close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

код для вставкиСкачать
Туберкулез легких впервые выявленный без бактериовыделения с
сохраненной чувствительностью МБТ (инфильтративный,
кавернозный, фиброзно-кавернозный, диссеминированный, очаговый,
цирротический туберкулез, туберкулома легких, казеозная
пневмония, туберкулезный плеврит),I категория.
I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
1. Название протокола - Туберкулез легких, впервые выявленный
без бактериовыделения с сохраненной чувствительностью МБТ
(очаговый, первичный туберкулезный комплекс, инфильтративный,
диссеминированный, милиарный, кавернозный и цирротический
туберкулез), I категория.
2. Код протокола
3. Код(ы) МКБ- 10:
A16.0Туберкулез легких при отрицательных результатах
бактериологическихи гистологических исследований
А16.3 Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов без
бактериовыделения
А 19.0 Милиарный туберкулез без бактериовыделения
4. Сокращения, используемые в протоколе
Rh-фактор – резус фактор
БАС – бронхоальвеолярный смыв;
БСМ – бактериоскопия мокроты;
ВИЧ- вирус иммунодефицита человека
КТ - компьютерная томография;
КУБ – кислотоустойчивые бактерии;
МЛУ ТБ – туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью;
МБТ – микобактерии туберкулеза;
НКЛ – непосредственно контролируемое лечение
ОАК – общий анализ крови;
ПТП – противотуберкулезные препараты;
СВА – сельская врачебная амбулатория
СОЭ – скорость оседания эритроцитов;
ТЛЧ – тест на лекарственную чувствительность
ФАП – фельдшерско-акушерский пункт
ЦНС – центральная нервная система
ЦРБ – центральная районная больница
ЭКГ – электрокардиограмма
ПТП- противотуберкулезные препараты
ПВР- противотуберкулезные препараты второго ряда
МЛУ/ШЛУ ТБ- туберкулез с множественной и широкой лекарственной
устойчивостью
5.Дата разработки протокола – сентябрь 2013г
6. Категория пациентов - больные активным туберкулезным
процессом
без
бактериовыделения,
подтвержденным
рентгенологически, определяемые изменения соответствующие
активному легочному туберкулезу, клиническими данными, ранее не
получавшие лечение противотуберкулезными препаратами / или
получавшие менее 1 месяца первого ряда, относящие к I категории
лечения.
7.Пользователи протокола – врачи фтизиатры, врачи терапевты
общей лечебной сети, врачи общей практики
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И
ЛЕЧЕНИЯ
8. Определение
Туберкулез – инфекционное заболевание, вызываемое МБТ и
характеризующееся развитием клеточной аллергии, специфических
гранулем в различных органах и тканях, полиморфной клинической
картиной. Туберкулез легких – заболевание, при котором в
патологический процесс вовлечена паренхима легких (Руководство
по контролю над туберкулезом в РК, Алматы, 2008).
9.Клиническая классификация
по клиническим формам:
 диссеминированный
 цирротический туберкулез
 милиарный туберкулез
 первичный туберкулезный комплекс
 туберкулома
 кавернозный туберкулез
по фазе процесса:
 инфильтрации, распада, обсеменения
 рассасывания, уплотнения, рубцевания, обызвествления
по наличию осложнений:
 кровохарканье и легочное кровотечение
 спонтанный пневмоторакс
 ателектаз
 амилоидоз
 легочно-сердечная и дыхательная недостаточность
 туберкулез бронхов
 экссудативный плеврит
по наличию бактериовыделения:
 легочный туберкулез с отрицательным мазком микроскопии мокроты
- МБТ(-) (не менее чем трехкратное получение отрицательных
результатов при микроскопии мазка мокроты на наличие КУБ;
рентгенологически определяемые изменения, соответствующие
активному туберкулезу легких; отсутствие эффекта при проведении
терапии антибактериальными препаратами широкого спектра
действия).
остаточные изменения после излеченного туберкулеза легких:
 фиброзные,
фиброзно-очаговые,
буллезно-дистрофические,
кальцинаты в легких и лимфатических узлах, плевропневмосклероз,
цирроз.
по категории для регистрации:
- новые случаи легочного туберкулеза.
по типам случаев для регистрации:
новый случай - больной, никогда ранее не принимавший ПТП
или принимавший их менее одного месяца.
10. Показания для госпитализации
Наличие симптомов туберкулезной интоксикации; плохая переносимость
противотуберкулезных препаратов и токсико-аллергические проявления;
наличие тяжелых сопутствующих заболеваний и осложнений,
неудовлетворительная медико-социальная характеристика больного
(отсутствие жилья, плохие жилищно-бытовые условия, отсутствие
доходов, отсутствие приверженности к контролируемому лечению).
Госпитализация: Плановая, экстренная при осложнениях.
11.Перечень основных и дополнительных диагностических
мероприятий
Обязательный объем обследования до плановой госпитализации:
нез
Общий анализ крови;
Общий анализ мочи;
Исследование мокроты на МБТ бактериоскопически;
Рентгенография обзорная органов грудной клетки (одна
проекция);
2 и более среза);
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
креатинин,
билирубин, глюкоза)
- 3-х кратный бакпосев мокроты на МБТ на твердых средах
- бакпосев мокроты на МБТ методом БАКТЕК
к ПТП первого ряда на
твердые и жидкие среды
твердые и жидкие среды по показаниям (группа риска по
МЛУ/ШЛУ ТБ)
GenExpert (по показаниям)
ковая рентгенография легких
Основные диагностические исследования, проводимые в стационаре:
Общий анализ крови (6 параметров)
Общий анализ мочи
Определение АлТ, АсТ
Определение глюкозы
Определение билирубина
Тимоловая проба
Определение общего белка
Определение мочевины и остаточного азота
Определение креатинина
Микрореакция на сифилис
Исследование крови на ВИЧ
ИФА - HBsAg
3-х кратная бактериоскопия мокроты на МБТ в случае отсутствия
данных при поступлении
3-х кратный бакпосев мокроты на МБТ на твердые среды в случае
отсутствия данных при поступлении
Однократный бакпосев мокроты на МБТ на жидкие среды (метод
БАКТЕК) в случае отсутствия данных при поступлении
В случае отсутствия данных тест на лекарственную чувствительность
на твердые и жидкие среды к ПТП первого ряда, ко ПВР – для групп
риска по МЛУ/ШЛУ ТБ.
ЭКГ
Исследование функций внешнего дыхания
Рентгенография обзорная ОГК (1 и более проекции) в случае
отсутствия или низкого качества
Томография органов грудной клетки (2 и более срезов) в случае
отсутствия или низкого качества
Дополнительные диагностические исследования, проводимые в
стационаре
Диагностическая трахеобронхоскопия с бронхоальвеолярным смывом
(БАС)
Биопсия эндоскопическая
Исследование БАС на МБТ G-Xpert
Исследование БАС на МБТ методом БАКТЕК
Исследование мокроты на МБТ G-Xpert
Исследование мокроты на МБТ на Хайн-тест только по показаниям
(милиарный туберкулез, беременные и женщины в послеродовом
периоде)
Тест на лекарственную чувствительность с БАС
Бакпосев БАС на МБТ на твердые среды
Исследование БАС на МБТ на Хайн-тест только по показаниям
Исследование мокроты на вторичную флору и грибы
Анализ чувствительности микробов к антибиотикам
Исследование крови на стерильность при наличии лихорадки
ИФА всех маркеров гепатита при наличии гепатита и подозрении на
него
РПГА на эхинококкоз для исключения эхинококкоза
КТ органов грудной клетки при сложности диагностики и определении
активности туберкулезного процесса.
КТ органов брюшной полости по показаниям
Исследование выпотной жидкости, экссудатов и транссудатов при
плевритах
Цитологические исследования
Гистологические исследования
Мокрота не менее 3-х кратная на атипические клетки для исключения
онкопатологии
Коагулограмма (протромбиновое время, фибриноген, тромбиновое
время, АЧ ТВ, фибринолитическая активность плазмы, гематокрит) по
показаниям
Исследование кислотно-основного состояния по показаниям
Определение хлоридов и электролитов по показаниям
УЗИ комплексное у взрослых (печень, почки, желчный пузырь,
поджелудочная железа, селезенка)
Анализ мочи по Нечипоренко при наличии изменений в ОАМ
Проба Реберга при наличии изменений в ОАМ и БАК
Эзофагогастродуоденоскопия диагностическая взрослым по
показаниям
По показаниям консультации специалистов (кардиолог, эндокринолог,
отоларинголог, офтальмолог, инфекционист, невропатолог, ревматолог,
гастроэнтеролог и др.)
12. Диагностические критерии:
12.1 Жалобы и анамнез: кашель с серозно-гнойной мокротой,
повышение температуры тела, потливость, боли в грудной клетке,
одышка при физической нагрузке или в покое, слабость,
утомляемость, кровохарканье, легочное кровотечение.
12.2 Физикальное обследование. При осмотре возможно наличие
дефицита веса, бледность кожных покровов (при наличии
осложнений - цианоз, периферические отеки, участие в дыхании
вспомогательной мускулатуры). В легких возможно ослабление
дыхания, наличие сухих и / или влажных хрипов; перкуторно притупление звука; возможна
нормальная перкуторная и
аускультативная картина.
12.3 Лабораторные исследования:
-ОАК - норма или снижение показателей красной крови (анемия);
умеренный лейкоцитоз, ускорение СОЭ, моноцитоз, лимфопения.
-Бактериоскопия мазка мокроты, проводится 3-кратно обнаруживаются КУБ (как минимум однократно);
-Молекулярно-генетический тест HAIN (ускоренный метод (до 2
суток), позволяющий дифференцировать штаммы, относящиеся к
Mycobacteriumtuberculosis, а также определить устойчивость к
основным ПТП первого ряда – изониазиду и рифампицину);
положительный результат на МТ; чувствительность к изониазиду и
рифампицину сохранена;
-Молекулярный тест Xpert MTB/RIF (ускоренный метод (до 2
часов), позволяющий определить наличие Mycobacterium
Tuberculosis и ее устойчивость к рифампицину) положительный
результат на МТ; чувствительность к рифампицину сохранена.
-Бакпосев на твердые среды проводится 3-кратно - обнаруживается
рост МБТ.
-Бакпосев на жидкие среды проводится однократно обнаруживается рост МБТ
- Тест на лекарственную чувствительность: чувствительность к ППР
сохранена
12.4 Инструментальные исследования:
клетки (обзорная рентгенограмма, по показаниям томограммы и
боковые рентгенограммы). Рентгенологическая картина зависит от
формы туберкулеза, давности заболевания, распространенности
поражения.
процесса и дифференциальной диагностики
для исследования на МТ и биопсии для определения активности
процесса и дифференциальной диагностики. Бронхологически
возможны:
неспецифический
катаральный
эндобронхит;
инфильтративный, язвенный туберкулез бронхов, а также
рубцовые стенозы различной степени.
12.5 Показания для консультации специалистов:

наличие или подозрение сопутствующей патологии, а также
необходимость дифференциальной диагностики (эндокринолог,
невропатолог, кардиолог, онколог, хирург и т.д.)
12.6 Дифференциальный диагноз зависит от формы туберкулеза
легких.
Дифференциальный диагноз зависит от формы туберкулеза легких.
Дифференциальная диагностика инфильтративного туберкулеза
легких
Признаки
Инфильтративный
туберкулез
Пневмония
Начало
Чаще
подострое,
заболевания малосимптомное
Характер- Контакт с ТБ или
ные данные остаточные
анамнеза
изменения ТБ
Влажные
Возможно, особенхрипы
в но при деструкции
легких
Изменения
гемограммы
Лейкоцитоз
нейтрофилезом
Бактериология
мокроты
МБТ(+)
Эозинофильный Перифериче
инфильтрат
ский рак
Чаще острое
Контакт по
ОРВИ, простуда, пневмония
Часто
с Лейкоцитоз,
повышение
СОЭ
Вируснобакте
риальная
патогенная
флора
Чаще
незаметное
Нет
Отягощенный
аллергологическ
ий анамнез
Редко
Нет
Эозинофилия
крови
Анемия,
повышение
СОЭ
в
поздних
стадиях

Обычная
сапрофитная
флора
Цитология
мокроты
-
Бронхоскопия
У
20-40%
бронхов
Локализация
Характер
тени
тени
Чаще верхнезадние Чаще средние и нижние отделы
отделы
Зависит от типа ин- Средней
или Гомогенная
Единичная
фильтрата
малой
малой
интен- интенсивная
интенсивности сивности, может
(сегмент
или быть
много
доля)
теней
-
ТБ Катаральный
эндобронхит
Легочной
Усилен
рисунок
Вовлечение Редко
корня
легкого
Динамика При лечении
возможно
рассасывание за 6-8
мес
Эозинофилы
Иногда
атипические
клетки
-
Возможно
опухолевое
поражение
бронхов
Не изменен
Часто
Редко
Быстрое
исчезновение
теней
Исчезновение за Удвоение
6-12 дней.
тени за
Возможно
полгода
появление в других местах
Дифференциальная диагностика очагового туберкулеза легких
Признаки
Пневмония
Начало
заболевания
Характерные
данные
анамнеза
Острое
Контакт по
ОРВИ,
простуда
Влажные
Часто
хрипы в
легких
Изменения Имеются
гемограммы
Доброкачест- Перифери Метастат Очаговый
венные
ческий
ический туберкулез
опухоли
рак
рак
Бессимптомное
Нет
Признаки Контакт с ТБ
основной или
опухоли «рентгеноархив»
по ТБ
Нет
Редко
Нет
Выражены (анемия,
Чаще
увеличение СОЭ) при отсутствуют
значительном
прогрессировании,
развитии осложнений
Бактериология
мокроты
ВирусноОбычная сапрофитная флора
бактериальна
я патогенная
флора
Цитология
Иногда атипические
мокроты
клетки
БронхоКатаральный
Возможно опухолевое
скопия
эндо-бронхит
поражение бронхов
ЛокалиЧаще средние Нет строгой локализации, при
зация теней и нижние
периферическом раке< чаще средние
отделы
и нижние отделы
Количество Множесттеней
венные
очаговые тени
Контуры
Нечеткие
Легочной
Усилен
тени
рисунок
Вовлечение Иногда
корня
Динамика
Быстрое
легкого
исчезновение теней
Одиночная
У 10-15%
Больных
МБТ(+)
У 20-30% ТБ бронхов
Верхушка
легкого
Четкие
Не усилен
Чаще
Обычно
несколько несколько теней
теней
Лучистые четкие
Усилен
Нет
Возможно, но редко
Отсутствует
Удвоение Возможны Обычно
тени за
новые
незначитель
полгода
тени
ная
Редко
Дифференциальная диагностика туберкуломы легких
Признаки
Туберкулома
Жалобы
Характерные
данные
анамнеза
«Рентгеноархи
в» в прошлом
Реакция
Манту
Бактериология
мокроты
Цитология
мокроты
Периферический рак
Доброкачественные
опухоли
Аспергиллома
Только при
Постепенно
прогрессирован нарастают
ии
Легочной
Нет
туберкулез
Нет
Нет
Синдром
интоксикации
Длительный
прием
антибиотиков
Да
Да
Нет
Нет
Положительная, Отрицательная, Любые результаты
гиперергия
анергия
МБТ(+) при
Аспергиллы
обострении
Иногда
атипические
клетки
Гистология
пунктата
Бронхоскопия
Локализация
тени
Множественность теней
Наружные
контуры тени
Наличие просвета
дренирующего
бронха
Увеличение
тени
Казеозный
некроз,
эпителиоидные
клетки
Возможен
ТБ бронхов
Клетки злокачественной
опухоли
Клетки доброкачественной
опухоли
Мицелий
гриба
Чаще верхнезадние
отделы
Нередко
Чаще средние
и нижние
отделы
Нет
Нет строгой
локализации
Чаще нижнеецентральная
Четкие вне
обострения
При
деструкции
Нечеткость
Четкие
Нечеткие
Очень
медленное, при
распаде
Удвоение
тени за
полгода
Возможно
опухолевое
поражение
бронхов
Нет
Катаральный
эндобронхит
Возможно
Отсутствует
Отсутствует
Ложное
впечатление
распада
Полулунное
просветление
Наличие
деструкции
При обострении Возможно
Нет
Форма
деструкции
Чаще серповидная у
медиальной
стороны
Нечеткость и
подрытость
внутренних
контуров, редко
При обострении жидкость
Редко
Нет
Кальцинаты в
легком
Симптом
«погремушки»
Часто
Нет
Редко
Нет
Нет
Нетипичен
Нет
Типичен
Уменьшение
тени
Возможно, но
редко
Нет
Очаги
диссеминации
Нет
Возможно
Дифференциально-диагностические признаки милиарного туберкулеза
легких, экзогенного аллергического альвеолита (ЭАА), карциноматоза и
саркоидоза II стадии с легочными проявлениями
Признаки
Милиарный
ЭАА
Карциноматоз Саркоидоз
туберкулез
II стадии
Анамнез
Начало
заболевания
Интоксикация
Бронхолегочные
проявления
Данные
физического
обследования
Гемограмма, СОЭ
Микроскопия мазка
мокроты по Цилю–
Нильсену
Возможный
контакт с
больными
бактериовыделителями,
туберкулез
в
Острое
прошлом
Контакт с
Контакт не
органической установлен
пылью
Подострое,
может быть и
острое
Резко
Умеренно
Умеренно
выраженная,
выраженная, выраженная,
высокая
фебрильная
субфебрильная
температура тела или
, реже высокая
интермиттирусубфебрильна температура
ющего характера я температура тела
тепа кашель, Сухой кашель,
Кашель со скудно Сухой
отделяемой
резко
резко
мокротой,
выраженная выраженная
одышка в покое одышка
одышка в
покое
Перкуторный
звук с
тимпаническим
оттенком,
дыхание
бронхиальное,
ослабленное,
паравертебрально –
мелкопузырчатые
влажные
Умеренный
хрипы
лейкоцитоз,
Острое или
подострое
Контакт не
установлен
Подострое,
редко
острое
Умеренно
выраженна
я,
субфебрил
ьная
температур
а тела
Сухой
кашель,
умеренно
выраженна
я одышка
при
Укорочение
Перкуторн
перкуторного физическо
ые
нагрузке
звука в средне- й
изменения
нижних
не
отделах,
определяю
жесткое
тся.
дыхание,
Дыхание
могут
жесткое,
выслушиватьс могут
я сухие и
выслушива
мелкопузырчат
сухие
Выраженный ться
Умеренны
ые
хрипы
хрипы
лейкоцитоз,
й
Перкуторный
звук с
тимпанически
м оттенком,
жесткое
бронхиальное
дыхание,
мелко- и
среднепузырчатые хрипы,
редко
Умеренный
свистящее
лейкоцитозисо
шумное
лимфопения,
сдвигом
лимфопения,
дыхание
иногда
формулы
резко
моноцитоз, резко влево, нередко ускоренная
ускоренная СОЭ лимфоцитоз и СОЭ
до40–50 мм/ч
эозинофилия.
Умеренно
Редко выявляются Отрицательна
Отрицательная
ускоренная
кислотоупорные яСОЭ
бактерии (КУБ)
лейкоцитоз
,
лимфопени
я,
моноцитоз,
СОЭ
Отрицател
может
ьная
быть
нормальна
я или не
резко
ускоренная
Туберкулиновая
проба Манту с 2 ТЕ
ППД-Л
Отрицательная
или
слабоположитель
ная
Отрицательный
или
слабоположитель
ный
Отрицательна Отрицательная Отрицател
я или
ьная
слабоположительная
Иммуноферментны
Отрицательны Отрицательны Отрицател
й анализ
й или
й
ьный
противотуберслабополокулезных АТ и АГ
жительный.
МБТ
Выявляются
специфически
е АТ к
конкретному
аллергену
Дифференциальная диагностика диссеминированного
туберкулеза
легких
Признаки
Милиарный
туберкулез
Аллергический
альвеолит
Карциноматоз
Саркоидоз
Анамнез
Возможный
контакт с
больными
бактериовыделителями,
туберкулез в
прошлом
Контакт с
органической
пылью
Контакт не
установлен
Контакт не
установлен
Начало
заболевания
Острое
Острое или
подострое
Подострое,
может быть и
острое
Подострое,
редко острое
Интоксикация Резко
выраженная,
высокая
температура
тела
интермиттирующего
характера
Умеренно
выраженная,
фебрильная или
субфебрильная
температура тепа
Умеренно
Умеренно
выраженная,
выраженная,
субфебрильная, субфебрильная
реже высокая
температура
температура тела тела
Бронхолегочны Кашель со
е проявления скудно
отделяемой
мокротой,
Сухой кашель,
Сухой кашель,
резко выраженная резко
одышка
выраженная
одышка в покое
Сухой кашель,
умеренно
выраженная
одышка при
физической
одышка в покое
нагрузке
Данные
физического
обследования
Перкуторный Перкуторный
Укорочение
Перкуторные
звук с
звук с
перкуторного
изменения не
тимпаническим тимпаническим звука в
определяются.
оттенком,
оттенком,
средненижних Дыхание
дыхание
жесткое
отделах, жесткое жесткое, могут
бронхиальное, бронхиальное
дыхание, могут выслушиватьс
ослабленное, дыхание, мелко- и выслушиваться я сухие хрипы
паравертебсреднепузырчаты сухие и
рально е хрипы, редко мелкопузырчаты
мелкопузыр- свистящее и
е хрипы
чатые влажные шумное дыхание
хрипы
Гемограмма,
СОЭ
Умеренный
лейкоцитоз,
лимфопения,
иногда
моноцитоз,
резко
ускоренная
СОЭ до40-50
мм/ч
Микроскопия
мазка мокроты
по ЦилюНильсену
Редко
Отрицательная
выявляются
кислотоупорны
е бактерии
(КУБ)
Умеренный
Выраженный
Умеренный
лейкоцитоз со
лейкоцитоз,
лейкоцитоз,
сдвигом формулы лимфопения,
лимфопения,
влево, нередко
резко ускоренная моноцитоз,
лимфоцитоз и
СОЭ
СОЭ может
эозинофилия.
быть
Умеренно
нормальная
ускоренная СОЭ
или не резко
ускоренная
Отрицательная
Отрицательная
Дифференциальная диагностика плевральных выпотов
Показатель
Транссудат
Экссудат
Плотность
Менее 1,015
Более 1,018
Белок
Менее 20,0 г/л
30,0 г/л и более
Белок в/с
Менее 0,5
Более 0,5
ЛДГ выпота
Менее 1,6 ммоль/лхч
Более 1,6 ммоль/лхч
ЛДГ в/с
Менее 0,6
Более 0,6
Холестерол в/с
Менее 0,3
Более 0,3
Холестераза в/с
Менее 0,6
Более 0,6
П р и м е ч а н и е. В/с - соотношение показателей выпот/сыворотка.
Плевриты при системных заболеваниях соединительной ткани
Системная красная
волчанка
Двусторонний выпот
Ревматоидный артрит
Ревматизм
Серозный выпот
Серозный
Низкое содержание
глюкозы в выпоте
Высокие титры РФ
Возможно хроническое
течение
Клиника ревматизма
Лимфоцитарный
Противоядерные антитела
Диагностика методом
исключения других
причин
Эффект от
кортикостероидов
непостоянный
LE-клетки
Высокая эффективность
кортикостероидов
Признаки
Сухой плеврит
Условия возникновения
боли в грудной клетке
Боль связана с
дыханием, кашлем
Связь боли с наклоном
туловища
Боль усиливается при
наклоне туловища в
здоровую сторону (за
счет растяжения
воспаленной плевры)
Вызывает умеренную
боль в зоне
выслушивания шума
трения плевры
Пальпация межреберных
промежутков
Шум трения плевры
Выслушивается в
области,
соответствующей
отложению фибрина на
Межреберная невралгия
(межреберный
нейромиозит)
Боль связана с
движениями, наклонами
туловища, чрезмерными
физическими нагрузками
Боль усиливается при
наклоне туловища в
больную сторону
Вызывает острую
интенсивную боль,
особенно в местах
наиболее близкого
подхода межреберного
нерва и его ветвей к
поверхности грудной
клетки: у позвоночника,
на уровне средней
подмышечной линии и у
грудины
Отсутствует
Увеличение СОЭ
Повышение температуры
тела
Признаки
Локализация боли
Усиление боли при дыхании
и кашле
Локализация шума трения
плевральных листках
Бывает часто
Бывает часто
Не характерно
Не характерно
Левосторонний
парамеди- астинальный
сухой плеврит
Преимущественно по
левому краю
относительной тупости
сердца
Характерно
Фибринозный перикардит
Фибринозный
парамедиастинальный
плеврит
Преимущественно по
левому краю
относительной тупости
сердца
Как правило, не
иррадиирует
Острая боль, не
нарастающая
Инфаркт миокарда
В прекардиальной
области
Может быть, но менее
характерно
Шум трения плевры или Шум трения перикарда
плевроперикардиальный выслушивается в
шум более четко
абсолютной тупости
определяется по левому сердца и никуда не
краю относительной
проводится
тупости сердца
Синхронность шума трения с Шум трения плевры
Постоянная синхронная
деятельностью сердца
несинхронен с
связь шума трения
деятельностью сердца,
перикарда с
деятельностью сердца
Признаки
Локализация боли
Иррадиация боли
Характер боли
Холодный пот, падение
артериального давления
Ритм галопа, аритмии сердца
Сроки появления шума
трения
За грудиной
Не характерны
В левую руку, лопатку,
плечо
Интенсивная боль,
нарастающая от приступа
к приступу
Характерны
Не характерны
Появляется с самого
начала заболевания
Характерны
Появляется в первый день
при трансмуральном
Длительность сохранения
шума трения
Повышение в крови
аминотрансфераз,
креатинфосфокиназы, ЛДГ
Изменения ЭКГ
В течении 5-7 дней,
иногда дольше
Не характерны
инфаркте миокарда или
через 2-4 недели при
постинфарктном
синдроме Дресслера
Как правило, в течении
первых суток
Характерны
Характерных изменений Изменения, характерные
нет
для инфаркта
Дифференциальная диагностика цирротического туберкулеза легких
Признаки
Цирротический
туберкулез
Пневмония
Экссудативный
плеврит
Анамнез
Возможный
контакт с
больными
бактериовыделителями,
туберкулез в
прошлом
Контакт не
установлен
Возможный
контакт с
больными
бактериовыделителями,
туберкулез в
прошлом
Начало заболевания Подострое, редко Острое
острое
Интоксикация
Умеренно
выраженная,
субфебрильная
температура тела
Бронхолегочные
проявления
Кашель со скудно Сухой кашель,
отделяемой
резко выраженная
мокротой, одышка одышка
в покое
Данные
физического
обследования
асимметрия
грудной клетки
(объемное
уменьшение,
сужение
межреберий и
выраженная,
фебрильная или
высокая
температура тепа
Острое, подострое
выраженная,
фебрильная или
высокая
температура тепа
Сухой кашель,
резко выраженная
одышка, боли в
грудной клетке
притупление или притупление или
тупой
тупой
перкуторный звук, перкуторный звук,
ослабленное или ослабленное
жесткое
дыхание
бронхиальное
западение над- и дыхание,
подключичной
мелкопузырчатые
ямок на стороне
хрипов или
циррозированного крепитации
легкого, смещение
гортани,
притупление
перкуторного звука
или тупость,
жесткое или
ослабленное
дыхание, сухие
хрипы над
областью
поражения.
Гемограмма, СОЭ Умеренный
лейкоцитоз,
лимфопения,
моноцитоз, СОЭ
может быть
нормальная или не
резко ускоренная
Выраженный
Умеренный
лейкоцитоз,
лейкоцитоз,
лимфопения, резко лимфопения,
ускоренная СОЭ моноцитоз, СОЭ
может быть
нормальная или не
резко ускоренная
Микроскопия мазка выявляются КУБ Отрицательная
мокроты по ЦилюНильсену
Отрицательная
Рентгенологическое Неоднородное
В начальной
интенсивное
обследование
затенение, корень стадии пневмонии гомогенное
лёгкого подтянут (в первые дни)
затемнение с
кварху, органы
усиление
косой верхней
средостения
легочного рисунка границей, идущей
смещены в сторону пораженных
книзу и кнутри,
поражения.
сегментов,
средостение
прозрачность
смещается в
легочной ткани
здоровую сторону.
нормальная или Большие выпоты
слегка
обусловливают
пониженная. В
затемнение
стадии уплотнения большой части
— интенсивное
легочного поля
затемнение
(2/3-3/4 и даже
участков легкого. почти всего
В стадии
легкого). При
разрешения
выпотах
уменьшаются
небольшого
размеры и
объема затемнение
интенсивность
может занимать
воспалительной лишь реберноинфильтрации,
диафрагмальный
постепенно она
синус, при этом
исчезает,
отмечается
структура
высокое
легочной ткани
расположение
восстанавливается, купола
корень легкого
диафрагмы.
длительное время
может оставаться
расширенным.
13. Цели лечения: снятие симптомов интоксикации, устранение осложнений
туберкулезного процесса и переносимости ПТП.
14.Тактика лечения:
14.1 Режим свободный; стол № 11.15.1. Режим в зависимости от тяжести
состояния – 1, 2, 3. Диета – 11; другие виды диет назначаются в зависимости от
сопутствующей патологии.
14.2. Медикаментозное лечение
Лечение больных туберкулезом проводится непрерывно в два этапа:
- интенсивная фаза проводится преимущественно в
стационаре, возможность амбулаторного лечения решается на ЦВКК;
- поддерживающая фаза проводится преимущественно
в амбулаторных или санаторных условиях. Возможность проведения
поддерживающей фазы лечения в стационаре решается на ЦВКК.
Амбулаторное лечение проводится в условиях противотуберкулезного
диспансера, тубкабинета или учреждений общей лечебной сети
(поликлиники, СВА, ФАП, ЦРБ).
Прием ПТП на всех этапах проводится под непосредственным
наблюдением квалифицированного медицинского работника (НКЛ).
Лечение в режиме 1 категории на интенсивной фазе проводится 4
АБП (изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол). При наличии
противопоказаний к назначению этамбутола, связанных со
зрительным нервом, или возникновении побочных реакций со
стороны зрения, вместо этамбутола назначается стрептомицин 1,0.
Ежемесячно проводятся контрольные анализы:
- биохимический анализ крови с определением общего билирубина,
АЛТ, АСТ, глюкозы, общего белка
Через 2 месяца лечения в интенсивной фазе проводятся контрольные
исследования:
АлТ, глюкозы, общего белка, тимоловой пробы
гких
-кратно)
-кратно)
при
рентгенологической динамики
отсутствии
клинико-
Дальнейшая
тактика
лечения
определяется
результатами
вышеперечисленных исследований.
Перевод на поддерживающую фазу лечения осуществляется при
положительной клинико-рентгенологической динамике процесса. В
этом случае больной переводится на поддерживающую фазу сроком 4
или 7 месяцев лечения 2 препаратами (изониазид + рифампицин) в
ежедневном или интермиттирующем режиме. В случае выявления
полирезистентности поддерживающая фаза проводится 3 препаратами
(изониазид + рифампицин + этамбутол) в ежедневном или
интермиттирующем режиме.
При отсутствии положительной клинико-рентгенологической динамики
процесса интенсивная фаза лечения может продлиться на 1-2 месяца. В
этом случае повторяется проведение ФБС с БАС или БАЛ на МБТ как
бактериоскопически, так и бакпосевом на твердых средах и методом
БАКТЕК.
При лечении противотуберкулезными препаратами часто развиваются
аллергические реакции, токсический гепатит, разрушающее действие на
витамины, в связи, с чем требуется назначение патогенетической,
симптоматической
терапии:
витамины;
гепатотропные;
антигистаминные; гипотензивные средства.
Патогенетическая терапия: гепаринотерапия, преднизолон по схеме,
натрия тиосульфат, антиоксиданты, витамины группы В.
При проведении противотуберкулезной химиотерапии возможно
развитие побочных явлений в виде токсического гепатита, гастрита,
аллергических реакций, поражения ЦНС. Для купирования побочных
явлений
назначаются
соответственно
гепатопротекторы,
антигистаминные, нейротропные, седативные, ферментные препараты,
инфузионная терапия. При неэффективности лечения токсического
гепатита и аллергических реакций проводится лечебный плазмоферез.
При
некупируемых
побочных
явлениях
какого-либо
противотуберкулезного препарата производится его временная или
полная отмена.
Суточные дозы (мг) противотуберкулезных препаратов для
взрослых
Название препарата
Вес (кг)
30-39
40-54
55-70
более 70
Интенсивная фаза - ежедневный прием
Изониазид
200 мг
300 мг
300 мг
400 мг
Рифампицин
300 мг
450 мг
600 мг
750 мг
Пиразинамид
1000 мг
1500 мг
2000 мг
2000 мг
Этамбутол
600 мг
800 мг
1200 мг
1600 мг
Стрептомицин (1 гр.)
500 мг
750 мг
1000 мг
1000 мг
Поддерживающая фаза - ежедневный прием
Изониазид
200 мг
300 мг
300 мг
400 мг
Рифампицин 150мг
300 мг
450 мг
600 мг
750 мг
Этамбутол 400мг
600 мг
800 мг
1200 мг
1600 мг
Поддерживающая фаза - прием 3 раза в неделю
Изониазид
300 мг
600 мг
600 мг
700 мг
Рифампицин 150мг
300 мг
450 мг
600 мг
750 мг
Этамбутол 400мг
1200 мг
1600 мг
2400 мг
2400 мг
Дополнительные препараты:
анальгетики, жаропонижающее:
Метамизол натрия, питофенона гидрохлорид, фенпивириния бромид, таб 0.5мг
Кетопрофен, амп 100мг
Диклофенак, таб 50мг
Парацетамол, таб 50мг
Железа сульфат, аскорбиновая кислота, таб
Цефтазидим, порошок для приготовления инъекционного раствора 1000мг
Цефтриаксон порошок для приготовления инъекционного раствора 250 мг, 500
мг,1000 мг во флаконе
Прометазин, драже 25мг
Клемастин, амп.
Кальция глюконат, таб
Хлоропирамин, таб 25мг
Итраконазол, капс 100мг
Флуконазол 50 мг, 150 мг капс; раствор во флаконе для в/в введения 100 мл
Нистатин, 500 000 ЕД, табл
Метронидазол, флак. 100мл 500мг
- антиоксиданты:
Депротеинизорованный гемодериват крови телят, амп.
Токоферол, капс 100мг
Мельдоний, амп
Натрия тиосульфат, амп
Аминофиллин 2,4%, амп. 5 мл
атические:
Аминокапроновая кислота р-р д/и 5% флак.100мл
Апротинин 10000 пор д/и 10000ЕД флак.
Кальция хлорид р-р д/и 10% амп 5мл
Этамзилат р-р д/и амп 250мг/2мл
Менадиона натрия бисульфит р-р д/и 1% амп 1мл
эссенциальные фосфолипиды р-р д/и амп 5мл
Дымянки лекарственной травы экстракт сухой, расторопши пятнистой плодов
экстракт сухой, капс 0,25
Карнитина оротат (в т. ч. кислоты оротовой и карнитина), антитоксическая
фракция экстракта печени (в т. ч. цианкобаламин), пиридоксина гидрохлорид,
цианкобаламин, аденина гидрохлорид, адеметионин лиофилизированный
порошок для приготовления инфузионного раствора 400мг флак.
Урсодезоксихолевая кислота табл. 250 мг
Ретинола ацетат/пальмитат+Токоферола ацетат, капс.
Аскорбиновая кислота+Рутин, таб.
Ретинола ацетат+Тиамина хлорид+Рибофлавин+Аскорбиновая кислота, драже
Фолиевая кислота, таб.1мг
Тиамин раствор для инъекций 5% амп 1мл N10
пиридоксин и тиамин, амп 2 мл
Пиридоксин таблетка 10 мг, 20 мг; раствор для инъекций 1%, 5% в ампуле 1 мл
Цианокобаламин раствор для инъекций в ампуле 1 мл (500 мкг)
Тиамин раствор для инъекций 5% в ампуле 1 мл
Аскорбиновая кислота раствор для инъекций 5%, 10% в ампуле 2 мл, 5 мл
Никотиновая кислота раствор для инъекций 1% амп 1мл
Глютаминовая кислота таб. покрытые оболочкой 250мг
Атенолол, таб. 50мг
Бендазол, раствор для инъекций 1% амп 1мл
Магния сульфат раствор для инъекций 25% амп 10мл
Декстроза, раствор для инфузий 5% флак. 400мл
Натрия хлорид, раствор для инфузий флак. 200мл
Эналаприл 2,5 мг, 10мг, таб.
- устранение диспепсии:
Лоперамид, капс 2мг
Стерильный концентрат продуктов обмена кишечной микрофлоры, капли флак.
100мл
Домперидон, таб. 10мг
метоклопрамид раствор для инъекций 10мг/2мл амп
Смектит диоктаэдрический, порошок для суспензии для приема внутрь 3г пак
-ферментные:
Гемицеллюлаза+Желчи компоненты+Панкреатин, драже
-желчегонные:
Экстракт плодов шиповника сироп 300г флак. N1x1
Желчь сухая, чеснок сушеный, крапивы листья, уголь активированный таб.
покрытые оболочкой 210мг
- иммуномодуляторы:
Сухой очищенный экстракт тимуса (вилочковой железы) крупного рогатого
скота порошок для приготовления инъекционного раствора флак. 10мг
Иммуноглобулин человека нормальный раствор для инъекций амп 1.5мл
Гидрокортизон суспензия для инъекций амп 2.5% 2мл
Преднизолон раствор для инъекций 25мг/мл
Преднизолон, таб. 5мг
фуросемид, таб. 40мг
спиронолактон таб. 25, 50, 100 мг.
итики:
Амброксол, сироп 5мл
Мукалтин 0,05, таб.
Амброксол, таб. 30мг
Бромгексин, таб. 8мг
калия и магния аспарагинат, флак. 500мл
Дигоксин, таб. 0,25
Коргликон раствор для инъекций 0,06% амп 1мл
седативные:
Хлорпротиксен таб. 15мг
Пиона уклоняющегося корневища и корни флак. 100мл
Флувоксамин таб. 50мг
Валерианы корневища с корнями, таб. 20мг
Ментола раствор в изовалерате, таб. 60мг
Мебикар таб. 300мг
Дротаверин, раствор для инъекций 40мг амп 2мл
Папаверина гидрохлорид раствор для инъекций 2% амп 2мл
Платифиллинраствор для инъекций 0,2% 1мл
Гепарин натрияраствор для инъекций во фл 5000ЕД/мл 5мл
пентакрахмал раствор для инфузий 10% фл 250мл
Пентоксифиллин раствор для инъекций 100мг амп 5мл
В ряде случаев развитие осложнений туберкулезного процесса (легочное
кровотечение, спонтанный пневмоторакс) требует оказания неотложной
помощи. При легочном кровотечении: гипотензивная, седативная,
гемостатическая терапия.
Тактика при спонтанном пневмотораксе: измерение АД, консультация
фтизиохирурга, дренаж по Бюлау, симптоматическое лечение.
14.3. Другие виды лечения:
 физиолечение (гальванизация и ультразвук на пораженную область
легкого, ультразвук на область селезенки, электрофорез);
 плазмаферез (при развитии побочных реакций на прием ПТП)
14.4. Хирургическое лечение по I категории показано больным по поводу
туберкулом, деструктивных форм туберкулеза с локализацией поражения в
пределах одного легкого после стабилизации туберкулезного процесса и
только в ходе специфического лечения. После 2 месяцев интенсивной фазы
лечения в режиме I категории проводится консультация фтизиохирурга и
определяются показания и сроки хирургического вмешательства.
14.5.
Профилактические
мероприятия.
С
целью
профилактики
неблагоприятного исхода заболевания и развития множественной
лекарственной устойчивости необходимо непрерывное лечение ПТП по
назначенной врачом схеме под контролем медицинского работника.
14.6. Дальнейшее ведение. После успешного завершения полного курса лечения
по I категории устанавливается исход «Лечение завершено», и больной
переводится во II группу ДУ. Контрольные обследования проводятся 2 раза в
год (общеклинические анализы; БСМ и обзорная рентгенография легких). Во II
группе наблюдают лиц с неактивным туберкулезным процессом (остаточными
изменениями). Срок наблюдения: лиц с большими остаточными изменениями 2 года; лиц с малыми остаточными изменениями - 1 год. Малыми остаточными
изменениями считаются единичные (до 3) плотные и обызвествленные очаги,
фиброз в пределах 2 сегментов легких.
15.Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов
диагностики и лечения, описанных в протоколе:
Эффективность лечения туберкулеза в режиме I категории оценивается по
следующим критериям: снятие симптомов интоксикации, рассасывания
инфильтрации и очагов в легких, уплотнения очагов, уменьшение и закрытие
полостей распада.
III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА
16. Список разработчиков протокола:
Берикова Э.А.- к.м.н. заместитель директора НЦПТ МЗ РК по научным
исследованиям.
Егенова Л.П.- к.м.н., зав. отделением, НЦПТ
Галиева К.- врач-ординатор, НЦПТ
17.Конфликтов интересов нет
18. Рецензенты:
Ракишева А.С.- д.м.н., профессор заведующая кафедрой Фтизиопульмонологии
КазНМУ им С.Д. Асфендиарова
19. Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 3
года после его опубликования или при наличии новых методов с уровнем
доказательности.
20.Список использованной литературы:
1. Приказ МЗ РК № 218 от 25.04.2011 «О некоторых вопросах по борьбе с
туберкулезом»
2. Руководство ВОЗ по туберкулезу, 4-я редакция
3. Туберкулез. Выявление, лечение и мониторинг по К. Томену. Под ред.
Т.Фридена // ВОЗ 2004 г., 406с.
4. Дифференциальная диагностика туберкулеза легких и внебольничной
пневмонии / В.Ю. Мишин, О.Н. Дейкина, Н.В. Назарова // Consilium
medicum. - 2004. – N 4. - C. 232-238; Справочник поликлинического врача. 2004. – N 5. - C. 15-19.
5. Рубинштеин Г.Р. Дифференциальная диагностика заболеваний легких. М.,
1954; 376 с.
6. Хоменко А.Г. Туберкулез. М., 1996; 493 с.
7. Шилова М.В. Туберкулез в России в 2000 году. СПб., 2001; 63 с.
8. Мишин В.Ю. Врач. 2002; 3: 46–7.
9. Мишин В.Ю. Пробл. туб. 2001; 3; 22–9.
10. Ерохин В.В., Земскова З.С., Шилова М.В. Патологическая
анатомия туберкулеза. М., 2000; 149.
11. Помельцов К.В. Рентгенодиагностика туберкулеза легких. М., 1965;
399 с.
12. Перельман М.И., Терновой С.К. Спиральная компьютерная томография в
диагностике туберкулеза легких. М., 1998; 87 с.
13. Мишин В.Ю., Борисов С.Е., Соколова Г.Б. и др. Consilium medicum 2001;
3 (3): 148–54.
14. Путов Н.В. Диссеминированные процессы в легких. М., 1984; 222 с.
15. Эффективность лечения препаратами первого ряда больных с рецидивами
туберкулеза при различных типах лекарственной устойчивости на основе
когортного анализа Хауадамова Г.Т., Абилдаев Т.Ш. и соавт.
Эпидемиология и инфекционные болезни. – 2011.- № 6.- с.33-38.
16. Руководство по легочному и внелегочному туберкулезу. Под редакцией
Чл.-корр. РАМН поф. Ю.Н. Левашева., проф. Ю.М. Репина. СанктПетербург ЭЛБИ-СПб.,2006.
17. Туберкулез легких и дифференциальная диагностика. Т.А.
Муминов.,2011г
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа