close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

код для вставкиСкачать
Государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
«Северо - Ocетинская государственная медицинская академия»
Минздрав РФ
Кафедра хирургических болезней № 3
Утверждаю
Зав. кафедрой Кульчиев А.А.______________________
Дивертикулы ДПК и тонкой кишки
Лекция для клинических интернов, ординаторов и слушателей
Составили: д.м.н., проф. Кульчиев А.А.
к.м.н. доцент каф. Морозов А.А.
Владикавказ 2013
Выпячивание кишечной стенки в виде слепого мешка называют дивертикулом,
распространенность дивертикулеза — 1%, поданным аутопсий, и 2%, по данным
энтерографии. Дивертикулы, как правило, располагаются в тощей кишке, реже — в
подвздошной, они бывают единичными и множественными (дивертикулез). Дивертикулез
обнаруживают у 75% больных. Размеры дивертикулов варьируют от 3 — 5 мм до 4—5 см,
они встречаются чаще у мужчин.
Врожденные (истинные) дивертикулы имеют все слои кишечной стенки и
расположены обычно на противобрыжеечной стороне, приобретенные (ложные) — не
имеют мышечной оболочки и чаще всего расположены на брыжеечной стороне кишки,
где проходят сосуды (как и в толстой кишке). Натяжение стенки кишки спайками на
ограниченном участке ведет к формированию тракционных дивертикулов.
Осложнения. Дивертикулы тонкой кишки протекают бессимптомно, пока в
результате бактериальной контаминации не развиваются воспаление (дивертикулит) и
последующие осложнения, наблюдающиеся у 6—10% больных. Наиболее частым из них
является кровотечение. Они бывают массивными и повторными. У больных с
дивертикулами тонкой кишки и меленой надо убедиться, что кровотечение происходит
именно из этих образований. Среди диагностических методов, которые помогут
установить источник кровотечения, более эффективны зондовая энтерография, радионуклидное исследование и селективная ангиография (при дебите кровопо-тери свыше
0,5—2 мл/мин).
Реже встречаются перфорация кишки на фоне острого дивертикулита,
непроходимость, обусловленная спаечным процессом, связанным с дивер-тикулитом, а
также кистозный пневматоз.
Операцией выбора при дивертикулезе является резекция пораженного участка
кишки с анастомозом конец в конец. При одиночных дивертикулах возможна операция
дивертикулэктомии. Для выявления дивертикулов тонкую кишку раздувают во время
операции, вводя воздух через назоэнтеральный зонд.
Специфическим видом истинного дивертикула является меккелев дивертикул,
встречающийся у 2—5% людей (соотношение мужчин и женщин 3:2). Дивертикул
располагается на подвздошной кишке на расстоянии от 10 до 150 см от илеоцекального
угла (в среднем 40 см у детей и 50 см — у взрослых), имеет диаметр 0,5—2 см и длину от
1 до 26 см (обычно 3—5 см).
Стенка дивертикула имеет то же строение, что и подвздошная кишка, но у 20—30%
больных обнаруживают гетеротопические островки слизистой оболочки желудка,
двенадцатиперстной кишки, ткани поджелудочной железы или стенки толстой кишки
(изолированные или в сочетании).
Осложнения. Дивертикул у большинства больных не проявляется клинически.
Однако при наличии островков гетеротопии слизистой оболочки других органов в
дивертикуле могут возникать осложнения (у 15— 20% больных): 1) пептические
(гетеротопическая ткань слизистой оболочки желудка выделяет соляную кислоту и
пепсин, что приводит к образованию язв на границе со слизистой оболочкой тонкой
кишки);
2)
воспалительные
(флегмонозный,
гангренозный,
перфоративный
дивертикулит); 3) кишечная непроходимость, возникающая в результате заворота,
инвагинации, спаечного перивисцерита; 4) опухолевые.
Наиболее часто встречаются кровотечения из пептических язв — 25— 30%, острый
дивертикулит — 25%, непроходимость — 20—25%, грыжа Литтре (меккелев дивертикул
входит в состав грыжевого содержимого) — 8-10%, опухоли - 2%.
Кровотечения из меккелева дивертикула проявляются, как правило, у молодых в
виде гипохромной анемии или повторной мелены в течение 1 — 3 дней. Характерными
являются рецидивы кровотечений с промежутками от 2—3 дней до 6 мес.
При остром дивертикулите больные жалуются на острую боль в животе, тошноту,
повышение температуры тела. При объективном исследовании находят напряжение мышц
брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины, как и при остром аппендиците.
Перфорация дивертикула возникает вследствие изъязвления дивертикула, а также
пролежня стенки каловым камнем или инородным телом. При перфорации развивается
диффузный перитонит с характерной для него клинической картиной.
При хроническом дивертикулите спаечный процесс в брюшной полости
способствует развитию кишечной непроходимости, которая может возникнуть и на фоне
инвагинации дивертикула, заворота кишки вокруг фиброзного тяжа (облитерированного
остатка желчного протока). Ущемление мек-келева дивертикула (грыжа Литтре) чаще
всего протекает по типу пристеночного (без развития полной кишечной непроходимости)
и наблюдается при паховых (50%), пупочных (20%), бедренных (20%) и послеоперационных грыжах (10%).
В стенке дивертикула обнаруживают иногда доброкачественные (лейо-миома,
фиброма, неврома, липома, гемангиоэпителиома) и злокачественные опухоли
(лейомиосаркома, карциноид, аденокарцинома).
Основным методом диагностики дивертикула является зондовая энтеро-графия. При
этом обнаруживают дополнительную тень в виде трубки или мешка, расположенную
рядом с подвздошной кишкой и связанную с ней. Избирательное накопление изотопа в
клетках слизистой оболочки желудка позволяет использовать радионуклидный метод для
визуализации эктопированных участков слизистой оболочки в стенке дивертикула. На
сканограммах брюшной полости в этом случае видны две зоны накопления: в эпигастрии
(желудок) и в гипогастрии (дивертикул). Точность метода — около 90%.
Хирургическое лечение показано при осложнениях дивертикула. Основным типом
операции является клиновидная резекция подвздошной кишки с дивертикулом и
ушиванием образовавшегося дефекта двухрядным швом. Дивертикулэктомию
необходимо проводить и при случайном обнаружении этого заболевания во время
внутрибрюшных операций.
ЛИТЕРАТУРА:
1.
Шалимов А. А., Саенко В. Ф. «Хирургия пищеварительного тракта», М., Медицина,
1991.
2.
Дробни Ш. «Хирургия кишечника», М., Медицина, 1979.
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа