close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

Обмен имплантата

код для вставкиСкачать
ИНН: 7705736554. КПП: 772201001. ОГРН: 1067746701681
Бланк для замены продукции Alpha-Bio Tec.
Уважаемый доктор,
Благодарим Вас за покупку продукции Alpha-Bio Tec., которая по качеству соответствует самым строгим
международным стандартам.
Гарантия на имплантаты и абатменты Alpha-Bio Tec. Предоставляется бесплатно и требует подробного отчета в
соответствии со стандартами качества.
Для возврата продукции необходимо выполнить следующие действия:
1. Заполнить бланк ниже
2. В случае повреждения имплантата, пожалуйста, приложите к настоящему бланку отторгнутый имплантат
(стерилизованный) и рентгеновские снимки до и после операции.
Информация о специалисте
Клиника
Тел.
Информация об ортопеде (если он же не хирург)
Клиника
Тел.
Хирург
Адрес
Ортопед
Адрес
Информация о продукции
Описание
Описание
Описание
Описание
Номер партии
Номер партии
Номер партии
Номер партии
Причина возврата
∆ Несоответствие
∆ Дефект продукции
∆ Повреждение имплантата
(доп. информации не
требуется)
(заполните только описание случая)
(заполните форму полностью)
Код
Код
Код
Код
∆ Другое
Описание случая
Дата
имплантирования
Возраст пациента
Гигиена полости рта
Дата
протезирования
Дата удаления
имплантата
Пол пациента
Кол-во недель
∆ Немедленно ∆ 1-4
после удаления
∆ 4-14 ∆14-25 ∆более 25
зуба
∆ Пациент курит ∆ Потребление алкоголя ∆ Проблемы с сердцем
∆ Гормональные проблемы ∆ Чрезмерный жевательный рефлекс (привычка) (ногти, карандаш и
т.д.) ∆ Бруксизм ∆ Диабет ∆ Лекарственные средства: _______________
∆ Очень хорошая ∆ Хорошая
∆ Средняя ∆ Плохая
Противопоказание и
краткое описание
состояния здоровья
Установка имплантата
Установка зуба (-ов)
Мезиальный/
Буккальный/
дистальный угол
лингвальный угол
Дистальное
Мезиальное
расстояние от
расстояние от
ближайшего зуба/
ближайшего
имплантата
зуба/ имплантата
Реставрация:
∆ Съемный протез: ∆ Заготовка для долдер конструкции ∆ Бол-аттачмент ∆ Прикручиваемый ∆ Указать кол-во имплантатов:
∆ Цементируемая конструкция: ∆ Кол-во имплантатов: __ ∆ Кол-во (шт.) __
∆ Прикручиваемая конструкция: ∆ Кол-во имплантатов: __ ∆ Кол-во (шт.) __
Подпись____________________(_________________________)
Благодарим за сотрудничество
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа