close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

код для вставкиСкачать
Приложение №5
к «Положению о порядке предоставления
гарантий ООО КБ «Новопокровский»
ЗАЯВЛЕНИЕ-АНКЕТА ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ
НА ВЫДАЧУ БАНКОВСКОЙ ГАРАНТИИ/УСТАНОВЛЕНИЕ ЛИМИТА БАНКОВСКИХ
ГАРАНТИЙ
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О ПРИНЦИПАЛЕ
Фамилия
Имя
Дата рождения
(дд.мм.гггг)
Паспорт
гражданина РФ
Отчество
Выберите дату
Серия
Место
рождения
Пол
Дата выдачи
(дд.мм.гггг)
№
Выберите дату
Кем выдан (включая код подразделения, выдавшего документ)
Адрес по месту регистрации
Адрес фактического
проживания
Семейное положение
Ж енат (зам у ж ем )
Разведен (а)
Хо ло ст (не зам у ж ем )
Количество детей на иждивении
Г р ажданский б р ак
Количество других иждивенцев
Образование
_________________________
ОГРНИП
Место и дата регистрации
в качестве индивидуального
предпринимателя
ИНН
Система налогообложения
Среднесписочная численность
работающих
Банковские реквизиты (основной
расчетный счет, наименование
Банка, корр. счет, БИК)
Наличие компаний, в
которых Принципал
имеет право
распоряжаться более
чем 20 % общего
количества голосов
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ О ПРИНЦИПАЛЕ
Предъявлялись ли Принципалу за последние 3 года претензии об ответственности за нарушение условий договоров?
Принадлежность к финансовым
группам и холдингам,
существенная зависимость
от одного или нескольких
поставщиков или заказчиков
ДА
Существуют ли претензии к Принципалу, находящиеся на стадии разбирательства?
Существуют ли судебные дела по искам к Принципалу, находящиеся на стадии разбирательства?
Имеются ли просроченная дебиторская и кредиторская задолженности, непогашенные в срок кредиты и займы?
Имеются ли в составе дебиторской задолженности, а также в составе долгосрочных и краткосрочных финансовых вложений
задолженность и вложения в доли (акции) юридических лиц, которые находятся в стадии ликвидации или в отношении которых
возбуждено дело о банкротстве на последнюю отчетную дату?
Имеется ли просроченная задолженность перед персоналом по заработной плате на текущую дату?
Имеется ли просроченная задолженность перед бюджетом всех уровней и внебюджетными фондами?
Имеются ли существенные события, затрагивающие финансово-хозяйственную деятельность Принципала, произошедшие за
период с последней отчетной даты до даты подачи заявления?
Имеются ли скрытые потери (неликвидные запасы готовой продукции) и/ или требования, безнадежные ко взысканию?
ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ПРИНЦИПАЛА
Срок функционирования и сфера
деятельности Принципала
Сведения о наличии лицензий
(разрешений) на осуществление
определенного вида деятельности
или операции (номер лицензии,
кем и когда выдана, срок действия,
вид деятельности)
Сумма дохода, полученная за
прошлый финансовый год (тыс. руб.)
Сумма расхода, полученная
за прошлый финансовый год
1
____________________________
(подпись руководителя Принципала)
НЕТ
(тыс. руб.)
Опыт работы Принципала в сфере
деятельности, в связи
с осуществлением которой выдается
банковская гарантия
Территория осуществления
деятельности
Выездные налоговые проверки (дата,
инспекция, результаты проверки)
ОСНОВНЫЕ ВИДЫ РЕАЛИЗУЕМОЙ/ВЫПУСКАЕМОЙ ПРОДУКЦИИ, ТОВАРОВ, УСЛУГ (за последние 6 месяцев)
Наименование продукции,
Описание продукции, товара, услуги
Произведено/реализовано
Наличие
товара, услуги
по видам продукции, услуг
фактора
в месяц, тыс. руб.
сезонности
КОЛИЧЕСТВО ТОРГОВЫХ/ПРОИЗВОДСТВЕННЫХ ТОЧЕК (в т.ч. складские, производственные помещения)
Место нахождения
Занимаемая площадь,
Право пользования
(собственность, аренда и т.п.)
кв. м.
Наименование поставщика, город
ОСНОВНЫЕ ПОСТАВЩИКИ
Наименование продукции, товара, услуги
Наименование покупателя, город
ОСНОВНЫЕ ПОКУПАТЕЛИ
Наименование продукции, товара, услуги
Доля в общем
объеме поставок,
%
Период
сотрудничества
Доля в общем
объеме выручки,
%
Период
сотрудничества
СВЕДЕНИЯ ОБ ИМУЩЕСТВЕННОМ СОСТОЯНИИ ПРИНЦИПАЛА
ОБЪЕКТЫ НЕДВИЖИМОГО ИМУЩЕСТВА, НАХОДЯЩИЕСЯ В СОБСТВЕННОСТИ:
Точный адрес,
Документ,
Наличие других
Дата
занимаемая
подтверждающий
собственников
приобретения
площадь, кв. м.
(указывается число и
право собственности
размер доли)
Объект недвижимости
Объект недвижимости
АРЕНДУЕМЫЕ ОБЪЕКТЫ НЕДВИЖИМОГО ИМУЩЕСТВА:
Точный адрес, занимаемая
Арендодатель
площадь, кв. м.
Торговая
выручка
в месяц,
тыс. руб.
Стоимость
имущества
(балансовая/
рыночная),
тыс. руб.
Сроки договора (если договор
аренды заключен на срок 1 год
и менее, указать планируемый срок
продления)
НАЛИЧИЕ ТРАНСПОРТНЫХ СРЕДСТВ, ПРИНАДЛЕЖАЩИХ НА ПРАВЕ СОБСТВЕННОСТИ:
Год
Наличие страховки (сумма, срок, страховщик, выгодоприобретатель)
Вид, марка, модель
Балансовая/
вып
рыночная
Автогражданская
ответственность
Имущественные риски
уска
стоимость,
тыс. руб.
СВЕДЕНИЯ ОБ ОБОРУДОВАНИИ И ДРУГОМ ИМУЩЕСТВЕ, ПРИНАДЛЕЖАЩЕМ ПРИНЦИПАЛУ:
Наименование
Модель, марка
Год
Покупная
Остаточная стоимость,
выпуска
стоимость
тыс. руб.
без НДС
(согласно счетфактуре), тыс.
руб.
ПАРАМЕТРЫ БАНКОВСКОЙ ГАРАНТИИ
Тип банковской
гарантии
Наименование Бенефициара
Срок
действия
гарантии
Сведения о Договоре,
по которому выдаётся
банковская гарантия:
Заказчик
по Договору
Дата и номер
Договора
Предмет договора
Начальная цена
Договора
2
Выберите дату
№
____________________________
(подпись руководителя Принципала)
Дата начала
Срок выполнения работ/ услуг по Договору
Дата окончания
Территория выполнения работ/
оказания услуг по Договору
Наличие субподрядчиков (перечислить
наименование организации, адрес места
нахождения, на какие виды работ будут
привлекаться, стоимость их работ)
Обязательства, в обеспечение исполнения которых
требуется банковская гарантия
Опыт работы Принципала с договорами подобного рода (описать крупные аналогичные договоры, выполненные за последние 3 года):
Срок
Стоимость
№ п/п
Заказчик
Виды выполненных работ
договора
договора
ОБЕСПЕЧЕНИЕ
Предполагаемая
рыночная
стоимость
предмета залога
Наименование/
Ф.И.О. залогодателя
Предмет
залога
Местонахождение предмета
залога
Наличие
страховки
предмета залога
Обременение
предмета
залога
Поручительство (указать наименование/ Ф.И.О.
поручителей
КРЕДИТНАЯ ИСТОРИЯ ЗА ПРЕДЫДУЩИЕ 12 МЕСЯЦЕВ
(указываются сведения о полученных ссудах и гарантиях в других банках)
Банк (указать название)
Кр едит
Вид
Г ар антия
Текущий
остаток
задолжен
ности
%
ставка
Сумма по договору
Дата начала
Срок действия договора
Налич
ие
просро
чек по
догово
ру
Обеспечение по договору
(наименование, сумма)
Дата окончания
Наличие
реструктуризации
Банк (указать название)
Вид
Кр едит
Г ар антия
%
ставка
Сумма по договору
Дата начала
Срок действия договора
Текущий
остаток
задолжен
ности
Налич
ие
просро
чек по
догово
ру
Обеспечение по договору
(наименование, сумма)
Дата окончания
Наличие
реструктуризации
ПРЕДОСТАВЛЕННЫЕ ПОРУЧИТЕЛЬСТВА/ЗАЛОГИ ЗА ТРЕТЬИХ ЛИЦ
(указываются сведения на текущую дату)
Кредитор/займодавец (указать
наименование)
Вид
По р у ч ительство
Срок действия
договора
З ало г:
Сумма обязательства по договору, тыс.
руб.
%
ставка
по
договор
у
Остаток
долга,
тыс. руб.
Дата начала
Наименование заемщика
(за кого поручились/ предоставили залог)
Дата окончания
Сумма поручительства/
рыночная стоимость залога,
тыс. руб.
Кредитор/займодавец (указать
наименование)
Вид
По р у ч ительство
Срок действия
договора
З ало г:
Сумма обязательства по договору, тыс.
руб.
%
ставка
по
договор
у
Остаток
долга,
тыс. руб.
Дата начала
Наименование заемщика
(за кого поручились/ предоставили залог)
Дата окончания
Сумма поручительства/
рыночная стоимость залога,
тыс. руб.
КОНТАКТНЫЕ СВЕДЕНИЯ
(контактное лицо Принципала для решения вопросов, связанных с выдачей банковской гарантии)
Ф.И.О.
3
____________________________
(подпись руководителя Принципала)
Должность
Контактный
телефон, e-mail
Полномочия
Я ознакомлен со следующими положениями и согласен на их применение:
 банковская гарантия предоставляется Банком в случае прохождения Принципалом соответствующих проверок, проводимых Банком по внутренним
методикам. Банк имеет право без объяснения причин отказать лицу, заполнившему Заявление-анкету, в предоставлении банковской гарантии.
В указанном случае лицо, заполнившее названное Заявление-анкету, не имеет к Банку никаких претензий. Оригинал настоящего Заявления-анкеты,
а также оригиналы и копии переданных в Банк документов остаются в Банке, даже если банковская гарантия не будет выдана;
 все сведения, указанные в настоящем Заявлении-анкете, а также все предоставленные Принципалом документы будут использованы Банком для
оформления банковской гарантии, для чего Банк оставляет за собой право их проверки и использования в качестве доказательств при судебном
разбирательстве.
Настоящим подтверждаю, что:
 полностью согласен с тем, что Банк оставляет за собой право проверки сообщаемой мною информации. Не возражаю против такой проверки;
 полностью согласен с тем, что издержки, пошлины и накладные расходы, связанные с рассмотрением данного Заявления-анкеты и выдачей банковской
гарантии, несу самостоятельно;
 полностью согласен с тем, что Банк получит из Бюро кредитных историй кредитный отчёт, предусмотренный ст. 6 Федерального закона от 30.12.2004
№ 218-ФЗ «О кредитных историях»;
 с условиями выдачи банковской гарантии и тарифами Банка ознакомлен. Против списания Банком комиссии за рассмотрение заявки на предоставление
банковской гарантии не возражаю.
Индивидуальный предприниматель: _______________________________________________
(фамилия, имя, отчество полностью)
________________________
(подпись)
ОТМЕТКИ БАНКА:
Сотрудник Банка: ________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество полностью)
«____» ________ 20__ г.
(дата)
_________________________
(подпись)
Дата и время приёма: «____» ________________ 20___ г. __________ час. __________ мин.
4
____________________________
(подпись руководителя Принципала)
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа