close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

;doc

код для вставкиСкачать
Положение об оплате
медицинской помощи
в системе обязательного медицинского страхования
Кемеровская область, 2013
Оглавление
Термины и определения....................................................................................................... 1
1.
Основные принципы системы оплаты медицинских услуг …. ........................... 4
2.
Оплата скорой медицинской помощи ..................................................................... 6
3. Оплата амбулаторной помощи .................................................................................... 10
4. Оплата амбулаторной помощи, предоставляемой в условиях дневных
стационаров ......................................................................................................................... 16
5. Оплата стационарной помощи .......................................................................................17
6. Порядок проведения взаиморасчетов между медицинскими организациями....... 25
7. Оплата по подушевому нормативу с фондодержанием .............................................. 28
2014
Термины и определения
Базовая ставка финансирования стационарной медицинской
помощи – средний объем финансового обеспечения стационарной медицинской
помощи по области, оплачиваемый по системе клинико-статистических групп,
приходящийся на одного пролеченного пациента. Устанавливается Тарифным
соглашением в системе ОМС.
Вызов – обращение больного на станцию (подстанцию, отделение) скорой
помощи независимо от времени суток за скорой медицинской помощью, а также
медицинская транспортировка пациента, безрезультатные выезды.
Задание медицинской организации – согласованные объемы и
стоимость медицинской помощи, запланированные для медицинской организации в
рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования.
Клинико-статистические группы (КСГ) – группы стационарных
случаев, сходные по средней ресурсоемкости, а также по используемым методам
диагностики и лечения пациентов. Перечень клинико-статистических групп с
расшифровкой терапевтических групп в соответствии с Международной
классификацией болезней Десятого пересмотра (далее – МКБ-10) и хирургических
групп в соответствии с номенклатурой услуг, утвержденной приказом Министерства
здравоохранения и социального развития от 27 декабря 2011 года № 1664н (далее –
Номенклатура), определяется Федеральным фондом обязательного медицинского
страхования и представлен в Тарифном соглашении.
Количество вызовов скорой медицинской помощи в расчете на 1
застрахованного - показатель деятельности медицинской организации по
оказанию скорой медицинской помощи застрахованным лицам, которым оказана
скорая медицинская помощь.
Коридор риска — допустимый размер отклонения фактических объемов
помощи от плановых, в пределах которого выплачивается согласованная сумма
(стоимость согласованного объема), как в случае превышения плановых объемов,
так и при их недовыполнении.
1
Положение об оплате
Коэффициент относительной затратоемкости по клиникостатистическим группам
– коэффициент, характеризующий клиникостатическую группу как отношение ее затратоемкости к базовой ставке
финансирования. Устанавливается ФФОМС.
Коэффициент уровня стационара – коэффициент, учитывающий
уровень оказания стационарной медицинской помощи в соответствии с приказом
ДОЗН. Устанавливается Тарифным соглашением в системе ОМС.
Коэффициент сложности курации пациентов –коэффициент,
позволяющий учесть более высокий уровень затрат на оказание стационарной
помощи пациентам отдельных возрастов. Устанавливается Тарифным соглашением
в системе ОМС.
Медицинская услуга
- мероприятия или комплекс мероприятий,
направленных на профилактику заболеваний, их диагностику и лечение, имеющих
самостоятельное законченное значение и определенную стоимость.
Модель оценки эффективности — агрегированный комплексный
показатель (коэффициент достижения результата), численно оценивающий
эффективность деятельности медицинской организации. Годовой показатель
определяется на основании показателей эффективности, утвержденных приказом
Департамента охраны здоровья населения.
Оплата на основе согласованных объемов — метод оплаты
медицинской помощи, при котором величина оплаты определяется стоимостью
согласованных объемов и структурой медицинской помощи, определенных
предварительно, до момента оказания помощи, и правилами, изложенными в
настоящем Положении, по которым изменяется величина оплаты при
перевыполнении или недовыполнении согласованных объемов.
Прикрепленные застрахованные – застрахованные лица, включенные в
региональный сегмент Кемеровской области единого регистра застрахованных лиц,
прикрепленные к медицинской организации для оказания амбулаторной
медицинской помощи в соответствии с Порядком прикрепления застрахованных
лиц к медицинским организациям.
Поправочный коэффициент ФАП – коэффициент, учитывающий
наличие фельдшерско - акушерских пунктов в составе МО.
Регламент информационного взаимодействия при ведении
персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной
застрахованным лицам в сфере обязательного медицинского
страхования — нормативный документ, формализующий технологию
централизованного расчета стоимости оказанной медицинской помощи.
2
2014
Случай лечения – ограниченный временным интервалом объем
медицинской помощи, оказанный пациенту по заболеванию в медицинской
организации при оказании медицинской помощи в стационарных условиях и в
условиях дневного стационара.
Согласованный объем стационарной помощи – объем и структура
стационарной помощи, утвержденные в задании для медицинской организации.
Среднеобластной подушевой норматив ТПОМС – подушевой
норматив, определенный Территориальной программой ОМС на 1-го
застрахованного жителя Кемеровской области.
ССМП - станция (подстанция) скорой медицинской помощи или отделение
скорой медицинской помощи входящее в состав медицинской организации.
Управленческий коэффициент – коэффициент, позволяющий
регулировать уровень госпитализации по клинико-статистическим группам.
Устанавливается Тарифным соглашением в системе ОМС. Вводится с целью
мотивации МО к повышению или снижению уровня оказания стационарной
медицинской помощи при заболеваниях и состояниях, входящих в данную группу
или стимулированию МО к внедрению конкретных методов хирургического
лечения.
Фондодержание — метод подушевой оплаты услуг амбулаторнополиклинического звена за каждого прикрепленного человека, в нормативе
финансирования
которого
предусматривается
оплата
как
собственной
деятельности, так и услуг, оказанных прикрепившемуся населению в других
медицинских организациях.
3
Положение об оплате
1. Основные принципы системы оплаты медицинских услуг
В целях обеспечения доступности и качества медицинской помощи,
предоставляемой в рамках территориальной программы государственных гарантий
бесплатного оказания гражданам Российской Федерации медицинской помощи,
применяются способы оплаты медицинской помощи, ориентированные на
результаты деятельности медицинских организаций.
Скорая медицинская помощь оплачивается по подушевому нормативу с
учетом выполнения плана вызовов в пределах коридора-риска.
Амбулаторная помощь оплачивается по подушевому нормативу на
прикрепившихся лиц с учетом выполнения плана посещений в пределах коридора
риска и показателей результативности медицинской организации.
Медицинская помощь, предоставляемая в условиях дневных стационаров
оплачивается по утвержденным тарифам за случай лечения заболевания,
включенного в соответствующую группу заболеваний (КСГ), в рамках согласованных
объемов, определенных заданием медицинской организации.
Стационарная помощь оплачивается за случай лечения заболевания,
включенного в соответствующую группу заболеваний (КСГ), в рамках согласованных
объемов, определенных заданием медицинской организации на стационарную
помощь.
Порядок оплаты медицинской помощи инообластным гражданам на
территории Кемеровской области и застрахованным Кемеровской области за
пределами территории страхования определен Правилами ОМС. Инообластным
застрахованным гражданам медицинская помощь оказывается по фактической
потребности.
Контроль за выполнением задания медицинской организацией, коррекции
основных его показателей, рационального перераспределения финансовых
ресурсов, как между медицинскими организациями муниципального образования,
так и между территориями области, осуществляют Комиссия по разработке
территориальной программы, территориальные рабочие группы не реже раза в
квартал.
4
2014
Медицинская организация ежемесячно предоставляет в СМО сводный счет
(Приложение 1) и реестры оказанной медицинской помощи.
В случае если принадлежность гражданина к СМО изменилась в течение
периода лечения, посещения распределяются между СМО с учетом фактического
страхования в период оказания медицинской помощи. В случае если гражданин
сменил СМО в течение периода лечения в стационаре, в дневном стационаре оплату
производит СМО, в которой пациент был застрахован в начале лечения. В случае
если пациент не был застрахован в начале лечения, оплату проводит СМО,
застраховавшая гражданина на дату окончания лечения.
При автоматизированной обработке реестров используется информация о
прикреплении к первичному звену по данным регионального сегмента регистра
застрахованных.
5
Положение об оплате
2. Оплата скорой медицинской помощи
2.1 Оплата скорой медицинской помощи производится по подушевому
нормативу на число застрахованных лиц обслуживаемого населения с учетом
выполнения плана вызовов в пределах коридора риска, установленного Тарифным
соглашением. Обслуживаемым населением считаются застрахованные граждане,
прикрепившиеся к первичному звену на территории обслуживания ССМП.
2.2 При оказании медицинской помощи застрахованному, не относящемуся к
обслуживаемой территории, оплата медицинской помощи осуществляется за вызов.
Стоимость вызовов, оказанных населению территории, которая не относится к зоне
обслуживания ССМП, удерживается из начисленного подушевого норматива скорой
медицинской
помощи,
которая
территориально
обслуживает
данных
застрахованных.
2.3 Подушевой норматив финансирования скорой медицинской помощи на
один месяц на одно застрахованное лицо определяется исходя из значений
нормативов объемов предоставления скорой медицинской помощи в расчете на
одно застрахованное лицо, нормативов финансовых затрат на 1 вызов скорой
медицинской помощи, установленных территориальной программой обязательного
медицинского страхования.
2.4 Годовой план распределяется медицинской организацией по месяцам с
учетом сезонного характера потребления медицинской помощи.
2.5 Ежемесячный расчет начисленного подушевого норматива выполняет
ТФОМС. Оплата скорой медицинской помощи производится на основании счета,
сумма которого определяется расчетно по подушевому нормативу. Медицинские
организации, получающие средства на основе подушевого финансового
обеспечения, ежемесячно формируют и направляют реестры счетов оказанной
медицинской помощи. На основании представленных реестров счетов страховые
медицинские организации осуществляют контроль объемов, сроков, качества и
условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому
страхованию.
6
2014
2.5.1 Объем средств для финансирования ССМП на месяц (ОФ) рассчитывается
по формуле:
ОФ = ПН * Ч * КП
(2.1)
где:
ПН – подушевой норматив финансирования скорой медицинской помощи на один
месяц на одно застрахованное лицо; Расчет подушевого норматива
производится путем деления плановой суммы средств, выделенных ССМП в
данном месяце, на численность обслуживаемого ССМП населения в целом
по области в данном месяце. Месячная плановая сумма средств на ССМП
определяется как 1/12 выделенной на данные цели годовой суммы средств с
учетом коэффициента сезонности. Коэффициенты сезонности утверждаются
Тарифным соглашением в системе ОМС Кемеровской области.
Ч – численность застрахованного населения, обслуживаемого ССМП, определяется
ежемесячно как среднее значение между численностью на конец и на начало
расчетного месяца по данным регионального сегмента единого регистра
застрахованных лиц;
КП – поправочный коэффициент, учитывающий особенности затрат данной ССМП.
Расчет поправочного коэффициента осуществляется ТФОМС ежегодно с
учетом суммы межбюджетного трансферта в расчете на 1 вызов, выделенной
для данной ССМП, к среднему уровню по Кемеровской области;
2.5.2 Для обеспечения математического соответствия сумм, начисленных
ССМП области, сумме средств, сформированных на оплату скорой помощи по
подушевому нормативу, используется нормировочный коэффициент, рассчитанный
по формуле:
НКс = SОФ / ∑ (ОФ i),
(2.2)
где:
7
Положение об оплате
SОФ = ПН * ∑ ЧП - сумма средств, сформированная для оплаты скорой помощи
обслуживаемому ССМП населению области.
∑ ЧП - общая численность обслуживаемого ССМП населения области.
∑ (ОФ i) - рассчитанные суммы к финансированию ССМП области.
2.5.3 Итоговая сумма к финансированию ССМП определяется по формуле
ФСП = ОФ * НКс * УВ ± Взаимр ,
(2.3)
УВ – уровень выполнения числа вызовов от планового значения. Данный
показатель используется, если исполнение плана меньше установленного
коридора риска. Если исполнение плана вызовов в пределах коридора
риска или выше, уровень выполнения принимается равным 1;
Взаимр
– взаиморасчеты за оказание медицинской помощи населению,
необслуживаемому структурным подразделением скорой медицинской
помощи.
2.6. Оплата скорой медицинской помощи сверх базовой программы ОМС.
2.6.1.
Оплата
скорой
медицинской
помощи,
оказанной
наркологическими и психиатрическими бригадами, осуществляется за вызов.
2.6.2.
Оплата скорой медицинской помощи незастрахованным
гражданам осуществляется за вызов.
2.6.3.
Безрезультатные, ложные вызова, вызова к гражданам без
возможности установления ФИО оплачиваются за вызов.
2.6.4.
Оказание скорой медицинской помощи не по своему профилю
наркологической или психиатрической бригадой оплачивается за вызов.
2.6.5.
Оплата скорой медицинской помощи сверх базовой программы
ОМС осуществляется в пределах суммы средств, выделенных на данные цели из
областного бюджета.
2.6.6.
Расчет стоимости вызова производится путем деления
фактической суммы средств по ССМП, выделенных на данные цели из областного
бюджета в текущем месяце, на фактическое количество вызовов в месяц.
Распределение выделенной суммы в разрезе ССМП осуществляется
пропорционально плановой сумме средств, определенной для каждой ССМП
заданием.
8
2014
2.7 Транспортировка больных учитывается как вызов, оплачивается в составе
подушевого норматива для застрахованных или как вызов в случае оказания
медицинской помощи сверх Базовой программы ОМС.
2.8 Оплата проведения тромболизиса у пациентов с острым и повторным
инфарктом миокарда и с острыми цереброваскулярными болезнями
выездными
бригадами
скорой
медицинской
помощи
проводится
дополнительно за случай (Отдельная медицинская технология, Приложение
5).
9
Положение об оплате
3. Оплата амбулаторной помощи
3.1 Оплата амбулаторной помощи производится по подушевому нормативу на
прикрепившегося застрахованного гражданина Кемеровской области с учетом
выполнения плана посещений. За достижение установленных показателей
результативности
деятельности
медицинская
организация
получает
стимулирующий подушевой норматив.
3.2 Подушевой норматив предусматривает оплату собственной деятельности
поликлиники, внешних консультаций и обследований, оказанных на амбулаторном
этапе застрахованным прикрепленным гражданам. Для прикрепившихся граждан,
получивших медицинскую помощь по месту прикрепления, утвержденная стоимость
посещения включает посещение специалиста, врачебную манипуляцию и
назначенные им обследования.
3.3 Оплата посещений (консультаций), услуг, оказанных застрахованным
гражданам вне поликлиники прикрепления, осуществляется по утвержденным
тарифам в рамках взаиморасчетов. Посещения (консультации), услуги, оказанные
неприкрепленным ни к одной медицинской организации гражданам, оплачиваются
по тарифам на посещение (консультацию), услугу. Стоимость посещения
(консультации) включает посещение (консультацию) специалиста, врачебную
манипуляцию и назначенные им обследования.
3.4 Годовой план распределяется медицинской организацией по месяцам с
учетом сезонного характера потребления медицинской помощи.
3.5 Амбулаторный подушевой норматив рассчитывается
территориальным фондом ОМС по следующей формуле:
АПН = АПНТПОМС*(1- α )* КПВП* КФАП *ЧПР,
ежемесячно
(3.1)
где:
АПНТПОМС – среднеобластной подушевой норматив финансирования амбулаторной
помощи согласно ТПОМС. Рассчитывается и утверждается ТФОМС
ежеквартально, исходя из показателя среднегодового подушевого норматива
финансирования амбулаторной помощи по территориальной программе
ОМС. Норматив затрат на АПН не включает расходы на стоматологическую
помощь, отдельные медицинские технологии, доплаты за диспансеризацию,
неотложную помощь, раннее выявление онкозаболеваний, дополнительные
затраты на содержание ФАПов. Для расчета используется численность
10 
2014
застрахованных граждан на последнее число месяца, предшествующего
расчетному периоду.
α – базовая стимулирующая часть подушевого норматива, устанавливается
Тарифным соглашением.
КПВП - коэффициент половозрастных затрат для прикрепленных к поликлинике по
каждой СМО. Рассчитывается в соответствии с Приложением 2 в целом по
медицинской организации - юридическому лицу.
КФАП - поправочный коэффициент на наличие ФАПов в медицинской организации.
Рассчитывается территориальным фондом ОМС 1 раз в год индивидуально
для каждой медицинской организации.
ЧПР– численность прикрепленного населения (среднее значение между
численностью на конец и на начало расчетного месяца).
3.6 Для обеспечения математического соответствия всех сумм, начисленных
АПУ области, сумме средств, сформированных на оплату амбулаторной помощи по
подушевому нормативу, используется нормировочный коэффициент, рассчитанный
по формуле:
НК = SАПП / ∑ (АПН i),
(3.2)
где:
SАПП-
сумма средств, сформированная для оплаты амбулаторной помощи
застрахованным и прикрепленным к АПУ Кемеровской области гражданам с
учетом дополнительных затрат на содержание ФАПов.
∑ (АПН i) - рассчитанные суммы к финансированию поликлиник области без учета
уровня выполнения плана посещений и взаиморасчетов.
SАПП = АПНТПОМС*(1- α )*Чпро +
 (к
ФАП
 1  Ч пр  АПН тпомс  (1   )  к пвп ); (3.3)
ФАП
где:
Чпро - общая численность застрахованных и прикрепленных граждан в области.
3.7 Сумма финансирования по подушевому нормативу для поликлиники
ежемесячно рассчитывается территориальным фондом ОМС с учетом выполнения
плана посещений в расчетном периоде. Оценка выполнения плана посещений
производится в целом по медицинской организации с учетом установленного
коридора риска. Размер коридора риска для оплаты амбулаторной помощи
устанавливается Тарифным соглашением.
Расчет производится по следующей формуле:
11 
Положение об оплате
S = SАПУ + Sстим,
где:
(3.4)
SАПУ - основная часть подушевого норматива, учитывающая выполнение объемных
показателей;
Sстим - стимулирующая часть подушевого норматива, учитывающая
дополнительные направления работы и достижение клинических и
статистических индикаторов.
3.8 Расчет основной части подушевого норматива
SАПУ = АПН* НК * УВ + ВВЗРн – ВВЗРп
(3.5)
где:
УВ – уровень выполнения плана посещений. Данный показатель используется,
если исполнение плана меньше установленного коридора риска. Если
исполнение плана посещений в пределах коридора риска или выше, уровень
выполнения принимается равным 1.
ВВЗРп – стоимость услуг, посещений, оказанных застрахованным гражданам вне
поликлиники прикрепления.
ВВЗРн - стоимость услуг, посещений, оказанных неприкрепленным к данной
поликлинике гражданам.
Взаиморасчеты с другими медицинскими организациями за посещения и
услуги учитываются в рамках централизованного расчета.
3.8.1 В случае если по конкретной СМО в расчетном периоде отсутствуют
реестры посещений прикрепленных к поликлинике прикрепления, начисленная
сумма финансирования по подушевому нормативу СМО за вычетом взаиморасчетов
расчетного периода переносится на следующий отчетный месяц. Перенесенная
сумма не корректируется на процент выполнения плана в следующем отчетном
месяце.
3.9. Стимулирующая часть подушевого норматива
формуле
рассчитывается по
Sстим = SАП / (1 - α )* α * Ур + ∑ Vдисп* dдисп + Vнеотл* dнеотл + Vонк* dонк
(3.6)
где
Sап – сумма начисленного подушевого норматива Sап=АПН/Кфап*Нк*Ув;
α – базовая стимулирующая часть подушевого норматива, устанавливается
Тарифным соглашением;
Ур – уровень достижения клинических и статистических индикаторов;
12 
2014
Vдисп
- количество законченных случаев по каждому виду диспансеризации,
установленному Территориальной программой Кемеровской области;
dдисп – тариф законченного случая диспансеризации;
Vнеотл – количество посещений по неотложной помощи;
dнеотл – тариф дополнительного финансирования по неотложной помощи;
Vонк – количество подтвержденных случаев раннего выявления онкологических
заболеваний;
dонк – тариф финансирования по данному направлению, установленный
Постановлением Коллегии Администрации Кемеровской области.
Уровень достижения клинических и статистических индикаторов
рассчитывается ежемесячно по формуле
Ур= Бфакт ,
(3.7)
Бмакс
где
Бфакт – фактическое количество набранных балов
Бмакс – максимально возможное количество набранных балов
Перечень индикаторов для ежемесячного расчета приведен в Приложении 3.
При расчете стимулирующей части подушевого норматива за апрель, июль, октябрь,
январь дополнительно к месячным показателям используется перечень
индикаторов, учитывающий итоги предыдущего квартала (Приложение 4).
3.10. Для обеспечения соответствия суммы, рассчитанной по подушевому
нормативу, с суммой по персонифицированным реестрам, к стоимости посещений
применяется коэффициент коррекции, который определяется по формуле:
К = (SАПУ–BВЗРн+ Sстим)/ ∑ персониф_реестра_посещений,
(3.8)
где
∑
персониф_реестра_посещений – стоимость посещений, выполненных
прикрепленными застрахованными, согласно персонифицированным
реестрам по медицинской организации.
3.11 Травматологическая помощь, услуги женских консультаций, оказанные
прикрепленным в данной медицинской организации, финансируются в пределах
общего амбулаторного подушевого норматива финансирования с учетом
персонифицированных данных о посещениях. В случае получения данных видов
13 
Положение об оплате
медицинской помощи
взаиморасчетам.
не
по
месту
прикрепления
оплата
проводится
по
3.12 Стоматологическая помощь финансируется за согласованные объемы с
учетом предоставления персонифицированных данных. Единицей измерения по
стоматологической помощи является условная единица трудоемкости – УЕТ.
Планирование
стоматологической
помощи
и
предоставление
персонифицированных данных для расчета стоимости осуществляется в УЕТ.
Плановая сумма на месяц для расчета за оказанную стоматологическую помощь
рассчитывается как произведение согласованного объема помощи в УЕТ и
утвержденной стоимости УЕТ. Оценка выполнения плана по стоматологической
помощи производится отдельно с учетом установленного Тарифным соглашением
коридора риска для амбулаторной помощи. Учет УЕТ осуществляется в соответствии
Приказом Министерства здравоохранения СССР от 25.01.1988 №501.
В случае, когда количество УЕТ меньше плана с учетом коридора риска,
оплата проводится за фактически выполненные объемы. В случае, когда количество
УЕТ в коридоре риска или больше плана, оплата производится в размере
согласованного объема, при этом к стоимости УЕТы применяется коэффициент
коррекции, рассчитанный как отношение плановой суммы финансирования к
фактической.
План УЕТ на первый квартал не может превышать 30% годового объема, на
четвертый – не может быть меньше 25% годового объема. При этом план УЕТ на
декабрь не может быть меньше 7% годового объема.
3.13 Отдельные медицинские технологии амбулаторным пациентам (далее –
ОМТ) финансируются дополнительно за случай. ОМТ должны соответствовать
Перечню, приведенному в Приложении 5.
Утверждение объемов
на ОМТ
проводится ежегодно с ежеквартальной корректировкой Комиссией по разработке
территориальной программы. На территориях планирование средств на ОМТ
(годовой лимит средств на ОМТ) осуществляется территориальной рабочей группой,
исходя из утвержденных объемов и тарифов на ОМТ, ежегодно не позднее 1 квартала
текущего года в разрезе СМО и медицинских организаций.
3.13.1 Перечень отдельных медицинских технологий, оказываемых в медицинской
организации, с указанием их количества является приложением к договору на
предоставление медицинской помощи по ОМС.
1
Данный приказ Министерства здравоохранения утратил силу, используется для упорядочения учета УЕТ.
14 
2014
3.13.2 При распределении объемов ОМТ между застрахованными страховые
медицинские организации учитывают приоритетность КОВ. На направлениях
делается отметка о принадлежности застрахованного к КОВ.
3.13.3 Инообластным застрахованным гражданам ОМТ оказываются в порядке
очередности.
3.13.4 Наличие документального подтверждения оплаты ОМТ из иных источников
(платные услуги, ДМС, договоры и т.д.) является основанием для неоплаты
тарифа ОМТ, удержания ранее оплаченных средств, применения санкций к
медицинской организации.
3.14 Оплата медицинских осмотров и диспансеризации всех категорий
населения, в том числе 2-го этапа, производится в рамках амбулаторного
подушевого норматива финансирования поликлиники.
Дополнительно осуществляются стимулирующие выплаты по утвержденным
тарифам за законченный случай диспансеризации:
- пребывающих в стационарных учреждениях
находящихся в трудной жизненной ситуации;
детей-сирот
и
детей,
- детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе
усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство), в приемную
или патронатную семью;
- подростков в возрасте 14-ти лет;
- 1 этап диспансеризации отдельных групп взрослого населения.
15 
Положение об оплате
4. Оплата амбулаторной помощи, предоставляемой в
условиях дневных стационаров
4.1 Амбулаторная помощь, предоставляемая в условиях дневных стационаров,
в том числе в ЦАХ, оплачивается по утвержденным тарифам за случай, включенный
в соответствующую группу заболеваний (КСГ), в пределах стоимости согласованных
объемов. При расчете не используется коэффициент уровня.
В случае превышения фактической стоимости медицинской помощи,
оказанной в отчетном месяце, над плановой, к стоимости каждого случая
применяется коэффициент коррекции, рассчитанный как отношение плановой
суммы к фактической.
Оплата медицинской помощи, оказанной в условиях дневного стационара,
производится с учетом особенностей, определенных для стационарной помощи в
п.5.2-5.7
4.2 День начала лечения и день выписки учитываются как два дня.
Для незаконченных случаев лечения без оперативных
вмешательств, при фактической длительности госпитализации до трех дней
включительно оплата производится в размере 50% от утвержденной
стоимости лечения в соответствующей терапевтической группы.
4.3
4.4 Химиотерапия, экстракорпоральное оплодотворение в условиях дневного
стационара оплачиваются по тарифам за услугу.
16 
2014
5. Оплата стационарной помощи
5.1 Оплата стационарной помощи осуществляется по утвержденным тарифам
за случай лечения, включенный в соответствующую группу заболеваний (КСГ), в
рамках согласованных объемов и стоимости, определяемых заданием медицинской
организации на стационарную помощь, с учетом установленного Тарифным
соглашением коридора риска.
5.2 На основании утвержденных показателей задания медицинской
организации ежемесячные планы для медицинской организации устанавливаются
как невыполненные запланированные объемы деленные на оставшееся число
месяцев года.
Плановые объемы на расчетный месяц определяются по формулам:
ПРрас= (ПРгод- ∑min(ПРфакт , ПРмес)) / n;
где ПРрас - плановое количество пролеченных на расчетный месяц;
ПРгод – плановое количество пролеченных, запланированное в задании МО
на год;
ПРфакт - фактическое количество пролеченных за отчетный период;
ПРмес –плановое количество пролеченных за отчетный период;
n – оставшееся число месяцев года.
Исполнение объемов (количества пролеченных) оценивается в целом по
медицинской организации, без выделения КСГ.
Рабочая группа Комиссии по разработке ТПОМС ежеквартально проводит
мониторинг выполнения установленных объемов и стоимости медицинской
помощи. В случае невыполнения медицинской организацией объемов и стоимости
медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке ТПОМС,
производится перераспределение объемов между медицинскими организациями.
5.3 Клинико-статистические группы подразделяются на три подгруппы:
хирургические (включающие операции), терапевтические и комбинированные.
При отнесении заболевания к конкретной группе учитываются следующие
основные параметры:
- наличие или отсутствие хирургических операций;
- диагноз по МКБ-10;
17 
Положение об оплате
- возрастная категория пациента;
- сопутствующий диагноз (осложнение заболевания) по МКБ-10;
- код применяемой медицинской технологии;
- оказание медицинской помощи с использованием методов ВМТ, вошедших в
ОМС.
Отнесение случая к комбинированной группе осуществляется медицинской
организацией самостоятельно с учетом сочетания диагноза, операции и
используемой медицинской технологии. В остальных случаях группа определяется
ТФОМС при проведении централизованной обработки реестров.
Если при оказании медицинской помощи пациенту было выполнено
хирургическое вмешательство, оплата осуществляется по хирургической клиникостатистической группе. Отнесение случая лечения к конкретной клиникостатистической группе осуществляется в соответствии с кодом МКБ-10 или кодом
Номенклатуры. В случае если в рамках одного пролеченного случая пациенту было
оказано несколько хирургических вмешательств, оплата осуществляется по
клинико-статистической группе, которая имеет более высокую стоимость. В ряде
случаев, предусмотренных правилами группировки, отнесение хирургического
случая к той или иной КСГ может осуществляться с учетом клинического и/или
сопутствующих диагнозов.
Если при оказании медицинской помощи пациенту не выполнялось
хирургическое вмешательство, оплата осуществляется по терапевтической клиникостатистической группе. В случае если пациенту оказывалось оперативное лечение,
однако стоимость хирургической группы, к которой был отнесен данный
пролеченный случай меньше стоимости терапевтической группы, куда можно
отнести указанный случай в соответствии с кодом МКБ-10, то оплата осуществляется
по терапевтической группе, за исключением перечисленных в Приложении 9 кодов
МКБ – 10 (9 группа КСГ).
5.3.1 Если для отнесения к группе КСГ используются дополнительные
признаки классификации, отнесение случая к конкретной группе осуществляется
медицинской организацией самостоятельно.
5.3.2 Если при лечении пациентов с диагнозом «злокачественное
новообразование» в стационарах, не имеющих специализированного профиля
«Онкология», не проводилось специфическое лечение (химиотерапия, лучевая
терапия) по онкологическому заболеванию, данный случай лечения медицинской
организацией относится к хирургическим группам КСГ в соответствии с кодом
Номенклатуры медицинских услуг по видам оперативных вмешательств или в
соответствии с кодом МКБ-10 к терапевтической группе КСГ 201 «Госпитализация в
диагностических целях с постановкой/подтверждением диагноза злокачественного
новообразования».
18 
2014
При оказании медицинской помощи по профилю реабилитация, восстановительное
лечение медицинская организация указывает соответствующий код обстоятельства
«реабилитация» в случае проведения реабилитационных мероприятий больным,
перенесшим острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового
кровообращения, а также детям с патологией новорожденных. Оплата случая
лечения производится с учетом кода обстоятельства.
5.4
Объем
финансового
обеспечения
медицинской
организации,
оказывающей стационарную медицинскую помощь, осуществляется по системе
клинико-статистических групп на основе следующих параметров:
1) базовая ставка финансирования стационарной медицинской помощи;
2) коэффициенты оплаты:
а) коэффициент относительной затратоемкости по КСГ;
б) управленческий коэффициент;
в) коэффициент уровня стационара;
г) коэффициент учета обстоятельства лечения.
5.5 Стоимость одного пролеченного случая в стационаре (ССсл) по системе
клинико-статистических групп определяется по следующей формуле:
СССЛ  БС  ПКСЛ ,
(5.1)
где
БС – базовая ставка финансирования стационарной медицинской помощи;
ПКсл – поправочный коэффициент оплаты для данного случая.
5.6 Поправочный коэффициент оплаты для конкретного случая
рассчитывается с учетом установленных коэффициентов оплаты по следующей
формуле:
ПКсл = КЗксг * КУксг * КУСмо * КУОЛко,
(5.2)
где:
КЗкзг – коэффициент относительной затратоемкости по клинико-статистической
группе, к которой отнесен данный пролеченный случай;
КУкзг – управленческий коэффициент по клинико-статистической группе, к
которой отнесен данный пролеченный случай (используется в расчетах, в
случае если для данной клинико-статистической группы определен
указанный коэффициент);
КУСмо – коэффициент уровня стационара, в котором был пролечен пациент
(используется в расчетах, в случае если для данной медицинской
организации определен указанный коэффициент);
19 
Положение об оплате
КУОЛко - коэффициент учета обстоятельства лечения (используется в расчетах при
наличии в реестре соответствующего кода обстоятельства лечения).
5.7 Плановая сумма на расчетный месяц Смес определяется по следующей
формуле:
Смес = (Сгод – Сфакт) / n,
где
Смес – плановая сумма на расчетный месяц;
Сгод – плановая сумма задания МО на текущий год;
Сфакт – сумма, принятая к оплате за истекший период года с учетом результатов
контроля страховыми медицинскими организациями объемов, сроков,
качества и условий предоставления медицинской помощи, полученного
ТФ от СМО, на 25 число отчетного месяца;
n – оставшееся число месяцев года.
5.8 Размер финансового обеспечения медицинской организации (ФОмо) по
системе клинико-статистических групп рассчитывается как сумма стоимости всех
случаев пролеченных в стационаре:
ФОмо =∑ССсл *К,
(5.3)
где:
K – корректирующий коэффициент.
5.8.1 Возможные варианты
представлены в Таблице.
расчета стоимости стационарной помощи
Исполнение
показателя
«Плановая
стоимость»
Исполнение показателя
«Планируемые объемы»
Плановая
стоимость
не
превышена
Плановые объемы
помощи не превышены
Порядок оплаты
Оплата по фактической
стационарной помощи
К=1
Плановые объемы
помощи превышены
Оплата по фактической
стационарной помощи.
К=1
20 
стоимости
стоимости
2014
Плановая
стоимость
превышена
Плановые
объемы Уменьшение фактической стоимости
помощи не превышены
стационарной помощи до плановой.
К=ФОплан/ФОфакт,
(5.4)
где ФОплан - плановая
стационарной помощи,
стоимость
ФОфакт
фактическая
стационарной помощи.
стоимость
Плановые
объемы Оплата в пределах плановой стоимости,
помощи превышены в увеличенной пропорционально
пределах коридора риска проценту перевыполнения, но не выше
фактической стоимости стационарной
помощи.
К=ФОплан/ФОфакт*Ув,
(5.5)
где Ув – уровень выполнения планового
количества пролеченных.
Ув=КПфакт/КПплан,
(5.6)
где КПфакт - фактическое количество
пролеченных,
КПплан
плановое
пролеченных.
количество
Плановые
объемы Оплата в пределах плановой стоимости,
помощи
превышены увеличенной пропорционально
сверх
установленного проценту перевыполнения в пределах
коридора риска
коридора риска с учетом оплаты
превышения объемов сверх коридора
риска в размере 30%, но не выше
фактической стоимости стационарной
помощи.
К=ФОплан/ФОфакт*Ув,
(5.5)
где Ув – уровень выполнения планового
21 
Положение об оплате
количества пролеченных.
Ув=Г+(КПфакт/КПплан–Г)*0,3, (5.7)
где Г – верхняя граница коридора
риска. Коридор риска устанавливается
Тарифным соглашением в системе
ОМС.
5.9. Незаконченные случаи лечения (самовольный уход, настойчивая просьба,
перевод в другое отделение, перевод в другой стационар, отказ от операции,
лечения, обследования, присоединение острого инфекционного заболевания), а
также летальные случаи длительностью до суток оплачивается для хирургических,
комбинированных КСГ – c коэффициентом 0,7, для терапевтических КСГ - с
коэффициентом 0,5.
Законченные случаи лечения терапевтических КСГ с длительностью меньше
нижней границы длительности лечения, установленного Комиссией по разработке
ТП ОМС, оплачиваются с коэффициентом 0,5 (за исключением летальных случаев).
5.10. Летальные случаи (за исключением случаев досуточной летальности)
оплачиваются по тарифу на законченный случай лечения независимо от
длительности лечения.
5.11 Оплата услуг приемного отделения стационаров в случаях оказания
медицинской помощи без последующей госпитализации (пребывание больного
менее 6-ти часов), проводится за услугу ( посещение) по утвержденным тарифам.
5.12 Оплата случаев медицинской помощи в приемно-диагностических
отделениях при условии пребывания больного под наблюдением медицинского
персонала не менее 6 часов, но не более 48 часов без последующей госпитализации в
профильное отделение осуществляется за законченный случай на основании тарифа
за услугу.
5.13 Случаи лечения в отделении патологии беременности длительностью 2
дня и менее с последующим переводом в родильное отделение оплачиваются как
один законченный случай по КСГ, которая имеет наиболее высокую стоимость.
Случаи лечения в отделении патологии беременности длительностью свыше
2-х дней с последующим переводом в родильное отделение оплачиваются как два
законченных случая по КСГ.
22 
2014
5.14. Отдельная медицинская технология гемодиализ, перитонеальный диализ
у детей до 17 лет, оказанная стационарному больному, оплачивается дополнительно
к законченному случаю лечения, включенному в соответствующую группу
заболеваний (КСГ). Оплата производится в пределах утвержденных Комиссией по
разработке ТПОМС объемов по медицинским организациям.
ОМТ, оказываемые стационарным пациентам, дополнительно к оплате не
предъявляются. Диагностические ОМС отказным от госпитализации оплачиваются
по утвержденным тарифам как дополнительная услуга в рамках согласованных
объемов.
5.15 Случаи лечения пациентов с хронической почечной недостаточностью
более 1 месяца с проведением гемодиализа в стационарных условиях в ГБУЗ КО
«Кемеровская областная клиническая больница», МБЛПУ «Городская клиническая
больница №1» г.Новокузнецк и МБЛПУ «Зональный перинатальный центр»
г.Новокузнецк подаются к оплате каждые 30 дней.
5.16. Исключительные случаи стационарной медицинской помощи
(длительность лечения более 120 койко-дней; превышение фактической стоимости
лечения над стоимостью соответствующей КСГ более чем в 10 раз) предъявляются
на оплату после выписки пациента. Оплата
производится за случай по
утвержденным тарифам КСГ.
Для доплаты за исключительные случаи медицинская организация
направляет в территориальную рабочую группу (ТРГ) заявку на дополнительное
финансирование. Заявка направляется в течение 2-х месяцев после выписки
пациента. СМО проводит экспертизу. По результатам экспертизы СМО, в случае
обоснованности длительного лечения пациента или превышения стоимости лечения
более чем в 10 раз, ТРГ утверждает сумму дополнительного финансирования,
рассчитанную следующим образом:
а) В случае превышения длительности лечения более 120 койко-дней стоимость случая по КСГ, умноженная на частное от деления фактической
длительности лечения на индивидуальную длительность лечения, за минусом
ранее состоявшейся фактической оплаты случая.
б) В случае превышения стоимости лечения более чем в 10 раз – фактическая
стоимость
лечения,
подтвержденная
персонифицированным
учетом
фактически затраченных лекарственных средств и расходных материалов за
минусом ранее состоявшейся фактической оплаты случая.
23 
Положение об оплате
Полученная сумма дополнительного финансирования включается в Сфакт при
расчете плановой суммы на стационарную помощь на расчетный месяц.
ТФОМС учитывает данную сумму
при проведении расчета стоимости за
последующий период, определенный решением ТРГ, путем индексации тарифов
медицинской организации.
5.17 Оплата высокотехнологичной медицинской помощи на 2014 год,
осуществляется в пределах квот установленных для медицинских организаций
Департаментом охраны здоровья населения. Порядок
организации оказания
данных видов медицинской помощи застрахованным гражданам определяется
ДОЗН.
5.18 Оплата расходов на лечение застрахованного лица непосредственно после
произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве производится в
соответствии со статьей 32 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ. Случаи
тяжелого производственного травматизма, приведшие к госпитализации (более 60
дней), и/или применению дорогостоящих металлоконструкций (стоимость
металлоконструкции превышает стоимость случая лечения по КСГ), оплачиваются в
объеме фактических затрат. Длительные госпитализации оплачиваются с учетом
фактической длительности госпитализации - нормативная стоимость 1 койко-дня по
КСГ
умножается
на
фактическую
длительность.
Дорогостоящие
металлоконструкции оплачиваются исходя из их фактической стоимости.
5.19 Случаи лечения в отделении с последующим переводом в отделение
реабилитации оплачиваются как законченные случаи.
24 
2014
6. Порядок проведения взаиморасчетов между медицинскими
организациями
6.1 Из средств поликлиники при взаиморасчётах оплачиваются:
6.1.1 Из дохода поликлиники прикрепления - амбулаторные посещения,
вызов врача на дом, услуги, оказанные прикрепленным гражданам другими
медицинскими организациями.
Сумма учитываемых в расчетном месяце взаиморасчетов не должна
превышать 50% от дохода поликлиники (АПН*НК*Ув+ВВЗРн). Оставшаяся сумма
переносится на следующий месяц.
6.1.2 Из дохода поликлиники направления - плановые амбулаторные лечебнодиагностические услуги, оказанные неприкрепленным к данной медицинской
организации гражданам другими медицинскими организациями по направлению
врача данной медицинской организации. В случае если другой медицинской
организацией выступает поликлиника прикрепления, плановые амбулаторные
лечебно-диагностические услуги оплачиваются в рамках дохода поликлиники
прикрепления.
6.2 Порядок взаимодействия медицинских организаций при направлении
застрахованных в другие медицинские организации устанавливает ДОЗН.
6.3 Из средств стационара при взаиморасчетах оплачиваются лабораторные
услуги, диагностические исследования (в том числе ОМТ), консультации
специалистов, оказанные другими медицинскими организациями по направлению
врача стационара, проводящего лечение.
Сумма учитываемых в расчетном месяце взаиморасчетов не должна
превышать 50% от фактической стоимости стационарной медицинской помощи.
Оставшаяся сумма переносится на следующий месяц.
6.3 При взаиморасчетах за оказанную помощь между медицинскими
организациями используются тарифы, утвержденные Комиссией по разработке
территориальной программы, при отсутствии областного тарифа на услугу
используется тариф территории, оказавшей услугу.
6.4 Медицинская организация, оказавшая услугу, сохраняет медицинскую
документацию (копию или иной вариант информации), подтверждающую факт
25 
Положение об оплате
оказания медицинской помощи в рамках взаиморасчетов. По запросу СМО сведения
предоставляются для проведения экспертизы.
6.5 Взаиморасчеты за оказанную медицинскую помощь между медицинскими
организациями учитываются в рамках централизованного расчета, выполняемого
ТФОМС, и включаются в общий счет. ТФОМС по результатам окончательного
расчета одновременно с файлом, содержащим реестры за оказанную помощь с
рассчитанной стоимостью и информацией об акцепте, направляет медицинской
организации–плательщику информацию об учтенных при централизованном
расчете взаиморасчетах за оказанную медицинскую помощь. Медицинская
организация – плательщик самостоятельно производит сверку с медицинской
организацией - исполнителем.
6.6 В случае выявления необоснованно предъявленных реестров медицинских
услуг медицинская организация–плательщик в течение 20 рабочих дней после
окончательного расчета за отчетный период составляет акты претензий отдельно по
каждой СМО и направляет их медицинской организации-исполнителю.
6.6.1 Медицинская организация–исполнитель в течение 20 рабочих дней после
получения акта претензии согласовывает акт, либо предоставляет протокол
разногласий.
6.6.2 Медицинская организация–плательщик в течение 2 рабочих дней с момента
подписания акта претензии обеими сторонами предоставляет его в ТРГ.
6.6.3 Если медицинские организации не могут прийти к обоюдному согласию
медицинская организация – плательщик выходит с результатами экспертизы СМО,
подтверждающей случаи необоснованного предъявления на оплату медицинской
помощи, и ходатайством о рассмотрении вопроса на территориальной рабочей
группе (если территория нахождения медицинской организации-исполнителя и
медицинской организации – плательщика совпадают) или на Комиссии по
разработке территориальной программы (если территории нахождения
медицинской организации - исполнителя и медицинской организации –
плательщика не совпадают). ТФОМС производит расчеты с медицинскими
организациями в соответствии с решениями территориальной рабочей группы и
Комиссии по разработке территориальной программы.
6.6.4 Если по истечении 3-х месяцев от даты направления акта претензии от
медицинской организации – исполнителя не получен ответ, акт претензии
26 
2014
медицинской организации – плательщика считается согласованным, медицинская
организация–плательщик предоставляет его в территориальную рабочую группу.
6.6.5. Территориальная рабочая группа ежемесячно принимает решение об учете
претензий при расчетах за медицинскую помощь следующего расчетного периода. В
ТФОМС предоставляется выписка из решения территориальной рабочей группы по
форме Приложения 6. ТФОМС учитывает решения территориальной рабочей
группы при расчете стоимости медицинской помощи (производится восстановление
необоснованно снятой суммы медицинской организации–плательщику, с
медицинской организации–исполнителя данная сумма снимается с оплаты).
27 
Положение об оплате
7. Оплата по подушевому нормативу с фондодержанием
Оплата медицинской помощи при фондодержании производится по
подушевому
нормативу
фондодержателя
(ПНФ)
на
прикрепившегося
застрахованного в Кемеровской области гражданина
к поликлинике –
фондодержателю.
7.1 Подушевой норматив фондодержателя поликлиники (организации или
структурного подразделения) включает в себя:

оплату собственной деятельности поликлиники (участковых врачей,
лабораторно-диагностической
службы,
лечебно-оздоровительных
служб, специалистов);
 внешних консультаций, обследований, посещений;
 скорой медицинской помощи;
 оплату амбулаторной помощи, предоставляемой в условиях дневного
стационара;
 оплату стационарной помощи, оказанной прикрепленным за
исключением отдельных медицинских технологий;
 оплату медицинской помощи, оказанной прикрепленным гражданам за
пределами территории прикрепления в медицинских организациях
системы ОМС.
Подушевой норматив фондодержателя рассчитывается по формуле:
ПНФ = ПН ТПОМС * КCN * КПВФ
(7.1),
где:
ПНТПОМС – среднеобластной подушевой норматив финансирования медицинской
помощи согласно ТП ОМС. Рассчитывается и утверждается ТФОМС, исходя
из стоимости ТП ОМС, за минусом средств на содержание ТФОМС,
предполагаемого годового расхода средств нормированного страхового
запаса ТФОМС, расходов на ведение дела СМО, средств на отдельные
медицинские технологии, численности застрахованных граждан на 1 число
первого месяца расчетного квартала.
КCN
– нормированная поправка муниципального образования.
КПВФ
–
коэффициент половозрастных затрат застрахованных граждан,
прикрепленных к фондодержателю. Рассчитывается
территориальным
фондом ОМС один раз в квартал для поликлиник, являющихся не
28 
2014
единственными на территории. В случае наличия на территории одной
поликлиники КПВФ не применятся.
7.2 Подушевой норматив фондодержателя поликлиники на каждый
квартал утверждается решением Комиссии по разработке территориальной
программы.
7.3 Для расчетов с фондодержателем определяется бюджет
фондодержателя (БФ), соответствующий планируемым расходам на оказание
медицинской помощи прикрепленному населению.
7.3.1 Бюджет фондодержателя на квартал рассчитывается ТФОМС по формуле:
БФ = ПНФ * ЧПР * 3
(7.2),
где:
ЧПР
–
численность
прикрепленного
к
фондодержателю
населения,
застрахованного в Кемеровской области. Определяется по состоянию на
последнее число месяца, предшествующего расчетному кварталу;
3 – число месяцев в квартале.
Рассчитанный бюджет фондодержателя публикуется в закрытой части
официального сайта ТФОМС.
7.4
В течение года поликлиника фондодержатель финансируется по
амбулаторному
подушевому
нормативу
на
каждого
прикрепившегося,
застрахованного гражданина Кемеровской области, с учетом персонифицированных
данных о посещениях, согласно разделу 3 настоящего Положения.
7.5 Суммы, принятые к оплате, определяются согласно разделам 2-5
настоящего Положения. Оплата медицинских услуг исполнителям, оказавшим
медицинские
услуги
прикрепленному
к
фондодержателю
населению,
осуществляется СМО.
7.6 По результатам работы за год территориальной рабочей группой
определяется финансовый результат деятельности поликлиники фондодержателя.
Финансовый результат определяется в целом по медицинской организации –
фондодержателю с учетом информации по всем СМО, действующим на территории,
и рассчитывается как сальдо между бюджетом фондодержателя и фактическими
расходами на медицинскую помощь прикрепленному населению. Информация
оформляется в соответствии с Приложением 7 и предоставляется в медицинскую
организацию. При распределении бюджета фондодержателя по направлениям
расходов (на СМП, амбулаторную помощь, стационарную помощь, СЗТ,
медицинскую помощь за пределами медицинской организации) используется
структура, публикуемая 1 раз в год в закрытой части официального сайта ТФОМС
для каждого фондодержателя.
29 
Положение об оплате
7.6.1 Фактические расходы (принято к оплате СМО) на оказание
медицинской помощи прикрепленному контингенту определяются по формуле:
РФ = РМТР + РСТФ + РСЗТФ + РАПУ + РСК
(7.3),
РМТР – расходы на оказание медицинской помощи вне территории прикрепления за
расчетный период.
РСТФ – расходы
на оказание
стационарной
помощи
на территории
прикрепления за расчетный период;
РСЗТФ – расходы на оказание амбулаторной помощи, предоставляемой в условиях
дневного стационара, на территории прикрепления за расчетный период;
РАПУ – расходы на оказание амбулаторной помощи на территории прикрепления за
расчетный период;
РСК - расходы на оказание скорой медицинской помощи.
Фактические расходы на оказание медицинской помощи прикрепленному
контингенту определяются за минусом расходов на отдельные медицинские
технологии.
7.6.2 Ежемесячно в закрытой части официального сайта ТФОМС
публикуется информация обо всех фактических расходах за оказанные медицинские
услуги населению, прикрепленному к фондодержателю.
7.6.3 50% положительного финансового результата с учетом показателя
оценки эффективности выплачивается СМО, действующими на территории,
пропорционально фактическим расходам, сложившимся за год. Модель оценки
эффективности для медицинских организаций фондодержателей представлена в
Приложении 8.
7.6.4 В случае возникновения дополнительных расходов
на оказание
медицинской помощи (отрицательный финансовый результат) коэффициент
ответственности фондодержателя в
дополнительных расходах на оплату
медицинской помощи равен 20%. Сумма, на которую уменьшается подушевой
норматив фондодержателя, определяется по формуле.
Cкор  0.2  Сдр ;
(7.4),
где:
СДР – дополнительные расходы на оказание медицинской помощи;
0,2
– коэффициент ответственности поликлиники в дополнительных
затратах.
Сумма, на которую уменьшается подушевой норматив фондодержателя,
распределяется между СМО, действующими на территории, аналогично пункту
7.6.3.
30 
2014
7.2 Медицинская организация – фондодержатель
несет полную
ответственность за своевременное предоставление прикрепленным пациентам
медицинской помощи в полном объеме. Не допускается отказ в направлении
пациентов к специалистам на консультацию, на госпитализацию, если это показано
пациенту по состоянию здоровья.
7.3 Медицинская организация – фондодержатель имеет право предъявлять
претензии через СМО на качество и доступность медицинской помощи по
обслуживанию своих прикрепленных в других медицинских организациях
Кемеровской области. Информация о результатах разбора претензий на качество и
доступность медицинской помощи направляется СМО предъявителю претензии.
7.4 В целях совершенствования механизма фондодержания для отдельных
медицинских организаций – фондодержателей может приниматься иная схема
распределения рисков, утвержденная Комиссией по разработке территориальной
программы.
31 
Положение об оплате
Приложение 1
Утверждаю
Главный врач МО_____________
«_____»_______________201_ г.
Сводный счет №________ от «____» _____________201_ г.
на оплату медицинской помощи, оказанной медицинской организацией
______________________________________________
за оказанные медицинские услуги в
201_г.
застрахованным по ОМС
(наименование СМО)
Условия предоставления
Единица
измерения
Количест
во
Сумма,
руб.
2
3
4
1
Скорая медицинская помощь
Отдельные медицинские технологии СМП
Амбулаторная (без стоматологической)
Стоматологическая помощь
Отдельные медицинские технологии
амбулаторные
Лечебно-диагностические услуги
амбулаторно
Стационарная помощь
Высокотехнологичная медицинская помощь
Услуги приемного отделения
Отдельные медицинские технологии
стационарные
Лечебно-диагностические услуги в стационаре
Дневные стационары всех типов
Отдельные медицинские технологии в
дневном стационаре
Всего к оплате:
Главный бухгалтер МО
Экономист МО
32 
вызов
услуга
посещение
УЕТ
посещение
услуга
услуга
пролеченный
пролеченный
услуга
услуга
услуга
пролеченный
услуга
2014
Приложение 2
Расчет коэффициента половозрастных затрат для поликлиники
Коэффициент потребления амбулаторной
помощи (Кпап)
Возрастная группа
Нижняя
граница
Верхняя
граница
Мужчины
Женщины
0
4
2,2629
2,2578
5
17
1,2735
1,3214
18
59
0,5919
X
18
54
X
0,8728
60
и старше
0,9731
X
55
и старше
X
1,1296
0,8903
1,0864
Всего:
Расчет коэффициента половозрастных затрат для прикрепленных данной страховой
медицинской организацией к данной поликлинике производится по следующей формуле:
Кпап
Кпвп =
x Ч
+ Кпап x Ч
+ … + Кпап x Ч
Ч
1
смо,1
2
смо,2
j
смо,j
о
-------------------------------------------------- x --------,
Кпап x Ч
+ Кпап x Ч
+ … + Кпап x Ч
Ч
1
о,1
2
о,2
j
о,j
смо
где:
Ч смо,1, Ч смо,2, Ч смо,j - численность половозрастных групп, застрахованных данной
СМО и прикрепленных к данной поликлинике;
Чсмо – общая численность застрахованных граждан данной СМО, прикрепленных к данной
поликлинике, равная сумме численности застрахованных во всех половозрастных группах данной
СМО, прикрепленных к данной поликлинике;
Чо,1, Чо,2,…, Чо,j – численность половозрастных групп, застрахованных страховыми
медицинскими организациями области и прикрепленных к поликлиникам области;
Чо – общая численность застрахованных граждан, прикрепленных к поликлиникам области,
равная сумме численности всех соответствующих половозрастных групп.
33 
Положение об оплате
Приложение 3
Клинические и статистические индикаторы,
используемые при расчете стимулирующего подушевого норматива
(ежемесячные)
I. Выполнение клинических и статистических индикаторов
Критерии
качества
Единиц
а
измере
ния
Факти
чески
й
показа
тель
Норматив
ный балл,
Бмакс
Источник
информации
Нормативный
показатель
кол-во
вызовов
Централизованная
обработка реестров
В
соответствии с
1/12 задания
МО,
распределенным
по
обслуживаемым
муниципальным
образованиям
ТРГ
2
2) Возможность
записи на прием
через интернет
"1" - есть,
"-" - нет
Мониторинг ТРГ
+
1
3) Отсутствие
обоснованных
жалоб
"1" - есть
жалобы,
"0" - нет
жалоб
Мониторинг СМО
0
1
Итого баллов
Х
Х
Х
Х
4
Уровень
достижения
клинических и
статистических
индикаторов, Ур
Х
Х
Х
Х
Х
Сумма
начисленного
подушевого
норматива, Sапу
Х
Х
Х
Х
1) Отсутствие
роста
количества
вызовов скорой
медицинской
помощи
прикрепленным
населением
Направление
помощи
Едини
ца
измер
ения
Диспансеризация
руб.
34 
II. Дополнительные направления работы
Объем
помощ
Источник
Тариф, d
и
информации
факт,
V
Централизованная
обработка реестров
по категориям
пациентов
Фактичес
кий балл,
Бфакт
Бфакт/
Бмакс
Централизованная
обработка реестров
Финансовый
результат, V * d
Тариф * объем
2014
Неотложная
помощь
руб.
Централизованная
обработка реестров
Тариф * объем
Раннее выявление
онкологических
заболеваний
руб.
Централизованная
обработка реестров
Тариф * объем
III. Расчет стимулирующей части подушевого норматива
Стимулирующая
часть АПН, Sстим
руб.
Х
Sстим = ∑ Vдисп*dдисп +
Vнеотлож *dнеотлож +
Vонко*dонко + SАПУ *
α*Ур
Sстим
При невыполнении показателей значение индикатора считается равным 0.
35 
Положение об оплате
Приложение 4
Клинические и статистические индикаторы,
используемые при расчете стимулирующего подушевого норматива
(ежеквартальные, при расчете за апрель, июль, октябрь, январь)
I. Выполнение клинических и статистических индикаторов
Критерии
качества
1) Снижение
уровня
госпитализации
прикрепленного
населения
2) Удельный вес
экстренно
госпитализирова
нных
прикрепленных
3) Увеличение
числа
посещений с
профилактическ
ой целью
4) Отсутствие
отказа в записи
к специалистам
в день
обращения
5) Забор
клинических и
биохимических
анализов на
следующий день
после
обращения
Едини
ца
измер
ения
Источник
информаци
и
Норматив
ный
показател
ь
%
Централизов
анная
обработка
реестров
Фактическ
ий
показатель
прошлого
года за
аналогичны
й период
2
%
Централизов
анная
обработка
реестров
80%
2
%
Централизов
анная
обработка
реестров
В
соответст
вии с
Тарифным
соглашение
м в системе
ОМС КО
1
"1" есть, "" - нет
Мониторинг
ТФОМС
1
1
"1" есть, "-"
- нет
Мониторинг
ТФОМС
1
1
1
6) Выполнение
планов
профосмотров
%
Мониторинг
ТФОМС
В
соответст
вии с
Тарифным
соглашение
м в системе
ОМС КО
Итого баллов
Х
Х
Х
36 
Фактич
еский
показат
ель
Х
Норматив
ный балл,
Бмакс
8
Фактичес
кий балл,
Бфакт
2014
Уровень
достижения
клинических и
статистических
индикаторов, Ур
Х
Х
Х
Х
Сумма
начисленного
подушевого
норматива, Sапу
Х
Х
Х
Х
Бфакт/
Бмакс
Х
Централизованная
обработка реестров
II. Дополнительные направления работы
Направление
помощи
Единиц
а
измере
ния
Диспансеризац
ия
руб.
Неотложная
помощь
руб.
Раннее
выявление
онкологически
х заболеваний
руб.
Источник
информац
ии
Централизо
ванная
обработка
реестров
Тариф, d
Объем
помощи
факт, V
по
категориям
пациентов
Финансовый
результат, V * d
Тариф * объем
Тариф * объем
Тариф * объем
III. Расчет стимулирующей части подушевого норматива
Стимулирующа
я часть АПН,
Sстим
руб.
Х
Sстим = ∑ Vдисп*dдисп
+ Vнеотлож *dнеотлож +
Vонко*dонко + SАПУ *
α*Ур
Sстим
При невыполнении показателей значение индикатора считается равным 0.
37 
Положение об оплате
Приложение 5
Перечень отдельных медицинских технологий
Исследования на компьютерном томографе
КТ головы
КТ позвоночника
КТ органов грудной клетки
КТ брюшной полости и забрюшинного пространства
КТ глазницы и придаточных пазух носа
КТ шеи
КТ малого таза
КТ костно-суставной системы
Исследования на мультиспиральном компьютерном томографе
КТ легких и средостения
КТ брюшной полости
КТ костно-суставной системы
КТ черепа и головного мозга
КТ орбит лицевого скелета
КТ области шеи
КТ цистернография
КТ органов малого таза
КТ одного анатомического отдела позвоночника (не более 3-х позвоночнодвигательных сегментов)
КТ сердца с ЭКГ синхронизацией
КТ-ангиография одной анатомической области
КТ-ангиография одной анатомической области с ЭКГ синхронизацией
38 
2014
КТ пирамид височных костей
Исследования на магнитно-резонансном томографе
МРТ головы
МРТ одного анатомического отдела позвоночника и спины
МРТ органов шеи
МРТ почек и надпочечников
МРТ органов брюшной полости
МРТ органов малого таза
МРТ костей и суставов одной анатом. обл.
МРТ сердца
МРТ одного анатом. отдела аорты
Кино-МРТ сердца
МРТ сосудов одной анатомической области
МРТ с применением контрастных средств
Гемодиализ
Перитонеальный диализ у детей до 17 лет
Аборт медикаментозный
Диагностическое исследование на вирусный гепатит С по технологии
«СМАРТ-тюб»
Проведение тромболизиса выездными бригадами СМП
Химиотерапия
Экстракорпоральное оплодотворение
Расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических
данных (Код обстоятельства 50.01.077 «Услуги телемедицины»)
Сцинтиграфия костей
39 
Положение об оплате
Сцинтиграфия селезенки
Сцинтиграфия лимфаузлов
Сцинтиграфия легких
Сцинтиграфия миокарда
Изотопная ангиография
Сцинтиграфия печени
Сцинтиграфия печени и желчевыводящих путей динамическая
Сцинтиграфия печени томографическая
Сцинтиграфия поджелудочной железы
Маммосцинтиграфия
Сцинтиграфия щитовидной железы
Сцинтиграфия слюнных желез
Сцинтиграфия надпочечников
Сцинтиграфия паращитовидных желез
Изотопная ренография
Динамическая нефросцинтиграфия
Фазовый анализ сердечного цикла
40 
2014
Приложение 6
Приложение к решению ТРГ
территории ____________
от «___»_________201_ г.
СВОД
по актам претензий при проведении взаиморасчетов
между медицинскими организациями
за период __________________
№
пп
Территория
Медицинская организация
СМО
Сумма
(+ доплата,
- снятие)
Исп.
Тел.
41 
Положение об оплате
Приложение 7
Расчет финансового результата фондодержания
__________________________________
наименование фондодержателя
__________________________________
период
в том числе по СМО
Показатель
Всего
1
Бюджет фондодержателя
1.1
За пределами медицинской
организации
1.2
1.3
1.4
1.5
2
3
Скорая медицинская помощь
3.1
3.2
3.3
3.4
3.5
4
5
6
7
7.1
7.2
42 
Амбулаторная помощь
Стационарная помощь
СЗТ
Прикреплено застрахованных
Фактические расходы, всего
За пределами медицинской
организации
Скорая медицинская помощь
Амбулаторная помощь
Стационарная помощь
СЗТ
Разница бюджета
фондодержателя и
фактических расходов
Показатель оценки
эффективности
Остаточный доход (50%) с
учетом оценки
эффективности (п.4*п.5*50%)
Дополнительные расходы,
всего
За счет целевых средств СМО
За счет АПУ фондодержателя
(п.7*0,2)
2014
Приложение 8
Модель оценки эффективности для медицинских организаций
фондодержателей
Решение о дополнительном финансировании поликлиник по результатам
работы за год принимается территориальной рабочей группой по результатам
анализа показателей деятельности поликлиники. Сумма дополнительного
финансирования не должна превышать 50% среднемесячного расчетного
финансирования поликлиники. Для расчета среднемесячного финансирования
используется таблица задания МЗ-15.1 «Объемные и финансовые показатели работы
медицинской организации в рамках ТПОМС»: «амбулаторно-поликлиническая
помощь (код 10)» минус «Стоматология (код 40)».
Модель оценки эффективности для поликлиник представляет перечень
показателей и их утвержденное значение (план) на год. Показатели для модели
оценки эффективности деятельности поликлиник приведены в следующей таблице:
№
п/п
Наименование показателей
Источник информации
Стандарт
1
Доля посещений, выполненных с
профилактической целью, к
общему числу посещений
Доля посещений на дому к общему
числу посещений:
- для поликлиник, работающих по
общему принципу обслуживания
- для поликлиник, имеющих
только цеховой принцип
обслуживания
Число обоснованных жалоб на 1
тыс. прикрепленных
ЦОД
В соответствии
с заданием МО
2
3
Информационные
системы медицинской
организации
8,6%
0,5%
Мониторинг ТФОМС
0,001
4
Уровень удовлетворенности
Мониторинг СМО
100%
населения доступностью и
качеством медицинских услуг по
результатам выборочных
исследований
Для расчета показателя оценки эффективности деятельности используется
формула:
43 
Положение об оплате
П = Дф/Днорм*Пф/Пнорм*Жнорм/Жфакт*Уу,
где:
Днорм —нормативное значение доли посещений, выполненных с
профилактической целью, к общему числу посещений;
Дф
—фактическое
значение
доли
посещений,
выполненных
с
профилактической целью, к общему числу посещений;
Пнорм —нормативное значение доли посещений на дому к общему числу
посещений;
Пф —
фактическое значение доли посещений на дому к общему числу
посещений;
Жнорм – нормативное значение числа обоснованных жалоб;
Жфакт – фактическое значение числа обоснованных жалоб;
Уу – уровень удовлетворенности населения доступностью населения
доступностью и качеством медицинских услуг по результатам выборочных
исследований.
Чтобы значение показателя оценки эффективности не превышало «1», числитель
в формуле не должен превышать знаменатель. Увеличение доли посещений,
выполненных с профилактической целью, и посещений на дому расценивается как
положительное явление и если фактические показатели равны или больше
утвержденного стандарта, то эти показатели считаются равными 1. Снижение числа
обоснованных жалоб расценивается как положительное явление и если
фактический показатель равен или меньше утвержденного стандарта, то этот
показатель считается равными 1.
Для определения суммы дополнительного финансирования остаточный доход
умножается на полученный показатель оценки эффективности.
На выплату дополнительного дохода не может быть направлена экономия
средств, полученная по амбулаторно-поликлинической помощи.
Необходимым условием перечисления остаточного дохода фондодержателя
является отсутствие фактов нецелевого (невосстановленного) использования
средств.
Сумма дополнительного финансирования утверждается решением Комиссии по
разработке территориальной программы и учитывается в сумме, принятой к оплате
в следующем месяце (добавляется к подушевому нормативу).
44 
2014
Приложение 9
Диагноз
Код МКБ-10
МЕДИЦИНСКИЙ АБОРТ
O04
МЕДИЦИНСКИЙ АБОРТ, ПОЛНЫЙ ИЛИ НЕУТОЧНЕННЫЙ АБОРТ,
ОСЛОЖНИВШИЙСЯ ИНФЕКЦИЕЙ ПОЛОВЫХ ПУТЕЙ И ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ
O04.0
МЕДИЦИНСКИЙ АБОРТ, НЕПОЛНЫЙ АБОРТ, ОСЛОЖНИВШИЙСЯ
ДЛИТЕЛЬНЫМ ИЛИ ЧРЕЗМЕРНЫМ КРОВОТЕЧЕНИЕМ
O04.1
МЕДИЦИНСКИЙ АБОРТ, НЕПОЛНЫЙ АБОРТ, ОСЛОЖНИВШИЙСЯ ЭМБОЛИЕЙ
O04.2
МЕДИЦИНСКИЙ АБОРТ, НЕПОЛНЫЙ АБОРТ С ДРУГИМИ И
НЕУТОЧНЕННЫМИ ОСЛОЖНЕНИЯМИ
МЕДИЦИНСКИЙ АБОРТ, НЕПОЛНЫЙ АБОРТ БЕЗ ОСЛОЖНЕНИЙ
O04.3
O04.4
МЕДИЦИНСКИЙ АБОРТ, ПОЛНЫЙ ИЛИ НЕУТОЧНЕННЫЙ АБОРТ,
ОСЛОЖНИВШИЙСЯ ИНФЕКЦИЕЙ ПОЛОВЫХ ПУТЕЙ И ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ
O04.5
МЕДИЦИНСКИЙ АБОРТ, ПОЛНЫЙ ИЛИ НЕУТОЧНЕННЫЙ АБОРТ,
ОСЛОЖНИВШИЙСЯ ДЛИТЕЛЬНЫМ ИЛИ ЧРЕЗМЕРНЫМ КРОВОТЕЧЕНИЕМ
O04.6
МЕДИЦИНСКИЙ АБОРТ, ПОЛНЫЙ ИЛИ НЕУТОЧНЕННЫЙ АБОРТ,
ОСЛОЖНИВШИЙСЯ ЭМБОЛИЕЙ
O04.7
МЕДИЦИНСКИЙ АБОРТ, ПОЛНЫЙ ИЛИ НЕУТОЧНЕННЫЙ АБОРТ С ДРУГИМИ
ИЛИ НЕУТОЧНЕННЫМИ ОСЛОЖНЕНИЯМИ
O04.8
МЕДИЦИНСКИЙ АБОРТ, ПОЛНЫЙ ИЛИ НЕУТОЧНЕННЫЙ АБОРТ БЕЗ
ОСЛОЖНЕНИЙ
O04.9
45 
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа