close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

код для вставкиСкачать
Приложение 4
к приказу Департамента здравоохранения
города Москвы
от «24» декабря 2014 № 1109
В Департамент здравоохранения
города Москвы
Заявление о прекращении деятельности по обороту наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
в городе Москве
Регистрационный №_____________________________ лицензии
от « ______»_____________ 20___г., предоставленной
________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
№ п\п
Наименование сведений
Сведения о заявителе
1
2
3
1
Организационно-правовая
_______________________________________
форма и полное наименование
(полное наименование юридического лица)
юридического лица
2
Сокращенное
наименование
_______________________________________
(в случае, если имеется)
(сокращенное наименование юридического лица)
3
Фирменное наименование
(в
_______________________________________
случае, если имеется)
(фирменное наименование юридического лица)
4
Адрес
места
нахождения Адрес:_____________________________________
юридического лица
5
Государственный
Государственный
регистрационный
номер:
регистрационный номер записи _____________________________________________
о создании юридического лица
(записи о создании юридического лица)
6
Данные
документа,
_______________________________________
(наименование органа, осуществившего
подтверждающего
внесение
государственную регистрацию)
сведений о юридическом лице в
единый государственный реестр
Адрес:_________________________________
юридических лиц, с указанием
адреса
места
нахождения
Дата государственной регистрации:
органа,
осуществившего
_______________________________________
государственную регистрацию
7
8
Бланк: серия ___________ № ______________
Идентификационный
номер ИНН:______________________________________
налогоплательщика
Данные документа о постановке
______________________________________
(наименование налогового органа)
лицензиата на учет в налоговом
органе
Дата постановки на учет:
______________________________________
Бланк: серия ___________ № ______________
2
1
2
3
9
Адреса(а) мест осуществления
лицензируемого
вида Адрес:______________________________________
деятельности и перечень работ
и
услуг,
составляющих
деятельность,
по
которым
прекращается деятельность
10
Дата
фактического
прекращения деятельности
Номер телефона,
(в случае, если имеется) адрес
электронной почты
Форма получения юридическим
лицом уведомления о решении
лицензирующего органа
11
12
Дата:______________________________________
Телефон:___________________________
На бумажном носителе лично 1
На бумажном носителе направить заказным почтовым
отправлением с уведомлением о вручении 1
Нужное указать
_____________________________________________________________________________,
(Ф.И.О., руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического
лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица)
1
«_____» ______________ 20____ г
_____________________
(Подпись)
М.П.
___________________________________________________________________________________
Лицензиат, имеющий намерение прекратить деятельность по обороту наркотических
средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих
растений, обязан представить или направить в лицензирующий орган заказным почтовым
отправлением с уведомлением о вручении заявление о прекращении деятельности по обороту
наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений не позднее, чем за пятнадцать календарных дней до дня
фактического прекращения лицензируемого вида деятельности (часть 14 статьи 20 Федерального
закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»)
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа