close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

...и документация об открытой закупке у единственного;pdf

код для вставкиСкачать
Первичная и вторичная профилактика
сосудистых факторов риска
Р.И. Сайфутдинов
Оренбургская государственная медицинская академия
ХIV Межрегиональная научно-практическая конференции
Российского научного медицинского общества терапевтов
24-25 апреля 2014 года
г. Оренбург
От факторов риска к ССЗ
Факторы риска
Поражение органовмишеней
НТГ
Дислипидемия
Курение
Гипертония
Года и декады
ССЗ
Основные подходы к улучшению прогноза при
сердечно-сосудистых заболеваниях
антиагреганты
блокада РААС
-блокаторы
HOPE
статины
CAPRICORN
MERIT-HF
CIBIS-II
IMAGE
MIAMI
4S
HPS
LIPID
CARE
WOSCOPS
ROADMAP
+
+
 риска
 30%
EUROPA
TPT
HOT
CAST
STIMS
 риска
 25%
+
 риска
 25%
 риска
 25%
Суммарное  риска  65-75%
Yusuf S. Lancet 2002; 360
Контроль факторов риска:
нарушения липидного обмена
Рекомендации ESC/EAS по дислипидемиям 2011: выбор
цели воздействия при лечении С-С заболеваний
Рекомендации
Класс
Уровень
I
A
Уровень ОХ должен рассматриваться в качестве цели
терапии в случае невозможности анализа липидных
фракций.
IIa
A
ТГ следует определять во время лечения
дислипидемий с высоким уровнем ТГ.
IIa
B
Х не-ЛПВП следует рассматривать в качестве
дополнительной цели терапии в случае
комбинированных гиперлипидемий и у больных
сахарным диабетом, пациентов с метаболическим
синдромом и хроническими заболеваниями почек.
IIa
B
Уровень апо B следует рассматривать в качестве
дополнительной цели терапии.
IIa
B
Уровень Х-ЛПВП не рекомендуется использовать в
качестве цели терапии.
III
C
Соотношения апо B к апо A1 и Х не-ЛПВП к Х-ЛПВП
не рекомендуется использовать в качестве цели
терапии.
III
C
Уровень Х-ЛПНП рекомендуется в качестве
основной цели терапии
Европейские рекомендации по дислипидемии
2011: целевой уровень ХсЛНП
Рекомендации
Класс Уровень
У больных с очень высоким с-с риском установленное
с-с заболевание; СД 2 типа; СД 1 типа с поражением
органов мишеней; умеренная или выраженная ХБП
или SCORE > 10%; цель ХсЛНП < 1,8 мм/л (<70 мг/дл) и
снижение ХсЛНП > 50%, если цель не достигнута
I
А
У больных с высоким с-с риском (значительно
выраженный один фактор) SCORE > 5%, < 10%) ХсЛНП <
2,5 ммоль/л (<100 мг/дл) следует рассмотреть
II
А
У лиц с умеренным риском (SCORE > 1%, < 5%) цель
ХсЛНП < 3,0 ммоль/л (<115 мг/дл) следует рассмотреть
II
А
Eur Heart J 2011; 32, 1769–1818
Тактика в зависимости от риска ССЗ
Риск (SCORE), %
Уровень холестерина ЛНП (ммоль/л)
<1.8
1.8-2.4
2.5-3.9
4.0-4.8
≥4.9
I/C
I/C
I/C
I/C
IIa/A
I/C
I/C
IIa/A
IIa/A
I/A
IIa/A
IIa/A
IIa/A
I/A
I/A
IIa/A
IIa/A
I/A
I/A
I/A
<1 низкий
Класс/уровень
≥1 и <5 умеренный
Класс/уровень
≥5 и <10 высокий
Класс/уровень
≥10 или очень высокий риск
Класс/уровень
Лечение не требуется
Изменить образ жизни
Изменить образ жизни и назначить липидснижающую терапию, если целевой уровень ХС ЛНП не
достигнут
Изменить образ жизни и назначить липидснижающую терапию, если целевой уровень ХС ЛНП не
достигнут. Больным с ИМ назначить липидснижающую терапию вне зависимости от уровня ХС ЛНП
Изменить образ жизни и сразу назначить липидснижающую терапию
JUPITER
Динамика липидов и СРБ
Изменение от исходного (%)
10
ХС-ЛПНП
ХС-ЛПВП
ТГ
Вч CРБ
4%
0
p<0.001*
-10
17%
-20
p<0.001
-30
37%
-40
-50
p<0.001
50%
p<0.001
-60
Ridker P et al. N Eng J Med 2008;359: 2195-2207
Регресс коронарного атеросклероза через 2 года
терапии розувастатином в дозе 40 мг
Исследование ASTEROID
(доля пациентов с регрессом коронарного атеросклероза, %)
78%
Абсолют. объем бляшки в наиболее
пораженном участке коронарной
артерии (длина участка 10 мм)
64%
Относит. объем бляшки на всем
сегменте коронарной артерии
(расчетный показатель)
t = 24 месяца; n = 507; p < 0,001
Nissen S et al. JAMA 2006; 295 (13):1556-1565
Розувастатин значительно снижает сердечнососудистый риск
Исследование JUPITER
Снижение риска, %
-10%
-20%
-44%
-47%
-54%
-47%
-48%
Общая
смертность
Сердечнососудистых
событий
Комбиниро
ванный
Сердечнососудистый
риск
Риска
Инфаркта
миокарда
Риска
Нестабильной
стенокардии
Риска
инсульта
p=0,09
p=0,002
-20%
p=0,02
-30%
-40%
-50%
p< 0,00001
p< 0,001
p=0,0002
Ridker P et al. N Eng J Med 2008;359: 2195-2207
0.025
JUPITER: розувастатин предотвращает
венозные тромбоэмболии
0.015
Плацебо 60 / 8901
0.010
- 43 %
0.005
0.000
Cumulative Incidence
0.020
ОШ 0.57, 95%
CI 0.37-0.86
P= 0.007
Розувастатин 34 /
8901
11
0
Number at Risk
8,901
8,901
8,648
8,652
8,447
8,417
6,575
6,574
3,927
1,986
1,376
Наблюдение
3,943
2,012
1,381
Годы
4
3
2
1,003
993
548
556
161
182
Glynn et al NEJM 2009
JUPITER:
спровоцированные и неспровоцированные ТЭО
0.020
HR 0.52, 95% CI 0.280.96
P= 0.03
Плацебо
0.005
Плацебо
Спровоцированные ТЭО
Cumulative Incidence
0.010
0.015
HR 0.61, 95% CI 0.351.09
P= 0.09
0.005
Cumulative Incidence
0.010
0.015
0.020
Неспровоцированные ТЭО
Розувастатин
0
1
2
3
4
Годы
0.000
0.000
Розувастатин
0
1
2
3
4
Годы
Контроль факторов риска: бетаблокаторы
Вторичная профилактика инфаркта миокарда:
эффект различных групп бета-блокаторов
Снижение
смертности
-30
1-селективные без ВСА
неселективные без ВСА
1-селективные с ВСА
неселективные с ВСА
-20
-10
Бета-блокаторы
без ВСА
Бета-блокаторы
с ВСА
ВСА- внутренняя
симпатомиметическая активность
Yusuf S, et al. Progress Cardiovasc Dis 1985; 5: 335-371
«Бисопролол занимает промежуточное положение, удачно сочетая все
плюсы жирорастворимых (высокая эффективность на органном и тканевом
уровнях) и водорастворимых (длинный период полувыведения, невысокое
количество побочных явлений) БАБ »
Ю.Н.Беленков, В.Ю.Мареев Принципы рационального лечения сердечной недостаточности (2000)
Гидрофильные:
Отсутствие метаболизма
Низкая связь с белками
Длинный период полувыведения
Предсказуемость эффекта от б-го к б-му
Отсутствие побочных эффектов ЦНС
0%
20%
40%
Липофильные:
Метаболизм в печени
Высокая связь с белками
Короткий период полувыведения
Эффект варьирует от б-го к б-му
Органопротекция
60%
80%
100%
Выведение печенью в виде метаболитов
Выведение почками в неизменном виде
100%
Соталол
Атенолол
80%
60%
Бисопролол
40%
20%
0%
Метопролол
Карведилол
Небиволол
TIBBS: выживаемость больных в
соответствии с терапией
Выживаемость
без осложнений
event-free survival
1.0
0.9
КОНКОР
Bisoprolol (n = 154)
0.8
0.7
Nifedipine
s.r. SR
(n = 163)
Нифедипин
0.6
0.5
log-rank test p = 0.0197
0
50
100
150
200
250
300
350
400
days
JACC 1996; 1:20-24
Конкор АМ доступен в 4-х дозировках.
Таблетка делимая
Комплементарная защита помимо
контроля артериального давления
Конкор АМ
Бисопролол
Амлодипин
Высокоселективный
β-адреноблокатор
Мощный антагонист
кальция
Подавление
симпатической
нервной системы
↓ ЧСС
↓ Симпатическая
стимуляция сердца
↑ Вазодилатация
↓ Высвобождение ренина
Дополнительная
защита сердца
↓ Периферическое
сопротивление
↓ Артериальное давление
Кардиопротекция
1. Murdoch D and Heel RC. Drugs 1991;41:478-505;
2. Cruickshank JM. Int J Cardiol 2007;120:10-27;
3. Palatini P et al. Drugs 2006;66:133-144.
Оценка эффективности комбинации
бисопролол/амлодипин пациентами
0,7
8,7
40,3
Отличная
Хорошая
Удовлетворительная
50,3
Плохая
Наблюдательное, открытое, несравнительное исследование с участием 801 пациента
с артериальной гипертонией 2 степени в 169 индийских медицинских центрах.
Адаптировано из работы: Rana R & Patil A. Indian Pract 2008;61:225-34.
Оценка эффективности комбинации
бисопролол/амлодипин врачами
0,8
7,8
Отличная
49
42,4
Хорошая
Удовлетворительная
Плохая
Наблюдательное, открытое, несравнительное исследование с участием 801 пациента
с артериальной гипертонией 2 степени в 169 индийских медицинских центрах.
Rana R&Patil A. Indian Pract 2008;61:225-34.
Контроль факторов риска:
артериальное давление
Доказательная база блокаторов АТ1 рецепторов
гипертонии: взгляд врача/интерес врача
Период полувыведения различных
блокаторов рецепторов к ангиотензину II
Сартан
Период полувыведения
Лозартан
2 (6 – 9)
Валсартан
9
Ирбесартан
11 – 15
Олмесартан
13
Телмисартан
24
Burnier, Brunner. Lancet 2000;355:637-45
Динамика ДАД
мм рт. Ст.
Динамика САД
мм рт. Ст.
Олмесартан: гипотензивный эффект в течени
24 часов
Активность ренина плазмы здоровых добровольцев
через 24 часа после приема блокаторов АТ1 рецепторов
Динамика активности
ренина плазмы (нг/мл/час)
***†‡§
Динамика соотношения интима/медиа
при лечении олмесартаном
Исследование MORE: Multicenter Olmesartan atherosclerosis Regression Evaluation
Изменение соотношения ТИМ (мм)
Неделя исследования
Атенолол
Олмесартан
Динамика объема атеросклеротической бляшки (PV) у
больных с АГ и изначально увеличенным PV
Динамика PV (vrk)
Исследование MORE: Multicenter Olmesartan atherosclerosis Regression Evaluation
Атенолол
Олмесартан
Неделя исследования
Влияние олмесартана на соотношение
толщина /просвет артерии (исследование VIOS)
Влияние олмесартана на скорость пульсовой волны
(исследование VIOS)
Олмесартан
процент
Атенолол
до лечения
через 52 нед
до лечения
через 52 нед
Влияние олмесартана на чувствительность к
инсулину у крыс со спонтанной гипертонией (SHR)
Влияние олмесартана и эналаприла на чувствительность к инсулину
и микроциркуляцию у крыс со спонтанной гипертонией (SHR)
Плотность Ins рецепторов
Плотность капилляров
IRS-1 – субстрат 1 рецептора инсулина
Glut-4 – переносчик глюкозы изоформа 4
m-TOR – мишень для рапамицина у млекопитающих
Противовоспалительные эффекты олмесартана:
исследование EUTOPIA
Воспаление и атеросклероз:
возможности олмесартана
Эффективность комбинированной терапии:
блокатор АТ1 рецепторов/диуретик
Amlodipine besylate in Controlling High blood pressure
Исследование COACH: The Combination of Olmesartan and
Amlodipine besylate in Controlling High blood pressure
Исследование COACH: The Combination of Olmesartan and
Amlodipine besylate in Controlling High blood pressure
Исследование COACH: The Combination of Olmesartan and
Amlodipine besylate in Controlling High blood pressure
Контроль факторов риска:
антиагреганты
Показания для применения
антитромбоцитарных препаратов
Стабильная ИБС
– вторичная профилактика
– сопровождение реваскуляризации
Острые коронарные синдромы
– с подъемом ST
– без подъема ST
- без связи с ТЛБА*, стентированием,
- в связи с ТЛБА*, стентированием
Антитромбоцитарные
препараты
 Аспирин
 Клопидогрель



Антагонисты гликопротеинов IIb/IIIa
Ингибиторы рецепторов к АДФ
Обратимые ингибиторы рецепторов к тромбину
prof. Peter Sleight
John Radcliffe Hospital, Oxford
Лауреат золотой медали ESC-2010 за обоснование
применения аспирина в остром периоде инфаркта
миокарда
Исследования эффективности аспирина в профилактике
повторных инфарктов миокарда.
GAMIS (1500 mg;
317/309; 17)
CDP (972 mg;
758/771; 22)
AMIS (1000 mg;
2267/2257;38)
Cardiff-II (900 mg;
847|878;12)
Cardiff-I (300mg;
615/624;13)
0
10
20
30
40
Снижение вероятности сосудистых событий (%)
Peto S., 1980
Исследования эффективности аспирина в профилактике
повторных инфарктов миокарда.
Все дозы (n=49)
<160 mg (n=7)
160-325 mg (n=12)
500-1500 mg (n=30)
0
5
10
15
20
25
30
35
Снижение вероятности сосудистых событий (%)
Международный комитет по анализу испытаний антитромбоцитарных препаратов, 1994.
Преимущества ТРОМБО АСС
кишечнорастворимая пленочная оболочка
нет прямого взаимодействия АСК
со слизистой
оболочкой желудка
всасывание происходит
непосредственно в кишечнике
есть дозировка 50 мг
меньше влияние на угнетение
синтеза простациклина и
простагландина Е слизистой желудка
можно назначать пациентам
с низкой массой тела
1мг/1 кг массы тела*
оптимальная цена на рынке при неизменно
высоком европейском качестве
* Антитромботическая терапия в
ангионеврологии, З.А.Суслина, М.М.
Танашян, М. Медицинская книга, 2004
Изучение безопасности КРА
Многоцентровое
Проспективное
Эпидемиологическое
С участием557 врачей
Германия
1 156 пациентов – изначально получали КРА для профилактики ССО
1 570 пациентов – изначально получали обычный АСК
Переведены на КРА
этапы наблюдения после
назначения КРА:
3 месяца
1 год
2 года
анализировали:
«большие» НР (кровотечения из ЖКТ).
«малые» НР (изжога, диспепсия)
и
з
ж
о
г
а
2 года
3 месяца
37,6%
19,1%
10,5%
обычная АСК
после перехода на КРА
«Кардиоваскулярная терапия и профилактика»; 2009; 8(7); стр. 1-8.
Особенности клинической фармакологии ацетилсалициловой кислоты как антитромботического препарата
В.В. Рафальский, А.В. Крикова, А.Н. Багликов
ГОУ ВПО Смоленская государственная медицинская академия Росздрава. Смоленск, Россия
Исследование CAPRIE: клопидогрель против
аспирина в профилактике ИМ, ишемического
инсульта и сердечно-сосудистой смерти
Аспирин
Кумулят.частота событий (%)
Частота событий /год
325 мг/сутки
Снижение
относительного
риска
16
Аспирин
5.83%
12
8
8.7%*
Клопидогрель
75 мг/сутки
5.32%
Клопидогрель
N=19185 больных
4
P = 0.043
0
0
3
6
9
12 15 18 21 24 27 30 33 36
Наблюдение (месяцы)
Lancet 1996;348:1329-1339
Двойная антитромбоцитарная терапия
(аспирин+клопидогрел): доказательства
эффективности
• У больных после ангиопластики коронарных
артерий со стентированием (JAMA 2002; 288: 241120);
• У больных с нестабильной стенокардией (N Engl J
Med 2001; 342: 494-02;
• У больных с ИМ без подъема сегмента ST (Lancet
2005; 366: 1607-21);
• У больных с ИМ с подъемом сегмента ST (N Engl J
Med 2005; 352: 1179-89).
Тикагрелор (брилинта) : эффективнее клопидогрела
предупреждает сосудистую смерть, инфаркт или
инсульт после ОКС
13
Клопидогрель
12
11.7
11
Кумулятивная частота (%)
10
9.8
9
Тикагрелор
8
7
6
5
4
3
2
HR 0.84 (95% CI 0.77–0.92), p=0.0003
1
0
0
60
180
240
300
360
Дни после рандомизации
Отсутствие риска
Тикагрелор
120
9,333
8,628
8,460
8,219
6,743
5,161
4,147
Клопидогрель 9,291
8,521
8,362
8,124
6,743
5,096
4,047
K-M = Kaplan-Meier; HR = hazard ratio; CI = confidence interval
Жизнь – это то, что люди
больше всего стремятся
сохранить и меньше всего
берегут.
Ж. Лабрюйер
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа