close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

...гортани с применением эндопротезов по поводу стенозов

код для вставкиСкачать
ОРИГИНАЛЬНЫЕ
СТАТЬИ
© Коллектив авторов, 1997
РЕКОНСТРУКЦИЯ ГОРТАНИ С
ПРИМЕНЕНИЕМ ЭНДОПРОТЕЗОВ
ПО ПОВОДУ СТЕНОЗОВ
НЕРАКОВОЙ ЭТИОЛОГИИ
А.Л. КЛОЧИХИН, Г.И. МАРКОВ, В.О. ОЛЬШАНСКИЙ,
И.К. АШЕРОВА, И.В. ГЕРАСИМОВА
Кафедра оториноларингологии (зав. - проф. Г.И. Марков)
Ярославской государственной медицинской академии
LARYNGEAL RECONSTRUCTION USING ENDOPROSTHESES
FOR BENIGN STENOSES
A.L. KLOCHIKHIN, G.I. MARKOV, V.O. OLSHANSKY,
I.K. ASHEROVA, I.V. GERASIMOVA
Авторы приводят данные по клинической апробации двух ти­
пов гортанных эндопротезов при операциях по поводу сте­
нозов нераковой этиологии. Всего прооперировано 15 паци­
ентов (из них 11 больных с применением эндопротеза на ос­
нове биосовместимых полимеров и 4 - эндопротеза из сили­
коновой резины. Основной контингент составили больные с
осложнениями после операций на щитовидной железе. Опи­
сывается методика операции, течение послеоперационного
периода. При обширных дефектах передней стенки гортани
и трахеи, распространенных Рубцовых стенозах предлагает­
ся новая операция (аутоаллопластика с использованием ру­
коятки и части тела грудины).
Ктючевые слова: стеноз гортани, реконструкция, эндопротез.
A clinical trial was made of two types of laryngeal endo­
prostheses in surgery of stenosis caused by benign diseases.
A t o t a l of 15 p a t i e n t s were operated o n . In 11 patients
endoprosthesis of biocompatible polymers was inserted, in
4 patients the stenosis was corrected with endoprosthesis of
silicon rubber. Most of the patients had stenosis as a result
of complication of thyroid surgery. The operative technique
is described. In extensive defects of the anterior wall of the
larynx and trachea, advanced scar stenoses a new operation
is proposed - autoalloplasty using body and manubrium of
the sternum.
Key words: laryngea I stenosis, reconstruction, endoprosthesis.
Проблема лечения стенозов гортани и трахеи, осо­
бенно рубцовой этиологии, до настоящего времени
разработана недостаточно. Нет единого взгляда на
методику лечения и ведения послеоперационного
периода. Известно большое количество работ с раз­
личными, иногда диаметр&тьно противоположными
мнениями, что говорит о нерешенности и актуально­
сти данной проблемы.
В то же время, по данным официальной стати­
стики, растет количество стенозов гортани и трахеи.
30
Так, при операциях на щитовидной железе опера­
ционная травма возвратных нервов имеет место в
5,9—28,3% случаев [4]. Причинами стенозов являют­
ся также реанимационные мероприятия, всевозмож­
ные травмы. При этом медицинские повреждения
гортани и трахеи являются причиной стенозов у 80%
пациентов [5]. Это неизбежно приводит к дисфонии
или афонии, субкомпенсированному либо декомпенсированному стенозу гортани, пациенты теряют
трудоспособность. С целью реабилитации прежде
всего дыхательной функции гортани больным с декомпенсированным стенозом накладывают трахеостому. Реабилитация больных с данной патологией
представляет сложную проблему. Для коррекции
двусторонних стенозов паралитической этиологии
предложены миоаритеноидрезекция [2]; аритеноидэктомия: аритеноидхордэктомия с пластикой об­
разовавшегося дефекта на месте удаленного черпаловидного хряща и голосовой складки слизистой
оболочкой из гортаноглотки с оформлением стой­
кой ларинготрахеостомы и последующей дилатацией сформированного просвета на Т-образной труб­
ке [5, 10]. Однако у перечисленных методик суще­
ствуют определенные недостатки. Так, процент за­
живления ран первичным натяжением при аритеноидхордэктомии составляет только 65%, что в свою
очередь сказывается на функции внешнего дыхания
[6]. При миоаритеноидрезекции удалось деканюлироватьлишь 76% пациентов [2]. К заслуживающим
внимания следует отнести сообщение о реиннервации гортани при ее срединных стенозах [1]. Однако
публикаций по клиническому применению разрабо­
ток в доступной нам литературе мы не встретили.
Для коррекции рубцовых стенозов гортани и тра­
хеи предложено множество методик с использовани­
ем аутотрансплантатов: слизисто-хряшевой транс­
плантат из перегородки носа [14], грудиноподъязычный костно-мышечный трансплантат [7, 8, 11], надхрящично-хрящевой реберный трансплантат [ 13]. Во
всех выше перечисленных наблюдениях в просвет
гортани или трахеи на срок от 4 нед до 6 мес устанав­
ливался полимерный стент из специального материа­
ла (силиконовый стент, трубка Aboulker, силастиковый листок [11, 14, 15]) или подручного материала
(протектор из интубационной трубки на основе поливинилхлорида [3, 7]). С целью улучшения эпите­
лизации и заживления послеоперационной раны
первичным натяжением дополнительно использова­
лась терапия гелий-неоновым лазером и смазывание
слизистой оболочки в зоне операции капрофером препаратом, содержащим железо [3]. Однако процент
деканюлированных больных после всех выше пере­
численных операций остается невысоким — 60—72%
пациентов. Несколько иной подход устранения об­
ширных трахеальных и ларинготрахеальных стено­
зов предложили Y.F. Biller, W. Lawson, V. Weisberg
[12] - оперативное лечение в 3 этапа: 1 - широкое
ВЕСТНИК ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ, 1, 1997
иссечение рубцовой ткани в области стеноза, в ре­
зультате которого образуется желоб; 2 — вживление
под кожу, рядом с желобом, ригидного материала;
3 — закрытие желоба путем образования его перед­
ней стенки из кожи с вживленным в нее ригидным
материалом. Количество операций, которые потре­
бовалось произвести от образования желоба до его
закрытия, варьировало от 3 до 8, для проведения ле­
чения требовалось от 3 до 36 мес. Успешным было
лечение 23 (76%) человек, неудачным - 7 (24%).
Принцип создания передней стенки из ригидного
материала нам больше импонировал, однако не уст­
раивала многоэтапность операции. Учитывая изло­
женное, мы поставили перед собой задачу оптими­
зации результатов функциональной реабилитации
у больных после реконструктивных операций по
поводу стенозов нераковой этиологии. Для дости­
жения этого было необходимо: 1 — улучшить зажив­
ление послеоперационных ран и эпителизацию в
зоне операции, 2 — апробировать различные виды
эндопротекторов различной формы, выполненных
из биосовместимых полимерных материалов, арми­
рованных синтетическим волокном (жесткие эндопротезы) и силиконовой резины (мягкие эндопротезы), 3 — разработать методику операций с аутоаллотрансплантацией, в том числе с использова­
нием в качестве аутотрансплантата фрагмента ру­
коятки и тела грудины на питающей мышечной нож­
ке стернальной порции m.sternoclaidomastoideus.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
ИССЛЕДОВАНИЯ
Всего под нашим наблюдением находилось 15
пациентов со стенозами гортани нераковой этиоло­
гии — 1 мужчина и 14 женщин. По возрасту они рас­
пределялись следующим образом: от 10 до 19 лет - 1
пациент, от 30 до 39 лет - 3; от 40 до 49 лет — 3; от 50
до 59 лет - 7; от 60 до 69 лет - 1.
Причиной развития стеноза у большинства боль­
ных (12 пациентов — женщины) явились последствия
перенесенной ранее тиреоидэктомии с последующим
развитием двустороннего паралича n.reccurens (7 па­
циентам по поводу стеноза наложена ранее трахеостома, у 4 — хронический стеноз II степени). У 2 пациен­
тов рубцовый стеноз возник после травмы (1 — быто­
вая, 1 — операционная, оба пациента с трахеостомами) и у 1 больной — спустя 5 лет после перенесенной
ранее лучевой терапии по радикальной программе с
СОД 65 Гр. Стеноз дыхательной трубки у 11 пациентов
наблюдался на уровне голосовых складок, у 2 — в об­
ласти всех трех отделов гортани и у 2 — в подголосовом
отделе гортани и на уровне верхних трех колец трахеи.
Тяжелая степень поражения гортани и гортанно-трахеального отдела рубцами подтверждается также итем,
что 4 больных ранее были неоднократно безуспешно
ВЕСТНИК ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ, 1, 1997
оперированы в нашей и московских клиниках по экстраларингеальным методикам.
В качестве критериев при оценке результатов ле­
чения использовались данные непрямой ларингоско­
пии, показатели динамики заживления послеопера­
ционной раны и течение послеоперационного перио­
да. Изменение показателей внешнего дыхания оце­
нивалось по кривым поток - объем аппаратом Com­
pact-lab-body фирмы Erich Jaeger (ФРГ) и методом
общей плетизмографии тела, аппаратом той же фир­
мы. Учитывались также данные кислотно-основно­
го и электролитного состава крови на анализаторе
Blood Gas System фирмы Ciba Corning (Великобри­
тания), модель 288, по 16 параметрам, проводилось
эндоскопическое исследование оперированной гор­
тани с помощью фиброларингоскопа фирмы "Olimpus" с TV-системой.
Во всех случаях при операциях использовались
гортанные эндопротекторы двух типов: 1 — из био­
совместимых полимерных материалов, пропитанных
антисептиком и регенератором в виде полой трубки
(марки ЭГ, разработанные во ВНИИИМТ), 2 — из
силиконовой резины — в виде полой трубки с закры­
тым верхним срезом в виде "шатра" с двумя боковы­
ми отверстиями для дыхания (разработанные в НИИ
резины по программе МНИОИ им. П.А. Герцена).
ТЕХНИКА ВЫПОЛНЕНИЯ
ВМЕШАТЕЛЬСТВ
После выполнения хордаритеноидрезекции (по
поводу двустороннего паралича возвратных нервов)
или тотального иссечения зоны стеноза, в просвет
гортани или остатков гортани устанавливался про­
тез. Эндопротез подбирался индивидуально как по
диаметру, так и подлине. Верхний срез эндопротеза
находился на уровне основания черпаловидных хря­
щей, нижний — на уровне 1 —2-го кольца трахеи (при
двустороннем параличе возвратных нервов) либо на
уровне 3—4-го кольца при рубцовом стенозе. Эндопротезы закреплялись с помощью лигатур, проведен­
ных через специальные крепления на поверхности
протезов, с выведением последних через щитоперстневидную мембрану на кожу переднебоковой
поверхности шеи и закреплением с помощью пуго­
виц. По показаниям, у больных с узкой гортанью и
после безуспешных предшествующих корригирую­
щих операций, полимерное эндопротезирование до­
полнялось грудиноподъязычным либо грудинокивательным костно-мышечным трансплантатом.
Обычно послеоперационная рана ушивалась на­
глухо, без формирования плановых ларинго- или ларинготрахеостом. С применением полимерного эн­
допротеза на основе поливинилпирролидона проопе­
рировано 11 пациентов, с использованием силико­
нового эндопротеза — 4. Характер и объем оператив­
ных вмешательств представлен в таблице.
31
ОРИГИНАЛЬНЫЕ
СТАТЬИ
Объем оперативных вмешательств с эндопротезированием у больных со
стенозами гортани неспепифической этиологии
Эндопротезирование
Объем оперативного
вмешательства
полимерным
протезом
силиконовым
протезом
Двусторонняя
хордаритеноид резекция
6*
3
Двусторонняя
хорларитеноидрезекция с
грулинополъязычным костномышечным трансплантатом
2
Двусторонняя хордэктомия с
аутотрансплантатом из носовой
перегородки
1
Иссечение рубиовой ткани
гортани и шейного отдела
трахеи с пластикой местными
тканями
2
Иссечение рубиовой ткани
гортани и шейного отдела
трахеи с аутотрансплантатом из
рукоятки грудины на питающей
ножке
1
Всего:
12
1
4
* Одной пациентке пришлось выполнить повторное оперативное
вмешательство после двусторонней хордаритеноидрезекции с
эндопротезированием.
Во всех случаях заживление послеоперацион­
ной раны происходило первичным натяжением.
Функция защиты была нарушена в большей или
меньшей степени у 10 из 15 оперированных паци­
ентов, причем у 5 из них пришлось установить носопищеводный зонд на срок пребывания эндопротеза в гортани. Не отмечено какой-либо зависимо­
сти степени нарушения функции защиты от мате­
риала, из которого изготовлен эндопротез-дилататор. Очень важен момент установки верхнего среза
эндопротеза на уровне основания черпаловидных
хрящей, либо у верхней трети черпаловидных хря­
щей, либо на уровне свободной части (лепестка)
надгортанника.
Оптимальным является нахождение верхнего
среза на уровне основания черпаловидных хрящей —
при этом варианте функция защиты не страдает либо
нарушена незначительно. Чем выше располагается
верхний срез эндопротеза, тем больше нарушается
питание пациента. Мы не отметили какого-либо
улучшения функции защиты при использовании си­
ликоновых эндопротезов с "шатровым" верхним сре­
зом: дыхание через отверстия в протезе при закры­
той трахеостоме было явно недостаточное, кроме
того, это затрудняло откашливание слизи и попадаю­
щей жидкой пиши. Поэтому в дальнейшем мы отсе­
кали верхнюю часть силиконового протеза.
32
Эндопротезы удалялись через рот на 15-25-е
сутки после пластики гортани по поводу стенозов па­
ралитической этиологии. Этот срок, по нашему мне­
нию, вполне достаточен, поскольку хрящевой кар­
кас органа оставался практически неповрежденным
даже на 30-40-е сутки после операции по поводу сте­
нозов рубцовой этиологии. Больные были деканюлированы сразу после удаления эндопротеза при уве­
ренности в функциональной пригодности просвета
гортани, а в отдельных случаях (4 пациента) - на 3—
4-е сутки после операции (под тщательным наблюде­
нием).
В связи с отсутствием градаций степени тяжести
экстраторакального стеноза по функциональным
показателям, мы придерживались общепринятой
схемы степеней тяжести относительно бронхиальной
проходимости. (PEF — пиковый экспираторный по­
ток: I степень - PEF> 80%; II степень - PEF 60-80%;
III степень - PEF< 60%).
Больные, оперированные по поводу паралитиче­
ского стеноза гортани, III степени стеноза не имели
вообще, поэтому достоверной разницы по исполь­
зованию протезов из различных материалов не по­
лучено. Мы не получили также достоверных разли­
чий при контроле показателей кислотно-основного
и электролитного состава крови у больных, опери­
рованных по поводу паралитического стеноза с при­
менением силиконового протеза и эндопротеза из
биосовместимых полимерных материалов.
Из 15 оперированных больных деканюлировать
удалось 13 (86,6%) пациентов. Не удалось деканю­
лировать 1 пациентку с обширным Рубцовым стено­
зом гортани и трахеи и одновременно с дефектом
передней стенки гортани и трахеи на протяжении 3
колец, а также 1 пациентку после двусторонней хор­
даритеноидрезекции. Неудача в первом случае по
нашему мнению объясняется тем, что при обширных
дефектах хрящевого каркаса гортани и трахеи целе­
сообразно применять комбинированную аутоаллопластику. В качестве примера приводим описание
нового вида операции:
Больной К., 35 лет, поступил вЛОР-клинику04.04.95с клини­
ческим диагнозом: посттравматический рубцовый стеноз гортани
и верхних колец трахеи. Состояние после неоднократных опера­
тивных вмешательств. Трахеостома.
Из анамнеза: в июле 1994 г. бытовая травма — проникающее
ножевое ранение шеи с повреждением гортани. По месту житель­
ства в хирургическом отделении ЦРБ выполнена первичная хи­
рургическая обработка раны и экстренная верхняя трахеостомия.
Спустя 2 дня трахеостома переналожена ЛОР-врачом, т.к. преды­
дущая была наложена через перстневидный хрящ. В послеопера­
ционном периоде отмечалось нагноение операционной раны,
гнойный хондроперихондрит хрящей гортани, деканюлировать
больного не удалось. Через 6 мес была выполнена попытка вос­
становить просвет гортани: ларинготомия, иссечение рубцов с
длительным формированием (3 мес) просвета на "Т"-образной си­
ликоновой трубке. Однако и в последующем пациента деканюли­
ровать не удалось.
При поступлении: на передней поверхности шеи от проек­
ции подъязычной кости до трахеостомы и вокруг нее грубый, ши-
ВЕСТНИК ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ, 1, 1997
рокий рубец. При непрямой ларингоскопии отмечается выражен­
ный отек обоих черпаловидных хрящей, просвет гортани не диф­
ференцируется. При выполнении ЯМР-томографии просвет гор­
тани и верхних 3 колец трахеи не дифференцируется.
18.04.95 проведена операция аутоаллопластики гортани и верх­
него отдела трахеи. Под интубационным наркозом через трахеостому
сделан срединный разрез от уровня проекции подъязычной костидо
середины грудины с иссечением кожного рубца. Острым путем обна­
жены пластинки шитовидного хряша и перстневидный хрящ. Послед­
ние деформированы. Ларинготомия. При рассечении хряща появился
гной. При ревизии: срединный и подголосовой отделы гортани (его
передняя и боковые стенки) рубцово изменены, рубиовая ткань рас­
пространяется до верхней границы трахеостомы (третье кольцо). В
этой зоне кольца трахеи мягкие, деформированы. Просвет дыхатель­
ных путей не дифференцируется. Учитывая выраженный рубцовый
процесс, его протяженность и явления гнойного хондроперихондрита, все патологически измененные ткани иссечены. В удаленный блок
вошли передняя и боковые стенки гортани, дуга перстневидного хря­
ша, передняя и боковые стенки трахеи на протяжении верхних 3 ко­
леи. Гемостаз. Трахеостома переналожена в области 5-го кольца тра­
хеи. В области рукоятки и части тела грудины электропилой очерчен
участок Зх 5 см. От поверхности участка отсечена стернальная пор­
ция кивательной мышцы слева и ключичная порция справа. Остеотомом вырублен очерченный участок с частью губчатого вещества и
тщательным сохранением надкостницы. Аутотрансплантат на мышеч­
ной ножке развернут на 180°. В области губчатого вещества электро­
пилой выпилена вдоль, по средней линии, канавка и трансплантат
надломлен пополам. На оставшуюся заднюю стенку гортани и трахеи
уложен полимерный биосовместимый эндопротез ЭГ-3 с установкой
верхней границы на уровне основания черпаловидных хрящей и ниж­
ней - на уровне оставшихся частей 2—3 колецтрахеи. Костно-мышечный аутотрансплантатуложен на полимерный эндопротез надко­
стницей внизтаким образом, что его утол образовал импровизирован­
ный гребень вновь сформированной гортани и трахеи. Аутотрансплан­
тат закреплен к оставшимся узким полоскам шитовидного хряща мо­
нонитью Dafilon. Крепящие нити полимерного эндопротеза выведе­
ны через мягкие ткани на переднебоковую поверхность шеи и закре­
плены с помощью пуговиц. Послойное ушивание раны наглухо.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Зажив­
ление раны первичным натяжением. При непрямой ларингоскопии
на 4-е сутки отмечено уменьшение отечности черпаловидных хря­
щей, хорошо дифференцируется верхний срез полимерного эндо­
протеза. Функция защиты не нарушена. При блокированной трахеостоме дыхание через естественные дыхательные пути свобод­
ное. На 5-е сутки больной деканюлирован. Поскольку трахеостома
не подшивалась, она закрылась самостоятельно через 2 сут. Швы
сняты на 8-е сутки. На 11-е сутки больной выписан для амбулатор­
ного долечивания.
На 33-е сутки под местной анестезией (3% раствор дикаина) в амбулаторных условиях полимерный эндопротез удален без
признаков кровотечения. Просвет гортани широкий, достаточныйдля дыхания. При динамическом наблюдении и эндоскопи­
ческом и рентгенологическом контроле в течение 1 года просвет
гортани стабильный, достаточный для дыхания, опрокинутая в
просвет гортани и трахеи надкостница костно-мышечного транс­
плантата приобретает вид слизистой оболочки, образования ко­
рок не отмечено.
Данная методика целесообразна при выполне­
нии пластики больших дефектов гортани и трахеи.
ВЫВОДЫ:
1. В качестве временных протезов-дилататоров
при пластических операциях по поводу паралитиче­
ских стенозов гортани можно рекомендовать оба
типа апробированных эндопротезов.
2. При повторных операциях по поводу стенозов
различной этиологии необходимо шире применять
комбинированные трансплантаты (оптимальным
является сочетание жестких эндопротезов с транс­
плантатом из перегородки носа, мышечноподъязычным и мышечногрудинным трансплантатом).
ЛИТЕРАТУРА
1. Антонив В.Ф., Банарь И.М., Фрунташ Н.М. Вестн отринолар
1988;6:37-43.
2. ЛапченкоС.Н., Гаджиев Р.Ш. Тамже 1987;4:44-48.
3. Наседкин А.Н., Руин А.Г. Там же 1994;6:49-51.
4. ТарасовД.И..ФоломеевВ.Н.Тамже 1995; 1:21-23.
5. ФоломеевВ.Н., Антонова Н.А. В кн.: Современные методы ди­
агностики и лечения хронических оториноларингологических
заболеваний. М 1986; 80-81.
6.
Цветков Э.А. Вестн отринолар 1988; 6: 33-37.
7. Цветков Э.А. Восстановительная хирургия гортани и шейного
отдела трахеи при Рубцовых стенозах у детей: Дис. ...д-ра мед.
наук. Л 1990.
8. Цуриков В.П., Усков А.Е. Методлечения паралитических сте­
нозов гортани перемещением черпаловидного хряща и голо­
совой складки экстраларингеальным способом. Метол рекоменд Ст-Пстербург 1993; 11.
ВЕСТНИК ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ, 1, 1997
9.
Цырульникова Л.Г., Фоломеев В.Н., Невский Б.Н. Вестн от­
ринолар 1993;2:40-44.
10. Abedi E., Frable M.A.S. Laryngoscope 1983; 93: 6: 745-748.
11. Amedee R.G., Mann W.J. Otolaryngol Head Neck Surg 1989:
100: 6: 542-545.
12. Biller H.F., Lawson W., Weisberg V. Ann Otol Rhinol Laryngo!
1986; 95: 6: 586-589.
13. Contencin Ph., Fligny I., Francois M., Bobin S., Manach У.,
Narcy Ph. Ann Otolaryngol Clin cercicofac 1989; 106: 2: 255—
257.
14. Duncavage J.A., Ossoff R.H., Toohill R.J. Ann Otol Rhinol
Laryngol 1989; 92: 8: 581-585.
15. Singer M.I., Hamaker R.C., .Miller S.M. Laryngoscope 1985; 95:
10: 1204-1207.
Поступила 13.02.96
33
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа