close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

код для вставкиСкачать
Приложение №6
к приказу Министерство здравоохранения
Республики Мордовия от 14.09.2012г. № 827
ГАУЗ РМ «Республиканский
консультативно-диагностический центр»
г.Саранск, ул.Ульянова д.30А
НАПРАВЛЕНИЕ
на магнитно-резонансную томографию/компьютерную томографию*
Ф.И.О._________________________________________________________________________
Дата рождения __________________________________________________________________
Место жительства _______________________________________________________________
Предварительный диагноз ________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Код по МКБ-10 _________________________________________________________________
Дата направления на исследование _________________________________________________
Направившее учреждение _________________________________________________________
Анамнез:________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Область исследования (подчеркнуть)
- голова;
- шея;
- грудная полость;
- брюшная полость и забрюшинное пространство;
- таз;
- кости и суставы;
- сердце;
- сосуды;
Данные инструментальных методов исследования** ___________________
_________________________________________________________________
Подписи ________________________________________________________
(члены ВК: председатель ВК, члены ВК), главный внештатный
специалист по профилю (в сложных случаях)
Печать медицинского учреждения
Краткие данные осмотра специалиста*** _____________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Цель исследования: первичное обследование/контрольное обследование/
Область исследования (нужное подчеркнуть):
- голова;
- шея;
- грудная полость;
- брюшная полость и забрюшинное пространство;
- таз;
- кости и суставы;
- сердце;
- сосуды;
Применение контраста: да/нет
Результат МРТ – исследования на бумажном носителе
Данные отчета по выполнению дорогостоящего исследования по форме
Подпись врача ____________________________________________________________________________
*Заполняется при направлении из медицинской организации.
** Прилагаются данные ранее проводимых исследований и рентгенологические снимки.
*** Заполняется по месту проведения МРТ
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа