close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

;doc

код для вставкиСкачать
Современные требования к
лабораторным исследованиям
вирусных гепатитов В и С
Проф. Нерсесов А.В.
Зав. кафедрой гастроэнтерологии и гепатологии с курсом эндоскопии
НИИ кардиологии и внутренних болезней МЗ РК
Председатель КАИП, член EASL, AASLD, APASL, JSH
Алматы, 02.04.2014 г.
Этапы диагностики HBV-инфекции
Скрининг
Диагноз,
Показания к
ПВТ
Важна стадия
заболевания
Мониторинг
ПВТ
HBsAg (ИФА / ИХА)
HBeAg/Anti-HBe
Anti-HBc (IgM/G)
HBV DNA (ПЦР: кач. тест)
Вирусная нагрузка (ПЦР: колич. тест)
Генотипирование (не входит в протоколы)
HBsAg/Anti-HBs
HBsAg (колич. тест)
HBeAg/Anti-HBe
HBV DNA (ПЦР: кач. тест)
Вирусная нагрузка (ПЦР: колич. тест)
Фазы HBV-инфекции
IU/mL
Фаза иммунной
толерантности
Фаза иммунного
клиренса
Низкорепликативная
(резидуальная)
фаза
2x109
HBeAg (--)
гепатит
HBeAg
реверсия
HBV DNA
2x104
Фаза реактивации
HBeAg (--) / Anti-HBe (+)
HBeAg (+) / Anti-HBe (--)
Дикий тип
Дикий>мутант
Мутант>дикий
Мутант
Клиренс HBsAg
ГЦК
ЦП
ГЦК
ЦП
АЛТ
Гистология
Экспрессия
HBcAg в
гепатоцитах
Мин. активность
Ядро
Активный гепатит
Мин. активность
Активный гепатит
Ядро / цитоплазма
Отсутствует
Ядро / цитоплазма
20
35
Возраст (годы)
60
35
Liaw & Chu Lancet 2009
В Казахстане превалирует
HBeAg-негативная инфекция HBV
100%
Казахстан
10
80%
58
60%
100%
90
40%
20%
80%
42
60%
40%
0%
Italy, 1975-1985 (n=534)
Italy, 1992-1997 (n=841)
70
92
20%
0%
100%
80%
30
8
25
45
49
Северный регион
(n=111)
Южный регион (n=165)
60%
40%
75
20%
55
51
Asia
USA, North
Europe
HBeAg-negative HBV
HBeAg-positive HBV
0%
The
Mediterranean
Giusti G, et al. Ital. J. Gastroenterol., 1991; 23:111-118; Gaeta GB, et al. J. Hepatol., 2003; Funk ML et al. J Viral Hepat
2002; 9:52–61; Kaliaskarova K.S., 2008 (unpublished)
Этиология ВГ
у госпитализированных пациентов*
100%
90%
80%
70%
60%
HBV+HCV
50%
HCV
40%
HBV
30%
HDV
20%
10%
0%
2005
2006
2007
2008
2009
*Данные НИИ Кардиологии и внутренних болезней МЗ РК
2010
2011
2012
Критерии для назначения ПВТ при ХГВ
Рекомендации
международных
сообществ*
HBeAg (+)
HBeAg (--)
HBV DNA,
IU/mL
ALT
HBV DNA,
IU/mL
ALT
EASL 2012 [1]
> 2000
> ULN†
> 2000
> ULN†
APASL 2008[2]
≥ 20,000
> 2 x ULN†
≥ 2000
> 2 x ULN†
> 20,000
> 2 x ULN‡
или (+) LBx
≥ 2,000**
≥ 2 x ULN‡ или
(+) LBx
AASLD
2009[3]
*Хотя ALT и HBV DNA являются первоочередными тестами для определения показаний к ПВТ,
предельные величины их повышения отличаются
† Количество лабораторных норм
‡30 U/L для мужчин и 19 U/L для женщин
**У пациентов старше 40 лет ВН >2000 IU/mL должна считаться показанием для ПВТ
1. EASL. J Hepatol. 2012; vol. 57 j 167–185.
2. Liaw YF, et al. Hepatol Int. 2008;3:263-283.
3. Lok ASF, McMahon BJ. Hepatology. 2009;50:661-662.
Конечные (желательные) точки ПВТ
1. Клиренс / сероконверсия HBsAg
2. Клиренс / сероконверсия HBeAgу у HBeAg-позитивных
пациентов
3. УВО (HBV DNA < 2000 IU/ml) и биохимический ответ
после ПВТ
4. Вирусологическая ремиссия (сохраняющийся
отрицательный результат HBV DNA при использовании
чувствительной ПЦР) во время длительной
EASL Clinical Practice Guidelines: Management of chronic hepatitis B virus infection. Journal of Hepatology 2012
vol. 57 j 167–185
Мониторинг ПВТ
 Серологические маркеры ГВ (на предмет
HBeAg- и HBsAg-клиренса / сероконверсии)
 HBsAg (количественный тест)
 Качественная ПЦР, при положительном
результате - количественная ПЦР (вирусная
нагрузка)
Снижение HBV DNA во время лечения
одинаково при УВО и рецидиве
8
7
Рецидивы (N=18)
Log copies/mL
6
5
Не-ответчики (N=18)
4
3
УВО (N=12)
2
1
0
BL
W12
W24
Treatment
Treatment
W48
W72
FUP
W96
Moucari R et al. Hepatology 2009
Уровень HBsAg во время лечения позволяет
отличить не-ответчиков от пациентов с рецидивом
4
Не-ответчики
(N=18)
3.5
Log copies/mL
3
Рецидивные
(N=18)
2.5
2
1.5
1
*УВО (N=12)
0.5
0
BL
W12
W24
Treatment
*HBV DNA undetectable by PCR 1 year post-treatment
W48
W72
FUP
W96
Moucari R et al. Hepatology 2009
Количественное определение HBsAg –
новый стандарт мониторинга ПВТ
Количественное определение HBsAg
• Для оценки статуса вирусоносительства (>1000 IU/ml<)
• Для прогноза ответа на ПВТ
• Для проведения «гибкого» режима терапии PegIFN (принцип «дорожной карты)
HBeAg-статус Оценка на 12 неделе PegIFN
ВГВ
[HBsAg]
[HBV DNA]
HBeAg + /--
↓ до уровня < 1, 500
IU/ml
HBeAg (+)
> 20,000 IU/ml или
Не снижается
HBeAg (--)
Не снижается
Вероятность
ответа
↓ >2 log10 IU/ml
Высокая
Не снижается >2
log10 IU/ml
Низкая
Тактика ПВТ
Принцип «дорожной карты»
НАЧАЛО ЛЕЧЕНИЯ
12 НЕДЕЛЯ
ОЦЕНКА ПЕРВИЧНОГО ОТВЕТА
Выявление не отвечающих на терапию
24 НЕДЕЛЯ
ОЦЕНКА РАННЕГО
ВИРУСОЛОГИЧЕСКОГО ОТВЕТА
ПОЛНЫЙ ОТВЕТ
HBV DNA < 60 МЕ/мл
(300 копий/мл)
ЧАСТИЧНЫЙ ОТВЕТ
HBV DNA < 2000 МЕ/мл
(10 000 копий/мл)
НЕАДЕКВАТНЫЙ ОТВЕТ
HBV DNA ≥ 2000 МЕ/мл
(10 000 копий/мл)
• ПРОДОЛЖЕНИЕ ЛЕЧЕНИЕ
• МОНИТОРИНГ HBV DNA
каждые 6 мес.
• ДОБАВИТЬ ДРУГОЙ ПРЕПАРАТ
Или ПРОДОЛЖИТЬ ЛЕЧЕНИЕ
• МОНИТОРИНГ HBV DNA
каждые 3 мес.
• ДОБАВИТЬ ДРУГОЙ ПРЕПАРАТ
• МОНИТОРИНГ HBV DNA
каждые 3 мес.
Keeffe E, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2007;5: 890-897
Клинический протокол диагностики
и лечения ХГС в РК_2014
Авторы: Нерсесов А.В., Калиаскарова К.С., Джумабаева А.Е.
Рецензент: Доскожаева С.Т.
Основные источники











EASL Clinical Practice Guidelines: Management of hepatitis C virus infection. Journal of Hepatology
2014;60j:392–420
EASL Clinical Practice Guidelines. Management of hepatitis C virus infection. Journal of Hepatology
2011;55:245–264
An update on the management of chronic hepatitis C: Consensus guidelines from the Canadian
Association for the Study of the Liver. Can J Gastroenterol 2012;26(6):359-375
AASLD Diagnosis, Management, and Treatment of Hepatitis C: An Update. Hepatology 2009;49(4):13351374
Treatment of Genotype 1 Chronic Hepatitis C Virus Infection: 2011 Practice Guideline by the American
Association for the Study of Liver Diseases, Hepatology 2011;54 (4):1433–1444
Protease inhibitor-based triple therapy in chronic hepatitis C: guidelines by the French Association for the
Study of the Liver. Liver International 2012;32(10);1477–1492
UK consensus guidelines for the use of the protease inhibitors boceprevir and telaprevir in genotype 1
chronic hepatitis C infected patients. Alimentary Pharmacology and Therapeutics 2012;35(6):647-62
Treatment of chronic hepatitis C genotype 1 with triple therapy comprising telaprevir or boceprevir. Swiss
Association for the Study of the Liver. Swiss Medical Weekly 2012;142:w13516
Российские рекомендации по диагностике и лечению взрослых больных гепатитом С
European AIDS Clinical Society (EACS) guidelines for the treatment of HIV, HIV and hepatitis C co-infection,
and HIV with other co-morbidities 2013; version 7
Инструкции по медицинскому применению лекарственных средств: рибавирин, ПегИНФ-α 2а,
ПегИНФ-α 2b, телапревир и боцепревир.
Клинический протокол Республики Казахстан по диагностике и лечению хронического вирусного гепатита С у взрослых
Принципы диагностики HCV-инфекции
 Определение anti-HCV – первая линия диагностики ВГС
(рекомендация А1)
 В случае подозрения на острый ВГС или у
иммуносупрессивных пациентов необходимо
определение HCV RNA (рекомендация А1)
 Если тест на anti-HCV положительный, необходимо
определить HCV RNA, чувствительным молекулярным
методом (рекомендация А1)
 Пациенты с положительным тестом anti-HCV и
отрицательным молекулярным тестом на HCV RNA
должны быть протестированы на HCV RNA через 3
месяца для подтверждения элиминации вируса
(рекомендация А1)
Клинический протокол Республики Казахстан по диагностике и лечению хронического вирусного гепатита С у взрослых
Качество маркерной диагностики
зависит от технологии
1950 До сих пор является самым
распространенным методом в
развивающихся странах
 (RIA) = Радиоимунный метод
– Jodine 125 / radiation
ИФА на
микротитрованных
планшетах
 EIA =Иммуноферментный метод IA
– HRPO / OPD / 492-600 nm
 FPIA = Флюоресцентнополяризационный иммуноанализ IA
–
Fluorescein / 520-530 nm
 MEIA = Иммуноанализ на
микрочастицах
–
Alk phos / MUP / 448 nm
 CMIA = Хемолюминисцентный
иммуноанализ на микрочастицах
–
Анализаторы закрытого
типа
Acridinium / PreTrigger & Trigger / 430 nm
1999
Современная технология,
используемая ведущими
лабораториями мира
ИХА (ИФА)
 Anti-HCV
– Скрининговый тест
– Низкая чувствительность у иммунокомпромиссных
пациентов
– Не позволяет дифференцировать ОГС, ХГС и пастинфекцию HCV
 anti-Core, NS2, NS3, NS4, NS5
– Более чувствительные тесты, используются в качестве
подтверждающих
 HCV Ag
– Свидетельствует о наличии вируса
– Предлагается в качестве подтверждающего теста и для
мониторинга терапии
5’ UTR
Core
EIA-3 Ags
E1
E2
NS 2
NS 3
NS 4
NS 5
3’
Контингенты, подлежащие скринингу на
anti-HCV*
 ПИН
 Пациенты с риском заражения HCV
–
–
–
–
–
–
ВИЧ-инфицированные
Больные гемофилией
Больные на гемодиализе
Реципиенты крови и органов
Пациенты с измененными пробами печени
Дети, рожденные от HCV-инфицированных матерей
 Медицинские и социальные работники после эпизодов
укола иглами или попадания на слизистые HCVпозитивной крови
 Лица, являющиеся в настоящее время половыми
партнерами HCV-инфицированных
*CDC, EASL CPG, 2013, AASLD CPG, 2014, РК КП, 2014
Предварительные результаты скрининга
медработников на ГС в РК
(Приказ МЗ РК от 26 декабря 2008 г. №541)
Факторы риска
в анамнезе
HCV-позитивных
медицинских работников
Город
Всего
ИФА (+)
% ИФА (+)
Алматы (мед.
работники)
434
20
4,6
Алматы
(стоматологи)
90
5
5,5
Караганда
77
3
5,5
30
Актобе
87
3
3,4
25
Уральск
102
7
6,8
20
Усть-Каменогорск
117
3
2,5
Костанай
96
7
7,2
5
Шымкент
53
В работе
В работе
0
Астана
59
1
1,6
Всего
1115
49
4,8
15
10
Операции
Татуаж
Гемотрансфузии
Механизм заражения
Риск инфицирования
глубокая колотая (иглой) или резаная (скальпелем) рана с кровотечением
84%
поверхностная рана с незначительным “капельным” кровотечением
13%
попадание крови (других биологических жидкостей) на неповрежденную кожу или слизистые
3%
HCV RNA: ПЦР в режиме РВ
(качественный тест)
 Подтверждающий тест
– У anti-HCV-позитивных пациентов
 Скрининговый тест
– У иммунокомпромиссных пациентов
– При ОГС в фазе иммунологического окна
 Наличие вируса (10-15 МЕ/мл)
 Маркер репликации и инфектогенности
 Метод подтверждения эрадикации
13.3 Лабораторные исследования
13.3.1 Исследования, необходимые для всех
пациентов с ВГС
 Серологические исследования (ИФА/ИХА) включают:
– anti-HCV, маркеры других парентеральных инфекций таких как ВГВ
(HBsAg, HBeAg, anti-HBs, anti-HBe, anti-HBc total/IgM), ВГD (anti-HDV
у носителей HBsAg), ВИЧ (anti-HIV), а также (при подозрении на
острый гепатит) ВГА (anti-HAV) и ВГЕ (anti-HEV)
 Молекулярная диагностика включает:
– Качественное определение HCV RNA с помощью
высокочувствительной ПЦР в режиме реального времени с
нижним лимитом определения 15 МЕ/мл с использованием
автоматизированных систем закрытого типа.
Клинический протокол Республики Казахстан по диагностике и лечению хронического вирусного гепатита С у взрослых
Достоверность ПЦР диагностики ~ от нижнего
лимита качественного и количественного тестов
COBAS AmpliPrep/
COBAS TaqMan HCV
Н/граница
15 IU/mL
определения
Н/граница
43 IU/mL
измерения
Специфичность≥99.5%
Объем
образца
1 mL (использ. 0.85 mL)
COBAS AmpliPrep/
COBAS TaqMan HCV, v2.0
15 IU/mL
15 IU/mL
100%
0.65 mL (использ. 0.5 mL)
Лабораторная диагностика HСV-инфекции
Маркеры
Интерпретация
Дальнейшая
тактика
anti-HCV (--)
HCV-RNA (+)
Ошибка диагностики
ОГС (в первые недели)
ИФА и ПЦР в
динамике
–ИФА (+) в 50% в момент острых
проявлений, поэтому ПЦР при подозрении
на ОГС проводится во всех, том числе, ИФА
(--) случаях
ВГС у лиц с иммуносупрессией
–Пациенты, получающие
иммуносупрессивные препараты
–Находящиеся на гемодиализе
–После трансплантации
–ВИЧ/ СПИД
Клинический протокол Республики Казахстан по диагностике и лечению хронического вирусного гепатита С у взрослых
Лабораторная диагностика HСV-инфекции
Дальнейшая
тактика
Маркеры
Интерпретация
anti-HCV (+)
HCV-RNA (--)
Выздоровевшие пациенты после
ПЦР через 3
перенесенного ГС (пастинфекция)
месяца
Ложноположительный результат
ИФА
Пассивно приобретенные АТ во
время гемотрансфузии
Пассивно приобретенные ребенком
антитела матери
Интермиттирующая виремия
Низкая вирусная нагрузка < лимита
определения
Клинический протокол Республики Казахстан по диагностике и лечению хронического вирусного гепатита С у взрослых
Случай из практики
Дебют 2 мес. назад с эпизода слабости и последующей желтухи. В 2009
г. пирсинг, посещение стоматолога
Госпитализирована в одну из инфекционных больниц. На
основании ИФА (anti-HBsAg (+), остальные (--)) выставлен
ХГВ с аутоиммунным компонентом (?)
При последующей госпитализации в соматический
стационар с учетом цитолиза и отрицательных HBsAg и
anti-HCV выставлен диагноз АИГ
1200
1000
Anti-HBsAg
800
Пациентка Т., 1994 г.р., обратилась в марте
2011 г. в связи с 15-кратным повышением АЛТ,
АСТ
АЛТ
600
400
200
БИЛ
0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Случай из практики
Пациентке рекомендовано пересдать ИФА
маркеры и ПЦР на ВГ: выявлены anti-HCV и HCV
РНК. Выставлен ОГС
1200
HCV РНК
Anti-HCV
Anti-HBsAg
1000
800
Пациентка Т., 1994 г.р., обратилась в марте
2011 г. в связи с 15-кратным повышением АЛТ,
АСТ
600
400
200
0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Случай из практики
Пациентке рекомендовано пересдать ИФА
маркеры и ПЦР на ВГ: выявлены anti-HCV и HCV
РНК. Выставлен ОГС
Спустя месяц начата ПВТ (Peg-IFNa2b)
1200
HCV РНК
Anti-HCV
Anti-HBsAg
1000
800
600
Получены БВО, ООТ
400
√
√
200
0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13.3.2 Исследования, проводимые у
пациентов перед планируемой ПВТ
 Молекулярная диагностика включает:
– Количественное определение HCV RNA с помощью
высокочувствительной ПЦР в режиме реального времени с
нижним лимитом определения 15 МЕ/мл на
автоматическом анализаторе закрытого типа, а также
определение генотипа ВГС.
– В настоящий момент известно 6 различных типов вируса,
которые обозначаются цифрами от 1 до 6. Также существует
подтипы, обозначаемые буквами (например, подтип 1а и
1b). На территории РК преимущественно распространенны
генотипы 1b, 2 и 3.
 Определение полиморфизма гена интерлейкина – 28В
– Результат анализа полиморфизма в гене ИЛ28В полезен в
прогнозе эффективности лечения и принятии решения о
выборе режима терапии у пациентов с ВГС 1 генотипа
Клинический протокол Республики Казахстан по диагностике и лечению хронического вирусного гепатита С у взрослых
Вирусная нагрузка HCV RNA не
коррелирует со стадией фиброза
Генотип
1
8
Log HCV RNA
(копий/мл)
2
3
6
4
4
2
0
0
Портальный
Мостовидный
ЦП
Фиброз
Ferreira-Gonzalez A, et al. Use of Diagnostic Testing for Managing Hepatitis C Virus Infection. Semin Liver
Dis. 2004;24(Suppl 2):9-18. Reprinted by permission.
Вирусная нагрузка HCV RNA не
коррелирует со степенью воспаления
Генотип
1
8
Log HCV RNA
(copies/mL)
2
3
6
4
4
2
0
0
2
4
6
ИГА
8
10
12
Ferreira-Gonzalez A, et al. Use of Diagnostic Testing for Managing Hepatitis C Virus Infection. Semin Liver
Dis. 2004;24(Suppl 2):9-18. Reprinted by permission.
SVR в зависимости от генотипа и
вирусной нагрузки
From: Doris B. Strader, Teresa Wright, David L. Thomas, and Leonard B. Seeff. Diagnosis, Management, and
Treatment of Hepatitis C. HEPATOLOGY, April 2004: 1147-1171.
SVR в зависимости от полиморфизма
гена IL28B и расы*
Полиморфизм в области
гена IL28B на 19 хромосоме,
кодирующего interferonlambda-3, ассоциируется с
почти 2-кратным различием
частоты SVR у пациентов
различных этнических групп.
Пациенты с генотипом СС
чаще достигают SVR по
сравнению с с СТ и ТТ (неСС) генотипами*.
*McCarthy JJ, Li JH, Thompson A, et al. Replicated associations between an IL28B gene variant and a sustained response
to pegylated interferon and ribavirin. Gastroenterology. 2010;138:2307-2314.
Ge D, Fellay J, Thompson AJ, et al. Genetic variation in IL28B predicts hepatitis C treatment-induced viral clearance. Nature.
2009;461:399-401.
Thompson AJ, Muir AJ, Sulkowski MS, et al. Interleukin-28B polymorphism improves viral kinetics and is the strongest
pretreatment predictor of sustained virologic response in genotype 1 hepatitis C virus. Gastroenterology. 2010;139:120129.
Предикторы эффективности IFN и RBV (SVR)
 Генотип HCV
– G2>G3>G1
 Генетический полиморфизм, локализованный на
хромосоме 19 (IL28B) для G1
– CC>CT>TT
 ВН
– <400,000 IU/ml
 Характер ВО
– БВО (+)/РВО (+)
 Стадия фиброза
– Отсутствие тяжелого фиброза, ЦП
 Отсутствие избыточной МТ, МС, СД, ИР, стеатоза печени
 Более молодой возраст
 Приверженность лечению
*EASL CPG, 2013, AASLD CPG, 2014, РК КП, 2014
Общие рекомендации по
мониторингу ПВТ
 Для мониторинга эффективности ПВТ следует
использовать ПЦР-анализ в режиме реального времени
с нижним лимитом определения <15 МЕ/мл на
анализаторах закрытого типа (рекомендация B1)
 Пороговым уровнем для отличия низкой ВН от высокой
ВН является уровень HCV RNA 400 000 МЕ/мл
(рекомендация C2)
 С целью оценки эффективности ПВТ вирусологический
ответ определяется во время терапии, по окончании
терапии, а также через 24 недели после окончания
лечения (УВО) (рекомендация A2)
Клинический протокол Республики Казахстан по диагностике и лечению хронического вирусного гепатита С у взрослых
Алгоритм двойной терапии ХГС,
вызванного вирусами 1 или 4 генотипов
Клинический протокол Республики Казахстан по диагностике и лечению хронического вирусного гепатита С у взрослых
Алгоритм двойной терапии ХГС,
вызванного вирусами 2,3 (5,6) генотипов
Клинический протокол Республики Казахстан по диагностике и лечению хронического вирусного гепатита С у взрослых
Распределение генотипов HCV в популяции
РК
G3, n=667
35%
G1, n=1043
55%
G2, n=197
10%
Вирусологический ответ
в популяции РК (ПВТ на основе ПегИФН)
80,0%
76,0%
70,0%
60,0%
50,0%
40,0%
30,0%
18,9%
20,0%
10,0%
5,1%
0,0%
УВО, n=587
Рецидив, n=39
Не ответ, n=146
Вирусологический ответ в популяции РК в
зависимости от генотипа
90,0%
84,0%
81,4%
80,0%
70,0%
65,1%
60,0%
50,0%
40,0%
27,7%
30,0%
20,0%
10,0%
12,7%
12,1%
7,2%
5,9%
3,9%
G1, n=401
G2, n=102
G3, n=356
0,0%
УВО, n=643
Рецидив, n=49
Не ответ, n=167
Рекомендации по ПВТ у пациентов с ХГС,
вызванным вирусом 1 генотипа
 Могут быть использованы схемы двойной* или тройной** терапии
 Двойная терапия
– У пациентов, раннее не получавших ПВТ, со стадией заболевания <F3 и
генотипом CC IL28B, достигших БВО (ожидаемая эффективность – 90%)
– У пациентов, ранее не получавших ПВТ, с высокой вероятностью достижения
УВО (со стадией заболевания <F3 и генотипом CC IL28B) при отсутствии
неблагоприятных факторов***
– У пациентов с противопоказаниями к телапревиру или боцепревиру
 Тройная терапия:
– У пациентов с неудачей предшествующей двойной терапии (рекомендация
А1)
 Во всех остальных случаях у пациентов с ХГС, вызванным вирусом 1
генотипа, раннее не получавших ПВТ, выбор в пользу двойной или
тройной терапии определяется в индивидуальном порядке
*ПегИНФ-α + РБВ **ПегИНФ-α + РБВ +ТВР/БОЦ ***ИМТ>25, ИР, МС, тяжелый фиброз или ЦП
Клинический протокол Республики Казахстан по диагностике и лечению хронического вирусного гепатита С у взрослых
Алгоритм тройной терапии ХГС, вызванного
вирусом 1 генотипа, на основе TVR
 Пациенты без ЦП, ранее не получавшие лечение и
пациенты с рецидивом с неопределяемой HCV RNA на 4
и 12 неделях (eRVR)
STOP
Telaprevir
+ PR
PR
PR
 Пациенты без ЦП, ранее не получавшие лечение и пациенты с
рецидивом без eRVR
 Частичные и нулевые ответчики
 Пациенты с ЦП
Weeks
0
HCV RNA
4
12
Если >1000 IU/mL на 4 или 12
неделях: отменить все препараты
eRVR: extended rapid virologic response
24
36
48
Если определяется на 24 или 36
неделях: отменить PR
Telaprevir EU SmPC
Алгоритм тройной терапии ХГС, вызванного
вирусом 1 генотипа, на основе ВОС
STOP
 Пациенты без ЦП, ранее не получавшие лечение, с
неопределяемой HCV RNA на 8 и 24 неделях
PR
lead-in
BOC + PR
PR
BOC + PR*
 Пациенты без ЦП, не получавшие лечение, с определяемой
HCV RNA на 8 неделе и неопределяемой на 24 неделе*
 Пациенты без ЦП с рецидивом или частичным ответом
HCV RNA
0
4
8
Если ≥100 IU/ml:
отменить все
препараты
Если определяется:
отменить все
препараты
12
24
Если не определятся: сократить сроки
терапии до 28 недель у пациентов без
ЦП, не получавших лечение
BOC + PR
 Нулевые ответчики
 Пациенты с ЦП
28 28
36
48
Weeks
*Этот режим исследовался у медленных ответчиков,
не ответивших на предыдущую терапию
Boceprevir EU SmPC
Индивидуализация режима ПВТ ~
от результата определения HCV
УВО
4
8
12
24
48
Индивидуализация режима ПВТ ~
от результата определения HCV
«--»
4
8
12
24
48
RGT TVR 4 нед.: RNA «+» = 12 нед. TVR+Peg-IFN+RBV + 36 нед. Peg-IFN+RBV
RGT BOC 8 нед:RNA «+» = 4 нед. Peg-IFN+RBV + 48 нед. BOC+Peg-IFN+RBV
Индивидуализация режима ПВТ ~
от результата определения HCV
«+»
4
8
12
24
48
RGT TVR 4 нед.: RNA «+» = 12 нед. TVR+Peg-IFN+RBV + 36 нед. Peg-IFN+RBV
RGT BOC 8 нед:RNA «+» = 4 нед. Peg-IFN+RBV + 48 нед. BOC+Peg-IFN+RBV
Индивидуализация режима ПВТ ~
от результата определения HCV
Мониторинг HCV RNA при тройной ПВТ
10,000,000
Не определяется, не измеряется
HCV RNA (IU/mL)
1,000,000
100,000
10,000
Определяется, не измеряется
Определяется и измеряется
1,000
100
Окончание лечения
УВО
Н/лимит кол.
<Н/лимит кол. IU/mL,
HCV RNA «+»
10
1
HCV RNA «-» TND
Время
Adapted from Harrington PR et al. Hepatology 2012; 55: 1048–57
Достоверность ПЦР диагностики ~ от нижнего
лимита качественного и количественного тестов
Roche COBAS HCV RNA tests
Н/граница
определения
(IU/mL)
Н/граница
измерения
(IU/mL)
Диапазон
измерения
(IU/mL)
Режим
COBAS AMPLICOR HCV Qualitative Test, 50
v2.0
NA
NA
Ручной
COBAS AmpliPrep/COBAS TaqMan HCV
Qualitative Test, v2.0*
15
NA
NA
Авто
COBAS TaqMan HCV Test, v2.0 for use
with High Pure System (Quantitative)
~10**
25
25–
391,000,000
Ручной
COBAS AmpliPrep/COBAS TaqMan HCV
Quantitative Test
15
43
43–
69,000,000
Авто
COBAS AmpliPrep/COBAS TaqMan HCV
Quantitative Test, v2.0*
15
15
15–
100,000,000
Авто
*The COBAS® AmpliPrep/COBAS® TaqMan® HCV Qualitative and Quantitative Tests, v2.0 are not available in the USA
**LoD is 9.3 IU/mL for EDTA plasma and 8.8 IU/mL for serum
Определяемая, не измеряемая HCV RNA ≠
Неопределяемая HCV RNA
УВО и рецидивы при тройной терапии в зависимости от результатов
вирусологического мониторинга
Исследования 2 фазы TVR, BOC
Boceprevir (SPRINT-1)
Определяемая/Неизмеряемая HCV RNA на 8 нед.
Peg-IFN+RBV 4 нед. + BOC+Peg-IFN+RBV 24 нед.
Peg-IFN+RBV 4 нед. + BOC+Peg-IFN+RBV 44 нед.
Неопределяемая HCV RNA на 8 нед.
Peg-IFN+RBV 4 нед. + BOC+Peg-IFN+RBV 24 нед.
Peg-IFN+RBV 4 нед. + BOC+Peg-IFN+RBV 44 нед.
Telaprevir (PROVE-1 и-2)
Определяемая/Неизмеряемая HCV RNA на 4 нед.
TVR+Peg-IFN+RBV 12 нед. + Peg-IFN+RBV 12 нед.
TVR+Peg-IFN+RBV 12 нед. + Peg-IFN+RBV 36 нед.
Неопределяемая HCV RNA на 4 нед.
TVR+Peg-IFN+RBV 12 нед. + Peg-IFN+RBV 12 нед.
TVR+Peg-IFN+RBV 12 нед. + Peg-IFN+RBV 36 нед.
УВО
Рецидивы
5/13 (38%)
9/12 (75%)
5/10 (50%)
0/9 (0%)
53/62 (85%)
62/66 (94%)
4/57 (7%)
0/62 (0%)
6/15 (40%)
4/7 (57%)
4/9 (44%)
2/6 (33%)
89/120 (74%)
49/64 (77%)
6/88 (7%)
0/44 (0%)
Adapted from Harrington PR et al. Hepatology 2012; 55: 1048–57
Предварительные результаты по гуманитарной программе
J&J индивидуального лечения телапревиром (24 неделя)
#
Категория
пациента
Возраст
Стадия
фиброза
HCV RNA,
0 неделя*
HCV RNA,
4 неделя*
HCV RNA,
12 неделя*
HCV RNA,
24 неделя*
1
наивный
33
F3
260 714 МЕ/мл
—
—
**
2
наивный
45
F4
1 060 717 МЕ/мл
<12 МЕ/мл
—
**
3
наивный
46
F4
1 606 435 МЕ/мл
—
—
—
4
наивный
56
F4
109 332 МЕ/мл
—
—
—
5
наивный
42
F3
4 254 491 МЕ/мл
<12 МЕ/мл
—
—
6
рецидив
66
F3
120 797 МЕ/мл
—
—
—
7
наивный
51
F4
1 822 685 МЕ/мл
—
<12 МЕ/мл
—
8
наивный
30
F4
61 400 МЕ/мл
—
28 МЕ/мл
—
9
наивный
53
F4
420 179 МЕ/мл
<12 МЕ/мл
—
—
10
наивный
32
F3
137 322 МЕ/мл
—
—
—
60% пациентов – F4 (компенсированный цирроз)
*РНК ВГС определялся количественным методом на оборудовании и реагентах Abbott с чувствительностью 10-15 МЕ/мл
При поддержке компании Abbott и Научного центра педиатрии и детской хирургии
** Пациенты были исключены из анализа по причине прохождения ПЦР теста в другой лаборатории
Ключевые исследования до и во
время лечения ХГС
AЛT и другие ФПП
Anti-HCV
HCV RNA (кач.):
подтверждение ВГС
DS
Режим и
прогноз
ПВТ
HCV RNA (кач./
колич.)
Прогноз
УВО,
индивидуализация
ПВТ (БВО)
HCV RNA (колич.)
Генотип
Полиморфизм IL28B
Оценка фиброза
Оценка эффективности,
индивидуализация ПВТ
(РВО, МВО)
HCV RNA (кач.)
Оценка
ООТ, УВО
HCV RNA RNA
(кач./ колич.)
EASL. J Hepatol 2011; 55: 245–64
Приветы
от наших
лабораторий
Неинвазивная оценка стадии
фиброза печени у пациентов с ХГС
 При ХГС альтернативные, неинвазивные методы
(непрямая эластография и биомаркеры) могут быть
использованы вместо биопсии
 Оба метода точны при оценке цирроза и нулевого
фиброза, но менее точны при промежуточных стадиях
фиброза
 Комбинирование биомаркеров и непрямой
эластографии повышает точность оценки стадии
фиброза и уменьшает необходимость в проведении
пункционной биопсии
 В случае противоречивых результатов биомаркеров и
непрямой эластографии, можно использовать
пункционную биопсию печени
FibroTest и ActiTest в динамике ПВТ
До лечения
После лечения
Клиницистам требуются
 ИХА для маркерной диагностики ВГ вместо
ИФА
 ПЦР-анализ в режиме реального времени с
нижним лимитом определения <15 МЕ/мл
на анализаторах закрытого типа
 Доступность количественного определения
HBsAg, полиморфизма гена ИЛ 28
Almaty Hepatology 2014
Almaty, October 3-4, 2014
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа