close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

код для вставкиСкачать
В ООО «Генеральный оператор лотерей»
115419, г. Москва, 2-й Рощинский проезд, д.8, стр.1
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я
(ФИО полностью)
Прошу произвести оплату выигрыша по стимулирующему мероприятию «Золотой запас удачи»
В денежном эквиваленте руб.
(цифрами и прописью)
Номер лотерейного билета:
Проверочный код:
Персональные данные
Наименование документа, удостоверяющего личность:
Выдан (кем) :
Серия и номер документа:
Дата выдачи:
Контактный телефон:
Способ перевода денежной суммы выигрыша:
V
Почтовый перевод
Почтовый индекс:
Полный адрес: (Область, город/населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)
Банковский перевод
Наименование банка:
Расчетный счет банка:
БИК:
ИНН/КПП банка:
Лицевой счет получателя:
ИНН получателя (при наличии):
Об обязанности заплатить налог на доходы с суммы выигрыша уведомлен.
(Фамилия, Имя, Отчество) (Подпись)
Проверено:
1.Соответствие проездного документа и лотерейного билета;
2.Соответствие данных заявления и информации от РЖД по проданному билету;
3.Соответствие данных заявления результатам тиража
Билет признается выигрышным и подлежит оплате.
Директор IT
/Журов И.В.
Главный бухгалтер
/Крылова Е. К.
Генеральный директор
/Бартникас С. А.
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа