close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

код для вставкиСкачать
АНКЕТА ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА
Раздел 1
(все графы подлежат обязательному заполнению)
КЛИЕНТ
ПРЕДСТАВИТЕЛЬ КЛИЕНТА – ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА
является Клиенту
родителем
усыновителем
опекуном
попечителем
действует на основании доверенности, договора, иное _______________________ (нужное подчеркнуть)
действует на основании акта уполномоченного на то государственного органа или органа местного самоуправления
ПРЕДСТАВИТЕЛЬ КЛИЕНТА - ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА
действует на основании учредительных документов, доверенности, договора, иное ________________________ (нужное подчеркнуть)
действует на основании акта уполномоченного на то государственного органа или органа местного самоуправления
Фамилия, имя и (если имеется) отчество
Дата и место рождения
Гражданство (подданство)
Место жительства (регистрации)
Место пребывания (фактического проживания)
Сведения о документе, удостоверяющем личность (наименование, серия и
номер, орган, выдавший документ, дата выдачи документа и код подразделения (если
имеется))
Сведения о документе, подтверждающем право иностранного
гражданина или лица без гражданства на пребывание (проживание)
в РФ (вид на жительство, разрешение на временное проживание, виза и др. – серия и
номер документа, срок начала и окончания действия), включая данные
миграционной карты (номер, срок пребывания и дата окончания срока пребывания)
Идентификационный номер налогоплательщика (при его наличии)
Номера контактных телефонов и факсов (если имеются)
Являетесь ли (являлись ли в течение последнего года) Вы
иностранным публичным должностным лицом (ИПДЛ)*?
ДА
НЕТ
ДА
НЕТ
ДА
НЕТ
ДА
НЕТ
ДА
НЕТ
В случае положительного ответа, указать: наименование иностранного государства,
исполнительный орган иностранного государства, наименование публичного ведомства или
публичного предприятия, занимаемую должность
Являетесь ли Вы должностным лицом публичной международной
организации (МПДЛ)** либо публичным должностным лицом РФ
(РПДЛ)? ***
В случае положительного ответа, указать: место работы, занимаемую должность
Являетесь ли Вы родственником
(супругом (супругой), родителями, детьми,
дедушкой, бабушкой, внуками, полнородными и неполнородными (имеющими общих отца или
мать) братьями и сестрами, усыновителями и усыновленными) ИПДЛ,
МПДЛ, РПДЛ?
В случае положительного ответа, указать: фамилию, имя, отчество ПДЛ; степень родства;
занимаемую ПДЛ должность; наименование иностранного государства, исполнительного
органа иностранного государства, публичного ведомства или публичного предприятия (для
ИПДЛ)
Осуществляете ли Вы операции с денежными средствами или иным
имуществом от имени ИПДЛ, МПДЛ, РПДЛ, либо их родственников?
В случае положительного ответа, указать: фамилию, имя, отчество ПДЛ; степень родства;
занимаемую ПДЛ должность; наименование иностранного государства, исполнительного
органа иностранного государства, публичного ведомства или публичного предприятия (для
ИПДЛ)
Действуете ли Вы к выгоде другого лица при проведении банковской
операции / сделки?
В случае положительного ответа заполняется анкета выгодоприобретателя
Сведения о бенефициарном владельце****
(фамилия, имя, а также отчество (фамилия, имя, а также отчество (если имеется),
гражданство, дата рождения, реквизиты документа, удостоверяющего личность
(наименование, серия и номер, орган, выдавший документ, дата выдачи документа и код
подразделения (если имеется)), данные миграционной карты (номер, срок пребывания),
документа, подтверждающего право иностранного гражданина или лица без гражданства
на пребывание (проживание) в Российской Федерации (вид на жительство, разрешение на
временное проживание, виза и др. – серия и номер документа, срок начала и окончания
действия), адрес места жительства (регистрации) или места пребывания,
идентификационный номер налогоплательщика (при его наличии))
Отношение к ИПДЛ; МПДЛ; РПДЛ.
В случае положительного ответа, указать: место работы, занимаемую должность
Бенефициарный владелец отсутствует.
Бенефициарным владельцем является:
Является ли бенефициарный владелец родственником
(супругом
(супругой), родителями, детьми, дедушкой, бабушкой, внуками, полнородными и
неполнородными (имеющими общих отца или мать) братьями и сестрами, усыновителями
и усыновленными) ИПДЛ, МПДЛ, РПДЛ
ДА
НЕТ
ДА
НЕТ
В случае положительного ответа, указать:
ФИО ПДЛ; степень родства; занимаемую ПДЛ должность.
* Если бенефициарных владельцев несколько сведения заполняются на всех
Обязуюсь в письменной форме уведомить Банк в течение 7 рабочих дней об изменении любых сведений, указанных в Анкете.
Полноту и достоверность анкетных данных подтверждаю.
Подпись Клиента / Представителя Клиента
Дата
Памятка
* Иностранные публичные должностные лица (ИПДЛ) – это лица, которым доверены или были доверены значительные
публичные функции другой страной, например, главы государств или правительств, видные политики, старшие
правительственные, судебные или военные сотрудники, старшие руководители государственных корпораций, видные деятели
политических партий. Определение не распространяется на руководителей среднего звена или лиц, занимающих более низкие
позиции в указанной категории. К "публичным должностным лицам" относятся лица, занимающие высокопоставленные
должности в настоящем времени и в течение 1 года после отставки. (Вольфсбергские принципы. Октябрь 2000 г. (в редакции
от мая 2002 г.)
**Должностное лицо публичной международной организации (МПДЛ) - лица, которым доверены или были доверены
важные функции международной организацией. Относится к членам старшего руководства, т.е. директорам, заместителям
директоров, и членам правления или эквивалентных функций. Определение не распространяется на руководителей среднего
звена или лиц, занимающих более низкие позиции в указанной категории.
Международные организации – организации, созданные официальными политическими соглашениями между их странамичленами, которые имеют статус международных договоров; их существование признается законодательством их стран-членов;
и они не рассматриваются как резидентские организационные подразделения стран, в которых они размещены.
Примеры международных организаций включают ООН и аффилированные международные организации, такие как
Международная морская организация; региональные международные организации, такие как Совет Европы, институты
Европейского Союза, Организацию по безопасности и сотрудничеству в Европе и Организацию американских государств;
военные международные организации, такие как НАТО, и экономические организации, такие как Всемирная торговая
организация или АСЕАН, и т.д.
***Российские публичные должностные лица (РПДЛ) – физические лица, находящиеся или принимаемые на обслуживание и
замещающие (занимающие) государственные должности Российской Федерации, должности членов Совета директоров Банка
России, должности федеральной государственной службы, назначение на которые и освобождение от которых осуществляются
Президентом Российской Федерации или Правительством Российской Федерации, должности в Банке России, государственных
корпорациях и иных организациях, созданных Российской Федерацией на основании федеральных законов, включенные в
перечни должностей, определяемые Президентом Российской Федерации.
****Бенефициарный владелец- физическое лицо, которое имеет возможность контролировать действия Клиента, в т.ч. имеет
право (возможность) на основании договора с Клиентом оказывать прямое или косвенное (через третьих лиц) существенное
влияние на решения, принимаемые Клиентом, в частности, физическое лицо имеет возможность воздействовать на
принимаемые Клиентом решения об осуществлении сделок (в том числе, несущих кредитный риск (о выдаче кредитов,
гарантий и т.д.), включая существенные условия сделок, а также финансовых операций, оказывать влияние на величину дохода
Клиента.
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Настоящим подтверждаю, что предоставленные мною сведения являются достоверными. Я не возражаю против
дополнительной проверки и обработки ЗАО Промсбербанк" адрес: Российская Федерация,142110, Московская область,
г.Подольск, ул. Кирова, д. 19, включая: сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, обновление,
изменение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), блокирование, удаление, уничтожение,
обезличивание, автоматизированную обработку моих персональных данных (любая информация, относящаяся прямо или
косвенно ко мне), обрабатываемых с целью заключения с банком любых договоров и их дальнейшего исполнения, принятия
решений или совершения иных действий, порождающих юридические последствия в отношении меня или других лиц,
предоставления мне информации об оказываемых банком услугах в течение сроков хранения соответствующей информации
или документов.
Настоящее согласие может быть отозвано мною в письменной форме. Настоящее согласие действует до даты его отзыва мною
путем направления в ЗАО "Промсбербанк" сообщения об указанном отзыве в произвольной письменной форме, если иное не
установлено законодательством Российской Федерации. В случае отзыва согласия на обработку персональных данных ЗАО
"Промсбербанк" вправе продолжить обработку персональных данных без согласия Клиента при наличии оснований,
предусмотренных Федеральным законом № 152-ФЗ "О персональных данных".
«___» ___________20___ г.
Подпись Клиента / Представителя Клиента __________________/_______________________(ФИО)
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа