close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

(плавикс) в лечении инфаркта миокарда с подъемами сегмента ST

код для вставкиСкачать
ФАРМАТЕКА
О С Н О В А Н
В
1993
Г О Д У
ЭНДОКРИНОЛОГИЯ / КАРДИОЛОГИЯ
КЛОПИДОГРЕЛЬ
(ПЛАВИКС) В ЛЕЧЕНИИ
И Н Ф А РК ТА М И О К А РД А
С ПОДЪЕМАМИ
СЕГМЕНТА ST: ВЛИЯНИЕ
НА ВЫ Ж ИВАЕМОСТЬ
И ИСХОДЫ
АКТУА Л ЬН Ы Е ОБЗО РЫ
■
КЛОПИДОГРЕЛЬ (ПЛАВИКС) В ЛЕЧЕНИИ ИНФ АРКТА
М И О К АРД А С ПОДЪЕМАМИ СЕГМЕНТА ST:
ВЛИЯНИЕ НА ВЫЖ ИВАЕМОСТЬ И ИСХОДЫ
С. В. Шалаев, J1.А. Остроумова
Кардиологический диспансер Тюменской областной клинической больницы, Тюмень
Тюменская медицинская академия, Тюмень
Рассматриваются результаты применения клопидогреля в составе комбинированной антитромбоцитарной терапии (в сочетании с ас­
пирином) у больных инфарктом миокарда с подъемами сегмента ST на Э К Г в исследованиях COMMIT/CCS-2, CLARITY-TIMI28 (в т. ч.
PCI-CLARITY Study). Показано, что назначение клопидогреля в обычном режиме или с нагрузочной дозой приводило к дополнитель­
ному (по отношению к “обычному лечению") снижению смертности больных. Также установлено, что раннее назначение клопидогре­
ля больным ИМ с подъемами 5Т существенно снижало риск сердечно-сосудистых осложнений как до проведения интракоронарного
вмешательства, так и в течение последующих 30 дней. Подчеркивается, что комбинированная антитромбоцитарная терапия, включа ющая клопидогрель, снижает вероятность реоккпюзии в инфарктсвязанной коронарной артерии, улучшая ее проходимость.
осле завершения исследова­
P C I-C U R E
(2002),
больных, получавших только аспирин,
ния IS1S-2 в 1988 г. аспирин
комбинированная антитромбоцитар­
22 961 — аспирин и клопидогрель од­
занимает важнейшие пози­
ная терапия стала “ стандартом” лече­
новременно. Нагрузочную дозу клопи­
ции в лечении больных инфарктом
ния при интракоронарных вмешатель­
догреля не использовали, его назнача­
миокарда (И М ). В этом исследовании
ствах у больных ИБС, остром коронар­
ли в обычной дозе — 75 мг. Клопидо­
впервые доказана независимая от дру­
ном синдроме (О К С ) без стойких по­
грель применялся до дня выписки
гих вмешательств способность аспири­
дъемов сегмента ST на ЭК Г [5-7].
больных, но не более 4 недель (в сред­
П
на уменьшать смертность при остром
(2001),
C RED O
В последние годы завершены и опу­
нем 16 дней). Инвазивная активность
ИМ: снижение риска смерти вслед­
бликованы
двух
была низкой, лишь у 3 % больных вы­
ствие сердечно-сосудистых причин со­
крупных исследований, проясняющих
полнялись чрескожные коронарные
ставило 23 % в течение первого месяца
возможности комбинированной ан­
вмешательства. Для сравнения двух
наблюдения [1]. В соответствии с ре­
титромбоцитарной терапии в лече­
стратегий антитромбоцитарной тера­
зультатами исследований
и
нии ИМ с подъемами сегмента ST, —
пии использовали две первичные “ ко­
APRIC O T [1,2] применение аспирина
COMM1T/CCS-2 и C L A R IT Y -T IM I 28
нечные точки” . Первая (комбиниро­
ассоциируется с 46 %-ным снижением
[8, 9]. Масштабность, разнообразие
ванная) включала наступление смерти
риска рецидивов И М и 22 %-ным сни­
больных и используемых стратегий ле­
вследствие любых причин, развитие
жением вероятности развития реок­
чения — все эти обстоятельства позво­
нефатального рецидива И М или ин­
клюзии в инфарктсвязанной коронар­
ляют сегодня получать достаточно пол­
сульта в период активного лечения,
ной артерии (И С К А).
ные представления о позициях комби­
вторая — наступление смерти вслед­
В лечении обострений ИБС аспирин
нированной антитромбоцитарной те­
ствие любых причин.
по-прежнему является “ фундаментом”
рапии в лечении ИМ (О К С ) со стой­
любых антитромботических вмеша­
ким подъемом сегмента ST на Э К Г
ISIS-2
результаты
сразу
Важнейшим результатом COMMIT/
CCS-2 является демонстрация преиму­
тельств. Предпринимавшиеся ранее
Исследование COMMIT/CCS-2 (ча­
ществ комбинированной антитромбо­
попытки улучшения исходов консерва­
сто его называют “ китайским” , по­
цитарной терапии в сравнении с ис­
тивной терапии ИМ путем добавления
скольку набор больных проводили в
пользованием одного аспирина по влия­
к “ обычному лечению” , т. е. фибрино-
1250 медицинских центрах Китая) бе­
нию на выживаемость больных ИМ. Как
литикам, аспирину, гепарину, блокато-
зусловно следует отнести к крупней­
следует из данных, представленных на
ров рецепторов Ilb/IIIa тромбоцитов
шим за последние годы работам в
рис. /, смертность в группе аспирина (+
не привели к ожидаемым результатам
области фармакотерапии ИМ [8]. Его
плацебо на данном и последующих ри­
[3, 4]. В то же время у больных ИБС с
участниками стали 45 852 больных с
сунках) составила 8,1 %, в группе комби­
очень высоким риском сердечно-сосу-
болевым приступом (в течение 24 ча­
нированной антитромбоцитарной тера­
дистых осложнений применение одно­
сов, предшествовавших госпитализа­
пии (+ клопидогрель на данном и после­
дующих рисунках) — 7,5 % (р = 0,03).
временно двух антитромбоцитарных
ции), подозрительным в отношении
средств — аспирина в сочетании с кло-
ИМ . Практически 1/3 из них были в
При этом абсолютное снижение риска
пидогрелем, оказалось более эффек­
возрасте 70 лет и старше; 50 % больных
составило 0,6 %, относительное — 7 %.
тивным по отношению к использова­
получили тромболитические средства,
Совокупный риск сердечно-сосудистых
нию одного аспирина. В течение нес­
главным образом урокиназу. Из числа
событий (смертей, нефатальных реци­
кольких лет, прошедших со времени за­
включенных в исследование 22 891 па­
дивов ИМ или инсультов) был также ме­
вершения исследований CURE (2001),
циент был рандомизирован в группу
ньшим (на 9 %) в группе комбинирован-
Ф А Р М А Т Е К А № 3 - 2007
1
■
А К Т У А Л Ь Н Ы Е О Б ЗО РЫ
пуляции больных, включенных в ис­
Рис. 7. Первичные "конечные точки". Данные COM M IT/CCS-2
следование. Снижение относительного
риска сердечно-сосудистых осложне­
+ плацебо (10,1 '
+ плацебо (8,1 % )
ний в пользу комбинированной антитромбоцитарной терапии происходило
уже в первые сутки лечения (рис. 2).
При этом польза от назначения одно­
временно двух антитромбоцитарных
средств отмечалась среди больных ИМ,
как получавших тромболитическую те­
рапию, так и не получавших ее. В наи­
большей степени протективное дей­
ствие комбинированной терапии про­
являлось среди больных, госпитализи­
Дни терапии
рованных в первые 12 часов развития
Дни терапии
И М (рис. 3). Частота всех случаев кро­
а) частота смертей от всех причин, б) кумулятивная частота смертей
от всех причин либо нефатальных рецидивов ИМ, либо инсультов.
вотечений была невысокой среди боль­
ных обеих групп и составила 0,58 и
0,54 % в группах комбинированной те­
рапии и одного аспирина соответ­
Рис. 2. Относительный риск первичной комбинированной "конечной точки”
в течение наблюдения. Данные COM M IT/CCS-2
ственно.
Таким образом, добавление клопи-
наблюдения
+ клопидогрель
+ плацебо
0
463 (2,0 % )
523 (2,3 % )
1-й
486 (2,1 % )
527 (2,3 % )
2-3-й
449 (2,0 % )
451 (2,0 % )
4-7-й
432 (1 ,9 % )
463 (2,0 % )
8-28-й
295 (1,3 % )
3 4 7 (1 ,5 % )
Всего:
2 1 2 5 (9 ,3 % )
догреля к “ обычной терапии” в период
госпитального лечения больных И М
при отсутствии дополнительного рис­
ка геморрагических осложнений со­
провождалось достоверным снижени­
ем риска сердечно-сосудистых ослож­
нений, повышением выживаемости
пациентов.
2311 (10,1 % )
Масштабы исследования COM M IT/
0,6
0,8
1,0
Клопидогрель лучше
CCS-2 позволили получить ответ на
-L1,2
1,4
Плацебо лучше
главный вопрос: имеются ли преиму­
щества у комбинированной антитромбоцитарной терапии перед примене­
нием одного аспирина в отношении
влияния на выживаемость больных
Рис. 3. Относительный риск первичной комбинированной "конечной точки"
в зависимости от времени госпитализации и тромболитической терапии.
Данные COM M IT/CCS-2
+ клопидогрель
ИМ? В то же время оно не ставило за­
дачи
“ расшифровать
механизмы” ,
обеспечивавшие дополнительное сни­
+ плацебо
жение
Время госпитализации:
риска
сердечно-сосудистых
осложнений. С этих позиций крайне
0 -6 часов
776 (9,3%)
904(10,9% )
7-12 часов
672(9,7% )
735(10,7% )
13-24 часов
666(8,8% )
666 (8,7% )
интересны результаты другого крупно­
го исследования, CLAR ITY-T1M I 28, в
котором изначально предполагалось,
1
1
1
1
1
Тромболитическая терапия:
Да
1 0 0 5 (8 ,8 % )
1123 (9 ,9 % )
Нет
1 1 2 0 (9 ,7 % )
1188 (1 0 ,3 % )
что у больных И М с подъемами сег­
мента ST комбинация двух антитром­
боцитарных средств будет иметь преи­
-я-
мущества с точки зрения достижения
1
.
.
0,6
0,8
'
Клопидогрель лучше
1
1,0
1,2
„
J
1,4
Плацебо лучше
лучшего уровня коронарного кровото­
ка после применения тромболитических средств и снижения риска разви­
тия реокклюзий И С К А [9].
Всего в исследование включен 3 491
ной терапии, преимущественно за счет
На рис. 2 и 3 показан относительный
больной в возрасте до 75 лет с призна­
снижения частоты смертей и нефаталь­
риск развития комбинированной “ ко­
ками острого И М в первые 12 часов
ных рецидивов ИМ.
нечной точки” в подгруппах общей по­
заболевания. В отличие от COM M IT/
2
Ф А Р М А Т Е К А № 3 - 2007
АКТУА Л ЬН Ы Е ОБЗО РЫ
CCS-2 в C L A R IT Y -T IM I 28 лечение
клопидогрелем начинали с нагрузоч­
■
Рис. 4. Частота оценивавшихся коронарных событий в двух группах больных ИМ.
Данные CLARITY-TIM I 28
ной дозы (300 мг). Практически всем
больным (в 99,7 % случаев) проводи­
25
136 % , р < 0,001
нектеплаза,
ретеплаза,
альтеплаза,
стрептокиназа). В 80 % случаев боль­
ные получали ингибиторы тромбина
(нефракционированный или низко­
20
15
5
грель применяли до дня проведения
0
коронарной ангиографии либо завер­
шения госпитального периода лече­
+ плацебо (п = 1739)
18,4
15,0
11,7
10
Клопидо-
молекулярный гепарин).
4,41 % , р < 0,001
| + клопидогрель (п = 1752)
21,7
лась тромболитическая терапия (те-
р = 0,49
430 % , р = 0,08
2,2
2,6
2,5
JLJL
Первичная
комбинированная
"конечная точка"
Все случаи
смерти
3,6
11
Рецидивы ИМ
Окклюзия артерии
(TIMI 0-1)
ния (но не более 8 дней). При необхо­
димости выполнения стентирования
коронарных артерий клопидогрель
Рис. 5. CLARITY-TIM I 28: анализ подгрупп
Относительное
снижение
риска, %
назначался открыто, первоначально
300 мг, затем 75 мг ежедневно. Пер­
Относительный риск, %
уклопидогрель
+ плацебо
вичным критерием оценки сравнивае­
мых стратегий антитромбоцитарной
терапии был комбинированный пока­
затель,
включавший
сохранение
окклюзии И С К А (уровень кровотока
TIM1 0-1), наступление смерти от лю ­
бых причин или развитие нефаталь­
ных рецидивов ИМ до проведения ко­
ронарной ангиографии.
На рис. 4 представлена частота раз­
вития первичной “ конечной точки” , а
также отдельных ее составляющих в
двух группах больных ИМ. Риск разви­
тия первичной “ конечной точки” ока­
зался на 36 % меньшим среди больных,
получавших комбинацию двух анти-
В целом
Возраст:
< 65 лет
г 65 лет
Пол:
мужчины
женщины
Локализация ИМ:
передняя
другая
Тромболитик:
фибринспецифичны й
стрептокиназа
И нгибитор тромбина:
НМГ
НФГ
без ингибитора тромбина
0,4
0,6
0,8
Клопидогрель лучше
1,0
36
15,0
21,7
42
22
13,2
19,0
21,0
23,1
35
38
14,5
16,9
20,8
24,7
33
38
15,0
15,0
20,7
22,2
31
44
14,7
15,7
20,1
24,9
31
42
26
11,4
17,8
17,1
15,7
27,1
21,9
1,2
Плацебо лучше
тромбоцитарных средств: абсолютный
риск - 15 против 21,7 % (р < 0,001). Су­
щественных различий в частоте смерти
от всех причин не было. Риск нефа­
тальных рецидивов И М был на 30 %
Рис. 6. Случаи сердечно-сосудистой смерти, нефатальных рецидивов ИМ
или возвратной ишемии с потребностью в реваскуляризации в зависимости
от антитромбоцитарных вмешательств. Данные CLARITY-TIM I 28
меньшим при отсутствии статистиче­
ски значимых различий между группа­
ми. Среди больных, получавших ком­
бинацию аспирина и клопидогреля,
частота
сохраняющей
окклюзии
И С КА оказалась на 41 % меньшей по
отношению к больным, получавшим
только аспирин. Различие было высо­
кодостоверным.
Преимущества
комбинированной
антитромбоцитарной
терапии
про­
Дни от рандомизации
являлись среди лиц как старше, так и
моложе 65 лет, мужского и женского
пола, как при передней, так и иной л о ­
тить, что назначение клопидогреля
случаям, когда использовались фи-
кализации И М (рис. 5). Они не зависе­
больным ИМ , получавшим стрептоки-
бринспецифичные
ли от специфичности использовавше­
назу, ассоциировалось с более выра­
Складывалось впечатление, что при­
гося тромболитика и применения ин­
женным снижением риска развития
менение клопидогреля способствовало
гибиторов тромбина. Интересно отме-
“ конечной точки” по отношению к
устранению известных различий в эф-
тромболитики.
Ф А Р М А Т Е К А № 3 - 2007
3
■
А КТУА Л ЬН Ы Е О БЗО РЫ
7,5 против 12 % в группе аспирина (от­
Рис. 7. Частота окклюзированного состояния ИСКА при различных
вмешательствах. Данные исследований TIM11, APRICOT, CLARITY-TIM I 28
носительный риск — 0,59; р = 0,001).
Таким образом, раннее назначение
TIMI 1
90 минут
Б7,0
CLARITY-TIMI 28
3,5 дня
клопидогреля больным И М с подъема­
ми ST существенно снижало риск сердечно-сосудистых осложнений как до
проведения интракоронарного вмеша­
тельства, так и в течение последующих
30 дней.
C L A R IT Y -T IM I
28 и C O M M IT/
CCS-2 имели существенное различие в
Аспирин
Плацебо Аспирин
тактике начальной терапии клопидо-
Аспирин +
клопидогрель
грелем: применение нагрузочной дозы
(300 мг) в первом случае и обычная до­
за (75 мг) во втором. В этой связи сле­
фективности стрептокиназы по отно­
ные C LA R IT Y -T IM I 28 показали, что
дует обратить внимание на в опреде­
шению к фибринспецифичным сред­
протективные эффекты комбиниро­
ленной степени “ формальный” подход
ствам.
ванной антитромбоцитарной терапии
к применению клопидогреля при из­
Комбинация двух антитромбоцитар-
ассоциировались с сохранением луч­
начально
ных средств ассоциировалась с суще­
шего кровотока в И С КА через 48-192
ИМ (О К С ) с подъемами ST: примене­
консервативном лечении
ственным улучшением 30-дневного
часа (в среднем через 3,5 дня) после
ние нагрузочной дозы у лиц моложе 75
прогноза больных ИМ. На рис. 6 отра­
рандомизации больных в данное ис­
лет (как в C L A R IT Y -T IM I 28), начало
жена частота случаев сердечно-сосуди-
следование и, по-видимому, были об­
лечения с обычной дозы 75 мг в более
стой смерти, нефатальных рецидивов
условлены более эффективным преду­
старших возрастных группах (как в
ИМ , развития ишемии с потребностью
преждением ретромбозов ИСКА.
COMMIT/CCS-2, не имевшем ограни­
в экстренной реваскуляризации (вто­
Среди больных с проведенной коро­
чений по возрасту).
ричная “ конечная точка” исследова­
нарной
чрескожные
В обоих исследованиях доза аспири­
ния) на протяжении 30-дневного на­
вмешательства выполнялись у 56,6 %
на, назначавшегося одновременно с
блюдения. При этом отмечено сниже­
пациентов,
в
клопидогрелем 75 мг/день, не превы­
ние риска ее развития в группе комби­
группу
у
шала 162 мг/день (75—162 мг/день).
нированной антитромбоцитарной те­
57,2 % — в группу комбинированной
рапии на 20 % (р = 0,03). Частота слу­
антитромбоцитарной терапии.
При
ся возникающая у ряда больных ИМ
чаев отдельных составляющих “ конеч­
необходимости выполнения стентиро­
необходимость проведения коронар­
ной точки” была следующей: различий
вания коронарных артерий клопидо­
ного шунтирования. Известно, что хи­
в уровне сердечно-сосудистой смерт­
грель назначался открыто. Анализу ис­
рургическое вмешательство при этом
ности не отмечалось, частота случаев
ходно запланированной подгруппы
сопряжено с возрастанием риска кро­
нефатальных рецидивов И М была на
больных, подвергнутых стентирова­
вотечений. В то же время, по-видимо­
31 % (р = 0,02), а возвратной ишемии с
нию,
подисследование
му, следует согласиться с мнением экс­
потребностью в экстренной реваску­
PC1-CLAR1TY Study [11]. Первичной
пертов, полагающих, что при обостре­
ляризации на 24 % меньшей (р = 0,11)
“ конечной точкой” данного подиссле-
ниях ИБС “ в целом польза назначения
среди больных, получавших комбини­
дования была комбинированная ча­
клопидогреля
рованную антитромбоцитарную тера­
стота сердечно-сосудистой смерти, не­
превышает риски даже в случаях пред­
пию. Важно подчеркнуть, что, как и в
фатальных рецидивов И М или инсуль­
стоящего в период госпитализации ко­
исследовании COM M IT/CCS-2, ча­
тов в период с момента выполнения
ронарного шунтирования” [12]. В си­
стота кровотечений (геморрагического
интракоронарного вмешательства до
туациях, когда становится очевидной
инсульта, любых кровотечений) в двух
истечения 30 дней. При этом относи­
необходимость хирургического вме­
группах больных ИМ не различалась.
тельный риск развития указанных со­
шательства, следует отменить клопи­
бытий среди больных, получавших до
догрель как можно раньше, минимум
водившийся через 90 и 180 минут после
проведения стентирования клопидо­
за 5 дней до предстоящего коронарно­
назначения нагрузочной дозы клопи-
грель, оказался на 46 % меньшим по
го шунтирования.
догреля, не выявил каких-либо разли­
отношению к больным, получавшим
Многие из предпринимавшихся за
чий в степени “ разрешения” ST между
один аспирин (относительный риск —
последние годы попыток улучшения
Анализ динамики сегмента ST, про­
ангиографией
рандомизированных
лечения
посвящено
аспирином,
и
Важным аспектом проблемы являет­
при
госпитализации
двумя группами [9, 10], что косвенно
0,54; р = 0,008). В течение всего перио­
исходов И М не оправдали изначально
свидетельствовало об отсутствии влия­
да наблюдения (т. е. со дня рандомиза­
радужных надежд. С этой точки зрения
ния нагрузочной дозы клопидогреля
ции больных) абсолютная частота ука­
результаты исследований с примене­
на непосредственную эффективность
занной “ конечной точки” в группе
нием клопидогреля безусловно следует
тромболитических вмешательств. Дан­
комбинированной терапии составила
отнести к наиболее значительным до-
4
Ф А Р М А Т Е К А № 3 - 2007
АКТУА Л ЬН Ы Е ОБЗО РЫ
■
стижениям последних 10 лет в лечении
средств ассоциировалось с дополни­
1993 г., не достигалось столь суще­
ИМ. Две основные позиции определя­
тельным (по отношению к “ обычному
ственного прогрессирования в улуч­
ют справедливость данного положе­
лечению” )
шении проходимости И С К А у боль­
ния. Во-первых, применение комби­
больных ИМ . Во-вторых, со времен
ных ИМ , получающих тромболитиче-
нации
A P R IC O T (рис. 7), завершенного в
скую терапию.
двух
антитромбоцитарных
снижением
смертности
ЛИТЕРАТУРА
1. ISIS-2 Collaborative Group. Randomised trial of
combination with enoxaparine, abciximab, or
intravenous streptokinase, oral aspirin, both or
unfractionated heparin: the ASSENT-3 rando­
bo-controlled trial. Lancet 2005;366:1607-21.
neither among 17187 cases of suspected acute
mised trial in acute myocardial infarction. Lancet
9. Sabatine MS, Cannon CP, Gibson CM, et al. A d ­
myocardial infarction: 1515-2. Lancet 1988,2:
349-60.
2. Meijer A, Verheugt FW, Werter CJ, et al. Aspirin
2001;358:605-13.
acute myocardial infarction: randomised place­
dition of clopidogrel to aspirin and fibrinolytic
5. Clopidogrel in Unstable angina to prevent Recur­
therapy for myocardial infarction with ST-seg­
rent Events trial (CURE) Investigators. Effects of
ment elevation. N Eng J Med 2005;352:1179-89.
10. Scirica BM, Sabatine MS, Morrow DA, et al. The
versus coumadin in the prevention of reocclusion
clopidogrel in addition to aspirin in patients with
and recurrent ischemia after successful throm­
acute coronary syndromes without ST-segment
role of clopidogrel in early and sustained arterial
bolysis: a prospective placebo-controlled angio­
elevation. N Eng J Med 2001;345:494-502.
patency after fibrinolysis for ST-elevation myo­
graphic study: results of the APRICOT study. Cir­
culation 1993;87;1524-30.
6. Mehta S, YusufS, Peters R, etal. Effects o f pret­
reatment with clopidogrel and aspirin followed
cardial infarction. The ECG CLARITY- TIM128 Stu­
dy. JACC 2006;48:37-42.
3. Topol EJ, GUSTO-V investigators. Reperfusion
by long-term therapy in patients undergoing
11. Sabatine MS, Cannon CP, Gibson CM, et al. Ef­
therapy for acute myocardial infarction with fi­
percutaneous coronary intervention: the PCI-CU-
fect of clopidogrel pretreatment before percu­
brinolytic therapy or combination reduced fibri­
RE study. Lancet 2001;358:527-33.
nolytic therapy and platelet glycoprotein llb/llla
7. SteinhublSR, Berger PB, etal. Early and sustained
inhibition: the GU5TO V randomised trial. Lancet
dual oral antiplatelet therapy following percu­
2001;357:1905-14.
taneous coronary intervention. A randomized
4. The Assessment o f the Safety and Efficacy of a
controlled trial. JAMA 2002;288:2411-20.
New Thrombolytic Regimen (A5SENT)-3 Investi­
8. Chen ZM, Jiang LX, Chen YP, et al. Addition of
gators. Efficacy and safety of tenecteplase in
clopidogrel to aspirin in 45 852 patients with
taneous coronary intervention in patients with
ST-elevation myocardial infarction treated with
fibrinolytics. JAMA 2005;294:1224-32.
12. The Task Force for Percutaneous Coronary Inter­
ventions of the European Society of Cardiology.
Guidelines for percutaneous coronary interven­
tions. Eur Heart J 2005;26:804-47.
Ф А Р М А Т Е К А № 3 - 2007
5
Помогает защитить от угрозы повторных атеротромботических событий
ьше
Инфаркт миокарда, инсульт или смерть от се рд ечн о-со суд исты х заболеваний.
Представительство фирмы "Санофи С А (Саноф и АГ)" (Ш вейцария).
Адрес: 1 15035, Москва, ул. Садовническая, д. 82, стр. 2.
Тел.: (495) 7 2 1 -1 4 0 0 , 9 2 6 -5 7 0 3 , 9 2 6 -5 7 1 1 , 9 2 6 -5 7 2 4 , 9 2 6 -5 7 3 5
Ф акс: (4 9 5 )7 2 1 -1 4 1 1 .
I
R U .C L 0 .0 7 .0 4 .0 2
s a nofi a v e n tis
Клопидогрел 75 мг
Главное - здоровье
Защити себя уже сегодня
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа