close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

код для вставкиСкачать
В комитет экономического развития и инвестиционной
деятельности Ленинградской области
---------------------------------------------------------------------------------------
193311, Санкт-Петербург, ул. Смольного, д.3
З А Я В Л Е Н И Е №__________
о переоформлении лицензии № ____________________
Вид деятельности: розничная продажа алкогольной продукции
Полное и сокращенное наименование и организационно-правовая форма
юридического лица: _______________________________________________________
________________________________________________________________________
Руководитель организации: ________________________________________________
________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество; телефон; паспортные данные)
Место нахождения:________________________________________________________
(из Устава)
________________________________________________________________________
Почтовый адрес:__________________________________________________________
Телефон организации ________________ адрес эл. почты _______________________
ОГРН
ИНН
Основание для переоформления лицензии (отметить нужное):
* - изменение наименования организации (без ее реорганизации);
* - изменение места нахождения организации;
* - невозможность использования документа в связи с его порчей или утратой;
* - изменение иных указанных в лицензии сведений
Реквизиты документов, послуживших основанием для переоформления лицензии
(наименование, дата, рег.№):
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Срок действия лицензия _________________________________
Место получения лицензии – _____________________________________________
Комитет. В случае подачи заявления в МФЦ: Комитет, МФЦ. (указать нужное)
(оборотная сторона заявления)
Руководитель организации:________________________________________________
(Ф.И.О., подпись)
М.П.
Представитель или доверенное лицо заявителя:
_______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, подпись)
_______________________________________________________________________
(паспортные данные: серия и номер, когда и кем выдан)
Доверенность (реквизиты):_________________________________________________
________________________________________________________________________
Дата подачи заявления: « _____ »____________________ 201__ года
______________________________________
(подпись заявителя)
Документы приняты:
_______________________________________________________________________
(подпись специалиста Комитета, принявшего документы)
Дата регистрации заявления: « _____ » ________________ 201__ года
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа