close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

код для вставкиСкачать
Приложение 3
к Административному регламенту…
В комитет экономического развития и инвестиционной
деятельности Ленинградской области
---------------------------------------------------------------------------------------
193311, Санкт-Петербург, ул. Смольного, д.3
З А Я В Л Е Н И Е №__________
о продлении срока действия лицензии ______________________
Вид деятельности: розничная продажа алкогольной продукции
Полное и сокращенное наименование и организационно-правовая форма
юридического лица: _______________________________________________________
_________________________________________________________________________
Руководитель организации: _________________________________________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество; телефон; паспортные данные)
Место нахождения:________________________________________________________
(из Устава)
_________________________________________________________________________
Почтовый адрес:__________________________________________________________
Телефон организации ________________ адрес эл. почты _______________________
ОГРН
ИНН
Банковские реквизиты:
наименование банка _______________________________________________________
расчетный счет
корреспондентский счет
БИК
Места нахождения обособленных подразделений - согласно Приложению
Срок, на который действие лицензии продлевается ____________________________
Место получения лицензии – _____________________________________________
Комитет. В случае подачи заявления в МФЦ: Комитет, МФЦ. (указать нужное)
(оборотная сторона заявления)
Руководитель организации:_________________________________________________
(Ф.И.О., подпись)
М.П.
Представитель или доверенное лицо заявителя:
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, подпись)
_________________________________________________________________________
(паспортные данные: серия и номер, когда и кем выдан)
Доверенность (реквизиты):__________________________________________________
_________________________________________________________________________
Дата подачи заявления: « _____ »____________________ 201 года
____________________________________________
(подпись заявителя)
Документы приняты:
_______________________________________________________________
(подпись специалиста Комитета, принявшего документы)
Дата регистрации заявления: « _____ » ________________ 201 года
Приложение к
Заявлению о продлении
срока действия лицензии
от «____» ______________ 20___г.
Перечень
мест нахождения обособленных подразделений, в которых
______________________________________________________________
(наименование организации)
планирует осуществлять розничную продажу алкогольной продукции
№
п/п
Вид услуги
(розничная торговля,
общественное
питание) и тип
предприятия
(магазин, ресторан,
бар, кафе, столовая,
закусочная и т.п.
согласно
документам)
Площадь объекта
(кв. м)
Адрес места
осуществления
деятельности
КПП
объекта
Общая
Склад(фактически
Торговая*
ская*
занимаемая
организацией)*
* - на указанных площадях предпринимательская деятельность иными хозяйствующими
субъектами не осуществляется __________________________________________________________
(подпись руководителя (уполномоченного представителя))
На момент подачи данного заявления объект(ы) не имеет(ют) существующих
ограничений в пользовании, правами третьих лиц не обременены, в споре или под
арестом не состоит(ят).
Руководитель организации:_________________________________________________
(Ф.И.О., подпись)
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа