболевания ЖКТ (эозинофильный
эзофагит, эозинофильный гастрит, эозинофильный
энтероколит, эозинофильный проктоколит)
• Индуцируемая БКМ энтеропатия
• Индуцируемый БКМ энтероколит
• Моторные нарушения ЖКТ IgE-независимые
Клинический пример №1
• Ребенок (М) , 10 месяцев, доношенный, вес/рост при
рождениии 3200 г/51 см, на грудном вскармливании
2 месяца, далее искусственное (начальные и
последующие формулы, низколактозные смеси, на
основе сои, кисломолочные, гипоаллергенные).
• С рождения – неустойчивый стул (поносы, запоры),
срыгивания, проявления атопического дерматита)
• Аллергоанамнез: мама- пищевая аллергия, папа –
круглогодичный ринит
Клинический пример №1
(продолжение)
• Прикорм зерновой (рис, овсянка, кукуруза,
гречка, детское печенье) с 4,5 месяцев.
Гастроинтестинальные проблемы сохранялись.
• Клинические диагнозы: синдром мальабсорбции,
атопический дерматит, ГЭР, анемия 1 ст,
дисбактериоз, БЭН 1 ст
• Неоднократные курсы медикаментозной терапии
(креон, энтерожермина, лацидофил, мотилиум,
нифуроксазид)
Клинический пример №1
(продолжение)
• Цель направления в центр целиакии и гастроэнтерологии
– исключить диагноз целиакии.
• Результаты серологического скрининга отрицательны, кал
на скрытую кровь –положителен, уровень тромбоцитов –
450 тыс, острофазовые реактанты и уровень кальпротектина в норме.
• Аллергообследование – уровень специфических IgE к БКМ
в диагностически значимом титре.
• Диагноз – АД, пищевая аллергия на белки коровьего
молока.
• Лечение – смесь на основе высокого гидролиза.
• Эффективность: положительный клинический эффект
Клинический пример №2
• Ребенок (Д), 4,5 месяца, доношенная, вес/рост при
рождениии 3000 г/52 см, на грудном вскармливании с
рождения
• с 3-х месяцев переведена на искусственное смесью на
основе высокого гидролиза из-за гастроинтестинальных
проблем (поносы, срыгивания, вздутие живота) и
проявлений атопического дерматита
• далее смесью на основе сои с 3,5 месяцев, отмечался
период улучшения, затем отрицательная динамика,
усилились проявления атопического дерматита
Клинический пример №2 (продолжение)
• Неоднократные курсы медикаментозной терапии (креон,
мотилиум, нифуроксазид, пробиотики) без значительного
клинического эффекта
• Строгая элиминационная диета маме не проводилась
• Причина направления в центр целиакии и гастроэнтерологии – коррекция медикаментозной и диетотерапии
• Вопрос – план диетотерапии?
Гастроинтестинальные проявления
АБКМ
• Самые трудные для диагностики
• Характеризуются неспецифическими симптомами, которые встречаются как изолированно,
так и в сочетании
• Гастроинтестинальные проявления пищевой
аллергии существенно зависят от возраста
• Поражение ЖКТ у 50%-60% больных детей, кожи-у
50%-60%, органов дыхания у 20%-30% (Koletzko S, et al
JPGN 55(2): August 2012; 2. DeGreef E et al. World J Pediatr. 2012)
Клинические маски гастроинтестинальных
форм АБКМ
• оральный синдром
• колики, абдоминальные боли, снижение
аппетита, тошнота, рвота, поносы, запоры,
задержка темпов физического развития
• кровь в стуле
• упорные опрелости при тщательном уходе
за кожей
• появление после кормления перианального
дерматита и перианального зуда
Клинические маски
гастроинтестинальных форм АБКМ
• Срыгивания и рвота через несколько минут
или в течение 4–6 ч после приема пищи
• рвота может принимать упорный характер,
имитируя ацетонемическую.
Клинический случай №3
• девочка от 3 беременности, 1 родов (38-39
недель), экстренное кесарево (Апгар 8/8 б)
• Вес/рост при рождении 2650 г/49 см
• Осложнения во время беременности – АФС,
сочетанный гестоз на фоне АГ
• В возрасте 3 недель переведена в ОИТР в
тяжелом состоянии, обусловненном ДН,
дегидратацией, метаболическим ацидозом
Клинический случай №3
(продолжение)
• Rg – интерстициальный отек, динамическая
кишечная непроходимость
• ЭГДС – дуоденопатия с признаками атрофии
ворсинок.
• Морфобиопсия - тотальная атрофия
ворсинок, очаговый интраэпителилиальный
лимфоцитоз, очаговая лимфо-плазмоцитарная инфильтрация стромы
Клинический случай №3
(продолжение)
• Клинический диагноз: Энтеропатия, индуцированная белками коровьего молока
• Диета – смесь на основе высокого
гидролиза БКМ
• Эффективность: положительный клинический эффект
Морфобиопсия слизистой тонкого кишечника
при энтеропатии, индуцируемой АБКМ
норма
Атрофический
дуоденит
Клинический случай №4
• Ребенок (мальчик) от 1 беременности, 1
родов (40 недель), Апгар 8/9 б
• Вес/рост при рождении 3740 г/52 см
• Выписан из роддома на 5 сутки
• Прибавки в весе за 4,5 месяца – 500 г, вес в
4,5 месяца – 4230 г
• Анамнез заболевания – первая
госпитализация в возрасте 8 дней.
Клинический случай №4
(продолжение)
• В течение 4 месяцев – повышение температуры, снижение аппетита, инфильтрат в
области ануса, безуспешная попытка
подбора молочных смесей – (понос,
срыгивания, вздутие живота, потеря массы
тела).
• Многократные курсы антибактериальной,
противогрибковой терапии, парентеральное питание
Клинический случай №4
(продолжение)
В 4,5 месяца – ЭГДС – признаки хронического
дуоденита.
• Морфобиопсия – ЛДПК: укорочение, места
сглаживание ворсинок, очаговое увеличение содержания CD 3+ лимфоцитов,
гиперплазия крипт
• Клинический диагноз – Энтеропатия,
индуцированная белками коровьего
молока. БЭН 3 ст.
Клинический случай №4
(продолжение)
• Диетотерапия: смесь на основе высокого
гидролиза – отсутствие клинического
эффекта.
• Клинический ответ на аминокислотную
смесь – Неокейт.
Лечебно-диагностический алгоритм при
АБКМ у детей на грудном вскармливании
Лечебно-диагностический алгоритм при АБКМ у
детей на искусственном вскармливании
Клинико-лабораторная оценка АБКМ
Легкая и среднетяжелая форма
Тяжелая форма
Лечебная формула на основе глубокого
гидролиза (2–4 недели)
Формулы на основе аминокислот
Наличие
клинического эффекта
Отсутствие
клинического эффекта
Открытая провокационная проба (стационар)
Возобновление симптомов
АБКМ
Нет симптомов
АБКМ
Продолжение кормления
лечебной смесью на основе
глубокого гидролиза
до достижения 9–12 месяцев
жизни (или в течение
6 месяцев)
Продолжение
кормления
формулами
на основе белков
коровьего молока
Отсутствие
клинического
эффекта
Наличие
клинического
эффекта
Диагностика
других причин
Решение
о провокационной
пробе (стационар)
Клинический случай № 5
• Ребенок (м), 4 месяца. Вес/рост при рождении –
3500 г/ 54 см, семейный аллергоанамнез без
особенностей
• до 2 месяцев на грудном вскармливании,
прибавке в весе - 1200 г, отмечались срыгивания
• после 2 месяцев переведен на искусственное
вскармливание, срыгивания усилились,
отмечалась рвота «фонтаном», появился
неустойчивый стул
• •
Клинический случай № 5
(продолжение)
• госпитализировался в хирургическое отделение
(пилоростеноз?), хирургическая патология
исключена, клинический диагноз – ГЭР
• медикаментозная терапия, смеси АР, смеси на
основе высокого гидролиза – без эффекта.
• Консультация в центре целиакии и гастроэнтерологии
- по поводу патологического течения ГЭР, БЭН
• Назначена безмолочная диета (смесь Неокейт) –
положительный клинический эффект, симтомы
купировались к концу 5-х соток, ребенок начал
набирать вес
Принципы диагностики АБКМ
• анамнез
• оценка клинических симптомов
• проводимое in vivo и in vitro аллергообследования
• при IgE-независимых иммунных реакциях
общепризнанные методы диагностики
причинных аллергенов отсутствуют
• уровень эозинофильного катионного
протеина .
• Физикальное обследование
осуществляется согласно стандартной
схеме, при этом не следует забывать и
об обязательном осмотре перианальной
области, особенно у детей раннего
возраста !!!
Клинические проявления
тяжелого течения АБКМ
ЖКТ
 на фоне хронических поносов с другими
проявлениями диспепсии задержка темпов
физического развития
 железодефицитная анемия
 гипоальбуминемия
 положительная проба на скрытую кровь в стуле
 изменение микроархитектоники слизистой ЖКТ
по данным эзофагогастродуоденоскопии с
морфобиопсией
Клинические проявления
тяжелого течения АБКМ
• кожа (тяжелое течение атопического дерматита
на фоне задержки темпов физического развития,
железодефицитной анемии, гипоальбуминемии)
• органы дыхания (бронхообструктивный синдром,
ларингоспазм)
• системные аллергические реакции: анафилаксия;
• сочетание вышеперечисленных проявлений.
Кровь в стуле
Поражение перианальной
области при АБКМ
Принципы диагностики АБКМ
• Пробная элиминационная диета
• слепая плацебо-контролируемая проба
Условия проведения
провокационной пробы
• Пациент должен находиться под наблюдением врача.
• Следует обеспечить возможность лечения тяжелых
анафилактических реакций в любое время.
• Пациент должен находиться под наблюдением не менее 2
ч после приема максимальной дозы (в случае развития
реакции наблюдение следует продолжить).
• Детям грудного возраста пробу не проводить сразу утром
после пробуждения, лучше в течение дня через 2–3 ч
после кормления.
Условия проведения
провокационной пробы
Пробу проводить предпочтительно в условиях
стационара:
 аллергические реакции немедленного типа в
анамнезе;
 невозможность прогнозировать реакцию (например, дети с высокими уровнями специфических
IgE, которые в течение длительного времени не
получали коровьего молока или никогда не
получали его);
 тяжелый атопический дерматит (из-за сложности
точно оценить реакцию).
При проведении оральной
провокации помнить
 если уровень специфических IgE к белкам коровьего
молока высок (класс 5 и выше), а прик-тест с молоком
более 18 мм, безмолочная диета должна быть
продолжена до 6–12 месяцев с последующим
решением о целесообразности проведения
провокации;
 до проведения провокации при наличии в анамнезе
системных реакций, бронхообструктивного синдрома,
ларингоспазма необходимо обеспечить венозный
доступ (периферический катетер).
Принципы ведения пациентов с
АБКМ
• элиминационная диета причинного
аллергена
• коррекция коморбидных заболеваний и
состояний
• информирование родителей и пациентов
• профилактика АБКМ.
Ребенок с АБКМ на грудном
вскармливании
• если ребенок находится на естественном вскармливании, то немедленный перевод его на искусственное, например, с использованием смесей с
высокой степенью гидролиза, без оценки
клинического эффекта пробной элиминационной
диеты матери, на сегодняшний день считается
ошибочным !!!
• Сохранение грудного вскармливания таким детям
способствует снижению риска пищевой
сенсибилизации и формирует иммунологическую
толерантность к пищевым антигенам.
Лечебно-диагностический алгоритм при
АБКМ у детей на грудном вскармливании
Пищевой
продукт
Коровье
молоко
Продукты и непищевые антигены, дающие перекрестные
аллергические реакции
Козье молоко, продукты, содержащие белки коровьего молока,
говядина, телятина и мясопродукты из них, шерсть коровы,
ферментные препараты на основе поджелудочной железы
крупного рогатого скота
Кефир
Плесневые грибы, плесневые сорта сыров («Рокфор», «Бри»,
(кефирны «Дор Блю» и т. п.), дрожжевое тесто, квас, антибиотики
е дрожжи) пенициллинового ряда, грибы
• рисовая мука, кукурузный
крахмал, сахар, яйца, вода,
растительный маргарин
(пальмовый жир,
• кокосовый жир, вода, рапсовое
масло, соль, эмульгатор: моно,
и диглицериды жирных кислот,
натуральный ароматизатор),
рисовый крахмал, сироп
глюкозы, эмульгатор: моно и
ди- глицериды жирных кислот,
загуститель: гуаровая камедь,
гидроксипропилметилцеллюло
за; дрожжи, соль поваренная,
• подкислитель: лимонная
кислота, ароматизатор.
Ребенок с АБКМ на грудном
вскармливании
• При легких или умеренно выраженных симптомах
АБКМ рекомендуется исключить из рациона
матери цельное коровье молоко и продукты на
его основе, а также оценить целесообразность
элиминации и других облигатных (орехи, яйца,
рыба и т. д.) и перекрестных аллергенов
• Безмолочная диета должна длиться минимум 2
недели (до 4 недель при атопическом дерматите
или аллергическом колите)
Лечебно-диагностический алгоритм при АБКМ у
детей на искусственном вскармливании
Клинико-лабораторная оценка АБКМ
Легкая и среднетяжелая форма
Тяжелая форма
Лечебная формула на основе глубокого
гидролиза (2–4 недели)
Формулы на основе аминокислот
Наличие
клинического эффекта
Отсутствие
клинического эффекта
Открытая провокационная проба (стационар)
Возобновление симптомов
АБКМ
Нет симптомов
АБКМ
Продолжение кормления
лечебной смесью на основе
глубокого гидролиза
до достижения 9–12 месяцев
жизни (или в течение
6 месяцев)
Продолжение
кормления
формулами
на основе белков
коровьего молока
Отсутствие
клинического
эффекта
Наличие
клинического
эффекта
Диагностика
других причин
Решение
о провокационной
пробе (стационар)
Ребенок с АБКМ на искусственном
вскармливании
легкая и среднетяжелая степень
• элиминационная диета; лечебная смесь на основе
аминокислот или глубокого гидролиза БКМ
(сывороточных белков или казеина)
• В течение диагностической диеты ввод новых
продуктов исключается
• Минимальные сроки оценки клинического эффекта
лечебной элиминационной диеты — 2 недели, при
гастроинтестинальных нарушениях и атопическом
дерматите длительность до 4 недель.
• Если стартовой была смесь на основе глубокого
гидролиза БКМ и нет клинического эффекта, назначается
смесь на основе аминокислот ;
• Вероятность неэффективности смесей на основе глубокого
гидролиза белка составляет до 10 %;
• Смесь на основе аминокислот может быть стартовой при
выраженных нарушениях со стороны органов ЖКТ, а также
если ребенок отказывается от смеси на основе гидролиза
белка из-за ее горького вкуса.
Аминокислотные смеси
• разработаны на основе заменимых и незаменимых
аминокислот и не содержат аллергенных эпитопов за
счет 100%-ного замещения белкового компонента
аминокислотами
• показаны детям с рождения с тяжелой и
среднетяжелой формах АБКМ
• Аминокислотные смеси хорошо переносятся, и дети
легко переходят на элементную смесь, так как она
лишена горького привкуса, характерного для всех
смесей с высокой степенью гидролиза белка .
Неокейт LCP (Neocate, Nutricia)
• не содержит лактозу
• состав адаптирован и рассчитан на длительное
вскармливание
• может применяться в течение длительного времени,
обеспечивая ребенка всеми необходимыми
нутриентами
• в состав смеси введены длинноцепочечные
полиненасыщенные жирные кислоты (DHA и ARA),
количество и соотношение которых максимально
приближены к составу грудного молока.
Неокейт LCP (Neocate, Nutricia)
• В состав обновлённой смеси Neocate LCP введены
нуклеотиды, которые содержатся в грудном молоке и
играют важную роль в процессе формирования
иммунного ответа
• Использование аминокислотных смесей быстро приводит
к редукции симптоматики АБКМ.
• Аминокислотная смесь используется для диагностики
аллергии на смеси на основе высокого гидролиза белков
коровьего молока и является их безопасной
альтернативой.
• Эффективность диетотерапии с использованием аминокислотных смесей – дифференциальная диагностика
других причин атрофический поражений кишечника
Неокейт LCP (Neocate, Nutricia)
• не содержит лактозу
• состав адаптирован и рассчитан на длительное
вскармливание
• может применяться в течение длительного времени,
обеспечивая ребенка всеми необходимыми
нутриентами
• в состав смеси введены длинноцепочечные
полиненасыщенные жирные кислоты (DHA и ARA),
количество и соотношение которых максимально
приближены к составу грудного молока.
Neocate Advance
• Наряду со смесью на основе аминокислот
для вскармливания детей первого года
жизни, в Республике Беларусь
зарегистрирована смесь Neocate Advance,
предназначенная для лечебного питания
детей старше 12 месяцев
• Наличие двух продуктов позволяет решить
важную задачу этапности диетотерапии
детей раннего возраста с аллергией к
белкам короьвего молока
• …Наша голова имеет
круглую форму,
чтобы мысль могла
менять
направление…
Франсис Пикабиа
Благодарим за внимание
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа