close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

код для вставкиСкачать
Приложение 2
к приказу Департамента
здравоохранения города
Москвы
от «24» декабря 2014 № 1109
Регистрационный номер: _____________________________ от «__»___________20____ г.
(заполняется лицензирующим органом)
В Департамент здравоохранения
города Москвы
Заявление о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту
наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений
в городе Москве
Регистрационный №______________________лицензии от «____»_______________ 20___г.,
предоставленной________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
в связи с:
- реорганизацией юридического лица в форме преобразования 1;
- реорганизацией юридического лица в форме слияния 1;
- изменением наименования юридического лица1 ;
- изменением адреса места нахождения юридического лица 1;
- прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест
осуществления деятельности, указанным в лицензии 1;
- прекращением выполнения работ и оказания услуг, составляющих лицензируемый вид
деятельности 1;
- истечением срока действия лицензии (лицензий), на виды деятельности, наименования
которых изменены, не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых
услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности 1.
№
п/п
1
1
2
3
4
Наименование сведений
2
Организационно-правовая
форма и полное наименование
юридического лица
Сокращенное наименование
юридического лица (в случае,
если имеется)
Сведения о лицензиате или правопреемнике
3
___________________________________________
(полное наименование юридического лица)
___________________________________________
(сокращенное наименование юридического лица)
Фирменное
наименование
юридического
лица
___________________________________________
(в случае, если имеется)
(фирменное наименование юридического лица)
Адрес
места
нахождения Адрес:___________________________________________
юридического лица
2
1
5
6
7
2
Государственный
регистрационный
номер
записи
о
создании
юридического лица
Данные
документа,
подтверждающего
внесение
сведений о юридическом лице
в единый государственный
реестр юридических лиц с
указанием
адреса
места
нахождения
органа,
осуществившего
государственную регистрацию
Данные
документа,
подтверждающего
внесение
соответствующих изменений в
единый
государственный
реестр юридических лиц
3
Государственный регистрационный номер:
_______________________________________________
( записи о создании юридического лица)
_________________________________________
(наименование органа, осуществившего государственную
регистрацию)
Адрес_______________________________________
____________________________________________
Дата государственной регистрации:
________________________________________
Бланк: серия ___________ № ______________
_________________________________________
(наименование регистрирующего органа)
Дата государственной регистрации:
________________________________________
Бланк: серия ___________ № ______________
8
9
10
11
12
Идентификационный
номер
налогоплательщика
Адрес(а) мест осуществления
лицензируемого
вида
деятельности
Выполняемые
работы,
оказываемые
услуги,
составляющие деятельность
по обороту наркотических
средств,
психотропных
веществ и их прекурсоров,
культивированию
наркосодержащих
растений
(указываются в приложении к
заявлению)
Реквизиты
документа,
подтверждающего
уплату
государственной пошлины за
переоформление лицензии
Номер
телефона,
(в случае, если имеется) адрес
электронной почты
Информирование по вопросам
лицензирования
(указать в случае, если
заявителю
необходимо
направлять
указанные
сведения
в
электронной
форме)
ИНН:____________________________________________
Адрес:_________________________________________
_______________________________________________________
(Указать работы и услуги согласно приложению к Положению о
лицензировании деятельности по обороту наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию
наркосодержащих
растении,
утвержденному
постановлением
Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1085)
Реквизиты документа:
__________________________________________
(дата платежного поручения, номер платежного
поручения, сумма, назначение платежа)
Телефон:_________________________________________
По электронной почте 1
________________________________________________________
3
1
13
2
Форма получения лицензии
3
На бумажном носителе лично 1
На бумажном носителе направить заказным почтовым
отправлением с уведомлением о вручении 1
В форме электронного документа1
- прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления
деятельности, указанным в лицензии
14
Адрес(а) мест
лицензируемого
деятельности,
лицензиат
деятельность
Выполняемые
оказываемые
составляющие
осуществления Адрес:___________________________________________
вида
на
которых
прекращает
работы,
____________________________________________________
услуги,
(Указать работы и услуги согласно приложению к Положению о
деятельность по лицензировании деятельности по обороту наркотических средств,
обороту
наркотических
средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию
психотропных
веществ
и
их наркосодержащих растении, утвержденному постановлением
прекурсоров,
культивированию Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1085)
наркосодержащих
растений
(указываются в приложении к
заявлению)
Дата фактического прекращения Дата: __________________________________________
деятельности
- прекращением выполнения работ
деятельности
15 Выполняемые
работы,
оказываемые услуги, которые
лицензиат прекращает исполнять
при осуществлении деятельности
и оказания услуг, составляющих лицензируемый вид
Выполняемые работы (услуги), которые лицензиат
прекращает исполнять при осуществлении медицинской
деятельности ________________________________________
_____________________________________________________
по обороту наркотических средств,
психотропных
веществ
и
их ____________________________________________________
прекурсоров,
культивированию (Указать работы и услуги согласно приложению к Положению о
наркосодержащих
растений лицензировании деятельности по обороту наркотических средств,
(указывается
заявлению)
в
Адрес(а) мест
лицензируемого
деятельности
приложении
к психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию
осуществления
вида
наркосодержащих растении, утвержденному постановлением
Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1085)
Адрес:_________________________________________
Дата фактического прекращения
лицензиатом
выполнения, Дата: _________________________________________
указанных в лицензии работ, услуг
- истечением срока действия лицензии (лицензий), на виды деятельности, наименования которых
изменены, не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности
4
1
16
3
2
Выполняемые
оказываемые
составляющие
работы, ____________________________________________________
услуги, (Указать работы и услуги согласно приложению к Положению о
деятельность по лицензировании деятельности по обороту наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию
обороту
наркотических
средств, наркосодержащих растении, утвержденному постановлением
психотропных
веществ
и
их Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1085)
прекурсоров,
культивированию
наркосодержащих
растений
(указываются в приложении к
заявлению)
Адрес(а) мест
лицензируемого
деятельности
осуществления Адрес:_________________________________________
вида
Сведения,
подтверждающие
Сведения_______________________________________
соблюдение
лицензионных
требований
1
Нужное указать
_____________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица
или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица
«_____» _____________ 20___ г
__________________________
(подпись)
М.П.
5
Приложение к заявлению
о переоформлении лицензии
на осуществление деятельности
по обороту наркотических
средств, психотропных веществ
и их прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений
в городе Москве
Перечень работ и услуг, составляющих деятельность по обороту наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений,
которые
__________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
(наименование юридического лица)
намерен осуществлять по адресу места осуществления деятельности по обороту наркотических
средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих
растений в городе Москве:
_____________________________________________________________________________
(указывается для каждого места осуществления деятельности отдельно)
№ п/п
Работы (услуги)
1
2
1
Разработка новых наркотических средств и
психотропных веществ, внесенных в список I
перечня наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в
Российской Федерации
1
2
Производство наркотических средств и
психотропных веществ, внесенных в список I
перечня наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в
Российской Федерации, в целях изготовления
аналитических (стандартных) образцов
1
3
Изготовление аналитических (стандартных)
образцов наркотических средств и психотропных
веществ, внесенных в список I перечня
наркотических средств, психотропных веществ и их
прекурсоров, подлежащих контролю в Российской
Федерации
4
Переработка наркотических средств и
психотропных веществ, внесенных в список I
перечня наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в
Российской Федерации
5
Хранение наркотических средств и психотропных
веществ, внесенных в список I перечня
наркотических средств, психотропных веществ и их
прекурсоров, подлежащих контролю в Российской
Федерации
Примечание
3
Заявлено
Заявлено
Заявлено
Заявлено
Заявлено
6
1
6
7
8
9
10
11 1
12
13
26
27 1
2
Перевозка наркотических средств и психотропных
веществ, внесенных в список I перечня
наркотических средств, психотропных веществ и их
прекурсоров, подлежащих контролю в Российской
Федерации
Реализация наркотических средств и психотропных
веществ, внесенных в список I перечня
наркотических средств, психотропных веществ и их
прекурсоров, подлежащих контролю в Российской
Федерации
Отпуск (за исключением отпуска физическим
лицам) наркотических средств и психотропных
веществ, внесенных в список I перечня
наркотических средств, психотропных веществ и их
прекурсоров, подлежащих контролю в Российской
Федерации
Распределение наркотических средств и
психотропных веществ, внесенных в список I
перечня наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в
Российской Федерации
Приобретение наркотических средств и
психотропных веществ, внесенных в список I
перечня наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в
Российской Федерации
Использование наркотических средств и
психотропных веществ, внесенных в список I
перечня наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в
Российской Федерации, в научных и учебных целях
Использование наркотических средств и
психотропных веществ, внесенных в список I
перечня наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в
Российской Федерации, в экспертной деятельности
Уничтожение наркотических средств и
психотропных веществ, внесенных в список I
перечня наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в
Российской Федерации
3
Заявлено
Разработка новых наркотических средств и
психотропных веществ, внесенных в список II
перечня наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в
Российской Федерации
Производство наркотических средств и
психотропных веществ, внесенных в список II
перечня наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в
Российской Федерации
Заявлено
Заявлено
Заявлено
Заявлено
Заявлено
Заявлено
Заявлено
Заявлено
Заявлено
7
1
28 1
29
30
31
32
33
34
35
36
37
2
Изготовление наркотических средств и
психотропных веществ, внесенных в список II
перечня наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в
Российской Федерации
Переработка наркотических средств и
психотропных веществ, внесенных в список II
перечня наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в
Российской Федерации
Хранение наркотических средств и психотропных
веществ, внесенных в список II перечня
наркотических средств, психотропных веществ и их
прекурсоров, подлежащих контролю в Российской
Федерации
Перевозка наркотических средств и психотропных
веществ, внесенных в список II перечня
наркотических средств, психотропных веществ и их
прекурсоров, подлежащих контролю в Российской
Федерации
Отпуск физическим лицам наркотических средств и
психотропных веществ, внесенных в список II
перечня наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в
Российской Федерации
Отпуск (за исключением отпуска физическим
лицам) наркотических средств и психотропных
веществ, внесенных в список II перечня
наркотических средств, психотропных веществ и их
прекурсоров, подлежащих контролю в Российской
Федерации
Реализация наркотических средств и психотропных
веществ, внесенных в список II перечня
наркотических средств, психотропных веществ и их
прекурсоров, подлежащих контролю в Российской
Федерации
Распределение наркотических средств и
психотропных веществ, внесенных в список II
перечня наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в
Российской Федерации
Приобретение наркотических средств и
психотропных веществ, внесенных в список II
перечня наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в
Российской Федерации
Использование наркотических средств и
психотропных веществ, внесенных в список II
перечня наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в
Российской Федерации, в медицинских целях
3
Заявлено
Заявлено
Заявлено
Заявлено
Заявлено
Заявлено
Заявлено
Заявлено
Заявлено
Заявлено
8
1
38
39 1
40
41
42
43 1
44 1
45
46
47
48
49
2
Использование наркотических средств и
психотропных веществ, внесенных в список II
перечня наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в
Российской Федерации, в ветеринарии
Использование
наркотических
средств
и
психотропных веществ, внесенных в список II
перечня наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в
Российской Федерации, в научных и учебных целях
Использование
наркотических
средств
и
психотропных веществ, внесенных в список II
перечня наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в
Российской Федерации, в экспертной деятельности
Уничтожение наркотических средств и психотропных
веществ, внесенных в список II
перечня
наркотических средств, психотропных веществ и их
прекурсоров, подлежащих контролю в Российской
Федерации
Разработка новых психотропных веществ, внесенных
в список III перечня наркотических средств,
психотропных
веществ
и
их
прекурсоров,
подлежащих контролю в Российской Федерации
Производство психотропных веществ, внесенных в
список
III
перечня
наркотических
средств,
психотропных
веществ
и
их
прекурсоров,
подлежащих контролю в Российской Федерации
Изготовление психотропных веществ, внесенных в
список
III
перечня
наркотических
средств,
психотропных
веществ
и
их
прекурсоров,
подлежащих контролю в Российской Федерации
Переработка психотропных веществ, внесенных в
список
III
перечня
наркотических
средств,
психотропных
веществ
и
их
прекурсоров,
подлежащих контролю в Российской Федерации
Хранение психотропных веществ, внесенных в список
III перечня наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в
Российской Федерации
Перевозка психотропных веществ, внесенных в
список
III
перечня
наркотических
средств,
психотропных
веществ
и
их
прекурсоров,
подлежащих контролю в Российской Федерации
Отпуск физическим лицам психотропных веществ,
внесенных в список III перечня наркотических
средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
подлежащих контролю в Российской Федерации
Отпуск (за исключением отпуска физическим лицам)
психотропных веществ, внесенных в список III
перечня наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в
Российской Федерации
3
Заявлено
Заявлено
Заявлено
Заявлено
Заявлено
Заявлено
Заявлено
Заявлено
Заявлено
Заявлено
Заявлено
Заявлено
9
1
50
51
2
Реализация психотропных веществ, внесенных в
список III перечня наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров,
подлежащих контролю в Российской Федерации
Распределение психотропных веществ, внесенных в
список III перечня наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров,
подлежащих контролю в Российской Федерации
3
Заявлено
Заявлено
Приобретение психотропных веществ, внесенных в
Заявлено
список III перечня наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров,
подлежащих контролю в Российской Федерации
53
Использование психотропных веществ, внесенных
Заявлено
в список III перечня наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров,
подлежащих контролю в Российской Федерации, в
медицинских целях
54
Использование психотропных веществ, внесенных
Заявлено
в список III перечня наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров,
подлежащих контролю в Российской Федерации, в
ветеринарии
1
55
Использование психотропных веществ, внесенных
Заявлено
в список III перечня наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров,
подлежащих контролю в Российской Федерации, в
научных и учебных целях
56
Использование психотропных веществ, внесенных
Заявлено
в список III перечня наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров,
подлежащих контролю в Российской Федерации, в
экспертной деятельности
57
Уничтожение психотропных веществ, внесенных в
Заявлено
список III перечня наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров,
подлежащих контролю в Российской Федерации
В примечании – указать нужное
1
указываются наименования конкретных наркотических средств и психотропных веществ
52
_____________________________________________________________________________
(ФИО руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица,
иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица)
______________________
(подпись)
М. П.
"__" _____________ 20___ г.
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа