close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

код для вставкиСкачать
ГБОУ СПО «ЧЕЛЯБИНСКИЙ БАЗОВЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ»
ул. Больничная, д.18, г. Челябинск, 454092. Тел/факс (351)232-40-03. E-mail:[email protected]
Утверждаю
Заместитель директора по УПР
С.Е.Калистратова
«___»__________20___г.
Индивидуальный план стажировки
1. ФИО стажера
____________________________________________________________________________
2. Наименование программы ____________________________________________________
_____________________________________________________________________________
3. Цель стажировки ____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
4. Название медицинской организации, в которой проводится стажировка
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
5. Руководитель стажировки ____________________________________________________
6. План стажировки ____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
7. Сроки стажировки __________________________________________________________
8. Заключение руководителя стажировки о выполнении программы
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Директору
ГБОУ СПО «Челябинский базовый
медицинский колледж»
М.А. Копотиловой
от_______________________________________
(должность, ФИО)
ЗАЯВКА
Прошу направить меня на стажерскую практику по индивидуальной программе
«___________________________________________________________________________»
(название)
в____________________________________________________________________________
(название организации)
Период стажерской практики с_____________20__г. по _____________20__г.
Индивидуальная программа повышения квалификации прилагается.
СОГЛАСОВАНО
Руководитель структурного
подразделения
_____________
_______________
(подпись)
(расшифровка подписи)
Дата подачи заявки _________________
УТВЕРЖДАЮ
Директор
ГБОУ СПО «Челябинский базовый
медицинский колледж»
______________ М.А. Копотилова
«_____» ____________20___г.
ПАСПОРТ
стажировки по индивидуальной программе
1. Информация об участнике повышения квалификации
Фамилия, имя, отчество (полностью)
Должность, ученая степень, звание
Место работы
Год рождения
Стаж педагогической работы
Читаемые дисциплины
Общее число публикаций
Последнее повышение квалификации (год, форма ПК,
направление, продолжительность, страна, город,
организация)
Контактный телефон, электронный адрес
2. Информация о повышении квалификации
1. Место повышения квалификации (город,
организация)
2. Период прохождения повышения квалификации
с «___» _________20___г.
по «___»__________20___г.
3. Цель повышения квалификации и задача программы,
на которую направлено ПК
4. Перечень изучаемых вопросов
5. Ожидаемые результаты и потенциальные
возможности их распространения
6.Форма представления результатов (отчет о
стажировке, отчет об участии в работе
семинара/конференции)
Преподаватель
_______________
(подпись)
«___» _________ 20___г.
Заведующий НМО __________________
(подпись)
«___» _________ 20___г.
___________________________________
(расшифровка подписи)
___________________________________
(расшифровка подписи)
УТВЕРЖДАЮ
Заместитель директора по УПР
__________ С.Е.Калистратова
«_____»_____________20___г.
ОТЧЕТ
о повышении квалификации в форме стажировки
Фамилия, имя, отчество_________________________________________________________
Ученая степень, звание _________________________________________________________
Должность____________________________________________________________________
Цель стажерской практики
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Место прохождения обучения___________________________________________________
Сроки обучения с «___»____________20 г. по «___» ____________20_г.
Приказ по ГБОУ СПО «Челябинский базовый медицинский колледж»
от «___»________________ 20___ г. № _______
Программа стажерской практики
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Итоги обучения (заполняется стажером)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Предложения об использовании результатов обучения (заполняется стажером)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Заведующий НМО
_____________
(подпись)
«___»______20_____ г.
__________________________
(расшифровка подписи)
ДНЕВНИК СТАЖЕРА
_____________________________________________________________________________
(Фамилия, Имя, Отчество)
работающего__________________________________________________________________
(наименование организации, должность)
_____________________________________________________________________________
Тема стажировки______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Место проведения _____________________________________________________________
Руководитель стажировки от медицинской организации ____________________________
Руководитель стажировки от образовательной организации __________________________
Дата
Содержание
деятельности
Подпись слушателя ____________
«____» ___________
20 ______г.
Подпись
ответственного
за организацию
стажировки от
медицинской
организации
Подпись
ответственного
за организацию
стажировки от
образовательной
организации
ГБОУ СПО «ЧЕЛЯБИНСКИЙ БАЗОВЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ»
ул. Больничная, д.18, г. Челябинск, 454092. Тел/факс (351)232-40-03. E-mail:[email protected]
Главному врачу
_____________________
_____________________
«___» ________20___ г.
Преподаватель колледжа_______________________________________________________
направляется в_________________________________________________________________
для прохождения стажировки по программе _______________________________________
____________________________________________________________________________________
продолжительностью 72 часа, на срок с «____» ___________ 201__г.
по
«_____»
__________20___г.
Программа стажировки прилагается.
Директор
М.А.Копотилова
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа