close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

код для вставкиСкачать
Приложение № 3
к Приказу Министерства здравоохранения
Свердловской области от 11.02.2015г. № 141-п
Протокол телемедицинской врачебной консультации
Дата и время проведения консультации: _________________________________
Пациент: _____________________________________________________________
Дата рождения пациента:______________________________________________
Пациент представлен на консультацию врачом: ________________________
(фамилия имя отчество, специальность)
В настоящее время пациент находится на стационарном лечении
__________________________________________________отделении,
на амбулаторном лечении __________________________________________
в
Жалобы (со слов пациента, со слов лечащего врача): ____________________
____________________________________________________________________
________________________________________________________________
Анамнез заболевания (со слов пациента, со слов лечащего врача):
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
______________________________________________
Дополнительные сведения (со слов пациента, со слов лечащего врача):
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
________________________________________________________
Данные объективного осмотра, записаны со слов лечащего врача: _______
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
______________________________________________
Представлены
данные
обследований и
заключения
специалистов:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
_________________________________________________________
На основании данных анамнеза, данных объективного осмотра (со слов
лечащего врача) и данных дополнительного обследования диагноз:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
______________________________________________________________
Рекомендации:_______________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
___________________________________
Дата:_______________________________________________________________
Врач-консультант (специальность, ФИО, подпись):
__________________________________________________________________
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа