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Planes docentes centrales
Abordaje del riesgo cardiovascular
Planes docentes centrales
en el paciente hipertenso
Abordaje del
Riesgo Cardiovascular
Coordinación: Montserrat Vilanova y Tomás Rodríguez
Grupo de Trabajo de
Enfermedades Cardiovasculares
de la SBMFiC
Tomás Rodríguez
Montserrat Llort
Josefa García
Escarlata Angullo
Palma de Mallorca, 25 de Septiembre de 2007
Planes docentes centrales
Riesgo Cardiovascular,
Abordaje
del riesgo cardiovascular
actuación
en la
el práctica
pacienteclínica
hipertenso
Abordaje del
Riesgo
Cardiovascular
en el hipertenso
Abordaje del
Riesgo
Cardiovascular
en el diabético
Tomás Rodríguez
Montserrat Llort
Josefa García
Escarlata Angullo
Grupo de Trabajo de
Enfermedades Cardiovasculares
de la SBMFiC
Palma de Mallorca, 25 de Septiembre de 2007
1
Planes docentes centrales
Abordaje del riesgo cardiovascular
en el paciente hipertenso
Abordaje del riesgo cardiovascular
en el paciente hipertenso
Tomás Rodríguez
Montserrat Llort
Grupo de Trabajo de
Enfermedades Cardiovasculares
de la SBMFiC
Palma de Mallorca, 25 de Septiembre de 2007
2
Planes docentes centrales
Abordaje del riesgo cardiovascular
en el paciente hipertenso
Planes docentes centrales
Guía Farmacoterapéutica Interniveles de las Illes Balears
(GFIB)
201
3
Planes docentes centrales
Abordaje del riesgo cardiovascular
en el paciente hipertenso
CAMBIO DE PONENTE
MONTSE
Planes docentes centrales
Abordaje del riesgo cardiovascular
en el paciente hipertenso
Historia clínica
• Varón de 59 años que acude a la consulta tras un reconocimiento
de empresa por cifras tensionales elevadas y alteraciones analíticas.
• Entre sus antecedentes personales destacan:
– Fumador de unos 20 cig/día (40 paquetes/año).
– Apendicectomía y herniorrafia inguinal dcha.
– Vida sedentaria.
• Antecedentes familiares
– Padre de 84 años hipertenso, madre de 82 años con diabetes e
hipertensión
– Dos hermanos sin antecedentes de interés
203
4
Planes docentes centrales
Abordaje del riesgo cardiovascular
en el paciente hipertenso
Historia clínica
• Datos de la revisión laboral:
– TA 168/92
– Analítica:
– Gluc 104 mg/dl; Creatinina 0,9 mg/dl
– Na 141; K 4,2 .
– Col total 276 mg/dl; HDL 32; LDL 197; TG 235
– GOT, GPT y GGT normales. Ácido úrico 8,3 mg/dl
– ECG, en ritmo sinusal a 60 lpm. HBA.
204
5
Planes docentes centrales
Abordaje del riesgo cardiovascular
en el paciente hipertenso
Historia clínica
• Datos de la revisión laboral:
– TA 168/92
– Analítica:
– Gluc 104 mg/dl; Creatinina 0,9 mg/dl
– Na 141; K 4,2 .
– Col total 276 mg/dl; HDL 32; LDL 197; TG 235
– GOT, GPT y GGT normales. Ácido úrico 8,3 mg/dl
– ECG, en ritmo sinusal a 60 lpm. HBA
205
6
Planes docentes centrales
Abordaje del riesgo cardiovascular
en el paciente hipertenso
Historia clínica
• Datos de la revisión laboral:
– TA 168/92
– Analítica:
– Gluc 104 mg/dl; Creatinina 0,9 mg/dl
– Na 141; K 4,2 .
– Col total 276 mg/dl; HDL 32; LDL 197; TG 235
– GOT, GPT y GGT normales. Ácido úrico 8,3 mg/dl
– ECG, en ritmo sinusal a 60 lpm.
• Exploración en consulta:
– TA 162 / 97; talla 172 cm; peso: 86 Kg (IMC 29).
– AC, AP, abdomen y resto examen físico normal.
206
7
Planes docentes centrales
Abordaje del riesgo cardiovascular
en el paciente hipertenso
Historia clínica
El paciente es citado para una triple toma de tensión arterial
Media de las PA: 163 / 97 mm Hg
Hipertensión arterial grado 2
207
8
Planes docentes centrales
Abordaje del riesgo cardiovascular
en el paciente hipertenso
Guía conjunta de las sociedades europeas
de Hipertensión y Cardiología
Normal
PAS 120-129
ó
PAD 80-84
Normal
elevada
PAS 130-139
ó
PAD 85-89
Grado 1
PAS 140-159
ó
PAD 90-99
Grado 2
PAS 160-179
ó
PAD 100-109
Grado 3
PAS ≥ 180
ó
PAD ≥ 110
Riesgo
de referencia
Riesgo
de referencia
Riesgo
Bajo
Riesgo
Moderado
Riesgo
Alto
Riesgo
Bajo
Riesgo
Bajo
Riesgo
Moderado
Riesgo
Moderado
Riesgo
Muy Alto
≥ 3 factores de
riesgo ó DOS ó
SM ó
Diabetes
Riesgo
Moderado
Riesgo
Alto
Riesgo
Alto
Riesgo
Alto
Riesgo
Muy Alto
Enf CV
establecida ó
enf. renal
Riesgo
Muy Alto
Riesgo
Muy Alto
Riesgo
Muy Alto
Riesgo
Muy Alto
Riesgo
Muy Alto
Sin otros
Factores de
riesgo
1 ó 2 Factores
de riesgo
ESH-ESC, 2007
208
9
Planes docentes centrales
Abordaje del riesgo cardiovascular
en el paciente hipertenso
Pregunta
¿Podemos decidir ya la estrategia terapéutica?
SI Estamos en condiciones de poder decidir la necesidad
de tratamiento.
NO Necesitamos confirmar alguno de los datos y practicar
alguna determinación analítica más para poder decidir
la estrategia terapéutica a seguir.
209
10
Planes docentes centrales
Abordaje del riesgo cardiovascular
en el paciente hipertenso
Respuesta
¿Podemos decidir ya la estrategia terapéutica?
SI Estamos en condiciones de poder decidir la necesidad
de tratamiento.
NO Necesitamos confirmar alguno de los datos y practicar
alguna determinación analítica más para poder decidir
la estrategia terapéutica a seguir.
210
11
Planes docentes centrales
Abordaje del riesgo cardiovascular
en el paciente hipertenso
CAMBIO DE PONENTE
TOMAS
Planes docentes centrales
Abordaje del riesgo cardiovascular
en el paciente hipertenso
Consideraciones
1 Es necesario confirmar la alteración del metabolismo
lipídico y glucídico de nuestro paciente.
2 No hay que olvidar que se trata de un paciente
hipertenso y que para decidir la estrategia a seguir es
necesario conocer:
212
•
Factores de riesgo
•
Daño orgánico subclínico
•
Enfermedad cardiovascular establecida ó
enfermedad renal
12
Planes docentes centrales
Abordaje del riesgo cardiovascular
en el paciente hipertenso
Factores de riesgo identificados
•Hombres > 55 años
•Mujeres > 65 años
•Tabaquismo
•Hipertensión
•Diabetes
•Dislipemia: colesterol total > 250 mg/dl, o colesterol LDL >
155 mg/dl, o colesterol HDL en hombres <40 y en mujeres
<48 mg/dl
•Antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular
prematura (a edad < 55 años en hombres y < 65 años en
mujeres).
•Obesidad abdominal (circunferencia abdominal en hombres
> 102 cm y en mujeres > 88 cm)
•Proteína C reactiva US > 1 mg/dl
213
ESH-ESC, 2003
13
Planes docentes centrales
Abordaje del riesgo cardiovascular
en el paciente hipertenso
Factores de riesgo identificados
•Hombres > 55 años
•Mujeres > 65 años
•Tabaquismo
•Hipertensión
•Presión de pulso (en el anciano)
•Diabetes
•Glucosa basal alterada / Intolerancia glucídica
•Dislipemia: colesterol total > 190 mg/dl, o colesterol LDL >
115 mg/dl, colesterol HDL en hombres <40 y en mujeres <46
mg/dl ó triglicéridos > 150 mg/dl
•Antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular
prematura (a edad < 55 años en hombres y < 65 años en
mujeres).
•Obesidad abdominal (circunferencia abdominal en hombres
> 102 cm y en mujeres > 88 cm)
214
ESH-ESC, 2007
14
Planes docentes centrales
Abordaje del riesgo cardiovascular
en el paciente hipertenso
Factores de riesgo identificados
•Hombres > 55 años
•Mujeres > 65 años
•Tabaquismo
•Hipertensión
•Presión de pulso (en el anciano)
•Diabetes
•Glucosa basal alterada / Intolerancia glucídica
•Dislipemia: colesterol total > 190 mg/dl, o colesterol LDL >
115 mg/dl, colesterol HDL en hombres <40 y en mujeres <46
mg/dl ó triglicéridos > 150 mg/dl
•Antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular
prematura (a edad < 55 años en hombres y < 65 años en
mujeres).
•Obesidad abdominal (circunferencia abdominal en hombres
> 102 cm y en mujeres > 88 cm)
215
ESH-ESC, 2007
15
Planes docentes centrales
Abordaje del riesgo cardiovascular
en el paciente hipertenso
Factores de riesgo identificados
 •Hombres
> 55 años
•Mujeres > 65 años
 •Tabaquismo
 •Hipertensión
•Presión de pulso (en el anciano)
•Diabetes
•Glucosa basal alterada / Intolerancia glucídica
•Dislipemia: colesterol total > 190 mg/dl, o colesterol LDL >
115 mg/dl, colesterol HDL en hombres <40 y en mujeres <46
mg/dl ó triglicéridos > 150 mg/dl
•Antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular
prematura (a edad < 55 años en hombres y < 65 años en
mujeres).
•Obesidad abdominal (circunferencia abdominal en hombres
> 102 cm y en mujeres > 88 cm)
216
ESH-ESC, 2007
16
Planes docentes centrales
Abordaje del riesgo cardiovascular
en el paciente hipertenso
Valoración del perímetro de
cintura abdominal
• PERIMETRO ABDOMINAL: 88 cm en la mujer y 102 cm en el varón
104 cm
Circunferencia cintura: entre espina ilíaca y margen costal inferior
217
17
Planes docentes centrales
Abordaje del riesgo cardiovascular
en el paciente hipertenso
Lesiones de órgano diana
 Hipertrofia ventricular izquierda
(ECG: Sokolow-Lyons> 38 mm; Cornell
> 2440 mm x ms; ECOCARDIO: IMVI
hombres ≥ 125, mujeres ≥ 110 g/m2)
 Pruebas ecográficas de engrosamiento
de la pared arterial (carótida ≥ 0,9
mm) o de placa aterosclerótica
Enfermedades clínicas asociadas
 Enfermedad cerebrovascular:
 Accidente cerebrovascular

 Ligero aumento de la creatinina sérica
(hombre: 1,3-1,5 ; mujeres: 1,2-1,4
mg/dl)

 Microalbuminuria (30-300 mg/24 h.);
cociente albúmina-creatinina
(hombres ≥ 22, mujeres ≥ 31 mg/g).


ESH-ESC, 2003
218
isquémico
 Hemorragia cerebral
 Ataque isquémico transitorio
Enfermedad cardíaca:
 Infarto de miocardio
 Angina
 Revascularización coronaria
 Insuficiencia cardíaca congestiva
Enfermedad renal
 Nefropatía diabética
 Deterioro renal (creatinina sérica
> 1,5 en hombres y >1 ,4 en
mujeres -mg/dl-)
 Proteinuria (> 300 mg/24 h)
Enfermedad vascular periférica
Retinopatía avanzada: hemorragias
o exudados, papiledema.
18
Planes docentes centrales
Abordaje del riesgo cardiovascular
en el paciente hipertenso
Daño orgánico subclínico
 Hipertrofia ventricular izquierda
(ECG: Sokolow-Lyons> 38 mm; Cornell
> 2440 mm x ms; ECOCARDIO: IMVI
hombres ≥ 125, mujeres ≥ 110 g/m2)
 Pruebas ecográficas de engrosamiento
de la pared arterial (carótida ≥ 0,9
mm) o de placa aterosclerótica
Enfermedad cardiovascular establecida
 Enfermedad cerebrovascular:
 Accidente cerebrovascular

 Velocidad de la onda de pulso
carotídea – femoral > 12 m/s

 Indice tobillo/brazo < 0,9
 Ligero aumento de la creatinina sérica
(hombre: 1,3-1,5 ; mujeres: 1,2-1,4
mg/dl) ó filtrado glomerular
estimado < 60 ml/m
 Microalbuminuria (30-300 mg/24 h.);
cociente albúmina-creatinina
(hombres ≥ 22, mujeres ≥ 31 mg/g).
ESH-ESC, 2007
219


isquémico
 Hemorragia cerebral
 Ataque isquémico transitorio
Enfermedad cardíaca:
 Infarto de miocardio
 Angina
 Revascularización coronaria
 Insuficiencia cardíaca
Enfermedad renal
 Nefropatía diabética
 Deterioro renal (creatinina sérica
> 1,5 en hombres y >1 ,4 en
mujeres -mg/dl-)
 Proteinuria (> 300 mg/24 h)
Enfermedad vascular periférica
Retinopatía avanzada: hemorragias
o exudados, papiledema.
19
Planes docentes centrales
Abordaje del riesgo cardiovascular
en el paciente hipertenso
Daño orgánico subclínico
 Hipertrofia ventricular izquierda
(ECG: Sokolow-Lyons> 38 mm; Cornell
> 2440 mm x ms; ECOCARDIO: IMVI
hombres ≥ 125, mujeres ≥ 110 g/m2)
 Pruebas ecográficas de engrosamiento
de la pared arterial (carótida ≥ 0,9
mm) o de placa aterosclerótica
Enfermedad cardiovascular establecida
 Enfermedad cerebrovascular:
 Accidente cerebrovascular

 Velocidad de la onda de pulso
carotídea – femoral > 12 m/s

 Indice tobillo/brazo < 0,9
 Ligero aumento de la creatinina sérica
(hombre: 1,3-1,5 ; mujeres: 1,2-1,4
mg/dl) ó filtrado glomerular
estimado < 60 ml/m
 Microalbuminuria (30-300 mg/24 h.);
cociente albúmina-creatinina
(hombres ≥ 22, mujeres ≥ 31 mg/g).
ESH-ESC, 2007
220


isquémico
 Hemorragia cerebral
 Ataque isquémico transitorio
Enfermedad cardíaca:
 Infarto de miocardio
 Angina
 Revascularización coronaria
 Insuficiencia cardíaca
Enfermedad renal
 Nefropatía diabética
 Deterioro renal (creatinina sérica
> 1,5 en hombres y >1 ,4 en
mujeres -mg/dl-)
 Proteinuria (> 300 mg/24 h)
Enfermedad vascular periférica
Retinopatía avanzada: hemorragias
o exudados, papiledema.
20
Planes docentes centrales
Abordaje del riesgo cardiovascular
en el paciente hipertenso
Pruebas complementarias en el hipertenso
• Analítica elemental: glucosa, creatinina (estimación del FG), ác. úrico, perfil
lipídico, potasio, hemograma, sedimento y estimación de la excrección urinaria de
albúmina (tira de orina).
• ECG
•
•
•
•
•
•
•
DE RUTINA
Excrección urinaria de albúmina: cuantificación con cociente alb/creat.
TSOG si cifras el rango de glucosa basal alterada
Fondo de ojo
Indice tobillo/brazo
Ecocardiograma
Ecografía carotídea
Exámen de la velocidad de la onda de pulso
RECOMENDADOS
• Estudio de afectación visceral: cerebral, cardiaca, renal o vascular
• Despistaje de HTA secundaria
221
OTROS
21
Planes docentes centrales
Abordaje del riesgo cardiovascular
en el paciente hipertenso
Pruebas complementarias en el hipertenso
• Analítica elemental: glucosa, creatinina (estimación del FG), ác. úrico, perfil
lipídico, potasio, hemograma, sedimento y estimación de la excrección urinaria de
albúmina (tira de orina).
• ECG
•
•
•
•
•
•
•
DE RUTINA
Excrección urinaria de albúmina: cuantificación con cociente alb/creat.
TSOG si cifras el rango de glucosa basal alterada
De rutina
Fondo de ojo
Indice tobillo/brazo
Ecocardiograma
Ecografía carotídea
Exámen de la velocidad de la onda de pulso
RECOMENDADOS
• Estudio de afectación visceral: cerebral, cardiaca, renal o vascular
• Despistaje de HTA secundaria
222
OTROS
22
Planes docentes centrales
Abordaje del riesgo cardiovascular
en el paciente hipertenso
Pruebas complementarias en el hipertenso
• Analítica elemental: glucosa, creatinina (estimación del FG), ác. úrico, perfil
lipídico, potasio, hemograma, sedimento y estimación de la excrección urinaria de
albúmina (tira de orina).
• ECG
•
•
•
•
•
•
•
DE RUTINA
Excrección urinaria de albúmina: cuantificación
con cociente
alb/creat.
Test
de sobrecarga
TSOG si cifras el rango de glucosa basal alterada
oral de glucosa
Fondo de ojo
para despistar
Indice tobillo/brazo
D. Mellitus
Ecocardiograma
Ecografía carotídea
Exámen de la velocidad de la onda de pulso
RECOMENDADOS
• Estudio de afectación visceral: cerebral, cardiaca, renal o vascular
• Despistaje de HTA secundaria
223
OTROS
23
Planes docentes centrales
Abordaje del riesgo cardiovascular
en el paciente hipertenso
Pruebas complementarias en el hipertenso
• Analítica elemental: glucosa, creatinina (estimación del FG), ác. úrico, perfil
lipídico, potasio, hemograma, sedimento y estimación de la excrección urinaria de
albúmina (tira de orina).
• ECG
•
•
•
•
•
•
•
DE RUTINA
Excrección urinaria de albúmina: cuantificación con cociente alb/creat.
TSOG si cifras el rango de glucosa basal alterada
Fondo de ojo
Si HTA severa
Indice tobillo/brazo
Ecocardiograma
Ecografía carotídea
Exámen de la velocidad de la onda de pulso
RECOMENDADOS
• Estudio de afectación visceral: cerebral, cardiaca, renal o vascular
• Despistaje de HTA secundaria
224
OTROS
24
Planes docentes centrales
Abordaje del riesgo cardiovascular
en el paciente hipertenso
Pruebas complementarias en el hipertenso
• Analítica elemental: glucosa, creatinina (estimación del FG), ác. úrico, perfil
lipídico, potasio, hemograma, sedimento y estimación de la excrección urinaria de
albúmina (tira de orina).
• ECG
•
•
•
•
•
•
•
DE RUTINA
Excrección urinaria de albúmina: cuantificación con cociente alb/creat.
TSOG si cifras el rango de glucosa basal alterada
Fondo de ojo
Recomendado
Indice tobillo/brazo
Ecocardiograma
Ecografía carotídea
Exámen de la velocidad de la onda de pulso
RECOMENDADOS
• Estudio de afectación visceral: cerebral, cardiaca, renal o vascular
• Despistaje de HTA secundaria
225
OTROS
25
Planes docentes centrales
Abordaje del riesgo cardiovascular
en el paciente hipertenso
Pruebas complementarias en el hipertenso
• Analítica elemental: glucosa, creatinina (estimación del FG), ác. úrico, perfil
lipídico, potasio, hemograma, sedimento y estimación de la excrección urinaria de
albúmina (tira de orina).
• ECG
•
•
•
•
•
•
•
DE RUTINA
Excrección urinaria de albúmina: cuantificación con cociente alb/creat.
TSOG si cifras el rango de glucosa basal alterada
• Despistar cardiopatía concomitante
Fondo de ojo
Indice tobillo/brazo
• Criterios ECG de HVI severa
Ecocardiograma
• HTA grado 1 sin LOD
Ecografía carotídea
HTA resistente
LOD
Exámen de la velocidad de la• onda
de pulso sin RECOMENDADOS
• Estudio de afectación visceral: cerebral, cardiaca, renal o vascular
• Despistaje de HTA secundaria
226
OTROS
26
Planes docentes centrales
Abordaje del riesgo cardiovascular
en el paciente hipertenso
Pruebas complementarias en el hipertenso
• Analítica elemental: glucosa, creatinina (estimación del FG), ác. úrico, perfil
lipídico, potasio, hemograma, sedimento y estimación de la excrección urinaria de
albúmina (tira de orina).
• ECG
•
•
•
•
•
•
•
DE RUTINA
Excrección urinaria de albúmina: cuantificación con cociente alb/creat.
TSOG si cifras el rango de glucosa basal alterada
Fondo de ojo
Indice tobillo/brazo
Ecocardiograma
Ecografía carotídea
Exámen de la velocidad de la onda de pulso
RECOMENDADOS
• Estudio de afectación visceral: cerebral, cardiaca, renal o vascular
• Despistaje de HTA secundaria
227
OTROS
27
Planes docentes centrales
Abordaje del riesgo cardiovascular
en el paciente hipertenso
CAMBIO DE PONENTE
MONTSE
Planes docentes centrales
Abordaje del riesgo cardiovascular
en el paciente hipertenso
Analítica de confirmación
–
–
–
–
–
–
–
229
Glucemia 102 mg/dl.
Creatinina 0,8 mg/dl (MDRD: 105 ml/m).
Ionograma normal.
Col total 275 mg/dl; HDL 34 mg/dl; LDL 196 mg/dl; TG
225 mg/dl.
Ácido úrico 8,1 mg/dl.
Cociente albúmina-creatinina 14 mg/g.
Resto sin hallazgos de interés.
28
Planes docentes centrales
Abordaje del riesgo cardiovascular
en el paciente hipertenso
Analítica de confirmación
–
–
–
–
–
–
–
230
TSOG: 154 mg/dl
Glucemia 102 mg/dl.
Creatinina 0,8 mg/dl (MDRD: 105 ml/m).
Ionograma normal.
Col total 275 mg/dl; HDL 34 mg/dl; LDL 196 mg/dl; TG
225 mg/dl.
Ácido úrico 8,1 mg/dl.
Cociente albúmina-creatinina 14 mg/g.
Resto sin hallazgos de interés.
29
Planes docentes centrales
Abordaje del riesgo cardiovascular
en el paciente hipertenso
Analítica de confirmación
–
–
–
–
–
–
–
231
TSOG: 154 mg/dl
Glucemia 102 mg/dl.
Creatinina 0,8 mg/dl (MDRD: 105 ml/m).
Ionograma normal.
Col total 275 mg/dl; HDL 34 mg/dl; LDL 196 mg/dl; TG
225 mg/dl.
Ácido úrico 8,1 mg/dl.
Cociente albúmina-creatinina 14 mg/g.
Resto sin hallazgos de interés.
30
Planes docentes centrales
Abordaje del riesgo cardiovascular
en el paciente hipertenso
Otras Pruebas Complementarias
 Fondo de Ojo: normal.
 Indice tobillo / brazo: 1.
 Rx de tórax: normal.
232
31
Planes docentes centrales
Abordaje del riesgo cardiovascular
en el paciente hipertenso
Factores de riesgo identificados
 •Hombres
> 55 años
•Mujeres > 65 años
 •Tabaquismo
 •Hipertensión
•Presión de pulso (en el anciano)
•Diabetes
 •Glucosa basal alterada / Intolerancia glucídica
 •Dislipemia: colesterol total > 190 mg/dl, o colesterol LDL >
115 mg/dl, colesterol HDL en hombres <40 y en mujeres <46
mg/dl ó triglicéridos > 150 mg/dl
•Antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular
prematura (a edad < 55 años en hombres y < 65 años en
mujeres).
 •Obesidad abdominal (circunferencia abdominal en hombres
> 102 cm y en mujeres > 88 cm)
233
ESH-ESC, 2007
32
Abordaje del riesgo cardiovascular
en “riesgo
el paciente
hipertenso
La centrales
FOTO de
cardiovascular”
Planes docentes
234
•
Varón de 59 años.
•
Fumador.
•
Dislipemia con HDL bajo.
•
Obesidad abdominal.
•
Intolerancia glucídica.
•
HTA grado 2 con múltiples factores de
riesgo (5) sin DOS ni ECV.
•
Sedentario.
33
Planes docentes centrales
Abordaje del riesgo cardiovascular
en el paciente hipertenso
Síndrome metabólico
235
34
Planes docentes centrales
Abordaje del riesgo cardiovascular
en el paciente hipertenso
Evaluación del paciente hipertenso
1. Clasificación
2. Despistar la posibilidad de una hipertensión
secundaria
3. Identificación de otros factores de riesgo
4. Identificar la presencia de daño orgánico
subclínico y/o una enfermedad CV establecida.
5. Establecer el riesgo vascular / objetivos
6. Decidir estrategias de intervención
236
35
Planes docentes centrales
Abordaje del riesgo cardiovascular
en el paciente hipertenso
Evaluación del paciente hipertenso
1. Clasificación
2. Despistar la posibilidad de una hipertensión
secundaria
3. Identificación de otros factores de riesgo
4. Identificar la presencia de daño orgánico
subclínico y/o una enfermedad CV establecida.
5. Establecer el riesgo vascular / objetivos
6. Decidir estrategias de intervención
237
36
Planes docentes centrales
Abordaje del riesgo cardiovascular
en el paciente hipertenso
CAMBIO DE PONENTE
TOMAS
Planes docentes centrales
Abordaje del riesgo cardiovascular
en el paciente hipertenso
Pregunta
¿Debemos calcular el RCV? ¿Con que método?
1. No, debe ser considerado de alto riesgo y no es
necesario estratificar su riesgo.
2. Sí, utilizaría la tabla de Anderson de 1991 (basado en
la población de Framingham).
3. Sí, utilizaría la tabla de las Sociedades Europeas de
Hipertensión y Cardiología.
4. Sí, utilizaría las tablas de SCORE.
5. Sí, utilizaría las tablas de REGICOR.
Son
239 posibles más de 1 respuesta correcta
37
Planes docentes centrales
Abordaje del riesgo cardiovascular
en el paciente hipertenso
Respuesta
¿Debemos calcular el RCV? ¿Con que método?
1. No, debe ser considerado de alto riesgo y no es
necesario estratificar su riesgo.
2. Sí, utilizaría la tabla de Anderson de 1991 (basado en
la población de Framingham).
3. Sí, utilizaría la tabla de las Sociedades Europeas de
Hipertensión y Cardiología.
4. Sí, utilizaría las tablas de SCORE.
5. Sí, utilizaría las tablas de REGICOR.
Son
240 posibles más de 1 respuesta correcta
38
Planes docentes centrales
Abordaje del riesgo cardiovascular
en el paciente hipertenso
Varón de 59 años, fumador, con HDL de 32 mg/dl, ColT 275 mg/dl
y TA 163/97.
241
39
Planes docentes centrales
Abordaje del riesgo cardiovascular
en el paciente hipertenso
Varón de 59 años, fumador, con HDL de 32 mg/dl,
ColT 275 mg/dl y TA 163/97.
242
40
Planes docentes centrales
Abordaje del riesgo cardiovascular
en el paciente hipertenso
Tablas Regicor
Riesgo coronario a 10 años
Varón no diabético
Fumador
59 años
TA: 163/97
Colesterol total de 275 mg/dl
HDL 32 mg/dl
Riesgo = 15 x 1,5: 22,5
243
41
Planes docentes centrales
Abordaje del riesgo cardiovascular
en el paciente hipertenso
Guía conjunta de las sociedades europeas
de Hipertensión y Cardiología
Normal
PAS 120-129
ó
PAD 80-84
Normal
elevada
PAS 130-139
ó
PAD 85-89
Grado 1
PAS 140-159
ó
PAD 90-99
Grado 2
PAS 160-179
ó
PAD 100-109
Grado 3
PAS ≥ 180
ó
PAD ≥ 110
Riesgo
de referencia
Riesgo
de referencia
Riesgo
Bajo
Riesgo
Moderado
Riesgo
Alto
Riesgo
Bajo
Riesgo
Bajo
Riesgo
Moderado
Riesgo
Moderado
Riesgo
Muy Alto
≥ 3 factores de
riesgo ó SM ó
DOS ó
Diabetes
Riesgo
Moderado
Riesgo
Alto
Riesgo
Alto
Riesgo
Alto
Riesgo
Muy Alto
ECV ó
enf. renal
Riesgo
Muy Alto
Riesgo
Muy Alto
Riesgo
Muy Alto
Riesgo
Muy Alto
Riesgo
Muy Alto
Sin otros
Factores de
riesgo
1 ó 2 Factores
de riesgo
ESH-ESC, 2007
244
42
Planes docentes centrales
Abordaje del riesgo cardiovascular
en el paciente hipertenso
Guía conjunta de las sociedades europeas
de Hipertensión y Cardiología
Normal
PAS 120-129
ó
PAD 80-84
Normal
elevada
PAS 130-139
ó
PAD 85-89
Grado 1
PAS 140-159
ó
PAD 90-99
Grado 2
PAS 160-179
ó
PAD 100-109
Grado 3
PAS ≥ 180
ó
PAD ≥ 110
Riesgo
de referencia
Riesgo
de referencia
Riesgo
Bajo
Riesgo
Moderado
Riesgo
Alto
Riesgo
Bajo
Riesgo
Bajo
Riesgo
Moderado
Riesgo
Moderado
Riesgo
Muy Alto
≥ 3 factores de
de riesgo
riesgo
ó SM ó
ó SMóó DOS
LOD
ó Diabetes
Diabetes
Riesgo
Moderado
Riesgo
Alto
Riesgo
Alto
Riesgo
Alto
Riesgo
Muy Alto
ECV ó
enf. renal
Riesgo
Muy Alto
Riesgo
Muy Alto
Riesgo
Muy Alto
Riesgo
Muy Alto
Riesgo
Muy Alto
Sin otros
Factores de
riesgo
1 ó 2 Factores
de riesgo
ESH-ESC, 2007
245
43
Planes docentes centrales
Abordaje del riesgo cardiovascular
en el paciente hipertenso
Guía conjunta de las sociedades europeas
de Hipertensión y Cardiología
Normal
PAS 120-129
ó
PAD 80-84
Normal
elevada
PAS 130-139
ó
PAD 85-89
Grado 1
PAS 140-159
ó
PAD 90-99
Grado 2
PAS 160-179
ó
PAD 100-109
Grado 3
PAS ≥ 180
ó
PAD ≥ 110
Riesgo
de referencia
Riesgo
de referencia
Riesgo
Bajo
Riesgo
Moderado
Riesgo
Alto
Riesgo
Bajo
Riesgo
Bajo
Riesgo
Moderado
Riesgo
Moderado
Riesgo
Muy Alto
≥ 3 factores de
de riesgo
riesgo
ó SM ó
ó SMóó DOS
LOD
ó Diabetes
Diabetes
Riesgo
Moderado
Riesgo
Alto
Riesgo
Alto
Riesgo
Riesgo
Alto
Alto
Riesgo
Muy Alto
ECV ó
enf. renal
Riesgo
Muy Alto
Riesgo
Muy Alto
Riesgo
Muy Alto
Riesgo
Muy Alto
Riesgo
Muy Alto
Sin otros
Factores de
riesgo
1 ó 2 Factores
de riesgo
ESH-ESC, 2007
246
44
Planes docentes centrales
Abordaje del riesgo cardiovascular
en el paciente hipertenso
Necesidades de INTERVENCION
•
Varón de 59 años
•
Fumador
•
Obesidad abdominal
•
Sedentario
•
HTA grado 2 sin LOD ni ECA
•
Dislipemia con HDL bajo
•
Intolerancia glucídica
Prevención Primaria
ALTO RIESGO CARDIOVASCULAR
247
45
Planes docentes centrales
248
Abordaje del riesgo cardiovascular
en el paciente hipertenso
46
Planes docentes centrales
249
Abordaje del riesgo cardiovascular
en el paciente hipertenso
46
Planes docentes centrales
250
Abordaje del riesgo cardiovascular
en el paciente hipertenso
46
Planes docentes centrales
251
Abordaje del riesgo cardiovascular
en el paciente hipertenso
47
Planes docentes centrales
252
Abordaje del riesgo cardiovascular
en el paciente hipertenso
48
Planes docentes centrales
253
Abordaje del riesgo cardiovascular
en el paciente hipertenso
51
Planes docentes centrales
254
Abordaje del riesgo cardiovascular
en el paciente hipertenso
51
Planes docentes centrales
255
Abordaje del riesgo cardiovascular
en el paciente hipertenso
51
Planes docentes centrales
Abordaje del riesgo cardiovascular
en el paciente hipertenso
Modificación
Modificación de
de Estilos
Estilos de
de Vida
Vida
••
••
••
••
••
256
Abandono
Abandono del
del hábito
hábito tabáquico
tabáquico
Dieta
Dieta cardiosaludable
cardiosaludable (dieta
(dieta mediterránea)
mediterránea)
Ejercicio
Ejercicio físico
físico
Consumo
Consumo moderado
moderado de
de alcohol
alcohol
Control
Control del
del peso
peso
50
Planes docentes centrales
Abordaje del riesgo cardiovascular
en el paciente hipertenso
Intervención específica en
Hipertensión y Dislipemia
52
Abordaje del riesgo cardiovascular
en el paciente hipertenso
Planes docentes centrales
Objetivos del control lipídico
• Col total 275 mg/dl; HDL 34 mg/dl; LDL 196 mg/dl;
TG 225 mg/dl.
Convendría una intervención dirigida a:
Disminuir LDL
Aumentar HDL
Disminuir TRIGLICERIDOS
258
53
Planes docentes centrales
Abordaje del riesgo cardiovascular
en el paciente hipertenso
Hipercolesterolemia
en
PREVENCION PRIMARIA
¿Cuándo tratar?
En D. Mellitus tipo 2
Objetivo LDL < 100
259
En D. Mellitus tipo 2
Si LDL > 130 dar
fármacos
54
Planes docentes centrales
Abordaje del riesgo cardiovascular
en el paciente hipertenso
Hipercolesterolemia
en
PREVENCION PRIMARIA
¿Cuándo tratar?
Supone una
disminución del LDL
del 33%
(desde 196 mg/dl a los
< 130 mg/dl objetivo)
En D. Mellitus tipo 2
Objetivo LDL < 100
260
En D. Mellitus tipo 2
Si LDL > 130 dar
fármacos
55
Planes docentes centrales
Abordaje del riesgo cardiovascular
en el paciente hipertenso
ESTATINAS
La eficacia de las
estatinas es riesgo
dependiente: el beneficio
es mayor en los pacientes
con riesgos elevados o con
enfermedad cardiovascular
establecida.
Fuente: Estatinas. Selección de Medicamentos 02/05, mayo de 2005.
Área de Evaluación de Medicamentos del Principado de Asturias
261
56
Planes docentes centrales
262
Abordaje del riesgo cardiovascular
en el paciente hipertenso
57
Planes docentes centrales
Abordaje del riesgo cardiovascular
en el paciente hipertenso
37,3
37,1
33,3
36,9
263
58
Abordaje del riesgo cardiovascular
en el paciente hipertenso
Planes docentes centrales
LDL
IN IC IA L
m g /d
(m m l/L )
3 0 0 (7 .7 7 )
2 9 5 (7 .6 4 )
2 9 0 (7 .5 1 )
2 8 5 (7 .3 8 )
2 8 0 (7 .2 5 )
2 7 5 (7 .1 2 )
2 7 0 (6 .9 9 )
2 6 5 (6 .8 6 )
2 6 0 (6 .7 3 )
2 5 5 (6 .6 )
2 5 0 (6 .4 7 )
2 4 5 (6 .3 4 )
2 4 0 (6 .2 2 )
2 3 5 (6 .0 9 )
2 3 0 (5 .9 6 )
2 2 5 (5 .8 3 )
2 2 0 (5 .7 )
2 1 5 (5 .5 7 )
2 1 0 (5 .4 4 )
2 0 5 (5 .3 1 )
2 0 0 (5 .1 8 )
1 9 5 (5 .0 5 )
1 9 0 (4 .9 2 )
1 8 5 (4 .7 9 )
1 8 0 (4 .6 6 )
1 7 5 (4 .5 3 )
1 7 0 (4 .4 )
1 6 5 (4 .2 7 )
1 6 0 (4 .1 4 )
1 5 5 (4 .0 1 )
1 5 0 (3 .8 8 )
1 4 5 (3 .7 5 )
1 4 0 (3 .6 2 )
1 3 5 (3 .5 )
1 3 0 (3 .3 7 )
1 2 5 (3 .2 4 )
1 2 0 (3 .1 1 )
1 1 5 (2 .9 8 )
1 1 0 (2 .8 5 )
1 0 5 (2 .7 2 )
264
% RED
LDL
<130
(3 .3 7 )
% RED
LDL
<100
(2 .5 9 )
% RED
LDL
<7 0
(1 .8 1 )
57
56
55
54
53
53
52
51
50
49
48
47
46
45
43
42
41
39
38
37
35
33
31
30
28
26
24
21
19
16
13
10
7
4
67
66
65
65
64
64
63
62
61
61
60
59
58
57
56
55
54
53
52
51
50
49
47
46
44
43
41
39
37
35
33
31
29
26
23
20
17
13
9
5
77
76
76
75
75
74
74
73
73
72
72
71
71
70
69
69
68
67
67
66
65
64
63
62
61
60
59
57
56
55
53
52
50
48
46
44
42
39
36
33
S20
S40
S80
P40
L40
L80
F80
A10
A20
A40
A80
S10
+
EZ
S20
+
EZ
S40
+
EZ
S80
+
EZ
P20
+
EZ
P40
+
EZ
L20
+
EZ
L40
+
EZ
L80
+
EZ
F80
+
EZ
A10
+
EZ
A20
+
EZ
A40
+
EZ
A80
+
EZ
Tomada de Massana et al.
59
Planes docentes centrales
Abordaje del riesgo cardiovascular
en el paciente hipertenso
FÁRMACOS DE ELECCIÓN EN EL TRATAMIENTO DE LAS
DISLIPEMIAS
FÁRMACO
Posología recomendada
Casos en que se recomienda
SIMVASTATINA
20-40 mg c/24h
Hipercolesterolemia
PRAVASTATINA
40 mg c/24h
Hipercolesterolemia, sobre todo en caso de riesgo de
interacciones
GEMFIBROZILO
600mg c/12h
900 mg c/24h
FENOFIBRATO
100 mg c/8h
200-250 mg c/24h (retard)
COLESTIRAMINA
12-24 g /día
Hipertrigliceridemia
Hipercolesterolemia en niños (<10 años) y embarazo
SEGUNDA LÍNEA TERAPÉUTICA
POSOLOGÍA
FÁRMACO
ATORVASTATINA
Dosis inicial/dosis
máxima
10 mg diarios/ 80 mg
diarios
Casos en que se recomienda
Posología
recomendada
10-40 mg c/24h
Hipercolesterolemias severas o no
consecución del objetivo terapéutico con
las estatinas de eleción
TERCERA LÍNEA TERAPÉUTICA
POSOLOGÍA
FÁRMACO
EZETIMIBA
265
Dosis inicial/dosis
máxima
10 mg diarios
Casos en que se recomienda
Posología recomendada
10 mg c/24h
Casos refractarios a dosis máximas de otros
hipolipemiantes
60
Planes docentes centrales
Abordaje del riesgo cardiovascular
en el paciente hipertenso
37,1
266
61
Planes docentes centrales
Abordaje del riesgo cardiovascular
en el paciente hipertenso
CAMBIO DE PONENTE
MONTSE
Planes docentes centrales
Abordaje del riesgo cardiovascular
en el paciente hipertenso
Control tensional
Las cifras actuales son de 163/97 mmHg, y su objetivo PA < 130/80
¿De las siguientes intervenciones, cuál creéis
que es más adecuada?
1. Modificaciones del estilo de vida durante un periodo de
3 meses y nueva valoración.
2. Iniciaría tratamiento farmacológico con un diurético
tiazídico
3. Iniciaría tratamiento con Atenolol
4. Iniciaría tratamiento combinado con un IECA ó un ARA
II asociándolo a un diurético tiazídico
268
62
Planes docentes centrales
Abordaje del riesgo cardiovascular
en el paciente hipertenso
Control tensional
Las cifras actuales son de 163/97 mmHg, y su objetivo PA < 130/80
¿De las siguientes intervenciones, cuál creéis
que es más adecuada?
1. Modificaciones del estilo de vida durante un periodo de
3 meses y nueva valoración.
2. Iniciaría tratamiento farmacológico con un diurético
tiazídico
3. Iniciaría tratamiento con Atenolol
4. Iniciaría tratamiento combinado con un IECA ó un ARA
II asociándolo a un diurético tiazídico
269
63
Planes docentes centrales
Abordaje del riesgo cardiovascular
en el paciente hipertenso
Normal
PAS 120-129
ó
PAD 80-84
Normal
elevada
PAS 130-139
ó
PAD 85-89
Grado 1
PAS 140-159
ó
PAD 90-99
Grado 2
PAS 160-179
ó
PAD 100-109
Grado 3
PAS ≥ 180
ó
PAD ≥ 110
Sin otros
Factores de
riesgo
Sin intervención
sobre la PA
Sin intervención
sobre la PA
Cambios en
estilos de vida
durante varios
meses y decidir
Cambios en
estilos de vida
durante varias
semanas y
decidir
Iniciar el
tratamiento
farmacológico
1ó2
Factores de
riesgo
Cambios en
estilos de vida
Cambios en estilos
de vida
Cambios en
estilos de vida
durante varias
semanas y
decidir
Cambios en
estilos de vida
durante varias
semanas y
decidir
Tratamiento
farmacológico
inmediato
≥ 3 FR ó SM
ó DOS
Cambios en
estilos de vida
Cambios en
estilos de vida
Cambios en estilos
de vida y
considerar tto
farmacológico
Iniciar tratamiento
farmacológico
Iniciar el
tratamiento
farmacológico
Iniciar el
tratamiento
farmacológico
Tratamiento
farmacológico
inmediato
Tratamiento
farmacológico
inmediato
Tratamiento
farmacológico
inmediato
Tratamiento
farmacológico
inmediato
Tratamiento
farmacológico
inmediato
Tratamiento
farmacológico
inmediato
Diabetes
ECV ó
enfermedad
renal
270ESH-ESC, 2007
64
Planes docentes centrales
Abordaje del riesgo cardiovascular
en el paciente hipertenso
Asociaciones de fármacos
antihipertensivos recomendadas
Diuréticos
IECAS / ARA II
Alfabloqueantes
Betabloqueantes
*
Calcioantagonistas
Líneas contínuas: asociaciones recomendadas; líneas discontínuas: asociaciones
potencialmente útiles.
* Sólo dihidropiridinas (no asociar verapamil ni diltiazem con BBQ).
271
65
Planes docentes centrales
Abordaje del riesgo cardiovascular
en el paciente hipertenso
Algoritmo de
tratamiento de la
HTA esencial
tto farmacológico indicado?
SI
¿≥20/10 mmHg
por encima objetivo?
NO
SI
≥65 años
<65 años
o subsahariano
T (o A o B)
T (o C)
Escalón 1
respuesta
insuficiente
T + (A o B)
T+C
Escalón 2
insuficiente
T+A+B
A- IECA (o ARA si
intolerancia)
B- betabloqueante
C- calcioantagonista
T- tiazida
272
T+A+C
Escalón 3
insuficiente
aumentar dosis diurético, asociar α-bloq
Escalón 4
ESPECIALIZADA
66
Planes docentes centrales
Abordaje del riesgo cardiovascular
en el paciente hipertenso
Algoritmo de
tratamiento de la
HTA esencial
tto farmacológico indicado?
SI
¿≥20/10 mmHg
por encima objetivo?
NO
SI
≥65 años
<65 años
o subsahariano
T (o A o B)
T (o C)
Escalón 1
respuesta
insuficiente
T + (A o B)
T+C
Escalón 2
insuficiente
T+A+B
A- IECA (o ARA si
intolerancia)
B- betabloqueante
C- calcioantagonista
T- tiazida
273
T+A+C
Escalón 3
insuficiente
aumentar dosis diurético, asociar α-bloq
Escalón 4
ESPECIALIZADA
67
Planes docentes centrales
Abordaje del riesgo cardiovascular
en el paciente hipertenso
Abordaje farmacológico
•
Tratamiento hipolipemiante: estatinas
•
Tratamiento combinado con tiazida +
IECA/ARA II
¿Procede algún tratamiento
fármaco -profiláctico?
274
68
Planes docentes centrales
Abordaje del riesgo cardiovascular
en el paciente hipertenso
Farmacoprofilaxis
en
Prevención Cardiovascular
MIOCARDIOPROTECCION
ANTIAGREGACION
RENOPROTECCION
CEREBROPROTECCION
69
Planes docentes centrales
Abordaje del riesgo cardiovascular
en el paciente hipertenso
Indicación de antiagregación en el
paciente hipertenso.
 Prevención secundaria
 Prevención primaria si > 50 años y:

Diabetes

Creatinina > 1,3 mg/dl

Alto riesgo vascular
Utilizar dosis bajas ácido acetilsalicílico
(100 mg/d)
276
70
Planes docentes centrales
Abordaje del riesgo cardiovascular
en el paciente hipertenso
Historia clínica
• Tratamiento pautado:
– Se insiste en MEV (¡abandonar el tabaco!)
– Simvastatina 40 mg/día
– Lisinopril 20 mg + 12,5 mg de Hidroclorotiazida
– AAS 100 mg/día
– Derivamos al paciente para seguimiento en C. de
Enfermería, e indicamos control clínico al mes y nos
planteamos control analítico en unas 6-8 semanas.
277
71
Planes docentes centrales
Abordaje del riesgo cardiovascular
en el paciente hipertenso
Seguimiento
del
hipertenso
278
72
Planes docentes centrales
Abordaje del riesgo cardiovascular
en el paciente hipertenso
Seguimiento
del
hipertenso
279
72
Planes docentes centrales
Abordaje del riesgo cardiovascular
en el paciente hipertenso
CAMBIO DE PONENTE
TOMAS
Planes docentes centrales
Abordaje del riesgo cardiovascular
en el paciente hipertenso
Historia clínica
El paciente NO ACUDE a los controles indicados
281
74
Planes docentes centrales
Abordaje del riesgo cardiovascular
en el paciente hipertenso
Prevalencia del incumplimiento en
tratamiento antihipertensivo en España
Estudios realizados en España entre 1984 y 2005 con medición del incumplimiento
Nº Estudios= 24
32,78 %
(IC=29,83-35,23)
CUMPLIDOR
67,25 %
Nº pacientes= 3553 hipertensos
(IC=65,67-69,27)
Media ponderada del porcentaje de
incumplidores= 32,78 %.
NO CUMPLIDOR
Márquez Conteras E, Casado JJ, De la Figuera M, Gil Guillén V, Martell N. Aten Primaria 2006; 38: 325-332.
282
75
Abordaje del riesgo cardiovascular
en el paciente hipertenso
Planes docentes centrales
Historia clínica
Unos 10 meses después acude a Urgencias por dolor torácico
de unas 2 horas de evolución.
I
283
aVR
V1
V4
II
aVL
V2
V5
III
aVF
V3
V6
76
Planes docentes centrales
Abordaje del riesgo cardiovascular
en el paciente hipertenso
Historia clínica
• Diagnóstico: IAM inferior Killip I. HTA.
Hipercolesterolemia
• Tratamiento:
– AAS 100 mg/día
– Enalapril 10 mg/12 h
– Carvedilol 12,5 mg/12 h
– Atorvastatina 40 mg/24 h.
– Se insiste en que deje de fumar
284
77
Planes docentes centrales
Abordaje del riesgo cardiovascular
en el paciente hipertenso
Historia clínica
• A las 6 semanas del alta hospitalaria se practica control analítico:
–
–
–
–
–
Hemograma normal.
Gluc 96 mg/dl; Creatinina 0,8 mg/dl
Na 141; K 4,2 .
Col total 218 mg/dl; HDL 41; LDL 126; TG 204
GOT, GPT y GGT normales. Ácido úrico 8,3 mg/dl
• La presión arterial se mantenía en cifras de 127 / 77 y había
conseguido perder 4 Kg de peso (peso: 82 Kg ; IMC 27; PCA 102).
• NO FUMA.
285
78
Planes docentes centrales
Abordaje del riesgo cardiovascular
en el paciente hipertenso
Historia clínica
• A las 6 semanas del alta hospitalaria se practica control analítico:
–
–
–
–
–
Hemograma normal.
Gluc 96 mg/dl; Creatinina 0,8 mg/dl
Na 141; K 4,2 .
Col total 218 mg/dl; HDL 41; LDL 126; TG 204
GOT, GPT y GGT normales. Ácido úrico 8,3 mg/dl
• La presión arterial se mantenía en cifras de 127 / 77 y había
conseguido perder 4 Kg de peso (peso: 82 Kg ; IMC 27; PCA 102).
• NO FUMA.
286
79
Planes docentes centrales
Abordaje del riesgo cardiovascular
en el paciente hipertenso
¿Hemos alcanzado objetivos de intervención?
1. No, ya que las cifras de PA deberían estar por debajo
de 120/75.
2. No, deberíamos conseguir niveles de LDL menores.
3. No, hay que aumentar el HDL por encima de 60
mg/dl.
4. No, su ácido úrico debería estar por debajo de 5
mg/dl.
5. Sí, y no hay evidencias que avalen ser más
intervencionista.
287
80
Planes docentes centrales
Abordaje del riesgo cardiovascular
en el paciente hipertenso
¿Hemos alcanzado objetivos de intervención?
1. No, ya que las cifras de PA deberían estar por debajo
de 120/75.
2. No, deberíamos conseguir niveles de LDL menores.
3. No, hay que aumentar el HDL por encima de 60
mg/dl.
4. No, su ácido úrico debería estar por debajo de 5
mg/dl.
5. Sí, y no hay evidencias que avalen ser más
intervencionista.
288
81
Planes docentes centrales
289
Abordaje del riesgo cardiovascular
en el paciente hipertenso
82
Planes docentes centrales
Abordaje del riesgo cardiovascular
en el paciente hipertenso
Actualización de las
Guías
NCEP ATP III
Enfermedad Cardiovascular
establecida
y además
Diabéticos
Pacientes de MUY ALTO RIESGO
c-LDL recomendado: < 70 mg/dL
o
Fumadores
Pobre control TA
o
Síndrome Metabólico
o
Síndrome Coronario Agudo
Tomado de Grundy SM, et al. Implications of recent clinical trial for the National Cholesterol Education Program Adult
Treatment
Panel III Guidelines. Circulation 2004; 110:227-239.
290
83
Planes docentes centrales
Abordaje del riesgo cardiovascular
en el paciente hipertenso
¿Tratamiento hipolipemiante?
1. Mantendría la dosis de estatina y asociaría
Gemfibrozilo, así conseguiría aumentar el HDL.
2. Aumentaría la dosis de estatina hasta los 80 mg/día.
3. Asociaría resinas a la dosis actual de estatina.
4. Asociaría Ezetimibe 10 mg/día y rebajaría la estatina a
20 mg/día.
5. Mantendría la dosis de estatina a 40 mg/día y
asociaría Ezetimibe 10 mg/día.
291
84
Planes docentes centrales
Abordaje del riesgo cardiovascular
en el paciente hipertenso
¿Tratamiento hipolipemiante?
1. Mantendría la dosis de estatina y asociaría
Gemfibrozilo, así conseguiría aumentar el HDL.
2. Aumentaría la dosis de estatina hasta los 80 mg/día.
3. Asociaría resinas a la dosis actual de estatina.
4. Asociaría Ezetimibe 10 mg/día y rebajaría la estatina a
20 mg/día.
5. Mantendría la dosis de estatina a 40 mg/día y
asociaría Ezetimibe 10 mg/día.
292
85
Planes docentes centrales
Abordaje del riesgo cardiovascular
en el paciente hipertenso
CAMBIO DE PONENTE
MONTSE
Planes docentes centrales
Abordaje del riesgo cardiovascular
en el paciente hipertenso
Tratamiento
• Insistir en la abstinencia tabáquica
• Dieta y ejercicio
• Fármacos:
– AAS 100 mg/día;
– Enalapril 10 mg/12 h;
– Carvedilol 12,5 mg/12 h;
– Atorvastatina 40 mg/24 h + Ezetimibe 10 mg/día
• Nuevo control clínico en 3 meses para comprobar
consecución de objetivo (LDL < 100 ó ¿70 mg/dl?).
294
86
Planes docentes centrales
Abordaje del riesgo cardiovascular
en el paciente hipertenso
CAMBIO DE PONENTE
TOMAS
Planes docentes centrales
Abordaje del riesgo cardiovascular
en el paciente hipertenso
Motivos de derivación del paciente hipertenso
• Emergencias hipertensivas y alguna de las urgencias
•
•
•
•
hipertensivas.
Sospecha de HTA secundaria.
HTA refractaria (habiendo descartado previamente efecto de bata blanca).
HTA en el embarazo.
Necesidad de ecocardiografía (confirmar la existencia de HVI o
descartar la existencia de cardiopatía estructural).
• Sospecha de HTA de bata blanca cuando no se tenga
•
296
acceso a AMPA y/o MAPA.
HTA asociada a enfermedad renal
(creatinina > 1,5 mg/dL;
aclaramiento de creatinina < 60 ml/m) y/o alteraciones de la función renal
(proteinuria > 300 mg/24 horas).
87
Planes docentes centrales
Abordaje del riesgo cardiovascular
en el paciente hipertenso
Motivos de derivación del paciente hipertenso
• Emergencias hipertensivas y alguna de las urgencias
•
•
•
•
hipertensivas.
Sospecha de HTA secundaria.
HTA refractaria (habiendo descartado previamente efecto de bata blanca).
HTA en el embarazo.
Necesidad de ecocardiografía (confirmar la existencia de HVI o
descartar la existencia de cardiopatía estructural).
• Sospecha de HTA de bata blanca cuando no se tenga
•
297
acceso a AMPA y/o MAPA.
HTA asociada a enfermedad renal
(creatinina > 1,5 mg/dL;
aclaramiento de creatinina < 60 ml/m) y/o alteraciones de la función renal
(proteinuria > 300 mg/24 horas).
88
Planes docentes centrales
Abordaje del riesgo cardiovascular
en el paciente hipertenso
Motivos de derivación del paciente hipertenso
• Emergencias hipertensivas y alguna de las urgencias
•
•
•
•
hipertensivas.
Sospecha de HTA secundaria.
HTA refractaria (habiendo descartado previamente efecto de bata blanca).
HTA en el embarazo.
Necesidad de ecocardiografía (confirmar la existencia de HVI o
descartar la existencia de cardiopatía estructural).
• Sospecha de HTA de bata blanca cuando no se tenga
•
298
acceso a AMPA y/o MAPA.
HTA asociada a enfermedad renal
(creatinina > 1,5 mg/dL;
aclaramiento de creatinina < 60 ml/m) y/o alteraciones de la función renal
(proteinuria > 300 mg/24 horas).
89
Planes docentes centrales
Abordaje del riesgo cardiovascular
en el paciente hipertenso
Motivos de derivación del paciente hipertenso
• Emergencias hipertensivas y alguna de las urgencias
•
•
•
•
hipertensivas.
Sospecha de HTA secundaria.
HTA refractaria (habiendo descartado previamente efecto de bata blanca).
HTA en el embarazo.
Necesidad de ecocardiografía (confirmar la existencia de HVI o
descartar la existencia de cardiopatía estructural).
• Sospecha de HTA de bata blanca cuando no se tenga
•
299
acceso a AMPA y/o MAPA.
HTA asociada a enfermedad renal
(creatinina > 1,5 mg/dL;
aclaramiento de creatinina < 60 ml/m) y/o alteraciones de la función renal
(proteinuria > 300 mg/24 horas).
90
Planes docentes centrales
Abordaje del riesgo cardiovascular
en el paciente hipertenso
Motivos de derivación del paciente hipertenso
• Emergencias hipertensivas y alguna de las urgencias
•
•
•
•
hipertensivas.
Sospecha de HTA secundaria.
HTA refractaria (habiendo descartado previamente efecto de bata blanca).
HTA en el embarazo.
Necesidad de ecocardiografía (confirmar la existencia de HVI o
descartar la existencia de cardiopatía estructural).
• Sospecha de HTA de bata blanca cuando no se tenga
•
300
acceso a AMPA y/o MAPA.
HTA asociada a enfermedad renal
(creatinina > 1,5 mg/dL;
aclaramiento de creatinina < 60 ml/m) y/o alteraciones de la función renal
(proteinuria > 300 mg/24 horas).
91
Planes docentes centrales
Abordaje del riesgo cardiovascular
en el paciente hipertenso
Motivos de derivación del paciente hipertenso
• Emergencias hipertensivas y alguna de las urgencias
•
•
•
•
hipertensivas.
Sospecha de HTA secundaria.
HTA refractaria (habiendo descartado previamente efecto de bata blanca).
HTA en el embarazo.
Necesidad de ecocardiografía (confirmar la existencia de HVI o
descartar la existencia de cardiopatía estructural).
• Sospecha de HTA de bata blanca cuando no se tenga
•
301
acceso a AMPA y/o MAPA.
HTA asociada a enfermedad renal
(creatinina > 1,5 mg/dL;
aclaramiento de creatinina < 60 ml/m) y/o alteraciones de la función renal
(proteinuria > 300 mg/24 horas).
92
Planes docentes centrales
Abordaje del riesgo cardiovascular
en el paciente hipertenso
Motivos de derivación del paciente hipertenso
• Emergencias hipertensivas y alguna de las urgencias
•
•
•
•
hipertensivas.
Sospecha de HTA secundaria.
HTA refractaria (habiendo descartado previamente efecto de bata blanca).
HTA en el embarazo.
Necesidad de ecocardiografía (confirmar la existencia de HVI o
descartar la existencia de cardiopatía estructural).
• Sospecha de HTA de bata blanca cuando no se tenga
•
302
acceso a AMPA y/o MAPA.
HTA asociada a enfermedad renal
(creatinina > 1,5 mg/dL;
aclaramiento de creatinina < 60 ml/m) y/o alteraciones de la función renal
(proteinuria > 300 mg/24 horas).
93
Planes docentes centrales
Abordaje del riesgo cardiovascular
en el paciente hipertenso
Motivos de derivación del paciente hipertenso
• Emergencias hipertensivas y alguna de las urgencias
•
•
•
•
hipertensivas.
Sospecha de HTA secundaria.
HTA refractaria (habiendo descartado previamente efecto de bata blanca).
HTA en el embarazo.
Necesidad de ecocardiografía (confirmar la existencia de HVI o
descartar la existencia de cardiopatía estructural).
• Sospecha de HTA de bata blanca cuando no se tenga
•
303
acceso a AMPA y/o MAPA.
HTA asociada a enfermedad renal
(creatinina > 1,5 mg/dL;
aclaramiento de creatinina < 60 ml/m) y/o alteraciones de la función renal
(proteinuria > 300 mg/24 horas).
94
Planes docentes centrales
Abordaje del riesgo cardiovascular
en el paciente hipertenso
Motivos de derivación del paciente hipertenso
• Emergencias hipertensivas y alguna de las urgencias
•
•
•
•
hipertensivas.
Sospecha de HTA secundaria.
de la edad:
HTA refractariaDependiendo
(habiendo descartado previamente efecto de bata blanca).
HTA en el embarazo.
- Menores de 70 años con FG / AC < 60 ml/m
Necesidad de ecocardiografía
(confirmar
existencia
de HVI o
- Mayores de 70 años
si FG /laAC
< 30 ml/m
descartar la existencia de cardiopatía estructural).
• Sospecha de HTA de bata blanca cuando no se tenga
•
304
acceso a AMPA y/o MAPA.
HTA asociada a enfermedad renal
(creatinina > 1,5 mg/dL;
aclaramiento de creatinina < 60 ml/m) y/o alteraciones de la función renal
(proteinuria > 300 mg/24 horas).
95
Planes docentes centrales
Abordaje del riesgo cardiovascular
en el paciente hipertenso
Abordaje del riesgo cardiovascular
en el paciente hipertenso
Tomás Rodríguez
Montserrat Llort
Grupo de Trabajo de
Enfermedades Cardiovasculares
de la SBMFiC
Palma de Mallorca, 25 de Septiembre de 2007
96
Abordaje del riesgo cardiovascular
en el paciente hipertenso
Planes docentes centrales
Cambios en objetivos de c-LDL
e Inicio de Terapia Hipolipemiante
Categoria de
Riesgo
EC* o Riesgo
Coronario
Equivalente
(riesgo a 10
años > 20%)
Publicación
ATP III
Actualización
ATP III
2+ Factores de
Riesgo
(riesgo a 10
años  20%)
0–1 Factores de
Riesgo
No Cambios
Actualización
ATP III
Actualización
Objetivo de c-LDL
(mg/dL)
<100
<100
(Objetivo Opcional: <70)
<130
<130
Objetivo Opcional <100
para el grupo de riesgo
10 – 20%
<160
No Cambios
Nivel de c-LDL en el cual considerar
terapia hipolipemiante (mg/dL)
130
(100–129: medicación opcional)
100: iniciar medicación
simultánea con MEV**
(< 100 mg/dL: considerar medicación)
Riesgo a 10-años 10–20%: 130
Riesgo a 10-años <10%: 160
Riesgo a 10-años 10–20%: 130:
iniciar mediacción simultanea con MEV*
100—129 : considerar medicación
Riesgo a 10-años <10%: >160 :
considerar medicación
 190 (160–189:
terapia hipolipemiante optional)
No Cambios
* EC: Enfermedad coronaria. **MEV: Modificación Estilos de Vida
Tomado de Grundy SM, et al. Implications of recent clinical trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III Guidelines. Circulation 2004; 110:227239. Expert Panel on Detection. Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. Executive summary of the third report of the Nacional Cholesterol Education
Program
306 (NCEP) Expert Panel on Detection. Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults.(Adult Treatment Panel III). JAMA 2001; 285:2486-2497.
51
Planes docentes centrales
Abordaje del riesgo cardiovascular
en el paciente hipertenso
Estatinas: Selección para la Guía Farmacoterapéutica
Pravastatina es la única estatina que ha demostrado disminuir la mortalidad
cardiovascular en prevención primaria (WOSCOPS).
Simvastatina (4S y HPS) y pravastatina (LIPID) han demostrado disminuir la
mortalidad cardiovascular y total en prevención secundaria.
Estatinas de primera elección según la
Guía Farmacoterapéutica Interniveles de Baleares
ATORVASTATINA: De segunda elección
307
56
Planes docentes centrales
Abordaje del riesgo cardiovascular
en el paciente hipertenso
Historia clínica
• Ecocardiografía: hipoquinesia en cara inferior y lateral y
ligera en cara posterior. Fracción de eyección conservada
(55%). HVI concéntrica ligera. No signos de disfunción
diastólica. Sin I. mitral
• Ergometría pre-alta: se alcanzó FC submáxima. Respuesta
normal de la TA. Sin arritmias significativas. Se detiene por
fatiga muscular. Clínica y eléctricamente negativa
• Diagnóstico: IAM infero-lateral Killip I. HTA.
Hipercolesterolemia
• Tratamiento: AAS 100 1c/día; Enalapril 10 mg/12 h;
Carvedilol 12,5 mg/12 h. Atorvastatina 40 mg/24 h.
Se insiste en que deje de fumar
308
77
Planes docentes centrales
309
Abordaje del riesgo cardiovascular
en el paciente hipertenso
63
Planes docentes centrales
310
Abordaje del riesgo cardiovascular
en el paciente hipertenso
Planes docentes centrales
Abordaje del riesgo cardiovascular
en el paciente hipertenso
Prevalencia de FRCV en I Baleares
población entre 35-74 años
60
50
40
30
37% H
18,7% M
22,17
Detectados
Conocidos
20
10,21
27,5
10
25,63
14,1
3,54
8,15
HLP
DM
27
0
fumador
HTA
Obesidad
Rigo et al Rev Esp Cardiol. 2005;58(12):1411-9
Planes docentes centrales
Abordaje del riesgo cardiovascular
en el paciente hipertenso
Prevalencia de FRCV en I Baleares
población entre 35-74 años
60
50
37% hombres
18,7% mujeres
40
No fumadores
22% hombres
68% mujeres
22,17
Detectados
30
Conocidos
20
10,21
27,5
10
25,63
14,1
3,54
8,15
HLP
DM
27
0
fumador
HTA
Obesidad
Rigo et al Rev Esp Cardiol. 2005;58(12):1411-9
Planes docentes centrales
Abordaje del riesgo cardiovascular
en el paciente hipertenso
Prevalencia de FRCV en I Baleares
población entre 35-74 años
60
50
40
22,17
Detectados
30
81%
Tratados
31,5% controlados
Conocidos
20
10,21
27,5
10
25,63
14,1
3,54
8,15
HLP
DM
27
0
fumador
HTA
Obesidad
Rigo et al Rev Esp Cardiol. 2005;58(12):1411-9
Planes docentes centrales
Abordaje del riesgo cardiovascular
en el paciente hipertenso
Prevalencia de FRCV en I Baleares
población entre 35-74 años
63% controlados
60
40%
Tratados
50
40
22,17
Detectados
30
Conocidos
20
10,21
27,5
10
25,63
14,1
3,54
8,15
HLP
DM
27
0
fumador
HTA
Obesidad
Rigo et al Rev Esp Cardiol. 2005;58(12):1411-9
Planes docentes centrales
Abordaje del riesgo cardiovascular
en el paciente hipertenso
Prevalencia de FRCV en I Baleares
población entre 35-74 años
60
GBA 9,5%
50
40
22,17
Detectados
27% controlados
30
Conocidos
20
10,21
27,5
10
25,63
14,1
3,54
8,15
HLP
DM
27
0
fumador
HTA
63%
Tratados
Obesidad
Rigo et al Rev Esp Cardiol. 2005;58(12):1411-9
Abordaje
del riesgo
Prevalencia
de FRCV
en Icardiovascular
en el paciente hipertenso
Planes docentes
centrales
Baleares
población entre 35-74 años
60
25% hombres
29% mujeres
50
40
22,17
Detectados
30
Conocidos
20
10,21
27,5
10
25,63
14,1
3,54
8,15
HLP
DM
Sobrepeso 40%
27
0
fumador
•48%H
•33%M
HTA
Obesidad
Rigo et al Rev Esp Cardiol. 2005;58(12):1411
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