close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

код для вставкиСкачать
Генеральному директору
Негосударственного учреждения дополнительного
профессионального образования взрослых
Центр подготовки водителей
« Автошкола Дорошкова» Дорошкову В.А.
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу зачислить меня на обучение в группу профессиональной подготовки (переподготовки) водителей
транспортных средств категории «В» с механической трансмиссией / автоматической трансмиссией,
(нужное округлить)
«С», с «В» на «С», с «С» на «В» с механической трансмиссией / автоматической трансмиссией.
(нужное округлить)
Я, ____________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
даю своё согласие на обработку (систематизирование, накопление, хранение, обезличивание, блокирование и
уничтожение) любым способом, своих персональных данных для исполнения НУД ПОВ ЦПВ «Автошкола
Дорошкова» договорных обязательств, учебной документации и подготовки сведений для передачи в РЭО
ОГИБДД ГУ МО МВД России «Белогорский», в соответствии с Федеральным законом «О персональных данных»
от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ, а именно касающихся следующих сведений:
Родился (ась ) «____» ___________________ 19 ___ г., ____________________________________________________
(число, месяц, год)
(место рождения, населенный пункт, район, область, край )
___________________________________________________________________________________________________
Паспорт серии __________ № _________________ выдан «___» _________________ 20 __ г., ___________________
(кем выдан)
___________________________________________________________________________________________________
Медицинская справка о допуске к управлению ТС серия ___________, № ________________________________,
выдана «____» ____________ 20___ г., ____________________________________________________________
(каким лечебным учреждением выдана)
Прописка по паспорту _______________________________________________________________________________
(улица, дом, корпус, квартира, населенный пункт, район, область, край )
___________________________________________________________________________________________________
Не имею / имею водительское удостоверение: серия _______ № ____________ выдано ___________________
(ненужное зачеркнуть)
(дата выдачи)
Категории: __________________________.
Телефоны : сотовый: ______________________, домашний: __________________, рабочий : ____________________
(при наличии)
(при наличии)
Образование: _______________________________________________________________________________________
(основное общее (9 кл.), среднее общее (11 кл.), среднее специальное, высшее)
___________________________________________________________________________________________________
Место работы (учёбы):_______________________________________________________________________________
Занимаемая должность: ______________________________________________________________________________
Я являюсь гражданином (кой):________________________________________________________________________
(РФ (России, Российской Федерации), другого государства)
Об автошколе узнал(а):_________________________________________________________________________
(от друзей или знакомых, СМИ, машины с рекламой, другое)
Данное заявление (согласие) действует в течение 4 лет с даты указанной в заявлении (согласии). Отзыв заявления
(согласия) осуществляется в виде письменного заявления, подаваемого на имя генерального директора НУД ПОВ
ЦПВ «Автошкола Дорошкова».
С уставом учреждения, лицензией на право ведения образовательной деятельности, образовательными
программами ознакомлен (а):
«____» ______________ 201__ г.
______________ /_______________________/
( подпись)
(фамилия и инициалы)
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа