close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

код для вставкиСкачать
РЕГИСТРАЦИОННАЯ ФОРМА
для участия в мастер-классе
20-21 марта 2015 г.
«СТОПА И ТЕЛО. МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ВЗАИМОСВЯЗИ,
ВОЗМОЖНОСТИ КОРРЕКЦИИ СТОПЫ ОРТЕЗАМИ ФОРМТОТИКСТМ»
Ф.И.О. ______________________________________________________________________
Ученое звание, степень _______________________________________________________
Образование:
ВУЗ (специальность, где, период, № диплома)___________________________________
______________________________________________________________________________
Интернатура (ординатура)(специальность, где, период, № диплома)______________
______________________________________________________________________________
Базовая специальность (специальность, где, период, № диплома)_________________
______________________________________________________________________________
Последнее усовершенствование, сертификация (где, когда, № сертификата)_______
_______________________________________________________________________________
Организация _________________________________________________________________
Адрес места работы (почтовый с указанием индекса)
__________________________
_____________________________________________________________________________
Должность __________________________________________________________________
Специализация ______________________________________________________________
Телефон рабочий (_________) _________________________________________________
Факс (___________) ___________________________________________________________
Домашний адрес (почтовый, с указанием индекса) _____________________________
_____________________________________________________________________________
Телефон мобильный (________) _______________________________________________
E-mail: ___________________________________________________
Участие 20.03.2015
Да ______
Информационный блок
Нет _____
Участие 21.03.2015
Да ______
Квалификационный блок
Нет______
Вход свободный
Стоимость участия
11 900 рублей
К заполненной регистрационной форме участника мастер-класса необходимо
приложить копии:
1. Паспорт участника (стр.1 + стр. с регистрацией по месту жительства);
2. Документы об образовании (копия диплома и специализации)
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа