close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

код для вставкиСкачать
ЛИЧНАЯ КАРТОЧКА СУДОВОДИТЕЛЯ
(при утере не возобновляется)
Председателю аттестационной комиссии
ГИМС МЧС России по Чувашской Республике
наименование подразделения ГИМС
от
фамилия, имя, отчество, год рождения, место рождения
Место
для
фотографии
М.П
Адрес регистрации (место жительства), контактный телефон
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу допустить меня к аттестации на право управления
тип маломерного судна
(для парусного судна - ограничения по площади парусов)
в районе плавания
Представляю (наименование документа, его серия, номер, кем и когда выдан):
1.
2.
3.
4.
документ, удостоверяющий личность
медицинская справка
фотографии - количество
другие документы, если представлены
5.
6.
"____" ______________ 20___ г.
__________________
подпись заявителя
Решение о допуске к аттестации (отказе в допуске с обоснованием отказа) _____________
___________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Председатель аттестационной комиссии __________________________________________
должность, подпись, фамилия
"____" ____________ 20______ г.
М.П.
РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОВЕРКИ ТЕОРЕТИЧЕСКИХ ЗНАНИЙ
Проверены
теоретические знания:
Оценка
теоретичес
ких знаний
(зачет,
незачет)
Дата
проверки
Подпись члена
аттестационной
комиссии,
проводившего
проверку
теоретических
знаний
Примечан
ие
тип
маломерного
судна:
район
плавания:
Навыки практического управления судном проверены на: ___________________________________
тип маломерного судна
_______________________________________________________________________________________________________________________________
для плавания в районе _________________________________________________________________
__________________________________________________________________ Оценка: ___________
_________________ __________________________________________________________________
дата проверки
инициалы, фамилия и подпись инспектора, проводившего проверку
Навыки практического управления судном проверены на: ___________________________________
тип маломерного судна
_______________________________________________________________________________________________________________________________
для плавания в районе _________________________________________________________________
__________________________________________________________________ Оценка: ___________
_________________ __________________________________________________________________
дата проверки
инициалы, фамилия и подпись инспектора, проводившего проверку
На основании Протокола заседания аттестационной комиссии от "____" __________20___ г.
№ ________ __________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
выдано удостоверение серии ___ № ___________ на право управления _____________________
тип маломерного судна
_____________________________________________________________________________________
(для маломерного парусного судна - ограничения по площади парусов)
в районе плавания: _________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Председатель аттестационной комиссии ГИМС МЧС России по Чувашской Республике
М.П.
_______________________________________________________
подпись, инициалы, фамилия председателя аттестационной комиссии
"____" ___________ 20____ г.
───────────────────────────────────────────────────────
Особые отметки
───────────────────────────────────────────────────────
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа