close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

код для вставкиСкачать
Приложение 1
к Лицензионным условиям
осуществления хозяйственной
деятельности по транспортировке
тепловой энергии магистральными
и местными (распределительными)
тепловыми сетями
____________________________________________
(наменование органа лицензирования)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче лицензии
Заявитель _____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
(наименования, должность, Фамилия, имя, отчестворуководителя юридического лица)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
( для физического лица –предпринимателя – Фамилия, Имя, Отчество, паспортные данные)
Местонахождение юридического лица:_____________________________________
Место проживания физического лица-предпринимателя:
___________________________________________________________
Телефон _______________, факс _______________, электронный адрес
___________
(при наличии)
Код ЕДРПО (для юридического лица): _______________________________
Регистрационный номер учетной карточки плательщика налогов или серия и номер
паспорта (для физических лиц, которые через свои религиозные убеждения
отказываются от принятия регистрационного номера учетной карточки
плательщика налогов и официально уведомили об этом соответствующий орган
государственной налоговой службы и имеют отметку в паспорте) (для физического
лица-предпринимателя):
_________________________________________________________
Расчетный счет №________________________ в ________________________
________________________________________, МФО ___________________
(наименование банковского учреждения)
Прошу выдать лицензию и ___ копий для обособленных или структурных
подразделений
на
проведение
хозяйственной
деятельности
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________
(указать вид хозяйственной деятельности согласно
)
Кількість областей України, на території яких протягом строку дії попередньої
ліцензії на провадження господарської діяльності з постачання теплової енергії (за
наявності) провадилась така господарська діяльність: _________________________
Количество городов, на територии которых планируется проводить хозяйственную
деятельность по поставке тепловой энергии: ________________________
Фактический годовой объем выработанной тепловой энергии, которая отпускается
с источников тепловой энергии для нужд потребителей в течении последнего
года действия предыдущей лицензии на проведение хозяйственной деятельности
по поставке тепловой энергии (при наличии): _______________________
Годовой объем выработанной тепловой энергии, которая планируется отпускать с
источников тепловой энергии субъекта хозяйствования для нужд потребителей:
_____________
Сведения об обособленных подразделениях (филиалах), которые проводят
указанную деятельность на основании лицензии:
№
п/п
Наименование
Местонахождение
Тел./факс
Вид
хозяйственной
деятельности
1
1
2
3
4
5
Согласие на обработку персональных даных (для физического лицапредпринимателя): ______________________________________________________
_______________
________________________
(подпись заявителя)
(Фамилия, Имя, Отчество)
"___" _______________ 20__ г.
М.П.
Приложение 2
к Лицензионным условиям
осуществления хозяйственной
деятельности по транспортировке
тепловой энергии магистральными
и местными (распределительными)
тепловыми сетями
ОПИСЬ
документов, которые подаются с заявлением
о _________________________________________________________________
на проведение ______________________________________________________
(вид деятельности)
__________________________________________________________________
от
_________________________________________________________________
(наименование субъекта хозяйствования или Фамилия, Имя, Отчество физического лица-предпринимателя)
№ п/п
Документы принял
Копию описи
получил
Наименование документа
_____________________
_______________________
(подпись ответственного
лица)
(Ф.И.О.)
______________________ _______________________
(подпись представителя
субъекта)
(Ф.И.О.)
“____” _____________20 __ г.
Отметка о дате принятия
документов,которые подтверждают внесение заявителем платы за лицензию
_______________________
________________________
(подпись ответственного лица)
(Фамилия, Имя, Отчество)
"___" _______________ 20__ г.
Приложение 3
к Лицензионным условиям
осуществления хозяйственной
деятельности по транспортировке
тепловой энергии магистральными
и местными (распределительными)
тепловыми сетями
СВЕДЕНИЯ
о наличии материально-технической базы, необходимой для
проведения соответствующего вида хозяйственной деятельности
_____________________________________________________________________________
((полное наименование субъекта хозяйствования в соответствии с уставом или Фамилия, Имя,
Отчество, физического лица-предпринимателя)
№ Наименовани
п/ е (Фамилия,
п
Имя,
Отчество)
субъекта
хозяйствован
ия и название
котельной,
местонахожд
ение,
телефон,
факс
1
1
2
Указать Основное оборудование (магистральные м местные (распределительные) тепловые сети, насосные Стоимо
вид
станции, тепловые пункты)
сть
работ,
основны
место
Общая
Общая длина протяженн другие максималь Срок эксплуатации
которые название
х
местных
ость
теплов ная трата
с момента
выполня оборудован установки длина
средств
ия
оборудова магистраль (распределител трубопров ые теплоносит
установки и
ются
тепловы
(тепловые
ния
ных сетей, ьных) сетей, в одов в
сети,
еля на
изношенность х сетей,
сети,
м
том числе
двотрубно м коллекторе теплотранспортиру грн. (на
центральны
сетей горячего
му
теплоисточ
ющего
последн
й тепловой
водоснабжения обчисленні
ника
оборудования,
юю
пункт,
,м
,м
(котельная)
год/%
отчетну
тепловой
*, м3/год.
ю дату)
пункт,
индивидуал
ьный
тепловой
пункт,
насосная
станция)
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Всего
Σ
Σ
Σ
Σ
"___" __________________ 20__ г.
__________________ __________________________
М.П. (должность руководителя
(подпись физического лицаюридического лица)
Главный инженер
Σ
Σ
_____________________
предпринимателя или
руководителя юридического лица)
(Фамилия, Имя, Отчество
физического лицапредпринимателя
или руководителя
юридического лица)
_______________
___________________
(подпись)
(Фамилия, Имя, Отчество)
__________
* Если на балансе заявителя находится источник теплоснабжения вместе с теплосетями, то максимальный
расход теплоносителя определяется на коллекторе источника теплоснабжения. Если заявитель имеет только
теплосети,. то максимальный расход теплоносителя определяется на границе балансовой принадлежности
(в точке входа теплоносителя в тепловую сеть).
Приложение 4
к Лицензионным условиям
осуществления хозяйственной
деятельности по транспортировке
тепловой энергии магистральными
и местными (распределительными)
тепловыми сетями
ПЕРЕЧЕНЬ
трубопроводов, которые находятся в использовании заявителя,
их техническая характеристика и годовые объемы
транспортировки тепловой энергии
_______________________________________________________________
(полное наименование субъекта хозяйствования в соответствии с уставом или Фамилия, Имя,
Отчество, физического лица-предпринимателя)
№ Наименование(Фами Протяженнос Протяженность Другие сети, Внешний
Вид
Годовой
Годовой Стоимост
п/ лия, Имя, Отчество)
ть
местных
м
диаметр
изоляции
объем
объем
ь
п
субъекта
магистральн (распределительн
трубопровод трубопровод транспортиро транспортиро основных
хозяйствования
ых сетей у
ых) сетей у
ов, мм
ов
вки тепловой вки тепловой средств, в
название котельной, двотрубному двотрубному
энергии, в
энергии, в тыс.грн.
местонахождение, обчисленні, м обчисленні, в т.ч.
тыс.Гкал
тыс.Гкал
(на
телефон, факс
сети горячего
(факт
(план на последню
водоснабжения, м
последнего текущий год)
ю
года действия
отчетную
Всег в том всего
в том всег в том
предыдущей
дату)
о числе в
числе в о числе в
лицензии)
ветхом
ветхом
ветхом
состоян
состоянии
состоян
ии
ии
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
1
ВСЕГО:
Σ
Σ
Σ
Σ
"___" __________________ 20__ р.
_______________
____________________
М.П.
(должность
руководителя
юридического лица)
(подпись физического лица предпринимателя или
руководителя
юридического лица)
Σ
___________________________
(Фамилия, Имя, Отчество физического
лица-предпринимателя или
руководителя
юридического лица)
Приложение 5
к Лицензионным условиям
осуществления хозяйственной
деятельности по транспортировке
тепловой энергии магистральными
и местными (распределительными)
тепловыми сетями
ПЕРЕЧЕНЬ
приборов учета с определением мест их установки
_______________________________________________________________________
(полное наименование субъекта хозяйствования в соответствии с уставом или Фамилия, Имя,
Отчество, физического лица-предпринимателя)
№ п/п Место размещения
теплового счетчика
1
Марка теплового
счетчика
Собственник прибора учета (или лица,
на балансе которого находится прибор
учета)
3
4
2
1
"___" __________________ 20_ г.
М.П.
_______________________________
(должность руководителя юридического
лица)
_______________
(подпись)
___________________________
(Фамилия, Имя, Отчество)
Приложение 6
к Лицензионным условиям
осуществления хозяйственной
деятельности по транспортировке
тепловой энергии магистральными
и местными (распределительными)
тепловыми сетями
СВЕДЕНИЯ
о техническом состоянии трубопроводов и сооружений на них
(на основании эксплуатационной документации на такие
объекты)
_________________________________________________________________________
полное наименование субъекта хозяйствования в соответствии с уставом или Фамилия, Имя,
Отчество, физического лица-предпринимателя )
№
Название и
Протяженность Часть тепловых сетей, м
Износ
Количество
Количество
п/п местонахождение тепловых сетей в ветхом в аварийном теплосетей, центральных индивидуальных
объекта
у двотрубному состоянии состоянии
%
теплопунктов, пунктов, ед
обчисленні, м
ед
1
2
3
4
5
6
7
8
1
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа