close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

код для вставкиСкачать
Государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
«Северо - Ocетинская государственная медицинская академия»
Минздрав РФ
Кафедра хирургических болезней № 3
Утверждаю
Зав. кафедрой Кульчиев А.А.______________________
Нестандартные ситуации при
операциях на желчных путях
Лекция для клинических интернов, ординаторов и слушателей
Составили: д.м.н., проф. Кульчиев А.А.
к.м.н. доцент каф. Морозов А.А.
Владикавказ 2013
Правила не должны рассматриваться как абсолютно непреложные, действующие в
любой обстановке. Правила «не должны быть как крестовые походы» (Гете) , они должны
оставлять пространство для додумывания, для творчества.
Ступенькой выше правил стоят принципы хирургии печени и желчных протоков.
Можно сформулировать три основных принципа:
1)
Обязательный учет топографо-анатомических особенностей строения
гепатобилиарной системы.
2)
Обеспечение свободного пассажа желчи.
Декомпрессия желчевыводящей системы является основным условием успеха
лечения.
3)
Сохранение автономности гепатобилиарной системы.
Общие особенности предоперационной подготовки больных с заболеваниями
печени и желчных путей.
При плановых операциях, если нет других отягощающих обстоятельств,
предоперационная подготовка заключается во введении изотонических или умеренно
гипертонических растворов гексоз—глюкозы в сочетании с инсулином и препаратами
калия для создания достаточных резервов гликогена в печени и профилактики
гипокалиемии в п/операционном периоде. Одновременно вводят комплекс витаминов В и
аскорбиновую кислоту. При наличии увеличения ALT и AST целесообразно введение Атокоферола и легалона. Если имеются
признаки интоксикации показана
детоксикационная терапия: инфузия больших количеств изотонических солевых
растворов, форсированный диурез, применения коллоидных растворов, способствующих
связыванию и выведению токсинов.
У больных пожилого возраста может быть применена иммуностимулирующая
терапия.
Важное место при подготовке занимает борьба с инфекцией. При плановых
операциях у больных, не имеющих признаков острого воспалительного процесса,
антибактериальную терапию следует проводить больным, у которых имеются основания
предполагать наличие бактерибилии (больные схоледохолитиазом, больные с желчными
свищами, операции в анамнезе, стриктуры – желчных протоков, а также больные
пожилого и старческого возраста) – им следует назначать антибиотики лишь на короткое
время, начиная за сутки до операции и 1-3 сутки после нее.
При наличии выраженных клинических признаков острого воспалительного
процесса антибиотикотерапию в предоперационном периоде следует проводить в полном
объеме. Выбор антибиотика делается исходя из следующих трех положений: 1) применять
те антибиотики, к которым вероятнее всего чувствительна микрофлора 2) применять
комбинации антибиотиков 3) учитывать степень выделения антибиотика в желчь.
Среди находящихся в желчных путях микроорганизмов преобладает кишечная
палочка, затем идут стафилококки, энтерококки, стрептококк, клебсиела и др. Часто
наряду с аэробами в желчи встречаются анаэробная флора бактероиды главным образом
ВЫ fragillis и клостридии Cl perfringes.
В связи с этим применять следует антибиотики широкого спектра действия.
Эффективными являются некоторые полусинтетические пенициллины широкого спектра
действия (ампициллин, карбенициллин), которые частично выделяются желчью.
Аналогичным действием обладают цефалоспорины III IV поколения: цефазолин,
цефаклор; цефамандол, цефакситин – последний в отличии от всех остальных препаратов
этой группы обладает способностью проникать в желчь при наличии умеренно
выраженной желчной гипертензии.
Высокой способностью проникать в желчь обладают антибиотики – пиранозиды и
среди них в наибольшей степени- клиндамицин. Как и цефакситин, он может проникать в
желчь при умеренно выраженных степенях желчной гипертензии.
Рифамицины превышают по степени активности другие антибиотики в отношении
стафилококков и спорообразующих анаэробов. Среди препаратов этой группы при
инфекции желчных путей наиболее эффективны рифамид и рифамицин, которые почти
полностью выделяются желчью. Для подавления неспорообразующей анаэробной флоры
применяют препараты из группы нитроимидазолов: метронидазол, тинидазол. Все
аминогликозиды плохо проникают в желчь. Аминогликозиды не следует применять
длительно, поскольку они могут вызвать, особенно у больных гнойным холангитом
почечную недостаточность. Наиболее эффективны следующие сочетания антибиотиков:
ампициллина сгентамицином, или тобрамицинном и метранидозолом .
Цефалоспорины целесообразно сочетать с ампицилинном + метранидозолом.
Следует избегать комбинаций антибиотиков бактериостатического действия
(тетрациклин, левомецитин) с антибиотиками, действующими бактерицидно (пеницилин,
аминогликозид, цефалоспарин).
Высокая концентрация антибиотика в тканях должна иметь место уже в момент
оперативного вмешательства. Этим объясняется тот факт, что антибиотики, назначаемые с
проф. Целью после операции, гораздо менее эффективны, чем если они вводятся не
посредственно перед операцией, а продолжительность их применения в п/операционном
периоде не имеет преимущества перед введением лишь одной терапевтической дозы их
одновременно с премедикацией. Кроме того метод «одной дозы» дает значительно
меньше осложнений, чем длительное применение антибиотиков.
У больных «угрожаемой» группы лучше вводить антибиотик внутривенно после
начала наркоза и стабилизации показателей гемодинамики, но до выполнения разреза.
А) Подготовка при длительной механической желтухе.
Пред операционная подготовка больных с длительной мех. желтухой будет
различной в зависимости от характера предлагаемой операции. Если планируется
операция направленная лишь на декомпрессию желчевыводящей системы, пред
операционная подготовка может занимать лишь несколько часов, поскольку щадящая
операция и сама в определенной степени является элементом пред операционной
подготовки к предстоящему через 2-3 недели радикальному вмешательству. В таких
случаях достаточно лишь коррекции наиболее выраженных нарушений гомеостаза путем
введения солевых, плазмозамещающих растворов.
Если щадящая операция не проводилась, то необходимо выделить следующие
группы мероприятий
1.
Удаление из организма токсических веществ. Это достигается в первую
очередь проведением форсированного диуреза.
2.
Введение пластических веществ, необходимых для репаративных процессов
печеночной паренхимы: нуклеинат натрия, метацил, пентоксил, оротат калия.
3.
Улучшение обмена веществ в гепатоцитах. С этой целью целесообразно
введение АТФ; Bit B; Vit C; викасола.
Однократно вводятся ретаболил
- реополиглюкин
4.
Мероприятия направленные на борьбу с инфекцией.
Они осуществляются по правилам приведенными выше, но введение
антибактериальных препаратов у больных с длительной мех. желтухой, в силу наличия
которой снижен иммунитет должно сочетаться с одновременно проведенным курсом
стимулирующей терапии продигиозаном или левамизолом.
Холецистэктомия
Наиболее распространенным доступом является верхнесрединная лапаротомия,
раньше пользовались доступом Федорова, Кохера.
Наиболее частой ошибкой, совершаемой при выборе доступа, является попытка
хирурга манипулировать в неудобных условиях, не расширяя разрез до нужных размеров.
А) Разъединение спаек и сращений
- на этом этапе могут наблюдаться следующие осложнения
- 1) Вскрытие полого органа – это осложнение может наступить при наличии уже
имеющегося пузырно-дигестивного свища или вследствие повреждения стенки органа при
разъединении сращений. Чаще всего свищи возникают между желчным пузырем и 12
п.кишкой или попер.обод. кишкой.
- Отверстие надо тщательно ушить.
- 2) Повреждение общего желчного протока.
- - признаком наступившего повреждения холедоха служит появление желчи в зоне
препаровки.
- Рассечение сращений при этом нужно прекратить, найти отверстие, через которое
вытекает желчь, ввести в него тонкий катетер и выполнить холедохография.
Дальнейшая тактика будет зависеть от характера повреждений – о ней мы скажем
ниже.
Б) Ревизия желчного пузыря.
1) необнаружение камней в пузыре у больных с предполагаемым диагнозом ЖКБ.
- Если конкременты не обнаружены, необходимо искать другие заболевания
желчного пузыря.
2) Ошибки в диагностике других заболеваний желчного пузыря
- к ним относятся в первую очередь бескаменный холецистит, холестероз желчного
пузыря, полипоз, дискинезия.
- Холецистэктомия.
В) Удаление желчного пузыря
Существует три основных способа удаления желчного пузыря.
- холецистэктомия от дна
холецистэктомия от шейки
- комбинированный способ.
Сложные ситуации, возникающие при холецистэктомии от дна – это в первую
очередь кровотечения из сосудов стенки желчного пузыря, ранения его стенки, и ткани
печени.
- в этой ситуации надо вставить тампон между стенкой пузыря и его ложе, сделать
последовательный гемостаз. При ранении паренхимы печени ушить блоковидными
швами, игла не должна входить глубоко. Наложение швов в области тела пузыря
безопасно, иное положение в области шейки пузыря, где непосредственно проходят
правая ветвь печеночной артерии, правый печеночный проток и правая ветвь воротной
вены.
Ранение стенки ж/пузыря – закрыть зажимом .
Необходимо помнить, что диаметр пузырной артерии около 1,0 – 1,5 мм, а правой
печеночной – 3-4 мм
- холецистэктомия от шейки –
возможные ситуации – ранение общего желчного протока, стенки пузыря, ранение
пузырной артерии или соскальзывание лигатуры
- в этом случае необходимо пальцами левой руки или мягким зажимом пережать
печеночно-двенадцатиперстную связку. При этом кровотечение почти полностью
останавливается
и
появляется
возможность
разобраться
в
анатомических
взаимоотношениях. Время от времени уменьшая давление пальцами на связку, стараются
обнаружить конец пересеченной артерии, кровотечение из которой сразу же после
ослабления давления на связку возобновляется. Ее снова пережимают и повторяют этот
прием несколько раз до тех пор, пока культя пузырной артерии не будет найдена и
изолированно перевязана.
Осложнения связанные с различными вариантами и аномалиями отхождения
пузырной артерии.
Как известно, пузырная артерия отходит в большинстве случаев от правой ветви
собственной печеночной артерии. Однако существуют многочисленные другие варианты
ее отхождения от основного ствола, которые могут явиться причиной различных
осложнений, иногда очень тяжелых. К числу последних относится перевязка правой ветви
собственной печеночной артерии, которую хирург может принять за пузырную. Чтобы
этого не произошло, следует соблюдать основное правило перевязки пузырной артерии:
выделить ее в том месте, где она переходит на стенку желчного пузыря.
Следует также обратить внимание на диаметр сосуда. Крупная артерия достаточно
большой ширины всегда должна внушать подозрение о возможной аномалии.
Если хирург ранил и перевязал правую ветвь собственной печеночной артерии,
возникает опасность некроза печеночной паренхимы. Наложение сосудистого шва
желательно , но это практически невозможно.
Для уменьшения вероятности возникновения некроза в п/операционном периоде
показано
проведение
гипербарической
оксигенации,
а
также
массивная
антибиотикотерапия, поскольку в развитии некроза существенную роль играют
анаэробные микроорганизмы, попадающие из кишечника по системе воротной вены в
печень.
Главное в профилактике повреждений гепатико холедоха – осторожность и
неторопливость.
Если имеются затруднения в выделении пузырного протока, то лучше от
холецистэктомии от шейки отказаться.
Повреждение стенки пузырного протока – возникает чаще всего при бужировании
узкого, тонкостенного протока, которое выполняют для проведения в него
микроирригатор это отверстие необходимо ушить.
Соскальзывание лигатуры с культи пузырного протока – повторно прошить.
Трудности, связанные с различными анатомическими вариантами хода
пузырного протока.
- Запомнить все варианты не возможно, да и ненужно. Важно знать лишь их
основные типы. К последним, кроме обычного, наиболее часто встречающегося варианта,
относится следующие:
- 1) пузырный проток на значительном протяжении
идет рядом с
гепатикохоледохом и впадает в него в супрадуоденальной части вблизи от стенки 12 п кишки , а иногда и дальше – в ретродуоденальном отделе.
- 2) пузырный проток огибает гепатикохоледох спереди и впадает в него не справой,
как обычно, а слевой стороны.
- 3) пузырный проток огибает гепатикохоледох сзади и также впадает в него слева.
- Наличие необычных вариантов хода пузырного протока затрудняет припаровку .
Если она становится опасной от нее следует отказаться.
Кровотечения, возникающие при выделении пузырного протока.
При разделении спаек в области кармана Гартмана крупные сосуды не встречаются.
В типичных случаях правая ветвь собственных печеночных артерии проходит под
общим печеночным протоком, но примерно в 10-12 % случаев она проходит над ним.
Особенно опасны случаи, когда собственная печеночная артерия разделяется левую и
правую ветви несколько ниже обычного ее места ветвления: правая ветвь может
проходить при этом непосредственно рядом с пузырным протоком.
Осложненный холецистит и атипичные способы холецистэктомии.
Воспалительный инфильтрат в области шейки желчного пузыря и печеночнодвенадцатиперстной связки – самое частое из осложнений заставляющих хирурга
прибегать к атипичным способам холецистэктомии.
Операции на протоках.
Главным ориентиром при подходе к общему желчному протоку является желчный
пузырь, его шейка и натянутый пузырный проток. Нередко подход к шейке пузыря
затруднен большим карманом Гартмана который прилежит к общему желчному протоку.
Необходимо тщательно и осторожно отпрепаровать его, помня, что пузырный
проток может отходить непосредственно от него.
- Если связка инфильтрирована, то проводят зонд через пузырный проток в общий
желчный и пытаются выпятить переднюю стенку его в супрадуоденальном отделе – прием
Кера.
- - Если при препаровке печеночно-двенадцатиперстной связки или пункции
предполагаемого протока получена кровь – это может быть пунктирована воротная вена
или непосредственно или через стенки протока. Иглу удаляют и прижимают место
пункции тупфером на 1-2 мин. Для предупреждения прокола иглу для пункции надо
направлять в косом направлении, а не перпендикулярно.
- Если при препаровке гепатодуоднальной связки появилась желчь - это сигнал
ранения протока.
Небольшие ранения протока ушиваются, лучше атравматикой. При значительном
повреждении проток дренируют или сшивают дренаже Кера.
Ранения общей печеночной артерии.
Летальность достигает до 75 % при перевязки ОПА.
Мобилизация 12 п.к. по Кохеру.
При проведении мобилизации 12 п.кишки следует иметь в виду два основных
момента:
1) 12 перстная кишка расположена забрюшино и покрыта спереди париетальной
брюшиной.
2) 12 п. кишка и подж.железа имеют общую собственную фасцию которой они
отделены от крупных сосудистых стволов.
Мобилизация: большой сальник, правый изгиб обозочной кишки отводят книзу и
влево. При этом хорошо обнажается 12 перстная кишка.
Далее вмешательство разделяется на несколько этапов:
1)
рассечение париетальной брюшины латерально и параллельно 12 п.кишки по
всей ее длине.
2)
Рассечение собственной фасции.
Однако для адекватной пальпации дистального отдела О.Ж.П., БСД и головки, а
также выполнение различных манипуляций на протоке достаточна мобилизация
осуществляемая на первом этапе.
Холедохотомия.
Две тонкие нити держалки на стенку холедоха, подтягивают их, нити можно завязать
так, чтобы в них попали сосуды.
Разрез ОЖП следует проводить непосредственно у 12 п. кишки, мобилизовав ее от
супрадуод. отдела на 0,5 – 1 см.
Зондируют проток эластичными бужами.
При холедохотомии и последующем зондировании общего желчного протока
встречаются следующие ситуации:
- При рассечении стенки между двумя нитями – держалками скальпель не попадает
в просвет ОЖП – это может наблюдаться в нескольких случаях. Часто застенку протока
принимают лимфатический узел, расположенный у латер. края гепато – дуоден. связки и
обычно имеющий вытянутую форму.
Гораздо чаще непопадание в просвет ОЖП при рассечении его передней стенки
между двумя нитями держалками зависит от косого направления разреза.
В этом случае разрез делается по пункционной игле.
- Ситуация когда при рассечении протока возникает кровотечение из мелких сосудов
его стенки, возникает из-за допущенной ошибки – не произведены предварительное
прошивание и перевязка мелких сосудов стенки протока в область разреза.
- Если при рассечении стенки ОЖП из его просвета обильно поступает кровь – это
возможно ранение задней стенки протока и прилегающей передней стенки вены. В этом
случае взять на турникет гепато-дуоденальную связку, осушить рану. Осмотреть проток
если рана точечная, то достаточно прижать тупфером, если больше то атравматикой
ушить – прошивая одновременно стенку вены и протока.
- В случае затруднения при попытке проведения зонда в дистальный отдел общего
желчного протока необходимо учесть, что такая ситуация, помимо обтурации дистального
конца ОЖП или ампулы БСД камнем или рубцовым стенозом, может зависеть от
нескольких причин: Изгиб зонда не соответствует ходу ОЖП – в этих случаях необходимо
придать зонду нужный изгиб.
Зонд проходит с трудом, так как плохо мобилизована 12 перстная кишка. В ряде
случаев это является основной причиной. Мобилизация кишки помимо выпрямления хода
протока, дает возможность контролировать пальцами левой руки прохождение зонда по
ретродуоденальному отделу ОЖП.
При этой манипуляции возможно образование ложного хода, что можно обнаружить
пальпацией зонда в ретродуоденальной клетчатке. В случае обнаружения дефекта 12
перстной кишки ушить, если не обнаружен, то подводят дренажную трубку и
отграничивающий тампон.
Дренирование общего желчного протока.
Для кратковременного дренирования у большинства больных может быть применен
дренаж Робсона – Вишневского. Введение его проводят следующим образом, обвязывают
дренажную трубку кетгутовой нитью. По середине между концом дренажа и кетгутовой
лигатурой в трубке делают окошко на стороне противоположной узлу лигатуры для
прохождения желчи в дистальный отдел ОЖП.
При необходимости более длительно дренировать используют дренаж Кера –
дистальная бранша его идущая в направлении 12 перстной кишки не должна быть длиннее
2-3 см, в проксимальном отделе несколько длиннее .
В холуодохотомическое отверстие сначала вставляют конец дистальной бранши,
потом проксимальной и, захватывая зажимом, место прикрепления вертикальной трубки к
горизонтальной продвигают обе бранши в проток.
Встречаются следующие ситуации приведении дренажных трубок в желчные
протоки:
- по дренажной трубке не выделяется желчь, прежде всего, должны быть
проконтролированы технические дефекты: перегиб трубки, перетяжка при обвязывании
лигатурой, трубка упирается в стенку, проведена между слоями – необходимо сделать
холангиографию.
Желчь подтекает между трубкой и стенкой протока – устранить.
Операция на большом сосочке 12 перстной кишке.
Папилосфинктеротомия – рассечение БСД.
Папилосфинктеропластика – рассечение БСД и сшивание его краев.
Рассечение может быть разными, следует различать папиллотомию – разрез длиной
до 5-6 мм, в основном применяемой для удаления ущемленного камня, при таком
рассечении общий сфинктер _БСД фактически остается неповрежденным,
папилосфинктеротомия – рассечение, как устья соска, так и его сфинктера при этом длина
разреза колеблется от 1-1,5 см до 2-2,5 см.
Операция на БСД включает следующие моменты:
- определение БСД и проведение дуоденотомии
- выведение БСД в рану и уточнение характера изменений в нем
- проведение манипуляций на БСД
- ушивание 12 перстной кишки и выбор метода завершения операции
Подход к БСД и выбор места дуоденотомии является важнейшим этапом
вмешательства.
Для правильного определения уровня расположения БСД необходимо прежде всего
широко мобилизовать 12 перстную кишку по Кохеру, так чтобы могла свободно
пальпироваться задняя поверхность 12 перстной кишки .
После широкой мобилизации 12 п. кишки по Кохеру вводят в супрадуоденальный
разрез ОЖП металлический эластичный зонд и не форсируя его проведение в 12 перстной
кишки выпячивают БСД на зонде в просвет кишки и определяют уровень его
расположения на кишке делают разрез передней стенки 1-1,5 см.
- 12 перстную кишку можно рассекать как в продольном, так и в поперечном
направлении.
Встречаются следующие ситуации при определении места расположения БСД и
проведении дуоденотомии.
- Отек головки поджелудочной железы и стенки 12 перстной кишки при остром
панкреатите – противопоказание для этой операции, но вмешательство оправдано при
ущемлении камня в БСД.
- Разрез 12 перстной кишки произведен выше или ниже- лучше продлить разрез
- При проведении зонда произошел разрыв стенки протока, образовался ложный ход
: папиллотомию производятся до уровня места перфорации.
Для проведения тонких манипуляций на БСД должны быть обеспечены его хорошая
видимость и широкий подход к нему. Оптимальным вариантом является выведение соска
наружу через очень небольшой разрез передней стенки 12 перстной кишки.
Для этого БСД выпячивают зондом и накладывают две держалки в проекции 10-11
часов, и тракцией за держалки выводят в рану. Сосочек рассекают на уровне 10-11 часов
длиной 5 мм, разрез ушивают, ищут проток поджелудочной железы.
Вмешательство на БСД заканчивают ушиванием раны передней стенки 12 перстной
кишки в поперечном направлении .
- При вмешательствах на БСД могут возникнуть следующие ситуации:
- А) трудности при обнаружении устья протока поджелудочной железы –
необходимо скрупулезно осмотреть поверхность развернутой ампулы, сделать мягкий
массаж железы в надежде что выделится капелька секрета, если проток обнаружить не
удалось следует если это возможно ограничиться папиллотомией не производя пластику,
чтобы не накладывать швы не зная хода протока железы. Швы следует накладывать на
латеральную стенку.
- Б) перевязан или пересечен проток поджелудочной железы
- при пересечении протока поджелудочной железы, если это замечено во время
операции, необходимо его интубировать тонкой дренажной трубкой, укрепленной
кетгутовой нитью за слизистую оболочку 12 перстной кишки и наложить швы тонкой
нитью, захватывая слизистую оболочку протока поджелудочной железы и слизистую
оболочку 12 перстной кишки.
Для контроля стояния трубки делается интраоперационния панореатография.
- В) при рассечении БСД и его ампулы наблюдается массивное кровотечение –
прижать область разреза марлевым тампоном, произвести широкую дополнительную
мобилизацию 12 перстной кишки по Кохеру, прижать область БСД сзади пальцами левой
руки, убрать кровоостанавливающий тампон, точно определить место кровотечения и
наложить лигатуру. Необходимо помнить, что при большой длине разреза БСД может
быть ранена гастродуоденальная артерия, дающая массивное кровотечение.
- Г) После манипуляции на БСД образовалась большая рана стенки 12 перстной
кишки.
- Большая рана кишки нередко возникает при использовании крючков Фарабефа.
Иногда к концу операции оказывается, что рана кишки при поперечном ее разрезе
простирается до краев поджелудочной железы
Следует дополнительно мобилизовать 12 перстную кишку тщательно ушить рану ее
стенки, при необходимости подшить к ней сальник или лучше ввести 12 перстную кишку
зонд для декомпрессии.
Операции при опухолях желчных путей.
Особенности холецистэктомии при раке желчного пузыря.
- Рак желчного пузыря у 70-90% больных возникает на фоне длительной ЖКБ. Он
характеризуется быстрым ростом и метастазированием.
При холецистэктомии по поводу рака желчного пузыря возникают следующие
ситуации:
А) опухоль прорастает в ткань печени:
- Производят окаймляющий опухоль разрез капсулы печени, I и II пальцами правой
руки раздавливая паренхиму печени, выделяют сосудистые ветви, подходящие к опухоли.
Последние пережимают зажимами, опухоль отсекают, сосуды перевязывают.
Таким путем возможно удаление больших участков печени без угрозы перевязки
магистральных сосудов и протоков, которые обычно расположены кзади на нижней
поверхности печени.
Б) Опухоль распространяется на пузырный проток и интема связана
гепатикохоледохом
- осторожное выделение протока.
Общие положения при операциях по поводу рака гепатикохоледоха.
Рак общего желчного и печеночных протоков составляет 15-20% среди раков
панкреатодуоденальной зоны, сопровождающихся
механической желтухой.
Гистологически рак протоков представляет аденокарциному различной стенки
дифференцировки. Мts возникает быстро. При установлении диагноза механической
желтухи и исключении метастатического ее характера, тянуть с операцией не стоит.
Противопоказаниями к операции при механической желтухе, обусловленной раком
желчных протоков, является выраженная раковая кахексия, наличие отдаленных Мts,
асцид, кацироматоз брюшины и обширное поражение печени.
При раке ворот печени декомпрессия необходимо выполнить в той или иной форме.
Основные правила при операциях на печени и желчных путях.
Подводя итог вышесказанному позвольте суммировать основные правила, которых
должен придерживаться хирург при операциях на печени и желчных путях.
Предоперационная подготовка: основные группы мероприятий, применяемых в
предоперационном периоде:
1)
создание функциональных резервов печени (введение растворов глюкозы,
фруктозы, калия)
2)
нормализация гомеостаза – компенсация нарушений водно-электролитного
баланса, восполнение дефицита белков и т.д.
3)
детоксикационная терапия
4)
антибактериальная терапия
5)
нормализация системы регуляции агрегатного состояния крови
6)
нормализация процесса метаболизма в гепатоцитах при явлениях печено
клеточной недостаточности.
7)
Стимуляция иммунных реакций
8)
Лечение сопутствующих заболеваний.
Необходимо помнить, что при наличии желчной гипертензии любой вид пред
операционной подготовки может быть успешным лишь в том случае, если одновременно
проводятся мероприятия по декомпрессии желчных путей.
Диагностика.
Обследуя больных, хирург в первую очередь должен соблюдать следующие правила.
1) диагностика заболеваний печени и желчных путей должна быть начата до
операции и продолжена на операционном столе. При тяжелом состоянии больного не
следует затрагивать время на доскональное уточнение диагноза, так как легко сделать во
время операции, если доказан механический характер желтухи .Выраженный холангит,
вторичный холестаз диктует необходимость проведение операции без скрупулезного
дооперационного обследования. Отсюда следует второе правило.
2) Длительное обследование никогда не должно приносить ущерб больному: чем
быстрее развивается патологический процесс, тем короче должно быть предоперационное
обследование, особенно при наличии механической желтухи.
3) Обследование должно проходить по принципу «от простого к сложному»
4) Интрооперационные методы исследования всегда должны применяться в
объеме необходимом для точного выявления имеющихся патологических изменений в
желчных путях.
Хирургическая тактика и техника
Общие правила.
1) Чем тяжелее протекает заболевание, тем раньше следует оперировать больного
и тем короче и интенсивнее должна быть предоперационная подготовка.
2) При острых заболеваниях желчные выводящие пути у лиц с повышенным
операционным риском можно выполнять операции в 2 этапа.
3) С механической желтухой и холангитом больные оперируются в течение 2-3
суток.
4) Никогда не следует останавливать кровотечение вслепую.
5) Дренаж применяется с двумя целями а) для временной декомпрессии б) для
длительной или постоянной декомпрессии, при которых дренажная трубка выполняет
каркасную функцию.
Правила операций на желчном пузыре:
1.
При желчно-каменной болезни следует стремится к выполнению радикальной
операции на желчном пузыре.
2.
При холецистэктомии пузырную артерию следует пережать непосредственно у
стенки желчного пузыря. Пересечение пузырного протока должно производиться при
полной уверенности в том, что видна стенка не только общего желчного, но и ход общего
печеночного протока – это является залогом правильной ориентировки при любом
аномальном расположении пузырного протока.
3.
Культю пузырного протока оставлять не более 0,7 см.
4.
Не следует во чтобы то ни стало выделять пузырный проток до впадения в
общий желчный при некоторых его аномалиях .
5.
Не следует натягивать пузырный проток при накладывании на него зажима.
Правила операций на желчных протоках и БСД.
1.
Не следует без особой необходимости нарушать принципы конструкции
желчных путей.
2.
У лиц с повышенным риском показана щадящая декомпрессия желчных
путей.
3.
Не следует широко выделять гепатикохоледох.
4.
Холедохотомию следует производить максимально близко к 12 перстной
кишке.
5.
Холедохотомия может быть завершена тремя основными способами:
А) дренирование общего желчного протока с целью временной декомпрессии.
Б) холедоходуоденостомия или холедохоеюностомия
В) ТДПСТ
Показания к глухому шву общего желчного протока должны быть строго
обоснованы.
6.
При ранении протока его восстанавливают на дренаже.
7.
Анастомоз не меньше 2,5 – 3 см.
8.
Мобилизация кишки по Кохеру - достаточная.
9.
При ТДПСТ необходимо видеть Вирсунгов проток.
1.
2.
3.
ЛИТЕРАТУРА:
Гольперин Э.Д., Дедерер Ю.М. «Нестандартные ситуации при операциях на
желчных путях», Москва, Медицина, 1987.
Виноградов В.В., Кочиашвили В.И. «Непроходимость желчных путей», Москва,
Медицина, 1977.
Вишневский А.А., Гришкевич Э.В. «Желчеотводящие анастомозы», Новосибирск,
Медицина, 1976.
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа