close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

код для вставкиСкачать
Председателю муниципальной комиссии
по распределению путёвок в муниципальный
детский оздоровительно-образовательный
лагерь «Журавлёнок» р. п. Шушенское
заявление.
Прошу рассмотреть вопрос о выделении путёвки для моего ребёнка в муниципальный детский
оздоровительно-образовательный лагерь «Журавлёнок» - победитель открытого конкурса.
Выбор сезона подчеркнуть: 1 сезон (с __________ по __________), 2 сезон (с _________ по _________).
Сообщаю следующие сведения:
Родитель (опекун) – подчеркнуть:
Фамилия__________________________________________________
Имя_____________________________________ Отчество __________________________________________
Место работы _________________________________ должность ____________________________________
Тел. рабочий____________________ тел. мобильный___________________ тел. домашний_____________
Ребёнок: Фамилия ___________________________________________________________________________
Имя: ____________________________________ Отчество __________________________________________
Дата рождения: число____________ месяц ______________________________ год _________________
Адрес фактического проживания: населённый пункт _____________________________________________
Улица (микрорайон)______________________________ дом № ____________ квартира № ___________
Место учёбы: школа_________________________________________ класс ___________ буква «______»
Семья: малоимущая – да ___, нет ___;
многодетная – да ___, нет ___;
неполная – да ___, нет ___.
Семья, в которой один из родителей инвалид: да ________, нет _________.
Семья безработных граждан (официально зарегистрированных в центре занятости населения) да__ нет__
Семья работников бюджетной сферы:
да ______, нет ______.
Ребёнок с ограниченными возможностями здоровья: да ______, нет ________.
Ребёнок из группы риска (состоит на учёте в КДН, ПДН ОМ УВД, внутри школьном учёте): да ____, нет ____
Ребёнок, занимающийся в системе дополнительного образования: да ______, нет ______.
Ребёнок - участник профильных лагерей или объединений: да _______, нет ________.
Внесение оплаты в размере ________% от стоимости путёвки в сроки, указанные комиссией, гарантирую.
Достоверность представленных мною сведений подтверждаю, даю согласие на их автоматическую
обработку.
«_______» ___________________201__г.
_____________________________________
(дата подачи заявления)
личная подпись родителя (опекуна)
Достоверность представленных сведений об ученике, ученице - подтверждаю.
Руководитель образовательного учреждения:
Фамилия __________________________________
Имя _________________________________________ Отчество ___________________________________
« ______» ____________________201__г.
подпись ___________________________________
(дата проверки заявления)
Специалист Управления социальной защиты населения:
Фамилия __________________________ Имя____________________ Отчество ______________________
Результат проверки __________________________________________________________________________
«______» ______________________201__г.
(дата проверки заявления УСЗН)
_________________________________________
( личная подпись специалиста УСЗН)
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа