close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

код для вставкиСкачать
ООО КБ «Транспортный, г. Москва, улица Каланчёвская., дом 49. Тел. 8 800 500 25 25
Населенный пункт
ЗАЯВЛЕНИЕ
физического лица на получение денежных средств
Дата
Номер перевода
ДАННЫЕ ПОЛУЧАТЕЛЯ
ФИО
Гражданство
Телефон
Резидент
Вид, реквизиты документа, удостоверяющего личность
Адрес регистрации (пребывания) /
Место рождения / ИНН/Дата рождения
Резидент Нерезидент
ДАННЫЕ ОТПРАВИТЕЛЯ
ФИО
Страна Отправителя
Телефон
Резидент
Резидент Нерезидент
Адрес регистрации (пребывания) / Место рождения / ИНН/Дата
рождения
ИНФОРМАЦИЯ О ПЕРЕВОДЕ
Сумма перевода
Итого к выплате (цифрами, прописью)
1.
2.
3.
4.
1.
2.
Информационный центр системы: 8-800-200-70-75 (круглосуточно, звонок бесплатный). Получить информацию о
состоянии вашего денежного перевода вы можете на сайте www.perevod-korona.com.
Условия осуществления перевода
Подписывая настоящее заявление:
Подтверждаю, что настоящий Перевод не связан с осуществлением предпринимательской деятельности и
частной практики.
Подтверждаю, что не являюсь лицом, относящимся к категориям лиц, перечисленных в ст. 7.3
Федерального закона Российской Федерации от 07.08.2001 №115-ФЗ «О противодействии легализации (отмыванию)
доходов, полученных преступным путем, и финансированию терроризма».
Подтверждаю, что не действую к выгоде третьего лица.
Подтверждаю, что бенефициарный владелец отсутствует.
Подписывая настоящее заявление:
Я подтверждаю, что все указанные выше сведения являются достоверными, и не возражаю против их
проверки.
В целях исполнения настоящего распоряжения о получении денежных средств, я согласен(на) с обработкой
Банком моих персональных данных, содержащихся в заявлении. При этом Банк признаётся оператором
персональных данных в соответствии с Федеральным законом Российской Федерации от 27.07.2006 №152-ФЗ «О
персональных данных». Я согласен(на) с тем, что обработка моих персональных данных будет поручена Банком
организациям, выступающим в Сервисе «Золотая Корона – Денежные переводы» в статусах «ОПЕРАТОР»,
«ОПЕРАЦИОННО-КЛИРИНГОВЫЙ ЦЕНТР», «БАНК ПОЛУЧАТЕЛЯ» и «КОНТАКТ-ЦЕНТР» согласно
Правилам Сервиса, размещённым на сайте www.zolotayakorona.ru.
Фамилия, имя, отчество
Подпись
Штамп, ФИО сотрудника Банка
Подпись сотрудника Банка
ОТМЕТКА БАНКА
1
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа