close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

код для вставкиСкачать
ОПРОСНЫЙ ЛИСТ
(для индивидуальных предпринимателей и физических лиц, занимающихся в
установленном законодательством Российской Федерации порядке частной практикой)
Индивидуального предпринимателя
Адвоката
Нотариуса, занимающегося частной практикой
физического лица, занимающегося в установленном законодательством
Российской Федерации порядке частной практикой
ВСЕ пункты Опросного листа являются обязательными для заполнения!
1. Идентификационные сведения
1.1. Фамилия, имя и (если иное не вытекает
из закона или национального обычая)
отчество
1.2. Дата и место рождения
1.3. Гражданство
1.4. Реквизиты документа,
удостоверяющего личность
1.4.1. Серия и номер
1.4.2. Дата выдачи
1.4.3. Наименование выдавшего органа
1.4.4. Код подразделения (если имеется)
1.5. Данные миграционной карты:
1.5.1. Номер карты
1.5.2. Дата начала срока пребывания
1.5.3. Дата окончания срока пребывания
1.6. Данные документа, подтверждающего право иностранного гражданина или лица без гражданства на пребывание/
проживание в Российской Федерации:
1.6.1. Серия (если имеется) / номер
1.6.2. Дата начала срока действия права
пребывания/проживания
1.6.3. Дата окончания срока действия права
пребывания/проживания
1.7. Адрес места жительства
(регистрации)
1.8. Адрес места пребывания
1.9. Почтовый адрес
1.10. ИНН (если имеется)
1.11. Номера контактных телефонов и факсов
1.12. Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)
(если имеется)
1.13. Дата государственной регистрации (если имеется)
1.14. Место государственной регистрации (если имеется)
1.15. Наименование регистрирующего органа (если имеется)
1.16. Лицензии (если имеются)
1.16.1. Вид
1.16.2. Номер
1.16.3. Дата выдачи
1.16.4. Наименование выдавшего органа
2
1.16.5. Срок действия
1.16.6. Перечень видов лицензируемой деятельности
1.17. Код вида экономической деятельности (ОКВЭД) (если имеется)
1.18. Являетесь ли Вы платежным субагентом в соответствии
с Федеральным законом от 03.06.2009 №103–ФЗ «О деятельности по приему
платежей физических лиц, осуществляемой платежными агентами»:
– ДА
– НЕТ
1.18.1. Укажите поставщиков, с которыми у Вас заключен договор об
осуществлении деятельности по приему платежей физических лиц:
1.19. Являетесь ли Вы поставщиком товаров (работ, услуг) в соответствии с
Федеральным
законом
от
03.06.2009
№
103–ФЗ
«О деятельности по приему платежей физических лиц, осуществляемой
платежными агентами»:
1.19.1. Укажите операторов, с которыми у Вас заключен договор
осуществлении деятельности по приему платежей физических лиц:
– ДА
– НЕТ
об
1.20. Являетесь ли Вы публичным должностным лицом или лицом,
– НЕТ
связанным с публичным должностным лицом, в соответствии со
ст. 7.3 Федерального закона от 07.08.2001 № 115–ФЗ
– ДА (При наличии отметки в графе «да»
«О противодействии легализации (отмыванию) доходов, полученных
необходимо
заполнить
Вопросник
для
преступным путем, и финансированию терроризма»:
физических
лиц,
индивидуальных
предпринимателей и частнопрактикующих лиц)
1.21. Сведения о представителях
НЕТ
(лицо, которое представляет интересы и действует от Вашего
имени на основании доверенности, закона либо акта
ДА (При наличии отметки в графе «да» необходимо предоставить
уполномоченного на то государственного органа или органа
сведения обо всех Представителях)
местного
самоуправления,
а
также
лицо,
которому
предоставляются, либо будут предоставлены полномочия по
распоряжению банковским счетом (вкладом), в том числе с
использованием
технологий
дистанционного
банковского
обслуживания (включая интернет–банкинг)
1.22. Сведения о
выгодоприобретателях:
НЕТ (Заявитель не работает по договорам поручения, комиссии, доверительного
управления, агентским договорам (либо иным гражданско–правовым договорам в пользу
третьих лиц), все сделки и платежи проводит к собственной выгоде и за свой счет)
ДА (При наличии отметки в графе «да» необходимо заполнить Анкету
выгодоприобретателя, если выгодоприобретателей несколько, то Анкета заполняется на
каждого)
1.23. Сведения о бенефициарных
владельцах
(Физическое
возможность
действия)
лицо,
которое
контролировать
НЕТ
ДА (При наличии отметки в графе «да» необходимо предоставить сведения
имеет
Ваши обо всех бенефициарных владельцах)
3
Фамилия, имя,
отчество
бенефициарного
владельца
Дата и место рождения
Гражданство и реквизиты
документа,
удостоверяющего личность
(серия, номер, дата выдачи,
наименование выдавшего
органа, код подразделения)
Адрес места
жительства
(регистраци)
или места
пребывания
ИНН
(при его
наличии)
Бенефициарный
владелец является
Публичным
должностным
лицом*
НЕТ / ДА
(если выбран ответ
«ДА», укажите
сведения об
основаниях отнесения
Бенефициарного
владельца к ПДЛ)
Для иностранных
граждан и лиц без
гражданства
Размер доли в
капитале
Данные
миграционной карты
(номер карты, дата
начала и окончания
срока пребывания).
Документ,
подтверждающий
право на пребывание
(проживание) в
Российской
Федерации (серия
(если имеется) и
номепр документа,
дата начала и
окончания срока
действия права
пребывания
(проживания))
*Публичные должностные лица (ПДЛ) – высокопоставленные должностные лица иностранных государств, должностные лица публичных
международных организаций, а также лица, замещающие (занимающие) государственные должности Российской Федерации, должности
членов Совета директоров Центрального банка Российской Федерации, должности федеральной государственной службы, назначение на
которые и освобождение от которых осуществляются Президентом Российской Федерации или Правительством Российской Федерации,
должности в Центральном банке Российской Федерации, государственных корпорациях и иных организациях, созданных Российской
Федерацией на основании федеральных законов, включенные в перечни должностей, определяемые Президентом Российской Федерации.
4
1.24. Сведения (документы) о финансовом
положении
(нужное отметить):
Копии годовой бухгалтерской отчетности (бухгалтерский баланс, отчет о финансовом
результате)
Копии годовой (квартальной) налоговой декларации с отметками налогового органа о ее
принятии (или без таковой отметки с приложением либо копии квитанции об отправке
заказного письма с описью вложения, либо копии подтверждения отправки на бумажных
носителях (при передаче в электронном виде)
Копия аудиторского заключения на годовой отчет за прошедший год, в котором
подтверждаются достоверность финансовой (бухгалтерской) отчетности и соответствие
порядка ведения бухгалтерского учета законодательству Российской Федерации
Справка об исполнении налогоплательщиком (плательщиком сборов, налоговым
агентом) обязанности по уплате налогов, сборов, пеней, штрафов, выданная налоговым
органом
Сведения об отсутствии производства по делу о несостоятельности (банкротстве),
вступивших в силу решений судебных органов о признании несостоятельным (банкротом)
(письмо Заявителя в произвольной форме)
Сведения об отсутствии фактов неисполнения своих денежных обязательств по
причине отсутствия денежных средств на банковских счетах (письмо Заявителя в
произвольной форме)
1.25. Деловая репутация
(при
наличии
возможности,
в
целях
подтверждения
деловой
репутации
прилагаются
отзывы
в
произвольной
письменной форме от деловых партнеров,
находящихся на обслуживании в Банке ГПБ
(АО) и (или) от других кредитных
организаций, в которых ранее осуществлялось
обслуживание)
1.26. Цели установления и предполагаемый
характер деловых отношений с Банком
ГПБ (АО)
(виды интересующих банковских услуг,
наличие действующих отношений с Банком
ГПБ (АО) и т.д.)
5
1.27. Цели финансово–хозяйственной
деятельности
Сведения о планируемых операциях по счету в течение определенного периода
(за год)
Количество
операций
Виды операций:
Сумма операций
Всего
В том числе:
Операции по снятию денежных
средств в наличной форме
Операции, связанные с
переводами денежных средств в
рамках внешнеторговой
деятельности
И/ИЛИ:
Виды договоров (контрактов), расчеты по которым будут осуществляться через Банк
ГПБ (АО):
И/ИЛИ:
Информация об основных контрагентах, планируемых плательщиках и получателях
по операциям с денежными средствами, находящимися на счете:
1.28. Планируется ли Вами в рамках обслуживания в Банке ГПБ (АО) осуществление переводов денежных средств на счета лиц –
нерезидентов, не являющихся резидентами Республики Беларусь или Республики Казахстан и действующих в своих интересах или по
поручению третьих лиц (далее – контрагенты–нерезиденты), по заключенным с такими контрагентами–нерезидентами
внешнеторговым договорам (контрактам), по которым ввоз товаров, ранее приобретенных у резидентов Республики Беларусь или
Республики Казахстан соответственно, осуществляется с территории Республики Беларусь или Республики Казахстан, а в качестве
подтверждающих документов резиденты в уполномоченные банки представляют товарно–транспортные накладные (товарно–
сопроводительные документы), оформленные грузоотправителями Республики Беларусь или Республики Казахстан:
1.29. Планируется ли Вами в рамках обслуживания в Банке ГПБ (АО) осуществление операций по сделкам, предусматривающих ввоз
в Российскую Федерацию запрещённой к ввозу на основании Указа Президента РФ от 06.08.2014 № 560 «О применении отдельных
специальных экономических мер в целях обеспечения безопасности Российской Федерации» сельскохозяйственной продукции, сырья
и продовольствия, страной происхождения которых является государство, принявшее решение о введении экономических санкций в
отношении российских юридических и (или) физических лиц или присоединившееся к такому решению:
НЕТ
ДА
НЕТ
ДА
ВНИМАНИЕ! В случае внесения изменений в вышеуказанные идентификационные сведения, а
также в сведения о представителях или выгодоприобретателях документы, подтверждающие изменения,
необходимо предоставить в Банк ГПБ (АО) в течение 10 рабочих дней.
Банк ГПБ (АО) оставляет за собой право в случае неполучения информации в указанный срок
считать, что в ранее представленных сведениях и документах изменения и дополнения отсутствуют.
1.29. Приложения к Опросному листу на
листах (при наличии)
Подтверждаю, что информация, приведенная в настоящем Опросном листе, является достоверной
(фамилия, имя, отчество Заявителя)
МП (при наличии)
(подпись)
(дата)
6
2. Комментарии работника Банка:
Фамилия, инициалы работника Банка, принявшего опросный лист /
подпись
Дата ввода информации
Фамилия, инициалы руководителя подразделения Банка/ подпись
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа