close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

код для вставкиСкачать
Код УДК: 616.857-053.2
МИГРЕНЬ У ДЕТЕЙ: ДЕФИНИЦИЯ И ОСОБЕННОСТИ ПРЕМОРБИДНОГО
СОСТОЯНИЯ
Жевнеронок Ирина Владимировна ассистент кафедры детской неврологии БелМАПО,
Шанько Георгий Георгиевич заслуженный деятель науки РБ, профессор кафедры
детской неврологии БелМАПО, доктор медицинских наук
контактная информация: РБ, г. Минск, ул. Орловская 66 корп.1, раб. тел.: 8017-2335522
[email protected]/by
Резюме: В статье излагаются сведения о встречаемости мигрени в детском возрасте,
обсуждаются некоторые аспекты дефиниции и патогенеза, роль и влияние патологических
воздействий в пре- и перинатальный периоды на формирование мигрени. Установлена
высокая
частота
встречаемости
различных
патологических
воздействий
во
внутриутробном периоде.
Ключевые слова: мигрень, мигрень без ауры, мигрень с аурой, цефалгия, дети,
дефиниция, преморбидное состояние.
Resume: The articale presents data on certaine aspects of migraine in chilhood, gives specifies
the role of pathological influences in prenatalis and perinatalis periods to migraine. High
frequency of occurrence of various pathological influences in the pre-natal period established.
Key words: migraine, migraine without aura, migraine with aura, cephalalgia, сhildren,
prenatalis period, perinatalis period.
Головная боль - проблема современного общества, эпидемиология последних
десятилетий указывает на рост первичных цефалгий у детей и подростков. По частоте
встречаемости одно из первых мест занимает мигрень. Значимость данной патологии
быстро растет. Исследование Sillanpaa, Antilla показало, что в 1974 году 1,9% детей
семилетнего возраста страдали мигренью [1]. В 1992 году распространенность мигрени у
детей данного возраста оценивалась уже в 5,7%. По данным Stewart W.F. пик
заболеваемости мигрени без ауры среди мальчиков - 10-11 лет (10 случаев на 1000 в год),
у девочек 14-17 лет (19 случаев на 1000 в год); при форме мигрени с аурой – 5 лет среди
мальчиков (7 случаев на 1000 в год) и 12-13 лет у девочек (14 случаев на 1000 в год) [2]. В
последующие годы распространенность мигрени среди детей 5-18 лет варьировала уже в
пределах от 2.6 % до 21.7 % [3,4,5,6,7,8,9,10,11]. Имеются данные о возможном
самостоятельном регрессе мигрени по мере взросления [12].
1
Наиболее важным клиническим признаком мигрени являются рецидивирующие
пароксизмальные приступы головной боли, в ряде случаев сопровождающиеся в период
атаки различным сочетанием неврологических и соматических проявлений.
В детском возрасте встречаются как мигрень без ауры (МБА), так и мигрень с
аурой (МСА).
Описание различных заболеваний обычно начинается с дефиниции – краткого
определения сущности болезни и её основных проявлений. В последнее время в
определении конкретного неврологического заболевания указывают нозологическую
группу, причину и главные аспекты патогенеза. Примером тому являются эпилепсия,
детский церебральный паралич, рассеянный склероз и др. Далее идут этиология –
конкретная или предполагаемая причина или причины, условия их возникновения,
патогенез -
механизм развития, в некоторых случаях указываются клинические
особенности заболевания.
Мигрень
по
современным
воззрениям
рассматривается
как
первичная
(идиопатическая) головная боль. Согласно медицинской терминологии, в том числе
Медицинского
энциклопедического
словаря
Стедмана
(26
издание,1995)
при
идиопатических болезнях нет ни конкретной, ни предполагаемой причины, кроме
наследственной предрасположенности [13]. А можно ли считать мигрень всецело
наследственным заболеванием, если у детей выявляются невыраженные нарушения в
неврологическом статусе?
По мнению В.И. Гузевой «Мигрень представляет собой одну из наиболее
распространенных форм пароксизмальных церебральных расстройств и характеризуется
повторяющимися приступами головной боли» [14]. Ф.Леманн-Хорн и А.Лудольф
определяют мигрень как «идиопатический синдром головной боли, появлению которого у
ряда
пациентов
предшествует
неспецифическая
продромальная
фаза
(колебание
настроения, утомляемость, нарушения аккомодации, чувство голода /жажды)» [15].
Подробное определение мигрени, в основном её клинических проявлений, дают А.А.
Скоромец с соавт.: «Мигрень – приступы повторяющейся и интенсивной
головной боли
пульсирующего характера, локализующейся чаще всего в одной половине головы,
преимущественно
глазнично-лобно-височной
области,
и
сопровождающиеся
в
большинстве случаев тошнотой, плохой переносимостью яркого света, громких звуков,
сонливостью, снижением трудоспособности и вялостью после приступа» [16]. Наиболее
категорично о роли генетического фактора высказывается Джеральд М. Феничел [17]. По
его данным мигрень относится к наследственным заболеваниям с аутосомнодоминантным типом передачи, хотя вызывают сомнения данные этого автора о том, что
2
при расспросе обоих родителей ребенка с мигренью в 90 % случаев мигрень
обнаруживается хотя бы у одного из них, а по результатам бесед с одним из родителей – в
80%.
По данным Д.А. Гринберга, М.Дж Аминофф и Р.П. Саймона уровень
конкордантности у монозиготных близнецов составляет лишь 28-52%, что подтверждает
наличие генетических нарушений, но это также указывает на роль внешних факторов [18].
В противоположность данным Джеральда М. Феничела указывается, что несмотря на
наличие семейных случаев мигрени, нет единого типа наследования. Существует и ряд
других определений данной патологии.
Так что же такое мигрень – это чисто наследственное, идиопатическое,
симптоматическое или криптогенное заболевание?
На сегодняшний день признаётся генетический фактор в развитии семейной
гемиплегической мигрени (СГМ), которая ассоциирована с мутациями в генах CACNA1A,
ATP1A2, SCN1A. В то же время имеются исследования в которых взаимосвязи между
развитием
СГМ и геном CACNA1A не обнаружено [19,20]. В одном крупном
исследовании, включавшем семьи больных с мигренью с аурой и без ауры в нескольких
поколениях, связь её развития с геном CACNA1A была обнаружена лишь в одной семье
[21,22]. В последнее десятилетие ведется активный поиск генетических маркеров
мигрени. Идентифицированными “мигренозными” локусами хромосом являются 4g24,
11g24, 14g21,1- g22,3, Xg24-28, 15g11-g13 [23]. Эти данные указывают на генетическую
гетерогенность мигрени, а поиск конкретного гена может не увенчаться успехом.
Отсутствие четкой генетической связи указывает, что мигрень
- гетерогенное
заболевание.
На развитие практически любого заболевания влияют множество факторов:
наследственность, факторы, действующие на развивающийся организм в период
внутриутробного развития, а так же и многие аспекты постнатального существования. По
данным А.Б. Пальчика неблагоприятно протекающие беременность и роды оказывают
часто более пагубное воздействие на нервную систему и психику человека, чем эндо- и
экзогенные факторы в постнатальный период [24]. При этом автором подчеркивается, что
антенатальные факторы, как правило, играют более драматическую роль в последующей
дезадаптации, чем интра- и ранние постнатальные факторы.
Цель нашей работы: сравнение показатели наследственной отягощенности у детей
с
МСА,
МБА;
проанализировать
течение
пренатального,
перинатального
и
постнатального периодов, оценить роль патологических воздействий в указанные
периоды в развитие мигрени, данные сопоставить с результатами нейровизуализации.
3
Для
определения наследственной отягощенности по мигрени у детей разных
возрастов нами был проведен опрос родителей с детализацией и уточнением наличия
аналогичных симптомов среди родственных лиц I и II линии.
Обследовано 125 детей с мигренью (М) в возрасте от 3 до 17 лет, из них 82 (65,6%)
пациента с мигренью без ауры (МБА), 43 (34,4%) с мигренью с аурой (МСА). Среди
общего количества обследуемых детей (n=125) наследственная отягощенность выявлена у
44 (35,2%) детей, что в целом сопоставимо с данными литературы, но при этом, доля
наследственности среди детей с МБА составила лишь 11,2% (n=14), а у детей с МСА 24%
(n=30). Данные представлены на рис 1.
Рисунок 1. Наследственность по мигрени среди обследованных детей (n=125)
Однако внутри каждой формы мигрени в отдельности процент наследственной
отягощенности значительно отличается: при МБА (n=82) – 17,07% (n=14), при МСА
(n=43) – 69,7% (n=30). Данные представлены на рис 2.
Рисунок 2. Наследственная отягощенность среди детей с мигренью без ауры (МБА)
и с аурой (МСА)
4
Невысокая значимость показателей наследственной отягощенности для мигрени
без ауры указывает на важную роль других причин, в том числе, воздействий различных
патологических факторов во внутриутробном периоде, интранатально и в постнатальном
периоде,
возможно влияющих на формирование патологической пластичности или
снижающих физиологическую пластичность.
Нейропластичность (пластичность нервной системы) – способность нервной ткани
изменять свою структурно-функциональную организацию под влиянием экзогенных и
эндогенных факторов. По своей биологической сущности различают физиологическую
(полезную) и патологическую пластичность. Физиологическая пластичность способствует
закреплению в памяти возникающих изменений, необходимых для развития нервной
системы, является
основой памяти, обучения, формирования новых рефлексов,
проводящих путей и функциональных систем, восстановлению функции нервной системы
после повреждения. Не исключено, что при мигрени без ауры имеет место снижение
потенциала физиологической нейропластичности. Это обусловлено мультифакторными
воздействиями
внешней среды, что приводит к экологической дезатаптации детей.
Патологическая нейропластичность проявляется в том, что при включении механизмов
нейропластичности при повреждении мозга возникают новые порой ошибочные
межнейрональные связи, которых не было в норме. Они нередко усугубляют имеющиеся
церебральные расстройства или способствуют возникновению новых нарушений.
Постепенно под влиянием патологической пластичности повышается активность
деятельности патологических функциональных систем и они становятся резистентными к
различным, в том числе медикаментозным, воздействиям. Патологическая пластичность
способствует возникновению генераторов патологического возбуждения [25].
У матерей детей с МБА (n=82) в период беременности и родов у 69 (84%) была
выявлена различная патология: угроза прерывания на ранних или поздних сроках, гестоз
II половины, обострение хронических заболеваний, локализованные формы герпеса,
хроническая фетоплацентарная недостаточность. В тоже время при МСА (n=43)
аналогичная патология беременности наблюдалась в анамнезе лишь у 19 (44%). Данные
приведены на рис 3.
5
Рисунок 3. Патологическое течение беременности, родов в анамнезе матерей детей с
мигренью
Оценивались у ребенка при рождении и в неонатальном периоде, такие состояния,
как гипоксия, асфиксия, энцефалопатия новорожденного, учитывались родовая травма,
инфекция, кефалгематома, как состояния, косвенно указывающие на перенесенную
гипоксию. Какая либо перечисленная патология отмечалась у 62 (75,6%) детей с
мигренью без ауры и у 18 (41,86%) с аурой, результаты приведены на рис 4.
Рис 4. Распространенность патологии в пре-и перинатальном периодах
Известно,
что
в
патогенезе
мигрени
важную
роль
играет
активация
тригеминоваскулярного центра (ТВЦ), дисфункция антиноцицептивной и ноцицептивной
системы, а также нарушение в работе нейротрансмитеров. При этом всецело объясняющей
и объединяющей теории нет.
Следует обратить пристальное внимание на течение пре- и перинатального
периодов у детей с мигренью по ряду причин. Гипоксия вызывает нарушения во
взаимоотношениях корковых нейронов, основой чего служит дисбаланс между
возбуждающей и тормозной синаптической передачей. Выявлена при гипоксии и
недостаточность
тормозных
внутрикорковых
ГАМК-эргических
влияний.
Недостаточность ГАМК-эргических механизмов наряду с другими изменениями приводит
к стойкому дисбалансу в нейронных цепях, чем может объясняться повышенная
6
возбудимость нейронов в последующем. При гипоксии плода может возникать
расстройство метаболизма нейротрансмитеров: ацетилхолина, дофамина, норадреналина и
серотонина [26-29]. Имеются данные, что антенатальная гипоксия вызывает задержку
врастания холинэргических (ХЭ) и серотонинэргических (СЭ) волокон в гипокамп, кору
головного мозга и увеличивает дегенерацию СЭ аксонов по мере эволюции организма.
Нарушение формирования и ветвления ХЭ и СЭ волокон является одной из причин не
только энцефалопатии новорожденного, но и дальнейших поведенческих расстройств
[24,30].
Таким образом, влияние патологических воздействий в период внутриутробного
развития может объяснить некоторые механизмы мигрени.
У обследованных нами детей в анамнезе были задержка моторного и речевого
развития, ранняя детская нервность. Данная патология отмечалась у 45 (54,87%) детей с
МБА , с МСА у 6 (13,95%).
Наряду с высокой частотой патологии беременности у матерей дети которых
страдали мигренью без ауры, имели место проявления пароксизмальности головного
мозга, что проявилось наличием у детей в преморбидном периоде респираторноаффективных приступов, фебрильных судорог, судорожного синдрома, обмороков,
парасомний. Они выявлялись у 56 (68,29%) детей с МБА (n=82), с МСА у 17 (39,53%)
(n=43).
При исследовании неврологического статуса у 66 (80,48%)
детей с МБА
выявлялись легкие неврологические расстройства в виде сглаженности носогубных
складок,
оживления
(до
гиперрефлексии)
сухожильно-периостальных
рефлексов,
непостоянные клонусы стоп, легкая асимметрия рефлексов, глазодвигательные нарушения
и др. Аналогичные симптомы в группе детей с мигренью с аурой были выявлены лишь у
15 (34,88%) детей. Единичные симптомы в неврологическом статусе необходимо
учитывать
как
косвенный
признак,
указывающий
на
ранее
воздействующий
патологический фактор, а с учетом высоких цифр патологии беременности и родов –
перенесенной гипоксии. По данным А.Б. Пальчика у 60 % новорожденных после гипоксии
выявлялась неврологическая микросимптоматика, которая не вписывалась в какой либо
синдром (из-за минимальных проявлений).
Всем детям проведено обследование КТ или МРТ головного мозга, а в некоторых
случаях выполнены оба исследования. У 45 (54,87%) детей с мигренью без ауры по
данным нейровизуализации определялось одно из следующих изменений: минимальная
вентрикуломегалия, невыраженная асимметрия боковых желудочков, кальцинаты,
полнокровие
синусов,
минимальное
расширение
7
переднего
субарахноидального
пространства, единичные мелкие участки глиоза, мелкая арахноидальная киста. В группе
детей с мигренью с аурой идентичные изменения наблюдались у 15 (34,88%).
Табл.1: Сравнительная характеристика преморбитного фона у детей с МБА и МСА.
Формы мигрени
МБА (n=82)
Наследственная
МСА (n=43)
n
%
n
%
14
17%
30
69,76%
69
84%
19
44%
62
75,6%
18
41,86%
45
54,87%
6
13,95%
56
68,29%
17
39,53%
66
80,48%
15
34,88%
45
54,87%
15
34,88%
отягощенность
Патология у матерей во
время беременности, родов.
Патология плода/ребенка в
интранатальном и
неонатальном периодах
Неврологические
нарушения в раннем
детском возрасте
(ЗМР/ЗРР/РДН)
Пароксизмальные состояния
в анамнезе
Нарушения в
неврологическом статусе
Изменения по данным
нейровизуализации
(КТ/МРТ головного мозга)
Сопоставляя результаты полученных данных по наследственной отягощенности,
распространенности
патологии
в
пре-
и
перинатальный
период,
транзиторных
неврологических нарушений в раннем возрасте, результаты нейровизуализации, можно
сделать
вывод,
что
мигрень
не
чисто
идиопатическое
заболевание,
а
мультифакториальное заболевание нервной системы с нарушением пластичности
головного мозга вследствии как генетических, так экзогенных и эндогенных факторов в
преморбидном периоде.
8
Литература:
1. Sillanpaa M, Antilla P. Increasing prevalence of headache in 7-year-old school children/
Headache.-1996.-Vol.36.-P.466 – 470.
2. Stewart W., Linet M., Celentano D., et al. Age and sex specific incidence rates of
migraine with and without visual aura //Am. J. Epidemiol.-1991.-Vol.134.–P.1111-1120.
3. Abu-Arafeh I, Russell G. Prevalence of headache and migraine in schoolchildren. BMJ
1994; 309:765-769.
4. Raieli V, Raimondo D, Camalleri R, Camarda R. Migraine headaches in adolescents: a
student population-based study in Monreale. Cephalalgia 1995; 15:5-12.
5. Barea L, Tannhauser M, Rotta N. An epidemiologic study of headache among children
and adolescents of southern Brazil. Cephalalgia 1996; 16:545-549.
6. Lee L, Olness K. Clinical and demographic characteristics of migraine in urban children.
Headache 1997; 37:269-276.
7. Split W, Neuman W. Epidemiology of migraine among students from randomly selected
secondary schools in Lodz. Headache 1999; 39:494-501.
8. Lu SR, Fuh JL, Juang KD, Wang SJ. Migraine prevalence in adolescents aged 13-15: a
student population-based study in Taiwan. Cephalalgia 2000; 20:479-485.
9. Zwart JA, Dyb G, Holmen T, Stovner L, Sand T. The prevalence of migraine and
tension-type headaches among adolescents in Norway. The Nord-Trondelag Health Study
(Head-HUNT-Youth), a large population-based epidemiological study. Cephalalgia 2004;
24:373-379.
10. Wang SJ, Fuh JL, Juang KD, Lu SR, Hsu LC, Chen WT, et al. Evolution of migraine
diagnoses in adolescents: a 3-year annual survey. Cephalalgia 2005; 25:333-338.
11. Karli N, Akis N, Zarifoglu M, Akgoz S, rgil E, Ayvac?olu U, et al. Headache prevalence
in adolescents aged 12 to 17: a student-based epidemiological study in Bursa. Headache
2006; 46:649-655.
12. Bille B.А 40-year follow-up of school children with migraine// Сephalalgia.-1997.Vol.17.- P.488-491.
13. Англо- русский медицинский энциклопедический словарь : адаптированный
перевод 26-го издания Стедмана / гл.ред. А. Г. Чучалин ; под науч.ред. Э. Г.
Улумбеков, О. К. Поздеев. – М. : ГЭОТАР, 1995. – 717 с.
14. Гузева В.И. Эпилепсия и неэпилептические пароксизмальные состояния у детей.М.-:ООО “Медицинское информационное агенство”.- 2007.-568с.
9
15. Ф. Леманн-Хорн, А. Лудольф Лечение заболеваний нервной системы: пер. с нем.
под ред. О. С. Левина /.- М. : Медпресс-информ, 2005. - 528 с.
16. Скоромец А.А. и др. «Нервные болезни: учебное пособие», — Москва:
Медпресс–информ 2007.- 551с.:ил., таб.
17. Феничел Дж.М. Педиатрическая неврология:Основы клинической диагностики:
Пер. С англ.-М.: ОАО “Издательство “Медицина”, 2004.-640с.
18. Гринберг Д.А., Аминофф М.Дж., Саймон Р.П. Клиническая неврология. - Москва:
МЕДпресс-информ, 2004. - 520 с.
19. Hovatta I, Kallela M., Farkkila M. et al. Familial migraine: exclusion of susceptibility
gene from the reported locus of familial hemiplegic migraine of 19p // Genomics.-1994.Vol.23.- P.707-709.
20. Kirchmann M., Trompsen L.L.,Olsen J.The CACNA1A and ATP1A2 genes are not
involved in dominantly inherited migraine with aura // Am J Med Genet B
Neuropsychiatr Genet, 2006; 141: 250-256.
21. Табеева Г.Р., Яхно Н.Н. Мигрень.-ГЭОТАР-Медиа.-2011.-624 с
22. Nyholt D.R., Lea R.A., Goadsby P.J. Faamilial typical migraine: linkage to chromosome
19p13 and evidence for genetic heterogeneity // Neurology, 1998; 50: 1428-1432.
23. De Vries B., Haan J., Frants R.R. et al. Genetic biomarkers for migraine // Headache,
2006; 46: 1059-1068.
24. Пальчик А.Б., Шабалов Н.П. Гипоксически-ишемическая энцефалопатия
новорожденных: руководство для врачей.- Спб: Издательство “Питер”, 2000.- 224с.
25. Г. Г. Шанько, Ю. Г. Шанько, Н. Г. Барановская Нейропластичность и ее роль в
неврологии и психиатрии [Текст] // Психиатрия и современное общество :
материалы III съезда психиатров и наркологов Республики Беларусь. - Минск,
2009. - С. 320-321.
26. Gibson G.E., Blass J.P.//J.Neurochem.-1976.-Vol.27.-P.37.
27. Gibson G.E., Shimada M., Blass J.P.//J.Neurochem.-1978.-Vol.31.-Р.757.
28. Gibson G.E., Daffy T.E. // J.Neurochem.-1981.-Vol.36.-P. 28.
29. Ksiezar H.J., Gibson G.E. // J.Neurochem.-1981.-Vol.37.-P. 305.
30. Nyakas C., Buwalda B., Luiten P.G.M. // Progress in Neurobiology.- 1996.- Vol.-49.P.1-51.
10
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа